أورام المرارة والطرق الصفراوية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أورام المرارة والطرق الصفراوية

اورام مراره وطرق صفراويه

tumors of gallbladder and biliary tracts - tumeurs de la vésicule biliaire et des voies biliaires

أورام المرارة والطرق الصفراوية

رائد أبو حرب

أورام المرارة

أورام الطرق الصفراوية خارج الكبد

علاج سرطانات الطرق الصفراوية

أولاً- أورام المرارة: تقسم الأورام التي تصيب المرارة إلى أورام سليمة، وآفات سليمة أخرى تصيب جدار المرارة تأخذ شكلاً ورمياً، وإلى أورام خبيثة.

1- الأورام السليمة: تعد الأورام السليمة التي تصيب المرارة من الأورام غير النادرة؛ إذ يصل معدل حدوثها حتى 5% من المرارات المستأصلة جراحياً.

التشريح المرضي: تقسم أورام المرارة السليمة عادةً إلى:

أ- الورم الغدي adenoma: هو ورم بشروي يمكن أن يكون ذا بنية عنبية أو بنية حليمية papillary ويدعى عندها الورم الغدي الحليمي، تقيس الكتلة الورمية عادةً بين 1-10ملم، وتتصل غالباً بجدار المرارة السليم بوساطة سويقة قصيرة pedicule.

ب- السليلة الكوليسترولية cholesterol polyp: هي ورم يتميز بترسب المواد الدسمة في الجدار المراري وبصورة خاصة ترسب الكوليسترول وثلاثيات الغليسريد، ويقيس الورم عادةً بين 3-10ملم، وغالباً يكون معلقًا بجدار المرارة بوساطة سويقة نحيلة.

ج- السليلة الالتهابية: هي تسمك موضع في مخاطية المرارة، يتألف من نسيج ليفي مرتشح بخلايا التهابية، يصادف هذا النوع من السليلات غالباً في حالات التهابات المرارة المزمنة.

د- أورام المرارة السليمة النادرة: وهي الورم الدهني lipoma، الورم الوعائي hemangioma، الورم العضلي leiomyoma. الأعراض السريرية والتصويرية للأورام المرارية السليمة: يغلب أن تكون أورام المرارة السليمة لاعرضية، وتكتشف عادةً بطريق المصادفة في أثناء التصوير بتخطيط الصدى وتأخذ عادةً صورة كتلة زائدة الصدى hyperechoic، أما الورم الغدي adenoma فيكون عادة معادل الصدى isoechoic لجدار المرارة. ويتم تمييز هذه الأورام من الحصيات المرارية بما يلي:

1- لا تترافق ومخروطاً لامتصاص الأمواج فوق الصوتية خلفها.

2- غير قابلة للتحرك أو تبديل وضعيتها بتحريك المريض في أثناء التصوير بتخطيط الصدى.

معالجة الأورام المرارية السليمة: إن الكشف العرضي لوجود ورم سليم بالمرارة بتخطيط الصدى لا يستدعي عادة استئصال المرارة، أما في الأورام الغدية التي يتجاوز قطرها سنتمتراً واحداً فيستطب فيها استئصال المرارة خوفاً من حدوث تنكس سرطاني فيها.

2- الآفات السليمة الأخرى في المرارة والتي تأخذ شكلاً ورمياً:

أ- الورم العضلومي الغدي adenomyomatosis: هي آفة في جدار المرارة تتميز بحدوث فرط تنسج hyerplasia في طبقتيه الظهارية والعضلية مما يؤدي إلى تسمك صريح وشديد في جدار المرارة. تمتد الطبقة البطانية إلى داخل الطبقة العضلية محدثة جيوباً عميقة تسمى جيوب روكيتانسكي- آشوف Aschoff sinuses-Rokitansky.

العلامات السريرية: معظم حالات الورم العضلومي الغدي لاعرضية تماماَ.

يظهر التصوير بتخطيط الصدى تسمكاً في جدار المرارة وداخل المنطقة المتسمكة يظهر وجود أجواف تعبر عن جيوب روكيتانسكي - آشوف.

