logo

logo



اضطرابات الاستقلاب الخلقية

اضطرابات استقلاب خلقيه

disorders of congenital metabolic disorders - troubles métaboliques congénitales



اضطرابات الاستقلاب الخلقية

 

عماد حمودة

الأخطاء الخلقية لاستقلاب الكاربوهيدرات inborn errors of carbohydrate metabolism:

الأخطاء الخلقية لاستقلاب الحموض الأمينية inborn errors of amino acid metabolism 

عيوب نقل الحمض الأميني amino acid transport defects

 أدواء الاختزان في الجسيمات الحالة lysosomal storage disease

الداء النشواني :amyloidosis

البرْفيرِيات  :porphyrias

 

 

 

أولا- الأخطاء الخلقية لاستقلاب الكاربوهيدرات inborn errors of carbohydrate metabolism:

1- داء اختزان الغليكوجين :glycogen storage disease

تستطيع جميع خلايا الثدييات تصنيع الغليكوجين، وتكون أماكن إنتاجه الرئيسة الكبد والعضلات. والغليكوجين هو مكثور polymer غلوكوز ذو وزن جزيئي عال.

في داء اختزان الغليكوجين هناك شذوذ في البنية الجزيئية، أو في ازدياد تركيز الغليكوجين نتيجة عيب إنزيمي معين. وجميع هذه الحالات تقريباً وراثتها صبغية جسدية متنحية، تظهر في سن الطفولة باستثناء داء ماك آردل McArdle’s disease الذي يظهر في البالغين.

يعرض (الجدول رقم1) تصنيف بعض هذه الأدواء وملامحها السريرية.

النمط

النسيج المصاب

الإنزيم المعيب

الملامح  السريرية

النسيج الضروري للتشخيص

النتيجة

داء اختزان الغليكوجين الكبدي:

النمط I فون غيركه Von Gierke (25٪)

الكبد، الأمعاء، الكلية

عوز غليكوجين سينتاز، غلوكوز-6-فوسفاتاز

ضخامةُ الكبد، نَقْصُ سُكَّرِ الدَّمِ الكِيتونيّ، قصر القامة، السمنة، نقص التوتر

الكبد

اختبار DNA

إذا اجتاز المرضى نقص سكر الدم البدئي، فالإنذار جيد؛ فَرْطُ حَمْضِ يوريكِ الدَّم مضاعفة متأخرة

النمط III فوربس Forbes (24٪)

الكبد، العضلات (بنية غليكوجين شاذة)  

إنزيم الغليكوجين المُشَذِّب

مثل النمط I

الكريات البيضاء، الكبد، العضلات

الإنذار جيد لكن اعتلال الأعصاب المترقي واعْتِلاَلُ عَضَلَةِ القَلْب

النمط IV  أندرسون Anderson (3٪)

الكبد (بنية غليكوجين شاذة)  

الإنزيم المُفَرِّع

فشل النمو، ضخامة الكبد، تشمع الكبد ومضاعفاته

الكريات البيضاء، الكبد، العضلات

الموت خلال 5 سنوات.

زرع كبد

النمط VI هيرسHers

(VI+=VIII30٪)

الكبد

فُسْفُورِيلاَز -الكبد أو فسفوريلاز كيناز

ضخامة الكبد مع نقص سكر الدم في أثناء الطفولة

الكبد

جيد

النمط VIII

الكبد

عوز فسفوريلاز بي كيناز

ضخامة الكبد، تَعُوبِيَّة (قابلية للتعب) بنقص سكر الدم

الكبد، العضلات

لا معالجة

داء اختزان الغليكوجين العضلي:

النمط II بومبه Pompé (15٪)

الكبد، العضلات، القلب

حمض الجسيمات الحالة، ألفا غلُوكُوزيداز

نقص توتر عضلات التنفس، فشل القلب، اعتلال عضلة القلب

الأَرومَةِ اللِّيفِيَّة، العضلات

العلاج بألفا غلُوكُوزيداز متوافر الآن. لوحظ تفاوت شبابي وكهولي

النمط IIb  داغون Dagon

العضلات

المالتاز المرتبطة بالجسيمات الحالة

اعتلال عضلة القلب

بروتين الغشاء 2

نقص توتر العضلات

النمط V ماك أردل McArdle

 

العضلات

الفسفوريلاز

معص عضلي، بِيلَةٌ مَيُوغلوبُلينِيَّة بعد التمارين (عند البالغين)

العضلات

مدى عمر طبيعي؛ أعط سكروز قبل بدء التمارين

النمط VII تاروي  Tarui

العضلات

فُسْفُوفُروكْتُوكِيناز

مماثل للنمط V

العضلات

مماثل للنمط V

الجدول (1) بعض أدواء اخْتِزانِ الغلِيكُوجين

 

2- وجود الغالاكتوز في الدم :galactosemia

يحول الغالاكتوز على نحو طبيعي إلى غلوكوز. لكن عوز إنزيم (غالاكتوز-1- فوسفات يوريديل ترانسفيراز) يؤدي إلى تراكم غالاكتوز -1- فوسفات في الدم. ينجم عوز الترانسفيراز المتوارث بصفة خلة صبغية جسدية متنحية في 70% من المصابين عن طفْرةٍ مغلوطة المعنى missense mutation.

