logo

logo



التهاب كبيبات الكلى الثانوية

التهاب كبيبات كلي ثانويه

secondary glomerulonephritis - glomérulonéphrite secondaire



التهاب كبيبات الكلى الثانوية

 

رياض الأصفري

اعتلال الكلية السكري الذأب الحمامي الجهازي (الذئبة الحمامية)ء
 متلازمة تشورغ- ستراوس (الداء الحبيبومي الأرجي)ء Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis )  فرفرية هينوخ شونلاين أو الفرفرية التأقية
التهاب الشريان الصدغي temporal arteritis: الداء النشواني
 التهاب الشالتهاب_الشرايين_في_متلازمة_تاكاياسو_Takayasu_arteritis:رايين في متلازمة تاكاياسو  Takayasu arteritis:  الساركوئيد
 الداء الحبيبومي لڤاغنر Wegener’s Granulomatosis: الكبيبات الكلوية والأخماج الجرثومية
التهاب الشرايين العقدي polyarteritis nodosa: الإصابة الكبيبية المرافقة للأمراض الطفيلية
 وجود الغلوبولين الكبرى في الدم لوالدنستروم waldenström macroglobulinemia: الإصابة الكبيبية في الأخماج الڤيروسية
متلازمة جوغرن jögren syndrome: التظاهرات الكبيبية في أمراض الكبد
 

يحدث التهاب كبيبات الكلية الثانوي مع العديد من الأمراض.

أولاً- الذأب الحمامي الجهازي (الذئبة الحمامية):

الآلية المرضية لالتهاب كبيبات الكلى الذئبي:

تصنف منظمة الصحة العالمية الإصابة الكلوية في الذئبة الحمامية بحسب نتيجة الخزعة الكلوية في ست مراحل تبعاً للتغيرات الكبيبية المشاهدة بالمجهر الضوئي والتألق المناعي والمجهر الإلكتروني (الجدول 1).

الاسم

الوصف

الصنف الأول (1)

تبدلات مسراقية خفيفة

الصنف الثاني (2)

تبدلات مسراقية تكاثرية

 

الصنف الثالث (3)

التهاب كبيبات بؤرية (أقل من 50٪ من الكبيبات) ويقسم إلى 3 مراحل:

3/أ- أذيات فعالة

3/ب- أذيات فعالة ومزمنة

3/ج- أذيات مزمنة

 

 

الصنف الرابع (4)

التهاب كبيبات منتشر (أكثر من 50٪ من الكبيبات) وقد تكون الأذية الكبيبية قطعية أو شاملة لكبيبية بكاملها

ويقسم أيضاً إلى 3 مراحل:

4/أ- أذيات فعالة

4/ب- أذيات فعالة ومزمنة

4/ج- أذيات مزمنة

الصنف الخامس

التهاب كبيبات ذئبي غشائي

الصنف السادس

أذيات تصلبية متقدمة (أكثر من 90٪ من الكبيبات متصلبة كاملاً بدون أي أثر لفعالية مرضية تذكر)

(الجدول) تصنيف منظمة الصحة العالمية للإصابة الكلوية بالذأب الحمامي

التظاهرات السريرية:

غالباً ما ترافق أو تتلو مباشرة بدء الإصابة بالذئبة الحمامية الجهازية، وقد تتخللها فترات من الهدأة والهجمات. تبدو في المرحلة الأولى من الإصابة تبدلات مسراقية خفيفة  (minimal mesangial LN) مع غياب المظاهر السريرية بحسب التصنيف العالمي. وتبدو في المرحلة الثانية تبدلات مسراقية تكاثرية (منمية) (mesangial proliferative LN) مع موجودات سريرية كلوية طفيفة تشمل ثفالة بولية غير فعالة  inactive urinary sediment وبيلة بروتينية تقل عن غرام واحد في اليوم مع مستويات طبيعية من كرياتينين المصل.

وترافق المرحلة الثالثة من الإصابة الكلوية غالباً تبدلات تكاثرية (منمية) بؤرية   (focal proliferative LN) مع موجودات مصلية ذئبية فعالة، ولا ترتبط درجة الفعالية المصلية بشدة الأذية النسيجية أو امتدادها. ومن الشائع مشاهدة فرط ضغط الدم الشرياني مع ثفالة بولية فعالة وبيلة بروتينية تتجاوز غراماً واحداً في اليوم، كما ترتفع المستويات المصلية من الكرياتينين في نحو 25% من المرضى حين تشخيص الإصابة في هذه المرحلة.

وتتميز المرحلة الرابعة من الإصابة بمستويات مرتفعة من أضداد الدنا anti-DNA وسوء الوظيفة الكلوية وفرط الضغط الشرياني الجهازي ومستويات منخفضة من المتممة في المصل low serum complement levels، وثفالة شديدة الفعالية في البول very active urinary sediment مع وجود الكريات الحمر وأسطوانات الكريات البيض بفحص البول. في الواقع يعاني جميع المرضى في هذه المرحلة البيلة البروتينية، حتى إن نحو 50% منهم يعانون المتلازمة الكلائية  nephrotic syndrome حين التشخيص في هذه المرحلة.