العلاج: لا يوجد علاج محدد لهذه الآفة، وإن استئصال المرارة غير مستطب.

ب- الداء الكوليسترولي المراري: تتميز هذه الآفة بترسب الدسم وبصورة خاصة إسترات الكوليسترول والشحوم الثلاثية ضمن جدار المرارة. تأخذ هذه التوضعات الشحمية شكل عقيدات صغيرة تقيس 0.5-1 ملم على سطح مخاطية المرارة تعطيه مظهر توت الأرض (الفريز)، ولذلك كان يطلق على هذه الآفة في الماضي اسم المرارة الشبيهة بتوت الأرض. أما سبب هذه الآفة فمجهول حالياً.

العلامات السريرية: لا يتظاهر هذا الداء عادةً بأعراض سريرية ويمكن أن يبدي تخطيط الصدى في بعض الحالات تسمكاً في جدار المرارة أو صورة سليلات كوليسترولية.

المعالجة: لا توجد معالجة خاصة بهذه الآفة.

3- سرطان المرارة:

السببيات والتشريح المرضي: إن أغلب حالات سرطان المرارة تكون مضاعفة لوجود حصيات مرارية سابقة فيها، ويبدو أن إصابة جدار المرارة بالالتهاب المزمن بسبب وجود حصيات فيها يؤهب لحدوث التحول السرطاني، ومما يدعم هذه الفرضية مشاهدة بؤر من خلل التنسج dysplasia في المقاطع النسيجية لجدار المرارات المستأصلة بسبب حصيات. كما تعد المرارة الخزفية (البورسلينية) التي تعد شكلاَ خاصاً من حالات التهاب المرارة المزمن - بسبب ارتشاح جدار المرارة الملتهب بصورة مزمنة بأملاح الكلسيوم calcification- حالة مؤهبة للسرطان المراري الذي يراوح معدل حدوثه في هذه الحالة الخاصة من التهاب المرارة المزمن بين 10-30% من الحالات.

تصل الخطورة الإجمالية لحدوث سرطان مرارة عند المرضى المصابين بحصيات مرارية إلى 1% منهم. وإن احتمال حدوث سرطان المرارة يزداد غالباً لدى المرضى الذين تجاوزوا الستين عاماً.

يأخذ سرطان المرارة عيانياً أحد شكلين: الشكل الارتشاحي infiltrate، وهو الشكل المشاهد في معظم الحالات، والشكل الإنباتي (المتبرعم) vegetative وهو نادر جداً نسبة إلى الشكل الأول.

من ناحية التصنيف النسيجي فإن النمط الشائع لسرطان المرارة هو السرطان الغدي adenocarcinoma وتصل نسبته إلى 75% من الحالات، وفي حالات نادرة يكون السرطان حؤولياً بشرانياً epidermoid metaplasia أو غروانياً colloidal أو غير متمايز undifferentiated.

العلامات السريرية والمخبرية لسرطان المرارة: يكون سرطان المرارة في بدايته عديم الأعراض؛ إذ يغلب أن يكتشف مصادفة من الفحص النسيجي لمرارة استؤصلت جراحياً بسبب حصيات عرضية، وتراوح نسبة اكتشاف سرطان المرارة مصادفة في مرارات مستأصلة جراحياً بسبب حصيات فيها بين 0.8- 4.5% منها.

أما الأعراض السريرية الأكثر حدوثاً بسبب سرطان المرارة خاصة فهي: الألم في المَراق الأيمن أو في الناحية الشرسوفية، والقهم anorexia والغثيان والقياء، والنحول، واليرقان الذي يحدث في 18% من الحالات.

بالفحص السريري يمكن أن يلاحظ الطبيب وجود ضخامة كبدية في بعض الحالات، كما يمكن في 20-30% من حالات سرطان المرارة أن يجس الفاحص كتلة غير طبيعية في المراق الأيمن.

