logo

logo



اعتلال الكلية السكري

اعتلال كليه سكري

diabetic nephropathy - néphropathie diabétique



اعتلال الكلية السكري

عدنان صباغ

العلاقة بين اعتلال الكلية السكري واعتلال الشبكية السكري أنواع الإصابة الكلوية في سياق الداء السكري
الإنذار أساسيات تشخيص الإصابة الكبيبية السكرية
العلاج كيف تتطور الأذية الكبيبية السكرية؟
المضاعفات الكلوية والبولية الأخرى المصادفة في المصابين بالسكري الآلية الإمراضية في اعتلال الكلية السكري
  أنواع الإصابة التشريحية المرضية الكبيبية

 

 

يعد اعتلال الكلية السكري  diabetic nephropathy أهم الأسباب الرئيسة للقصور الكلوي المزمن، وقد يحدث هذا الاعتلال في سياق الداء السكري نمط  I ونمط  II.

يتصف اعتلال الكلية السكري بوجود بيلة ألبومين مستمرة (أكثر من 300 ملغ في بول 24 ساعة)، ويجب أن يجرى هذا الفحص مرتين على الأقل بفاصلة 4-6 أشهر.

ترتفع أرقام الضغط الشرياني في المصابين باعتلال الكلية السكري على نحو تدريجي، وتزيد كمية البيلة البروتينية التي يرافقها فيما بعد نقص مستمر في معدل الرشح الكبيبي والتصفية الكلوية.

أنواع الإصابة الكلوية في سياق الداء السكري:

يتعرض المريض السكري في سياق تطور مرضه إلى عدة مضاعفات مهمة تتعلق بالكليتين والجهاز البولي التناسلي:

- 1كثرة الأخماج البولية السفلية والعلوية.

-2 تنخر حليمات الكلية حين حدوث خمج علوي شديد.

-3 قصور كلوي حاد ولا سيما بعد استعمال المواد الظليلة في الاستقصاءات الشعاعية، ويصادف على نحو خاص إذا كانت الوظيفة الكلوية قد أخذت بالاضطراب أو كان المريض متجففاً.

-4 اعتلال المثانة السكري مع عدم القدرة على تفريغ المثانة كاملاً، مما يؤدي إلى بقاء ثمالة بولية كبيرة تفاقم الخمج البولي إذا حدث. يعد اعتلال المثانة السكري جزءاً من إصابة الجملة العصبية المستقلة التي يضاف إليها العنانة عند الرجل، واضطرابات الجهاز الهضمي (تناوب إسهال وإمساك) وأذيات أخرى.

- 5الأذية الكلوية خاصة، ويقصد بها الأذية الكبيبية التي تعد أهم سبب للقصور الكلوي عند السكريين، ويركز هذا البحث على هذه الإصابة بشيء من التفصيل، مع ذكر لمحة مختصرة عن بقية المضاعفات السابق ذكرها، إضافة إلى بعض المضاعفات خارج الكلوية.

أساسيات تشخيص الإصابة الكبيبية السكرية:

-1 تبلغ نسبة الإصابة الكبيبية في سياق الداء السكري 35-45% في النمط الأول والثاني مع رجحان النمط الثاني.

-2 تتصف الأذية الكبيبية في بدء الإصابة بزيادة الرشح الكبيبي مع زيادة ملحوظة في حجم الكليتين.

-3 تحدث بيلة بروتينية متزايدة مع تقدم المرض وعمر المريض.

-4 يحدث تدهور تدريجي في معدل الرشح الكبيبي، ويتطلب ذلك سنوات عديدة.

-5 أخيراً تنتهي الإصابة الكبيبية بالقصور الكلوي المزمن النهائي الذي يتطلب اللجوء إلى وسائل التنقية الكلوية ومن ثم زرع الكلية.

كيف تتطور الأذية الكبيبية السكرية؟

درس هذا التطور على نحو أفضل في السكريين من النمط I، مع أن هناك تشابهاً بين النمطين I وII، ويعود السبب في ذلك إلى معرفة بدء الإصابة بالداء السكري من النمط I بالتحديد، لأنه يبدأ في أغلب الأحيان بداية حادة على نحو مفاجئ. أما النمط الثاني فغالباً ما يكون اكتشاف الأذية الكلوية فيه متأخراً، وترافقها الإصابة القلبية والوعائية في كثير من الأحيان.

