logo

logo



التهاب الصفاق الدوري (حمى البحر المتوسط العائلية)

التهاب صفاق دوري (حمي بحر متوسط عايليه)

periodic peritonitis (familial Mediterranean fever) - maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale)



التهاب الصفاق الدوري (حمى البحر المتوسط العائلية)

سمير الحفار


الوبائيات
الداء النشواني
 

 تم وصف الشكل البطني لحمى البحر المتوسط العائلية familial Mediterranean fever (FMF)- أو ما يسمى الداء الدوري periodic disease- من قبل Segal عام 1945، كما تم وصف الشكل الكامل لهذا المرض من قبل Cattan وHamou عام 1951. يعد هذا المرض وراثياً ويصيب العرب والأرمن واليهود الشرقيين خاصة. يتظاهر هذا المرض منذ الطفولة على شكل نوبات اشتدادية التهابية تصيب الأغشية المصلية. يتعلق إنذار هذا المرض بالدرجة الأولى بإمكانية حدوث داء نشواني كلوي. لا يوجد في الوقت الحاضر أي علامة بيولوجية خاصة بهذا المرض. يعتمد التشخيص على وجود بعض المعايير السريرية التي تم اقتراحها بعد دراسة مجموعات كبيرة من المرضى في الأدب الطبي. يتوفر منذ عام 1972 دواء لهذا  المرض هو الكولشيسين colchicine الذي يجب تناوله يومياً ودائماً؛ مما يمنع من حدوث الداء النشواني.

الوبائيات

يصيب هذا المرض الأرمن والأتراك والعرب في محيط البحر الأبيض المتوسط، واليهود الشرقيين الذين يعود أصلهم إلى إفريقيا الشمالية في حين تقل إصابة اليهود الذين يعود أصلهم إلى أوربا الوسطى والغربية. تم وصف حالات متفرقة من هذا المرض في عروق مختلفة في شمالي أوربا. يعد انتماء المريض إلى عرق يؤهبه للإصابة بهذا المرض ضرورياً جداً للتشخيص، ولكن لا يمكن عده معياراً مطلقاً. تظهر معظم الدراسات أن هذا المرض ينتقل كصفة جسمية صاغرة. في عام 1992 أمكن  تحديد مكان العيب الوراثي المسؤول عن إحداث هذا المرض والذي يتوضع على الذراع القصير للصبغي 16؛ مما قد يسمح في المستقبل بمعرفة الآلية الإمراضية وربما اقتراح فحص مخبري تشخيصي لهذا المرض.

السريريات

10> سنوات

51%

10-19 سنة

28%

20-29 سنة

14%

30< سنة

5 %

غير محدد

2 %

(جدول رقم1) العمر عند بدء الأعراض السريرية.

 

الحمى

98%

الألم البطني

95%

الأعراض المفصلية

55%

الأعراض الصدرية

49%

العلامات الجلدية

28%

ضخامة الطحال

37%

(جدول رقم2) تواتر حدوث الأعراض في حمى البحر المتوسط العائلية (من خلال مراجعة 485 حالة منشورة في الأدب الطبي).

تبدأ التظاهرات السريرية لهذا المرض في نصف الحالات قبل عمر الـ 10 سنوات، ويمكن أن تبدأ استثنائياً بعد عمر الثلاثين (جدول رقم1). يتظاهر هذا المرض بشكل نوبات حادة من حمى مع أعراض بطنية ومفصلية وصدرية وقلبية (جدول رقم2). تبدأ النوبة فجأة وتستمر مدة 48-72 ساعة. تتكرر النوبات على نحو غير متوقع من دون وجود صفة دورية حقيقية. يمكن تمييز الأنماط الخفيفة بواقع 1-11 نوبة في السنة، والأنماط المتوسطة بواقع 1-3 نوبات في الشهر، والأنماط الشديدة بواقع نوبة إلى عدة نوبات في الأسبوع. أصبحت النوبات المتداخلة والمعطلة نادرة جداً منذ استعمال الكولشيسين في المعالجة. تخف أعراض هذا المرض عادة في فترة الحمل لسبب غير معروف.

