أخماج الفرج والمهبل

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أخماج الفرج والمهبل

اخماج فرج ومهبل

infections of vulva and vagina - infections de la vulve et du vagin

أخماج الفرج والمهبل

الدكتور معتز اللحام

أخماج المهبل vaginal infections

الأخماج الكبيرة الأخرى

يتكون نسيج المهبل التوسفي من خلايا البشرة المهبلية الحساسة للمستويات المتبدلة لكل من الإستروجين والبروجسترون. فالخلايا السطحية ـ وهي نمط الخلايا المسيطر في سن النشاط التناسلي ـ تكون مسيطرة حين وجود تحريض إستروجيني، والخلايا المتوسطة تكون مسيطرة في الدور اللوتئيني بسبب التحريض البروجستروني، أما الخلايا قرب القاعدة فتكون مسيطرة حين غياب هذين الهرمونين كما يحدث بعد سن الإياس في النساء اللواتي لا يتناولن معالجة هرمونية معيضة.

تتكون المفرزات المهبلية في المهبل الطبيعي من مفرزات غدد الفرج الدهنية والعَرَقية وغدتي بارتولان وغدد سكين، ومن رشح جدر المهبل، والخلايا المهبلية والعنقية المتوسفة، والمخاط العنقي وسوائل بطانة الرحم والبوق، والمتعضيات المجهرية ومنتجاتها الاستقلابية.

وقد تزداد المفرزات المهبلية في منتصف الدورة الشهرية بسبب زيادة كمية المخاط العنقي، وهذه التبدلات الدورية لا تحدث حين استخدام الحبوب المانعة للحمل وحين غياب الإباضة.

النبيت (flora) الطبيعي للمهبل هوائي بشكل مسيطر ومكون وسطياً من 6 أنواع مختلفة من الجراثيم أكثرها شيوعاً العصيات اللبنية المنتجة للهيدروجين بيرأوكسيد، وpH المهبل الطبيعي أقل من 6.5 ويحافظ عليها بإنتاج حمض اللبن. المفرزات المهبلية الطبيعية ندفية القوام بيضاء اللون وتوجد عادة في الأقسام الملحقة بالمهبل (الرتج الخلفي).

يمكن تحليل مفرزات المهبل بوساطة المحضر الرطب، ويجب ألا توضع المفرزات على صفيحة من دون مصل ملحي؛ لأن هذه الطريقة تؤدي إلى جفافها ولا يكون المحضر جيداً للفحص.

أخماج المهبل vaginal infections

1 ـ الداء المهبلي الجرثومي bacterial vaginosis :

الداء المهبلي الجرثومي سمي سابقاً التهاب المهبل اللانوعي أو التهاب المهبل بالغاردنريلة المهبلية Gardnerella vaginalis، وهي تبدل في النبيت الطبيعي ناجم عن غياب العصيات اللبنية المنتجة للهيدروجين بيرأوكسيد مع نمو جراثيم لا هوائية مسيطرة.

العوامل التي تبدل توازن النبيت المهبلي الطبيعي غير معروفة ويرى بعضهم أن لِقَلْونة المهبل المتكررة التي تحدث بالجماع المتكرر أو باستخدام الغسولات شأناً في ذلك، وبعد غياب العصيات اللبنية المنتجة للهيدروجين بيرأوكسيد يصبح من الصعب عودة النبيت المهبلي الطبيعي ويصبح من الشائع نكس الداء المهبلي الجرثومي.

أظهرت دراسات عديدة أن للداء المهبلي الجرثومي عواقب مهمة، فيزداد في النساء المصابات به خطر الإصابة بالداء الالتهابي الحوضي pelvic inflammatory disease عقب الإسقاط، والتهاب الجذمور عقب استئصال الرحم، وشذوذات خلوية عنق الرحم.

ويزداد في الحوامل المصابات بهذا الداء خطر الإصابة بانثقاب الأغشية الباكر والمخاض المبكر والولادة المبكرة والخمج الأمنيوسي وخمج باطن الرحم عقب القيصرية.