وفيما يلي المراحل التي تمر بها الأذية الكبيبية السكرية:

-1 المرحلة الأولى مدتها 1-5 سنوات: بعد بدء الإصابة بالسكري.

-2 المرحلة الثانية مدتها 1-5 سنوات: مرحلة صامتة.

-3 المرحلة الثالثة مدتها 5-10 سنوات: تبدأ بها الإصابة الكبيبية التي تتجلى بظهور بيلة الألبومين المجهرية التي تعد المشعر المبكر لبدء الإصابة الكلوية. وهناك عوامل خطورة متعددة تفاقم بدء هذا الاعتلال، تشمل: الضبط السيئ لأرقام سكر الدم، وارتفاع الضغط الشرياني، والذكورة، والتدخين، والعمر المبكر أقل من 20 سنة حين بدء الإصابة بالسكري، والعرق وأخيراً الاستعداد الوراثي. وتكون أرقام الضغط الشرياني في الحد الأعلى الطبيعي في سياق هذه المرحلة من الداء السكري.

-4 المرحلة الرابعة وتشمل الإصابة الكبيبية الصريحة ويتطلب حدوثها 10-20 عاماً. تتصف هذه المرحلة بما يلي:

أ- بيلة بروتينية < 300 ملغ في بول 24 ساعة، وتعد العلامة الواسمة لاعتلال الكلية السكري. قد تكشف هذه العلامة حين وجود علامات وأعراض لإصابات أخرى خارج الكلية مثل اعتلال الشبكية السكري.

ب- ارتفاع الضغط الشرياني عند أكثر من 75% من المرضى.

ج- متلازمة كلائية صريحة يطلق عليها متلازمة (كملستيل - ويلسون) نسبة إلى الطبيبين اللذين وصفاها أول مرة. تتصف هذه الإصابة ببيلة بروتينية غزيرة < 3.5 غ في بول 24 ساعة مع نقص ألبومين المصل أقل من 3غ/100مل، وما يرافق ذلك من وذمات معممة وحبن وانصباب جنب وحالة عامة دون الوسط.

-5 المرحلة الخامسة والأخيرة، وهي مرحلة القصور الكلوي المزمن النهائي (يحدث عادة بعد مضي 20 عاماً من الإصابة الكبيبية)، ويتطلب اللجوء إلى التنقية الدموية (تحال دموي أو صفاقي) ومن ثم زرع الكلية وحدها أو مع المعثكلة.

الآلية الإمراضية في اعتلال الكلية السكري:

تشترك عوامل عديدة في حدوث الاعتلال الكلوي السكري وتطوره، أهمها:

-1 فرط سكر الدم، وله تأثير غير مباشر في زيادة المسراق  mesangium. وقد وجد أن زيادة تركيز السكر ضمن الخلية الميرانشيمية يؤدي إلى كبر حجمها.

-2 يرتبط سكر الدم الزائد مع الحموض الأمينية الحرة في الدوران، أو مع البروتينات داخل الأنسجة مؤدياً إلى ما يسمى سكررة الأنسجة glycosylation التي تنتهي في نهاية استقلابها إلى منتجات ضارة تدعى المنتجات النهائية للسكررة المتقدمة  advanced glycosylation end- products  (AGEs).  تتحد هذه المنتجات مع الكولاجين في الغشاء القاعدي للكبيبات مؤدية إلى إصابة الكبيبات خاصة والأوعية الدقيقة عامة.

-3 يفّعل سكر الدم الزائد إنزيم البروتين كيناز protein kynase، الذي يساهم بالنهاية في نفوذية الغشاء القاعدي للبروتينات.

-4 رصدت زيادة فعالية الإنزيم المسمى طليعة الرنين prorenin عند السكريين، وقد يرتبط هذا الإنزيم بمستقبلات نسيجية خاصة مؤدياً إلى زيادة حجم الكلية.