يسبب عدم هضم الغالاكتوز (أي الحليب) إلى المسغبة inanition وفشل النمو والقياء وضخامة الكبد واليرقان وداء السكري والساد وتأخر النمو. توقف الحمية الخالية من اللاكتوز (سكر اللبن) السمية الحادة، لكن النمو السيئ والمشكلات العقلية والكلامية تستمر في عوز الترانسفيراز. يستخدم برنامج مسح حديثي الولادة بغية كشف وجود الغالاكتوز في الدم في أجزاء من الولايات المتحدة وفي عديد من الدول الأخرى. ومن الممكن - عن طريق قياس مستوى غالاكتوز -1- فوسفات في الدم- وضع التشخيص السابق للولادة، وتشخيص حالة الحمل carrier state.

3- عيوب استقلاب الفروكتوز defects of fructose metabolism:

يستقلب الفروكتوز الممتص على نحو أساسي في الكبد إلى حمض اللاكتيك أو إلى سكر الغلوكوز. تحدث ثلاثة عيوب استقلاب في الكبد والأمعاء، تورث جميعها بصفة وراثة صبغية جسدية متنحية. وتؤدي إلى حدوث عدة متلازمات أهمها:

أ- البيلة الفروكتوزية fructosuria: تنجم عن عوز إنزيم فروكتوكيناز. وهي حالة حميدة غير مصحوبة بأعراض.

ب- عدم تحمل الفروكتوز الوراثي hereditary fructose intolerance: يسببه عوز فروكتوز -1- فوسفات ألدولاز. يؤدي العوز إلى تثبيط كل من تحلل الغليكوجين واستحداث السكر gluconeogenesis، محدثاً أعراض نقص سكر دم حاد. كما تحصل ضخامة في الكبد وعيوب في النبيبات الكلوية، لكنها عكوسة.

ثانياً- الأخطاء الخلقية لاستقلاب الحموض الأمينية :inborn errors of amino acid metabolism 

تورث الأخطاء الخلقية لاستقلاب الحموض الأمينية على نحو رئيس بصفة وراثة صبغية جسدية متنحية. يبين الجدول (2) أهم الأخطاء الاستقلابية.

المرض

العوز الإنزيمي

نسبة الحدوث

الملامح السريرية والبيوكيميائية

المعالجة

الإنذار

المَهَقُ (البرص) albinism

تيروزيناز

1 من  13000

انعدام المِيلانين amelanosis، شعر ضارب إلى البياض، جلد أبيض- قرنفلي، عيون رمادية-زرقاء، الرَأْرَأَة، رُهابُ الضَّوء، الحَوَل strabismus

مُعالَجَةُ الأَعْراض

جيد

بِيلَةٌ آلكابتونِيَّة alkaptonuria

أُكسيدازُ حَمْضِ الهوموجنتيزيك

homogentisic acid oxidase

1 من 100000

حَمْضِ الهوموجنتيزيك يتبلمر polymerizes ليشكل منتجا بنيا-أسود يترسب في الغضاريف وأنسجة أخرى (التَمَغُّر) Ochronosis

-

جيد

بِيلَةٌ هوموسيستينيَّة النمط I

homocystinuria

سيسْتاتيُونين سينثاز

cystathionine synthase

-

طرح هوموسيستين في البول، صعوبات التعلم، متلازمة مشابهة لمارفان، نوبات خثارية،

-

-

بِيلَةٌ هوموسيستينيَّة النمط II

ميثلين تتراهيدروفولات ردكتاز

-

يعاني الباقون على الحياة من صعوبات التعلم

-

يموت الكثير في مرحلة الوليد 

بِيلَةُ الفينيل كيتون phenylketonuria

هيدروكسيلاز الفينيل ألانين

1 من 20000

ضرر دماغي مع صعوبات في التعلم ونوبات صرع. يطرح فينيل بيروفات ومشتقاته في البول

حمية قليلة الفينيل ألانين في أشهر العمر الأولى تمنع الضرر

جيد لكن مع اختلال فكري

وُجودُ الهيستيدينِ في الدَّم histidinaemia

هيستيداز

نادر جداً

صعوبات التعلم

-

-

داءُ "شَرابِ القَيقَب" maple syrup disease

branched-chain ketoacid dehydrogenase

نادر جداً

فشل النمو، نوبات، حماض وليدي وتنكس دماغي شديد.

يتم طرح الفالين، الأيزولوسين ومشتقاتهما في البول. شوهد نمط مخفف منه.  

-

موت مبكر

الدَّاءُ الأُوكْسالِيّ oxalosis

ألانين: غلِيُوكْسِيلات أمينو ترانسفيراز

نادر جداً

كُلاسٌ كُلْوِيّ nephrocalcinosis، حصيات كلوية، فشل كلوي بسبب ترسب أوكْسالاتِ الكالْسيُوم. التشخيص قبل الولادي والمبكر ممكنان الآن

-

زرع كبد.