1- النوبات البطنية: تعد النوبات البطنية العرض المميز الأكثر شيوعاً لهذا المرض. تبدأ النوبة  فجأة عند مريض بصحة جيدة. ينتشر الألم الذي يتوضع في البدء في الشرسوف أو في المراق الأيمن أو في الحفرة الحرقفية اليمنى إلى كل البطن، ويترافق بترفع حروري وقياء وتوقف مرور الغازات والغائط. يظهر الفحص السريري وجود دفاع أو تقفع موضع أو معمم. تظهر صورة البطن البسيطة بوضعية الوقوف وجود تمدد غازي معوي مع سويات سائلة غازية أحياناً. تقود هذه النوبة عندما تحدث أول مرة أو عندما تختلف عن النوبات السابقة إلى التداخل الجراحي. يظهر فتح البطن في هذه الحالات وجود صفاق محتقن ويحوي عدة ميليمترات من سائل عكر وعقيم. تتراجع النوبة تراجعاً كلياً في 12-96 ساعة.

2- النوبات الصدرية: تعزى إلى وجود إصابة جنبية، وتتظاهر بآلام فجائية في قاعدتي الصدر مما يؤدي إلى تثبيط التنفس محدثاً زلة تنفسية شديدة. تتراجع النوبة في 24-48 ساعة، في حين يمكن أن يستمر الانصباب الجنبي الخفيف عدة أيام.

3- التظاهرات المفصلية: تكون أكثر شيوعاً عند الأطفال. قد تكون التظاهرات الأولى لهذا المرض في 3% من الحالات، وقد تسبق التظاهرات الأخرى بعدة سنوات. تبدأ النوبة الحادة فجأة، وتشابه إلى حد كبير نوبة النقرس ولكن تبقى العلامات الموضعة أقل وضوحاً. تتراجع الحمى والعلامات الموضعة في عدة أيام من دون عقابيل. تصيب هذه النوبة الركبتين والعقبين والكتفين والمرفقين خاصة، ونادراً ما تصاب مفاصل الأطراف الصغيرة. تصيب التظاهرات المفصلية طويلة الأمد الركبة والورك وتحدث التهاباً مفصلياً وحيداً يتطور في أشهر مع ضمور عضلي وزوال التمعدن العظمي demineralization إلا أن الشفاء تام عادةً.

4- العلامات الجلدية: تتظاهر على شكل حمامى حمرانية erysipeloid erythema تتوضع على الساقين وظهر القدمين. كما يمكن أن يشاهد نادراً اندفاع فرفري.

5- الحمى: ترافق الحمى كل النوبات تقريباً، وتكون عادة مصحوبة بعرواءات، ونادراً ما تشاهد وحدها. مما يجدر ذكره هنا أن غياب الحمى لا ينفي التشخيص تماماً ولكنه يبعد عن التشخيص كثيراً.

6- ضخامة الطحال: تشاهد ضخامة طحالية خفيفة في 15-40% من الحالات حتى خارج أوقات النوبات، ويعد وجودها عنصراً سريرياً موضوعياً ذا قيمة.

العلامات المخبرية

تكون المتلازمة الالتهابية واضحة في أثناء النوبة مع ارتفاع في سرعة التثفل والألفا 2 (غلوبولين والفبرينوجين). ترتفع الكريات البيض على حساب العدلات وتعود إلى مقدارها الطبيعي 24-48 ساعة بعد نهاية النوبة. لا يشاهد بين النوبات إلا علامات مخبرية قليلة: يشاهد عموماً ارتفاع في عناصر المتممة الكاملة وفي الأجزاء C2 وC4، كما يشاهد ارتفاع في الفبرينوجين القري cryofibrinogen في 45% من الحالات. لا تعد هذه العلامات المخبرية - التي تشاهد على نحو دائم أو عابر- وصفية لهذا المرض.