التشخيص: يشخص الداء المهبلي الجرثومي استناداً إلى:

أ ـ رائحة المهبل التي تشبه رائحة السمك عقب الجماع خاصة مع وجود ضائعات مهبلية.

ب ـ المفرزات المهبلية الرمادية اللون التي تغطي جدران المهبل بشكل رقيق.

المعالجة: تكون المعالجة المثالية بتثبيط اللاهوائيات وليس العصيات اللبنية، ويفيد في ذلك الأدوية التالية:

أ ـ Metronidazole: هو مضاد جرثومي له تأثير قوي ضد اللاهوائيات وتأثير ضعيف ضد العصيات اللبنية، وهو الدواء المختار لمعالجة الداء المهبلي الجرثومي يعطى بطريق الفم بجرعة مقدارها 500 ملغ مرتين باليوم مدة 7 أيام، أو يعطى بجرعة وحيدة مقدارها 2غ بطريق الفم.

نسبة الشفاء 95% عند إعطائه لمدة 7 أيام و84% عند إعطائه جرعة وحيدة.

ويستعمل Metronidazole كذلك موضعياً بشكل هلامةMetronidazole gel : 0.75% يطبق مهبلياً 5غ مرتين باليوم الواحد مدة 5 أيام.

ب ـ Clindamycin: يعطى بطريق الفم بمقدار 300 ملغ مرتين باليوم مدة 7 أيام. أو يعطى بشكل مرهم Clindamycin cream 2% يطبق مهبلياً 5غ قبل النوم مدة 7 أيام.

ويفضل معظم الأطباء المعالجة الموضعية المهبلية بسبب عدم إحداثها التأثيرات الجهازية كالاضطراب الهضمي الخفيف إلى المتوسط والطعم غير المستحب.

معالجة الشريك الجنسي لم تحسن نتائج المعالجة لذا لا ينصح بها.

2 ـ التهاب المهبل بالمشعرات Trichomonas vaginalis :

العامل الممرض هو المشعرات المهبلية وهو طفيلي ذو سوط يحدث التهاب المهبل به بالانتقال الجنسي، نسبة الانتقال عالية، إذ إن 70% من الذكور يصابون بالعدوى بعد تماس جنسي وحيد مع امرأة مصابة، مما يعتقد معه أن معدل الانتقال من الذكر إلى الأنثى عالٍ أيضاً.

التشخيص:

أ ـ يترافق التهاب المهبل بالمشعرات وضائعات غزيرة قيحية كريهة الرائحة وقد ترافقه حكة فرجية.

ب ـ المفرزات المهبلية قد ترشح من المهبل.

ج ـ حين يكون تركيز المتعضيات كبيراً قد تشاهد حمامى مهبلية بقعيةpatchy vaginal erythema مع التهاب عنق رحم بقعيcolpitis macularis، كما يشاهد عنق الرحم بشكل الفريز strawberry cervix .

يزداد في المصابات بالتهاب المهبل بالمشعرات خطر الإصابة بالتهاب الجذمور الخلوي عقب استئصال الرحم.

والنساء الحوامل المصابات يزداد لديهن خطر الإصابة بانثقاب الأغشية الباكر والمخاض المبكر، ولما كان التهاب المهبل بالمشعرات ينتقل بالجنس فالمريضات المصابات يجب أن تجرى لهن اختبارات الأمراض الأخرى المنتقلة بالجنس ولاسيما السيلان البني والمتدثرات (الكلاميديا)، كما تجرى الاختبارات المصلية للإفرنجي ولڤيروس عوز المناعة المكتسب HIV.

المعالجة: معالجة التهاب المهبل بالمشعرات يمكن إيجازها كما يلي:

أ ـ Metronidazole: هو الدواء المختار، تعطى جرعة وحيدة 2 غ فموياً أو جرعات متعددة 500 ملغ مرتين باليوم مدة 7 أيام، ونسبة الشفاء 95% في الطريقتين.