معالجة بالجينات؟

(الجدول رقم2) أهم الأخطاء الاستقلابية الخلقية في الحموض الأمينية

 

عيوب نقل الحمض الأميني amino acid transport defects: يتم رشح الحموض الأمينية عبر الكبيبة الكلوية، بيد أن 95% من الحمل الراشح يعاد امتصاصه في النبيب الملفف القريب proximal convoluted tubule بآلية نقل فاعلة.

تحدث البيلة الحمضمينية بسبب:

1- مستويات الحموض الأمينية في البلازما مرتفعة وغير طبيعية (مثل بِيلة الفينيل كيتون phenylketonuria).

2- أي مرضٍ وراثي يضر بالنبيبات بشكلٍ ثانوي (مثل وجود الغلوكوز في الدم).

3- عيوب عود الامتصاص النبيبي سواء المعممة (مثل متلازمة فانكوني) أو النوعية (مثل البيلة السيستينية cystinuria).

عيوب نقل الحمض الأميني قد تكون خلقية أو مكتسبة.

1- البيلات الحمضمينية المعممة generalized aminoacidurias:

أ- متلازمة فانكوني :Fanconi syndrome تشاهد هذه المتلازمة في اليفعان (الشكل اليفعي) أو الكهول (الشكل الكهلي)؛ غالبا ما يكون الشكل الكهلي مكتسبا بالتسمم بالفلزات الثقيلة، أوالأدوية، أو بسبب بعض الأمراض الكلوية. يوجد عيب معمم لعود الامتصاص في النبيبات القريبة لكل من: معظم الحموض الأمينية والغلوكوز واليورات urate والفوسفات والبيكربونات، وغير ذلك من الشذوذات.

يبدأ الشكل اليفعي في عمر 6-9 أشهر بفشل في النمو وقياء وعطش. تحدث الملامح السريرية نتيجة فقد السوائل والكهارل electrolytes، والرخد المقاوم لڤيتامين (د) الوصفي vitamin D-resistant rickets. يشابه المرض لدى البالغين الشكل اليفعي، لكن تلين العظام osteomalacia ملمح أساسي.

المعالجة: تعالج الأعراض العظمية بكميات كبيرة من الڤيتامين (د) مع مراقبة كلسيوم الدم مراقبة منتظمة. ومن الضروري طبعا تصحيح السوائل والكهارل المفقودة.

ب- متلازمة لو Lowe’s syndrome (المتلازمة العينية الدماغية الكلوية oculocerebrorenal dystrophy): في هذه المتلازمة تشاهد بيلة حمضمينية معممة مترافقة وتخلف عقلي، ونقص في التوتر العضلي hypotonia، وساد خلقي، وتشوه شكل القحف.

2- البيلات الحمضمينية النوعية specific aminoacidurias:

أ- البيلة السيستينية: تتصف بوجود عيب في عود الامتصاص النبيبي tubular reabsorption، والامتصاص الصائمي jejunal لكل من السِيسْتين، والحموض الأمينية ثنائية القاعدة dibasic، تؤدي بيلة السِيسْتين إلى حصيات بولية تشكل 1-2% من مجموع الحصيات البولية.

المعالجة: باستخدام كميات كبيرة من السوائل بغية الحفاظ على تركيز منخفض للسِيسْتين في البول. يجب استخدام البنسيلامين للمرضى غير القادرين على إبقاء مستوى السيستين منخفضاً في بولهم. ويجب تفريق الداء السِيسْتينِي cystinosis عن بيلة السيستين.

ب- داء هارتناب Hartnup’s disease: يتصف بوجود عيب في عود الامتصاص النبيبي والصائمي لمعظم الحموض الأمينية المحايدة neutral وليس ببتيداتها. يؤدي سوء امتصاص التريبتوفان بسبب ذلك إلى عوز النيكوتيناميد. وقد لا يبدي المصابون أي أعراض، وقد تبدو في بعضهم أعراض البلاغرة pellagra مع رنح مخيخي المنشأ، واضطرابات نفسية وآفات جلدية.

المعالجة: بالنيكوتيناميد، الذي غالباً ما يؤدي إلى تحسن ملحوظ.

ج- متلازمة سوء امتصاص التريبتوفان (متلازمة الحفاظ الأزرق blue diaper syndrome):

تنجم هذه المتلازمة عن عيب منعزل في نقل التريبتوفان. يؤكسد التريبتوفان المفرغ مما يؤدي إلى ظهور لون أزرق في حفاظ الطفل.

ثالثاً- أدواء الاختزان في الجسيمات الحالة lysosomal storage disease:

تنتج أدواء الاختزان في الجسيمات الحالة عن خطأ خلقي في الاستقلاب، وتكون الوراثة جسدية متنحية.

