logo

logo



تقييم فقد الوعي العابر

تقييم فقد وعي عابر

evaluation of transient loss of consciousness - évaluation de l’inconscience transitoire



تقييم فقد الوعي العابر

ملهم الملوحي 

النوب غير صرعية المنشأ non-epileptic events الأسباب الشائعة لفقد الوعي العابر
الغشي syncope الصرع epilepsy
نوب السقوط drop attacks التفريق السريري
نوب نقص سكر الدم التقييم والتشخيص السريري
 النوب النفسانية المنشأ (النوب الزائفة)ء التدبير

 

 

فقد الوعي  unconsciousness هو عدم إدراك المريض نفسه ومحيطه وعدم التجاوب معهما. وله أسباب متعددة، منها نقص التروية الدماغية الشامل والخلل الكهربائي في نشاط العصبونات (كما في الصرع) والخلل الكيميائي في الدم المغذي للدماغ (كما في نقص السكر). وقد يكون من منشأ نفساني.

وقد يطلق المريض مصطلح الدوخة عليها وعلى إحساسات أخرى كخفة الرأس أو ثقله أو الدوار وسواها.

الأسباب الشائعة لفقد الوعي العابر هي:

-1 الصرع epilepsy ونوب الاختلاج seizure:

هو اضطراب عابر ومعاود في وظائف المخ، ينجم عن حدوث انفراغات discharges متوافقة في عصبونات القشرة، وتؤدي هذه الانفراغات إلى فقد الوعي أو إلى اضطراب حركي أو حسي أو نفساني، وقد يرافقها اضطراب في الجملة المستقلة أيضاً، قد يؤدي هذا الانفراغ إلى فقد الوعي فقداً فورياً أو إلى تبدل في الفكر أو الإحساسات أو إلى أذية الوظيفة النفسية، أو إلى حركات اختلاجية. أما الاختلاج  convulsion فهو حدوث تقلصات عضلية لا إرادية متكررة، وهو غير ملائم لوصف الاضطراب الذي قد يحدث من تبدل الحس أو الوعي، لذلك يفضل أن تذكر (نوبة (seizure بوصفها تعبيراً عاماً. قد تحدث النوبة المفردة الأولى أو النوبة القصيرة في أثناء سير أمراض طبية عديدة. ويشير هذا دائماً إلى أن قشرة الدماغ تصاب بالمرض على نحو بدئي أو ثانوي.

وقد تتكرر النوب بسبب طبيعتها كل عدة دقائق كما في الحالة الصرعية، وقد تهدد النوب الاختلاجية الحياة. توجد مناطق صامتة أو صغيرة من عسر التصنع القشري والتصلب الحصيني، ولكليهما أثر في منشأ الصرع. ويوضع القسم الكبير من النوب المتكررة تحت تصنيف مجهولة السبب idiopathic أو cryptogenic لاستحالة تحديد طبيعة المرض الأساسي، وقد تكون النوب العلامة الوحيدة للاضطراب الدماغي. وهناك أنماط أخرى للصرع لم يعثر لها على أساس إمراضي (باتولوجي)، ولا يوجد لها سبب واضح، وقد يكون المنشأ وراثياً.

-2 النوب غير صرعية المنشأ  non-epileptic events:

أ- الغشي syncope.

ب- النوب الاختلاجية الزائفة  pseudo seizures النوب نفسانية المنشأ.

ج- نوب نقص سكر الدم.

أولاً- الصرع epilepsy

تصنيف الصرع:

-1 نوب معممة (ثنائية الجانب ومن دون بدء بؤري) generalized seizures:

أ- مقوٍّ tonic، رمعي clonic، مقوٍّ (توتري) رمعي (الداء الكبير).

ب- الغيبة (الداء الصغير) epilepsy:

* مع فقدان الوعي فقط.

* مركب مع حركات مقوية قصيرة، أو رمعية أو تلقائية automatism.

ج- متلازمة لينوكس - غاستوت Lennox-Gastaut.

د- الصرع الرمعي العضلي myoclonic عند اليافعين.

هـ- التشنج الطفلي (متلازمة ويست West’s syndrome ).

و- الصرع اللاحركي akintic astatic أو السقوط مع نفضات عضلية أحياناً.

-2 نوب جزئية أو بؤرية (تبدأ موضعياً) partial seizures:

أ- بسيطة (دون فقد الوعي أو تبدل الوظيفة النفسية) partial seizures simple.

* حركية - منشأ الفص الجبهي (مقوية، رمعية، مقوية - رمعية (النوب الجاكسونية). الصرع الطفلي السليم benign infantile، الصرع الجزئي المستمر continuous partial epilepsy).

* حسية جسمية أو حسية خاصة (الرؤية، السمع، الشم، الدوار، الذوق).

* مستقلة autonomic.

* نفسانية.

ب- مركبة (مع اضطراب الوعي):

* البدء بنوب اختلاج جزئية بسيطة مع التطور إلى نقص الوعي.

* مع اضطراب الوعي منذ البدء.

-3 متلازمات صرعية خاصة:

أ- نوب رمعية عضلية.

ب- الصرع الانعكاسي reflex epilepsy.

ج- الاختلاج الحراري febrile convulsion. 

د- الحبسة المكتسبة مع اضطرابات اختلاجية.

هـ- النوب الهيستيريائية.          

جدول أسباب النوب بحسب العمر: الجدول (1).

العمر عند بدء النوب

السبب المحتمل

الوليد

سوء تطور خلقي- أذية ولادية - نقص الاكسجة - الاضطرابات الاستقلابية (نقص السكر، نقص الكالسيوم، عوز فيتامين B6، فينيل كيتون يوريا...)

الرضع (1-6 أشهر)

كما في السابق

التشنج الطفلي

الطفولة الأولى (6أشهر-3 سنوات)

التشنج الطفلي, الاختلاج الحراري, أذية الولادة ونقص الأكسجة, الانتانات, الرضوض, الاضطرابات الاستقلابية, عسر التصنع القشري, التسمم الدوائي العرضي.

الطفولة الثانية (3-10 سنوات)

نقص الأكسجة ما حول الولادة, الأذية عند الولادة أو خثار الشرايين أو الأوردة الدماغية فيما بعد الاخماج, الاضطرابات الاستقلابية, أو سوء التشكل القشري, الصرع الرولاندي.

اليفع (10-18 سنة)

الصرع مجهول السبب أو الأساسي cryptogenic أو essential, المتضمن الأنماط المنتقلة وراثياً, الصرع الرمعي العضلي عند اليافعين, الرض, الأدوية.

فترة البلوغ (18-25 سنة)

الصرع مجهول السبب essential, التنشؤ, الداء الوعائي, متلازمة سحب الكحول أو الأدوية الأخرى

فترة العمر المتوسط (35-60 سنة)

الرضوض, التنشؤ, الداء الوعائي, متلازمة سحب  الكحول أو الأدوية الأخرى

فترة الحياة المتأخرة (أكثر من 60 سنة)

الداء الوعائي (بعد احتشاء)، الورم، الخراجات, الداء التنكسي, الرض (تلين الدماغ القشري - تحت القشري).

(جدول رقم1) أسباب النوب بحسب العمر

والتهاب السحايا أو التهاب الدماغ ومضاعفاتهما قد تكون سبباً للنوب في أي عمر، وكذلك الاضطرابات الاستقلابية الشديدة. ومن الأسباب الشائعة في المناطق الاستوائية وتحت الاستوائية، الأخماج الطفيلية للجهاز العصبي المركزي (الشكل 1).

(الشكل رقم1) أسباب نوب الاختلاج.

الأعراض:

-1 النوب الجزئية partial seizures:

تؤلف 53% من النوب الصرعية، وهي أكثر أنماط النوب الصرعية مشاهدة. يشير المشهد السريري وموجودات التخطيط إلى أن هذه النوب تبدأ في جهة واحدة من الدماغ.

تقسم النوب الجزئية إلى نمطين بحسب إصابة الوعي أو سلامته، فإذا لم يفقد المريض الوعي في أثناء الهجمة؛ فإن النوبة من النمط الجزئي البسيط. أما إذا حدث تغير الوعي؛ فتدعى نوبة جزئية معقدة (نوب الفص الصدغي).

أ- النوب الجزئية البسيطة simple partial seizures :  يستدل من الأعراض إلى المكان الذي تبدأ فيه النوبة غالباً. قسمت النوب الجزئية البسيطة إلى الأقسام التالية: نوب حركية جزئية وهجمات ذاتية وهجمات حسية جسدية وهجمات حسية خاصة وهجمات نفسية.