ب ـ الشريك الجنسي يجب أن يعالج أيضاً.

ج ـ المريضات اللواتي لم يستجبن للمعالجة المتكررة بالميترونيدازول واللواتي استبعد حدوث خمج جديد لديهن يجب أن يحولن لاستشارة طبية جرثومية، في هذه الحالات النادرة يجب إجراء زرع الطفيلي لتحديد حساسيته للميترونيدازول بوصفه جزءاً مهماً من التدبير.

3 ـ داء المبيضات الفرجي المهبلي vulvovaginal candidiasis:

المبيضات هي فطور ثنائية الشكل توجد على شكل أبواغ برعمية blastospores هي المسؤولة عن الانتقال والتعشيش غير العرضي، وعلى شكل أفاطير mycelia تنتج من إنتاش الأبواغ البرعمية وهي تعزز التعشيش وتسهل الغزو النسيجي.

يقدر بأن نحو 75% من النساء يصَبن مرة واحدة على الأقل بداء المبيضات الفرجي المهبلي في حياتهن، ونحو 45% من النساء يُصَبن مرتين أو أكثر في السنة، ولحسن الحظ أن الإصابات المزمنة أو الناكسة قليلة.

والمبيضات البيض Candida albicans مسؤولة عن 85 ـ90% من أخماج المهبل الخمائرية.

ويعتقد أن وجود المناطق الواسعة من الالتهاب والحكة المرافقة لآفة صغيرة في الخلايا البشروية في السبيل التناسلي السفلي سببه وجود ذيفان خارج الخلية في هذه المنطقة. وظاهرة فرط التحسس قد تكون مسؤولة أيضاً عن أعراض التهيج المرافقة لداء المبيضات ولاسيما الحالات المزمنة والناكسة.

يؤهب للإصابة بداء المبيضات الفرجي المهبلي مع ظهور الأعراض استخدام الصادات والحمل والداء السكري.

تحدّ العصيات اللبنية من نمو الفطور الانتهازية نمواً زائداً بآلية تسمى مقاومة الاستعمار «colonization resistance»، واستخدام الصادات يخرب النبيت المهبلي الطبيعي وينقص من تركيز العصيات اللبنية وبقية عناصر النبيت الطبيعي مما يؤدي إلى نمو الفطور نمواً زائداً، أما الحمل والسكري فيترافقان ونقص المناعة المتواسطة بالخلايا مما يؤدي إلى زيادة الإصابة بداء المبيضات.

التشخيص: أعراض داء مبيضات الفرج والمهبل هي الحكة الفرجية والضائعات:

أ ـ الضائعات قد تكون مائية أو سميكة متجانسة، وقد تشكو المريضة من آلام مهبلية وعسرة جماع وحس حرق وتخريش بالفرج. وقد تحدث عسرة تبول خارجية المصدر (تقطع الرشق البولي) عندما تتعرض بشرة الفرج والدهليز الملتهبة للبول، ويبدو بالفحص حمامى ووذمة الأشفار وجلد الفرج، وقد توجد آفات متفرقة حطاطية بثرية محيطية، ويبدو المهبل محمراً مع ضائعات بيض ملتصقة، أما العنق فيبقى طبيعياً.

ب ـ يمكن وضع تشخيص افتراضي مع غياب وجود العناصر الفطرية المثبت بالمجهر، وإذا كان الـ pH ونتيجة المحضر طبيعيين يوصى بإجراء زرع فطري لتأكيد التشخيص.

المعالجة:

أ ـ التطبيق الموضعي لمركبات الآزول Azole هو من المعالجات الأكثر شيوعاً المتوافرة لمعالجة داء المبيضات الفرجي المهبلي، وهي أكثر فعالية من النستاتين.

ب ـ الفلوكونازول Fluconazole: مضاد فطري يعطى فموياً بجرعة وحيدة 150 ملغ، وأثبت تأثيره في معالجة داء المبيضات الفرجي المهبلي، ويبدو أن له تأثيراً موازياً لتأثير مركبات الآزول الموضعية لمعالجة الحالات الخفيفة والمتوسطة.