1- شحامات الغلوكوزيل السيراميدي glucosylceramide lipidoses:

داء غوشيه :Gaucher’s disease هو أكثر أدواء اختزان الجسيمات الحالة انتشارا. ينجم عن عوز غلوكوسيريبروزِيداز glucocerebrosidase داخل الجسيمات الحالة. يسبب هذا العوز تراكم الغلوكوزيل سيراميد في الجسيمات الحالة التابعة للجملة الشبكية البِطانِية reticuloendothelial system، وخاصة في الكبد ونقي العظم والطحال. وقد حددت أكثر من 300 طفرة لجين الغلوكوزيل سيراميدي. يعثر في نقي العظم على خلية غوشيه النموذجية، وهي خلية منسجة histocyte حاوية على الغلوكوسيريبروزيد.

هناك ثلاثة أنماط سريرية لهذا الداء أكثرها شيوعا (النمط1) الذي يتظاهر في الطفولة أو في الكهولة ببداية مخاتلة من ضخامة في الكبد والطحال. يرتفع معدل وقوعه incidence rate لدى يهود الأشكناز (1 من أصل 3000 ولادة). تبدو في المرضى تصبغات مميزة على الأجزاء الظاهرة وخاصة الجبهة واليدين. الطيف السريري متغير، ويتضمن فقر الدم، ودلائل على فرط نشاط الطحال، وكسور مرضية ناجمة عن إصابة العظم. ومع ذلك فإن غالبية المرضى يعيشون مدى عمر طبيعي.

يعتمد التشخيص على كشف عوز بيتا غلوكوسيريبروزيداز bβ  glucocerebrosidase في الجسيمات الحالة للكريات البيض.

يتظاهر داء غوشيه الحاد (النمط2) في الطفولة ببداية سريعة بضخامة في الكبد والطحال؛ مع إصابة عصبية بسبب وجود خلايا غوشيه في الدماغ. الإنذار سيئ جداً.

أما (النمط3) فيبدأ في الطفولة المتأخرة أو المراهقة بضخامة في الكبد والطحال تترقى بشكل متفاوت معتنكسات عصبية neurodegeneration وأمراض عظمية. الإنذار سيئ.

يتحسن بعض المرضى المصابين بداء غوشيه غير المترافق باعتلال عصبي تحسناً جيداً بتسريب الغلوكوسيريبروزيداز البشري المأشوب human recombinant glucocerebrosidase.

2- الشحامات السفينغوميالينية الكولستيرولية sphingomyelin cholesterol lipidoses: داء نيمان بيك Niemann-Pick disease:: ينجم هذا المرض عن عوز إنزيم سفنغومياليناز sphingomyelinase في الجسيمات الحالة ما يؤدي إلى تراكم سفينغوميالين كولستيرول والشحميات السفينغولية السكرية glycosphingolipids في بلاعم الشبكية البطانية لكثير من الأعضاء وخاصة الكبد والطحال ونقي العظم والعقد اللمفية.

يظهر المرض عادة في الأشهر الستة الأولى من العمر بتأخر عقلي وضخامة كبد وطحال؛ وهناك نمط خاص (11C) يظهر في البالغين بخرف dementia. تكتشف الخلايا الرغوية النموذجية في نقي العظم والعقد اللمفية والكبد والطحال.

3- داء عديد السكاريدِ المخاطِي (mucopolysaccharidoses (MSPs:

هي مجموعة من الأمراض تنتج من عوز إنزيمات الجسيمات الحالة الضرورية  لتقويض غليكوز أمينوغليكان glycosaminoglycans (السكاريد المخاطي).

يؤدي تراكم غليكوز أمينوغليكان في الجسيمات الحالة لأنسجة مختلفة إلى حدوث المرض. وقد تم وصف عشرة أنماط من داء عديد السكاريد المخاطي جميعها مزمنة لكنها مترقية. تبدي أدواء عديد السكاريد المخاطي كثيرا من الملامح السريرية بدرجات مختلفة، بيد أن خلل التعظم dysostosis، وتشوهات السحنة abnormal facies وسوء النظر والسمع وعسر حركة المفاصل joint dysmobility (سواء فرطا كانت أم يبوسة في المفاصل)؛ هي الأكثر مشاهدة. كما يبدو التأخر العقلي في بعض أنماط هذا المرض.

4- الأدواء الغانغِليوزِيدِية :gangliosidoses GM2

يحدث في هذه الحالات تراكم الغانغليوزيد (GM2) في الجهاز العصبي المركزي والأعصاب المحيطية. يكثر هذا المرض خاصة في يهود الأشكناز (1 من 2000).

داء تاي زاكس Tay-Sachs هو أشد أشكالها، يحدث فيه تنكس جميع الوظائف المخية تنكسا مترقياً؛ مع نوبات صرعية وخرف وعمى، وتحدث الوفاة عادة قبل عمر السنتين.

5- داء فابري :Fabry’s disease

يحدث في هذا المرض المتنحي المرتبط بالصبغي X (X-linked recessive)، عوز إنزيم هيدرولاز الجسيمات الحالة (ألفا- غالاكتوزيداز A)، ما يسبب تراكم الغلوبوترايوسيل سيراميد globotriaosylceramide  في الجسيمات الحالة لأنسجة مختلفة مثل الكبد والكلية والأوعية الدموية والخلايا العقدية ganglion cells في الجهاز العصبي.

