logo

logo



طرق السراية وأسس مكافحة العدوى

طرق سرايه واسس مكافحه عدوي

Methods of transmission and the principles of infection control - méthodes de transmissibilité et bases du contrôle des infections



أساسيات الأمراض الخمجية

طرق السراية وأسس مكافحة العدوى

نزار الضاهر

طرق السراية وأسس مكافحة العدوى

الصدمة الإنتانية

أخماج زرع الأعضاء

 

 

أولاً-طرق السراية وأسس مكافحة العدوى

طرق السراية:

العدوى هي نقل العامل الممرض المسبب للمرض الخمجي من شخص مصاب أو حامل لهذا العامل الممرض إلى شخص سليم. وتنتشر الأمراض المعدية بطرق كثيرة، وتسببها كائنات حية قد تؤذي الجسم, وأهم طرق هذا الانتقال هي:

-1 الطريق التنفسي: بوساطة الرذاذ المتطاير من سعال إنسان مصاب إلى إنسان سليم؛ إذ ينتقل العامل الممرض مع الرذاذ المتطاير من أنف المصاب أو من فمه في أثناء العطاس أو السعال أو حتى الكلام السريع, ليصل إلى الشخص السليم الذي يستنشقه. ومن الأمراض الشائعة التي تنتقل بالطريق التنفسي: الإنفلونزا, والزكام الحاد، والحصبة، والسعال الديكي, والتدرن الرئوي.

-2 الطريق الهضمي: بتناول الطعام أو الشراب الملوث والأواني الملوثة, أو بالطريق البرازي الفموي, لأن براز الشخص المصاب يطرح معه بعض العوامل الممرضة. وتكثر هذه الطريقة من العدوى في الأحياء والمناطق التي يكثر فيها الذباب والحشرات، والتي لا تراعى فيها النظافة أو الشروط الصحية ولا سيما غسل اليدين بالماء والصابون بعد قضاء الحاجة وقبل تناول الطعام وبعده.

- تحدث الأمراضُ المنقولة بطريق الطعام بتناول أغذية أو أشربة ملوثة، وتدعى هذه الحالات في بعض الأحيان <<التسمُّم الغذائي>>. وتنجم معظمُ الأمراض المنتقلة بهذا الطريق عن مجموعة متنوعة من الجراثيم والفيروسات وغيرها من العوامل الممرضة، أو عن ذيفانات هذه العوامل التي قد تكون في الأغذية. تستوطن العوامل الممرضة مخاطية الأمعاء الدقيقة أو تجتاحها (الروتافيروس وفيروس نورولك norwalk virus)، أو أنها تنتقل إلى اللفائفي الانتهائي أو إلى القولون حيث تستوطن وتجتاح مخاطيته، وأهم العوامل الممرضة التي تنتقل بهذا الطريق هي: ضمَّات الكوليرا, السالمونيلا التيفية, الإشريكيات القولونية, العصيات الزحارية, الأميبات (المتحولات) الزحارية, العطيفات، الجيارديالامبليا، فيروس الالتهاب الكبدي A .

-3 الأمراض المنتقلة بطريق الحيوانات: هناك أمراض تنتقل من الحيوانات إلى الإنسان ولاسيما مَن يتعامل معها كالأطباء البيطريين والعاملين في المخابر؛ أو القائمين على تربيتها أو مَن يتناول منتجاتها ومشتقاتها، وكذلك مَن يتعرض لعضاتها. وأهم الأمراض التي تنتقل بهذه الطريقة:

الحمى المالطية: من الأبقار والأغنام والماعز والخنازير والكلاب.

التدرن: من الأبقار والخنازير

داء المقوسات  toxoplasmosis: من القطط والكلاب.

الكَلَب: من الكلاب وبعض الحيوانات المفترسة.

 إيبولا: من خفاش الفاكهة.

-4 أمراض تنتقل بطريق الدم ومشتقاته: وذلك بنقل الدم الملوث أو استعمال الحقن أو القثاطر الوريدية الملوثة أو لدغ الحشرات التي تنقل العامل الممرض إلى الإنسان السليم، وأهم الميكروبات التي تنتقل بهذه الطريقة هي: فيروس عوز المناعة البشري المكتسب HIV ، وفيروس التهاب الكبد والتهاب الكبد B، والفيروس المضخم للخلايا  CMV, وفيروس اللولبيات الشاحبة (العامل المسبب لمرض السفلس)، ومتصورات الملاريا, والحمى الصفراء .

-5 الأمراض المنتقلة بالجنس: وتحدث العدوى بالمفرزات التناسلية الملوثة بالعوامل الممرضة كالسائل المنوي في الذكر وإفرازات عنق الرحم والمهبل في الأنثى، وتحدث العدوى بالجماع غير الآمن, والعوامل الممرضة التي تؤدي إلى الإصابة بالإمراض بطريق الجنس قد تنتقل أيضاً بطريق الدم أو من الأم إلى جنينها. والأشخاص الأصحاء ظاهرياً (ولا يشكون مشكلة صحية) قد يكونون حاملين لهذه الأمراض وينقلونها إلى غيرهم، كما أن الأمراض المنتقلة بطريق الجنس ربما لا تشخص في وقت مبكر بسبب تأخر ظهور أعراضها. وأهم مجموعات الأشخاص المعرضين للإصابة هم:

أ- الذين يتصلون جنسياً من دون استخدام وسائل وقاية.

ب-  الحاملون لأي مرض ينتقل بطريق الجنس.

ج- الأفراد الذين سبق لهم الإصابة بأي مرض ينتقل بهذا الطريق وشفوا منه؛ لأن ظروف العدوى متشابهة.

د- الأفراد النشيطون جنسياً.

هـ - الأفراد غير المتأكدين من عدم إصابة أقرانهم الجنسيين بأمراض منتقلة بهذا الطريق.

 و- الأفراد الذين لديهم علامات مرضية في المناطق التناسلية (قرحات, سحجات اندفاعات جلدية).

ز- الأفراد الذين لديهم أكثر من قرين جنسي، لأن زيادة عدد الأقران الجنسيين يزيد احتمال الإصابة بهذه الأمراض.

ح- الأفراد الذين يتعاطون المخدرات عن طريق الحقن.

وأهم هذه الأمراض:

 - عَوَز المناعة البشرية المكتسب/الإيدز (AIDS) : ينتقل فيروس الـ HIV بطريق أي نوع من الاتصال الجنسي من دون وقاية.

