logo

logo



انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم

انقطاع نفس انسدادي في اثناء نوم

obstructive sleep apnea - apnée obstructive du sommeil

 div.WordSection1 {page:WordSection1;} .style1 { color: #FF0000; font-weight: bold; } .style2 { font-size: 18pt; } p.MsoNormal {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:22.7pt; direction:rtl; unicode-bidi:embed; font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; color:black;} .style3 { font-size: 14pt; font-weight: bold; } .style12 { color: red; } .style15 { color: red; text-indent: 22px; margin-top: 0; margin-bottom: 0; } .style16 { text-indent: 22px; margin-top: 0; margin-bottom: 0; } .style11 { font-size: 16pt; } .style13 { font-size: 16pt; color: red; } .style4 { background-color: #C0C0C0; } .style5 { text-align: center; } .style10 { color: red; text-indent: 22px; } .style17 { font-family: "Simplified Arabic", serif; font-size: 16pt; color: red; } .style6 { border-width: 0px; } .style7 { border-style: solid; border-width: 1px; } .style8 { margin-top: 0px; } .style9 { background-color: #FF99FF; } .style18 { font-family: "Simplified Arabic", serif; font-size: 16pt; }

انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم

 

نعيم شحرور

بعض التعريفات

المقاييس المجملة وتحدد تواتر الاضطرابات التنفسية في أثناء النوم

المتلازمات

الوبائيات

عوامل الخطورة 

الآلية الإمراضية 

الآلية الإمراضية

المظاهر السريرية

الاستطبابات 

تنظير البلعوم الأنفي: nasopharyngoscopy  

 

 

 

ضعف النفس وانقطاعه الانسدادي في أثناء النوم obstructive sleep apnea-hypopnea (OSAH) مشكلة طبية شائعة يغفل عنها الكثير من الأطباء. إذ تقدر نسبة الخطورة العالية بالإصابة بـ 26% من البالغين، كما تقدر نسبة الإصابة به منهم 3-8%. عدا ما تسببه هذه المشكلة من مضاعفات قلبية ورئوية، إضافة إلى تأثيرها في نمط الحياة النهاري لدى المرضى، وذلك بالمعاناة من الصداع وعدم القدرة على التركيز والنعاس المفرط في أثناء النهار. ولهذه الأعراض أهمية خاصة في فئات معينة من المرضى مثل سائقي وسائل النقل العامة، إذ تؤدي إلى حوادث سير تصل إلى 15-20% من عامة حوادث السير في الولايات المتحدة. وقد تبين من دراسة إحصائيات حوادث السير في سورية في عام 2007 وأسباب ارتكابها أن 1275 حادثاً من أصل 31347 حادثاً (4%) سببها النعاس والكحول. كما أظهرت دراسة سورية وجود ضعف التنفس - انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم OSAH - بنسبة 3.30% من سائقي الباصات التجارية بين المحافظات، وقد أقر ثمانية من أصل 121 سائقاً (6.61%) بالنوم في أثناء القيادة. ومن الجدير بالذكر أن مقياس النعاس لايبورث ESS لم يفد في توقع وجود انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم في هؤلاء السائقين.

الشكل (1) انقطاع النفس الانسدادي. يظهر السهم اليقظة مع عودة جريان الهواء.

بعض التعريفات:

1- التنفس المؤدي إلى اضطراب النوم: sleep-disordered breathing هو شذوذ في نمط التنفس (مثل: انقطاع النفس apnea وضعف التنفس hypopnea واليقظة المتعلقة بجهد تنفسي respiratory effort related arousal)، أو نقص غير طبيعي في تبادل الغاز (مثل ضعف التهوية hypoventilation) في أثناء النوم.

2- انقطاع النفس: apnea هو توقف جريان الهواء توقفاً تاماً أو جزئياً. يحدث حين يكون جريان الهواء أقل من 20% من الجريان القاعدي مدة 10 ثوانٍ على الأقل.

وهناك ثلاثة أنواع من انقطاع النفس في أثناء النوم:

أ- انقطاع النفس الانسدادي :obstructive apne يشاهد حين يكون جريان الهواء غائباً مع استمرار جهد التهوية. وينجم عن انسداد الطرق الهوائية العلوية انسداداً كاملاً أو جزئياً (الشكل1).

