logo

logo



متلازمة شوغرن (المتلازمة الجافة) وداء النسيج الضام المختلط

متلازمه شوغرن (متلازمه جافه) وداء نسيج ضام مختلط

Sjogren's syndrome and mixed connective tissue disease - syndrome de Sjogren et connectivite mixte

متلازمة شوغرن (المتلازمة الجافة) وداء النسيج الضام المختلط

 

عبد الرزاق حسن

متلازمة شوغرن
داء النسيج الضام المختلط
   

 

أولاً- متلازمة شوغرن :Sjögrens syndrome

متلازمة شوغرن مرض مناعي ذاتي مزمن يصيب الغدد اللعابية والغدد الدمعية التي يختل عملها مما يؤدي إلى جفاف غير عادي في الفم والعينين. وقد تشمل الإصابة  غدداً جسمية أخرى مثل الغدد العرقية والغدد المعدية ... وغيرها.

تتظاهر المتلازمة بنمطين:

1- متلازمة شوغرن الأولية  (primary/PSS)، وتتظاهر بخلل مترقٍّ في إفراز الغدد الدمعية واللعابية في مريض ليس لديه مرض مناعي ذاتي آخر.

2- متلازمة شوغرن الثانوية :(secondary/PSS) يحدث الخلل فيها في مريض مصاب بأحد أدواء النسيج الضام المناعية autoimmune connective tissue disease الأخرى.

الوبائيات:

متلازمة شوغرن من أمراض النسيج الضام الشائعة، وتلي الداء الروماتوئيدي في الحدوث. أكثر ما يصاب بها النساء (أكثر من 90% من مرضى متلازمة شوغرن الأولية)، وتكون قمة الإصابة  بالمرض بين سن 45و55، وقد تظهر الإصابة  نادراً في الأطفال.

يختلف وقوع متلازمة جوغرن وانتشارها بحسب المعايير التشخيصية المعتمدة، وقد قدر انتشار الشكل الأولي بالاعتماد على المعايير التشخيصية للجمعية الأوربية لعام 1993بـ 1-2%، في حين قدر هذا الانتشار بالاعتماد على المعايير التشخيصية الأكثر حداثة (المعايير الأمريكية الأوربية المشتركة لعام 2002) بـ 0.1%-0.6%. ويقدر أن الشكل الثانوي يؤلف  نحو 50% من الحالات، وتلاحظ هذه الإصابة  في 25% من المصابين بالداء الروماتوئيدي أو الذئبة الحمامية تقريباً.

السببيات:

أسباب متلازمة شوغرن (اعتلال الغدد الخارجية الإفراز المناعي الذاتي) غير معروفة. وهناك ما يدل على تداخل عوامل وراثية وغير وراثية (كالفيروسات خاصة، ويصاب بعض المصابين بالإيدز بسوء وظيفة الغدد اللعابية وكذلك بعض المصابين بالتهاب الكبد .(C

الباثولوجيا المناعية :immunopathology 

- الهيستوباثولوجيا: تتميز متلازمة شوغرن بوجود ارتشاح لمفاوي بؤري حول القنوات في  الغدد اللعابية والدمعية الصغيرة ترافقها غدد طبيعية المظهر خارج هذه البؤر.

- الباثولوجيا المناعية: يكون الارتشاح اللمفاوي الباكر من خلايا ذاكرة تائية  (CD45RO)، وخلايا بائية .(CD20+) وتنضم إليها لاحقاً خلايا ذاكرة تائية و بائيات أخرى، تحيط خلايا بلازمية بالبائيات والتائيات. تشكل هذه الخلايا جريبات لمفاوية في مراحل مختلفة من التطور، تحتوي على نحو رئيسي على بائيات  (CD20+)، وعلى خلايا متغصنة  (CD21+)، وبعض التائيات المساعدة .(CD4+) تفرز اللمفاويات في بدء الإصابة سيتوكينات التائيات المساعدة من نوع TH2   (IL-4, IL-5,IL-IL-13)، ومع تقدم الإصابة تظهر سيتوكينات التائيات من نوع TH1  (أنترفيرون IFN و .(IL-2 وقد تبين أن العامل المفعل للبائيات (BAFF) - ويعرف أيضاً بمنشط اللمفاويات البائية (BLyS) الذي يحرض على بقاء الخلايا البائية ونضجها، وينظم الغاما أنترفيرون إفرازه - له شأن في تفعيل البائيات متعددة النسائل، وهو المسؤول عن تكوين الأضداد الملاحظة في هذه المتلازمة وعن حدوث اللمفوما.