- داء المتدثرات التراخومية (الكلاميديا): تعد الكلاميديا أكثر الأمراض المنتقلة بطريق الجنس في الولايات المتحدة, وقد تؤدي إلى العقم إذا لم تشخص؛ إذ يتقدم المرض من دون إبداء أي أعراض في 75% من النساء و 50% من الرجال.

- السيلان البني: الذي يعد كذلك من الأمراض المنتقلة بطريق الجنس في الولايات المتحدة, وقد يؤدي إلى مضاعفات خطرة إذا لم يشخص، إذ يتقدم المرض من دون إبداء أي أعراض في 75% من النساء و 50% من الرجال.

> الحلأ البسيط 1-2: وقد تبين أن 90% من حاملي فيروس الحلأ البسيط يجهلون ذلك.

> السفلس أو الزهري: لأن حاملي الزهري ولا سيما الكامن لا تظهر فيهم أعراض المرض.

-6 من الأم الحامل إلى الجنين: قد ينتقل العديد من الأمراض - التي تنتقل بطريق الدم أو العلاقات الجنسية أو بالطريق الهوائي أيضاً (الحصبة الألمانية) - إلى الجنين من الأم الحامل، وتسبب المظاهر المرضية المختلفة التي تختلف بين المظاهر المرضية الخفيفة والتشوهات أو موت محصول الحمل.

-7 عن طريق الجروح الملوثة: تحدث معظم الأمراض الجلدية المعدية بطريق التماس المباشر أو باستعمال أدوات المريض الخاصة. وقد ينتقل العامل الممرض مع لعاب الشخص المصاب إلى الشخص السليم بطريق القبلات العميقة، أو استعمال أدوات المريض الملوثة باللعاب أو بالرذاذ المتطاير من السعال إلى الجروح المفتوحة.

-8 طرق انتقال العدوى في وحدة العناية المركزة:

 - أيدي العاملين ومرافقو  المرضى إذا لم يتقيد  بنظافة الأيدي.

- أجهزة التنفس الاصطناعي.

 - أوعية تجميع نواتج البزل و تصريف الجروح و المفرزات.

- قثاطر الأوردة المركزية والمحيطية.

- القثاطر البولية والأدوات الخاصة بالمطهرات والتداخلات الطبية المختلفة.

أسس مكافحة العدوى:

تعتمد  مكافحة العدوى على الإجراءات الوبائية الواجبة التطبيق لمنع العدوى أو الحد من حدوثها في المستشفيات، وقد أدى اعتماد برامج فعالة لمكافحة العدوى إلى خفض معدلات حدوثها في  المستشفيات.

بدأ الإقرار بدور العوامل المعدية التي قد تنتقل داخل المستشفيات إلى المرضى المتأهبين والعاملين في مجال الرعاية الصحية عام  1840 حين لاحظ سيميلويس  Semmelweis أن عدد إصابات حمى النفاس كان مرتبطاً بعدم غسل أيدي الأطباء الذين يقومون بإجراء التشريح في المستشفى، وأدى ذلك  إلى اعتماد تطهير الأيدي بالكلور في مستشفى فيينا العام. ومنذ ذلك الوقت تطورت هذه الأفكار التي قادت إلى وضع المبادئ الإرشادية الحالية حول غسل اليدين. ومن المفارقات أن  سيمي لويس الذي أوصى بتطهير الأيدي بالكلور كان معارضاً لغسل اليدين بالماء والصابون.

وقد أصبحت برامج مكافحة العدوى حالياً من المتطلبات الأساسية في البرامج الصحية في الولايات المتحدة بناء على الشروط التي وضعتها اللجنة المشتركة لاعتماد المستشفيات  (JCAHO) Joint Commission for Accreditation of Hospitals.

ثمة أربعة مجالات رئيسية من مجالات مكافحة العدوى:

أ- الإجراءات الوقائية الأساسية، بما في ذلك نظافة اليدين.

ب- الإجراءات الخاصة بنظافة البيئة.

ج - مراقبة تطبيق السياسات الصحية.

د- إجراءات العزل.

> ينصح بتطبيق الإجراءات الوقائية الأساسية في رعاية جميع المرضى في المستشفى. ويشمل ذلك السياسات الوقائية الخاصة بالعينات المأخوذة من المرضى، والتي تقلل من خطر انتقال العوامل المعدية من المريض إلى عامل الرعاية الصحية- حين تتبع على نحو صحيح -  حتى إن كان هناك جراثيم غير معروفة أو غير محددة.

كما يجب تطبيق الإجراءات الوقائية الأساسية حين ملامسة الدم أو سوائل أخرى من الجسم، أو ملامسة الآفات الجلدية والأغشية المخاطية المختلفة. وتتضمن هذه الإجراءات على نحو رئيس نظافة اليدين قبل كل اتصال بالمريض وبعده بما في ذلك نظافة اليدين بعد إزالة القفازات، كما تتضمن الإجراءات الوقائية استخدام القفازات، والرداء الخاص، وحماية العين في الحالات التي من المحتمل فيها التعرض لإفرازات الجسم أو الدم، كما تتضمن الإجراءات التخلص الآمن من الأدوات والإبر الحادة في حاويات كتيمة خاصة، ووضع البياضات الملوثة في أكياس كتيمة للسوائل والتخلص من السوائل الملوثة بالدم أو الفضلات الملوثة مثل البراز أو البول في المراحيض الصحية, وكذلك الإجراءات الخاصة بالحقن الآمن باستخدام القناع حين القيام بالإجراءات المطولة التي تنطوي على البزل أو الحقن في القناة الشوكية مثل تصوير النخاع الشوكي ، والتخدير فوق الجافية، والحقن الخاصة بالعلاج الكيميائي.

ويجب على المرضى الذين يعانون أعراضاً تنفسية (مثل السعال، الاحتقان، سيلان الأنف، زيادة حجم الإفرازات التنفسية) مراعاة تغطية الأنف أو الفم حين السعال، ولما كانت الأيدي أكثر الوسائل الشائعة في نقل الميكروبات وجب على جميع الزوار والعاملين غسل أيديهم قبل ملامسة المريض المباشرة وبعدها.

