logo

logo



التهابات المعدة واعتلالاتها

التهابات معده واعتلالاتها

gastritis and gastropathy - gastrite et gastropathie



التهابات المعدة واعتلالاتها

أيمن علي

 

التهابات المعدة المزمنة اللانوعية الأشكال الخاصة لالتهابات المعدة
التهابات المعدة الخمجية التهاب المعدة التآكلي الحاد
التهابات المعدة الحبيبومية اعتلالات المعدة مفرطة التنسج

 

 

التهاب المعدة gastritis مصطلح تشريحي مرضي يشير إلى أذية الظهارة المعدية مع وجود التهاب مرافق تكشفه الخزعات. وعندما يغيب الالتهاب المرافق للأذية الظهارية تدعى الحالة اعتلال المعدة gastropathy.

الشكل (1) شكل ترسيمي يبين مواضع أخذ الخزعات الضرورية للتقييم المثالي النسيجي لالتهاب المعدة

ومن الجدير بالذكر أنه لا يوجد توافق ما بين المظهر التنظيري والأعراض السريرية لالتهاب المعدة (ألم شرسوفي، غثيان، قياء،…) أو ما بين المظهر التنظيري أو الأعراض السريرية وبين الموجودات النسيجية، فكثير من المصابين بالتهاب معدة مثبت نسيجياً لا يشكون من أعراض. ونسبة التوافق بين المظهر التنظيري لالتهاب المعدة والإثبات النسيجي لا يتعدى 50%، كما أن ربع الخزعات المأخوذة من غشاء مخاطي معدي طبيعي تنظيرياً تظهر علامات التهاب معدة نسيجياً.

في كل خزعة معدية يتم تقييم الأمور التالية:

- وجود الملوية البوابية ودرجة كثافتها.

- درجة الالتهاب ونوع الرشاحة الالتهابية (بالمعتدلات أو اللمفيات).

- وجود ضمور ودرجته وتوزعه.

- وجود حؤول معوي ودرجته وتوزعه.

من المفيد قبل البدء بتصنيف التهابات المعدة ذكر بعض التعريفات المهمة والتي سترد في النص، ويُعدّ بعضها أساساً في التصنيف والتمييز بين الأشكال المختلفة لالتهابات المعدة.

1- الضمور: فقد النسيج الغدي الناجم عن الأذية المتكررة.

2- الحؤول المعوي: استبدال الظهارة الغدية و/أو النُّقَيْرية foveolar بظهارة معوية. وحسب أنماط الخلايا وأنماط المخاطين المفرز يأخذ الحؤول المعوي عدة أشكال:

- تام أو معوي دقيق أو نمط I: وهو الأكثر شيوعاً والأقل ترافقاً بالتسرطن.

- غير تام أو قولوني ويترافق أكثر مع سرطان المعدة من النمط المعوي.

3- النقيرات المعدية foveola gastrica: تتألف المخاطية المعدية من وهدات أو نقيرات تنخمص من السطح و أسفل ذلك شبكة واسعة من الغدد التي تفرغ في هذه الوهدات وكل 1-7 غدد تفرغ في كل وهدة أو نقيرة.

4- فرط التنسج النقيري foveolar hyperplasia: زيادة في الطول مع تعرج النقيرات وتوسع الجزء التكاثري مع زيادة في حجم النوى قياساً للهيولى. تشاهد درجة من فرط التنسج النقيري في كل أشكال التهابات المعدة لكنه أكثر وضوحاً وبروزاً في اعتلالات المعدة الارتكاسية.

تصنيف التهابات المعدة واعتلالها

لا يوجد توافق كبير حول تصنيف التهابات المعدة، ومن التصنيفات المعقولة ذاك المنشور في كتاب سلايزنجر Sleisenger (2006) والذي يجمع آراء عدة مؤلفين مرموقين في مجال التهابات المعدة (الجدول رقم 1). يعتمد عادة في تصنيف التهابات المعدة على السبب والتوزع الطبوغرافي في المعدة والتبدلات النسيجية الشكلية.

 تعد الإصابة بالملوية البوابية أشيع أسباب التهابات المعدة، ويعدُّ اعتلال المعدة الارتكاسي بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (التهاب المعدة السحجي) أكثر اعتلالات المعدة شيوعاً.

تصنيف التهابات المعدة واعتلالاتها

التهابات المعدة

1- مزمنة لا نوعية:

   - التهاب معدة منتشر مع سيطرة الملوية البوابية Helicobacter pylori في منطقة الغار.

   - التهاب معدة شامل ضموري متعدد البؤر مع ملوية بوابية أو من دونها.

   - التهاب جسم المعدة الضموري المنتشر.

2- خمجية:

   - ڤيروسي.

   - جرثومي.

   - الملوية البوابية.

   - جراثيم أخرى بما فيها المتفطرات mycobacteria.

   - فطري.

   - طفيلي.

3- حبيبومية:

   - داء كرون.

   - الساركوئيد.

   - الأجسام الغريبة.