ب- انقطاع النفس المركزي :central apnea يحدث حين يغيب جريان الهواء وجهد التهوية معاً (الشكل2).

ج- انقطاع النفس المختلط :mixed apnea يسبق فيه نمطُ انقطاع النفس المركزي نمطَ انقطاع النفس الانسدادي (الشكل3).

3- ضعف التنفس: hypopnea هو نقص جريان الهواء بما لا يقل عن 30% مدة 10 ثوانٍ على الأقل، ونقص ما لا يقل عن 4% في إشباع الخضاب المؤكسج.

4- نوب اليقظة المتعلقة بالجهد التنفسي: respiratory effort related arousals (RERAs))  توجد حين تحدث سلسلة من الحركات التنفسية تستمر 10 ثوانٍ على الأقل متميزة بزيادة في الجهد التنفسي مؤدية إلى الاستيقاظ من النوم، ولا تحقق معايير انقطاع النفس، يمكن أن يحدث نتيجتها نعاس أو تعب أو سهو في أثناء النهار نتيجة نوب اليقظة الصغرى microarousals. وقد دعيت سابقاً «متلازمة مقاومة الطرق الهوائية العلوية».

5- ضعف التهوية: hypoventilation هو زيادة ثاني أكسيد الكربون الشرياني PaCO2 بمقدار 10ملم زئبقي في أثناء النوم. يشك بوجوده عادةً حين كشف نقص مستمر في إشباع  الخضاب المؤكسج من دون وجود تفسير بديل.

الشكل (2) انقطاع النفس المركزي

الشكل (3) انقطاع النفس المختلط

المقاييس المجملة وتحدد تواتر الاضطرابات التنفسية في أثناء النوم:

1- منسب ضعف التنفس - انقطاع النفس: apnea-hypopnea index (AHI) هو عدد نوب ضعف التنفس وانقطاع النفس خلال ساعة من النوم. يعد هذا المشعر المقياس المفضل في تقارير تخطيط النوم المتعدد polysomnography.

2- منسب اضطراب التنفس: respiratory disturbance index (RDI) يعد هذا المشعر عموماً أكبر من مشعر ضعف التنفس - انقطاع النفس AHI؛ لأنه يأخذ بالحسبان عدد نوب اليقظة المتعلقة بالجهد التنفسي RERAs.

3- منسب نقص إشباع الأكسجين: oxygen desaturation index (ODI) هو عدد مرات هبوط إشباع الأكسجين أكثر من 3-4% خلال ساعة من النوم.

4- منسب التيقظ: Arousal index (ArI) هو عدد مرات الاستيقاظ خلال ساعة من النوم.

المتلازمات:

يمكن - باستخدام المشعرات والمقاييس المذكورة آنفاً - تحديد عدة متلازمات لاضطرابات التنفس في أثناء النوم:

1- متلازمة ضعف التنفس - انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم: obstructive sleep apnea-hypopnea (OSAH) تعرف بوجود أحد الأمرين التاليين:

- انقطاع التنفس أو ضعفه، أو نوب اليقظة المتعلقة بالجهد التنفسي RERAs أكثر من 15 مرة خلال ساعة من النوم أو:

- حدوث AHI أو RDI أكثر من 5 مرات في الساعة في مريض لديه أعراض (مثل النعاس والتعب وعدم الانتباه)، أو علامات اضطراب النوم (مثل الشخير والنوم غير المريح وتوقف التنفس) بشرط أن تكون أكثر من 75% من حالات انقطاع النفس أو ضعف التنفس من النمط الانسدادي.

2- متلازمة مقاومة الطرق التنفسية العليا: upper airways resistance syndrome (UARS) يمكن تصنيفها تحت اصطلاح «ضعف التنفس - انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم». وتدل هذه المتلازمة على نوب RERAs المرافقة لأعراض أخرى.

3- متلازمة انقطاع النفس المركزي: central sleep apnea syndrome (CSAS) قد تكون مجهولة السبب (مثل انقطاع النفس المركزي الأولي)، أو ثانوية (مثل تنفس شاين ستوكس Cheyne-Stokes وتشاهد عادةً في المصابين بقصور القلب أو السكتة  الدماغية، أو الناجمة عن التنفس الدوري في المرتفعات، أو الناجمة عن مشكلة طبية أو الأدوية).