> نظافة اليدين: تتم نظافة اليدين بغسلهما بالماء والصابون أو استخدام المواد الكحولية  الهلامية  أو الرغوية  touch hand gel التي لا تتطلب استخدام المياه،  لأن نظافة اليدين هي المقياس الوحيد الأكثر أهمية للحد من انتقال الميكروبات من شخص إلى آخر أو من موقع إلى آخر في المريض نفسه. المشكلة الرئيسية في نظافة اليدين هي التراخي في التطبيق الصحيح لغسلهما، وليس بسبب ندرة المنتجات الجيدة. كما ينبغي  تغيير القفازات وغسل الأيدي بعد العناية بكل مريض، وبعد التعامل مع إفرازات الجهاز التنفسي أو الأشياء الملوثة بإفرازات الجهاز التنفسي من أحد المرضى، وقبل العناية بالمريض الذي يليه، أو حين الإمساك بأداة أخرى أو حين لمس أي  شيء. كما يجب تغيير القفازات وتطهير الأيدي بعد التعامل مع أحد أجزاء الجسم الملوثة، وقبل التعامل مع الجهاز التنفسي للمريض، أو قبل التعامل مع أجهزة التنفس الخاصة بالمريض نفسه، وقبل لمس المريض، وقبل إجراءات التنظيف والتعقيم, وبعد ملامسة المريض, وبعد لمس المناطق المحيطة بالمريض. وتستخدم الأقنعة لثلاثة أغراض في مجال مكافحة العدوى:

-1 لحماية العاملين في الرعاية الصحية من المواد المعدية من المرضى، مثل المفرزات التنفسية والمفرزات الملوثة التي تحتوي الدم أو سوائل الجسم المختلفة.

-2  لحماية المرضى الذين يخضعون لإجراءات عقيمة من المفرزات التنفسية الناجمة عن موظفي الرعاية الصحية.

-3  للحد من انتشار المفرزات التنفسية المعدية من المرضى الذين يعانون السعال.

> التنظيف البيئي: تستخدم وسائل تنظيف البيئة، والتطهير والتعقيم والتدابير الأساسية الأخرى لمنع انتشار الأخماج في بيئة المستشفى أو الإقلال منها.

ومن مسؤوليات وحدة مكافحة العدوى: الرقابة ورصد التنظيف والتعقيم، وممارسات التطهير في المستشفى ووضع التعريف الدقيق لكل مصطلح مهم، ولا بد من تحديد هذه الأمور بدقة؛ لأن طرائق (بروتوكولات) الإجراءات الوقائية الأساسية مختلفة تجاه كل إجراء في مكافحة العدوى بالمستشفى.

- التنظيف: هو إزالة جميع المواد الأجنبية، على سبيل المثال: التربة والمواد العضوية العالقة على الأجسام المختلفة, وذلك بتنظيفها بالماء أو بإزالتها آلياً، والتنظيف البدني الدقيق يجب أن يسبق دائماً إجراءات التطهير والتعقيم.

> التقيد بتطبيق تدابير التنظيف البيئية المنوالية، فقد لوحظ بدراسة عشوائية أجريت في أحد المستشفيات أن التقيد بتطبيق هذه التدابير كان فعالاً على نحو لافت للنظر في الحد من انتشار المكورات المعوية (VRE)  المقاومة للفانكومايسين بين المرضى في وحدة العناية الطبية المشددة.

كما تتضح أهمية التطهير المنوالية التي طبقت في الغرف التي كان يقيم فيها المرضى الذين عانوا  بسبب هذه الجرثومة (المكورات المعوية (VRE)  المقاومة للفانكومايسين), وذلك بناء على دراسة حشدية راجعة أجريت على مرضى وضعوا في  ثماني وحدات للعناية المشددة, في الغرف التي كان يقيم فيها مرضى مخموجون  بالمكورات المعوية (VRE)  المقاومة للفانكومايسين، أو بالمكورات العنقودية المقاومة للميتيسيلّين  MRSA, وتبين أنهم كانوا أكثر عرضة للاستعمار أو الخمج بهذه الجراثيم من مرضى آخرين قبلوا في غرف كانت سلبية (تجاه المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين، أو المكورات العنقودية المقاومة للميتيسيلّين).

يعزل المرضى أو الأفراد المصابون بالأمراض المعدية التي يحتمل أن تنتقل إلى الآخرين، ويعزل المرضى إفرادياً في المستشفيات إذا كانوا يحملون المرض أو الميكروبات التي قد تنتقل إلى مرضى آخرين أو إلى القائمين على الرعاية الصحية. والعزل إجراء عملي بسيط، ومحدد ضمن استعدادات الرعاية الصحية، أو ضمن الاستعدادات المنزلية، وهو لا يُعنى فقط بمنع انتقال المرض إلى الآخرين، بل أيضًا بالتأكد من أن المرضى يمكنهم الحصول على الرعاية المناسبة التي هم في حاجة إليها، وأنهم يعاملون المعاملة الكاملة والإنسانية.

ويطَبق الحجر الصحي على الأشخاص الأصحاء الذين ربما تعرضوا لمرض معدٍ وأصبحوا في خطر الإصابة بالمرض أو نقله إلى شخص آخر. ويمكن أن تستمر فترة الحجر الصحي إلى أن يُقيَّم المرضى من جديد لتحديد ما إذا كانوا يحملون مرضاً معدياً أو لا. ويطبق هذا الحجر عادة على وجه الخصوص على المسافرين الوافدين إلى الدولة وتكون هناك مخاوف من نقلهم للعدوى. وهكذا يتم منع المرض من التطور أو نقله إلى شخص آخر.

ثانياً-الصدمة الإنتانية

المصطلحات الأساسية:

-1 الخمجinfection : هو غزو الجراثيم الممرضة لأنسجة الجسم السليمة.

-2 تجرثم الدمbacteremia : هو وجود جراثيم في الدوران قادرة على البقاء في الدم، ويثبت زرع الدم وجودها فيه. وقد تجتاز الجراثيم هذه المرحلة من دون إحداث متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) systemic inflammatory response syndrome .

-3 إنتان الدم septicemia: هو غزو الجراثيم أو ذيفاناتها للدوران مع تضاعف هذا الغزو بالمظاهر السريرية  لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) .

-4 إنتان الدم الوخيم severe sepsis .

-5 الصدمة الإنتانية septic shock .

-6 متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية(SIRS) : هي متلازمة سريرية تنجم عن الاستجابة الالتهابية لأذية قد تكون غير خمجية تصيب العضوية  مثل (التهاب المعثكلة الحاد، أو الحروق أو اضطراب المناعة الذاتية، أو التهاب الأوعية الدموية، أو الجراحة).                              

