logo

logo

logo

logo

logo

الوحيدات الخمجية (كثرة-)

وحيدات خمجيه (كثره)

Infectious mononucleosis - Mononucléose infectieuse

الوحيدات الخمجية (كثرة ـ)

 

كثرة الوحيدات الخمجية infectious mononucleosis هي مجموعـة من الأمراض المتشابهة التي تسبّبها ڤيروسات مختلفة أكثرها معرفةً هي فيروس إبشتاين بار Epstein Barr (EBV)، وتتميز عند البالغين بأعـراض جـهازية من حمّى وتعب وألم بلعومي وضخامة عقد لمفاوية معممة (لذا دعيت سابقاً الحمى الغدية glandular fever)، أما الاسم فمشتق من كثرة اللمفاويات غير النموذجيّة (الوحيدات) التي تظهر في الدم مرافقة للمرض.

الأسباب

يسبب ڤيروس إبشتايـن بار EBV أكثر من 90% من حـالات كثرة الوحـيدات الخمجية، وينتمي هذا الڤيروس إلى المجموعـة الحلئية Herpesviridae (رتبة غاما ـ هربس)، أما النسبة الباقية من شبيه كثرة الوحيدات فتسببه ڤيروسات أخرى مثل الڤيروس المضخم للخلايا cytomegalovirus (CMV)، والحصبة الألمانية  rubella (الحميراء) والحلأ والتهاب الكبد والڤيروس الغدي adenovirus والإيدز، وقد تسببها المصوّرات القوسية الغندية Toxoplasma gondii، علماً أنه يصعب كشف السبب في معظم الحالات التي لا يثبت فيها ڤيروس إبشتاين بار.

الوبائيات

يشيع المرض عند الأطفال في المجتمعات الفقيرة، في حين يتأخر إلى سن الشباب في المجتمعات الأرقى، ويقل بعد سن الأربعين لأن معظم الأشخاص يصابون قبل هذا العمر. ومع أن المرض متوسط العدوى إلا أن ڤيروس إبشتاين بار يخمج أكثر من 90% من سكان العالم. نسبة الحدوث قليلة الدقة وتقدر في الولايات المتحدة من 20ـ70/100 ألف شخص في السنة، وأكثر من ذلك عند الشباب (1/1000)، وإن وجد دليل مصلي على إصابة كل البالغين تقريباً. ينتقل الڤيروس باللعاب بين الكبار والصغار عبر القبل وكؤوس الشراب وغيرها، وبالمقاربة الجنسية، ونادراً عقب نقل دم المصاب. يستمر إفراز الڤيروس في اللعاب أكثر من ستة أشهر بعد الطور الحاد للمرض، ثم على نحو متقطع طوال العمر. ويُفرز الڤيروس 20ـ30% من الحملة الأصحاء في أي وقت، وهم مصدر الخمج عادةً، فنادراً ما تكون العدوى من شخص مصاب.

الإمراض

بعد دخول الڤيروس إلى الفم والبلعوم يتكاثر في الخلايا السطحية ثم ينتقل إلى الغدد اللعابية والدم عبر اللمفاويات البائية ليصل إلى النسج اللمفاوية كلها شاملة الكبد والطحال. هنا تتكاثر الخلايا التائية غير النموذجية المميزة للمرض، وهي خلايا سامة للخلايا وقامعة يرمز لها بالرمز CD8+ مما يقلب مؤقتاً الصيغة اللمفاوية الطبيعية (2/1) وهي نسبة الخلايا التائية المساعدة CD4+ إلى القامعة +CD8. تعمل هذه الخلايا على قتل الخلايا المصابة وقمع انتشار المرض. إنّ تكاثر اللمفاويات هو الذي يعطي أغلب أعراض المرض وعلاماته، وهذا يتبع الارتكاس المناعي الذي يبديه المصاب. وبعد الخمج الأولي يحدث خمج متأخر دائم (مثل باقي الڤيروسات الحلئية) في النسيج الفموي البلعومي، وفي بعض الخلايا البائية حيث ينضم الڤيروس إلى المادة الوراثية DNA في نواة الخليّة المضيفة، وتحاصرها المناعة الخلوية عادة، فيندر أن تؤدي إلى خمج عرضي مزمن أو متطوّر اللهم إلا في العوز المناعي.

