logo

logo



أمراض الرئة الخلالية

امراض ريه خلاليه

interstitial lung diseases (ILD) - maladies pulmonaires interstitielles



أمراض الرئة الخلالية

عبدالله خوري

الآلية الإمراضية 

أسباب أمراض الرئة الخلالية etiology

التشريح المرضي

التشخيص

المعالجة

الإنذار والوفيات

 

 

 

 

 

يشمل اصطلاح أمراض الرئة الخلالية interstitial lung diseases (ILD) مجموعة كبيرة من الأمراض التي تؤدي إلى إصابة النسيج الخلالي في الجدران السنخية بإصابات التهابية مختلفة مما يسبب ثخن هذه الجدران وتليفها، وقد تمتد الإصابة إلى الطرق الهوائية الصغيرة، كما قد تشمل أوعية المتن الرئوي مما يؤدي إلى فقد الوحدات الشعرية السنخية الوظيفية فقداً مترقياً ينتهي بالقصور التنفسي والموت، ولما كانت الأعراض مخاتلة ولا نوعية؛ فالتشخيص غالباً ما يكون متأخراً وقد وصل التليف إلى مرحلة غير قابلة للشفاء.

الآلية الإمراضية 

يحوي كل سنخ في رئة البالغ الطبيعية حوالي 80 خلية التهابية معظمها (80-90%) من البالعات الكبيرة macrophages وبعض الخلايا الأخرى مثل اللمفاويات T وB ووحيدات النوى، أما العدلات عديدات النوى فنادرة جداً.

والقاعدة ألا تكون هذه الخلايا مُفعَّلة في النسيج الرئوي الطبيعي، ولكن لأسباب مجهولة - في الغالب - تبدأ هذه الخلايا أو بعضها في أمراض الرئة الخلالية بالازدياد، وتتفعل وتطلق معقدات مناعية وعوامل جذب كيميائية تجتذب إلى الأسناخ أعداداً متزايدة من الخلايا الالتهابية الأخرى، وتبدأ بذلك العملية الالتهابية التي تؤدي إلى التنخر أو التليف. ففي تليف الرئة مجهول السبب idiopathic pulmonary fibrosis تطلق البالعات الكبيرة السنخية عوامل جذب كيميائية للعدلات تؤدي إلى تزايد أعدادها ضمن الأسناخ الرئوية، وهي تطلق بمستقبلاتها مواد سامة لخلايا المتن الرئوي ولاسيما البروتياز التي تخرب ألياف الغراء والغشاء القاعدي.

أسباب أمراض الرئة الخلالية etiology

هناك أكثر من (140) مرضاً مختلفاً يجمعها المظهر الشعاعي المميز لأمراض الرئة الخلالية، وهو الكثافات الشبكية العقيدية المنتشرة، وتقسم هذه الأمراض إلى:

أولاً- أمراض الرئة الخلالية المعروفة السبب، وتتضمن الأسباب:

1- الأخماج الرئوية: وعلى رأسها التدرن الرئوي ومتلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) والأخماج الڤيروسية، وداء المتكيسات الكارينية والإصابات الفطرية المعممة والفطار الكُرَواني coccidiomycosis وداء النوسجات histoplasmosis.

2- المعالجات الدوائية:

- الصادات الحيوية antibiotics (سلفاسالازين sulfasalazine فورانتوئين furantoin).

- مضادات اللانظميات antiarryhthmics (أميودارون amiodarone توكائينيد tocainide بروبرانولول propranolol).

- مضادات الالتهاب (ذهب بنسيلامين penicillamine).

- مضادات الاختلاج (فنيتوئين phenytoin). 

- أدوية المعالجة الكيميائية .chemotherapeutic agents

- الڤيتامينات (تريبتوفان ــــ L) (L- tryptophan).

- المعالجة الشعاعية.

- الأكسجين.

- استنشاق الكوكائين.

3- التنشؤات الورمية، وأهمها:

- سِرَط الأوعية اللمفية lymphangitis carcinomatosis.

- السرطانة القصبية السنخية bronchoalveolar carcinoma.

- اللمفوما الرئوية.