-5 أخيراً يؤدي ارتفاع سكر الدم إلى زيادة فعالية العامل المنمي للبطانة الوعائية وتحريضه  vascular endothelial growth factor (VEGF) كما يؤدي فرط سكر الدم إلى زيادة فعالية العامل المسمى                                           (TGF-beta) transforming growth factor-beta.

الشكل (1) البيلات الحادثة بالنفرون من الداء السكري قبل استعمال مثبطات الخميرة ومعالجات الأنجيوتنسين وبعده.

الشكل (2) إصابات الكبد السكرية كما تبدو في المجهر الضوئي.

1- كبيبة طبيعية 2- آفة كبيبية منتشرة 3- آفة عقدية. تبدو في ذروة الكبيبة عقدة Kimmelstiel-Wilson نموذجية 4- آفة عقدية تبدي توسع ؟؟؟

أنواع الإصابة التشريحية المرضية الكبيبية:

هناك (3) أنواع أساسية:

-1 النمو والتمدد المتزايد ضمن الكبيبيات.

-2 تسمك الغشاء القاعدي.

-3 التصلب الكبيبي بنوعيه العقيدي والمنتشر.

عوامل الخطورة في الإصابة الكبيبية السكرية:

- 1الاستعداد الوراثي: ذكرت حالات عائلية من اعتلال الكلية السكري في كلا النمطين الأول والثاني.

-2 العمر الذي كشف فيه الداء السكري، وكلما كان العمر مبكراً كانت الإصابة الكبيبية أبكر حدوثاً.

- 3ارتفاع الضغط الشرياني.

-4 معدل الرشح الكبيبي حين بدء الإصابة بالسكري.

-5 ضبط أرقام السكر.

-6 العرق: إذ لوحظ ارتفاع نسبة اعتلال الكلية السكري في الأمريكيين الأفارقة، وسكان أمريكا الأصليين، والمكسيكيين والهنود الآسيويين المهاجرين إلى أمريكا وبريطانيا.

-7 البدانة.

-8 الحبوب المانعة للحمل.

العلاقة بين اعتلال الكلية السكري واعتلال الشبكية السكري:

هذه العلاقة ثابتة تقريباً في النمط I من الداء السكري، إذ من النادر وجود إصابة كلوية من دون إصابة شبكية مرافقة. أما في النمط الثاني من السكري فقد وجد الارتباط بين الآفتين في 2/3 المرضى تقريباً.

تظهر أغلب الدراسات العالمية أن السكري هو السبب الرئيس للأذية الكلوية إذا اجتمعت بيلة الألبومين المجهرية مع اعتلال الشبكية السكري في آن واحد، وعلى النقيض تماماً، يجب التفتيش عن سبب آخر للقصور الكلوي المزمن عند السكريين إذا كانت الإصابة العينية غائبة.

وتنصح أغلب الدراسات بإجراء خزعة الكلية لتشخيص نوع الأذية الكلوية في السكريين في إحدى الحالتين التاليتين:

-1 غياب الأذية الشبكية.

-2 وجود رسابة بولية فعالة (كريات حمر، أسطوانات حبيبية، أسطوانات كريات حمر، بيلة بروتينية).

التشخيص المخبري لبدء الإصابة الكبيبية السكرية:

أفضل طريقة لتأكيد التشخيص جمع بول 24 ساعة ومعايرة بيلة الألبومين المجهرية، ويفضل إعادة هذا الفحص 3 مرات بفواصل زمنية 3-6 أشهر. ويجب استبعاد جميع الحالات المرضية التي قد تزيد من طرح الألبومين في البول (خمج الطرق البولية والبيلة الدموية والمرض الحموي الحاد والتمارين المجهدة وقصور القلب). يجب أن يكون الفحص إيجابياً في عينتين من أصل 3 عينات مخبرية كي تتأكد إصابة الكبيبات (تعد بيلة الألبومين التي تقل عن 20ملغ/24ساعة طبيعية).

يمكن الاستعاضة عن جمع بول 24 ساعة بإجراء مسح سريع بقياس نسبة الألبومين في البول بالملغ على كرياتينين البول بالملغ في عينة عشوائية، مثال ذلك: إذا كان تركيز البروتين في عينة البول 90ملغ/دل والكرياتينين 30ملغ/دل فإن النسبة تكون 90/30 = 3، وهذا الناتج يعني أن الكلية تطرح 3 غ بروتين تقريباً خلال 24 ساعة مع العلم أن النسبة الطبيعية هي أقل من 0.3.