   - الأخماج.

   - حالات مرافقة للأورام.

4- الأشكال الخاصة:

   - الكولاجيني.

   - اللمفاوي.

   - بالحمضات .eosinophilic

5- أشكال متنوعة:

   - التهاب المعدة الكيسي العميق.

   - داءُ الطُّعْمِ حِيَالَ الثَّوِيّ graft-versus-host disease.

اعتلالات المعدة

1- ارتكاسية (التهاب المعدة التآكلي):

   - الأسبيرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى/باقي الأدوية.

   - الكحول.

   - اعتلال المعدة بفرط الضغط البابي.

   - الكوكائين.

   - الكرب (الشِّدة).

   - الإشعاع.

   - الجزر الصفراوي.

   - نقص التروية.

   - التدلي/ الفتق الحجابي.

   - الرض (الأنبوب الأنفي المعدي).

2- مفرطة التنسج:

   - داء منترييه Menetrier (التهاب المعدة الضخامي الكبير)، واعتلال المعدة مفرط التنسج مفرط الإفراز.

   - متلازمة زولينجر إليسون.

الجدول (1) تصنيف التهابات المعدة واعتلالاتها

أولاً- التهابات المعدة المزمنة اللانوعية

1- التهابات المعدة بالملوية البوابية:

الملويات البوابية جراثيم حلزونية سلبية الغرام تقيس 2-4 mμm كثيرة الحركة. يتم اكتسابها عادة في الطفولة ولها فترة كمون طويلة. تحدث التظاهرات السريرية عند 20? من البالغين المصابين. وتوجد هذه الجراثيم ملتصقة بسطح الظهارة المعدية أو ضمن المخاطين المغطي لها. وتحرض ارتكاساً التهابياً ومناعياً فعالاً وقوياً يستمر طوال الحياة أو حتى يعالج الخمج. 

الشكل (2) تقييم الخزعات المعدية نسيجياً بناءً على وجود الملوية البوابية، الرشاحة الالتهابية ونوعها، وجود ضمور أو حؤول معوي ودرجاتهما.

 

أ- الخمج الحاد بالملوية البوابية: تأكدت إمكانية إحداث الملوية البوابية للخمج الحاد من تناول المتطوعين لهذا الجرثوم وحدوث مرض طفيف عابر لديهم تميز سريرياً بألم شرسوفي مع غثيان وقياء من دون حمى مع زوال الأعراض تلقائياً في أسبوع. يظهر الفحص النسيجي التهاب معدة مع رشاحة بالعدلات. يترافق الخمج الحاد عادة مع نَقْص الكلوريدريَّة أو حتى انعدامها عدة أسابيع.

يشخص الخمج الحاد عادة باختبار النفس باليوريا الذي يكون إيجابياً مع سلبية الأضداد المصلية للملوية البوابية من نوع IgG. لاتعرف نسبة الشفاء العفوي من الخمج الحاد ولكن يعتقد أنه شائع عند الأطفال.

ب- الخمج المزمن بالملوية البوابية: هناك نمطان رئيسيان لالتهاب المعدة المزمن المحدث بالملوية البوابية، وتعتمد نتائج الخمج بهذه الجراثيم جزئياً على نمط التهاب المعدة:

الشكل (3) المظهر التنطيري في فقر الدم الوبيل. ضمور معدي واضح بغياب واضح بغياب الثنيات ووضوح الارتسامات الوعائية (إلى الأيسر). الصورة اليمنى تبدي سليلات عديدة في قاع المعدة.

 

- التهاب المعدة المنتشر المسيطر في الغار: ينجم عن خمج مخاطية الغار بجراثيم الملوية البوابية وهو الشكل الأكثر شيوعاً. معظم المرضى لاعرضيون. يبدو الغار تنظيرياً ضمن الحدود الطبيعية في الغالبية العظمى من الحالات. أما عند وجود التهاب فعال فقد يبدي الغار بعض الشرائط الحمراء.

تشاهد نسيجياً رشاحة التهابية مزمنة بالعدلات في الصفيحة الخاصة lamina propria والظهارة. إن وجود خلايا التهابية حادة يرجح وجود التهاب معدة فعال وليس التهاب معدة حاداً.

يتميز هذا الشكل من التهابات المعدة بما يلي: غياب الضمور، التهاب متوسط أو شديد في الغار، جسم المعدة طبيعي أو ملتهب التهاباً طفيفاً.

الإفراز الحامضي طبيعي أو مزداد ولدى المصابين خطر للإصابة بالقرحة الاثني عشرية في نحو 20%.

- التهاب المعدة الضموري متعدد البؤر: كان يدعى سابقاً التهاب المعدة المزمن الضموري البيئي. يتميز بإصابة الغار والجسم بضمور مخاطية وحؤول معوي. وبالتنظير تشاهد مخاطية شاحبة وسطح لماع وزيادة في وضوح الأوعية تحت المخاطية. ويعد التنظير المكبر أكثر حساسية في كشف الضمور.