 

المعايير الكبرى:

- نوب حموية متكررة تترافق بالتهاب صفاق أو التهاب غشاء زليل أو التهاب جنب.

- داء نشواني من النمط AA من دون مرض مؤهب.

- استجابة جيدة للمعالجة المستمرة بالكولشيسين.

 

المعايير الصغرى:

- نوب حموية متكررة.

- حمامى تشبه الحمرة في الثلث السفلي للطرفين السفليين.

- حمى البحر المتوسط FMF لدى قريب درجة أولى.

(جدول رقم3) معايير تل – هاشومير لتشخيص حمى البحر المتوسط العائلية.

الدراسة الجينية

في عام 1997 تم استنساخ جين حمى البحر المتوسط FMF بآن واحد من قبل فريقين مستقلين أحدهما عن الآخر هما فريق العمل الفرنسي The French FMF Consortium وفريق العمل الدولي The International FMF Consortium وتم تحديد الطفرات المسؤولة. تتوضع جين حمى البحر المتوسط - التي تدعىMEFV- على الذراع القصير للصبغي 16 (شكل رقم 1)، وهي تشفر code لبروتين ذي 781 حمضاً أمينياً يتم تصنيعه في هيولى الخلايا الناشئة من نقي العظم (الخلايا الجوالة) يدعى بيرين pyrin (بحسب تسمية الفريق الدولي) أو مارينوسترين marenostrin (بحسب تسمية الفريق الفرنسي)، وربما يعمل منظماً داخل خلوي لنسخ الببتيدات التي تدخل في عملية الالتهاب. لقد تم تمييز 28 طفرة على الأقل في هذا الجين مسؤولة عن حمى البحر المتوسط، أشهرها وأكثرها شيوعاً M694V (مسؤولة عن 20-67% من الحالات) والطفرة V726A (مسؤولة عن 7-35% من الحالات). تعد هذه الطفرات من نوع missense mutation أي تنجم عن استبدال حمض أميني بآخر في المنتج الذي يشفر له الجين الطافر. تنجم الطفرة M94V عن استبدال الحمض الأميني متيونين بالحمض الأميني فالين عند الموضع رقم 694 من تسلسل الحموض الأمينية في البروتين الذي يشفر له الجين MEFV أي البيرين، في حين تنجم الطفرة V726A عن استبدال الحمض الأميني فالين بالحمض الأميني ألانين عند الموضع رقم 726 من تسلسل الحموض الأمينية في بروتين البيرين.

تصيب الطفرة M694V الغالبية العظمى من يهود شمالي إفريقيا واليهود العراقيين، في حين تصيب الطفرة V726A اليهود الغربيين والدروز والأرمن. تشير بعض التقارير إلى أن التظاهرات النمطية الظاهرية phenotypic expression للطفرة M694V أكثر شدة مما هي عليه في حال الطفرة V726A التي تترافق عادة بشكل سريري خفيف ومعدل منخفض للداء النشواني. يعد المرضى متماثلو الزيجوت (متوافقو الأمشاج) M694V/M694V أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل وبآفات جلدية تشبه الحمرة، ونوباتهم أكثر تكراراً كما أنهم يتطلبون جرعات عالية من الكولشيسين للوقاية من الهجمات، وتواتر الداء النشواني عندهم عالٍ. يوحي عدم حدوث المرض عند جميع الأشخاص الحاملين للجين الطافر (نفوذية غير تامة) إضافة إلى التنوع الكبير في التظاهرات بوجود عوامل وراثية أخرى أو خارجية متعددة يمكن أن تؤثر في إظهار جين MEFV.