في نصف حالات سرطان المرارة تقريباً يمكن أن يحدث ارتفاع في تعداد الكريات البيض بالدم المحيطي مع ارتفاع نسبة العدلات، كما يمكن أن يرتفع عيار إنزيم الفوسفاتاز القلوية عن حده الأعلى الطبيعي، ويمكن أن يرتفع مقدار البيليروبين المصلي ومستوى الفيبرين المصلي.

العلامات التصويرية لسرطان المرارة: يمكن أن يظهر تخطيط الصدى عبر جدار البطن وجود آفة مولدة للصدى echogenic داخل لمعة المرارة من دون أن تترك خلفها خيالاً صوتياً، كما يمكن لتخطيط الصدى أن يظهر تسمكاً غير منتظم في جدار المرارة. وفي غالب الحالات يبدي تصوير سرطان المرارة بتخطيط الصدى وجود كتلة في المكان التشريحي للمرارة، كما يمكن أن يبدي وجود توسع في الطرق الصفراوية داخل الكبد.

يظهر التصوير المقطعي المحوسب وجود كتلة ورمية تحتوي ضمنها في غالب الأحيان على حصيات أو تكلسات.

تخطيط الصدى بالتنظير الداخلي (EUS) هو طريقة حساسة في تشخيص سرطان المرارة، كما يسمح بتحديد الامتداد الورمي وتقييمه.

أما في الحالات المترافقة باليرقان فإن تصوير الطرق الصفراوية الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP) أو تصوير الطرق الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTC) يمكن أن يكشف التشوه أو الغزو الورمي للقناة الصفراوية الرئيسية بفعل الكتلة الورمية المرارية، وهو طريقة مهمة في تحديد الامتداد الورمي.

المعالجة والإنذار في سرطان المرارة: معظم حالات سرطان المرارة ذات إنذارٍ سيئ جداً بسبب تشخيصها المتأخر في غالب الحالات، في حين يكون الإنذار جيداً في حالة اكتشافه مصادفة بمرحلته الباكرة من خلال فحص نسيجي منوالي على مرارة مستأصلة بسبب حصيات عرضية.

معظم المرضى يتوفون في ستة أشهر من تاريخ وضع التشخيص، وإن نسبة البقيا بعد خمس سنوات لا تتجاوز إجمالياً الـ 5%.

الوسيلة العلاجية الوحيدة المتوافرة حالياً هي الاستئصال الجراحي شريطة بقاء الحالة العامة للمرضى حسنة، وقبل حدوث الانتقالات. وهذه الشروط لا تتوافر سوى عند نسبة ضئيلة من المرضى لا تتجاوز 2%. ومع ذلك فإن نسبة البقيا بعد خمس سنوات لاتتجاوز 5-10% منهم فقط. أما في حالات اكتشاف سرطان المرارة مصادفة على المقاطع النسيجية المدروسة بصورة منوالية على مرارات مستأصلة بسبب حصوي؛ فإن نسبة البقيا بعد خمس سنوات تتجاوز الـ 60%.

أما المعالجات الشعاعية والمعالجات الكيمياوية فهي عديمة الفائدة في حالات سرطان المرارة.

ثانياً- أورام الطرق الصفراوية خارج الكبد

1- الأورام السليمة:

أ- الورم الغدي ويدعى أيضاً الورم الحليمي papilloma: هو من الأورام النادرة جداً، يقيس الورم عادة بين 1-20ملم.

معظم هذه الغدومات لاعرضية وتكشف مصادفة في أثناء مداخلة جراحية، بيد أن هناك حالات استثنائية يمكن فيها أن تتظاهر بأعراض ألمية في المراق الأيمن أو باليرقان أو بأعراض التهاب الطرق الصفراوية. كما يمكن لهذه الأعراض أن تأتي بصورة مترددة بسبب تردد حالة الانسداد الصفراوي التالية لتنخر الكتلة الورمية، فتقلد بذلك أعراض الحصيات الصفراوية.

يوضع التشخيص عادة بوساطة تصوير الطرق الصفراوية الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP).