4- العوامل البيئية:

أ- غير عضوية :Inorganic

- داء السحار السيليسي silicosis.

- داء الأميانت asbestosis.

- تغبر الرئة (السحار) بالمعادن الصلبة.

- تغبر رئة عمال مناجم الفحم.

- داء البريليوم berylliosis.

- التليف بأكسيد الألمنيوم. 

- تغبر الرئة بالطلق talc pneumoconiosis.

- السحار الحديدي siderosis.

- السحار القصديري stannosis (tin).

ب- عضوية Organic التهاب الرئة بفرط الحساسية :hypersensitivity pneumonitis

- رئة مربي الطيور bird breeder’s lung.

- رئة المزارع farmer’s lung.

5- قصور القلب الأيسر.

6- أمراض فرط الحمل :Surchrrge 

- الداء النشواني.

- التهاب الرئة الشحماني lipoid pneumonia.

- داء غوشر Gaucher’s disease.

- داء نيمان بيك Niemann- Pick disease.

- الداء البروتيني السنخي alveolar proteinosis .

- الكُلاس السنخيalveolar calcinosis .

- متلازمة النزف السنخي المنتشرdiffuse alveolar hemorrhage syndrome .

ثانياً- أمراض الرئة الخلالية المجهولة السبب:

1- أمراض النسيج الضام :connective tissue diseases

- تصلب الجلد scleroderma.

- التهاب الجلد والعضلات dermatomyositis والتهاب العضلات المتعدد polymyositis.

- الذئبة الحمامية الجهازية.

- التهاب المفاصل الرثياني.

- داء النسيج الضام المختلط mixed connective tissue disease.

- التهاب الفقار المقسط.

2- أمراض الورام الحبيبي :granulomatosis 

- الساركوئيد.

- الورم الحبيبي اليوزيني eosinophilic granuloma.

- ورم واغنر الحبيبي Wegener’s granulomatosis.

3- التهاب الرئة اليوزيني eosinophilic pneumonitis.

4- كثرة المُنسجات histiocytosis.

5- الورم العضلي اللمفي الوعائي lymphangiomyomatosis.

6- متلازمة هرمانسكي بودلاك Hermansky- Pudlak syndrome.

7- الأمراض الجهازية :systemic diseases

- متلازمة الضائقة التنفسية الحادة acute respiratory distress syndrome (ARDS).

- متلازمة غود باستشر Goodpasture’s syndrome.

- الداء المعوي الالتهابي inflammatory bowel disease.

- التصلب الحدبي tuberous sclerosis.

8- اضطرابات تليفية مجهولة السبب :idiopathic fibrotic disorders

- ذات الرئة الخلالية الحادة acute interstitial pneumonitis.

- التليف الرئوي مجهول السبب idiopathic pulmonary fibrosis.

- التليف الرئوي العائلي مجهول السبب.

- ذات الرئة المتعضية بالتهاب القصيبات الساد bronchiolitis obliterans organizing pneumonia.

- ذات الرئة الخلالية اللمفاوية (متلازمة سجوغرن) lymphocytic interstitial pneumonia (Sjögren’s syndrome)

- داء النسيج الضام connective tissue disease

- التهاب الغدة الدرقية لهاشيموتو Hashimoto thyroiditis.

- التليف الرئوي المناعي الذاتي autoimmune pulmonary fibrosis

- التشمع الصفراوي الأولي

- فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب

- فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي.

وسيُدرس فيما يلي بشيء من التفصيل أحد أنواع التليفات الرئوية؛ وهو التليف الرئوي مجهول السبب idiopathic   pulmonary fibrosis لما طرأ عليه مؤخراً من المستجدات من حيث الوبائيات والتصنيف التشريحي المرضي والمعالجة.

التليف الرئوي مجهول السبب التهاب وتليف مترق مخرب للأسناخ الرئوية والنسيج الخلالي الرئوي، مزمن، مجهول السبب مع تغيرات تشريحية مرضية غير واسمة وأعراض سريرية غير مميزة.