الإنذار:

-1 الإنذار في بيلة الألبومين المجهرية:

تعد بيلة الألبومين المجهرية أو الدقيقة مؤشراً قوياً على حدوث الوفيات بسبب قلبي وعائي في المرضى السكريين، وعلى انتشار الأمراض القلبية الوعائية. والآليات التي تربط بين وجود بيلة الألبومين الدقيقة والوفيات بسبب مرض قلبي وعائي C.V.D غير مفهومة تماماً. وقد عُدت بيلة الألبومين المجهرية علامة واضحة على وجود أذية وعائية بطانية (أندوتليالية) منتشرة، مما يسهل حدوث اندخال جزيئات الليبوبروتين في جدر الشرايين وحدوث المرض القلبي الوعائي.

أظهرت الدراسات بالأمواج فوق الصوتية وجود اضطراب في وظيفة القلب الانبساطية وترافقه ضخامة العضلة القلبية عند السكريين من النمطين الأول والثاني، وذلك حين وجود بيلة الألبومين المجهرية. تهيئ ضخامة البطين الأيسر في هؤلاء المرضى للإصابة بنقص التروية القلبية، واضطرابات النظم، والموت الفجائي وقصور القلب.

-2 الإنذار في اعتلال الكلية السكري:

أظهرت الإحصائيات الطبية أن المصابين بالنمط الأول من الداء السكري من دون وجود بيلة بروتينية مرافقة هم أقل تعرضاً لخطر الوفاة مقارنة ببقية المرضى السكريين الذين ثبت لديهم وجود بيلة بروتينية (النسبة 2/1).

أما في النمط الثاني من السكري فإن وجود البيلة البروتينية أقل أهمية في تحديد الإنذار من النمط الأول. تبلغ نسبة الوفيات بعد مضي 10 سنوات من تشخيص بيلة الألبومين المجهرية في المصابين بالنمط الثاني نحو 70% مقارنة بـ 45% من السكريين من دون بيلة ألبومين مجهرية. من المؤكد أيضاً زيادة نسبة الوفيات بسبب قلبي وعائي في المصابين بالنمط الثاني حين وجود بيلة بروتينية صريحة.

العلاج:

يبطئ العلاج المبكر لعوامل الخطورة من تطور الأذية الكبيبية السكرية كثيراً، وأهم هذه العوامل: ضبط سكر الدم، وضبط الضغط الشرياني، ومنع التدخين، وعلاج ارتفاع شحوم الدم.

-1 ضبط سكر الدم:

يعد عاملاً أساسياً في عدم ظهور بيلة الألبومين المجهرية في المصابين بالنمط الأول من السكري. قد يلاحظ بعض الترقي في إصابة الشبكية خلال الأشهر الأولى من ضبط السكر، ولكن هذا الترقي يتوقف ويصبح أبطأ. وقد تظهر بعض الآثار الجانبية لضبط السكر الشديد مثل حالات هبوط سكر الدم ولكن السيطرة عليها سهلة.

أظهرت الدراسة البريطانية UKPDS في السكريين الذين أصبحت عندهم البيلة البروتينية ثابتة أن ضبط سكر الدم الجيد قد يؤخر كثيراً من تطور هذه الآفة، كما وجد أن زرع المعثكلة قد أدى إلى علاج اعتلال الكلية السكري من النمط الأول ولكن بعد مضي 5 سنوات من سكر الدم السوي.

-2 ضبط أرقام الضغط الشرياني:

أظهر العديد من الدراسات أن ارتفاع الضغط السكوني داخل الكبيبة الكلوية عند السكريين يعد العامل الأساسي في إمراضية اعتلال الكلية السكري، وقد تبين أن السيطرة على الضغط الشرياني ضمن الحدود السوية يؤدي بدوره إلى إنقاص الضغط السكوني الكبيبي آنف الذكر. وللسيطرة على أرقام الضغط الشرياني تستعمل حاصرات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين ACE، أو مركبات حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBS)، أو بقية الأدوية التقليدية الأخرى. وقد أظهرت هذه العلاجات الفائدة الكبيرة من منع تطور بيلة الألبومين المجهرية إلى بيلة بروتينية صريحة أو على الأقل بطء تطورها وذلك في 50% من الحالات، كما سجل اختفاء بيلة الألبومين المجهرية في نسبة جيدة من المرضى السكريين.