4- متلازمات نقص التهوية hypoventilation syndromes: يعاني المرضى المصابون بمتلازمات نقص التهوية من ارتفاع PaCO2 ارتفاعاً خفيفاً في الدم في أثناء اليقظة، يزداد سوءاً في أثناء النوم. وهناك متلازمتان هما: متلازمة نقص التهوية المركزي الخلقية، ومتلازمة نقص التهوية مع البدانة: obesity hypoventilation syndrome (OHS) وتعرف أيضاً بمتلازمة بيك ويكيان Pickwickian syndrome.

الوبائيات: 

يقدر الانتشار بـ 20%  إذا تم تعريف المرض على أنه تكرر AHI أكثر من خمس مرات في الساعة،وتنخفض النسبة إلى 3-9% فقط إذا تم تعريفه على أساس تكرر الحدث أكثر من خمس مرات في الساعة مع وجود ما لا يقل عن عرض واحد من الأعراض المعروف استجابتها للعلاج (مثل النعاس النهاري).

عوامل الخطورة:

1- العمر: يزداد الانتشار بمقدار مثلين حتى ثلاثة أمثال بزيادة العمر فوق 65 سنة.

2- العرق: المرض أكثر انتشاراً بين الأفارقة الأمريكيين والآسيويين.

3- الجنس: الانتشار أكثر في الرجال بنسبة الضعف تقريباً.

4- البدانة: هي عامل الخطورة الأكثر شأناً إذ يزداد انتشار الآفة على نحو مطّرد مع زيادة منسب كتلة الجسم BMI والواصمات الأخرى (مثل محيط العنق ونسبة الخصر إلى الورك).

5- تزيد تشوهات النسج الطرية للطرق الهوائية العلوية أو تشوهات القحف والوجه من احتمال وجود المرض أو تطوره. مثل: شذوذ حجم الفك العلوي أو الفك السفلي أو وضعيتهما، وضخامة اللوزتين، وضخامة الناميات، والأجواف الأنفية الضيقة.

6- أساس جيني في نحو ربع الإصابات، يغلب أن يكون متعدد العوامل لا بسبب طفرة وحيدة.

7- إصابة المدخنين تعادل ثلاثة أمثال إصابة غير المدخنين.

8- الاحتقان الأنفي الليلي المزمن.

الآلية الإمراضية:

تتم المحافظة على نفوذية patency الطرق الهوائية العلوية بفعل البنى العظمية والغضروفية المحيطة بالبلعوم الأنفي والفموي، ويشارك بذلك اثنا عشر زوجاً من العضلات الهيكلية. يكون حجم الطرق الهوائية العلوية في مرضى OSAH غالباً أقل نتيجةً لزيادة النسج الرخوة المحيطة أو الطواعية العالية للطرق الهوائية. قد يؤدي اشتراك ضعف الإخراج العصبي neural output لعضلات الطرق الهوائية العلوية في أثناء النوم مع صغر حجم الطرق الهوائية العلوية إلى انخماص الطرق الهوائية العلوية، وبالتالي انقطاع نفس انسدادي أو مختلط.

المظاهر السريرية:

يعد الشخير والنعاس في أثناء النهار من المظاهر الشائعة في ضعف التنفس - انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم - وقد يمكن مشاهدة أعراض وعلامات إضافية كما في الجدول (1).

وأما الحالات التي تؤدي إلى زيادة مقاومة الطرق الهوائية العلوية فيلخصها الجدول (2).   

الجدول (1) المظاهر السريرية لضعف التنفس

- انقطاع النفس الانسدادي -

البدانة

النعاس في أثناء النهار

كبر محيط العنق

نوم غير معيد للنشاط

ارتفاع الضغط الجهازي

نوب انقطاع نفس مشاهدة من قبل شريك السرير

ارتفاع ثاني أكسيد الكربون في الدم

استيقاظ مع حس اختناق

مرض وعائي قلبي

تململ في الليل

مرض وعائي دماغي

أرق مع استيقاظ متكرر

اضطرابات نظم قلبية

نقص في التركيز

طرق هوائية ضيقة أو مكتظة crowded

خلل معرفي

ارتفاع الضغط الرئوي

تغيرات مزاجية

قلب رئوي

صداع صباحي

كثرة الكريات الحمر

أحلام غريبة أو مزعجة

اضطرابات الطمث

قلس معدي مريئي

الجدول (2) حالات تؤدي إلى زيادة مقاومة الطرق الهوائية العلوية

البدانة (زيادة التوضع الشحمي)