المعالجة الجراحية في الحالات القليلة المحدثة لأعراض هي الخيار الأمثل، وهو يشتمل على إجراء قطع جراحي لمنطقة الغدوم إضافة إلى إجراء مفاغرة معوية صفراوية.

ب- الورام الحليمي papillomatosis في الطرق الصفراوية: من الحالات المرضية النادرة جداً، وتتميز هذه الحالة المرضية بوجود حليمات بالطرق الصفراوية.

العرض الرئيسي للورم الحليمي هو الألم الصفراوي واليرقان بسبب انسداد أو التهاب الطرق الصفراوية. يتم وضع التشخيص بوساطة تصوير الطرق الصفراوية الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP).

العلاج والتطور: في الحالات التي تكون فيها الآفة موضعة في منطقة محددة من الطرق الصفراوية يمكن مناقشة احتمال الاستئصال الجراحي المحدد للمنطقة المؤوفة.

أما في الحالات التي تكون فيها الآفة منتشرة في الطرق الصفراوية فيكون العلاج فيها تلطيفياً بوضع استنت stent، ويكون التطور عادة نحو وفاة المريض إما بسبب دخول المريض في حالة صدمة خمجية تالية لهجمة من هجمات التهاب الطرق الصفراوية الشديدة، وإما بسبب التحول السرطاني الخبيث لهذه الآفة ونتائجه المميتة.

2- أورام الطرق الصفراويه الخبيثة:

أ- سرطان القناة الصفراوية المشتركة common bile duct:

السببيات: إن سبب هذا السرطان غير معروف عادة، وليس لهذا النوع علاقة سببية بالحصيات الصفراوية؛ على النقيض من سرطان المرارة الذي يعد أهم سبب لحدوثه هو الحصيات المرارية.

وقد أظهرت الدراسات الطبية أن هناك حالات مرضية مختلفة يمكن أن تتشارك بزيادة احتمال حدوث سرطان القناة الصفراوية منها: بعض حالات التهاب القولون التقرحي والتهاب الطرق الصفراوية المصلب الأولي وكيسات القناة الجامعة وداء كارولي Caroli وداء الورام الحليمي وأيضاً الحصيات الصفراوية داخل الكبد.

إن سرطان الطرق الصفراوية أكثر شيوعاً في مناطق الشرق الأقصى منه في الدول الغربية, ويعتقد العديد من المؤلفين أن وجود الطفيليات التي تمر في دورة حياتها بالطرق الصفراوية مثل متفرع الخصية الصيني Clonorchis sinensis يمكن أن تؤدي دوراً في إحداث هذا النمط من السرطان.

التشريح المرضي: من الناحية الشكلية العيانية يعد النمط المرتشح infiltrative النمط الأكثر شيوعاً لهذا النوع من سرطان الطرق الصفراوية، وفي حالات قليلة يأخذ الورم الشكل العقيدي أو الشكل الحليمي. أما البنية النسيجية لسرطان القناة الصفراوية فيكون في معظم الحالات من نمط السرطانة الغدية، وفي حالات نادرة جداً يمكن أن تكون من النمط غير المتمايز undifferentiated أو من النمط البَشَراني.

يتوضع الورم في 40% من الحالات على القناة الصفراوية الرئيسية choledochus (القناة الجامعة)، وفي 30% من الحالات عند منطقة الاتصال بين القناة المرارية والقناة الكبدية المشتركة وفي 30% من الحالات على القناة الكبدية المشتركة.

الأعراض السريرية والمخبرية: يحدث سرطان القناة الصفراوية عند الرجال أكثر منه عند النساء، ويراوح عمر المريض بين 50 و70 سنة. تكون هذه الأورام في بداية تشكلها لاعرضية وتطورها بطيء، ومتى بدأ ظهور الأعراض فإنها تكون قد وصلت مرحلة متقدمة كإحداثها لانسداد شبه تام أو تام في القناة الصفراوية الرئيسية.