نسبة الوقوع incidence

 تزداد نسبة الوقوع سنوياً باستمرار، وتبين في دراسة أجريت في بريطانيا أن نسبة حدوث هذه الآفة ارتفعت من 8 إصابات لكل 100 ألف شخص في عام 1990 لتصل إلى 18 إصابة لكل 100 ألف شخص في عام 2007. أما في الولايات المتحدة الأمريكية فإن نسبة الوقوع تراوح بين 14 و42 حالة لكل 100 ألف شخص.

وتزداد نسبة الوقوع مع تقدم العمر، فهي:

(2.7 حالة/ 100 ألف شخص بعمر بين 35 و 44 سنة).

(15.7 حالة/ 100 ألف شخص بعمر أكبر من 75 سنة).

وتشخص في الولايات المتحدة الأمريكية 80 ألف حالة جديدة سنوياً، ويتوقع زيادة تعادل 30 ألف حالة جديدة كل عام.

التشريح المرضي

يؤدي وجود الخلايا الالتهابية الفعالة وما تنتجه من وسيطات التهابية وإنزيمات مخربة إلى تغير بنية الأسناخ الرئوية النسيجية وتشوهها؛ إذ تفقد الخلايا المسطحة من النوع (1)، وتستبدل بها خلايا مكعبة ناتجة من تكاثر الخلايا من النوع (2) إضافة إلى وجود خلايا قصبية مهاجرة إلى الأسفل من الطرق الهوائية الانتهائية، وكذلك تتأذى الخلايا البطانية في الشعريات، ويصبح النسيج الخلالي متندباً ومتليفاً، ثم تخرج محتوياته إلى الأسناخ مشكلة كتلة ليفية، وبذلك يصبح النسيج الرئوي بشكل كتلة متليفة مع مناطق كيسية في بقايا الأسناخ، وهذا الشكل غير قابل للتحسن بالمعالجة.

قد تشاهد في مراحل المرض البدئية بالخزعة خلايا مرتشحة وتراكم البالعات في الأسناخ دون وجود تليف شامل، وهذا ما يسمى ذات الرئة الخلالية التوسفية.

وقد اعتمدت الجمعيتان الأمريكية والأوربية لأمراض الصدر سبعة أشكال تشريحية مرضية للتليف الرئوي مجهول السبب، يوضحها الجدول (1).

الأشكال التشريحية المرضية لذوات الرئة الخلالية مجهولة السبب كما عرّفتها جمعيات الصدر الأمريكية/الأوربية

 

 

التليف الرئوي الأساسي IPF

ذات الرئة الخلالية اللانوعية NSIP

آفات الرئة الخلالية المترافقة والتهاب القصيبات التنفسية ILD

ذات الرئة الخلالية الموسفة DIP

ذات الرئة الخلالية اللمفاوية LIP

ذات الرئة المتعضية خفية المنشأ COP

ذات الرئة الخلالية الحادة AIP

الآفات النسيجية

ذات رئة خلالية عادية UIP

ذات رئة خلالية لانوعية NSIP

التهاب قصيبات تنفسية مرافق للآفة الرئوية الخلالية ILD

ذات رئة خلالية موسقة DIP

ذات رئة خلالية لمفاوبة LIP

ذات رئة متعضية OP.

تليف سنخي منتشر D.A.F

متوسط عمر البدء بالسنوات

65

50-55

40-50

40-50

40-50

55

50

شكل البدء

مخاتل

مخاتل

مخاتل

مخاتل

مخاتل

تحت الحاد

حاد

الإنذار Psognosis

سيء أو ضعيف

متوسط

جيد

جيد

متوسط

جيد

سيء جداً

IPF: idiopathic pulmonary fibrons -  NSIP: nonspecific interstitial pneumonia - ILD: interstitial lung disease – DIP: desquamative interstitial pneumonia - LIP: lymphocytic interstitial pneumonia – COP: cryptogenic organizing pneumonia – Aip: Acute interstitial pneumonia - UIP: usual interstitial pneumonia . o.p = organizing pneumonia – DAF: diffuse alveolar fibrosis

 

الجدول (1)

 

 ويؤدي اختلاف أشكال الإصابة التشريحية المرضية إلى اختلاف إنذار المرض واختلاف المعالجات الموصوفة.

