التصوير ب-الأشعة السينية X-Rays

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التصوير ب-الأشعة السينية X-Rays

تصوير باشعه سينيه XRays

x-ray imaging - imagerie par rayons X

التصوير

1- التصوير بالأشعة السينية X-rays

فائز صندوق

صورة الصدر البسيطة
صورة البطن البسيطة
الصور الشعاعية الظليلة
تصوير الأوعية الحشوية visceral angiography

أصبح استخدام الوسائل التشخيصية الشعاعية التقليدية X-ray محدوداً في العقود الأخيرة بسبب التطورات الحديثة المتقدمة في تقنيات التنظير الهضمي من مناظير عديدة وكبسولة التنظير التي أمكن بوساطتها الرؤية المباشرة للجهاز الهضمي من الداخل إضافة إلى إمكانية أخذ الخزعات والمعالجات التداخلية. ومما أسهم أيضاً في قلة استخدام الأشعة السينية التقليدية التطورات الحديثة والفاعلة في مجالات التصوير الطبقي المحوري متعدد المقاطع multislices، والرنين المغنطيسي وتخطيط الصدى عبر التنظير، فقد بات بالإمكان تمييز أدق التغييرات بمخاطيات السبيل الهضمي مع تمييز الأنسجة المحيطة بها أيضاً.

صورة الصدر البسيطة

تؤخذ عادة خلفية أمامية في سياق دراسة الصدر وفي التحري عن عدة أعراض هضمية. أهم هذه الاستطبابات: عسر البلع مع الزلة dyspnea أو من دونها، إذ يمكن تمييز انحراف في الرغامى؛ مما يوجه لاحتمال وجود كتلة ضاغطة في المريء أو حوله. يلجأ بعدها إلى تصوير المريء بالباريوم لتحديد منشئها ومعرفة فيما إذا كانت من المريء أو من باقي أحشاء المنصف. أو يلاحظ ظل كتلة بيضاء جانب المنصف قد تعكس اندحاقاً حجابياً جانبياً كبيراً أو ارتفاع قبة الحجاب الحاجز الأيمن في ضخامات الكبد وخراجاتها، واختفاء القبة اليسرى في الاندحاق الحجابي الجانبي، وفيه يميز غازات القولون الصاعد فوق مستوى الحجاب الحاجز. وأخيراً تعدّ صورة الصدر الشعاعية البسيطة من أهم طرق تشخيص انثقابات المريء التالية لتداخلات التوسيع التنظيرية وأسرعها، مثل حالات توسيع لاارتخائية المريء achalasia وتوسيع تضيقات المريء السليمة والخبيثة، ففي هذه الحالات تجرى صورة في صباح اليوم التالي للإجراء.

صورة البطن البسيطة

الشكل (1) صورة شعاعية بسيطة للبطن بوضعية الاستلقاء تظهر توسع معدة حاد عند امرأة مصابة بالسبات السكري

مازال لهذه الصورة أهمية كبرى وأولية في حالات البطن الحادة التي يتم الحصول فيها على معلومات سريعة. إذ يمكن مشاهدة ظل حصاة حالبية، أو علامات انثقاب حشا أجوف، أو علامات انسداد الأمعاء الدقيقة أو القولون، وغيرها. ولأهمية هذه الصورة السريرية والسريعة يفصل للطبيب الممارس آلية مقاربتها:

يميز في صورة البطن البسيطة 5 كثافات: لون أسود(غازات)، رمادي داكن (الدهن)، رمادي فاتح (أنسجة رخوة مصمتة وسوائل)، أبيض (عظام وتكلسات)، وأخيراً أبيض كثيف (في المعادن). تدرس حسب الوضعيات التالية:

1- تؤخذ عادة صورة البطن البسيطة بوضعية الاستلقاء أمامية خلفية لدراسة:

أ- توزع غازات السبيل الهضمي: ففي المعدة، يلاحظ الهواء في ربع البطن الأيسر بشكل فقاعة تحت الحجاب الحاجز، والتي قد يختفي جزؤها العلوي لتتوضع مكانه كثافة رمادية فاتحة في حال عدم الصيام وشرب السوائل عادة (ورم كاذب). كما يميز ظل غاز العفج على حافة العمود الفقري اليمنى. أما ظلال الغازات في الأمعاء الدقيقة فهي عادة قليلة ومبعثرة في الحالات الطبيعية، وقد لا تظهر بوضوح إلا في الحالات المرضية مثل التضيقات والانسدادات. وتعدّ الأمعاء الدقيقة طبيعية عندما لا يزيد قطرها على 2.5-3سم، والزيادة طفيفة بالجزء القاصي منها. أما ظلال غازات القولون فتكون عادة أوضح وأعرض على مسير القولون. ويُبدأ بمنطقة الأعور الأكثر قابلية للتوسع والتمدد، وفيها يمكن مشاهدة منطقة حبيبية بسبب وجود مواد نصف سائلة تحتوي على جيوب متعددة من الغاز. ويعدّ قطر الأعور الذي يعادل 9سم خطراً يسبق حدوث الانثقاب. أما باقي أجزاء القولون فتعدّ متوسعة إذا كان قطرها أكثر من 6سم. وقد يختلف مظهر الغازات في اليوم والساعات حسب حركات الأمعاء الدقيقة؛ لأن القولون مثبت في جدار البطن بزاويتي الطحال والكبد فقط في حين باقي القولون متغير ومتأرجح، وقد يهبط؛ ولاسيما في قسمه المعترض بسبب تحميل الكتل البرازية. ويمكن تمييز هذه الكتل أحياناً في حالات الإمساك المزمن. كما نذكر بحالة انسداد القولون الكاذب التي يتوسع فيها القولون من دون سبب معروف.

ب- أما فيما يخص الأحشاء المصمتة (الكبد، الطحال): فلم تعد الصور الشعاعية التقليدية أساسية بدراستهما مثل التصوير بالأمواج فوق الصوتية، ولكن يمكن تمييز الكبد بوصفها منطقة رمادية فاتحة متجانسة تحت الحجاب الحاجز في المراق الأيمن تغيب عنها الظلال الغازية الحشوية إلا في حالة نادرة يمكن فيها ملاحظة بعض الجيوب الغازية فوق الكبد عند انثقاب حشا أجوف أو عند ضمور الكبد أو في الداء الرئوي الساد المزمن حيث القفص الصدري الكبير (متلازمة القولون المندخل Chilaiditi’s syndrome). كما يمكن أن نميز أحياناً ضخامات الكبد؛ ولاسيما فص ريدل الذي قد يصل إلى حافة الحرقفة، ويحدث الأمر نفسه في الكبد القلابية وفي حالات هبوط الكبد. كما يمكن أحياناً أن نميز طحالاً كبيراً جداً يصل إلى الحوض دافعاً الأحشاء المجاورة؛ أي المعدة والقولون وقبة الحجاب الحاجز اليسرى للطرف الآخر. وأخيراً يمكن أن نشاهد بالصورة البسيطة ظلال حصيات مرارية متكلسة.

2- أما في وضعية الوقوف الأمامية الخلفية: فنلاحظ تغييرات مميزة بفعل الجاذبية الأرضية: صعود الهواء للأعلى، هبوط السوائل لأسفل البطن، هبوط القولون المعترض والأمعاء الدقيقة للأسفل، مما يوضح حواف الكبد والطحال في حين يجعل الصورة كثيفة أسفل البطن وفي الحوض لتجمع الأحشاء فيها. ويجب أن ننتظر نحو 10 دقائق وقوفاً قبل تصوير المريض، فقد يستغرق هذا الوقت ريثما تصعد الغازات الحرة للأعلى. ويتم البحث في هذه الوضعية عن:

الشكل (2) صورة شعاعية للبطن بوضعية الوقوف يبدو الغاز واضحاً تحت قبة الحجاب اليمنى، كما يشاهد تجمع غازي مثلث الشكل تحت قبة الحجاب اليسرى بجوار العرى المعوية الممتلئة بالغاز (السهم)

أ- الظلال الغازية تحت الحجاب الحاجز (الهلال الغازي) عند الشك في انثقاب السبيل الهضمي مثل انثقاب القرحة الهضمية أو انثقاب القولون؛ ولاسيما بعد التداخلات التنظيرية مثل استئصال السلائل. ومن المهم إدراك أن هذه الحالة من أهم الحالات الطبية التي يجب أن تشخص باكراً؛ إذ إن نسبة الوفيات عالية إذا تأخر التشخيص فيها. ويمكن أن يصبح ظل الغازات صارخاً جداً كما هو الحال في الانسدادات الناجمة عن الأورام المضيقة للمعدة، وفيها يشاهد توسع ملحوظ للعرى المعوية أو القولون أعلى التضيق مع إمكانية تمييز ثنيات القولون العرضية، وفي حال انفتال السين يظهر توسع شبه وصفي للسين الحرقفي (حبة البن) حيث تلتصق الحافتان الأنسيتان للعروة على نحو شديد، وتغيب الثنيات القولونية العرضية بسبب التوسع الشديد على نحو يشمل السين المتوسع كامل الجانب الأيسر للبطن. ويمكن تمييز حالة خاصة من توسع الغازات الشديد في حالة العلوص الشللي ileus لكامل الأمعاء الدقيقة مثل حالات نقص البوتاسيوم وتناول بعض الأدوية أو حالة البطن الحاد.