التشخيص

يعتمد تشخيص حمى البحر المتوسط العائلية على المعايير السريرية والجينية. يشير الجدول رقم 3 إلى المعايير السريرية المستخدمة في تشخيص هذا المرض. يعد التشخيص مؤكداً بوجود معيارين كبيرين أو معيار كبير ومعيارين صغيرين، ويعد التشخيص محتملاً بوجود معيار كبير مع معيار صغير. ينبغي أحياناً نفي آفات أخرى يمكن أن تحدث تظاهرات ألمية وترفعاً حرورياً مثل: فرفرية هنوخ - شنلاين، والتهاب ما حول الشريان العقدي، والوذمة الوعائية العصبية الوراثية، والبرفيرية الحادة المتقطعة. بفضل هذه المعايير، وبعد حدوث عدة نوبات لا يطرح هذا المرض مشكلةً تشخيصيةً إلا في الحالات النادرة ذات التظاهرات السريرية القليلة (أقل من ثلاث تظاهرات سريرية) وذات البدء المتأخر ومن دون وجود قصة عائلية.

يعتمد التشخيص الجيني على وجود طفرة متماثلة الزيجوت homozygote أو وجود طفرتين متغايرتي الزيجوت مركبتين compound heterozygote. لا يعد الفحص الجيني مفيداً في التشخيص عند وجود طفرة واحدة متغايرة الزيجوت أو في حال عدم وجود طفرة.  

المرحلة

المدة

المرحلة قبل السريرية

غير معروفة

البيلة البروتينية

2-9 سنوات

متلازمـة الكـلاء

3 سنوات

القصور الكلوي المزمن

 

(جدول 4) المراحل المختلفة للداء النشواني.

الداء النشواني

يؤدي حدوث الداء النشواني إلى تحول هذا المرض المعطل والسليم نسبياً إلى مرض مميت. تختلف نسبة حدوث الداء النشواني حسب عرق المريض المصاب. تكثر مشاهدة الداء النشواني عند اليهود الشرقيين والأتراك، في حين تقل مشاهدته عند اليهود الغربيين والأرمن. أشارت دراسة صدرت من الكويت في عام 1986 وشملت 175 مريضاً معظمهم من الفلسطينيين المقيمين في الكويت إلى ندرة حدوث الداء النشواني عند العرب. يظهر الداء النشواني في معظم الحالات عند مريض يشكو من التظاهرات السريرية الخاصة بهذا المرض، وفي هذه الحالة لا تشاهد أي علاقة بين شدة الإصابة وتواتر النوبات من جهة  وبين نسبة حدوث الداء النشواني من جهة أخرى. في بعض الحالات النادرة يمثل الداء النشواني التظاهرة الأولى لهذا المرض، ويتم التشخيص في هذه الحالة بالاعتماد على وجود حالات عائلية أو على حدوث نوبات ألمية وصفية في وقت لاحق.

يكون التركيب الكيميائي الحيوي للمادة النشوانية لهذا المرض مشابهاً للداء النشواني الثانوي، ويصيب الداء النشواني على نحو أساسي الكلية، والطحال، والأنبوب الهضمي والغدة الكظرية. ينبغي تأكيد تشخيص الداء النشواني ببرهان تشريحي مرضي عن طريق أخذ خزعة من المستقيم تشمل الطبقة تحت المخاطية حيث تبلغ إيجابيتها 75% من الحالات، في حين تبلغ إيجابية الخزعة الكلوية 80% من الحالات.

يبقى الاعتلال النشواني الكلوي لاعرضياً مدة غير محدودة ثم تظهر بعد ذلك البيلة البروتينية التي تكون مترددة ثم تصبح دائمة وشديدة. ينبغي البحث عن البيلة البروتينية عند كل مريض مصاب بـ FMF على نحو اعتيادي ومستمر وذلك بسبب قيمتها الإنذارية. بعد 2-9 سنوات من البيلة البروتينية تظهر متلازمة الكلاء، ويليها بعد 3 سنوات تقريباً حدوث قصور كلوي. إن حدوث خثار في الأوردة الكلوية يمكن أن يسرع من تدهور الوظيفة الكلوية (جدول رقم 4).