وقد وصفت حديثاً بعض الأشكال العائلية الوراثية، ووجد أن الإصابة التشريحية المرضية فيها تشبه الإصابة في التليف الرئوي العادي شبهاً تاماً مع وجود سوابق عائلية وكثرتها في الذكور واليافعين ولاسيما المدخنين منهم، وتم فيهم تحديد طفرات في الجينات المسؤولة عن تركيب مادة الفاعل بالسطح surfactant وفي مستوى الجين EL-MOD2 المسؤول عن جزيء الـ telomerase الموجود في البروتين C المركّب الأساسي للفاعل بالسطح؛ مما يؤدي لاحقاً إلى حدوث التليف.

الأعراض السريرية

- قد تكون البداية حادة أو مزمنة، وقد تكون فجائية مع تطور سريع نحو الموت، وتشمل الأعراض المشاهدة: حمى وتعباً وزلة تنفسية جهدية مترقية مع زيادة حركات التنفس، وسعالاً جافاً يتحول إلى سعال قشعي ناجم عن الأخماج الثانوية.

- ويبدو بالفحص السريري: زراق، وتعجر الأصابع، وخراخر فرقعية ناعمة في قاعدتي الرئتين (في 20-50% من الحالات)، ولكن لا يلاحظ أزيز أو تطاول زمن الزفير أو زلة انتيابية.

- قد تُلاحظ في ثلث المرضى أعراض بنيوية مثل الآلام المفصلية والتعب والحمى ونقص الوزن، وقد قالت بعض الدراسات المصلية بمسؤولية الڤيروس (إبشتاين بار EB) عن ذلك، لكنها لم تتمكن من العثور على أجزاء للڤيروس في المرضى.

- ويدل وجود علامات ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وقصور القلب الأيمن (30%) والجزر المعدي المريئي على تطور المرض نحو مراحل متقدمة من التليف الرئوي.

- أما وجود إصابات خارج الرئة (في الجلد، والعضلات، والمفاصل) أو التعرض المهني للأميانت أو السيليس، والعمل في المزارع وتربية الطيور، والتعرض للأدوية كالأميودارون؛ فيفيد في نفي التليف الرئوي مجهول السبب.

وقد وصفت حديثاً نوب من السورات الحادة للتليف الرئوي مجهول السبب تتظاهر باشتداد الزلة التنفسية اشتداداً مفاجئاً وسريعاً ونقص الأكسجة خلال بضعة أسابيع، وتظهر شعاعياً كثافات الزجاج المغشى بشكل حديث على الكثافات العقدية الشبكية الليفية أو مظهر عش النحل الموجود سابقاً في التصوير المقطعي المحوري فائق الميز.

وليس هناك حتى الآن معالجة محددة واضحة لهذه السورات التي تنذر بالتطور السريع نحو الموت.

التشخيص

1- مخبرياً: الفحوص المخبرية كلها غير نوعية، ترتفع سرعة التثفل في نحو 50% من المرضى، ونادراً ما توجد لديهم فحوص مصلية نوعية إيجابية.

2- شعاعياً:

أ- صورة الصدر البسيطة تكون طبيعية في 5% من المرضى فقط. وتكون فيها تغيرات غير نوعية في 90% من الحالات:

- ففي المراحل البدئية يكون منظر الزجاج المغشى الذي يتطور إلى ظلال عقدية ثم شبكية مسيطرة في محيط الرئتين وقاعدتهما.

- وفي المراحل النهائية يلاحظ تضخم الشرايين الرئوية.

ب- أما التصوير المقطعي فائق الميز فإنه يكشف التليف الرئوي مبكراً، ويساعد على تحديد الموقع الأفضل لأخذ الخزع التشخيصية من الرئة سواء في أثناء التنظير القصبي أم الخزعة الجراحية.

ج- التصوير الومضاني ب GA-67 إجراء مكلف وغير نوعي وأقل نوعية من التصوير المقطعي فائق الميز.