* النوب الحركية الجزئية: تصيب أي قطعة من الجسم، ولاسيما الأطراف أو الرأس. وتسبب أحياناً توقف الكلام. وإذا تطورت النوبة الجزئية الحركية تسبب إصابة قطع مجاورة من الجسم التي يقع تمثيلها الحركي القشري في البقع الدماغية لتلك التي بدأت فيها النوب؛ تعرف هذه النوب بالنوب الجاكسونية  Jacksonian seizures.

يدعى الشلل أو الضعف الموضع الذي قد يستمر دقائق أو ساعات أو أياماً بعد النوبة الحركية الجزئية شلل تود Todd‘s paralysis. وقد يشير إلى آفة بنيوية دماغية أحياناً.

إذا استمرت النوب الحركية الجزئية عدة ساعات أو أيام، فتسمى هذه الحالة الصرع الجزئي المستمر continuous partial epilepsy.

* الأعراض العصبية المستقلة: (مثل العطش والرغبة في التبول)، وقد تكون الظاهرة الوحيدة للنوب المتكررة نادراً.

* الهجمات (النوب) الحسية الجسدية: توصف عادة بأنها حس نمل وخدر أو وخز.

* النوب الحسية الخاصة: تشمل إحساسات بصرية بسيطة، أو سمعية، أو ذوقية، أو شمية، وإحساسات نوبية الشكل مثل الأضواء الوامضة، والهمس، والطنين، أو الروائح الكريهة. تُسمى هذه الإحساسات الشاذة الأورة (النسمة) aura.

* النوب النفسانية: تشمل اضطراباً في الذاكرة (نسيان) بأنماط مختلفة: حوادث جرت من قبلdeja vu ، رؤية أحداث سابقة الحدوث، أو أعراض عاطفية مثل الخوف أو الكآبة أو الهمود، وقد يحدث ابتسام أو ضحك أحياناً. ويكثر حدوث الخوف الشديد مع اضطرابات ذاتية مرئية كتوسع الحدقة والخفقان والشحوب والتوهج. وقد تحدث التوهمات delusion واضطراب الإدراك والتشوشات البصرية، فتبدو الأشياء بغير حجمها الحقيقي. وقد يشعر المريض أنه في عالم غير واقعي أو أنه خارج جسمه. وكل هذه الإحساسات هي إحساسات غير واقعية يجد العليل صعوبة بالغة في وصفها لغيره. على الرغم من أن الأعراض النفسية قد تحدث بمفردها، فهي عادة تحدث بوصفها أورة لنوب حركية جزئية معقدة وأحياناً أورة لنوبات رمعية مقوية تتعمم تلوياً.

(الشكل رقم2) الاختلاجات الجزئية الحركية والحسية الجسدية.

ب- النوب الجزئية المعقدة  complex partial seizures (النوب الجزئية النفسية الحركية :(psychomotor partial seizures تتميز النوب الجزئية المعقدة بأنها تبدأ بأعراض انفعالية نفسانية، وأوهام، وأهلاسات، وأعراض حسية خاصة، يليها نقص الوعي ونسيان. وقد يسبق اضطراب الوعي الأعراض النفسانية.

تحدث النوب الجزئية الحركية في أكثر من 50% من الكهول المصابين بنوب جزئية معقدة، وتدعى النوب النفسية الحركية seizures psychomotor. تشمل أورات auras أو بدء النوب الجزئية المعقدة أيّاً من الأعراض والعلامات التي وردت تحت عنوان النوب الجزئية البسيطة، ولا سيما الأعراض النفسية والأهلاسات والتوهمات والأعراض العصبية المستقلة أو الحسية الخاصة.

تستمر النوبة الكاملة 1-3 دقائق، وعند الصحو ينسى المريض الهجمة ما عدا فترة الأورة أو جزءاً من بدء النوبة. تبدأ النوب الجزئية المعقدة في الفص الصدغي، لكنها قد تنشأ في المناطق الجبهية أو الجدارية أو القفوية، فالنوب التي تنشأ في الفص الصدغي تبدأ بحملقة على هدف لا وجود له، وتحدث بشكل هجمات عادة، والهجمات التي تبدأ بأهلاس بصرية تبدأ أكثر في الجزء الخلفي الوحشي من الفص الصدغي؛ لكنها قد تنشأ من الفص القذالي. والهجمات التي تبدأ بروائح كريهة تبدأ في البنى الصدغية في القسم الأمامي الإنسي غالباً (يبدي التخطيط الوصفي ذرا موضعية بين الهجمات، غالباً ما تكون من الصدغي).

السلوك التلقائي (التلقائية)  automatism: هو الجزء المتمم من النوب الجزئية المعقدة، قد تحدث بعد انفراغات شاذة تنتشر للجانبين. تشاهد التلقائية أيضاً في النوب ذات المنشأ غير البؤري، وترافق أغلب التلقائيات المعقدة المشاهدة سريرياً النوبَ الجزئية والمعقدة، وأغلب النوب الجزئية المعقدة تنشأ انفراغاتها من الفص الصدغي وتنتشر إلى البنى الدماغية في الجهتين.

يدعى السلوك الذي يحدث بالاشتراك مع حالة تأذي الوعي والنسيان خلال النوبة أو بعدها «التلقائية»، فلا يدرك المريض ما يفعله أو يقوله أو يقوم به من أفعال بسيطة مثل المضغ والبلع.

 تشمل التلقائية الأكثر تعقيداً خلع الملابس وتسويتها والتجول من غرفة إلى أخرى أو إعادة ترتيب الأشياء على مقعده. يشمل السلوك غير العادي بدرجة أكبر: خلع الملابس الجزئي أو التجول في الشارع، وتشمل نسيان ما حدث. تضطرب حالة الوعي دائماً خلال الفعالية التلقائية، لا يستجيب الشخص للمحرضات الكلامية، ويعرف أنه في حالة تخليط ذهني.

يشير النسيان وعدم الإدراك والتلقائية إلى سوء وظيفة البنى الدماغية في الجهتين. يبدو أن المسؤول عن النسيان هو سوء وظيفة الحصين والبنى المرتبطة به في الجهتين في أثناء النوبة وبعدها.

تحدث التغيرات المديدة في السلوك والتلقائية في النوب الجزئية المعقدة أو نوب الغيبوبة المعممة.

إن التلقائية في هجمات الغيبوبة أقصر عادةً، ولا تُصحب بأورة، أو مضاعفة بعد النوبة أو حدوث نوم بعدها.

(الشكل رقم3) التلقائية.

- 2النوب المعممة  generalized seizures:

أ- نوب الغيبة (الغياب) absence: سن البدء بعد عمر السنتين ونصف السنة، ولا تبدأ بعد سن العشرين.

 تظهر فيها موجة وذروة 3 هرتز، وتتظاهر مع فقدان الوعي، تستمر النوبة 3-15 ثانية، ولا ترافقها أورة. تبدأ نوب الغياب وتنتهي فجأة، وتتكرر من بضع مرات إلى عدة مئات المرات يومياً. يبدي المريض رفرفة غير واضحة بالأجفان أو الحواجب 3 مرات/ثا تقريباً، قد تحدث حركات تلقائية بسيطة مثل: حك الأنف ووضع اليد على الوجه وحركات مضغ، أو بلع (السقوط أو فقد المقوية العضلية لا يحدث أبداً). ويكون المريض مباشرة بعد فترة فقد الوعي القصيرة صافي الذهن وقادراً على الاستمرار في فعالياته السابقة. (أي لا يحدث بعدها تخليط أو نسيان أو نوم).

تخطيط الدماغ الكهربائي EEG: ترى في المصابين بنوب الغياب من هذا النمط انفراغات ثنائية الجانب متواقتة من نموذج ذروة وموجة 3 هرتز، على خلفية تخطيطية طبيعية. يمكن تحريض نوب الغياب في المرضى غير المعالجين بإجراء فرط تهوية مدة دقيقتين حتى خمس دقائق.

نادراً ما يشكو المصابون بنوب الغياب القصيرة مظاهر عصبية أخرى، لكن تحدث في جزء منهم نوب مقوية رمعية معممة أو خلجان عضلي myoclonic. تحدث الحساسية للضوء عند بعض المرضى، ومن المفضل هنا رفض تعبير الداء الصغير، وإذا استعمل؛ فإنه يجب أن يقتصر على نوب الغياب القصيرة. استعمل تعبير الداء الصغير على نحو واسع لوصف أنماط عديدة من النوب، وأدت الممارسة إلى الاختيار غير المناسب لمضادات الاختلاج.