الآلية الإمراضية متعددة العوامل وتؤدي الملوية البوابية دوراً مهماً في 85% من الحالات إضافة إلى عوامل أخرى وراثية و بيئية وخاصة الغذاء. وتعد بعض المجموعات البشرية مؤهبة أكثر من غيرها للإصابة بهذا الشكل من التهاب المعدة.

المظهر النسيجي الأساسي هو فقد الغدد المعدية والخلايا المتخصصة في المخاطية إضافة إلى بؤر من تبدلات ضمورية- حؤولية في مخاطية الجسم والغار. وقد ينقص إفراز الحمض في المرض المتقدم. يؤهب التهاب المعدة الضموري متعدد البؤر للقرحة المعدية. يعد الحؤول المعوي عامل خطر لحدوث الثدن dysplasia وسرطان المعدة من النمط المعوي.

- التهاب جسم المعدة الضموري (التهاب المعدة المناعي الذاتي): ينجم عن تخريب غدد القاع بآلية مناعية ذاتية. نادر نسبياً ولا يؤلف أكثر من 5% من التهابات المعدة المزمنة. تغيب الأعراض عادة إلى أن تبدأ مظاهر عوز ڤيتامين B12 من فقر دم وأعراض عصبية. يبدي الفحص السريري جلداً أصفر ليمونياً والتهاب لسان.

ويلاحظ بالتنظير: إمحاء الثنيات المعدية ورقة مخاطية قاع المعدة. يمكن مشاهدة سليلات عديدة صغيرة في مخاطية جسم المعدة الضامرة عند ثلث المصابين ومعظمها سليلات فرط تنسج.

يصاب هؤلاء المرضى بنقص الكلوريدريَّة أو انعدامها ناجم عن تخرب الخلايا الجدارية (التي تفرز حمض كلور الماء والعامل الداخلي intrinsic factor) بسبب الأضداد الجوالة الموجهة ضد H+/K+ATPase، إضافة إلى أضداد الخلايا الجدارية الموجودة في جميع الحالات تقريباً. توجد لدى 60% من المرضى أضداد أكثر نوعية هي أضداد العامل الداخلي.

يعد التهاب جسم المعدة الضموري المنتشر الحدثية المرضية لدى المصابين بفقر الدم الوبيل الناجم عن عوز ڤيتامين B12 نتيجة نقص امتصاصه بسبب خلل إفراز العامل الداخلي.

يلاحظ مخبرياً أيضاً أن فرط غاسترين المصل ثانوي لنقصان حمض المعدة أو انعدامه.

يمكن أن يحدث في هذا الشكل من التهابات المعدة حؤول معوي غير تام من النمط القولوني والذي يعدّ عامل خطر لسرطانة المعدة، بيد أن درجة الخطورة غير محددة بوضوح.

تشير دراسات عدة إلى دور الملوية البوابية في التهاب جسم المعدة الضموري المنتشر، فقد تم كشفها في نحو ثلاثة أرباع الحالات، وتشير بعض الدراسات إلى أن نجاح استئصالها ينقص الضمور المعدي والحؤول المعوي، ويعتقد أن لها دوراً في المراحل المبكرة من الإمراضية. ونبين في الجدول -2- ملخصاً لأنماط التهابات المعدة المزمنة اللانوعية.

أنماط التهابات المعدة المزمنة

النمط

التسميات المختلفة

السبب

الإفراز الحمضي

الأمراض المرافقة

لا ضموري

التهاب المعدة المزمن المسيطر في الغار

 

التهاب المعدة السطحي، التهاب غار المعدة

المنتشر، التهاب المعدة المزمن الفعال

الملوية البوابية

 

مزداد

 

القرحة الاثنا عشرية

 

التهاب معدة شامل

 

التهاب المعدة الشامل اللاقرحي

 

الملوية البوابية

 

طبيعي

 

لاشيء، لاعرضي

 

ضموري

التهاب المعدة الضموري متعدد البؤر

 

التهاب المعدة الضموري الحؤولي

 

لملوية البوابية، الوراثة، البيئة

 

ناقص

 

القرحة المعدية، سرطان المعدة

 

التهاب جسم المعدة الضموري  المنتشر

 

التهاب المعدة المناعي الذاتي، التهاب المعدة من النمط A

 

مناعي ذاتي، استعداد وراثي

 

ناقص أو معدوم

 

فقر دم وبيل، سرطان معدة، أمراض مناعة ذاتية

 

الجدول (2) أنماط التهابات المعدة المزمنة اللانوعية

 

ثانياً- التهابات المعدة الخمجية

1- التهابات المعدة الڤيروسية:

 أ- الڤيروس المضخم للخلايا cytomegalovirus: يصيب الخمج عادة مضعفي المناعة كمرضى الخباثات والتثبيط المناعي (المعالجة بالستيروئيدات) ومرضى زرع الأعضاء ومتلازمة عوز المناعة المكتسب.

تتظاهر إصابة المعدة سريرياً بألم شرسوفي وحمى وزيادة في اللمفيات اللانموذجية.