وفي المرحلة الخامسة وهي مرحلة اعتلال الكلية الغشائي الذئبي  (lupus membranous nephropathy) يعاني المرضى من وذمة ناجمة عن البيلة البروتينية إلى جانب المظاهر الأخرى من المتلازمة الكلائية. كما يعاني نحو 60% من المرضى نقص المتممة وارتفاع مستويات أضداد anti-DNA  (الشكلان 1 و2).

 
الشكل (2) المرحلة الرابعة للإصابة الكلوية بالذأب الحمامي   الشكل (1) التهاب كبب وكلية منمي بؤري (المرحلة الثالثة بحسب التصنيف العالمي).

الاختبارات المصلية:

تشتمل معايير الجمعية الأمريكية للأمرض الرثوية على وجود أضداد النوى  (antinuclear antibodies [ANAs]) ولاسيما  (anti-DNA). وتستخدم هذه الأضداد لمراقبة تطور الإصابة لدى المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية. إن مستويات أضداد النوى لا ترتبط بشدة الإصابة الكلوية. وتعد أضداد الدنا  anti-dsDNA واسمات ذات نوعية عالية للذئبة الحمامية الجهازية لكنها قليلة الحساسية.

هناك العديد من الأجسام المضادة الذاتية الأخرى الشائعة في المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية وتشتمل على  anti-Sm, anti-nRNP وanti-Ro/serum amyloid A وanti-La/SSB، لكنها غير منبئة بالإصابة الكلوية.

تنخفض مستويات مكونات المتممة في أثناء الإصابة الكلوية الفعالة.

كما تشمل التغيرات المناعية في المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية ارتفاع مستوى المعقدات المناعية الجائلة في الدوران، وإيجابية اختبار العصابة الذئبية lupus band test، ووجود الغلوبولينات القرِّية (البردية). cryoglobulins.

المعالجة:

لا تتطلب المرحلتان الأولى والثانية من الإصابة الكلوية معالجة نوعية ما، وإنما يجب أن تقتصر المعالجة فيها على التظاهرات خارج الكلوية للمرض. أما في المرحلة الثالثة من الإصابة الكلوية فإن المرضى الذين تكون فيهم الآفات التكاثرية متوسطة الشدة وشاملة لجزء من الكبيبات الكلوية من دون تظاهرات نخرية أو أهلّة؛ يكون تطور المرض لديهم غالباً جيداً ويستجيبون لشوط قصير من الكورتيكوستيروئيد بجرعة عالية. أما إذا كانت الإصابة لديهم شاملة جزءاً كبيراً من القشر الكلوي مع مظاهر نخرية وأهلة؛ فإنهم يحتاجون إلى معالجة أشد مماثلة للمعالجة المستخدمة في المرحلة الرابعة من الإصابة الكلوية؛ والتي تشتمل عادة جرعة عالية يومية أو تناوبية من: الكورتيكوستيروئيد corticosteroids والآزاثيوبرين azathioprine والحقن الوريدي للميتيل بريدنيزولون intravenous pulse methylprednisolone والسيكلوفوسفاميد cyclophosphamide  الفموي أو الوريدي والسيكلوسبورين cyclosporine والريتوكسيماب rituximab  وميكوفينولات موفيتيل  mycophenolate mofetil. أما في المرحلة الخامسة من الإصابة فإن المرضى المصابين باعتلال الكلية الغشائي الصرف مع إنذار جيد (بيلة بروتينية تحت كلائية ومعدل رشح كبيبي سوي) قد يستفيدون من شوط قصير الأمد من السيكلوسبورين مع جرعة منخفضة من الستيروئيدات مع مثبطات محور الرينين أنجيوتنسين والستاتينات. أما المرضى ذوو الخطورة العالية فالخيارات العلاجية تشمل السيكلوسبورين أوالسيكلوفوسفاميد أوالآزاثيوبرين أو mycophenolate mofetil مع الستيروئيدات. والمرضى الذين تكون الإصابة لديهم مختلطة من اعتلال الكلية الغشائي والإصابة التكاثرية فإنهم يعالجون بالطريقة التي يعالج بها المرضى المصابون بالإصابة التكاثرية المفردة.

ثانياً- فرفرية هينوخ شونلاين أو الفرفرية التأقية:

الشكل (3) فرفرية هينوخ شونلاين (الفرفرية التأقية).

الشكل (4) الإصابة الكبيبية بالداء النشواني بالتلوينات المختلفة.