-1 إنتان الدم: هو متلازمة سريرية تعد مضاعفة  لخمج حاد، تتجلى بتطور حدوث متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. يتميز إنتان الدم بعلامات التهابية رئيسية (توسع الأوعية، وتراكم الكريات البيض، وزيادة نفوذية الشعيرات الدموية) تحدث في الأنسجة البعيدة عن منطقة الخمج. ويميل بعض المؤلفين إلى استخدام مصطلح المتلازمة الإنتانية septic syndrome  للدلالة على الأخماج الجهازية المهمّة التي يكون سببها العوامل الممرضة أو نواتجها السمية أو النواتج السمية لخلايا الثوي الجائلة في الدوران.

- المشعرات العامة:

-1 زيادة درجة الحرارة الفمية على 38 ْم،  أو انخفاضها عن 36 ْم.

-2 تسرع قلب أكثر من 90 نبضة /الدقيقة.

-3 تسرع التنفس (عدد مرات التنفس أكثر من 20 في الدقيقة).

-5 ارتفاع سكر الدم.

-6  وذمة شديدة أو توازن السوائل الإيجابي (> 20 مل / كغ في 24 ساعة).

-7 اضطراب أجهزة متعدد  (MODS) multiple organ dysfunction syndrome.

- المشعرات  الالتهابية:

-1 ارتفاع تعداد الكريات البيضWBC إلى أكثر من 12000، أو انخفاضها إلى أقل من 4000 في الميكرولتر. أو عدد كريات الدم البيض طبيعي مع أشكال غير ناضجة تزيد على 10%.

 -2 البروتين الارتكاسي CRP C-.reactive protein أكثر من ضعف القيمة الطبيعية.

-3 بروكالسيتونين المصل أكثر من ضعف القيمة الطبيعية.

- المشعرات الهيموديناميكية:

 انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي > 90 مم زئبقي، أو انخفاض متوسط ضغط الدم (MAP) mean arterial pressure  > 70 مم زئبقي في البالغين.

- متغيرات الخلل في وظيفة الأعضاء organ dysfunction variables :

-1 نقص أكسجة الشرايين (نسبة ضغط الأكسجين الشرياني  [PaO2] / أكسجين الشهيق الجزئي fraction of inspired oxygen [FiO2])<300.

-2 شح البول

-3 ارتفاع  الكرياتينين.

-4 اضطرابات التخثر.

-5 العلوص  ileus (غياب أصوات الأمعاء).

-6 نقص الصفيحات.

-7 فرط بيليروبين الدم.

-8 فرط حمض اللاكتيك في الدم.

-2 إنتان الدم الوخيم 

 يمكن في أغلب الحالات السيطرة على تظاهرات إنتان الدم المرضية بالآليات الناظمة المعاكسة، فإذا تأخّر التدبير وأخفقت الآليات الناظمة ساءت الحالة، وحدث ما يسمى إنتان الدم الوخيم الذي يرافقه اضطراب وظائف الأعضاء وحدوث الحماض الاستقلابي وشح البول والتخثر المنتشر داخل الأوعية.

وقد يشمل ذلك:

-1 انخفاض ضغط الدم الناجم عن الإنتان الدموي.

-2 ارتفاع اللاكتات.

-3 كمية البول الصادر  > 0.5 مل / كغ / ساعة لأكثر من ساعتين على الرغم من إعطاء كميات كافية من السوائل.

-4 أذية  رئوية حادة مع   أكسجين الشهيق الجزئي [PaO2/ FiO2]   fraction of inspired oxygen < 250 ،  وغياب الالتهاب الرئوي بوصفه مصدراً للخمج.

-5 أذية  رئوية حادة مع   أكسجين الشهيق الجزئي fraction of inspired oxygen [FiO2/PaO2] < 200 ، ووجود الالتهاب الرئوي بوصفه مصدراً للخمج.

-6 الكرياتينين < 2 ملغ / ديسيلتر.

-7البيليروبين < 2 ملغ / ديسيلتر.

-8نقص الصفيحات >  100,000  ميكرولتر.

-9 اضطرابات التخثر INR >1.5 .

ويعرف انخفاض الضغط الناجم عن الإنتان الدموي بحدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضيSBP > 90  مم زئبقي، أو انخفاض متوسط ضغط الدم MAP > 70 مم زئبقي في البالغين) مع  عدم وجود أسباب أخرى لانخفاض ضغط الدم.

ترتكز النظريات الحالية حول  بداية حدوث الإنتان الدموي ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية وتطورها على خلل في آلية تطور الاستجابة الالتهابية, بما في ذلك انبعاث كميات هائلة وغير منضبطة من الوسائط الالتهابية  proinflammatory، التي تؤدي إلى إصابة الأنسجة على نحو واسع النطاق. وقد يؤدي ذلك إلى متلازمة اضطراب وظائف الأجهزة المتعددة (MODS)، الذي هو سبب ارتفاع معدل الوفيات المرتبطة بهذه المتلازمات. ومع تفاقم الحالة السابقة وانخفاض الضغط الشرياني الانقباضي إلى أكثر من 90 مم.ز يدخل المريض في طور الصدمة الإنتانية septic shock .

-3 الصدمة الإنتانية: الصدمة المسببة بخمج (بوجود جراثيم في الدم أو من دونها) وهي حالة مميتة (إن لم تعالج باكراً معالجة جيدة)، يهبط فيها الضغط على نحو لا يستجيب للعلاج, وهو ينجم عن انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية الشديد، وغالباً ما ترافقه زيادة النتاج القلبي ونقص تروية الأنسجة، ويعرف نقص إرواء الأنسجة المحرض بإنتان الدم بوجود: انخفاض الضغط الناجم عن الإنتان, وارتفاع اللاكتات, وشح البول، وقصور عضو أو عدة أعضاء, والتخليط الذهني, وهبوط الضغط, والحماض الاستقلابي, وتخثر منتشر داخل الأوعية بسبب شدة استجابة المضيف للعامل الممرض، وهي المسؤولة عن فشل العديد من أجهزة الجسم أكثر مما يسببه  المرض الأساسي.

وتتسم هذه الصدمة إلى جانب اضطراب وظائف الأعضاء بعدم تراجعها حين إعاضة السوائل،  ويمكن تعريفها بأنها ضخ 30 مل/كغ من البلورانيات. وإذا استمرت الصدمة على الرغم من محاولات التدبير بالسوائل ورافعات الضغط أكثر من ساعة تسمى الصدمة الإنتانية المعنّدة، وتكون الصدمة الإنتانية في بدايتها عكوسة، ولكن30-50% من المصابين يموتون على الرغم من المعالجة المكثفة.