4 ـ داء المبيضات الفرجي المهبلي المزمن:

تصاب بعض النساء بداء مبيضات فرجي مهبلي مزمن أو ناكس, هؤلاء النساء يعانين أعراضاً تخريشية معندة بالفرج والمهبل, ويحل حس الحرق محل الحكة عرضاً بارزاً، يجب تأكيد التشخيص بفحص المفرزات المهبلية فحصاً مجهرياً مباشراً وبالزرع الفطري.

5 ـ التهاب المهبل الالتهابي inflammatory vaginitis :

تشكو النساء المصابات من ضائعات مهبلية قيحية, وحس حرق أو تخريش فرجي مهبلي ومن عسرة جماع، ويشكين أقل من ذلك من حكة فرجية.

بالفحص تشاهد حمامى مهبلية قد تترافق وحمامى فرجية، وبقع كدمية فرجية ومهبلية والتهاب عنق بقعي، pH المفرزات المهبلية أكثر من 4.5.

المعالجة الأساسية هي استخدام الكليندامايسين 2% كريم يطبق 5غ مرة واحدة يومياً مدة 7 أيام.

إذا حدث النكس لدى المريضات بعد سن الإياس يجب التفكير بإعطاء معالجة هرمونية معيضة.

6 ـ التهاب المهبل الضموري atrophic vaginitis :

للإستروجين شأن مهم في الحفاظ على البيئة المهبلية طبيعية، والنساء بعدحدوث الإياس ـــ سواء أكان فيزيولوجياً أم ثانوياً لاستئصال المبيضين جراحياً ـــ قد يحدث لديهن التهاب مهبل خمجي يترافق وضائعات مهبلية قيحية غزيرة، إضافة إلى ذلك قد يصبن بعسرة جماع ونزف عقب الجماع ناجمين عن ضمور بشرة الفرج والمهبل.

ويبدو بالفحص ضمور الأعضاء التناسلية الظاهرة مع غياب التغصنات المهبلية، ومخاطية المهبل قد تكون هشة في بعض المناطق.

يعالج هذا الاضطراب بالإستروجين موضعياً بشكل كريم مهبلي بمقدار 1غ من الإستروجين المقترن conjugated estrogen داخل المهبل كل يوم مدة أسبوع حتى أسبوعين، ويستحسن إعطاء المعالجة المعيضة بالإستروجين بالطريق الجهازي للوقاية من نكس هذا الاضطراب.

الأخماج الكبيرة الأخرى

1 ـ الداء القرحي التناسلي genital ulcer disease:

تكون معظم مريضات القرحات التناسلية مصابات بڤيروس الحلأ البسيط (HSV) أو الإفرنجي syphilis، يأتي بعدها القرح اللين chancroid الذي يمثل السبب التالي الأكثر شيوعاً للقرحات التناسلية المنتقلة بالجنس، وأندر من ذلك الورم الحبيبي اللمفاوي الزهريLGV والورم الحبيبي المغبني (داء دونوفان)، وهذه الأمراض تترافق وزيادة خطر الإصابة بڤيروس عوز المناعة المكتسبHIV .

الأسباب الأخرى غير شائعة وغير خمجية للقرحات التناسلية وتتضمن: السحجات والاندفاعات الدوائية الثابتة والسرطانة carcinoma وداء بهجت.

التشخيص: يجب أن يتضمن تقييم كل النساء المصابات بقرحات تناسلية اختبارات مصلية للإفرنجي. يبقى التشخيص غير مؤكد لدى ربع مريضات القرحات التناسلية، ولهذا السبب يبني معظم السريريين تشخيصهم الأساسي وتوصيات المعالجة على الانطباع السريري وعلى مظهر القرحة التناسلية وعلى المعلومات عن أكثر الأسباب الممرضة في محيط مرضاهم.

أ ـ القرحة غير المؤلمة والممضّة على نحو خفيف وغير المترافقة واعتلال عقد لمفاوية إربية غالباً ما تكون إفرنجية ولاسيما إذا كانت قاسية.