الآلية الإمراضية:

هي متلازمة التهاب أوعية جهازي مع إصابة الجلد والأنبوب الهضمي والمفاصل إضافة إلى التهاب الكبيبات الكلوية الذي يتصف بتوضع الـ IgA على نحو بارز. تتوضع المعقدات المناعية IgA في الجلد والكلية وأعضاء أخرى بالتزامن مع التفاعل الالتهابي الذي يصيب الأوعية. تحدث الإصابة في كل الأعمار، لكنها غالباً ما تحدث في سن الطفولة، وتحدث الإصابات الكلوية الأشد لدى الأطفال الأكبر سناً والبالغين.

الموجودات السريرية:

تشمل الإصابة الجلدية والهضمية والمفصلية إضافة إلى التهاب الكبيبات الكلوية.

> الإصابة الجلدية: تتوضع على الأطراف، وقد تتوضع على الأرداف (الشكل 3) أو أي  مكان آخر. وتتصف ببقع شروية وآفات حطاطية بنفسجية محمرة قد تكون منفصلة أو مندمجة بعضها ببعض. وتظهر خزعة الجلد وجود التهاب أوعية ناقض للكريات البيض leukocytoclastic angiitis مع توضع معقدات IgA مع IgG وC3 وproperidine.

> المظاهر الهضمية: توجد في 25%-90% من المرضى، وقد تشتمل على ألم ماغص وغثيان وقياء وتغوط دموي وانغلاف معوي.

> المظاهر المفصلية: غالباً ما تتوضع في عنق القدم والركبة، وأقل من ذلك في المرفق والرسغ، وتشتمل على الألم المفصلي أو الالتهاب المفصلي يرافقه الانصباب.

> المظاهر الكلوية: توجد في 40%-60% من المرضى، وتتصف بالتهاب كبيبات كلية تكاثري مع توضعات للـ IgA. تحدث الإصابة الكلوية بعد بدء الإصابة الجهازية بأيام إلى أسابيع، ترافقها بيلة دموية مجهرية وثفالة بولية فعالة وبيلة بروتينية. وتحدث في 50% من المرضى متلازمة كلائية.

المعالجة:

تنقص الستيروئيدات من الأعراض البطنية والمفصلية، ولكن لم تثبت فعاليتها في تحسين الإصابة الكلوية. بيد أن المعالجة المكثفة بالميتيل بريدنيزولون المتبوعة بالستيروئيدات الفموية فعالة في المرضى المصابين بالمظاهر السريرية الشديدة ولاسيما بالأهلّة الكثيرة. تشتمل الخطط العلاجية الأخرى على مشاركات متنوعة من الستيروئيدات corticosteroids والآزاثيوبرين والسيكلوفوسفاميد والكلورامبوسيل  chlorambucil وفصادة البلازما plasmapheresis  وغلوبيولينات غاما المناعية الوريدية  immune gamma globulin.

ثالثاً- الداء النشواني:

الكلية هي العضو الأكثر إصابة بالداء النشواني الأولي primary amyloidosis، وغياب الإصابة في الأعضاء الأخرى لا ينفي أن يكون الداء النشواني سبباً رئيساً للداء الكلوي. ويرى الداء النشواني في نحو 10%-20% من المصابين بالمتلازمة الكلائية الذين يزيد عمرهم على 60 سنة.

يجب أن يشتبه بالداء النشواني في كل المرضى الذين تكون لديهم بروتينات M وحيدة النسيلة monoclonal M proteins جائلة في المصل، كما يشاهد في 90% من المصابين بالداء النشواني الأولي ذروة مؤنفة (حسكة) من البارابروتين paraprotein spike في المصل أو البول بالتثبيت المناعي immunofixation.

متوسط العمر حين تشخيص الإصابة 60 سنة، ولا تزيد نسبة المرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 سنة من العمر 1%  من مجمل المرضى، والرجال أكثر إصابة من النساء بمقدار الضعف.

تشمل الأعراض فقدان الوزن والإعياء وضيق النفس والوذمة المحيطية والألم الناجم عن اعتلال الأعصاب المحيطية والفرفرية، وقد ترافق الأعراض ضخامة طحالية أو ضخامة اللسان أو ضخامة العقد اللمفاوية في بعض الحالات النادرة.

يعتمد تشخيص الداء النشواني على الخزعة النسيجية من العضو المصاب (الشكل 4)، وتكون خزعة الكلية والكبد إيجابية في نحو 90%  من الحالات. وقد يعتمد التشخيص أيضاً على إجراءات باضعة على نحو أقل مثل شفط aspiration الوسادة الشحمية (60%-90%) أو خزعة المستقيم (50%-80%) أو خزعة الجلد (50%).

تعتمد التظاهرات السريرية للإصابة الكلوية على مكان توضع المادة النشوانية وامتدادها. يعاني معظم المرضى بيلة بروتينية؛ إذ إن 25% من المرضى لديهم متلازمة كلائية حين التشخيص، وبعض المرضى يعانون درجات متفاوتة من الآزوتيمية azotemia. يوجد البروتين وحيد النسيلة في بول 90%  من المرضى الذين يعانون بيلة بروتينية تتجاوز غراماً واحداً في اليوم.