ب- كما يجري البحث عن المستويات السائلة التي تشير إلى انسدادات يمكن تقدير مستواها حسب شكل التوسعات والمستويات السائلة. فإذا كان الانسداد أو التضيق في العفج بسبب قرحي أو ورمي؛ يمكن مشاهدة علامة الفقاعة المزدوجة؛ وفيها ترى سويتان سائلتان: واحدة في قاع المعدة، والأخرى في الأيمن في العفج فوق الانسداد. أما إذا كانت المستويات صغيرة ومتعددة وفي منتصف البطن؛ فيشك بانسداد بمستوى الأمعاء الدقيقة التي يمكن أن تتوسع تدريجياً؛ ليصبح التفريق صعباً عن توسعات القولون التي تكون عادة على الجانبين مع ملاحظة ظلال فراغات هوائية عريضة وانثناءات عرضية واضحة، فهذا يوجه لانسداد بمستوى القولون النازل. وعند وجود انسداد في الأمعاء الدقيقة يفكر بالالتصاقات التالية للجراحة، أو اختناق فتق داخلي أو فتق أربي أو أورام أو حصاة صفراوية سادة أو انغلاف أمعاء عند الأطفال.

3- كلمة عن وضعية الاستلقاء الجانبي: التي تجرى نادراً في حالات الشك بالانسداد المعوي، ولا يستطيع المريض فيها الوقوف أو أخذ نفس عميق. فتظهر الصورة سويات سائلة صريحة.

4- متفرقات نادرة:

أ- التهاب الزائدة الدودية: إن تشخيصها عادة متعذر بالصورة التقليدية التي يمكن أن تكشف إحدى مضاعفات التهاب الزائدة مثل ظل سوية سائلة مكان خراجة الزائدة أو ظل غاز تحت الحجاب الحاجز بسبب انثقابها. ونادراً جداً ما يظهر ظل جسم منحن بشكل حرف C في داخله كثافة سوداء تعبر عن زائدة ملتهبة ومتوذمة. والجدير بالذكر هنا أن وجود بقايا باريوم داخلها من تصوير سابق لا يعني بالضرورة التهاباً حاداً؛ ولكنه سبب مميز لحدوث التهاب حاد فيها.

ب- مضاعفات الداء المعوي الالتهابي: يمكن للصورة الشعاعية البسيطة أن تشير إلى انسدادات في الأمعاء الدقيقة في داء كرون، أو نواسير (هواء في السبيل البولي أو الصفراوي)؛ أو علامات توسع قولون عرطل سمي في التهاب القولون القرحي المزمن.

ج- تشخيص تفريقي عن الغاز تحت الحجاب الحاجز: الانخماصات الخطية لقاعدة الرئة، الخراج تحت الحجاب الحاجز؛ ولاسيما التالي للجراحات، أو خراجة الكبد.

د- انثقاب حشا باتجاه خلف الصفاق: يمكن تمييز ظل غاز حول عضلة البسواس وحول الكلية وحول الطحال. وهذه حالة إسعافية جداً.

هـ- الغاز داخل جدار القولون: الالتهاب المعوي القولوني النخري necrotizing enterocolitis.

و- استرواح القولون pneumatosis coli: جيوب غازية صغيرة كثيرة العدد داخل جدار القولون.

ز- غاز في جدار المرارة: في التهاب المرارة النفاخي بسبب الجراثيم المنتجة للغاز عند المرضى السكريين.

ح- البطن التالية للجراحة: تحوي غازات بسبب فتح البطن، وتخف تدريجياً بعد فترة قصيرة من الزمن.

ي- الحبن: يظهر بشكل رمادي كثيف مع ظل غازات العرى المعوية طافية على سطح الحبن دافعة القولون للجانبين.

ك- حالة تكلس شريان طحالي: تشبه التنين الصيني.

ل- أخيراً في حالة الشك بالانثقاب، يمكنك طلب صورة مع استخدام مادة ظليلة ذوابة بالماء (غاستروغرافين) عن طريق الفم لتأكيد التسريب، ويمنع استخدام الباريوم.