يتظاهر المرض بإصابة الأعصاب المحيطية وبأعراض معدية معوية، كما يعاني غالبية المرضى سكتة قلبية ومرضاً كلوياً خلال مرحلة الرجولة. يؤكد التشخيص بغياب ألفا -غالاكتوزيداز A في الكريات البيض أو تدني مستواها بشدة. الفحص الوراثي متوافر. المعالجة: بتسريبات أغالزيداز ألفا بيتا agalsidase alpha beta.

رابعاً- الداء النشواني :amyloidosis

اضطراب في استقلاب البروتين يحدث فيه ترسيب خارج خلوي لبروتينات لييفية؛ لا ذوابة؛ مرضية في الأنسجة والأعضاء. قد يكون الداء النشواني مكتسباً أو وراثياً. يعتمد تصنيفه على طبيعة طليعة بروتينات البلازما protein precursor (20 على الأقل) التي تشكل الرواسب اللييفية. ويبدو أن آلية إنتاج هذه اللييفات آلية متعددة العوامل وتختلف ضمن الأنماط المتنوعة للنشواني.

1- الداء النشواني AL (الغلوبولين المناعي المترابط بالسلسلة الخفيفة) AL amyloidosis (immunoglobulin light :chain-associated)

هو خلل في الخلية البلازمية plasma cell dyscrasia، ذو صلة بالورم النقيي المتعدد multiple myeloma، تنتج فيه خلايا بلازمية في نقي العظم غلوبولينات مناعية مولدة للنشواني amyloidogenic.

هذا النمط من الداء النشواني غالباً ما تصاحبه اضطرابات تكاثرية لمفية مثل ورم النقي المتعدد ووجود الغلوبولين الكِبْروِيِ بِالدم لوالدنستروم Waldenström’s macroglobulinemia أو اللِمْفومة اللاهودجكينيَّة. المرض نادر الحدوث قبل سن الأربعين.

تتعلق الملامح السريرية بالأعضاء المصابة، وهي تشمل إصابة الكلى (بيلة بروتينية ومتلازمة كلائِية nephrotic syndrome)، والقلب (قصور القلب). أما الاعتلالات العصبية الحسية والمستقلة فشائعة نسبياً، وقد تكون متلازِمة النفقِ الرسغِي carpal tunnel syndrome المصحوبة بضعف وخدر اليدين ملمحاً مبكراً. الاعتلال العصبي الحسي شائع، لكن الجهاز العصبي المركزي لا يصاب.

بالفحص السريري، قد تشاهد ضخامة الكبد، ونادراً ضخامة الطحال، واعتلال عضلة القلب، واعْتِلال الأعْصاب، وكدمات. تحدث ضخامة اللسان macroglossia في 10% من الحالات، والفرفرية حول الحجاج periorbital purpura في 15% منها.                 

2- الداء النشواني العائلي (ATTR) (المرتبط - بالترانسثايريتين :(transthyretin-associated

هي أمراض تتوارث بشكل صبغي جسدي سائد، يبدأ فيها تشكيل البروتين الطافر mutant protein للييفات النشوانية في منتصف العمر. ينجم الشكل الأكثر شيوعاً عن طفرة في ترانسثايريتين، وهو بروتين يعمل ناقلا لهرمون الدرق يصنع بشكل أساسي في الكبد. وقد وصف أكثر من (80) إزفاء للحموض الأمينية، تفقد هذه الإزفاءات البروتين استقراره ما يجعله يترسب بعد التحريض، كما قد تسبب الإزفاءات اضطرابات مثل اعتلال الأعصاب النشواني العائلي (FAP) أو اعتلال عضلة القلب أو المتلازمة الكلائية. وأكثر ما يحدث الـ(FAP) في البرتغال واليابان والسويد.

سريرياً تكثر اعتلالات الأعصاب الحسية الحركية المحيطة والمستقلة؛ مع إسهال وفقد وزن، واضطرابات قلبية في التوصيل conduction. وربما تكون هناك قصة عائلية لمرض عصبي مجهول الهوية.

في حمى البحْرِ المتوسِط العائلية يعد الداء النشواني الكلوي مضاعفة شائعة وخطيرة.

3- الأدواء النشوانية الجهازية التفاعلية reactive systemic amyloidosis (الأدواء النشوانية الثانوية) secondary AA     :

تنشأ هذه الأدواء من المادة النشوانية المصلية(SSA) serum amyloid-A التي هي من بروتينات الطور الحاد، فهي لهذا مرتبطة بالاضطرابات الالتهابية المزمنة والأمراض المعدية المزمنة.

تتعلق الملامح السريرية بطبيعة الاضطراب المستبطن، فالاضطرابات الالتهابية المزمنة تشمل التهاب المفاصل الروماتويدي rheumatoid arthritis، وداء الأمعاء الالتهابي inflammatory bowel disease، وحمى البحر المتوسط العائلية غير المعالجة.