ليس هناك معايير معتمدة عالمياً في تحديد خلل وظيفة الأعضاء المتعدد  MODS، ولكن تطور المشعرات التالية يُعتَمد على نحو عام في تشخيص الـ MODS، وفي تقدير معدل الوفيات mortality في وحدات العناية المشددة:

- نسبة PaO2 /FiO2 .

- تعداد الصفيحات الدموية.

- بيليروبين المصل.

- كرياتينين  الدم (أو حجم البول).

- تقييم غلاسكو  Glasgow الخاص بالغيبوبة.

انخفاض ضغط الدم.

عوامل الخطر:

-1 المرضى المقبولون في وحدات العناية المشددة عرضة للإنتان الدموي بخمج مكتسب في المستشفيات بنسبة 50%.

-2 تجرثم الدم .

-3  المسنون ( 65 سنة) هو مؤشر مستقل  لزيادة خطر حدوث  الوفيات بسبب الإنتان الدموي.

 -4 المناعة: تعد الأمراض المصاحبة التي تخفض دفاع المضيف (مثل الأورام، والقصور الكلوي، والقصور الكبدي، والإيدز) والأدوية المثبطة للمناعة عوامل خطر  شائعة.

 -5 السكري والسرطان.

-6 ذات الرئة المكتسبة في المجتمع.

 -7 العوامل الوراثية قد تزيد من خطر العدوى. ركزت الدراسات الجينية  المتعلقة بدراسة أسباب استعداد المريض  للإصابة على وجود عيوب في إنتاج الأضداد، أو عدم وجود خلايا T، أو البلاعم أو الخلايا القاتلة الطبيعية أو المتممة.

الوبائيات:

بينت الدراسات الأخيرة أن أكثر من 1,665,000 حالة من إنتان الدم تشخص سنوياً في الولايات المتحدة. كما أشارت الدراسات إلى زيادة حدوث الإنتانات الدموية خارج الولايات المتحدة، إذ تبين أن التقدم  في السن وكبت المناعة، والأخماج المقاومة لأدوية متعددة  كانت من أهم مسببات هذه الزيادة.

أما العوامل الممرضة المسببة لإنتان الدم فقد تبين - على النقيض مما كان معروفاً سابقاً - أن الجراثيم إيجابية الغرام هي العامل المسبب في معظم المرضى المصابين بإنتان الدم في الولايات المتحدة، على الرغم من أن عدد حالات الإنتان بسلبيات الغرام ما يزال كبيراً. كما ازداد معدل حدوث الإنتانات الفطرية في العقد الماضي، لكنه ما يزال أقل نسبة من الإنتان الجرثومي.

شدة المرض: بينت الدراسات الحديثة أن شدة المرض في تزايد مستمر. وكانت المظاهر المرضية الأكثر شيوعاً هي متلازمة الضائقة التنفسية الحادة acute respiratory distress syndrome، والقصور الكلوي الحاد، وتخثر الدم داخل الأوعية.

- معدل الوفيات: الإنتان الدموي من الأمراض التي يرتفع فيها معدل الوفيات بنسب تراوح بين 20 و 50 في المئة.

الآلية الإمراضية:

لا بد من بوابة دخول ينتقل عبرها العامل الممرض إلى المجرى الدموي لتبدأ سلسلة التطورات التي تقود نحو الصدمة الإنتانية، فقد تنتشر الجراثيم المتعايشة إلى الدوران من السبيل المعدي المعوي أو من سطح الجلد أو من مناطق النبيت الجرثومي الطبيعي الأخرى، وقد يكون مصدر إنتان الدم الخمج الموضع في الجهاز البولي التناسلي أو الطريق الصفراوي أو البلعوم أو الرئتين أو السبيل المعدي المعوي، أو ينتقل من خلال الوسائل الطبية الأخرى كالقثاطر أو محاليل التسريب الملوثة، وفي عدد قليل من الحالات لا يجد الطبيب مدخلاً أولياً ظاهراً لإنتان الدم.

يعدّ تحرر السيتوكينات cytokines كالعامل المنخر للورم TNFa  وIL-1B و IL-6 من أهم عناصر استجابات المضيف .host responses

تحدث متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) disseminated intravascular coagulopathy نتيجة تعطّل الأنظمة الحالة للبروتين التي تتحكم بالتجلّط واستقلاب الكينين kinin وتفعيل المتممة، ويتبع القصور الدوراني الحاد حدوث قصور حاد في أعضاء عديدة.

التظاهرات السريرية:

-1 حمى مرتفعة.

-2  توسع وعائي واضح في أنحاء الجسم ولا سيما الأنسجة المخموجة.

-3  نتاج قلبي مرتفع في نصف المرضى ناجم عن التوسع الوعائي في الأنسجة المصابة.

-4  حدوث جلطات دموية دقيقة في مناطق واسعة من الجسم وتدعى هذه الحالة التخثر داخل الوعائي المنتشر.

لا يلاحظ على المريض في المراحل المبكرة للصدمة الإنتانية علامات الوهط الدوراني، وإنما تلاحظ علامات الإنتان الدموي نفسه، وكلما ازدادت شدة الإنتان زاد وضوح الوهط الدوراني، وذلك إما بسبب وجود الجراثيم نفسها وإما بسبب الذيفانات الصادرة عنها، إذ تدخل  السوائل الخلالية الخلية المخموجة بسبب هشاشة جدر الأوعية الناجمة عن هذه الحدثية الإنتانية.

يوجّه ترافق الخمج الموضّع فجأة بالحمى والعرواءات وتسرّع القلب والتنفس وانخفاض الضغط نحو حدوث إنتان دموي؛ تكون الأطراف دافئة في المراحل المبكرة نتيجة حدوث توسع وعائي في الشرايين والشريينات ونقص المقاومة الشريانية المحيطية، ويعدّ فرط التهوية hyperventilation من التظاهرات الموجَهة للتشخيص.

أما برودة الأطراف وشحوبها مع الزرقة المحيطية والتبقع mottling فهي علامات متأخرة الظهور، وقد يرافقها حدوث التنخر بسبب نقص تروية الأنسجة المحيطية, وتحدث في 20 - 50% متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) .