قد تحدث غيبوبة مشابهة سريرياً للنمط المذكور في المرضى المصابين بتأذي الدماغ، ويدعى هذا التشارك (تأذٍ دماغي + نوب غيبة) متلازمة لينوكس غاستو Lennox-Gastaut، وتتميز من نوب الغياب بـ:

- (1) تكرار النوب أقل.

- (2) مدتها أطول.

(3) EEG  ذروة وموجة أبطأ من 2 هرتز.

وتحدث فترات قصيرة من عدم الاستجابة التي تشاهد أيضاً في المصابين بالنوب الجزئية المعقدة، يمكن تمييزها بسهولة من نوب الغياب المعممة بانفراغات الموجة والذروة 3 هرتز؛ لأن النوبات الجزئية المعقدة تُسبق بأورة أو أعراض حسية خاصة، وتستمر فترة أطول، ثم يليها تخليط أو نوم.

في النوبات الجزئية المعقدة تبدو في EEG الوصفي ذرا موضعة بين الهجمات، تكون غالباً من الفص الصدغي. نادراً ما تستمر تغييرات السلوك المديدة يوماً أو أكثر، ويشاهد هذا غالباً في نوب الغيبوبة، التي تشاهد فيها الانفراغات ذروة موجة 3 هرتز مستمرة؛ أكثر من مشاهدته في النوب الجزئية المعقدة. في هذه الحالة يستطيع المريض القيام بأعمال بسيطة غير متقنة مع وجود نقص في الوعي أو نسيان.

(الشكل رقم4) نوب الغيبة (الغياب).

ب- النوب المقوية الرمعية:tonic- clonic s. تحدث النوب المقوية الرمعية المعممة في وقت ما من سير الصرع في أغلب المصابين بالنوب، مهما كان النمط السريري العادي للمريض.

تصنف النوب المقوية الرمعية ضمن مجموعة النوب المعممة؛ إذا كانت كل النوب متشابهة في الشكل، وكان الفحص العصبي سوياً، وكان الاضطراب في EEG ثنائي الجانب منذ بدء النوبة. كما يمكن أن تكون النوب المقوية الرمعية من فئة النوب الجزئية التي تتطور إلى نوب معممة ثانوياً؛ إذا بدأت في إحدى نصفي الكرة المخية، ثم انتشرت، وسببت هجمة معممة كبيرة. تستمر النوبة المقوية الرمعية 3-5 دقائق. وسواء كانت الاختلاجات بدئية أم ثانوية معممة تالية لانتشار نوب جزئية، فإنها تتميز بفقد الوعي الكامل والسقوط. وترافق بدء النوب أحياناً صرخة عالية ناجمة عن الزفير الشديد عبر الحبال الصوتية المقاومة تنجم عن تقلص العضلات التنفسية والحنجرية تقلصاً مفاجئاً لا إرادياً. يتصلب الجسم مع سقوط المريض بسبب التقلص المقوي المعمم لعضلات الأطراف ومحور الجسم، وينبسط الطرفان السفليان، وينعطف العلويان جزئياً. قد تكون التقلصات المعممة غير متناظرة؛ ولا سيما إذا كان بدء الهجمة جزئياً. وفي أثناء هذا الطور المقوي الذي يستمر أقل من دقيقة؛ يتوقف التنفس بسبب استمرار تقلص عضلات التنفس، وقد يشاهد شحوب أو زرقة. بعد الطور المقوي تحدث حركات رمعية (مقوية متقطعة) في الأطراف الأربعة تستمر أقل من دقيقة. ويعضّ المريض لسانه بسبب تقلص العضلات الماضغة اللا إرادي، وقد يحدث سلس بولي، وقد يسبب فرط الإلعاب والتنفس العميق زبداً في الفم. ثم قد يصاب المريض بتخليط ذهني أو تلقائية لفترة قصيرة، وقد يدخل في نوم عادي؛ ليستيقظ معافى مع نسيان ما حدث.

(الشكل رقم5) النوب المقويَّة الرمعيَّة المعمَّمة.

ج- النفضات الرمعية العضلية myoclonic jerks: هي تقلصات عضلات الأطراف أو الجذع لا إرادية قصيرة الأمد تتكرر بلا انتظام. تنجم عن أمراض مختلفة، تشمل الأخماج الفيروسية، ونقص O2، وتنكس الدماغ المترقي.

ويُلاحظ أن النفضات الرمعية العضلية المفردة التي تحدث وقت النوم أو بعد فترة قصيرة من بدء النوم هي ليست نوباً مرضية، بل هي نخاعية المنشأ.

تحدث الحركات الرمعية العضلية الخفيفة في الجهتين، وهي متناظرة غالباً في المرضى المصابين بنوبات غيبوبة مع مركبات ذروة وموجة 3 هرتز (مماثلة لما يشاهد في الداء الصغير غالباً).

يشير الرمع العضلي ذو التوزع غير المتناظر العشوائي إلى اضطراب معمم في وظيفة الدماغ يشمل القسم العلوي من جذع الدماغ خاصة. وقد يحدث الرمع العضلي في آفات الدماغ الاستقلابية أحياناً.

د- التشنجات المقوية (صرع  السلام  salaam attacks - داء ويست (West’s disease: هي حركات ينثني بها الجسم والخصر والعنق. تبدأ هذه الهجمات بعمر 2-6 أشهر، ولا تستمر بعد عمر خمس سنوات. يحدث لدى الرضيع غالباً نفضات رمعية عضلية في الجهتين مع ثني الرأس على الصدر. تحدث التشنجات المقوية عدة مرات في اليوم على شكل تجمعات، وتكون جزءاً من متلازمة تدعى التشنجات الطفلية infantile spasm يكون نمط EEG الوصفي فيها (موجات بطيئة عالية الفولتاج منتظمة مع انفراغات ذروية وموجات ذروية غير منتظمة عشوائية الظهور في كل الأماكن في القشرة).

(الشكل رقم6) المتلازمات الصرعية – صرع السلام.

هـ- نوب فقد المقوية (الوني) atonic: تبدأ في الطفولة، وتتميز بفقد مقوية العضل المضاد للجاذبية فقداً مفاجئاً ويؤدي ذلك أحياناً إلى سقوط الطفل على الأرض فجأة. تحدث بدون سابق إنذار مما يتسبب بأذيات غالباً.

قد يكون نقص المقوية العضلية غير كامل فيسبب انحناء الرأس أو سقوطه، وإذا فُقد الوعي يستعاد خلال لحظات قليلة. يبدي تخطيط الدماغ الكهربائي ذرا بطيئة مع ذروة وموجة متعددة بتواتر 1-1.5 هرتز. تشاهد هذه الهجمات غالباً في الأطفال المتخلفين ذهنياً. من الصعب معالجة هذه النوب؛ إذ إنها لا تستجيب للأدوية على نحو عام.

و- الحالة الصرعية: هي حالة من تكرار النوب الاختلاجية دون فاصل من الوعي، وهي حالة اسعاف طبي يتطلب معالجة فورية وقوية كي تُجتنب الأذية الدماغية الشديدة وتهدف إلى إيقاف النوبة في مرحلة باكرة.

التفريق السريري:

يلخص الجدول (2) المشهد السريري في النوب الصرعية المختلفة.

الصرع الجزئي partial epilepsy

الصرع المعمم seizures generalized

نوب تبدأ موضعياً

تشير الملامح السريرية والتخطيطية إلى أن هذه النوب تبدأ في جهة واحدة من الدماغ.

دون بدء بؤري, متعممة

 تشير الملامح السريرية والتخطيطية الى أن هذه النوب تبدأ ثنائية الجانب من الدماغ

الصرع الجزئي المعقد complex epilepsy seizures

إذا حدثت درجة من تغير الوعي أو عدم الاستجابة أو كليهما, فهي نوبة جزئية معقدة (نوب الفص الصدغي).

الصرع الجزئي البسيط simple partial seizures

إذا لم يفقد المريض الوعي في أثناء الهجمة فان النوبة من النمط الجزئي البسيط

(جدول رقم2) يوضح المشهد السريري في النوب الصرعية المختلفة

المتلازمات غير الصرعية التي تحدث فيها أعراض اختلاجية

-1 نوب وقف التنفس breath-holding spells:

يدعو الألم والغضب والإحباط بعض الأولاد لأن يحبسوا أنفاسهم حتى مرحلة نقص الأكسجين والسقوط.

وقد يكون الغشي الظاهرة الوحيدة للحالة، أو تحدث حركات رمعية أو مقوية قصيرة ثنائية الجانب، وقد يلي ذلك اختلاج كبير معمم. والملامح السريرية التي تميز نوب وقف التنفس هذه من النوب الصرعية الحقيقية، هي أن كل هذه النوب تنجم عن وقف التنفس. وهي نادراً ما تستمر بعد عمر 3 سنوات.