يبدي الفحص التنظيري مخاطية محتقنة متوذمة في الغار مع تقرحات عديدة توحي بخباثة أو كتلة تحت مخاطية الغار أو قرحة معدية.

يظهر فحص عينات الخزعات التهاب معدة مزمناً فعالاً وخلايا متضخمة ضمنها الأجسام الاندخالية للڤيروس المضخم للخلايا.

ب- الڤيروسات الحلئية الأخرى: نادرة وتشمل الإصابة المعدية بڤيروس الحلأ البسيط وڤيروس الحماق وداء المنطقة وڤيروس إبشتاين- بار. تصيب عادة الأعمار المبكرة ويبقى الڤيروس هاجعاً حتى إعادة تفعيله بسبب علاج شعاعي أو كيمياوي أو سرطان أو لمفوما.

2- التهاب المعدة بالمتفطرات:

تعد الإصابة المعدية بالمتفطرة السلية نادرة وتحدث عادة بالترافق مع تدرن رئوي. كما أن إصابة المعدة بمعقد المتفطرة الطيرية نادرة أيضاً، وتتظاهر عادة بقرحة معدية مزمنة معندة على العلاج الدوائي المضاد للقرحة.

3- إصابة المعدة بداء الشعيات actinomycosis:

الإصابة نادرة والعامل الممرض هو الشعيات الإسرائيلية. يوحي المظهر التنظيري بشدة بسرطان معدة متقرح. يتم التشخيص بخزعة من الكتلة وكشف الشعيات فيها.

4- إصابة المعدة بالإفرنجي:

قد تصاب المعدة في سياق الإفرنجي الثانوي أو الثالثي. تتظاهر هذه الإصابة النادرة سريرياً بأعراض قرحة هضمية ونزف هضمي علوي. تظهر التلوينات الخاصة للخزعات المأخوذة من المعدة وجود الملتويات spirochetes. ويدعم التشخيص الفحوص المصلية (VDRL)، أو التألق المناعي للّولبية الشاحبة Treponema pallidum، أو تفاعل البوليمراز التسلسلي PCR.

5- التهابات المعدة الفطرية:

وتشمل التهاب المعدة بالمبيضات البيض candidiasis وبالنوسجات المغمدة histoplasmosis والفطار الطحلبي phycomycosis والرشاشيات aspergillosis، وكلها آفات نادرة جداً ويعتمد تشخيصها على الفحص النسيجي لخزعات المعدة.

6- التهابات المعدة الطفيلية:

وهي حالات نادرة جداً قد يكون سببها الخمج بالمستخفيات Cryptosporidium أو بالأسطوانيات البرازية Strongyloides stercoralis.

 التهاب المعدة الفلغموني (القيحي) والتهاب المعدة النفاخي:

التهاب المعدة الفلغموني خمج جرثومي عابر للجدار، نادر جداً، يصيب تحت المخاطية والعضلية الخاصة بالمعدة.

يتظاهر سريرياً بألم حاد أعلى البطن والتهاب صفاق مع سائل حبن قيحي وحمى وهبوط ضغط.

يتم التشخيص عادة في أثناء العمل الجراحي الذي ينتهي بالوفاة في نحو 60% من الحالات بسبب تأخر التشخيص. يقوم العلاج على استئصال المعدة مع جرعات عالية من الصادات واسعة الطيف.

والتهاب المعدة النفاخي هو أحد أشكال التهاب المعدة الفلغموني عندما يكون الخمج في الجدار المعدي بسبب متعضيات مولدة للغاز.

ثالثاً- التهابات المعدة الحبيبومية

يعد داء كرون Crohn’s Disease الأكثر شيوعاً من بين التهابات المعدة الحبيبومية، ويعد مسؤولاً عن نحو نصف الحالات وهو مع ذلك مرض نادر. معظم مرضى داء كرون المعدي لديهم إصابة مرافقة في الاثني عشري والدقاق أو دلائل على مرض قولوني منتشر.

الأعراض لانوعية و تشمل الغثيان والقياء والألم الشرسوفي والقهم وفقد الوزن.

وبالتنظير تشاهد مخاطية محمرة وقرحات غير منتظمة الأشكال وتآكلات وآفات عقيدية ومظهر حجارة الرصيف. تشاهد الحبيبومات في 15% من خزعات المعدة.

والخط الأول في العلاج الدوائي هو مثبطات مضخة البروتون PPI عند المرضى العرضيين.

الغرناوية: مرض جهازي يصيب الرئتين والعقد اللمفية والجلد والعين لكنه نادراً ما يصيب المعدة.

معظم الحالات لاعرضية، لكن يشكو بعض المرضى من ألم شرسوفي وغثيان وقياء وفقد وزن ونادراً من نزف غزير أو انسداد مخرج المعدة أو فقد حمض المعدة أو فقر الدم الوبيل.