الأضداد الذاتية: تزداد الغلوبولينات المناعية المتعددة النسائل، ويظهر كثير من الأضداد الذاتية مثل العامل الروماتوئيدي، وأضداد النواة، وكذلك أضداد أكثر نوعية مثل أضداد  La (SS-B)و.Ro (SS-A)

المظاهر السريرية:

1- الإصابة  العينية:

تتظاهر بالتهاب الملتحمة والقرنية الجاف  keratoconjunctivitis sicca (KCS)، ويلاحظ نقص إنتاج الدمع على نحو مترقًّ، مع تبدلات في نوعيته مما يسبب جفاف الظهارة العينية، مع احتمال إصابة جرثومية متكررة (المكورات العنقودية المذهبة). يشكو المريض من الإحساس بجسم أجنبي في العينيين، مع حس حرق وألم وخوف من الضياء ونقص دمع.

تقدر كمية إنتاج الدمع باختبار «شيرمر» باستخدام شريط ورقي ماص عقيم، ويشير إلى نقص إنتاج الدمع إذا كانت النتيجة تساوي 5مم في 5 دقائق أو أقل من ذلك (الشكل 1).

ويمكن استعمال المصباح الشقي، أو دراسة العين بالتألق  fluorescein، أو أحمر البنغال لرؤية التغيرات السطحية للملتحمة المعرضة للهواء المميزة للجفاف.

وليس جفاف العين عرضاً خاصاً بمتلازمة شوغرن، وإنما قد يشاهد في حالات أخرى مثل:

-  استعمال الأدوية المضادة للكولين.

 - نقص المناعة المكتسب.

 - شلل العصب الوجهي أو مثلث التوائم.

 - نقص فيتامين A (جفاف العين).

-         تندب الملتحمة: متلازمة ستيفن جونسون، والداء الفقاعي التندبي العيني، والفقاع الكاذب، والتراخوما، ومرض الطعم ضد الثوي.

الشكل (2) تسوس الأسنان المترقي الشكل (1) اختبار شيرمر

 

2- الإصابة  الفموية اللعابية:

تتظاهر بنقص إنتاج اللعاب، مع تغيرات في نوعيته، وتبدلات في النبيت الجرثومي الفموي .oral flora   يشكو أغلب المرضى في المراحل المبكرة جفاف الفم وصعوبة المضغ أو البلع، أو صعوبة وضع البدلة السنية السفلية، أو حرقاً في الفم، (ترافقها عادة الإصابة بداء المبيضات المزمن). قد يؤدي نقص اللعاب إلى نوع خاص من تسوس الأسنان المترقي يصاب فيه عنق السن والحواف القاطعة وقمة الأنياب (الشكل 2).

يلاحظ جفاف الفم في حالات أخرى غير متلازمة شوغرن، مثل:

 - تناول الأدوية المزمن: مضادات الاكتئاب، وحالّات اللاودي، ومضادات الذهان.

 - الساركوئيد والسل.

 - السكري غير المضبوط.

-  متلازمة نقص المناعة المكتسبة  (HIV)، والتهاب الكبد  .C

 - الداء النشواني.

 - العلاج الشعاعي للرأس والعنق.

 - داء الطعم ضد الثوي.

ويعاني نحو 20-30% من المرضى ضخامة نكفية ثنائية الجانب، أو ضخامة الغدة تحت الفك، وهي ضخامة ثابتة وغير مؤلمة بالجس، وقد تتحول هذه الضخامات إلى لمفوما من نوع النسيج اللمفاوي المرتبط بالمخاطيات  mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)، وقد تبقى ثابتة سنوات عدة، لكنها قد  تنمو وتكبر بسرعة عند تحولها إلى لمفوما خبيثة كبيرة الخلايا.