أما في الدول النامية فما يزال الداء النشواني الثانوي مرتبطاً بالأمراض المعدية كالسل؛ وبتوسع القصبات bronchiectasis، والتِهاب العظم والنقي osteomyelitis. غالبا ما يتظاهر الداء النشواني AA بمرض كلوي مزمن، أو بضخامة كبد وطحال. ضخامة اللسان ليست ملمحاً سريرياً، وإصابة القلب نادرة. وتتعلق درجة الفشل الكلوي بمستوى المادة النشوانية A في المصل (SAA)، وترى الأشكال الخفية في المرضى الذين لديهم مستويات منخفضة منها.

4- الأدواء النشوانية الأخرى:

أ- الداء النشواني الدماغي، داء آلزهايمر (الخرف الكهْلِي)، والاعْتلال الدماغي الإسفنجي الساري transmissible spongiform encephalopathy: الدماغ مكان شائع لترسب المادة النشوانية، مع أنه لا يصاب بشكل مباشر في أي من الأدواء النشوانية الجهازية المكتسبة. تشاهد الترسبات النشوانية داخل الدماغ والأوعية الدماغية في داء آلزهايمر. معظم الحالات فرادية sporadic، لكن شوهدت أنماط وراثية سببها طفراتٍ جنينية. لوحظ في اعتلالات الدماغ الإسفنجية الوراثية عديد من لويحات المادة النشوانية، وكثيراً ما تكتشف الرواسب النشوانية لدى المسنين.

ب- الداء النشواني المرتبط بالديال :dialysis-related amyloidosis ينجم هذا الداء عن الغلوبولين المِكْروِي- بيتا 2         b-β−Microglobulin المنتج للييفات نشوانية في مرضى الديال المزمن. كثيراً ما يتظاهر بمتلازِمة النفق الرسغِي.

التشخيص: يعتمد تشخيص الداء النشواني على الشك السريري، وإذا أمكن على الفحص النسيجي للخزعات. تبدو المادة النشوانية في الأنسجة على شكل مادةٍ عديمة الشكل amorphous ومتجانسةhomogeneous ، تتلون بلون قرنفلي باستخدام الهيماتوكسيلين والإيوزين، وبلون أحمر مع أحمر الكونغو. كما أن لها تألقاً أخضر في الضوء المستقطب polarized light. يمكن الحصول على الخزعات من المستقيم أو اللثة أو شحم البطن. قد يظهر نقي العظم خلايا بلازمية في الداء النشواني أو في الاضطرابات التكاثرية اللِمْفِية. كما قد يشاهد بارابروتين في الدم paraproteinaemia وبيلة بروتينية مع سلاسل خفيفة في البول في الداء النشواني AL. ويرافق الداء النشواني الثانوي أو التفاعلي اضطراب مستبطن.

يفيد التصوير الومضاني باستخدام النشوان المصلي الموسوم باليود 123 (123I- labeled serum amyloid P component) لتقييم الأدواء النشوانية، لكنه ليس متوافراً على نطاق واسع كما أنه مرتفع التكلفة.

المعالجة: هي معالجة اعراضية، ومعالجة الاضطرابات المصاحبة. فتعالج المتلازمة الكلائية وقصور القلب الاحتقاني بالمعالجات المناسبة لهما. كما يجب البدء بمعالجة أي مصدر التهابي أو الداء الالتهابي المعوي. قد يفيد الكولشيسين في حمى البحر المتوسط العائلية. والإبروديسات Eprodisate - الذي يتداخل في التآثر interaction الحاصل ما بين البروتين النشواني والغليكوزأمينوغليكان glycosaminoglycan - يثبط بلمرة polymerization لييفات المادة النشوانية ويبطئ تراجع الوظيفة الكلوية في الداء النشواني الثانوي amyloidosis AA. وتفيد المعالجة الكيميائية باستخدام النفلان nephalan والديكساميتازون في الداء النشواني AL.

أما في الداء النشواني العائلي (ATTR) - حيث يتشكل الترانسثايريتين على نحو سائد في الكبد - فيعد زرع الكبد المعالجة النهائية. 

خامساً- البرْفيرِيات  :porphyrias

تعد هذه المجموعة المتغايرة المنشأ heterogeneous من الأخطاء الاستقلابية الخلقية التي تنجم عن شذوذات في الإنزيمات الداخلة في التخليق البيولوجي للهيم haem، ما يسبب فرط إنتاج مركبات متوسطة تدعى «البرفيرِينات».

تبدي البرفيريات تغايراً جينياً كبيراً. ففي البرفيرية المتقطعة الحادةacute intermittent porphyria   مثلاً حُدِّدَت أكثر من تسعين طفرة في جين نازعة أمين البرْفوبيلينوجين porphobilinogen deaminase، منها طفرة واحدة ذات انتشار واسع لدى المرضى في الشمال السويدي. يمكن تقسيم البرفيرينات إلى يوروبرفيرينات (أصباغ بولية) uroporphyrins، كوبروبرفيرينات coproporphyrins، أو بروتوبرفيرينات protoporphyrins بحسب بنية السلسلة الجانبية. تسمى بالنمط (I) إذا كانت البنية متناظرة، والنمط (III) إذا كانت غير متناظرة. وكلا اليوروبرفيرينات والكوبروبرفيرينات يفرغان في البول.