الموجودات المخبرية:

يرتفع تعداد الكريات البيض في المرحلة المبكرة، وقد ينقص تعداد الكريات البيض في البداية بسبب تناقص العدلات التي تنخفض نسبتها إلى 20% أو أقل، بيد أن هذا التناقص يتراجع بمدة ساعة حتى أربع ساعات مع ارتفاع تعداد الكريات البيض وازدياد نسبة عديدات النوى التي تتجاوز 80 % مع سيطرة الأشكال الفتية، وتنقص الصفيحات، ويرتفع البيليروبين وسكر الدم.

ومن التبدلات المبكرة أيضاً وجود قلاء تنفسي ونقص الضغط القسمي لثاني أكسيد الكربون PCO2  ونقص بيكربونات المصل وزيادة pH الدم الشرياني.

يتزايد نقص الصفيحات مع تطور الصدمة الإنتانية، ويتطاول زمن البروترومبين  PT.

زرع الدم إيجابي في معظم المصابين بالصدمة الإنتانية. ويجب زرع عينتين من الدم على الأقل بفاصل ساعة.

التشخيص:

يوضع التشخيص بناءً على الموجودات السريرية والمخبرية التي ذكرت آنفاً ,ومن الجدير بالذكر أن 36 % من المرضى المصابين بإنتان الدم تكون حرارتهم طبيعية، والحالة العقلية طبيعية في40%، وعدد مرات التنفس طبيعي في 90%، وسرعة النبض طبيعية في 10%، وتعداد الصفيحات طبيعي في 78%، وقد يبدي تخطيط القلب تسرّع قلب جيبياً أو شذوذات غير نوعية في القطعة ST والموجة T.

التدبير:

تدبير الصدمة الإنتانية وفق محاور عديدة أهمها:

-1 تدبير العناية المشددة: يجب معالجة المصابين بالصدمة الإنتانية في وحدة العناية المشددة مع مراقبة لصيقة لكل من: الضغط الجهازي والضغط الإسفيني الرئوي ووظائف الكلية وpH الدم الشرياني والوريدي، ومعايرة غازات الدم الشرياني ولاكتات الدم والشوارد، ويجب وضع قثطرة بولية وقياس صبيب البول كل ساعة، ومراقبة حجوم السوائل الصادرة والواردة.

-2 الوقاية من الأخماج: وذلك بعدة إجراءات، أهمها إزالة تلوث الفم والجهاز الهضمي oral decontamination  ، وتطبيق إجراءات الوقاية من الأخماج  للحد من حالات ذات الرئة المصاحبة للتنفس الصناعي (VAP) بتطبيق  الكلورهيكسيدين غلوكونات  CHG بطريق الفم.

-3 إزالة مصدر الإنتان الدموي إن أمكن:  يجب البحث عن المصادر المحتملة الظاهرة والخفية لإنتان الدم وإزالتها.

-4 المعالجة بالمضادات الحيوية: تطبق المعالجة بالطريق الوريدي في الساعة الأولى من تشخيص الصدمة الإنتانية، وبعد أخذ العينات الدموية الضرورية للزروع الجرثومية ينبغي إعادة تقييم العلاج بالمضادات الحيوية يومياً مع مراقبة وظائف الكلية, وأن يبدأ العلاج المضاد للفيروسات في أقرب وقت ممكن.

-5 تقديم الدعم التنفسي والدعم الديناميكي الدموي: يهدف هذا التدبير إلى تزويد النسج بوارد أكسجيني وغذائي كافٍ، فيجري تقديم الدعم التنفسي عند الضرورة، ويُحافظ على الحجم داخل الأوعية بتسريب السوائل الوريدية.

ويتجنب تطبيق التغذية الكاملة من السعرات الحرارية في الأسبوع الأول، وإنما تكون التغذية بجرعة منخفضة (قرابة 500 سعرة حرارية في اليوم الواحد).

-6 الوقاية من قرحة الشدة (قرحة الكرب) stress ulcer prophylaxis: تطبق في المصابين بالصدمة الإنتانية الذين لديهم عوامل خطر للنزف الهضمي فقط، باستخدام حاصرات مستقبلات H2 أو مثبطات مضخة البروتون PPI وهي المفضلة.

ثالثاً- أخماج زرع الأعضاء

1ً- الأخماج و زرع الأعضاء الصلبة:

يبقى المرضى الذين أجريت لهم عمليات زرع الأعضاء الصلبة معرضين بشدة للإصابة بأخماج خطرة ومهددة للحياة, ويختلف مدى خطر التعرض للأخماج بحسب الاستعداد الشخصي ودرجة الكبت المناعي والعوامل الوبائية التي يتعرض لها المريض, كما تختلف خطة (استراتيجية) استخدام العوامل المضادة للأخماج في الوقاية من الأخماج المحتملة من مريض إلى آخر.

 وتشمل خطة الوقاية التخبرية الشاملة إعطاء تريميثوبريم سلفاميثوكسازول -(TMP-SMX) لكل المرضى الذين أجريت لهم عمليات زرع الأعضاء وليس لديهم حساسية ضد مركبات السلفا، وهو نظام معتمد في كثير من مراكز زراعة الأعضاء في الولايات المتحدة الأمريكية نظراً لفعالية التريميثوبريم سلفاميثوكسازول  في الوقاية  من ذات الرئة بالمتكيس الرئوي الجيروفيزي (PCP) الذي يحدث في هؤلاء المرضى بنسبة 10 إلى 14 في المئة. كما أنه فعال  في الوقاية من الليستريا المستوحدة والمقوسات الغوندية.

تتضمن المقاربة الوقائية المعتمدة ضد الأخماج استخدام  اختبارات حساسة للكشف عن المستضد، أو الاختبارات الجزيئية لتحري بعض الأخماج الفيروسية (لتقييم المرضى مسبقاً) بهدف الكشف عن تفيرس الدم viremia وذلك قبل تطور الخمج إلى إنتان غازٍ فعال, وتوجه إيجابية هذه الاختبارات إلى ضرورة بدء العلاج المضاد للفيروسات المعنية، مع مراقبة دقيقة  لشدة تطور الكبت المناعي.