-2 غشي السعال والتبويل ومناورة فالسالفا:

ينقص كل من السعال والتبويل - أو كل ما من شأنه زيادة الضغط داخل القوصرة - النتاج القلبي؛ مما يؤدي إلى نقص أكسجة الدماغ مع فقد الوعي. يعاق العود الوريدي إلى الجانب الأيمن من القلب بسبب ارتفاع الضغط ضمن الصدر، وتسبب تأثيرات المبهم بطء القلب وتوسعاً وعائياً محيطياً.

يتبع غشيَ نقص الأكسجة حركاتٌ مقوية أو رمعية وجيزة أحياناً، وقد يحدث الاختلاج نادراً، وليس هذا اضطراباً اختلاجياً حقاً، ويدعى لذلك «غشياً اختلاجياً». يرى غشي السعال على نحو غالب في البالغين البدينين مع وجود اضطرابات قلبية رئوية.

-3 نقص التروية العابر transient ischemic attack (TIA):

قد يسبب نقص التروية العابر المعمم فقد الوعي وقد يشخص خطأً على أنه صرع بؤري. يؤدي الخلل العصبي نتيجة نقص التروية العابر إلى أعراض سلبية (مثلاً حس الخدر وتحدد المجال البصري والشلل). في حين يحمل النقص المرتبط بفعالية الصرع البؤري طابعاً إيجابياً (رجفان واختلاج وشواش الحس (مذل) paresthesia واضطراب الإحساس، وأهلاس).

يرافق صداع الشقيقة النموذجي أورة بصرية وحيدة الجانب. وهو سهل التمييز من النوبة الصرعية عدا أن بعض المرضى الذين يعانون الشقيقة تلاحظ إصابتهم بالخزل، والتنميل، أو الحبسة.

-4 النوبة النفسانية (الهيستيريائية):

تحدث في بعض الأشخاص نوب هيستيريائية تشبه ظاهرياً النوب الصرعية، وقد يكون هؤلاء الأشخاص قد تعرضوا لنوبة صرعية في السابق أو احتكوا بمرضى مصابين بالصرع. ويصعب على من لا يمعن النظر تمييز هذه النوب من النوب الحقيقية؛ علماً أن تطور النوبة الهيستيريائية غير نموذجي، فالرجفان العضلي مثلاً ينتشر من يد إلى أخرى من دون أن يصيب عضلات الوجه والرجلين. ولا يليه غياب الوعي، ولا يؤذي المرضى أنفسهم.

التقييم والتشخيص السريري:

يهدف التقييم العصبي إلى:

-1 تأكيد إصابة المريض بالصرع حقاً.

-2 تصنيف النوبة ونوع الصرع بدقة وتحديد ما إذا كان المشهد السريري هو لمتلازمة خاصة.

-3 تعرّف سببها من وصف من شاهد النوبة، وزوّد بالمعلومات الضرورية، فقد يكون السبب مثلاً إصابة حادة كسحب دوائي أو خمج في الجملة العصبية المركزية أو رض أو نشبة ictus.

توحي قصة البداية الحادة للنوبة الاختلاجية في البالغين وجود كتلة داخل القحف. أما القصة الأكثر إزماناً، فتوجه نحو صرع مزمن، كما أن المظاهر البؤرية كالأورة أو المظاهر الحادثة في أثناء النوبة أو بعدها تشير إلى آفة دماغية بنيوية.

الفحص السريري: يكون سوياً في معظم المرضى مع وجود علامات سريرية في أثناء النوبة أو بعدها تؤكد حدوث نوبة اختلاجية حقيقية، وهي:

أ- حدقتان متسعتان مع ارتكاس ضعيف للنور المباشر وغير المباشر.

ب- عض اللسان من جانبه (وليس من ذروته).

ج- الأخمصيان بالانبساط (بابنسكي مزدوج).

د- انفلات المصرات.

هـ- المفرزات الرغوية حول الفم.

ويصبح المريض بعد الصحو من النوبة الاختلاجية مشوش الذهن، ويعاني الصداع والآلام العضلية مع الميل إلى النوم.

أما الموجودات الفيزيائية الأخرى التي يجب أن يُبحث عنها؛ فهي: بقع القهوة بحليب والأورام الوعائية الوجهية والبقع الناقصة التصبغ ونمش الجلد، وقد تشاهد في شبكية العين شذوذات صباغية أو أورام وعائية.

قد يشاهد عدم تناظر في حجم اليدين والقدمين أو الوجه، وهو يشير إلى شذوذ طويل الأمد في نصف الكرة المخية في الجهة المقابلة للجزء الأصغر.

الفحوص المخبرية: الفحص الأكثر تشخيصاً للصرع هو تخطيط الدماغ الكهربائي EEG، وهو مفيد وأساسي أحياناً لوضع التشخيص وتصنيف النوب وتعرّف المتلازمات الصرعية ووضع قرارات علاجية، وحين يرافقه موجودات سريرية مناسبة؛ فإن أنماط EEG صرعية الشكل المسماة «ذرا» spikes أو الموجات الحادة تدعم تشخيص الصرع بقوة.

وفي المصابين بالنوبات تشير الانفراغات الكهربائية صرعية الشكل إلى صرع بؤري في حين تشير الفعالية صرعية الشكل المعممة إلى صرع كبير معمم. هنالك ملاحظة تستدعي الانتباه؛ هي أن معظم الـ EEG يجرى بين النوب، لذلك فإن الشذوذات الكهربائية وحدها لا يمكن أن تثبت التشخيص أو تنفيه في حين يؤكد الصرع فقط بالموجات الكهربائية المميزة في أثناء نوبة سريرية واضحة، وهو ما لا يتحقق حين إجراء EEG المنوالي. ومن العوامل الأخرى التي تؤثر في  أهمية EEG وحده حدوث شذوذات صرعية الشكل في نحو 2% من الأشخاص الطبيعيين ومعظمها حالات غير عرضية؛ ولاسيما عند الأطفال. كما قد يساء فهم الموجات المشتبهة بالموجات صرعية الشكل أو الإيجابيات الكاذبة، وتُعد على نحو خاطئ أنها مؤهبة للصرع.

يظهر نحو 40-50% من المرضى المصابين بالصرع شذوذات صرعية الشكل على EEG الأولي، وتعزز فرصة التقاط الفعالية الصرعية عن طريق الحرمان من النوم مدة 24 ساعة قبل الفحص.

الفحوص الشعاعية: تصوير الدماغ بالمرنان MRI يكمل موجودات EEG لتعرّف الآفات الدماغية البنيوية التي تفسر تطور الصرع وحدوثه.

يساعد MRI على كشف أغلب آفات الدماغ الصرعية كتصلب حصين البحر وشذوذ الهجرة العصبية وتشوهات الجيب الكهفي. من المهم الحصول على دراسة شعاعية كاملة لصور T1، T2 في مقاطع محورية وإكليلية، فالمقاطع في المستوى الإكليلي العمودية على المحور الطولي لحصين البحر قد حسنت من كشف ضمور حصين البحر والدبق glia، وهي موجودات مرتبطة بالصورة الإمراضية للتصلب الصدغي الإنسي والمنشأ الصرعي الصدغي.

يجب إجراء MRI للمرضى المشتبه بإصابتهم بالصرع في عمر 18 سنة وفي جميع الأطفال المصابين بالنوبة الجزئية ما عدا الصرع البؤري السليم في الأطفال، أو في الموجودات العصبية الشاذة أو في شذوذات بؤرية بطيئة الموجة على EEG. ويمكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب للدماغ بوصفه حداً أدنى.

ويفيد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني positron emission tomography (PETفي إظهار الفعالية الاستقلابية للدماغ أو الجريان الدموي SPECT. مثال: 70% من المصابين بصرع الفص الصدغي يظهرون الشذوذات باستخدام PET أو SPECT حتى لو كان MRI طبيعياً.

فحوص أخرى: نادراً ما تساعد الفحوص الدموية المنوالية على التشخيص في أشخاص سليمين تماماً ليس لديهم سوى الصرع.

ويفيد تحليل الشوارد واختبارات وظائف الكبد والتعداد الدموي بوصفها دراسات قبل المعالجة المضادة للصرع. وتفيد الفحوص الدموية في المرضى كبار السن المصابين بمرض جهازي مزمن أو حاد. أما المراهقون الشباب المصابون بنوب معممة؛ فيجب أن يستقصى فيهم احتمال الإدمان على الكوكايين عن طريق دراسة دموية أو بولية.