هناك أمراض أخرى ترافقها ضخامة الغدد النكفية يجب تمييزها من متلازمة شوغرن، مثل:

 - الأخماج الفيروسية (النكاف، والفيروس المضخم للخلايا، وفيروس نقص المناعة المكتسب، وفيروس كوكساكي).

 - الساركوئيد.

 - إصابة الغدد اللعابية المرافقة للداء السكري وضخامة النهايات وقصور الأقناد وفرط البروتينات الشحمية وتشمع الكبد والقهم والنهم العصبي والتهاب البنكرياس (المعثكلة).

إن أهم وسيلة لتقييم الغدد اللعابية هي خزعة الغدد اللعابية الشفوية  labial salivary gland، ويلجأ إلى الخزعة حين لا يكون التشخيص مؤكداً من دونها، أي بوجود الأعراض مع غياب الأضداد النوعية  SS/A، .SS/B  تبدي الخزعة ارتشاحاً لمفاوياً بؤرياً، بحيث يكون مجموع البؤر أكثر أو يساوي بؤرة واحدة/4مم2. كما يمكن تقييم وظيفة الغدد اللعابية بقياس الجريان اللعابي غير المحرض بمدة 5-10 د، ويمكن إعادة قياس الجريان اللعابي في أثناء سير المرض لتقييم الإصابة. 

2- المظاهر خارج الغدية:

تتظاهر متلازمة شوغرن بالعديد من الأعراض الملاحظة في أمراض النسيج الضام الأخرى، مثل: الآلام المفصلية أو التهاب المفاصل (25%-85%)، وظاهرة رينو (13%-63%)، والتهاب الدرق المناعي الذاتي         (10%-24%)، كما قد تحدث إصابة كلوية هي عادة من نوع الحماض الأنبوبي الكلوي القاصي (5-33%)، وعوامل الخطورة لهذه الإصابة  هي وجود مستويات عالية من الغاما غلوبولين والغلوبولين المكروي  .B2 microglobulin  أو إصابة  كبدية وتكون عادة التهاب كبد مناعياً ذاتياً، أو تشمع كبد صفراوياً أولياً (2-4%). كما قد تلاحظ إصابة عصبية محيطية تتظاهر بإصابة حسية أو حركية في الطرفين العلويين والسفليين (2-38%)، أو إصابة رئوية تتظاهر بسعال مستمر و/أو زلة تنفسية مع ارتشاحات خلالية منتشرة (7-35%)، وقد تظهر فرفريات مجسوسة، أو آفات شروية، أو حطاطات بقعية احمرارية (التهاب أوعية جلدية في 9-32%).

من الضروري تقصي وجود اللمفوما في المصابين بمتلازمة شوغرن ولاسيما في المصابين  بنقص المتممة  (C4)، أو بالفرفرية المجسوسة، أو بضخامة الغدد اللعابية المديدة.

المظاهر المخبرية:

يبدي معظم المرضى متلازمة التهابية مخبرية: ارتفاع سرعة التثفل، وزيادة الغاما غلوبولين، وفقر الدم الالتهابي، كما قد يحدث نقص الكريات البيض ونقص الصفيحات. ترافق هذه المتلازمة مظاهر مخبرية أخرى، مثل:

ارتفاع الغلوبولينات المناعية متعدد النسائل، وإيجابية العامل الروماتوئيدي (38%)، وإيجابية الغلوبولينات البردية، ونقص المتممة (24%)، وإيجابية الـ ANA (74%)، وإيجابية الـ anti-DNA   (25%)، وأما أكثر الأضداد نوعية للمتلازمة فهي أضداد  SSA/ anti-Ro(40%)، وSSB/anti-La  (26%).

التشخيص:

ما يزال تشخيص متلازمة شوغرن معتمداً على توافر عدد من المعايير التشخيصية، مثل معايير المجموعة الأمريكية الأوربية الواردة في الجدول (1).