لا يوجد ارتباط واضح بين كمية المادة النشوانية المتوضعة في الكبيبات الكلوية وشدة البيلة البروتينية، كما أن حجم الكلية المقاس بالتصوير بالأمواج فوق الصوت يكون طبيعياً في معظم المرضى.

ومع أن 20%-50% من المرضى يعانون من ارتفاع الضغط الشرياني؛ فإن الكثيرين يعانون من هبوط ضغط انتصابي نتيجة لاعتلال الأعصاب المستقلة autonomic neuropathy.

في بعض الحالات تكون معظم توضعات المادة النشوانية في النبيبات الكلوية يرافقها خلل عمل هذه النبيبات مثل حماض النبيب الكلوي القاصي distal renal tubular acidosis  والبيلة التفهة كلوية المنشأ  nephrogenic diabetes insipidus.

تعتمد معالجة الداء النشواني الأولي AL على إنقاص تشكل السلاسل الخفيفة وحيدة النسيلة باستخدام الأدوية الكيميائية مثل الميلفالان melphalan مع البيريدنيزولون والديكسامتازون بجرعة عالية والكلورامبوسيل والسيكلوفوسفاميد. وإعطاء الميلفالان بالجرعات العالية متبوعاً بزرع نقي العظم أو الخلايا الجذعية كانت نتائجه واعدة لمعالجة هذا المرض ولاسيما في الشباب ذوي الإصابة الكلوية الشاملة. وعدا المعالجة الكيميائية أو زرع النقي يجب عدم إهمال التدابير الأخرى مثل الحد من تناول الملح في المصابين بالوذمة الكلائية، ومعالجة هبوط الضغط الانتصابي بالجوارب الضاغطة والفلودروكورتيزون  udrocortisone والـ midodrine وناهضات (شادات)  agonist مستقبلات ألفا الفموية. أما تدبير الداء النشواني  AA فيتركز على معالجة العملية الالتهابية. وقد استخدمت العوامل المؤلكلة  alkylating agents والغليكوزأمينوغليكانات  glycosaminoglycans وأضداد مضادة النشواني anti-amyloid antibodies  ومثبط ارتباط الجزء النشواني P  بالألياف النشوانية.

رابعاً- الساركوئيد:

تشتمل التظاهرات الكلوية الأكثر شيوعاً للساركوئيد على التهاب الكلية الخلالي والتحصي الكلوي والاضطرابات الوظيفية للنبيبات الكلوية. واعتلال الكبيبات الكلوية غير شائع، وقد يكون ناجماً عن حدوث مرضين غير مرتبطين في الشخص نفسه أكثر من أن يكون تظاهرة للساركوئيد نفسه.

تشتمل الإصابة الكلوية الكبيبية في مرضى الساركوئيد على عدة أشكال مثل: الداء الكلوي ذي التبدلات الصغرى minimal change disease، وتصلب الكبيبات المقطعي البؤري  focal segmental glomerulosclerosis، واعتلال الكلية الغشائي  membranous nephropathy، واعتلال الكلية بـ  IgA، والتهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري  MPGN، والتهاب الكبيبات الهلالي والتكاثري. ولدى بعض المرضى التهاب كلية خلالي إضافة إلى الإصابات الكبيبية، في حين لا يعاني الآخرون سوى تظاهرات نسيجية خارج كلوية للساركوئيد.

تشمل التظاهرات السريرية للداء الكبيبي في المصابين بالساركوئيد البيلة البروتينية والثفالة البولية الفعالة - الأكثر شيوعاً من ذلك - والمتلازمة الكلائية.

استخدم العديد من مثبطات المناعة في معالجة المرض بما فيها الستيروئيدات اعتماداً على الآفات الكبيبية.

خامساً- الكبيبات الكلوية والأخماج الجرثومية:

- 1التهاب شغاف القلب:

تعدّ المكورات العنقودية الذهبية والعقديات - حالياً- الجراثيم الأكثر إحداثاً لالتهاب الكبيبات الكلوية التالي لالتهاب شغاف القلب.

المظاهر السريرية: تشمل الاحتشاءات والخراجات والتهاب الكبيبات الكلوية. تتفاوت شدة الإصابة بالتهاب كبيبات الكلية من تغيرات بولية قليلة غير عرضية مثل البيلة الدموية والبيلة القيحية والبيلة الألبومينية إلى قصور كلوي سريع الترقي مع أهلّة. وعلى الرغم من حدوث نقص في المتممة على نحو شائع فإن هذا النقص غير ثابت. يحدث في معظم المرضى تفعيل الطريق المدرسي للمتممة مع ارتباط شدة تفعيل المتممة بشدة الأذية الكلوية. وتوجد في 90% من المرضى معقدات مناعية جائلة في الدم؛ إضافة إلى احتمال وجود الغلوبيولينات القرّية (البردية) المختلطة والعامل الرثياني rheumatoid factor.