ينصح باستعمال مركبات حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II في المصابين بالسكري من النموذج الثاني الذين يعانون ارتفاعَ الضغط الشرياني، وتوصي جمعية أمراض السكري الأمريكية أن تكون هذه المركبات هي الخيار الأول عند المصابين بالسكري II كافة والذين شخص لديهم ارتفاع الضغط الشرياني مع بيلة ألبومين مجهرية.

وحين وجود اعتلال كلية صريح فإن العمل على حصر جهاز الرينين - أنجيوتنسين يعد أيضاً العلاج الأمثل، وقد ثبت أن ترقي الآفة الكلوية في المصابين بالنمط الأول قد تحسن خلال العقود السابقة بعد استعمال هذه الأدوية، إذ قللت من سرعة تدهور الرشح الكبيبي، كما تحسنت نسبة البقيا لديهم. إن أرقام الضغط الشرياني التي ينصح بها عادة هي 12.5/7.5.

يجب أن يؤخذ بالحسبان احتمال حدوث قصور كلوي حاد عند بعض المرضى الذين يعانون تضيقاً شريانياً كلوياً أو لديهم نقص في حجم الدم (مثل حالات قصور القلب الاحتقاني أو تجفف بسبب البوال الزائد)، وذلك بعد استعمال حاصرات إنزيم ACE وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين.

-3 تدبير المريض السكري المصاب بالقصور الكلوي المزمن المتقدم:

أ- يوجد لدى المريض السكري المصاب بالقصور الكلوي المزمن تأهب كبير للمضاعفات على مستوى الأوعية الدقيقة والأوعية الكبيرة مقارنة بالمريض السكري من دون اعتلال كلوي. ولذلك يجب أن يراقب هؤلاء المرضى حتى إن كانوا غير عرضيين بفواصل منتظمة لتحديد زمن هذه المضاعفات (فحص عيني كل ستة أشهر - وفحص قلبي ووعائي كل عام - وفحص القدم عند كل زيارة للطبيب).

ب- ارتفاع الضغط الشرياني: يجب استعمال حاصرات الإنزيم ACE، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في السكريين المصابين بارتفاع الضغط الشرياني ما لم يكن هناك مضاد استطباب مطلق (تضيق شريان كلوي أو فرط بوتاسيوم دم معند).

يميل المصابون باعتلال الكلية السكري للإصابة بزيادة الحجم مع الوذمات؛ ولذلك يجب تحديد الوارد الملحي عندهم مع استعمال مدرات العروة على نحو خاص، لأن المدرات التيازيدية غير فعالة حين تنخفض مقادير الرشح الكبي عن 30 مل/د. وقد يتطلب الأمر اللجوء إلى استعمال عدة خافضات ضغط معاً للسيطرة على الضغط الشرياني وذلك لإنقاص سرعة تدهور الوظيفة الكلوية.

ج- ضبط سكر الدم: يتطاول نصف عمر الإنسولين في السكريين المصابين بالقصور الكلوي، وقد يهبط فيهم السكر في بعض الأحيان، ويتفاقم هذا الخطر بالقهم وتراكم مركبات السولفونيل يوريا. إن مركبات الغليتازون لا تتراكم عادة، ولكن علامات السلامة طويلة الأمد في القصور الكلوي غير متوافرة.

د- سوء التغذية: يؤهب الداء السكري المتضاعف مع القصور الكلوي المزمن المتقدم لسوء التغذية؛ لذا ينصح بعدم استعمال حمية قاسية عن البروتين حين وجود قهم أو نقص وزن المريض. وإن إنقاص الوزن الشديد في السكريين من النمط الثاني والبدينين يجعل سكر الدم الصيامي أو بعد تناول الوجبات أيضاً ضمن الحدود السوية. لضياع الكتلة العضلية عند المصابين بالداء السكري شأن مهم في التفسير الخاطئ لأرقام الكرياتينين في المصل.