 

1- الأعراض العينية: ايجابية واحد على الأقل مما يلي:

أ- جفاف عيني مستمر ومزعج لمدة ثلاثة أشهر على الاقل.

ب- احساس مستمر بوجود رمل في العينين.

ج- الحاجة إلى البدائل الدمعية 2/3 مرات باليوم.

4- التشريح المرضي: وجود التهاب غدد لعابية لمفاوي بؤري، في بؤرة واحدة، ( تحتوي البؤرة على أكثر من 50 خلية لمفاوية  في كل 4مم2  من النسيج الغدي).

2- الأعراض الفموية: ايجابية واحد على الأقل مما يلي:

أ- جفاف فم > ثلاثة أشهر.

ب- تورم مستمر أو ناكس في الغدد الدمعية أو اللعابية.

ج- الحاجة إلى سوائل للمساعدة في بلع الاطعمة الجافة.

5- إصابة الغدد اللعابية: ايجابية أحد الاختبارات التالية:

أ- جريان لعاب كلي غير محرض 5.1مل/15د.

ب- تصوير الغدة النكفية (توسع بقعي، كهفي أو مخرب) بدون علامات تخرب اقنية كبرى.

ج- ومضان الغدد اللعابية (قبط متأخر للفلورة، تراكيز منخفضة، و/أو إفراز متأخر).

3- العلامات العينية: ايجابية أحد الاختبارين التاليين:

أ- اختبار شيرمر: يجرى بدون تخدير 5مم/5د.

ب- اختيار احمر البنغال أو ما يعادله.

6- الأضداد الذاتية:

أ- أضداد ( La/ (SS-B.

ب- أضدادRo/ (SS-A) .

ج- أو كليهما.

(الجدول) المعايير التصنيفية للمجلس الأوربي الأمريكي لمتلازمة شوغرن

 

يتم تشخيص متلازمة شوغرن الأولية: بوجود 4 من 6 من المعايير السابقة مع إيجابية المعايير (4) أو (6)، أو بوجود ثلاثة من المعايير الأربعة التالية (3-4-5-6). ويتم تشخيص متلازمة شوغرن الثانوية بوجود المعيار (1) أو (2)، إضافة إلى معيارين من المعايير (3- 4- 5). وذلك بعد استبعاد الحالات التالية: العلاج الشعاعي السابق للرأس والعنق، والتهاب الكبد  C، ومتلازمة نقص المناعة المكتسب (HIV)، ولمفوما سابقة، والساركوئيد، وداء الطعم حيال الثوي أو استخدام الأدوية المضادة للفعل الكوليني.

التدبير:

لا يوجد علاج شافٍ لمتلازمة شوغرن حتى اليوم.

- الإصابة  العينية: يعالج التهاب القرنية والملتحمة الجافkeratoconjunctivitis sicca  بالدمع الصناعي الوقائي في أثناء النهار، والمراهم الحافظة ليلاً. وفي المراحل المتقدمة للمرض يمكن سد النقاط الدمعية.

قد تدعم بعض الأدوية ذات الفعل الكوليني- مثل pilocarpine بمقدار 5ملغ (3-4 مرات يومياً) أوcevimeline   بمقدار 30ملغ (3 مرات يومياً)- المعالجة الموضعية، كما أن العوامل الحالة للمخاط الموضعية مثل قطرات السيكلوسبورين (0.05%) قد تريح المريض. وتعالج العدوى الجرثومية حين حدوثها بالصادات الموضعية.

- الإصابة الفموية: تهدف المعالجة إلى تخفيف الأعراض الفموية، والوقاية من تسوس الأسنان، وعلاج العقابيل مثل داء المبيضات الاحمراري المزمن. يفضل تدخل طبيب أسنان باكراً للوقاية ولعلاج تسوس الأسنان. ينصح المريض بتطبيق الفلورايد الموضعي المنتظم (الغسول الفموية، والهلام  gel، والمبيضات المحتوية على الفلوريد)، وتستخدم المضادات الحيوية المركزة حين الضرورة.