يؤدي التحال الدموي وزرع الكلية  إلى إطالة عمر المرضى المصابين بالقصور الكلوي مما يسمح بحدوث التظاهرات خارج الكلوية للداء النشواني. يعد الداء النشواني القلبي- الذي يحدث قصوراً قلبياً واضطرابات في النظم - أكثر الإصابات خارج الكلوية خطورة للداء النشواني، ويعد من أهم أسباب الوفيات عند المرضى المعالجين بالتحال الدموي.

 المعالجة

النمط الظاهري

النمط الجيني

المعالجة بالكولشيسين

إيجابي

إيجابي

نعم

إيجابي

سلبي

نعم

مشكوك فيه

إيجابي

نعم

مشكوك فيه

سلبي

نعم / لا

سلبي

سلبي

لا

سلبي

إيجابي

نعم في حال M694V/M694V

(جدول 5) القرار العلاجي في حمى البحر الأبيض المتوسط.

تستطب معالجة حمى البحر المتوسط بالتوافق بين المعطيات السريرية ومعطيات الفحص الجيني (جدول رقم5). يستطب إجراء معالجة تجريبية عند وجود شك سريري مع معطيات جينية سلبية شريطة مراقبة المريض جدياً وإعطاء هذه المعالجة مدة 6 أشهر يليها إيقاف هذه المعالجة مدة 6 أشهر.

1- معالجة النوبات الحادة: تم تجريب أدوية كثيرة لمعالجة النوبات الحادة ولكن من دون فعالية تذكر. يتم في معظم الحالات إعطاء مضادات الألم مع مضادات التشنج.

 2- الكولشيسين: يعد الكولشيسين الذي يعطى عن طريق الفم دواءً فعالاً للوقاية من حدوث نوبات هذا المرض. وقد تم إثبات فعالية هذا الدواء في دراساتٍ كثيرةٍ أجريت بطريقة التعمية المزدوجة double blinded. يتوجب إعطاء الكولشيسين يومياً وبمقدار 1-2.5ملغ مدى الحياة. لا يعد هذا الدواء فعالاً إذا أعطي بمقدار أقل من 1ملغ باليوم؛ كما أن المريض الذي لا يستجيب لـــ (2.5ملغ) في اليوم لا يستجيب أيضاً بإعطاء مقادير أعلى. ينصح عند الأطفال بإعطاء المقدار نفسه المعطى للكهول (1ملغ/باليوم)، وذلك بغض النظر عن وزن الجسم. تظهر نتائج الدراسات المنشورة في الأدب الطبي أن إعطاء الكولشيسين يومياً يؤدي إلى غياب النوبات غياباً كلياً في 65% من الحالات، وإلى تحسن واضح في تواتر  النوبات وشدتها في 30% من الحالات، في حين يلاحظ عدم فعالية هذا الدواء في 5% من الحالات من دون  وجود سبب واضح يفسر عدم الفعالية هذه.

يكون تحمل الكولشيسين عند تناوله فترات طويلةجيداً عادةً، ولكن قد تظهر بعض التأثيرات الجانبية الهضمية (غثيان، قياء، آلام بطنية، إسهال) تتراجع بالمعالجة المحافظة. كما قد يحدث الكولشيسين تثبيطاً للنقي (نقص كريات بيض، نقص صفيحات)، وصلعاً وسوء امتصاص الفيتامين ب12. وهو غير مسؤول عن إحداث عقم إذ إن فحص السائل المنوي عند الأشخاص المعالجين بالكولشيسين فترة طويلة يبدو طبيعياً. ينصح بإيقاف تناول الكولشيسين في الأشهر الثلاثة الأولى السابقة للحمل وخلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

 3- حمى البحر المتوسط العائلية والآفات الجراحية: ينصح بعض المؤلفين باستئصال الزائدة الدودية على نحو اعتيادي عند كل المرضى المصابين بهذا المرض لكي لا يحصل التباس بين أعراض إحدى نوبات هذا المرض وأعراض التهاب الزائدة الدودية الحاد.