الانسداد الأنفي

صغر الفك السفلي أو تراجعه

ضخامة اللوزات

ضخامة اللهاة

قصور الدرق

ضخامة النهايات

ضخامة اللسان

وذمة أو تليف بالأنسجة

تشوهات القحف والوجه الأخرى (مثل ارتفاع قبة الحنك)

التشخيص التفريقي:

قد يختلط النعاس بالتعب والملل. وعند تأكيد النعاس النهاري المفرط،  يجب البحث عن الأسباب الكامنة والملخصة بالجدول (3).

الجدول (3) التشخيص التفريقي للنعاس النهاري المفرط

ضعف التنفس - انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم OSAH

التغفيق Narcolepsy

متلازمة مقاومة الطرق الهوائية العلوية

Upper airway resistance syndrome

فرط الوسن العصبي المركزي

Central nervous system hypersomnolence

الإفراط بالكحول

أمراض الرئة التحددية الشديدة

متلازمة النوم غير الكافي Insufficient sleep syndrome

الأمراض العضلية العصبية

متلازمة النائم طويلاً Long sleeper syndrome

استخدام الأدوية و العقاقير

متلازمة طور النوم المتأخر

Delayed sleep phase syndrome

حركات الساق الدورية في أثناء النوم

Periodic leg movements during sleep

اضطراب مواعيد النوم / العمل بالمناوبات

الألم المزمن وعدم الارتياح

الأمراض العصبية (مثل الباركنسونية)

 

تقييم النعاس:quantifying sleepiness

يعرف النعاس المفرط بأنه النعاس الذي يحدث في حالة من المعتاد أن يكون الفرد فيها يقظاً ومتأهباً. ويستخدم في قياسه اختبار كمون النوم المتعدد multiple sleep latency test (MSLT) واختبار المحافظة على اليقظة maintenance of wakefulness test (MWT) بوصفهما مقياسين موضوعيين. وبالمقابل يُقيِّم مقياس النعاس لايبورث ومقياس النعاس لستانفورد النعاس على نحو شخصاني.

الشكل (4) مخبر طب النوم مجهز بحاسوب متطور لدراسة الاضطرابات التنفسية القلبية العصبية في أثناء النوم ومراقبة الاستجابة لمعالجتها

الاختبارات التشخيصية: diagnostic tests يؤكد تخطيط النوم المتعدد polysomnography نحو 50-60% فقط من المرضى المتوقع إصابتهم بحسب الانطباع السريري الشخصاني.

ويعد تخطيط النوم المتعدد الاختبار المعياري الذهبي للتشخيص. ويتم خلاله نوم المريض وهو موصول إلى عدة أجهزة مراقبة (الشكل4). تقيس المتغيرات الفيزيولوجية التالية:

1- مراحل النوم: باستخدام تخطيط الدماغ الكهربائي EEG، وحركة العينين EOG وتخطيط العضلات الكهربائي EMG.

2- الجهد التنفسي.

3- جريان الهواء.

4- إشباع الأكسجين.

5- تخطيط القلب الكهربائي لكشف اضطرابات النظم في أثناء النوم.

6- وضعية الجسم.

7- حركات الأطراف.

كما يزود تخطيط النوم المتعدد PSG بكميات ضخمة من البيانات التي تحتاج إلى التحليل والدمج من قبل متخصص مدرب على تشخيص أمراض النوم. ويستنتج من كل ذلك المعلومات التالية: زمن النوم الكلي والنوم الخفيف(N1-N2) ، والنوم العميق (N3)، ونوم حركة العين السريعة REM وجودة النوم ونسب مراحل النوم وكمون مرحلة النوم ونوب اليقظة ونوب انقطاع النفس وضعفه ومشعر الشخير.