اللوحة السريريّة

تمتد حضانة المرض من 10ـ14 يوماً عند الصغار، ومن 30ـ50 يوماً عند الكبار. ويغلب أن يكون المرض صامتاً عند الأطفال والرضع، في حين يبدأ مبهماً عند الكبار ويشتد بالتدريج، فتشاهد حمى وتعب وصداع وألم بلعوم وقلة شهية وألم بطني وألم عضلي. ويمكن أن تدوم هذه الأعراض أسبوعاً إلى أسبوعين، ثم تزداد الحمى وألم البلعوم تدريجياً إلى درجة تضطر المريض إلى طلب العون. وقد يتضخم الطحال بسرعة مسبباً ألماً ممضّاً في الربع العلوي الأيسر من البطن، ويؤلف الشكوى الرئيسة أحياناً. ويعاني أكثر من نصف البالغين الأعراض الثلاثة: تعب والتهاب بلعوم وضخامة عقدية معممة.

يبدي الفحص التهاب بلعوم مع نتحة ونمشات في الحنك وضخامة العقد اللمفاوية المعممة (ولاسيّما الرقبية) في 90% من الحالات، وقد تُرى وذمة حول الحجاج واندفاعات جلدية غير نوعيّة 3ـ15%، لتزداد نسبة الاندفاعات إلى 80% عند من يستخدمون الأمبيسلين أو الأموكسيسيلين، وبآلية غير مفسرة يتضخم الطحال نحو 2ـ3سم عند نصف المرضى (وقد يتضخم أكثر من ذلك في أحوال قليلة أو يتمزّق)، ويتضخم الكبد في عُشر المرضى مع علامات سريرية أو مخبرية تشير 90% منها إلى التهاب كبدي، وقد يحدث التهاب العضلة القلبية في 16% من الحالات.

يصعب التشخيص خارج الأعمار المعروفة في هذا الخمج، فهو غالباً لا عرضي عند الصغار (ولاسيما دون أربع سنوات من العمر)، في حين يكون طويلاً وشديداً بعد الأربعين، ويغلب أن تغيب في كلا المجموعتين العلامات البلعومية، وقد يختلط الأمر إذا تظاهر المرض كيرقان أو حمى مجهولة السبب أو بإحدى المضاعفات.

المضاعفات

   قليلة عموماً، منها الشائعة مثل: وذمة البلعوم الشديدة، والاندفاعات الجلّدية عند استخدام الصادات، والاكتئاب في مرحلة التحلحل. في حين توجد مضاعفات غير شائعة عصبية (من شلل يصيب الأعصاب القحفيّة، والتهاب الأعصاب المتعدد، والتهاب النخاع المعترض، والتهاب السحايا والدماغ)، ودموية (فقر الدم الانحلالي، ونقص الصفيحات)، وكلويّة (التهاب الكُبَب والكلية، والتهاب الكلية الخلالي)، وقلبية (التهاب العضلة القلبيّة، والتهاب التامور) ورئويّة مثل التهاب الرئة الخلالي، ومفصلية (التهاب المفاصل)، ومن المضاعفات النادرة الخطيرة: تمزّق الطحال، والانسداد التنفسي، والعوز المناعي.

التشخيص التفريقي

ـ الأخماج: ولاسيما الڤيروسية (الڤيروس المضخم للخلايا، والحميراء، والحلأ، والتهاب الكبد، والڤيروس الغدي، والنكاف، والإيدز) وداء المصورات القوسية، والأخماج الجرثومية مثل التهاب البلعوم العقدي، والخانوق، وخناق فنسان، والحمى التيفية والسل والمفطورات (ميكوبلازما). يتميز التهاب البلعوم العقدي بغياب ضخامة الكبد والطحال، وبالتحسن في يومين أو ثلاثة من العلاج. ولابد من الإشارة إلى أن وجود دلائل على الزمرة A من العقديات الحالة بيتا عند 5% من مرضى كثرة الوحيدات يمثل نسبة الحملة العامة.

ـ الخباثات: مثل الابيضاض، واللمفوما، في الحالات التي ترتفع فيها الكريات البيض بشدة أو تنخفض بشدة مع نقص الصفيحات، وهنا لابد من بزل النقي.

ـ فقر الدم اللامصنع، وغياب المحببات.

ـ الارتكاسات الدوائية.

التشخيص

يشخص الداء بالموجودات السريرية وارتفاع الوحيدات واللمفاويات الشاذة atypical cells، ويؤكد بالاختبارات المصلية.

ـ موجودات عامة: ترتفع الكريات البيض عند معظم المرضى إلى 10-20 ألف/مم3 ثلثاها على الأقل لمفاويات، وتؤلف اللمفاويات الشاذة 20ـ40% من الرقم الكلي. تهبط الصفيحات إلى 50-200 ألف عند أكثر من نصف المرضى، ويندر أن تسبب فرفريات، في حين ترتفع الخمائر الكبدية ارتفاعاً بسيطاً في نصف الحالات التي لا تصاحبها مضاعفات.