يختلف المشهد التنظيري كثيراً بين مخاطية طبيعية تحوي حبيبومات مجهرية و بين تضيق في الثلث القاصي من المعدة مع تقرحات وتآكلات قرب البواب وثخانة في ثنيات المعدة مع مظهر حجارة الرصيف.

تعد الستيروئيدات القشرية حجر الزاوية في العلاج، أو قطع المعدة تحت التام في حالات الانسداد أو النزوف الغزيرة.

رابعاً- الأشكال الخاصة لالتهابات المعدة

1- التهاب المعدة الكولاجيني:

مرض نادر يتميز بتليف تحت الظهارة. قد يرافق التهاب القولون الكولاجيني أو اللمفاوي أو الداء البطني.

الأعراض: ألم شرسوفي متقطع وإسهال وفقر دم وقياء مدمى وتغوط زفتي ونقص وزن.

يتميز تنظيرياً بنزوف عديدة منتشرة تحت المخاطية وتآكلات ومظهر عقيدي في جسم المعدة.

تظهر الخزعات التهاب معدة مزمناً سطحياً مع ضمور بؤري وتوضعاً بؤرياً للكولاجين (مشابه لالتهاب القولون الكولاجيني) في الصفيحة الخاصة.

2- التهاب المعدة اللمفاوي:

مرض نادر يؤلف 3% من حالات التهاب المعدة المزمن، ويتميز برشاحة لمفاوية كثيفة في الظهارة المعدية. قد يأخذ أحياناً شكلاً تنظيرياً مميزاً يدعى التهاب المعدة جدري الشكل varioliform. كما يشاهد التهاب المعدة اللمفاوي في الخمج بالملوية البوابية (نصف المرضى لديهم دلائل على الخمج) ومرافقاً للداء البطني (45% من مرضى الداء البطني لديهم التهاب معدة لمفاوي وخاصة في الغار). تتراجع التبدلات المرافقة لالتهاب المعدة اللمفاوي بعد سنتين تقريباً من الحمية الخالية من الغلوتين. وفي الحالات المرافقة للملوية البوابية تبين أن استئصال الملوية البوابية يحسن التبدلات النسيجية.

يشاهد تنظيرياً زيادة سماكة الثنيات المعدية مع مظهر عقيدي وتآكلات قلاعية (التهاب المعدة جدري الشكل).

يبدي الفحص النسيجي ارتشاحاً في الصفيحة الخاصة بالخلايا البلازمية واللمفاوية التائية. لا يوجد دليل على أن التهاب المعدة اللمفاوي يتحول إلى لمفوما.

3- التهاب المعدة بالحمضات (التهاب المعدة اليوزيني):

التهاب المعدة والأمعاء بالحمضات حالة نادرة مجهولة السبب تتميز بزيادة الحمضات المحيطية مع ارتشاح بالحمضات في الأنبوب الهضمي وأعراض هضمية. والتهاب المعدة هذا هو أحد تظاهرات هذا الداء.

يصنف التهاب المعدة والأمعاء بالحمضات حسب طبقة الجدار المصابة (مخاطية، عضلية، تحت مصلية) وتختلف الأعراض طبقاً لهذه الإصابة. فإصابة الطبقة المخاطية تؤدي إلى ألم بطني وغثيان وقياء وإسهال ونقص وزن وفقر دم. أما إصابة الطبقة العضلية فتسبب عادة أعراضاً انسدادية كانسداد البواب.

يبدي التنظير الهضمي للمعدة مخاطية طبيعية أو متوذمة محتقنة مع تآكلات وثنيات معدية بارزة. أما الفحص النسيجي فيبدي ارتشاحاً مهماً بالحمضات مع خراجات بالحمضات أيضاً.

يكون العلاج عادة بالستيروئيدات القشرية أوبكروموغليكات الصوديوم وتستطب الجراحة في الحالات الانسدادية المعندة على العلاج الطبي.

خامساً- أنواع أخرى لالتهابات المعدة

1- التهاب المعدة الكيسي العميق: مضاعفة نادرة لاستئصال المعدة الجزئي مع مفاغرة معدية صائمية أجريت لعلاج الداء القرحي ويحدث عادة في موقع المفاغرة. يكشف التنظير عدة كتل معدية متبارزة تقلد الخباثة.

2- داء الطعم حيال الثوي المعدي: يمكن أن يصيب داء الطعم حيال الثوي أي جزء من الأنبوب الهضمي. يصادف بعد زرع النقي الخيفي allogeneic ونادراً بعد زرع الأعضاء الصلبة. تتميز الإصابة المعدية سريرياً بألم أعلى البطن وغثيان وقياء. خزعات المعدة ضرورية للتشخيص.

اعتلالات المعدة

أولاً- اعتلالات المعدة الارتكاسية (التهاب المعدة التآكلي الحاد):

قد تتأذى مخاطية المعدة بعدد من العوامل أو المواد من دون إحداث رشاحة التهابية مهمة. وبسبب قلة الخلايا الالتهابية يشار إلى الآفات المحدثة باعتلالات المعدة الارتكاسية. وتظهر المخاطية المعدية طيفاً من النزوف والتآكلات والقرحات المتعددة ذات القاع الأسود أو آفات نزفية واضحة الحدود قطرها 1-2ملم. وفي الأذيات الشديدة تكون المخاطية بين الآفات نزفية بشدة.