يستطب البزل القطني عند الشك بالتهاب سحايا أو دماغ، ولا يُعد ضرورياً فيما عدا ذلك.

قد تؤدي النوب الصرعية المعممة أو المتكررة والحالة الصرعية إلى زيادة بروتين السائل الدماغي الشوكي زيادة طفيفة، وتسبب زيادة تعداد الكريات البيض إلى 400/مم3 لمدة 24/48سا، ويجب أن تعزى كثرة تعداد الكريات البيض في السائل الدماغي الشوكي إلى الحالات الراجعة بعد أن تستبعد الحدثيات داخل القحف أولاً.

ويُجرى EEG في أي شخص شاب عند أول نوبة معممة؛ إذا كان هناك قصة عائلية للاِنظميات أو موت مفاجئ غير مفسر أو غياب وعي متكرر، ويطلب EEG في أي مريض يعاني قصة لانظميات قلبية أو مرض صمامي.

التدبير:

- 1النوبة الأولى:

لا تعالج غالباً، إذا كانت الاستقصاءات السريرية والمخبرية والشعاعية سلبية فقد لا يتكرر الكثير منها. ولا تدعى النوبة الأولى صرعاً.

-2 معالجة الصرع:

إذا كان سبب النوب العَرَضية قابلاً للتصحيح؛ فإن الأدوية المضادة للصرع غير ضرورية. ويستطب العلاج في المرضى الذين يؤهلهم ما لديهم من موجودات سريرية أو شعاعية وعلى EEG إلى الإصابة بنوب أخرى متكررة، ويهدف العلاج هنا إلى إيقاف النوب على نحو كامل إن أمكن.

ويجب أن تستخدم مضادات الصرع بحسب النقاط التالية:

أ- نمط النوبة يجب أن يكون معروفاً، وبذلك يعطى الدواء المفضل بالجرعات المعروفة ثم تزاد الجرعة حتى يتم التحكم الكامل بالنوب أو تحدث التأثيرات الجانبية.

ب- النوب القليلة الحدوث تتطلب تغييراً بطيئاً في الجرعات الدوائية.

ج- إذا استمرت النوبات حتى الجرعة القصوى أو إذا حدث تأثير جانبي مهم يجب اختيار دواء آخر.

د- لا يجب إيقاف دواء ما إلا بعد البدء بالدواء الثاني.

هـ- إذا استمرت النوب بعد استعمال دواءين حتى مستوى الجرعة السمية يجب إحالة المريض إلى مركز متخصص.

و- قد تسبب الجرعة السمية لبعض مضادات الصرع (كاربامازبين- فينيتوئين) نوباً صرعية.

والجدول (3)جدول بسيط للأدوية المستخدمة لعلاج الأنماط المختلفة من النوبات:

نمط النوب

الأدوية المستخدمة

     

الجزئية البسيطة والمعقدة

غابابنتين - لاموترجين - توبيرامات - كاربامازبين

 فالبروات - فينيتوئين- الأوكس كاربازبين-  ليفيتيراسيتام - بريغابالين

        معممة ثانوياً

غابابنتين - لاموترجين - توبيرامات - كاربامازبين - البروات - فينيتوئين -

النوبات المعممة الأولية

المقوية الرمعية

 

فالبروات - لاموترجين- فينيتوئين- كاربامازبين-

لاموترجين - إيثوسوكسميد - توبيرامات - ليفيتيراسيتام

الغيبة (الصرع الصغير)

النوب الرمعية العضلية

فالبروات- كلونازيبام

(جدول رقم3) الأدوية المستخدمة لعلاج الأنماط المختلفة من النوبات

التأثيرات الجانبية لمضادات الصرع الشائعة: الجدول (4).

  فينيتوئين 

ضخامة لثة - شعرانية - تلين عظام - عوز الفولات - أذية كبدية - ذأب حمامي جهازي            

 كاربامازبين

نعاس - رأرأة - شفع - صداع - نقص الصوديوم - اندفاعات جلدية

صوديوم فالبروات

غثيان - رجفان - قهم - نقص صفيحات - زيادة وزن - حاصة

  بريميدون

عوز الفولات - تلين العظام - ذأب حمامي جهازي - غثيان

 فينوباربيتون

عوز الفولات - تلين العظام - ذأب حمامي جهازي - غثيان

 إيثوسوكسيميد

دوار - أرق - غثيان

  كلونازيبام

نعاس - تهيّج

  لاموترجين

 دوار - شفع - اندفاعات جلدية

  غابابينيتين

هزع - نعاس  

(جدول رقم4) التأثيرات الجانبية لمضادات الصرع الشائعة

جرعات الأدوية المضادة للصرع المستخدمة على نحو شائع: الجدول (5).

الدواء

الجرعة

التراكيز العلاجية

كاربامازبين

بالغ:800-600ملغ/8ساعات

طفل:4-10ملغ/كغ/اليوم

 

6 -12ملغ/مل

إيثوسوكسيميد

بالغ:750-1500ملغ/12ساعة

طفل:10-75 ملغ/كغ/اليوم

 

40-100ملغ/مل

غابابنيتن

بالغ: 900-3600ملغ/8 ساعات

غير محدد

لاموتريجين

بالغ:75-200 ملغ/12ساعة

طفل:1-5 ملغ/كغ

4-15 ملغ/مل

 

فينو باربيتال

بالغ:90-180 ملغ/24ساعة

طفل:2-6 ملغ/كغ/يوم

15-30 ملغ/مل

فينوتئين

بالغ:300-500 ملغ/324 ساعة

طفل: 4-12 ملغ/كغ/يوم

20-10 ملغ/مل

فالبروات

بالغ:1000-3000 ملغ/8 ساعات

طفل:10-70 ملغ/كغ/يوم

50-120 ملغ/مل

(جدول رقم5) جرعات الأدوية المضادة للصرع المستخدمة بشكل شائع

وهناك أدوية أخرى مستطبة في علاج بعض أنواع الصرع مثل الأوكس كاربازبين والبريغابالين والليفيتراسيتام والتوبيرامات.

- 3المعالجة الجراحية:

التقييم ما قبل العمل الجراحي: يقدر أن 25% تقريباً من كل المصابين بالصرع مرشحون للمعالجة الجراحية وقد يفيد العملُ الجراحي أكثر من نصفهم.

إن معظم المرشحين للعمل الجراحي هم المصابون بالنوب الجزئية المعقدة، والذين لديهم بؤرة صدغية وحيدة الجانب، إذ تكون نسبة الشفاء نحو 90%. وتصل إلى غياب النوب في نحو 50%. ولا يحدث تحسن مطلقاً في 10% من المرضى فقط، وتسوء حالة أقل من 5%.

ويرشح للعمل الجراحي المرضى المصابون بالصرع المعند على المعالجة، أي الذي لا يستجيب للمعالجة الدوائية على االرغم من استخدام ثلاثة أدوية أو أربعة أدوية مضادة للاختلاج على نحو منتظم، وتقدر نسبة هؤلاء المرضى بـ 15-25%. 

النمط الأكثر شيوعاً لجراحة الصرع هو:

- الجراحة الاستئصالية الجزئية (الاستئصال الجزئي للفص الصدغي والجبهي) تزيل منطقة الدماغ المسببة للنوب.

- خزع الجسم الثفني: تقطع المناطق المولدة الصرعية عن طريق قطع مسارات العصب حيث تنتقل إشارات النوب. وهذه الطريقة أكثر فائدة من أجل النوب المقوية - الرمعية  واللامقوية والمقوية.

- خزع نصف كرة: يجرى للمرضى (عادة الأولاد) المصابين بنوب شديدة تنشأ من جانب واحد من الدماغ، لكن التأثيرات الجانبية قد تكون سيئة.

تنبيه العصب المبهم: يستخدم تنبيه المبهم (كل 5 دقائق نحو30 ثانية) للنوب المعممة والجزئية (يسيطر على النوب في 5%) ، يزرع جهاز التنبيه في جدار الصدر الأمامي، وتربط المساري المنبهة إلى العصب المبهم عند تفرع السباتي الأيسر

(الشكل رقم7) الجراحة الاستئصالية.

4- المشورة في الصرع:

أ- ماذا يجب على ذوي المريض أن يفعلوه عند حدوث النوبة؟ متى يجب نقل المريض إلى المستشفى؟

يجب تحرير مجرى الهواءairway وعدم محاولة فتح الفم بقوة منعاً لإيذاء المسعف والمريض. كما يجب وضع المريض على جانبه منعاً من الاختناق واستنشاق المفرزات، ثم محاولة نقله إلى أقرب مركز صحي أو مستشفى؛ ولاسيما في حال تكرار النوب أو استمرار الاختلاج أكثر من 10 دقائق.