هـ- تحضير المدخل الوعائي: لاختيار المدخل الوعائي بالزمن المناسب أهمية كبيرة، ويجب أن يجرى حين تهبط التصفية الكلوية إلى 20 مل/د. لبعض العوامل فعل في حدوث النواسير الشريانية - الوريدية مثل عدم كفاية المدخل الشرياني أولاً وسوء الصرف الوريدي ثانياً.

و- البدء بالمعالجة المعيضة للكلية :initiation of renal replacement therapy يوصي معظم الأطباء الكلويين بالبدء بالمعالجة المعيضة في المرضى السكريين حين تهبط تصفية الكرياتينين إلى نحو 15مل/د، وفي بعض الحالات يمكن البدء بهذا العلاج على نحو أبكر حين عدم السيطرة على أرقام الضغط وفرط الحجم، أو إذا كان المريض يشكو من القهم والهزال.

- (1) التحال الدموي: تحسنت أرقام البقيا لدى السكريين الموضوعين على التحال الدموي في السنوات الأخيرة (نحو 30% خلال 5 سنوات في مرضى النمط II  ). تؤلف الأمراض القلبية الوعائية أكثر من نصف أسباب الوفيات، وترى الدراسات أن الضبط الجيد لسكر الدم قبل التحال وفي أثنائه قد أدى إلى تخفيض معدل الوفيات القلبية الوعائية.

من المهم جداً إنقاص الحمل البَعدي (ضبط الضغط) والحمل القَبلي (فرط الحمل). يتميز المرضى السكريون المصابون بالقصور الكلوي المزمن بوجود فقر دم واضح وباكر؛ ولذلك ينصح بالمعالجة المعيضة بالأريتروبويتين.

أظهرت دراسات تحليلية مؤخراً أن إجراء المجازات القلبية للسكريين الموضوعين على التحال باستعمال طعم الشريان الثديي الباطن (وليس الطعم الوريدي) قد أدى إلى نتائج أفضل من التداخل عن طريق الجلد مع تركيب شبكات أو من دون ذلك.

- (2) التحال الصفاقي: يتلقى 7% من مجموع السكريين مع قصور كلوي نهائي العلاج بهذه الطريقة في الولايات المتحدة الأمريكية، وهذه النسبة أعلى بكثير مما هي في أوربا. تستعمل عادة طريقة التحال الصفاقي الدائم والجوال C.A.P.D، وتفضل هذه الطريقة في السكريين بسبب الأذية الوعائية.

تتشابه نسبة البقيا بعد سنتين في هذه الطريقة وفي التحال الدموي (ما عدا المتقدمين بالسن). وتجنب هذه الطريقة التبدلات السريعة الحادثة في السوائل والشوارد التي ترى عادة حين استعمال الكلية الاصطناعية أو التحال الدموي. يكون فقد البروتين أكبر بالتحال الصفاقي، وتتجلى المشاكل الاستقلابية بازدياد سكر الدم بسبب تركيز السكر العالي في سائل التحال الصفاقي المستخدم لسحب السوائل الزائدة من الجسم، مما يؤدي في المستقبل إلى زيادة الوزن والبدانة.

أهم مميزات هذه الطريقة عدم الاعتماد على الأجهزة إذ يمكن إجراؤها في المنزل، كما أن المضاعفات القلبية والوعائية أقل - الابتعاد عن استعمال الهيبارين - والحمية الغذائية تكون أقل صرامة وأخيراً قلة الكلفة المادية نسبياً.

وأهم سيئات طريقة التحال الصفاقي حدوث التهاب الصفاق المتكرر الذي يفقد هذه الطريقة فائدتها بسبب التليف الحادث في وريقتي الصفاق الجدارية والحشوية، كما أن التنقية الدموية بهذه الطريقة أقل فاعلية من التحال الدموي.

ينصح بهذه الطريقة في المصابين بقصور القلب الشديد وخناق الصدر غير المستقر، وفي حالات هبوط الضغط الشرياني في أثناء جلسات التحال الدموي.