يظهر الفحص المجهري تآكلات تبدي نخراً حتى مستوى العضلية المخاطية. أما القرحة الحادة فهي منطقة نخر تمتد إلى ما بعد العضلية المخاطية. كما يكشف الفحص فرط تنسج نقيري.

إن إجراء الخزعة بحد ذاته قد يحرض النزف، لذلك فالنزف تحت الظهارة يجب أن يشمل أكثر من ربع عينة الخزعة حتى يعد مهماً.

الشكل (4) التهاب معدة لمفاوي:
أ- تآكلات متعددة في جسم المعدة، ب - آفات سليلانية متعددة في جسم المعدة
 
الشكل (5) اعتلاب المعدة المحدث بالأسبرين
أ- نزوف نمسية متعددة والمخاطية فيها طبيعية. ب - نزف تحت الظهارة من دون ارتشاح التهابي مرافق

 

1- الأدوية والسموم: الأسبيرين حتى بجرعة يومية منخفضة، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs ذات الفعالية المثبطة للسيكلوأوكسيجيناز 1 cyclooxygenase هي الأسباب الأكثر شيوعاً لاعتلال المعدة الارتكاسي. تتعرض كل أنحاء المعدة للأذية لكن أكثر ما تشاهد التآكلات في الغار. تؤثر هذه الأدوية في المعدة موضعياً وجهازياً وتحدث الأذية الموضعية؛ لأن الأسبيرين وكثيراً من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي حموض ضعيفة يمكن أن تعبر الحاجز الموسيني (المخاطيني) المعدي إلى الظهارة السطحية، أما الأذية الحاصلة عن الطريق الجهازي فتعود لتثبيط البروستاغلاندينات في المخاطية المعدية؛ مما يؤدي إلى نقص في إفراز المخاط والبيكربونات ونقص الدفق الدموي في المخاطية مع خلل في آليات وقاية المخاطية. قد تحدث التبدلات النسيجية في دقائق من تناول الأسبيرين أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وفي ساعات قد تلاحظ التبدلات التنظيرية.

يندر أن يحدث الحديد المأخوذ عن طريق الفم شذوذات تنظيرية طفيفة تتكون من حمامى ومناطق صغيرة من النزف تحت الظهارة. قد يحدث كلور البوتاسيوم الفموي تآكلات تنظيرياً. يترافق التناول طويل الأمد للفلور تنظيرياً مع حَبَرات petechiae وتآكلات وحمامى.

يمكن أن تسبب مركبات البيسفسفونات bisphosphonates المستخدمة في علاج ترقق العظام وداء باجيت أيضاً تآكلات معدية أهميتها السريرية غير مؤكدة. تزيد هذه الأدوية الأذية المعدية الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. وقد تسبب بعض المعالجات الكيميائية التهاب معدة نزفياً وتآكلياً.

2- الكحول: كثيراً مايشاهد تنظيرياً نزوف تحت الظهارة (التهاب معدة نزفي) بعد التناول الحاد للكحول، ويشاهد في الحالات النموذجية نزف سطحي ووذمة من دون التهاب مخاطي بارز في الخزعات. يترافق تناول الكحول المتزامن مع الإيبوبروفن ibuprofen بأذية مخاطية معدية أكبر بالتقييم التنظيري منها عند استخدام كل عامل وحده. كذلك يحدث استخدام الكحول مع الأسبيرين أذية أكبر مما هي عليه عند استخدام كل عامل وحده.

يرتبط التناول المزمن للكحول بزيادة التهاب المعدة الضموري مع نقص الكلوريدرية. كما يعد تناول الكحول عامل خطر يعرّض لتآكلات المعدة والقرحات عند مرضى التشمع الذين يخضعون للتنظير الهضمي العلوي.

الشكل (6) اعتلال معدة بفرط الضغط البابي

3- اعتلال المعدة بفرط الضغط البابي: يصيب اعتلال المعدة بفرط الضغط البابي 60% من المتشمعين ويعد مصدراً مهماً لفقد الدم عندهم. يأخذ المظهر التنظيري شكل بقع حمراء ونموذج موزاييكي أو شكل نموذج شبكي أبيض يفصل مناطق من المخاطية الوردية معطياً مظهر جلد الأفعى. تظهر الخزعات وذمة في المخاطية وتوسعاً وعائياً في الشعريات والأوردة تحت المخاطية يمتد إلى الطبقة المخاطية واحتقاناً في الطبقة المخاطية من دون درجة مهمة من الرشاحة الالتهابية. يعد الاعتلال بفرط الضغط البابي عامل خطر ليس للنزف الهضمي العلوي فحسب وإنما أيضاً للتآكلات والقرحات المعدية والعفجية عند مرضى التشمع. تتناسب شدة الاعتلال وشدة المرض الكبدي ووجود دوالي مريء وقصة سابقة لتصلب الدوالي. إن خفض الضغط البابي دوائياً أو بإجراء تحويلة بابية جهازية يعالج اعتلال المعدة بفرط الضغط البابي معالجة فعالة وينقص خطر النزف.