ب- ما هي أهم العوامل المثيرة للنوب الصرعية؟

* الشدة النفسية، الحرمان من النوم، الإرهاق الشديد، الانقطاع المفاجئ عن الكحول (الانسمام الكحولي الحاد)، الاضطرابات الاستقلابية.

* بعض الأدوية (كمضادات الهيستامين ومضادات الاكتئاب والمهدئات الكبيرة وبعض الصادات من مركّبات quinolones.

* النوب الصرعية المرتبطة بالدورة الطمثية.

* الصرع الانعكاسي، وهي أنواع محددة من الصرع تحدث استجابة لنمط محدد من التنبيهات الخارجية مثل الوميض الضوئي المتكرر، والاستحمام بالماء الحار، وسماع بعض القطع الموسيقية، واستخدام بعض ألعاب الحاسوب أو مشاهدة رجرجة شاشة التلفاز.

ج- هل يتعارض الدواء مع الزواج والحمل والإرضاع؟

لا يتعارض تناول العلاج المضاد للصرع مع الزواج والحمل وإرضاع الأطفال؛ ولكن يجب مراجعة الاختصاصي بالأمراض العصبية عند التخطيط للحمل، وليس بعد حدوث الحمل؛ لأن بعض أدوية الصرع لها تأثير مشوه للجنين في نسب صغيرة من الأجنة.

د- هل يمكن ممارسة الرياضة؟ وهل توجد أنواع محددة من الرياضة التي يجب تجنبها؟

المصاب بالصرع إنسان سوي ويمكنه ممارسة حياته على نحو اعتيادي، ولكن يُوصى عادة بعدم ممارسة أنواع الرياضات الخطرة ولاسيما السباحة قبل ضبط النوب وتوقفها التام.

هـ- ما هي المهن والدراسات التي يُوصى المصاب بالصرع بتجنبها؟

يمكن للمصاب بالصرع أن يدرس أو يعمل في المجال الذي يرغب به؛ لكن يُوصى عادة بالابتعاد عن مجالات الأعمال الخطرة والعمل بجانب الآلات الخطرة والابتعاد عن العمل سائقاً أو ما شابه.

و- هل يمكن للمصاب بالصرع الذهاب إلى المدرسة؟

نعم يمكن إرسال الطفل إلى المدرسة؛ لكن بعد البدء بالعلاج وتوقف النوب.

ز- نصائح عامة:

* تناول الدواء بانتظام وعدم إيقافه لأي سبب دون استشارة الاختصاصي.

* تجنب العوامل المثيرة للنوبة عند المصاب مثل السهر وقلة النوم، والتعرض للنور الساطع المتقطع، وسوء استخدام التلفاز والحاسوب لدى المؤهبين، وتجنب الكحول.

* إبعاد أدوية الصرع عن تناول الأطفال.

* عند مراجعة المريض أي مركز طبي لسبب آخر غير الصرع يجب إعلام الطبيب بذلك والأهم إعلامه بالأدوية التي يتناولها؛ كيلا يصف له أدوية تتعارض مع أدوية الصرع؛ ولاسيما المضادات الحيوية، وحبوب منع الحمل، ومميعات الدم، وأدوية التدرن.

* عدم قيادة السيارة إلا بعد السيطرة التامة على النوب لمدة عام على الأقل.

ثانياً- النوب غير صرعية المنشأ non-epileptic events:

-1 الغشي syncope:

هو فقد الوعي فقداً عابراً نتيجة نقص الجريان الدموي الدماغي. يرافق الغشي وهط دوراني متعلق بالوضعة postural collapse، ويتراجع تلقائياً. قد يحدث الغشي على نحو مفاجئ من دون إنذار، أو قد تسبقه أعراض بادرية (ما قبل الغشي  (faintness  تتضمن خفة الرأس، ودُواماً (دوخة) dizziness من دون دوار حقيقي، وشعوراً بالحرارة، وتعرقاً، وغثياناً، وتشوش رؤية يتطور إلى فقد الرؤية.

تختلف أعراض ما قبل الغشي بمدتها، وقد تزداد شدتها حتى حدوث فقد الوعي، أو تتراجع قبل فقد الوعي إذا تم تصحيح نقص تروية الدماغ. وتفريق الغشي عن الاختلاج أمر مهم، وصعب أحياناً. يكون الغشي سليماً حين يحدث نتيجة تأثير المنعكس القلبي الوعائي الطبيعي في ضربات القلب والمقوية الوعائية، وقد يكون خطراً حين يكون نتيجة اضطرابات النظم المهددة للحياة. وقد يحدث الغشي مرة واحدة، أو قد يتكرر.

الفيزيولوجيا المرضية: ينجم الغشي عن اضطراب مفاجئ في استقلاب الدماغ، نتيجة هبوط الضغط الشرياني مع نقص الجريان الدموي الدماغي. تساعد آليات متعددة على التنظيم الدوراني بوضعية الانتصاب؛ إذ يوجد نحو ثلاثة أرباع حجم الدم الجهازي ضمن السرير الوريدي، وقد يؤدي أي تبدل في العود الوريدي إلى تناقص في النتاج القلبي. ويمكن المحافظة على الجريان الدموي الدماغي مع دوام حدوث التشنج الوعائي الشرياني الجهازي؛ ولكن عندما تخفق هذه المعاوضة (هبوط ضغط شرياني شديد) تكون النتيجة انخفاض التروية الدماغية إلى أقل من نصف الحد الطبيعي؛ مما يسبب الغشي.

السببيات:

أ- اضطرابات المقوية الوعائية أو حجم الدم:

- (1) المنعكس الوعائي المبهمي (المثبط الوعائي - العصبي القلبي).

- (2) هبوط الضغط الانتصابي الذي ينجم عن أحد الأسباب التالية:

* الأدوية ولاسيماخافضات الضغط أو الموسعات الوعائية.

* اعتلال الأعصاب المحيطية (سكري أو كحولي أو تغذوي أو نشواني).

* هبوط الضغط الانتصابي الأساسي (مجهول السبب).

* ضمور الأجهزة المتعدد multisystem atrophy (متلازمة شاي-دريغر Shy-Drager).

* إعادة التأهيل الفيزيائي.

* قطع الودي.

* خلل الجهاز العصبي المستقل الحاد (متلازمة غيلان باريه المتغايرة).

* نقص حجم الدم (قصور كظر- فقر دم حاد… إلخ).

- (3) فرط حساسية الجيب السباتي.

- (4) متعلق بالوضعية: كما هي الحال في السعال والتبول والتغوط ومناورة فالسافا Valsalva والبلع.

- (5) الألم العصبي اللساني البلعومي.

ب- الأسباب الوعائية القلبية:

- (1) اللانظميات القلبية:

* اللانظميات البطينية: تباطؤ القلب الجيبي، حصار جيبي أذيني، توقف قلب جيبي: متلازمة العقدة الجيبية المريضة، حصار أذيني بطيني.

* اللانظميات السريعة: تسرع القلب فوق البطيني مع مرض قلبي بنيوي، الرجفان الأذيني مع متلازمة وولف باركنسون وايت، الرفرفة flutter الأذينية مع توصيل أذيني بطيني1-1، تسرع القلب البطيني.

(2)- الأسباب القلبية الرئوية الأخرى، ومنها: الصمة الرئوية، فرط الضغط الرئوي، الورم المخاطي الأذيني، أمراض العضلة القلبية (احتشاء عضلة قلبية واسع)، ضخامة عضلة البطين الأيسر السادة، التهاب التأمور العاصر constrictive pericarditis أو السطام heart tamponade، انسداد مخرج الأبهر، تضيق الدسام الأبهري، اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد.

ج- الأمراض الوعائية الدماغية: وأهمها قصور الشريان الفقري القاعدي، الشقيقة القاعدية (شقيقة الشريان القاعدي)، متلازمة الشريان تحت الترقوة، أمراض القوس الأبهرية، تضيق الشريانين السباتيين.

د- اضطرابات أخرى قد تشابه الغشي:

- (1) استقلابية: نقص أكسجة؛ ولاسيما في المرضى المصابين بالأمراض القلبية الولادية، فقر دم. نقص CO2 نتيجة فرط تهوية، نقص سكر الدم، الانسمام الدوائي كما في الباربيتورات، الانسمام الكحولي الحاد، فرط تهوية يرافق قلاءً تنفسياً وتكززاً.

- (2) نفسانية: هجمات القلق، هيستيريا.