الآلية الإمراضية: الآلية الإمراضية لالتهاب الكبيبات الكلوية الناجم عن التهاب الشغاف هي آلية متواسطة بالمعقدات المناعية، وما يدعم هذه النظرية نقص المتممة وتوضع الأضداد في الكبيبات ووجود المستضدات الجرثومية.

المعالجة: تبدأ المظاهر الالتهابية للكبيبات الكلوية بالتلاشي مع بدء المعالجة بالصادات الحيوية. كما أن الستيروئيدات تحرض على التحسن الكلوي في بعض المصابين بالقصور الكلوي.

-2 التهاب كبيبات الكلى الناجم عن المجازات:

قد تستعمر الجراثيم المجازات المستخدمة في معالجة استسقاء الدماغ، فيصاب المرضى بالحمى والآلام المفصلية والتوعك؛ إضافة إلى فقر الدم والضخامة الطحالية وإصابة الجهاز اللمفي. وتشمل التظاهرات الكلوية البيلة الدموية (المجهرية أو العيانية) والبيلة البروتينية والآزوتيمية وفرط ضغط الدم. وتشمل التغيرات المخبرية وجود العامل الرثياني والغلوبيولينات وحيدة النسيلة وارتفاع سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي C ونقص المتممة ووجود المعقدات المناعية الجائلة في الدوران. تتحسن الإصابة الكلوية باستخدام الصادات الحيوية وإزالة القثطار المصاب بالخمج.

سادساً- الإصابة الكبيبية المرافقة للأمراض الطفيلية:

-1 الملاريا (الشكل5):

الإصابة الكلوية الصريحة غير شائعة في الملاريا المنجلية falciparum malaria (Plasmodium falciparum).  ولكن الإصابة الشديدة قد تتظاهر بأذية كلوية حادة مع بيلة خضابية. أما الإصابة الكلوية في الملاريا الوبائية (ملاريا الربع)  quartan malaria (Plasmodium malariae) فمن الشائع فيها مشاهدة بيلة دموية شديدة. وقد تتثبط المتممة المصلية في المراحل الباكرة من الإصابة، وتميل الإصابة إلى التطور نحو المراحل النهائية للقصور الكلوي خلال 3-5 سنوات. لم تحسن المعالجة المضادة للملاريا من الإصابة الكلوية، كما أن الاستجابة للستيروئيدات غير مشجعة.

الشكل (5) التوزع الجغرافي العالمي للإصابة الكبيبية الكلوية بالملاريا.

-2 البلهارزيا:

تشتمل الإصابة الكبيبية في بلهارزيا مانسوني على التكاثر المسراقي mesangial proliferation والتصلب البؤري focal sclerosis والإصابة الغشائية التكاثرية membranoproliferative والتغيرات الهلالية crescentic changes واعتلال الكلية الغشائي membranous nephropathy والداء النشواني، وقد وجدت مستضدات البلهارزيا في الخزعة الكلوية لدى هؤلاء المرضى. لم تحسن المعالجة المضادة للبلهارزيا من الإصابة الكلوية.

-3 الليشمانيا:

تكون الإصابة الكلوية فيها خفيفة وتتراجع بمعالجة المرض الأساسي. تظهر الخزعة الكلوية تكاثراً مسراقياً أو تكاثراً بؤرياً focal proliferation، كما قد تشاهدIgG, IgM, C3  في المناطق التكاثرية.  

-4 داء المثقبيات وداء الخيطيات:

قد تظهر الإصابة الكلوية مع معالجة المرض الأساسي. وتبدي الخزعة الكلوية التهاب الكبيبات التكاثري المسراقي mesangial proliferative glomerulonephritis مع توضع المتممة C3، والتهاب الكبيبات التكاثري المنتشر diffuse proliferative glomerulonephritis والاعتلال الكبيبي سريع الترقي.

سابعاً- الإصابة الكبيبية في الأخماج الڤيروسية:

اعتلال الكلية المرافق للإيدز:

تشمل المظاهر السريرية البيلة البروتينية التي غالباً ما تكون شديدة (ضمن المجال الكلائي)؛ والقصور الكلوي، وقد ترافق البيلة البروتينية - في بعض المرضى تحت المستوى الكلائي - بيلة دموية مجهرية وبيلة قيحية عقيمة.