يصاب بعض مرضى التشمع وفرط الضغط البابي بتوسعات وعائية في غار المعدة يمكن أن تسبب نزفاً معدياً وتدعى أيضاً المعدة البطيخية watermelon stomach بسبب المظهر التنظيري المميز للصفوف الطولانية من الخطوط الحمراء الممتدة من البواب باتجاه الغار والتي تشبه خطوط البطيخ الأحمر. تمثل هذه الخطوط أوعية مخاطية متوسعة. يصعب تمييز هذه المتلازمة من اعتلال المعدة بفرط الضغط البابي عندما يصيب الغار المعدي. ويمكن مشاهدتها في حالات أخرى غير التشمع وخاصة لدى النساء المصابات بأمراض النسيج الضام أو القصور الكلوي المزمن. النزف الهضمي غالباً مزمن ويتظاهر بفقر دم بعوز الحديد. لا تستجيب هذه المتلازمة للإجراءات التي تخفض الضغط البابي. في حال النزف المتكرر يمكن تطبيق العلاج التنظيري بالأرغون بلازما argon plasma أو المسبار الحراري heat probe.

4- الكوكائين: يمكن أن يسبب نزفاً هضمياً نتيجة تآكلات سطحية منتشرة في قاع المعدة وجسمها وغارها وفي البصلة الاثني عشرية. ويعتقد أن هذه الآفات ناجمة عن تقبض وعائي ونقص تروية المخاطية.

5- الكرب (الشدّة): قد تحدث تآكلات في المخاطية المعدية بسرعة في ساعات بعد رض فيزيائي أو حراري كبير أو صدمة أو إنتان sepsis أو رض على الرأس ويشار إليها بقرحات الشدة. وهي متعددة العوامل ويعتقد أن الأذية الأساسية هي نقص التروية (الإقفار). يبدي التنظير تآكلات متعددة سطحية منتشرة في قاع المعدة وجسمها وربما تقرحات عميقة. يمكن الوقاية منها باستخدام مثبطات مضخة البروتون عند المرضى القادرين على تناول الأدوية عن طريق الفم أو حاصرات H2 وريدياً.

6- الإشعاع: يعتمد تأثير الإشعاع في المعدة على حركية خلايا مخاطية المعدة وجرعة الإشعاع. وإن أكثر الخلايا الظهارية حساسيةً للإشعاع هي الخلايا المتمايزة differentiated (الخلايا الجدارية parietal والرئيسة chief). ويعتقد أن مستوى التحمل للتقرحات المعدية المحدثة شعاعياً هو نحو 4500 cGy. وعند تعرض المعدة لجرعة 5500 cGy أو أكثر يصاب نصف المرضى بدلائل سريرية على تشكل قرحة معدية.

القرحات المحدثة شعاعياً عادة وحيدة، قطرها 0.5-2سم، وتتوضع في الغار. قد يحدث أيضاً اعتلال معدة نزفي يتطلب علاجاً تنظيرياً للسيطرة على النزف.

7- الجزر الصفراوي: قلس الصفراء إلى المعدة شائع بعد عمليات قطع المعدة الجزئي سواء بيلروث 1 أم بيلروث 2 (Billroth) أم عمليات قطع المبهم الجذعي مع رأب البواب. وقد يحدث اعتلال المعدة بالجزر الصفراوي بعد عمليات استئصال المرارة أو رأب المصرة sphincteroplasty.

الأعراض متنوعة وتراوح بين تبدلات نسيجية فقط من دون أعراض إلى ألم بطني وقياء صفراوي ونقص وزن.

التشخيص سهل بوجود عملية سابقة على المعدة. أما في حال عدم وجود عملية سابقة على المعدة فإن من الضروري إثبات وجود الجزر العفجي المعدي إما بالرؤية المباشرة في أثناء التنظير؛ وإما بتحليل الأملاح الصفراوية في عصارة المعدة؛ وإما بالفحص بالنظائر المشعة.

يبدي المظهر التنظيري توذماً واحمراراً وتآكلات واصطباغاً صفراوياً لمخاطية المعدة. وقد يحدث ضمور معدي ويزيد خطر حدوث السرطان في جَدَعة المعدة stump بعد مضي عشرين سنة على قطع المعدة الجزئي.

في الحقيقة يعد بعضهم الجزر الصفراوي في المعدة غير المجرى عليها عمليات سابقة عامل خطر للحؤول المعوي في القسم القاصي من المعدة وعند الوصل المعدي المريئي (الفؤاد) وفي القسم القاصي للمريء (مريء باريت).