الصور الشعاعية الظليلة

صورة المريء الظليلة: منذ حصل التقدم الهائل في عالم التنظير الهضمي الذي أصبح من خلاله بالإمكان الرؤية المباشرة للتغيرات المخاطية وأخذ الخزعات؛ لم يعد لصورة المريء الظليلة بالباريوم استخدام يذكر ما عدا حالات عسر البلع والتضيقات التي لا يتجاوزها المنظار. وعموماً فإنه ينصح لمريض عسر البلع أن يجري صورة للمريء (لقمة باريتية barium swallow) قبل التنظير لدراسة شكل التضيق وتحديد صورته وربما تشخيصه سواء كان ورماً أم تضيقات سليمة مثلما هو الحال بعد بلع المواد الكاوية أو رتوج المريء؛ ولاسيما رتج زنكر Zenker أعلى المريء الذي يصعب على التنظير أن يلاحظها من دون صورة مريء سابقة، أو حلقة شاتسكي Schatzki ring أو الوترات المريئية esophageal webs أو المريء السنوري feline esophagus، وهو أحد الأشكال الطبيعية غير المرضية للمريء؛ مما يحدد هدف التنظير الهضمي لاحقاً من أخذ خزعات أو توسيع تضيقات أو علاجات ملطفة للأورام بوضع دعامات «استنتات» معدنية عابرة للتضيق. وكذلك مازالت تفيد هذه التقنية في حالات اضطرابات المريء الحركية مثل: لا ارتخائية المريء achalasia أو تشنج المريء.

كذلك الأمر لصورة المعدة الظليلة (الوجبة الباريتية barium meal) وصورة القولون الظليلة (الحقنة الباريتية barium enema) فمن النادر أن تجرى إلا في حالات التضيق الذي لا يمر منه المنظار أو عند وجود مضادات استطبابات التنظير الهضمي.

أما فيما يخص صورة الأمعاء الظليلة فالأمر مختلف لعدم توافر تنظير الأمعاء الدقيقة إلا مؤخراً. ويخف استخدام هذا التصوير تدريجياً بتطور تقنيات تنظير الأمعاء الدقيقة المختلفة: منظار الدفع push enteroscope، منظار البالون المزدوج double balloon scope، البالون الوحيد single balloon، وأخيراً ظهور تقنية كبسولة التنظير capsule endoscopy. هذا إضافة إلى تطور التصوير الطبقي المحوري متعدد المقاطع والرنين المغنطيسي المتطور اللذين نحصل من خلالهما على صور دقيقة للأمعاء الدقيقة وللأعضاء المحيطة.

أهم الأعراض التي يجب على الطبيب الممارس أن يرسل المريض بها إلى التصوير الباكر بالباريوم هو الإسهال المزمن (العرض الأساس في آفات الأمعاء الدقيقة)، حيث يمكن أن يشاهد تحوصب لهذه المادة في العرى المعوية أو ثخانة بالغشاء المخاطي (وذمة) كما هو الحال في سوء الامتصاص عند الأطفال خاصة. ويمكن رؤية علامات داء كرون مثل التقرحات القلاعية السطحية aphthous ulcers، أو التقرحات العميقة مع الوذمة الشديدة حولها مشكلة مظهراً يشبه الحجارة المرصوفة cobble stones في الدقاق النهائي خاصة، أو تضيقات منتظمة رفيعة (علامة الخيط)، وأخيراً نواسير وخراجات. وإذا ترافق الإسهال وآلام بطنية ونقص وزن فيجب التفكير باللمفوما، وفيه تشاهد كتل متعددة غالباً مع ثخانة في ثنيات الغشاء المخاطي. وفي حال تصلب الجلد والآلام البطنية نشاهد توسع العرى المعوية مع نقص حركيتها. وأخيراً تطلب صورة للأمعاء الدقيقة بمادة ظليلة سائلة مثل الغاستروغرافين، وليس بالباريوم في حالات تحت انسدادات الأمعاء لتحديد مستوى الانسداد واحتمال انغلاف الأمعاء بشكل علامة النابض الوصفية coiled spring. ومن أهم الحالات التي يتم تشخيصها بالباريوم سوء دوران الأمعاء حيث يتوضع الصائم بالأيمن والدقاق بالأيسر. إن جدوى تصوير الأمعاء الدقيقة في النزوف الهضمية مجهولة السبب ضئيل جداً 36% كما هو الحال في رتج ميكل، ولا فائدة منه في وجود البدائل الحديثة مثل التصوير الطبقي المحوري متعدد المقاطع والتنظير الحديث بالبالون وكبسولة التنظير.

تصوير الأوعية الحشوية visceral angiography:

يستطيع الشعاعيون المدربون في الوقت الحاضر إدخال قثطرة في أي من الأوردة والشرايين وحقن المواد الظليلة فيها، ويظهرون بذلك الجملة الوعائية لمعظم الأعضاء.

يستعمل لكشف الأورام الوعائية (مثل الورم الكبدي) أو لكشف الآفات النازفة بشدة في السبيل الهضمي؛ ولاسيما من القولون والأمعاء الدقيقة التي لا يمكن إظهارها بالتنظير الداخلي، كما يوفر تصوير الأوعية وسيلة لمعالجة النزف أو استخدام مواد دوائية خاصة لإيقافه أو تقبيض الأوعية.