ثامناً- التظاهرات الكبيبية في أمراض الكبد:

1- التهاب الكبد :B

يرافقه اعتلال كلية غشائي والتهاب كلية تكاثري غشائيMPGN  وMGN.  وتحدث في معظم المرضى بيلة بروتينية أو متلازمة كلائية nephrotic syndrome، وترى أحياناً كريات حمر في البول مع وظيفة كلوية طبيعية حين التشخيص. قد تكون الإصابة الكبدية غائبة (حامل للمرض) أو مزمنة، وقد تكون الإنزيمات الكبدية طبيعية أو مرتفعة على نحو طفيف. تظهر في الخزعة الكبدية غالباً مظاهر التهاب كبدي فعال. تزول الاضطرابات الكلوية غالباً مع الشفاء التلقائي لحالة حامل المرض. لا حاجة إلى معالجة الأطفال المصابين بالمرض المرافق لاعتلال كلوي؛ إذ تكون الإصابة محددة لذاتها عادة. أما الإصابات الكلوية المتقدمة فقد تحسنت باستعمال الإنترفيرون، في حين لم تتحسن البيلة البروتينية باستعمال الستيروئيدات؛ بل إنها قد تزيد من مقاومة الڤيروس.

-2 التهاب الكبد :C

تشمل الإصابة الكلوية  MPGN مع غلوبيولينات قرية مختلطة  mixed cryoglobulinemia - أو من دون ذلك - واعتلال كبيبات غشائي، وغالباً ما يكون الـ MPGN من النمط الأول وأحياناً من النمط الثالث. ونادراً ما تشتمل الإصابة الكلوية على التهاب كبيبات تكاثري منتشر diffuse proliferative والتهاب كبيبات نضحي  exudative glomerulonephritis والتهاب شرايين متعدد polyarteritis، والتهاب الكبب والكلية اللييفي %brillary glomerulopathy.

قد تكون الإنزيمات الكبدية مرتفعة أو طبيعية وتكون قصة التهاب الكبد الحاد غائبة غالباً.

تكون الإصابة الكلوية متواسطة بالمعقدات المناعية، ويرافق غياب الڤيروس في الدم - استجابة للمعالجة بالإنترفيرون - تلاشي البيلة البروتينية، ونكس الإصابة الڤيروسية يصاحبه ظهور البيلة البروتينية. أفادت المعالجة الأساسية للمرض باستخدام الإنترفيرون ألفا في تحسن الإصابة الكلوية؛ إذ تراجعت البيلة البروتينية وتحسنت مستويات الكرياتينين لدى 50% -60% من المرضى. كما أفادت المعالجة بالسيكلوفوسفاميد في حالات التهاب الكبيبات الكلوية المرافق للـ HCV حتى بوجود المقاومة للإنترفيرون ألفا.

-3 تشمع الكبد:

يكون التهاب الكبيبات الكلوية المرافق للتشمع عادةً صامتاً سريرياً، بيد أن البيلة البروتينية والموجودات غير الطبيعية للرسابة البولية تستدعي الشك في الإصابة. وجد لدى أكثر من 50%  من المصابين بتشمع الكبد تغيرات كبيبية بنيوية مع توضعات للـ IgA سواء بالخزعة أم بتشريح الجثث، ووجدت مثل هذه التغيرات أيضاً في بعض حالات الإصابات الكلوية غير التشمعية بتشريح الجثث. سريرياً قد يعاني المريض بيلة بروتينية أو دموية خفيفة أو كلتيهما، ونادراً ما يعاني فرفرية هينوخ شونلاين مع التهاب كبيبات سريع الترقي.

تاسعاً- اعتلال الكلية السكري:

من النادر أن يتطور اعتلال الكلية السكري المرافق للبيلة البروتينية قبل مرور عشر سنوات من بدء الإصابة بالسكري. تشتمل التغيرات الوظيفية للكلية حين التشخيص على ازدياد حجم الكلية والبيلة الألبومينية الصغرى أو المجهرية القابلة للتراجع مع ضبط سكر الدم، وازدياد الرشح الكبيبي. عند بدء الإصابة بالسكري من النمط الأول تكون خزعة الكلية طبيعية. ويظهر في سنة ونصف إلى سنتين ونصف تثخن في الغشاء القاعدي للكبيبات؛ يعدّ دليلاً مهماً على وجود السكري. إضافة إلى الإصابات المميزة الأخرى التي تشمل تصلب الكبيبات داخل الشعيرات العقدي والمنتشر include nodular and diffuse forms of intracapillary glomerulosclerosis، وتمدد المطرس المسراقي mesangial matrix، ولا يمكن تمييز خزعات المصابين بالسكري من النمط الثاني من خزعات المصابين بالنمط الأول منه.

يبدأ معدل الرشح الكبيبي بالهبوط مع بدء البيلة البروتينية لدى الغالبية العظمى من المرضى.

عاشراً- متلازمة تشورغ- ستراوس (الداء الحبيبومي الأرجي) Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis) :

هو مرض جهازي نادر يتصف بالإصابة بالتهاب الأوعية والربو وارتشاح الأعضاء باليوزينيات، ويحدث بعمر 50 سنة. تتفاوت الإصابة الكبيبية من الشكل الطبيعي إلى التهاب الكبيبات البؤري المقطعي المنخر حتى التهاب الكبيبات المعمم والمنتشر مع مظاهر نخرية شديدة وأهلّة، كما يمكن ملاحظة التهاب الأوعية الكلوية. تحدث الإصابة بحسب الاعتقاد السائد بآلية تحسسية استناداً إلى وجود الربو وفرط اليوزينيات وارتفاع IgE المصل، وقد تؤدي الـ ANCAs دوراً في الإصابة، كما يحدث في داء ڤاغنر تماماً.