التهاب أسناخ أرجي خارجي المنشأ حاد Acute extrinsic allergic alveolitis - في هذه الحالة رئة مربي الحمام. كان هذا الرجل قد حضر يشتك

ي من أعراض حادة بعد تنظيف عش الحمام. تظهر الصورة الشعاعية ارتشاحات غير واضحة منتشرة في كلتا الساحتين الرئويتين، وقد حُجبت جزئياً بالارتسامات الوعائية الطبيعية.

 

التهاب أسناخ أرجي خارجي المنشأ مزمن Chronic extrinsic allergic alveolitis - في هذه الحالة رئة مربي الببغاء. يمكن أن تعطي حالة مربي الببغاء تبدلات شعاعية مشابهة لحالة رئة مربي الحمام أو لحالة المزارع. وبالنظر إلى أن مربي الببغاوات يحتفظون بطيورهم داخل المنازل فإن تعرضهم للمستضد أكثر استمرارية، وتكون شكاياتهم الرئوية مزمنة وخفية. تبين هذه الصورة وجود تليف منتشر مع تشكل فقاعات باتجاه السرتين. وقد أدت هذه التبدلات إلى تحددشديد ودائم للتهوية مع نقص في سعة الانتشار

3- اختبارات وظائف الرئة:

أ- وظائف الرئة الحجمية: تبدي وجود متلازمة تحددية مع نقص السعة الحيوية FC والسعة الرئوية الكلية (TC) total capacity وتناقص انتشار الغاز DLCO والمطاوعة الرئوية وتناقص الـ FEV1 مع بقاء علاقة تيفنو طبيعية.

ب- غازات الدم الشرياني: تبدي نقص الأكسجة الدموية المتزايد على الجهد، ونادراً ما يحدث احتباس CO2 حتى في مراحل المرض المتأخرة.

ج- اختبار المشي مدة (6) دقائق: يساعد على كشف المراحل المبكرة للتليف الرئوي ولاسيما حين عدم وضوح الأعراض في أثناء الراحة، وفيه تقاس نسبة إشباع الأكسجين ومؤشر الزلة قبل البدء بالمشي، وفي نهاية المسافة التي يستطيع المريض أن يقطعها خلال (6) دقائق مع استخدام الأكسجين أو من دون استخدامه.

يعدّ نقص إشباع الأكسجين في هذا الاختبار لأقل من 88% إنذاراً سيئاً للمرض.

4- التنظير القصبي:

أ- مفيد جداً لاستبعاد الأخماج والتنشؤات الخبيثة.

ب- يساعد على أخذ خزع من المهاميز أو عبر القصبات، وتؤخذ من الفص المتوسط الأيمن أو من اللسينة.

ج- يمكِّن من إجراء الغسيل السنخي القصبي BAL لتحديد نوع الخلايا الالتهابية وعددها في الأسناخ.

يتطلب تشخيص التليف الرئوي المجهول السبب (IPF) سريرياً وجود أربعة معايير كبرى مع ثلاثة من أربعة معايير صغرى:

المعايير الكبرى:

- نفي وجود مسببات أخرى للتليف الرئوي (مهنة، أو أدوية، أو سموم، أو أمراض الكولاجين).

- وجود متلازمة تحددية.

- وجود كثافات شبكية عقيدية مع مظهر الزجاج المغشى بالتصوير المقطعي المحوري فائق الميز.

- خزعة رئوية مع الغسيل السنخي القصبي BAL أو من دونه لنفي الأمراض الخمجية أو التنشؤية.

المعايير الصغرى:

- العمر<  50 سنة.

- فترة المرض < 30 سنة.

- خراخر فرقعية ناعمة في القاعدتين الرئويتين.

- بدء تدريجي مع زلة تنفسية جهدية مترقية.

المعالجة

لما كان التليف الرئوي مجهول الآلية والأسباب؛ فإنه لا توجد حتى الآن خطة تعدّ قاعدة علاجية له، ويبقى الهدف الأساسي من المعالجة الدوائية السيطرة على التهاب الأسناخ ومنع التليف واستمرار التشوه في المتن «البرانشيم» الرئوي.