المرحلة الأساسية المحددة لسرعة الإنتاج rate-limiting step هي مرحلة الإنزيم دلتا- حمض أمينوليفولينيك سينثاز. ولهذا الإنزيم شكلان إِسْوِيان(two isoforms) : ALA-N غير المحمر non-erythroid و ALA-E والمحمر erythroid.

الملامح السريرية: كل المتواسطات الداخلة في تخليق الهيم محْتملة السمِية. وتشاهد ثلاثة نماذج من الأعراض في الأنماط المتنوعة للبرفيرية:     

> العصبِية الحشوِية (الجدول 3).

> المتحسسة للضوء.

> فقْر الدم الانْحِلالي.

(الجدول رقم3) الأعراض العصبية الحشوية للبرفيرية

وأكثر أنماط البرفيرية شيوعاً: البرفيرية المتقطعة الحادة (AIP)، البرفيرية الجلدية الآجلة (PCT)، البرفيرية المكونة لِلحمر (EPP).

يعتمد تشخيص أنماط البرفيرية المختلفة على المستويات المفرغة في البول لكل من حمض أمينوليفولينيك (ALA)، والبرْفوبيلينوجين (PBG)، والبرفيرين في القسامات aliquots المأخوذة من البول المجموع في 24 ساعة. يقاس نشاط إنزيم نازعة أمِين البرفوبيلينوجين في الكرية الحمراء عند وجود أعراض عصبية حشوية. كما يفيد في التشخيص قياس تركيز البرفيرين في البلازما والبول في الذين لديهم تظاهرات جلدية ضيائية. ويفيد تحليل البرفيرين البرازي faecal porphyrin للتأكيد.

رسم لاستقلاب البرفيرين مبيناً البرفيريات المتنوعة. ALA سينثاز هو الإنزيم المحدد لمعدل عوز الإنزيمات السبعة الأخرى (مشار إليها بالتصالب) تسبب البرفيريات المختلفة.

1- فقر الدم الحديدي الأرومات المرتبطة بالصبغي إكس (X-linked Sideroblastic Anemia)

2- ALA ديهيداز برفيريا (ADP )

3- البرفيرية المتقطعة الحادة (AIP)

4- البرفيرية المكونة للحمر الخلقية (CEP)

5 - البرفيرية الجلدية الآجلة (PCT) البرفيرية الكبدية المكونة للحمر (HEP)

6- الكوبروبرفيرية الوراثية (HCP)

7- البرفيرية المبرقشة (VP)

8 - البروتوبرفيرية المكونة للحمر (EFP)

1- الأنماط العصبية الحشوية :neurovisceral

البرفيرية المتقطعة الحادة :acute intermittent porphyria (AIP)  هي اضطراب وراثته سائدة صبغية جسدية autosomal dominant. يتظاهر في مرحلة الشباب المبكرة عادة نحو الثلاثينات، والنساء أكثر إصابة من الرجال.

قد يحرض حدوثه تعاطي الكحول والأدوية مثل الباربيتورات barbiturates وموانع الحمل، تظهر الهجمات الحادة بأعراض عصبية حشوية (الجدول3). 

العصبية النفسية Neuropsychiatric

الحشوية  Visceral

اعتلال الأعصاب:

- الحركي (70٪).

- الحسي.

الصرع (15٪)

 

اضطرابات نفسية (50 ٪):

- الاكتئاب

- القلق

- الذُهان Psychosis

ألم البطن

القياء                   حوالي 90٪

الإمساك

إسهال (أحياناً)

حمى (~30 %)

فرط الضغط (قرابة 50٪)

تسرع القلب (حوالي 80٪)

ألم عضلي (~50 ٪)

(الجدول رقم3) الأعراض العصبية الحشوية للبورفيرية

 

الاستقصاءات:

> يتحول البول إلى اللون الأحمر البني أو الأحمر عند ركوده.

> تعداد كريات الدم: يكون عادة طبيعياً، وتشاهد أحياناً كثرة الكريات البيض العدلة neutrophil leucocytosis.

> الاختبارات الكيميائية الحيوية: ارتفاع البيليروبين وإنزيم ناقلة الأمين aminotransferase.

> يوريا المصل غالباً مرتفعة.

> حمض أمينو ليفولينك ALA وPBG مرتفعان.

> هبوط نازعة أمين PBG في الكرية الحمراء.

التحري: يجب تحري أفراد العائلة لكشف الحالات الخفية latent cases. تحليل البول غير كاف لكن قياس نازعة أمين PBG في الكرية الحمراء وALA سينثاز حساس بشدة.