وعدا نقص الوزن والوهن والترفع الحروري تشتمل الأعراض السريرية على الربو في معظم الحالات، والتهاب الأنف التحسسي، وفرط اليوزينيات المحيطي، وتسبق الأعراض الربوية الإصابة الوعائية بسنوات، وليس من الضروري أن تتفق شدة الربو مع شدة التهاب الأوعية. كما يمكن أن يرافق الإصابة التهاب التامور وقصور القلب ونقص التروية القلبية والألم البطني والتقرح الهضمي والإسهال والعقيدات تحت الجلد والنمشات والآفات الفرفرية، ومن الشائع حدوث التهاب العصب الوحيد. أما الموجودات المخبرية فهي فقر الدم وارتفاع عدد الكريات البيض وسرعة التثفل إضافة إلى ازدياد نسبة الكريات اليوزينية حتى 50% من التعداد المحيطي للكريات البيض. وغالباً ما يكون العامل الرثياني إيجابياً مع ارتفاع مستويات البروتين الارتكاسي C، كما ترتفع مستويات الـ ANCA لدى 40%-80% من المرضى. تشتمل الإيجابية عادة على الـ P-ANCA، لكن بعض المرضى يبدون إيجابية في الـ C-ANCA. تشمل الإصابة الكلوية بيلة دموية مجهرية وبيلة بروتينية خفيفة. تتحسن معظم الحالات بالمعالجة بالستيروئيدات، فتستجيب سريعاً للبريدنيزون بالجرعة العالية الفموية اليومية، وقد تستجيب الحالات المعندة للمشاركة مع مثبطات المناعة.

حادي عشر- التهاب الشريان الصدغي temporal arteritis:

هو التهاب أوعية جهازي يصيب الشرايين الكبيرة والمتوسطة يشاهد عند المسنين بصفة رئيسة بمتوسط عمر 72 سنة. التظاهرات الكلوية نادرة وخفيفة وتشتمل على البيلة الدموية والبروتينية الخفيفة من دون تأثر الوظيفة الكلوية، وتختفي التظاهرات البولية بالمعالجة بالستيروئيدات.

ثاني عشر- التهاب الشرايين في متلازمة تاكاياسو Takayasu arteritis:

هو مرض وعائي نادر يتصف بالتهاب الشرايين الكبيرة والمتوسطة وتضيقها مع ميل إلى إصابة قوس الأبهر وفروعه، غالباً ما يصيب الشابات بعمر 10-40 سنة. تشتمل الإصابة الكلوية على إصابة الشريان الكلوي الرئيسي أو مدخل الشريان في سياق إصابة الأبهر البطني، مما يؤدي إلى حدوث ارتفاع ضغط الدم. تشخص الآفة بتصوير الشرايين والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالمرنان. تبدي الفحوص المخبرية فقر دم وارتفاع سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي C ومستويات الغاما غلوبيولين، وقد يكون فرط ضغط الدم شديداً في 40%-60% من الحالات. الستيروئيدات علاج فعال لالتهاب الأوعية والأعراض الجهازية. كما تفيد المثبطات المناعية الأخرى في المعالجة مثل methotrexate وcyclophosphamide وmycophenolate.

ثالث عشر- الداء الحبيبومي لڤاغنر Wegener’s Granulomatosis:

يتميز بوجود ثالوث مرضي مؤلف من إصابة الطرق التنفسية العلوية والرئتين والكليتين. تشتمل إصابة الطرق التنفسية العلوية على التهاب الجيوب أو التقرحات الأنفية أو التهاب الأذن الوسطى أو فقدان السمع. تصاب الطرق التنفسية العلوية في 70% من الحالات، ويكون C-ANCA إيجابياً في 75%-90% من الحالات، وP-ANCA إيجابياً في 20%. تعد خزعة الرئة المفتوحة الاختبار المشخص، في حين تكون خزعة الجيوب مشخصة في 30% من الحالات، أما الخزعة الكلوية فغير نوعية نسبياً. يحدث هذا المرض في كل الأعمار مع قمة حدوث خلال العقد الرابع من العمر ورجحان الإصابة لدى الذكور. تستجيب الأعراض في المراحل الباكرة للستيروئيدات التي قد تكون كافية لدى بعض المرضى، لكن معظم المرضى بحاجة إلى المشاركة مع مثبط مناعي آخر مثل الآزاثيوبرين أو السيكلوفوسفاميد أو الميثوتركسات.