التقييم السريري:

التفريق بين الغشي ونوب فقد الوعي الأخرى:

أ- التفريق بين الغشي والصرع: تتميز النوبة الصرعية بأن مدة فقد الوعي فيها طويلة إلا في الصرع الصغير، ويحدث فيها اختلاج وعض على اللسان، وصداع ونعاس بعد النوبة. يبين الجدول (6) أهم الفروق بين الغشي والنوب الصرعية.

ب- في الدوار والدوخة: لا يفقد المريض وعيه، بل يشعر أنه يدور في مكانه أو أن الأشياء تدور حوله.

ج- يختلف الغشي عن السبات coma بطول مدة فقد الوعي عن السبات.

الغشي

النوب الصرعية

العلامة

الغثيان عادة، إحساس المريض بأنه (يسبح) في الفضاء، وأحياناً دون إنذار.

إرهاص أو (أورة) أو إحساس صاعد في الشرسوف. دون إنذار غالباً

البوادر

 

يحدث بوضعية الوقوف أو الجلوس دوماً

في كل الوضعات

البدء

يحدث دائماً

يغيب أحياناً (غيبوبة الداء الصغير)

الوعي

لا يوجد. توجد أحياناً نفضات قصيرة، ونادراً اختلاجات في حالة توقف القلب

رمعية clonic، بؤريةfocal ، مقويةtonic

اضطراب حركي مرافق

 

ثوانٍ

نصف دقيقة إلى دقيقتين

مدة النوبة

بطء النبض وضعفه

النبض سريع وقوي

العلامات القلبية

شاحب كالموتى ومتعرق

الوجه محتقن، زبد على الفم وحدوث تخليط بعد النوبة

العلامات الوعائية

غثيان وأحياناً قياء وإسهال

صداع، نعاس

مظهر المريض بعد النوبة

سوي

شاذ

تخطيط كهربائية الدماغ

(جدول رقم6) أهم الفروق بين الغشي والنوب الصرعية

التشخيص السببي:

تفيد الملاحظات التالية في تعيين سبب الغشي:

أ- غالباً ما يكون الغشي المسبوق بألم أو خوف أو قلق ناجماً عن تحريض المبهم.

ب- وقد يكون الغشي المسبوق بالوهن والتعرق والشحوب بسبب تحريض المبهم أو نقص سكر الدم.

ج- يرجح حدوث الخدر في الأطراف وبرودة الأطراف في متلازمة فرط التهوية.

د- يدل الغشي الذي يلي الوقوف الطويل على حالة غشي انتصابي.

هـ- في الغشي الناجم عن تحريض المبهم يكون المريض بوضعية الوقوف دائماً.

و- في الغشي الانتصابي تظهر حالة الغشي بعد الوقوف الطويل أو عند النهوض من وضعية الاستلقاء، وفي كل الأحوال فإنه لا يظهر إذا كان المريض مضطجعاً.

ز- إذا ظهر الغشي؛ في أثناء النوم فالسبب قلبي أو انخفاض سكر الدم أو صرعي المنشأ. أما الغشي الليلي المرافق لعملية التبول فيدل على غشي التبول micturition syncope.

ح- إذا ظهر الغشي والمريض جائع؛ فيجب توقع انخفاض سكر الدم. أما ظهور الغشي بعد الإفراط في تناول الطعام؛ فقد يعني اتساع رتج مريئي بالطعام أو حدوث توقف القلب الانعكاسي.

ط- إذا ظهر الغشي في أثناء الجهد؛ فقد يكون هناك تضيق الدسام الأبهري أو التضيق تحت الأبهري الضخامي البدئي  (IHSS) أو فرط الضغط الرئوي الأولي.

ي- أما ظهور الغشي بعد إجهاد الطرف العلوي بالحركة؛ فيدل على وجود متلازمة (سرقة الشريان تحت الترقوة  (subclavian steal أي عودة الدم من الشريان الفقري إلى الشريان تحت الترقوة، ففي هذه المتلازمة يحدث انسداد أحد الفروع الكبيرة لقوس الأبهر؛ ولاسيما الشريان تحت الترقوة اليسرى؛ مما يؤدي إلى عكس جريان الدم فيه؛ فيتدفق الدم من الشريان الفقاري إلى الطرف العلوي، وبسببه تحدث أعراض نقص ارتواء جذع الدماغ.

ك- مدة الغشي قصيرة، ولا تزيد على ثوانٍ قليلة باستثناء الغشي الناجم عن تضيق الدسام الأبهري أو انخفاض سكر الدم أو الهيستيريا.

ل- كما يشير فقد الوعي بعد نوبة سعال إلى غشي السعال، وشوهد هذا الغشي أيضاً عقب نوبة ضحك شديدة.

م- يعني فقد الوعي الناجم عن تحريك الرقبة أو الرأس حالة فرط تحسس الجيب السباتي.

ن- يشير الغشي عند المصابين بالسكر المعالجين بالإنسولين إلى حالة الغشي بنقص السكر.

س- يشير الغشي المصحوب بالخفقان إلى اضطرابات نظم القلب.

ع- يجب قياس الضغط والنبض ومراقبة العلامات الأخرى في أثناء نوبة الغشي، فالضغط المنخفض في أثناء نوبة الغشي المرافق لنظم بطيء هو من صفات الغشي بتنبيه المبهم، ويشير النظم البطيء مع بقاء الضغط طبيعياً إلى حالة حصار أذيني بطيني أو اضطراب عمل العقدة الجيبية الأذينية، وانخفاض الضغط مع نظم طبيعي أو متسرع هو من صفات الغشي الانتصابي.

الفحص الحكمي الجسدي والاستقصاءات:

أ- يجب الانتباه لوجود نفخة تسمع في العنق فوق السباتي.

ب- يصغى القلب بحثاً عن علامات الأمراض القلبية.

ج- إجراء ECG حين وجود اضطراب في نظم القلب لتعرّف نوعه.

د- قياس الضغط الشرياني في وضعيتي الاضطجاع والوقوف أو تقدير الفرق بينهما، ففي الحالة الطبيعية يكون الفارق بسيطاً، وازدياد الفرق يعني حالة غشي انتصابي.

هـ- يطلب من المريض أن يقوم بفرط تهوية لمدة دقيقتين وهو في وضعية الجلوس، ويسأل عن شعوره بأعراض مشابهة لتلك التي تحدث في نوبة الغشي.

و- يفيد تمسيد الجيب السباتي لدى المريض في وضعية الجلوس في التحري عن سبب الغشي، وإن أي تغير مهم في حالة المريض السريرية وضغطه ونبضه في أثناء التمسيد يشير إلى أن سبب الغشي هو الجيب السباتي (يمنع تمسيد الجيب السباتي في المرضى المتقدمين بالسن أو المصابين باضطراب في الأوعية الدماغية).

ز- إجراء عيار السكر أو اختبار تحمل السكر وتصوير الأوعية الدماغية لكشف سبب الغشي.

التدبير:

تجرى المعالجة اللازمة بعد معرفة السبب:

أ- في انخفاض الضغط الانتصابي الفيزيولوجي ننبه المريض أن النهوض من وضعية الاستلقاء أو الجلوس يجب أن يتم تدريجياً وببطء.

- يمكن تجريب الأدوية المقبضة الوعائية (علماً أنها قليلاً ما تفيد)، وقد يفيد إعطاء سلفات الافدرين بمقدار أدنى من 75ملغ/يومياً.

وكذلك أثبت أسيتات فلودروكورتيزون fludrocortisone acetate تأثيره بجرعات يومية 0.1 ملغ لكل كغ أو أكثر.

- يجب تخفيف جرعة الأدوية الخافضة للضغط في المريض المرتفع الضغط.

ب- يجب حذف عامل الخوف أو القلق المسببين للغشي الوعائي المبهمي المنشأ، وكذلك في معالجة الألم وتجنب الإفراط في تناول الطعام والكحول، والتعرض للحر الشديد.

ج- أما فرط التهوية الناجم عن القلق over breathing due to anxiety، فإنه يشاهد عادة عند النساء الشابات. تكون القصة نموذجية، ففي البدء يحدث شعور بانقطاع النفس، ثم حس وخز حول الفم ينتقل إلى الطرفين العلويين فالسفليين، ثم يحدث مَعَص اليدين، وتأخذان وضعية المولد، وإذا دامت الحالة مدة طويلة فقد يحدث فقد الوعي. مفتاح التشخيص هو التحقق من تتالي الأحداث: ففي هذه الحالة يحدث القلق أو الألم، ثم يتلوه ضيق التنفس (في حين يُصادف في الحالات الأخرى لضيق التنفس أن القلق يتلو ضيق التنفس، ولا يسبقه). يكون العلاج الإسعافي بجعل المريض يتنفس من كيس ورقي، والغاية من ذلك هو أن يتنفس هؤلاء الأشخاص غاز الفحم المزفور، فتنخفض الحموضة الدموية، ويصلح القلاء، ويزول التكزز. كما أن طمأنة المريض ضرورية لإزالة القلق عنده، وتستخدم المهدئات - إذا لزم الأمر- مثل الكلوربرومازين، 5ملغ أو 10ملغ ديازبام 10. ويجب التعمق في معرفة سبب النوب، فقد يكون القلق ناجماً عن سبب عضوي أو حالة نفسانية تستلزم المعالجة.