أما أجهزة المراقبة المحمولة - التي تراقب إشارات فيزيولوجية أقل وتستخدم من دون وجود تقني في منزل المريض أو في غرفة المستشفى (بما فيها وحدة العناية المشددة)- فهي أقل جودة ولها ميزات وعيوب تبدو في الجدول (4).

الميزات

العيوب

إمكان الوصول لهذه الأجهزة لعدد أكبر

غياب التقني المدرب ليصحح ويوضح الأخطاء (الخادعات) artifacts، وإجراء التعديلات اللازمة في حينها.

قبول أفضل من المريض

عدم إمكانية التدخل بالنسبة للمرضى غير المستقرين طبياً

مريحة

احتمال فقدان البيانات أو تشوهها

قلة تكاليف المخبر

احتمال التفسير الخاطئ للنتائج بسبب البيانات المحدودة

قلة التأثير في الليلة الأولى

عدم القدرة على إجراء اختبار كمون النوم المتعدد multiple sleep latency testing تالٍ بحسب البروتوكول المعياري

الجدول (4) يبين ميزات التسجيل المنزلي لانقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم وعيوبه.

 

الشكل (5) رسم نموذجي من تسجيل قلبي رئوي بأربع قنوات مجرى بالمنزل. نوب انقطاع النفس الانسدادي مشار إليها بالحرف A

 

أنماط التصوير:

1- التصوير الشعاعي: لا يساعد تصوير الطرق الهوائية العلوية على تأكيد تشخيص ضعف التنفس -انقطاع النفس الانسدادي في أثناء النوم OSAH أو نفيه. وهدفه الرئيسي تحديد أماكن انسداد الطرق الهوائية العلوية لتوجيه التداخل الجراحي فحسب.

2- التصوير بالرنين المغنطيسي :magnetic resonance imaging مكلف ولكن له ميزات عديدة أهمها دقة حدود النسيج الرخو للطرق الهوائية العلوية (الشكل 6).

3- قياسات الرأس :cephalometry وهو إجراء صورة جانبية للرأس والعنق ثنائية الأبعاد تبدي بنى الجمجمة الأمامية الخلفية والنسيج الرخو والشذوذات العظمية في الوجه، مثل تراجع الفك (الشكل7).

4- التصوير المقطعي المحوسب: computed tomography (CT) يسمح بالتحديد الدقيق لحجم الطرق الهوائية ومنطقتها بالمقطع المستعرض، مع دقة ممتازة للطرق الهوائية والبنى العظمية. كما يقوم مباشرةً بإعادة بناء حجمي ثلاثي الأبعاد للصور.

ويفيد التصوير المقطعي المحوسب أيضاً في تقييم مرضى انقطاع النفس في أثناء النوم الذين يتم تحضيرهم لعلاجات عظمية (طبائق appliances سنية، وتقويم الفكين).

الاستطبابات:

لا يستطب تصوير الطرق الهوائية العلوية في التقييم المنوالي لمعظم المرضى، وهو غير ضروري إذا تم علاج المريض بنجاح بوساطة ضغط الطرق الهوائية الإيجابي المستمر CPAP. ويستخدم التصوير بالممارسة السريرية في التخطيط لجراحة الطرق الهوائية العلوية.

 

الشكل (6) مقارنة بين صورة سهمية لشخص طبيعي (على اليسار) ومريض انقطاع نفس في أثناء النوم (على اليمين)

الشكل (7) قياسات الرأس يظهر فيها وجود ضخامة لوزات وناميات تؤدي إلى ضيق في الطرق الهوائية

تنظير البلعوم الأنفي: nasopharyngoscopy

قد يلقي ضوءاً على مكان انسداد الطرق الهوائية العلوية، ولكنه إجراء راض، ويقيم لمعة الطرق الهوائية فقط من دون تقييم النسج الرخوة المحيطة.

المعالجة:

الشكل (8) تصاميم مختلفة لأجهزة ضغط الطرق الهوائية الإيجابي المستمر CPAP

إنقاص الوزن مهم لكنه غير كافٍ، ويكون بجراحة السمنة bariatric surgery (ربط المعدة، أو المجازة المعدية أو تصنيع المعدة)، أو بالحمية والتمرين. كما يجب تجنب الكحول والأدوية التي تثبط الجملة العصبية المركزية مع التنبيه لزيادة الخطر في أثناء القيادة أو استخدام الأدوات الخطرة.