 4- معالجة الداء النشواني: إن فعالية الكولشيسين في الوقاية من حدوث الداء النشواني مثبتة في دراسات كثيرة، في حين لم تثبت فعالية الكولشيسين في معالجة الداء النشواني المتشكل. يفيد الكولشيسين في الوقاية من حدوث الداء النشواني حتى في الحالات التي لا يؤثر فيها على النوبات الألمية لهذه المرض.

5- التحال الدموي وزرع الكلية: يسمح التحال الدموي وزرع الكلية بإطالة عمر المرضى المصابين بقصور كلوي مزمن، ولكن هناك خطر انتشار الداء النشواني وإصابة أعضاء جديدة لم تكن مصابة سابقاً.

 

 

علينا أن نتذكر

ـــ حمى البحر المتوسط العائلية مرض وراثي ينتقل كصفة جسمية صاغرة.

ـــ يتوضع جين حمى البحر المتوسط MEFV على الذراع القصير للصبغي 16.

ـــ تم تمييز 28 طفرة على الأقل في جين حمى البحر الأبيض المتوسط مسؤولة عن هذا المرض. 

> ينبغي التفكير بحمى البحر المتوسط عند شخص شاب يشكو من نوبات متكررة من ترفع حروري (على الأقل ثلاث نوبات) قصيرة الأمد (1-3 أيام)  مع متلازمة التهابية وحدوث تراجع عفوي لهذه النوبات أو على الأقل تراجع غير ناجم عن تناول الصادات ومضادات الالتهاب والأدوية المثبطة للمناعة.

> ينبغي التفكير بهذا التشخيص بعد نفي الأسباب الخمجية والطفيلية والخبيثة والتحسسية وأمراض المناعة الذاتية (ذئبة حمامية، التهاب ما حول الشريان العقيدي، التهاب المفاصل الرثواني، أمراض الأمعاء الالتهابية، داء ستيل وداء بهجت).

> ينبغي التفكير بهذا التشخيص خاصةً عند بعض الأعراق كالأتراك والأرمن والعرب واليهود الشرقيين. يعتمد التشخيص على معايير سريرية ويمكن تأكيده بالفحص الجيني الذي لا يكون مفيداً للتشخيص إلا عند 15-20% من المرضى.

> عندما يكون التشخيص الجيني سلبياً ينبغي التفكير بالمتلازمة الدورية المرتبطة بالمستقبلات من النمط 1A لعامل نخر الورم  (TRAPS) والتي تنتقل على نحو قاهر، ومتلازمة الحمى الدورية المصحوبة بارتفاع الغلوبولين (HIDS) D.

> في حال عدم الوصول لتشخيص نهائي يمكن اللجوء إلى معالجة تجريبية بالكولشيسين شريطة مراقبة المريض  جدياً في أثناء المعالجة.

> يقضي تشخيص حمى البحر المتوسط بإعطاء الكولشيسين بجرعة 1-2.5 غرام يومياً على نحو مستمر ومدى الحياة للوقاية من حدوث الداء النشواني. 

- تبدأ التظاهرات السريرية لهذا المرض قبل عمر 10 سنوات عادةً، ويمكن أن تبدأ استثنائياً بعد عمر الثلاثين.

- تعد النوبات البطنية العرض المميز والأكثر شيوعاً لهذا المرض.

- لا تعد علامات المتلازمة الالتهابية التي تشاهد مخبرياً في أثناء النوبات الحادة وصفية لهذا المرض.

- يعتمد تشخيص حمى البحر المتوسط العائلية على المعايير السريرية والجينية.

- يعد الكولشيسين الذي يعطى فموياً دواءً فعالاً للوقاية من نوبات هذا المرض وللوقاية من حدوث الداء النشواني أيضاً.

- يكون تحمل الكولشيسين عند تناوله فترات طويلة جيداً عادةً.

 

 

 




التصنيف : أمراض الصفاق والأوعية الدموية
النوع : أمراض الصفاق والأوعية الدموية
المجلد: المجلد الأول
رقم الصفحة ضمن المجلد : 354
مستقل

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 7
الكل : 3582760
اليوم : 256