2- الأنماط العصبية الحشوية والجلدية الضيائية المختلطة :mixed neurovisceral & photocutaneous

أ- البرفيرية المبرقشة  :variegate porphyria (VP) تمتزج فيها أعراض البرفيرية العصبية الحشوية بالبرفيرية الجلدية الضيائية. ينشأ طفح فقاعي bullous eruption حين التعرض لأشعة الشمس نتيجة لتفعيل البرفيريينات المترسبة في الجلد. يبدي الاستقصاء ارتفاع ALA و PBG  في البول. يميز تنظير طيف الإصدار التألقي للبلازما fluorescence emission spectroscopy of plasma هذا النمط من البرفيريات الجلدية الأخرى. 

ب- الكوبروبرفيرِية الوراثية hereditary corproporphyria (HCP): نادرة جداً  وتشابه في تظاهراتها البرفيرية المبرقشة.

3- الأنماط الجلدية الضيائية:

أ- البرْفيرِية الجِلْدِية الآجِلة (البرفيرية الجلدية الكبدية) (PCT) porphyria cutanea tarda (cutaneous hepatic porphyria): تتظاهر هذه الحالة - ذات الاستعداد الوراثي- بطفح فقاعي حين التعرض لأشعة الشمس؛ يشفى الطفح مخلفاً ندبات. ويعد الكحول العامل السببي الأكثر شيوعاً ولكن قد يحرض على حدوث المرض التهاب الكبد C، والتحْميل المفْرِط للحديد iron overload أو ڤيروس العوز المناعي البشري (HIV). وقد تكون هناك دلائل بيوكيميائية أو سريرية على إصابة الكبد. وشوهدت البرفيرية الجلدية الآجلة مرافقة أورام الكبد السليمة أو الخبيثة.

ب- البرفيرية الكبدية المكونة للحُمْر (HEP) hepatoerythropoietic porphyria: مرض نادر، يتظاهر سريرياً في الطفولة ويحدث فيه فقر دم انحلالي. العيب في HEP مماثل لما في PCT.

يعتمد التشخيص على إظهار المستويات الزائدة من اليوروبرفيرين في البول. غالباً ما يكون حديد المصل وإشباع الترانسفيرين مرتفعاً. تظهر خزعة الكبد تحميلاً مفرطاً للحديد، مع ملامح إصابة كبد كحولية.

ج- البروتوبرفيرية المكونة للحمر :(EPP) erythropoietic protoporphyria وتورث بشكل صفة صبغية جسدية سائدة. تتظاهر بتهيج irritation وألم حارق في الجلد حين التعرض لضوء الشمس. الكبد عادة طبيعية، التشخيص بتأليق خلايا الدم الحمر المحيطية، وبازدياد البروتوبرفيرين في الكريات الحمر وفي البراز.

التدبير العلاجي للبرفيريات:

1- العصبية الحشوية:

الحادة: التدبير العلاجي للنوبات الحادة هو غالباً تدبير داعم. فالأسباب التي تعجل في حدوث الأعراض كالأدوية يجب إيقافها. ويجب إعطاء المسكنات (مع تجنب الأدوية التي قد تفاقم الهجمة). يثبط إعطاء الكربوهيدرات وريدياً، مثل الغلوكوز نشاط ALA سينثاز. ينقص إعطاء الهيم أرجينيت (الهيمين الإنساني human haemin) بشكل تسريب وريدي من إفراغALA  وPBG نتيجة التأثير السلبي في نشاط N- سينثاز ALA، كما أنه يقصر من مدة الهجمة وهذا أمر مفيد في الهجمات الشديدة. يجب أيضاًً المحافظة على المدخول intake المناسب من السوائل والسعرات الحرارية.

الوقاية في مرحلة الهدأة :prevention in remission period تتم عن طريق تجنب العوامل المحرضة المحتملة كالأدوية والكحول. ومن المفيد إيقاف التدخين، ومعالجة الأمراض المعدية وتجنب الكرب stress. كما يجب الإبقاء على حمية عالية الكربوهيدرات، وقد يكون تسريب الهيمين مفيداً. أما الجراحة فقد تحرض الهجمات.

2- النوبات الجلدية الضيائية :photocutaneous episodes

تعالج الهجمات الحادة التالية للتعرض للأشعة فوق البنفسجية معالجة عرضية فحسب. لكن يمكن استخدام الفصد venesection- المنقص للبرفيريرن في البول - في PCT للمرحلتين الحادة والهدأة. وقد يساعد الكلوروكين على الإفراغ عن طريق تشكيله مركبات ذوابة بالماء مع اليوروبرفيرين.

يلجأ إلى زرع الكبد في الحالات الشديدة.

الوقاية: تتم عن طريق تجنب ضوء الشمس، واستخدام حاجبات الأشعة الشمسية والملابس الواقية. يحمي بيتا الكاروتين bβ-Carotene عن طريق الفم - الذي يخمد الجذور الحرة free radicals - من التحسس الشمسي solar sensitivity في برفيرية E

 

 




التصنيف : أمراض الغدد الصم والاستقلاب
النوع : أمراض الغدد الصم والاستقلاب
المجلد: المجلد السادس
رقم الصفحة ضمن المجلد : 227
مستقل

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 4
الكل : 3280202
اليوم : 660