من المفيد عند إجراء جراحة معدية لقرحة هضمية أو سرطان تشكيل ذراع Roux-en Y بطول 30سم لمنع اعتلال المعدة الصفراوي والتبدلات الحؤولية التالية. يستجيب اعتلال المعدة الصفراوي التالي لاستئصال المرارة للمعالجة بالأورسوديوكسي كوليك أسيد والسكرالفيت sucralfate التي تخفف الأعراض وتحسن المظاهر التنظيرية.

8- الإقفار ischemia: قد تصاب المعدة باعتلال معدة إقفاري مزمن نتيجة نقص تروية مساريقية، ويزول الاعتلال بعد عمليات إعادة التوعية. قد يعاني الرياضيون الذين يخضعون لنشاط فيزيائي شديد -وخاصة الجري لمسافات طويلة-  اعتلالَ معدة إقفارياً متكرراً ونزفاً هضمياً مزمناً وفقر دم.

9- الانسدال prolapse: قد تنسدل مخاطية فؤاد المعدة في لمعة المريء في أثناء القياء أو التهوع retching. يعتقد أن الأذية الميكانيكية للفؤاد قد تكون سبباً لنزف هضمي علوي. يظهر تنظير المريء المخاطية المعدية المنسدلة المحتقنة والتي تبدي تآكلات وتقرحات سطحية.

التآكلات الخطية في الفتق الحجابي (قرحات كاميرون Cameron ulcers): قرحات كاميرون هي تآكلات أو قرحات تصيب كيس الفتق الحجابي وتشاهد عند 5% من مرضى الفتق الحجابي الذين يخضعون لتنظير هضمي علوي. تشاهد عادة بالمصادفة لكنها -نادراً- قد تسبب نزفاً هضمياً علوياً حاداً أو مزمناً أو فقر دم بعوز الحديد.

ثانياً- اعتلالات المعدة مفرطة التنسج

داء منترييه واعتلال المعدة مفرط التنسج مفرط الإفراز hypertrophic, hypersecretory gastropathy:

اعتلال المعدة مفرط التنسج حالة نادرة مجهولة السبب تتميز بثنيات معدية عملاقة giant مع فرط تصنع ظهاري. وقد تم تمييز متلازمتين سريريتين من هذا الاعتلال هما داء منترييه واعتلال المعدة مفرط التنسج مفرط الإفراز.

من الأسباب الأخرى لضخامة الثنيات المعدية: الخباثات المعدية (لمفوما، كارسينوما)، التهابات المعدة الحبيبومية، دوالي المعدة, التهابات المعدة الخمجية (الملوية البوابية والڤيروس المضخم للخلايا)، التهاب المعدة بالحمضات ومتلازمة زولينجر إليسون.

تشمل التظاهرات السريرية نقص الوزن والألم الشرسوفي والقياء والقهم وعسر الهضم والقيء المدمى ونقص ألبومين الدم و فقر دم بعوز الحديد في الحالات الشديدة.

تظهر مخاطية المعدة في داء منترييه ثنيات ضخامية بشكل غير منتظم تشمل كامل جسم المعدة، كما تكون المخاطية متوذمة مما يعطيها صورة مشابهة للتلافيف الدماغية. ونادراً ما تأخذ الثنيات شكلاً سليلياً.

إن المظهر المجهري المميز لداء منترييه ولاعتلال المعدة مفرط التنسج مفرط الإفراز هو فرط تنسج النقيرات مع توسعات كيسية. تنقص الخلايا الجدارية والخلايا الرئيسية وتستبدل بها غدد مخاطية. الالتهاب متفاوت وقد يغيب تماماً.

قد يحدث شفاء عفوي وخاصة عند الأطفال. يجب علاج الخمج بالملوية البوابية في حال وجوده؛ لأن ذلك قد يشفي المتلازمة بكاملها. وقد تتحسن الأعراض بعد إعطاء العوامل المضادة للإفراز (مضادات مستقبلات H2 ومثبطات مضخة البروتون PPI). كما يستجيب بعض المرضى للستيروئيدات القشرية والأوكتريوتايد.

 

 

علينا أن نتذكر

> التهاب المعدة مصطلح تشريحي مرضي وليس متلازمة سريرية أو مظهراً تنظيرياً وخزعة المعدة أساسية لتشخيصه.

> لا يوجد تصنيف متفق عليه بالإجماع لالتهابات المعدة.

> يطلق اعتلال المعدة عندما تحدث أذية المخاطية المعدية من دون رشاحة التهابية مهمة.

> الأشكال الأكثر أهمية لالتهابات المعدة واعتلالاتها هي: التهاب المعدة بالملوية البوابية، والتهاب المعدة المناعي الذاتي، واعتلال المعدة الارتكاسي بسبب الأدوية وخاصة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

 

 




التصنيف : أمراض المعدة والعفج
النوع : أمراض المعدة والعفج
المجلد: المجلد الأول
رقم الصفحة ضمن المجلد : 139
مستقل

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 10
الكل : 3513621
اليوم : 188