ومن المفيد تنبيه حس الذوق بقطع حلوى خالية من السكر. كما يستعمل الـ cevimeline   بمقدار 30ملغ (3 مرات يومياً)، أو pilocarpine بمقدار 5ملغ (3-4 مرات يومياً)، وتأثيراتها غير المرغوبة خفيفة عادة.

تستعمل بدائل اللعاب glycerate polymer في الإصابة  المتوسطة والشديدة ولاسيما حين الاستيقاظ من النوم؛ وذلك لإنقاص الأعراض الفموية، والوقاية من التبول الليلي الناجم عن شرب الماء ليلاً.

تعالج المبيضات بالـ fluconazole  (100ملغ) (أربع مرات يومياً) مدة 2-4 أسابيع، حتى  زوال الاحمرار المخاطي، وعودة الحليمات الخيطية الشكل على ظهر اللسان. وتعطى مضادات الفطور موضعياً إذا كان نقص اللعاب شديداً (بسبب صعوبة وصول الدواء الجهازي إلى اللسان في هذه الحالة).

- الإصابات خارج الغدية: تعالج آلام المفاصل والتهاب المفاصل باستخدام الأدوية المضادة للالتهاب، أو الهدروكسي كلوروكين.

الإنذار:

متلازمة شوغرن متلازمة مزمنة مترقية عادة، وبدرجات مختلفة من مريض إلى آخر، وتكون الإصابة  الفموية والعينية أقل شدة في الشكل الثانوي من الإصابة .

لا يبدو حتى الآن أن متلازمة شوغرن تزيد الوفيات إلا في الحالات النادرة من اللمفوما.

ثانياً- داء النسيج الضام المختلط (MCTD) mixed connective tissue disease  أو متلازمة شارب:

داء النسيج الضام المختلط أو متلازمة شارب، أو متلازمة التراكب syndrome  overlap هي متلازمة تتميز بوجود علامات سريرية للذئبة الحمامية وتصلب الجلد والتهاب الجلد والعضلات والداء الروماتوئيدي معاً، مع قيم مرتفعة للأضداد الجوالة الموجهة ضد مستضدات نووية «ريبونيكليوبروتئين» .(RNP = ribonucleoprotein)

الآلية غير معروفة، إلا أنها تتميز بوجود تكاثر في بطانة الأوعية وضخامة في الطبقة المتوسطة مع تضيق لمعة الشرايين والشرينات الصغيرة في الأعضاء المصابة.

هناك عدة معايير للتشخيص يذكر منها معايير Alarcon-Segovia، وتشمل:

1- المعيار المصلي:

وجود أضداد ضد U1RNP بمقادير عالية أكثر من 1/1600 بطريقة التراص  hemagglutination، أو أكثر من 1/64-1/128 بطريقة الفلورة المناعية،  والمعيار المصلي شرط للتشخيص.

2- المعايير السريرية:

أ- انتفاخ اليدين.

ب- التهاب الزليل (عادة غير مخرب).

ج- التهاب العضلات.

د- ظاهرة رينو.

هـ- صلابة النهايات مع إصابة بالصلابة الجلدية المحورية أو من دون ذلك.

ويؤكد التشخيص بوجود المعيار المصلي مع ثلاثة معايير سريرية على الأقل باستثناء اجتماع الثلاثي: انتفاخ اليدين، وصلابة النهايات، وظاهرة رينو، فلا بد هنا من معيار إضافي من أجل التفريق بينها وبين الصلابة الجلدية.

قد تشمل المظاهر السريرية كل ما ذكر في الداء الروماتوئيدي أو تصلب الجلد أو التهاب العضلات والجلد، وتندر الإصابات الكلوية والتليفية الرئوية الشديدة، وقد تكون أضداد الفوسفولبيد إيجابية، ولا تكشف أضداد الدنا أو أضداد العضلة الملساء .anti-SM يوجه العلاج عادة للإصابة السريرية المسيطرة.

 

   

 




التصنيف : الأمراض الرثوية
النوع : الأمراض الرثوية
المجلد: المجلد الثالث عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 111
جزء : الأمراض الرثوية (الروماتيزمية)

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 5
الكل : 3343870
اليوم : 1200