أما العلاجات النوعية فأكثر كلفةً وإرهاقاً من معظم التدابير العامة المذكورة. وتتضمن ضغط الطرق الهوائية الإيجابي، والطبائق الفموية، والجراحة. إضافة إلى الأدوية التي يمكن استخدامها علاجاً مساعداً. وعلى السريريين التدقيق العميق حين انتقاء أحد هذه العلاجات والتأكد من وجود ما يسوغه مقابل كلفته وأعبائه الإضافية.

1- ضغط الطرق الهوائية الإيجابي المستمر:continuous positive airway pressure (CPAP)  يمنع نوب انقطاع النفس وضعف التنفس بالمحافظة على نفوذية الطرق الهوائية العلوية نفوذاً كافياً، ويعد أول خطة لمعالجة معظم المرضى. ويتم تحديد مستوى ضغط الطرق الهوائية عادةً في المعايرة التي تجرى خلال تخطيط النوم المتعدد PSG. وهناك أنواع وأحجام مختلفة من أقنعة الأنف والفم (الشكل 8).

2- الطبائق الفموية:oral appliances (OA)  هناك أعداد متزايدة من الأجهزة، بعضها تقدم الفك السفلي نحو الأمام وأخرى تقدم اللسان إلى الأمام بعيداً عن جدار البلعوم الخلفي (الشكل9). وهي مفيدة في الحالات الخفيفة والمتوسطة فقط. ويبقى CPAP العلاج الأولي لكل الحالات وخاصة الشديدة منها.

الشكل (9)

طبيقة فموية لإعادة توضيع الفك السفلي

تتضمن مضادات استطباب استخدام الطبائق الفموية وجود إصابة في المفصل الفكي الصدغي، أو عدم وجود أسنان كافية، أو وجود مرض باللثة.    

3- الجراحة: Surgery يعد رأب البلعوم والحنك واللهاة UPPP أحد أكثر العمليات الجراحية إجراء، ويتضمن استئصال اللهاة إضافة إلى النسيج الرخو خلف اللسان الزائد، (ونسيج اللوزات الحنكية في حال وجوده). وفيد في تخفيف 40% فقط من الحالات وأما الشفاء فلا يحدث إلا في 13% منها (الشكل10).

 

الشكل (10) مراحل رأب البلعوم والحنك واللهاة UPPP

 
 

تتضمن التقنيات الجراحية الأخرى تقديم العضلة الذقنية اللسانية، وتقديم الفكين، والاستئصال الشعاعي radiofrequency.

يمكن اللجوء إلى خيار المقاربات الجراحية في المرضى الذين يكون استخدام CPAP أو الطبائق الفموية غير ممكن أو غير فعال. وأما العدد القليل جداً من المرضى الذين لا يمكن السيطرة على انقطاع النفس الشديد والمهدد للحياة لديهم بالوسائل الأخرى فيعد خزع الرغامى tracheotomy الخيار العلاجي الوحيد لهم.

4- المعالجة الدوائية: تفيد علاجاً مساعداً للنعاس النهاري المفرط الذي يستمر رغم المعالجة التقليدية الكافية. ويعد المودافينيل modafinil الخط الأول في المعالجة المساعدة وتتوافر منبهات أخرى (مثل ميثيل فينيدات methylphenidate، والأمفيتامينات amphetamines)، ولكن المودافينيل وحده الذي ثبتت فائدته والموافقة عليه من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية FDA لهذا الاستطباب.

المتابعة:

يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يعالجون جراحياً لتقييم متكرر في أثناء النوم للتأكد من أن انقطاع النفس تحت السيطرة  لأن الشخير قد يختفي بعد الجراحة لكن من دون إيقاف نوب انقطاع النفس بالضرورة. كما يستطب إعادة تقييم النوم أيضاً في المرضى الذين يتلقون علاجاً غير جراحي إذا لم يتحسنوا أو حدث لديهم نكس الأعراض مثل بقاء النعاس.

 

 
 

 




التصنيف : جهاز التنفس
النوع : جهاز التنفس
المجلد: المجلد الرابع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 135
مستقل

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 1
الكل : 3901518
اليوم : 15