العلامة السريرية هي اليرقان الذي يشاهد لدى 90% من المرضى، وأيضاً الحكة والنحول، أما الألم في المراق الأيمن فلا يشاهد سوى في 50% من الحالات. أما معدل حدوث التهاب الطرق الصفراوية المترافق بالحمى فيشاهد في 20-40% من الحالات.

بالفحص السريري: يكون الكبد متضخماً في حالة وجود اليرقان لدى المريض، ويمكن أن تكون المرارة متوسعة ومتوترة ومجسوسة في حالات توضع الورم تحت مكان مصب القناة المرارية على القناة الكبدية.

مخبرياً: يلاحظ في غالب الحالات ارتفاع في مستوى إنزيم الفوسفاتاز القلوية، وفي كثير من الحالات ارتفاع معتدل في مستوى الإنزيمات ناقلات الأمين، كما يمكن بحالات نادرة أن يرتفع مستوى الألفافيتوبروتين المصلي.

الشكل (1) تخطيط صدى المراق الأيمن يكشف وجود توسع في القنوات الصفراوية داخل الكبد (الأسهم) وتوسع القناة الصفراوية الجامعة (++)

الشكل (2) تصوير القنوزات الصفراوية الرجوعي يكشف وجود انسداد مهم في القناة الجامعة ناجم عن سرطانة القنوات الصفراوية (السهم) مما أدى إلى توسع شديد في الشجرة الصفراوية فوق مكان الانسداد

الشكل (3)
أ- تصوير القنوات الصفراوية الرجوعي يكشف وجود تضيق في النهاية السفلية للقناة الصفراوية الجامعة
ب- تبين الصورة اليمنى الاستنت المعدني الذي وضع في مكان التضيق

العلامات التصويرية: تحدد الطرق التصويرية المختلفة مكان الورم وامتداده كما تحدد وجود غزو وانتشار الورم للأوعية الدموية، إضافة إلى دراسة حالة الكبد وتحري وجود نقائل ورمية ضمنه.

يبدي تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب وجود توسع بالطرق الصفراوية داخل الكبد، كما يمكن أن يظهرا وجود توسع في القناة الصفراوية وتسمك في جدارها، وأيضاً يمكن بهاتين الطريقتين مشاهدة كتلة الورم.

إن تصوير القناة الصفراوية الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP) أو بالطريق عبر الكبد عبر الجلد (PTC)، وسيلتان ضروريتان للتشخيص حيث تظهران وجود:

1- تضيق موضع على مسار القناة الصفراوية حدوده غير منتظمة ومتعرجة.

2- توسع في الطرق الصفراوية فوق هذا التضيق.

3- صورة امتلاء معيب ضمن لمعة القناة الصفراوية.

4- تضيقات منتشرة ومتفرقة على مسار القناة الصفراوية مع توسع الطرق الصفراوية داخل الكبد. يشاهد هذا النمط في السرطان من النمط المرتشح والمنتشر، وهذا المظهر يمكن أن يشبه تصويرياً المظهر التصويري لالتهاب الطرق الصفراوية المصلب الأولي.

يساعد التصوير الوعائي أو استخدام تقنية الدوبلر في تحديد وجود ارتشاح وامتداد ورمي إلى الشريان الكبدي أو إلى وريد الباب. وتعد تقنية تخطيط الصدى بالتنظير الداخلي وسيلة حديثة وحساسة في كشف الامتداد والارتشاح الورمي إلى الأوعية الدموية وإلى العقد اللمفاوية.

ب- سرطان السرة الكبدية ويدعى أيضاً سرطان التقاء القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى، كما يدعى ورم كلاتسكن Klatskin tumor، وهو عادة من نمط السرطانة الغدية المصلبة sclerosing adenocarcinoma، ويحدث انسداداً تدريجياً للملتقى الصفراوي. ويصبح عرضياً عندما ينسد مكان التقاء القناتين الصفراويتين الكبديتين.

يقسم هذا النوع من السرطان حسب شدة الغزو لمنطقة الملتقى الصفراوي وحسب موقعه نسبة إلى ملتقى القناتين الصفراويتين إلى أربعة أنماط.