من النادر حدوث هدأة المرض أو هجوعه عفوياً حتى مع استعمال العلاج، وعلى العكس غالباً ما يحدث العديد من السورات الحادة في أثناء سيره.

تعتمد خطة العلاج على دراسة حالة كل مريض على حدة.

- الأدوية المستخدمة:

1- الستيروئيدات القشرية :glucocorticoids يفضل إعطاؤها في مرحلة التهاب الأسناخ الثابت بالتشريح المرضي، ويستخدم لذلك البريدنيزولون Prednisolone بجرعة 1ملغ/كغ. بيد أن الستيروئيدات قد تسهم أحياناً في تدهور حالة المريض. لذلك لا تعطى إلا في حالات منتقاة تمكن الطبيب المعالج من متابعتها على نحو دقيق. أما في الحالات الحادة وسريعة التطور فيعطى الـ Solumedrol ميتيل بريدنيزولون 250 ملغ/6 ساعات وريدياً حتى تحسن الأعراض، ثم تعود المعالجة فموية مع مراقبة الشوارد والسكر .

2- مثبطات المناعة :immunosuppressive agents

- سيكلوفوسفاميد :cyclophosphamide بجرعة 25-50 ملغ/يوم فموياً على ألا تتجاوز 150 ملغ/يوم.

- أزاثيوبرين :azathioprine بجرعة 2-3 ملغ/كغ/يوم على أن لا تتجاوز 150 ملغ/يوم.

تستخدم هذه الأدوية في حالة فشل الستيروئيدات القشرية في السيطرة على أعراض المرض والتهاب الأسناخ.

3- الأدوية المضادة للتليف :antifibrotic agents

البيرفينيدون :pirfenidone تبين في دراسة يابانية أجريت على (107) مرضى أن استعمال البيرفينيدون (الذي يثبط تركيب الكولاجين ونمو الخلايا المولدة لليف) قد يسهم في إنقاص السورات الحادة وتدهور الحجوم الرئوية ولاسيما FVC السعة الحيوية الوظيفية functional vital capacity، لكن لم يلاحظ أي نسبة تحسن للوفيات أو نقص الأكسجة الدموية خلال اختبارات السير مدة 6 دقائق. يعطى هذا الدواء بجرعة 40 ملغ/كغ/يوم على ألا تتجاوز 3600 ملغ/يوم.

4- السيتوكينات المضادة للڤيروسات :antiviral cytokines أثبت استعمال الأنترفيرون بنوعيه (غاما وبيتا) قدرته في التجارب على الحيوان والإنسان على تثبيط نمو الخلايا المولدة لليف antifibroblasts وتكاثرها.

يستعمل حين عدم الاستجابة للستيروئيدات القشرية وحدها. ويعطى بجرعة مقدارها 200 ميكرو غرام تحت الجلد 3 مرات أسبوعياً.

5- مضادات الأكسدة :antioxidants تبين في دراسة حديثة أن استعمال الأستيل سيستين بجرعة كبيرة 600ملغ/3 مرات/يوم مع البريدنيزولون والآزاثيوبرين قد أسهم في تحسين الـ FVC مع نسبة انتشار DLCO لكن دون أي تحسن في نسبة الوفيات .

الإنذار والوفيات

التطور السريري للتليف الرئوي غامض، ولا يمكن التنبؤ به إذ:

- يتطور في بعض المرضى على نحو سريع ومترقٍّ وقاتل خلال بضعة أشهر.

- ويتطور في آخرين نحو الإزمان، تراوح مدة البقيا في هذا الشكل بين 3 و 5 سنوات منذ بداية الأعراض.

- ونسبة تحسن المرض بالعلاج هي 10-20% فقط.

ومن عوامل الاستجابة الجيدة للعلاج والإنذار الحسن:

- كشف المرض باكراً.

- إصابة الإناث.

- صغر العمر.

- احتواء الغسالة القصبية على عدد مهم من الخلايا اللمفاوية المساعدة ت .helper-t.

 

 




التصنيف : جهاز التنفس
النوع : جهاز التنفس
المجلد: المجلد الرابع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 171
مستقل

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 15
الكل : 3504052
اليوم : 498