من الضروري قبل إجراء عمليات زرع الأعضاء دراسة الحالة المناعية للمريض المتلقي، وإجراء الفحوص المخبرية لمعرفة تعرضه لأخماج سابقة أو أخماج حالية لاعرضية بما في ذلك سفره إلى مناطق موبوءة, وذلك بهدف إقرار نظام وقائي مناسب خاص بالمريض، وفيما يلي الاختبارات الواجب إجراؤها لكلٍ من المريض متلقي الزرع والشخص المتبرع:

(1) فيروس العوز المناعي البشري  HIV النمط 1و2 . (2) التهاب الكبد B .(3)  التهاب الكبد C.(4) الفيروس المضخم للخلايا (CMV).(5)  فيروس أبشتاين بار (EBV).(6) فيروس الحلآ البسيط (HSV). (7)  فيروس الحلآ النطاقي (VZV) . (8)  السفلس (الزهري). (9) الفيروس البشري المسبب لابيضاض الخلايا التائية من النمط I وII  (HTLV-I and -II). (10) المقوسات الغوندية.

  - كذلك يجب دراسة العوامل البيئية التي من المحتمل أن يكون المريض متلقي الزرع  وبعض المتبرعين قد تعرضوا لها في سفر إلى مناطق موبوءة، مثل:

(1) الأسطوانية البرازية. (2) الفطار الكرواني.(3) النَّوسَجَةُ المُغَمَّدَةُ. (4) داء المثقبيات الكروزية. (5) الملاريا.

كما ينبغي البحث عن السل  الكامن أو الفعال الذي قد يكون المريض متلقي الزرع أصيب به؛ على أن يتضمن البحث:

-1قصة سل فعال سابقة.

-2 قصة تماس مصاب بالسل.

-3 نتائج الاختبارات السابقة لتفاعل السلين، واختبار المقايسة المناعية للغاما أنترفيرون مثل QFTB.

ينصح بإجراء بعض الاختبارات لجميع المرضى، في حين تفيد اختبارات أخرى في شريحة  مختارة من  المرضى بوجود عوامل خطر وبائية موجِّهة. تستخدم الاختبارات المصلية مؤشراً إلى تعرض سابق لبعض الأمراض الخمجية, كالاختبارات المصلية للفيروس مضخم الخلايا، وتستخدم هذه  النتائج لتوجيه تطبيق خطط وقائية بعد زرع العضو, وفي حالات أخرى تستخدم هذه  النتائج لإجراء  التطعيم المناسب قبل زرع الأعضاء.

يتعرض من زرعت لهم الأعضاء في الفترة المبكرة التالية للزراعة للإصابة بأخماج خطرة ولا سيما المرضى الذين يقيمون مدة طويلة في المستشفيات والذين يحتاجون إلى التهوية الآلية. والعوامل الممرضة الأكثر  شيوعاً التي تخمج هؤلاء المرضى في الشهر الأول بعد عمليات الزرع هي العوامل  نفسها التي تصيب المرضى المقيمين في المستشفيات بعد العمليات الجراحية المعقدة الأخرى. وهي على الأغلب جراثيم أو فطور  بنسبة  95%، وتزداد صعوبة القضاء على هذه الأخماج في المرضى المثبطين مناعياً

وثمة عوامل خطر إضافية في بعض  أنواع الأعضاء المزروعة (زرع الأوعية الدموية، الحالب، القصبة الهوائية، تفميم الطرق الصفراوية) لأنها تؤهب لحدوث تجمعات دموية، أو تسرب الصفراء، أو نزح لمفي، إذ إن حدوث هذه التجمعات السائلة يعد مكاناً شائعاً لحدوث الخمج.

يجب تحديد العوامل الممرضة الفعالة التي يعانيها المرضى الذين ستزرع لهم الأعضاء، وأن تعالج للقضاء عليها أو السيطرة عليها قبل إجراء زرع العضو المقرر.

يعاني المرضى الخاضعون لزرع الأعضاء بعد الخروج من المستشفى احتمالَ تعرضهم لمجموعة متنوعة من عوامل ممرضة يحتمل انتشارها  داخل المجتمع المحيط بالمريض المتلقي على نحو أكبر من بقية أفراد المجتمع؛  لذلك يعطى معظم هؤلاء المرضى للوقاية تريميثوبريم سلفاميثوكسازولTMP-SMX  قرصاً واحداً في اليوم الواحد 80 ملغ TMP / 160 ملغ SMX ، أو قرصاً واحداً مضاعفاً 3-7 مرات في الأسبوع) لمنع حدوث خمج بالمتكيس الرئوي الجيروفيزي، وبعض الممرضات الأخرى مثل الليستريا المستوحدة والمقوسات).

 - يبقى التلقيح الوسيلة الرئيسية للوقاية و السيطرة على الإنفلونزا،. يجب أن يعطى لقاح الإنفلونزا المعطل بالطريق العضلي لمتلقي الأعضاء الصلبة، ولا يجوز إعطاء لقاح الإنفلونزا الحي المضعف الذي يطبق داخل الأنف؛ إذ تعد  اللقاحات الفيروسية الحية المضعفة مضاد استطباب للمرضى المضعفين مناعياً.

- الفيروس مضخم الخلايا (CMV)  هو العامل الممرض الأكثر شيوعاً من بين العوامل الممرضة الانتهازية التالية لزرع الأعضاء الصلبة، ويعد من أهم  أسباب المراضة والوفيات في هؤلاء المرضى. وأكثر المرضى عرضة لخطر الخمج بالفيروس مضخم الخلايا  (CMV)هم المرضى سلبيو المصل تجاه الفيروس وتلقوا الطعم من متبرع إيجابي المصل ( متبرع + , متلقٍّ - )، وكذلك الذين يعانون  خمجاً كامناً بالفيروس. الأدوية المفضلة في هؤلاء المرضى للوقاية من الخمج الفعال بهذا الفيروس هي غانسيكلوفير وريدياً، أو الفال غانسيكلوفير بطريق الفم (في زراعة الرئة أو زراعة الكبد).

 - والمرضى الذين في سوابقهم إصابة بالخمج بالحلأ البسيط أو بالحلأ النطاقي يجب أن  يعالجوا علاجاً وقائياً مضاداً للفيروسات مدة ثلاثة إلى ستة شهور بعد الزرع وفي فترات التثبيط المناعي الشديد, وذلك ضمن خطة العلاج المقررة لمنع رفض زرع العضو، وكذلك حين يحتاجون إلى إجراء عمليات جراحية مختلفة.

- وحين انتشار بعض أنواع الفطور ولا سيما الرشاشيات أو النوسجات، أو أنواع المبيضات يجب أن يطبق نظام فلترة الهواء في أجنحة المرضى لمنع سراية هذه الأمراض، وتطبيق العلاج الوقائي من هذه الفطور بما يناسب العزولات المكتشفة.