ب ـ وجود مجموعات من الحويصلات المختلطة مع قرحات صغيرة هي سمة مميزة للإصابة بالحلأ التناسلي, والزرع هو أكثر الاختبارات حساسية ونوعية, تقترب الحساسية من 100% في مرحلة الحويصلات و89% في المرحلة البثرية وتنخفض إلى 33% عند وجود التقرحات.

ج ـ وجود قرحة إلى ثلاث قرحات مؤلمة بشدة مترافقة وضخامة عقد لمفاوية إربية ممضّة، يرجح أن تكون قرحات لينة ولاسيما إذا كانت ضخامة العقد متموجة.

د ـ حين وجود دبل مغبني مترافق وقرحة أو أكثر فالتشخيص الأكثر احتمالاً هو القرح اللين، لكن إذا غابت القرحات فالتشخيص الأكثر احتمالاً هو الورم الحبيبي اللمفاوي الزهري.

المعالجة:

أ ـ القرح اللين: المعالجات الموصى بها هي الـ azithromycin 1غ فموياً بجرعة وحيدة، والـceftriaxone 250ملغ عضلياً بجرعة وحيدة، أو erythromycin 500 ملغ فموياً أربع مرات باليوم مدة 7 أيام. ويجب إعادة فحص المريضة بعد 3 ـ7 أيام من المعالجة البدئية للتأكد من التراجع التدريجي للقرحة التناسلية والتي يتوقع شفاؤها في أسبوعين إلا إذا كانت كبيرة على نحو غير عادي.

ب ـ الحلأ: الإصابة الأولى بالحلأ التناسلي يجب أن تعالج بـ acyclovir 200ملغ بطريق الفم 5 مرات باليوم مدة 7 ـ10 أيام حتى التحقق من الشفاء السريري، المعالجة المثبطة بالأسيكلوفير عن طريق الفم لا تؤدي إلى زوال تام لطرح الڤيروس العرضي واللاعرضي أو إمكانية العدوى.

ج ـ الإفرنجي: البنسلين G بالطريق الخلالي هو الدواء المفضل لمعالجة الإفرنجي بمراحله المختلفة.

2 ـ الثآليل التناسلية genital warts:

من تظاهرات الخمج بالڤيروس الحُليمومي البشري الأورام اللقمية المؤنَّفة condylomata acuminata، وإن الأنماط غير المولدة للسرطان من ڤيروسات HPV ، كالنمط 6 و 11 هي المسؤولة عادة عن الثآليل التناسلية التي تميل إلى الحدوث بالمناطق التي تكون بتماس مباشر في أثناء الجماع ولاسيما الملتقى الخلفي والمناطق الجانبية من الفرج، وقد نجد الثآليل على نحو أقل في أي مكان في الفرج وفي المهبل وعلى عنق الرحم.

هدف المعالجة هو نزع الثآليل، ومن غير الممكن اجتثاث الخمج الڤيروسي، وتكون المعالجة أكثر جدوى حين تكون الثآليل صغيرة وموجودة لفترة أقل من السنة، ومن غير المثبت إذا كانت معالجة الثآليل الظاهرة سوف تنقص من انتقال ڤيروسات HPV.

علينا أن نتذكر

> يصاب المهبل بأنواع متعددة من الأخماج أهمها:

ـ الداء المهبلي الجرثومي الناجم عن تبدل النبيت المهبلي الطبيعي ونمو بعض الجراثيم اللاهوائية.

ـ التهاب المهبل بالمشعرات.

ـ داء المبيضات البيض الحاد والمزمن.

> العرض المسيطر في كل هذه الأخماج هو الضائعات التي تختلف صفاتها وكمياتها باختلاف العامل الممرض، والحكة، وأعراض أخرى أحياناً كحس الحرق والاحمرار.

> للمعالجة: يجب التأكد من العامل الممرض أولاً ثم معالجته بالدواء المناسب.