-2 نوب السقوط drop attacks:

هي سقوط تلقائي مفاجئ خلال الوقوف أو المشي مع عودة تامة للحالة السوية خلال دقائق أو ثوانٍ. وتتميز بعدم فقدان الوعي، ويتذكر المريض الحدث. وهي عرض، وليست مرضاً، ولها أسباب مختلفة.

الأسباب: مجهولة السبب في (46%)، اضطرابات قلبية (12%)، الإقفار الدماغي (8%)، مشكلات في القلب والدماغ معاً (8%)، ناجم عن نوب عصبية (نوب اختلاج  (seizures (7%)، ناجم عن آفة في الأذن الداخلية (داء منيير) (5%)، ناجم عن اضطرابات نفسانية (1%).

قد ينجم عدد صغير من نوب السقوط عن متلازمة تفزّر القناة العلوية  superior canal dehiscence syndrome (SCDS).

تشخيص نوب السقوط:

أ- نوب السقوط الناجمة عن الاضطرابات القلبية مشابهة لنوب الإغماء القصيرة. وتشخص على نحو أفضل بوساطة جهاز مراقبة متنقل (المرقاب السيّار (السيراني)  Holtr).

ب- نوب السقوط الناجمة عن نوب الاختلاج والمشكلات المتعلقة به تشخص بوساطة اختبار تخطيط الدماغ الكهربائي.

ج- نوب السقوط الناجمة عن داء منيير والتي تدعى أيضاً otolithic crises of Tumarkin تشخص بوساطة تخطيط السمع والـ ENG.

د- نوب السقوط الناجمة عن الاضطرابات النفسانية يصعب جداً إثباتها، لكنها قد تؤكد أحياناً بمراقبتها عن طريق تخطيط دماغ كهربائي مطول.

خطورة السكتة أو الموت:

نسبة حدوث سكتة في الأشخاص المصابين بنوب سقوط هي 0.5 سنوياً، هذه النسبة لا تختلف على نحو مهم عن عامة الناس، ولكن الأشخاص المصابين بنوب سقوط يتعرضون لكسور أكثر مقارنة بعامة الناس.

تدبير نوب السقوط:

نوب السقوط خطرة جداً وتؤدي غالباً إلى كسور عظمية. تكون المعالجة بحسب التشخيص. ولما كان التشخيص غير مؤكد في العديد من الحالات؛ فإنه لا يوجد لها علاج محدد.

سبب نوب السقوط

العلاج الأكثر تأثيراً

اضطرابات قلبية

التداوي أو ناظم الخطا

نوب الاختلاج

مضادات الاختلاج

الإقفار الدماغي (نقص التروية الدماغي العابر)

خفض الكوليستيرول, موسعات الأوعية, جراحة على الشرايين لفتحها إن أمكن.

انفتاح القناة العلوية

إغلاق القناة

داء منيير

الجراحة أو المعالجة لتخريب التيه.

(جدول رقم7) معالجة بعض أسباب نوب السقوط

-3 نوب نقص سكر الدم:

نقص سكر الدم التلقائي spontaneous hypoglycaemia: أكثر ما يشاهد نقص سكر الدم في السكريين بوصفه أثراً جانبياً للمعالجة بالإنسولين أو أدوية السلفونيل يوريا. وأفضل تعريف لنقص سكر الدم في المريض السكري هو غلوكوز البلازما الذي يقل عن 3.5 ملمول/ل. ومع ذلك على العكس من الاعتقاد الشائع؛ فإن نقص سكر الدم لا يحدث في المرضى السكريين إلا إذا كانوا يتناولون المعالجات المذكورة، وبصرف النظر عن المرضى المصابين بالتسمم الكحولي؛ فإن نقص سكر الدم نادر في المرضى غير السكريين.

يعرّف نقص سكر الدم في المرضى غير السكريين بأنه نقص غلوكوز البلازما عن 2.2 ملمول/ل، وقد يكون غلوكوز البلازما الذي يقل عن 2.5 ملمول/ل مرضياً في بعض الأحيان.

المظاهر السريرية: يراجع المرضى العيادات الخارجية بقصة نوب غير مفسرة، أو يتظاهرون بحالة إسعافية حادة على شكل اختلاجات أو وهط collapse أو تخليط. وكما هو الحال في المرضى السكريين المعالجين بالإنسولين الذين يعانون نقص سكر الدم المتكرر؛ فإن المرضى المصابين بنقص سكر الدم التلقائي المزمن لديهم غالباً استجابات مستقلة واهنة، وقد يتظاهرون بمجموعة واسعة من مظاهر الاعتلال العصبي بنقص السكر neuroglycopenia بما فيها السلوك الغريب والاختلاجات .

الأعراض نوبية episodic في كل الحالات تقريباً، وتشمل الأسئلة الرئيسية الاستفسار عما إذا كانت هذه النوب أكثر تواتراً في الصيام أو الجهد؛ وفيما إذا كانت تتحسن بتناول الكربوهدرات النقية

الأسباب: انظر المخطط (1).

مخطط يبين أسباب نوب نقص سكر الدم

التدبير: يجب في حالة نقص سكر الدم الحاد إعطاء المعالجة منذ ما يتم الحصول على عينات الدم. الدكستروز 50% بمقدار 30-50 مل وريدياً فعال على المدى القصير، ويجب أن يتبعه بعد الشفاء إعطاء الكربوهدرات الفموية.

قد يكون تسريب الدكستروز المستمر ضرورياً؛ ولاسيما في حالة التسمم بالسلفونيل يوريا. إن إعطاء الغلوكاغون بمقدار 1 ملغ عضلياً ينبه تحرير الغلوكوز الكبدي لكنه غير فعال في حالة نقص سكر الدم منخفض الأنسولين

يمكن علاج نقص سكر الدم المتكرر المزمن في حالة الأورام المفرزة للإنسولين عن طريق القوت (تناول الكربوهدرات الفموية على نحو منتظم)؛ إضافة إلى مثبطات إفراز الإنسولين (الديازوكسيد أو المدرات الثيازيدية أو مضاهيات السوماتوستاتين). وتقطع resect كذلك الأورام الجزيرية insulinomas.

-4 النوب النفسانية المنشأ (النوب الزائفة):

هي نوب هيستيريائية تحدث فيها حركات تشنجية اختلاجية غير حقيقية.

المشهد السريري: تكون هذه النوب تحدياً تشخيصياً، لأنها قد تحدث أحياناً في أشخاص يعانون صرعاً حقيقياً أيضاً. تحدث نوب الهيستيرية (الهرع) غالباً في وضعيات الكرب والانفعال أو لتحقيق مكسب. ولهذه النوب صفات خاصة توحيها: فالمريض يدير رأسه من جانب إلى آخر وجسمه أحياناً، ويضرب أطرافه بالتناوب، ويدفع الحوض نحو الأمام والخلف (كالحركات الجنسية). ومن النادر أن يحدث انفلات المصرات أو يجرح المريض نفسه أو يؤذيها في أثناء السقوط في حين يفعل ذلك كثير من المصابين بالصرع. ولكن قد يكون الهيستيريائيون والمتمارضون ممثلين بارعين، فيقلدون النوب الصرعية على نحو تنطلي حتى على الملاحظين المجربين. والطريقة الموثوقة - ولكنها مكلفة - لتمييز النوب الصرعية الحقيقية من النوب الهيستيرية هي معايرة البرولاكتين في المصل مباشرة بعد النوبة، وتكون مرتفعة في الاختلاجات الصرعية الحقيقية في حين لا يتغير في الاختلاجات الهيستيرية. ولكن يمكن التشخيص في معظم الحالات بملاحظة نمط النوبة والحصول على تخطيط سوي لكهربائية الدماغ واستخدام الحس السليم في التشخيص.

التدبير: يعتمد على ملاحظة النوب ومعالجة الأسباب سلوكياً وبالأدوية المهدئة اللطيفة.

 

 

 




التصنيف : الجهاز العصبي
النوع : الجهاز العصبي
المجلد: المجلد الثاني عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 165
مستقل

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 1
الكل : 3241333
اليوم : 4770