رابع عشر- التهاب الشرايين العقدي polyarteritis nodosa:

هو داء التهابي يصيب الأوعية ذو نمطين: الأول مدرسي يتصف بالتهاب أوعية نخري جهازي يصيب على نحو رئيسي الأوعية العضلية - في نقاط التفرعات غالباً - محدثاً أمات (أمهات) دم بؤرية، والنمط الثاني مجهري وهو التهاب أوعية نخري يصيب الشرايين الصغيرة والأوردة والشعيرات الدموية في أحشاء متعددة تشمل الرئة والأدمة من دون أن يحدث أمات دم.

تشتمل المظاهر السريرية على التهاب الأوعية، والتهاب كبيبات الكلية في الشكل المجهري، ونقص التروية الكلوية، واحتشاء الكلية في الشكل المدرسي. يرى في 50% من المرضى ارتفاع ضغط الدم، ولدى معظم المرضى تغيرات مخبرية كلوية حين التشخيص.

وتبدو في الفحوص المخبرية تغيرات في الثفالة البولية في معظم الحالات مع بيلة دم مجهرية، وغالباً أسطوانات كريات حمر وبيلة بروتينية.

ترتفع سرعة التثفل في معظم المرضى مع فقر الدم وفرط الكريات البيض وفرط اليوزينيات وفرط الصفيحات، وغالباً ما ترافقها إيجابية العامل الرثياني والمعقدات المناعية الجائلة. يتميز المصابون بالشكل المدرسي بسلبية الـ ANCA، وإيجابية هذا الاختبار يحتمل معها وجود الشكل المجهري من الإصابة أو داء ڤاغنر.

تبدأ المعالجة بجرعات عالية من السيكلوفوسفاميد مشاركة بجرعات عالية من الستيروئيدات. أما المصابون بالقصور الكلوي المتقدم فيجب عليهم الاستمرار بالمثبطات المناعية لمدة 6-12 شهراً بعد غياب الإصابة الفعالة؛ وذلك للسيطرة على المضاعفات خارج الكلوية.

خامس عشر- وجود الغلوبولين الكبرى في الدم لوالدنستروم waldenström macroglobulinemia:

هو متلازمة تتصف بوجود البروتين IgM وحيد النسيلة في الدوران مع اضطراب لمفاوي تكاثري للخلايا B. تتظاهر بتعب ونقص وزن ونزوف واضطرابات في الرؤية واعتلال أعصاب محيطية وضخامة كبدية وطحالية وضخامة عقد لمفاوية وفقر دم وغالباً فرط لزوجة الدم. أما الإصابة الكلوية فغير شائعة وتتظاهر ببيلة دموية وبيلة بروتينية قد تكون كلائية أحياناً. يبدي التشريح المرضي لدى بعض المرضى غزو المتن (البرانشيم) الكلوي بالخلايا البلازمية الورمية. يرافق الأذية الكلوية الحادة خثار ساد داخل كبيبي بالبارابروتين IgM. تتركز المعالجة على الداء اللمفاوي التكاثري باستخدام العوامل المؤلكلة وفصادة البلازما plasmapheresis لمكافحة الأعراض الناجمة عن فرط لزوجة الدم، كما تشمل المعالجات الحديثة الـ udarabine وcladribine وinterferon alfa وrituximab وزرع النقي.

سادس عشر- متلازمة جوغرن jögren syndrome:

تتصف هذه المتلازمة بارتشاح الخلايا الالتهابية المزمن في الغدد اللعابية والدمعية مصحوبة بجفاف الفم والملتحمة، وقد يرافق الإصابة داء التهابي جهازي يشمل الكلية. تشتمل التغيرات المصلية على فرط الغاما غلوبيولين والعامل الرثياني والغلوبيولين البردي (القرّي) cryoglobulins والشكل المتجانس أو المرقط للـ ANA والـ anti-Ro/SSA والـ anti-La/SSB. وتكون المتممة طبيعية ما لم يصحب الإصابة داء الذئبة الحمامية الجهازي SLE. تبدي المظاهر الكلوية الرئيسية إصابة نبيبية خلالية تشمل الحماض النبيبي الكلوي القاصي، ونقص القدرة على تركيز البول، وفرط كلسيوم الدم، وإصابة النبيب الداني. ترافق الإصابة الكبيبية بيلة دموية وبروتينية وقصور كلوي، وقد تحدث لدى بعض المرضى المتلازمة الكلائية، ويحدث لدى بعضهم التهاب أوعية كلوية مع فرط ضغط الدم والقصور الكلوي. المعالجة مشابهة لمعالجة داء الذئبة الحمامية الجهازي، وتستخدم المعالجة السامة للخلايا في الحالات المصحوبة بالتهاب الأوعية كما في غيرها من أمراض التهاب الأوعية المنخر

 

 




التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
المجلد: المجلد التاسع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 165
جزء : معالجة القصور الكلوي ب-الاستعاضة

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 14
الكل : 3586645
اليوم : 754