ـ الأضداد المتغايرة :heterophil وتدعى أضداد بول بونيل Paul Bunnell وهي من نوع Ig M، وتكشف بفحص بول بونيل داڤيدسن Davidsohn، وفيه ترص الأضداد كريات حمر الخروف والحصان لكنها لا ترص خلايا كلية خنزير غينيا (القبيعة) guinea pig. وتُعدّ إيجابية العيارات الأعلى من 1/28 أو 1/40 حسب طريقة التمديد بعد الامتصاص بخلايا خنزير غينيا، وتبقى الإيجابية من أشهر (الخروف) إلى سنتين (الحصان)، وترى هذه الإيجابية عند 90% من الأطفال الكبار والبالغين، وعند أقل من 50% من الأطفال دون الرابعة. وقد يتأخر إنتاج الأضداد المتغايرة لذا يجب إعادة بول بونيل السلبي، وهناك 10% من الكبار وكثير من الأطفال الذين لا ينتجون الأضداد المتغايرة أبداً، فإذا استمر الشك بالمرض تدرس الأضداد النوعية.

ـ أضداد الڤيروس النوعي: بعد دخـول ڤيروس إبشتاين بار يظهر نوعـان من المستضدات: مبكـرة EA تبلغ أوجـها بعد شهرين ثم تهبـط تدريجياً بعـد 6 أشهر - سنوات، ونووية متأخرة NA تظهر بعد الشهر الثالث وتستمر سنواتٍ طويلة. كما يُرى نوعان من الأضداد:

ـ مبكرة : (viral capsid Ag) Igm-VCA وهي الأكثر قيمة ونوعية في تشخيص خمج إبشتاين بار، تظهر في أسبوعين وتنخفض في شهرين، وهي قليلة عند الأطفال دون الرابعة (1/40)، وعالية (1/80ـ1/160) عند أطفال الرابعة ومن هم أكبر سناً.

ـ متأخرة :IgG-VCA تبلغ أوجها في الأسبوع الثاني وتبقى طويلاً ربما مدى الحياة.

العلاج

عرضي غالباً بالراحة والمسكنات. يعطى البنسلين أو الإرثرومايسين عند توقّع التهاب بلعوم عقدي مدة عشرة أيام، يجب تجنب الأمبيسلين ومشابهاته خشية الطفح. يعطى البردنزولون في وذمة البلعوم الشديدة وانسداد التنفس ونقص الصفيحات مع النزف وانحلال الدم المناعي والاختلاجات والتهاب السحايا، ونتائجه ساحرة. ولا تمارس الرياضة قبل غياب الضخامة الطحاليّة.

الإنذار

ممتاز عموماً في غياب المضاعفات. تدوم الأعراض من أسبوعين حتى الشهر، يتلوها تحسن تدريجي، وقد يبقى حسّ التعب زمناً طويلاً.

غالب خلايلي

الموضوعات ذات الصلة:

 

الخمج ـ الدم ـ الفيروسات (علم ـ).

 

مراجع للاستزادة:

 

- NELSON, Textbook of Pediatrics (17th edition, Saunders 2004).




التصنيف : طب بشري
النوع : صحة
المجلد: المجلد الثاني والعشرون
رقم الصفحة ضمن المجلد : 166
مستقل

آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 60
الكل : 5136001
اليوم : 1492

بادرفسكي (إغنتس يان-)

بادرفسكي (إغناتسه يان ـ) (1860 ـ 1941)   إغناتسه يان بادرفسكي Ignace Jan Paderewsky مؤلف وعازف بيانو بولندي، ولد في مدينة كوريلوفكا Kurilowka وتوفي في مدينة نيويورك. رعت أسرته مواهبه الموسيقية منذ صغره، فدرس الموسيقى في المعهد الموسيقي في وارسو بين عامي 1872-1878، وعمل في العام التالي لتخرجه، مدرساً في المعهد نفسه أربع سنوات، ثم تابع دراسته الموسيقية في برلين، ثم في فيينة (1884- 1887) على يدي لِشِتتسكي (1830-1915) T.Leschetezky. بدأت شهرة بادرفسكي عازف بيانو تتوسع، بعد حفلته الأولى التي قدمها في باريس في صالة إرار Erard عام 1883، وفي لندن عام 1890، وفي نيويورك عام 1901، وصار واحداً من أشهر عازفي البيانو في أرجاء العالم يقيم الحفلة تلو الأخرى.

المزيد »