2ً- الأخماج وزرع نقي العظم:

تجرى عمليات زرع نقي العظم  للمصابين ببعض أمراض عوز المناعة الأولية الخطرة, وبعض أنواع ابيضاض الدم  وفقر الدم اللاتنسجي, وبعض أنواع اللمفومات, وأورام أخرى  وذلك حين وجود متبرِّع مناسب نسيجياً.

وقبل العمل الجراحي يجب تثبيط المناعة تثبيطاً شاملاً بالمعالجة الكيميائية السَّامة للخلايا, وقد يحتاج الأمر أحياناً إلى تشعيع الجسم كله للوقاية من رفض الطعم.

والتوصيات المقررة عام 2009 الخاصة بالوقاية من المضاعفات الخمجية للمرضى الذين ستزرع لهم الأعضاء لم تجمع على ضرورة إجراء تفاعل السلين وإجراء اختبار المقايسة المناعية للأنترفيرون غاما لجميع هؤلاء المرضى, إذ يمكن أن يقتصر إجراء هذه الاختبارات على الأشخاص الذين لديهم عوامل خطر تجاه السل, مع الانتباه لاحتمال وجود نتائج سلبية كاذبة لهذه الاختبارات  في المرضى الذين يعانون عوزاً مناعياً.

إن نقل الخلايا الجذعية من متبرع مصاب بسل كامن لا يعد عامل خطر لإصابة المريض المتلقي بالسل, لذلك لا حاجة إلى إجراء اختبارات مصلية لتحري السل الكامن في المتبرعين. لكن حين وجود مظاهر سريرية لسل فعال في المتبرع يجب تأجيل عملية الزرع حتى يعالج المرض ويسيطر عليه.

تعد الأخماج التنفسية الفيروسية المنتشرة في المجتمع (الناجمة عن فيروس الجهاز التنفسي المخلوي(RSV) respiratory syncytial virus   والفيروسات التنفسية الأخرى، مثل الإنفلونزا والفيروسات نظيرة الإنفلونزا, والفيروسات الغدية) من الأخماج الشائعة في المرضى بعد زرع الأعضاء، وهي أكثر انتشاراً في هؤلاء المرضى في فترات تفشي هذه الأوبئة في المجتمع, ولذلك ينبغي الحد من اتصال  العاملين في الرعاية الصحية والزوار المصابين بأعراض خمج في الجهاز التنفسي العلوي بالمرضى الذين ستجرى لهم عمليات زرع الأعضاء, لأن تعرض هؤلاء المرضى للخمج بهذه الفيروسات يحتمل معه إصابتهم بذات رئة فيروسية خطرة.

لذلك ينبغي إجراء الاختبارات لتحري هذه الفيروسات في المرضى المهيئين لزرع الأعضاء، وتظهر فيهم أعراض أو علامات سريرية تدل على خمج في الطرق التنفسية العلوية، وتؤخذ العينات من مسحات أو من غسالة البلعوم الأنفي، ويجرى عليها زرع فيروسي، واختبار المستضد السريع، وتحري الأضداد بالتألق المناعي، وتفاعل سلسلة البوليميراز (PCR)، وينتقى الفحص المناسب بحسب الفيروس المستهدف. كما يجب في هؤلاء المرضى أيضاً التَّخلُّص من مصادر الخمج الفمِيَّة وإعادة الفم قدر الإمكان  إلى الوضع الصحي القريب من المثالي.

تدبير  الأخماج في المرضى  قبل زرع نقي العظام: يجب علاج كل خمج فعال في  المريض الذي ستجرى له عملية زرع النقي حتى شفائه من الخمج أو السيطرة عليه على نحو تام؛ لأن الخمج حتى غير العرضي قد يتطور إلى خمج خطر بعد إجراء عملية الزرع والتثبيط المناعي الناجم عن ذلك، كما يجب علاج الأخماج الفعالة في المتبرع لأنها تعد مضاد استطباب لعملية زرع الخلايا الجذعية

ولذلك يجب ألاّ يتخذ إقرار إجراء عملية الزرع إلا بعد تقييم درجة السيطرة على الأخماج في المتبرع والمتلقي, ذلك لأن المرضى المصابين بمرض خبيث والمرشحين للزرع هم أصلاً بحالة خطر عالٍ لحدوث الوفاة إن لم يعالج المرض الأساسي على وجه السرعة. ومع ذلك يمكن إقرار إجراء الزرع حتى مع احتمال انتقال الخمج من المتبرع  إلى المتلقي في بعض الحالات  بناء على تقييم دقيق لمخاطر الزرع ومدى الحاجة الملحة إلى إجرائه في كل حالة على حدة.

وبالمقابل حين يكون المريض الذي ستجرى له عملية زرع النقي مصاباً بخمج قابل للعلاج والشفاء (كتجرثم الدم أو الالتهاب الرئوي الجرثومي)، فإنه من الضروري تطبيق العلاج قبل إجراء الزرع. لكن في الحالات التي قد يتعرض المريض فيها لمخاطر كبيرة بانتظار انتهاء مدة العلاج المقررة يمكن إجراء الزرع في أثناء فترة علاج الخمج بعد تقييم مخاطر الزرع ومدى الحاجة الملحة إلى إجرائه.

أخماج المتبرع التي تعد مضادات استطباب لإجراء عمليات زرع النقي:

(1) فيروس نقص المناعة البشرية HIV . (2) الفيروس مضخم الخلايا. (3) فيروس أبشتاين- بار.

 (4) التهاب الكبد الفيروسي الحاد بالفيروس إيجابي الغلوبولين المناعي IgM.(5) داء المقوسات الغوندية الحاد. (6) السل الفعال حتى تتم السيطرة عليه. (7) الأخماج الحادة المنقولة بالقراد (حمى الجبال الصخرية المبقعة rocky mountain spotted fever، حمى Q، حمى القراد كولورادو). (8) داء شاغاس ولاسيما المرحلة الحادة منه.

مع تأكيد أن قرار إجراء عمليات زرع الأعضاء ولا سيما استبعاد المعطي حين وجود أمراض خمجية مرافقة  يجب أن يتخذ على أساس كل حالة على حدة.

 

 

 




التصنيف : الأمراض الخمجية
النوع : الأمراض الخمجية
المجلد: المجلد الرابع عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 45
جزء : أساسيات الأمراض الخمجية

آخر أخبار هيئة الموسوعة العربية:

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

للحصول على اخبار الموسوعة

عدد الزوار حاليا : 7
الكل : 3409534
اليوم : 187