- (3) زرع الكلية: في الأعوام 1970م- 1990م كان يخشى من اللجوء إلى هذه الطريقة في السكريين، ولكنها أصبحت - بعد التقدم الكبير في مثبطات المناعة - الطريقة المفضلة عند كثير من السكريين ولا سيما النمط I.

ومع أن نتائج زرع الكلية عند السكريين أسوأ إذا ما قورنت بنتائج زرعها في غير السكريين، تبقى نسبة البقيا عندهم أفضل من السكريين المعالجين بالكلية الاصطناعية والتحال الصفاقي فقط. والإصابة القلبية والوعائية هي أهم سبب للوفاة؛ لأن الإصابة القلبية وضخامة البطين الأيسر وارتفاع الضغط الشرياني تكون موجودة أصلاً قبل الزرع.

يجب أن يجرى للمرضى السكريين المرشحين لزرع الكلية تقييم قلبي وعائي بدراسة الشرايين الإكليلية والحوضية بالطرق المعتادة والمعروفة.

تفضل أغلب المراكز العالمية اللجوء إلى زرع الكلية والمعثكلة في آن واحد، وقد تحسنت بذلك نسبة البقيا في السنوات الأخيرة (90% بعد السنة الأولى).

المضاعفات الكلوية والبولية الأخرى المصادفة في المصابين بالسكري:

-1 الأخماج البولية:

لا يوجد دليل واضح على أن البيلة الجرثومية أكثر حدوثاً في السكريين من غيرهم، ولكن هذه البيلة تبقى عرضية في أغلب الحالات ويجب علاجها. يمكن للأخماج البولية أن تتضاعف عند السكريين بما يلي:

أ- خراجات في الموثة.

ب- التهاب مثانة نفاخي  cystitis emphysematosa.

ج- التهاب حويضة وكلية مع تشكل خراجات داخل الكلية.

د- تنخر حليمات الكلية.

هـ- تنخر القضيب (داء فورنير).

أكثر الجراثيم مصادفة الأشريكيات القولونية، وقد تصادف غيرها من الجراثيم. إن أسباب تكرار الأخماج البولية وشدتها غير معروفة تماماً، ولكن قد يكون السبب توافر شروط النمو الجرثومي (مثل البيلة السكرية) وخلل وظيفة العضلات وازدياد التصاق الخلايا الظهارية البولية، وأخيراً الخلل في إفراغ المثانة (شلل المصرة). لا يختلف تدبير الأخماج البولية عند السكريين عن غيرهم من بقية المرضى، وتعالج كل حالة بحسب التحسس الجرثومي بالصادات المناسبة.

-2 اضطراب وظيفة المثانة:

يعود سبب هذا الاضطراب إلى إصابة الجملة العصبية المستقلة الناجمة عن السكري. يشكو المريض من إلحاح بولي وتكرار التبول مع عدم القدرة على إفراغ المثانة كاملاً. ترافق اعتلال المثانة السكري أذيات عصبية أخرى مثل هبوط الضغط الانتصابي، والخزل المعوي، والإمساك مع إسهالات ليلية، والعنانة.

يوضح تخطيط المثانة الكهربائي اتساع المثانة الكبير مع ضعف عضلات المصرة. ويؤهب بقاء ثمالة بولية كبيرة لكثرة تكرار الأخماج البولية عند هؤلاء المرضى.

-3 آفات كبيبية أخرى:

لوحظ في بعض الدراسات أن التهاب الكبيبات والكلية الغشائي، والتهاب الكبيبات قليل التبدلات أكثر حدوثاً في المصابين بالسكري نمط I مما يحدث في غيرهم، كما يجب التفكير بالأذيات الكبيبية الأخرى في المصابين بالسكري من النمط الثاني المصابين ببيلة بروتينية منذ عدة سنوات دون أن يرافق ذلك اعتلال شبكية حيث يجب إجراء الخزعة الكلوية كما ذكر في سياق هذا البحث

 

 




التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
المجلد: المجلد التاسع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 174
جزء : معالجة القصور الكلوي ب-الاستعاضة

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 12
الكل : 3622725
اليوم : 420