الأعراض والعلامات السريرية:

تتجلى بحدوث حكة ويرقان مترقيين مع نحول ووهن عام، أما الألم في المراق الأيمن فهو نادر المصادفة.

بالفحص السريري يجد الطبيب الفاحص ضخامة كبدية من دون تمدد وتوتر في المرارة. ومخبرياً يلاحظ ارتفاع في مستوى إنزيم الفوسفاتاز القلوية، أما ناقلات الأمين فيمكن أن تكون مرتفعة بصورة معتدلة في بعض الحالات.

التصوير بتخطيط الصدى: يظهر توسعاً في الطرق الصفراوية داخل الكبد، ويكون هذا التوسع شديداً في معظم الحالات، أما القناة الصفراوية الرئيسية فتبقى بقطر طبيعي، كما يمكن أن تشاهد على صورة تخطيط الصدى الكتلة الورمية، ولكن يصعب تحديد مدى امتدادها في معظم الحالات.

إن تصوير الطرق الصفراوية عبر الكبد وعبر الجلد يظهر توسعاً شديداً بالطرق الصفراوية داخل الكبد، ويبدي وجود توقف تام أو شبه تام وغير منتظم للمادة الظليلة عند الملتقى الصفراوي للقناتين الكبديتين اليمنى واليسرى, وفي حال التوقف التام فإن استخدام طريقة تصوير الطرق الصفراوية الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP) يحدد مدى الانتشار السفلي للورم.

وفي الحالات التي يمكن أن يستفيد فيها المرضى من إجراء جراحة لحالتهم الورمية فإن تصوير الشرايين لديهم يحدد وجود انتشار ورمي للأوعية الشريانية أو لوريد الباب أو عدمه، وبالتالي يحدد إمكانية إجراء الاستئصال الجراحي.

ج - سرطان مجل ڤاتر ampulla of Vater cancer:

ينشأ هذا الورم الخبيث إما على حساب النهاية السفلية للقناة الصفراوية، وإما على حساب نهاية القناة المعثكلية عند مصبها على المجل، وإما على حساب العفج في منطقة مجل ڤاتر. مقارنة بأورام القناة الصفراوية الأخرى فإن موقع الورم بهذه المنطقة يحدث انسداداً صفراوياً مبكراً مما يساعد على كشفه بصورة مبكرة أكثر، وبالتالي فإن فرصة العلاج الجراحي الاستئصالي تصبح أكثر ارتفاعاً.

التشريح المرضي: يمكن أن يأخذ المظهر العياني شكلاً ارتشاحياً أو متبرعماً أو شكلاً متبرعماً متقرحاً، وفي شكله الأخير هذا يمكن أن يؤدي إلى حدوث نزف هضمي في لمعة الاثنا عشري. تكون الحليمة مزدادة الحجم، مشوهة، بارزة ضمن لمعة الاثنا عشري، وسطح الحليمة يمكن أن يكون متعرجاً أو متقرحاً. أما البنية النسيجية المجهرية لهذا الورم فهي من نمط السرطانة الغدية.

الأعراض السريرية والمخبرية: الأعراض الرئيسية هي اليرقان والحكة والألم البطني والنحول. يكون اليرقان متردداً أو متموجاً أي متبدل الشدة في 10-20% من الحالات، ويحدث في 5-10% من الحالات تغوط أسود melena يمكن أن يحدث فقراً في الدم.كما يمكن أن يحدث التهاباً في الطرق الصفراوية في 20-30% من الحالات.

بالفحص السريري يجد الطبيب ضخامة كبدية، أما المرارة فتكون مجسوسة ومتوترة في 20-40% من الحالات فقط.

الفحوص المخبرية: تبدي ارتفاعاً في إنزيم الفوسفاتاز القلوية ويكون شديداً في غالب الحالات، وفي بعض الحالات يلاحظ ارتفاع الإنزيمات ناقلات الأمين ولكن بدرجة معتدلة.

الفحوص التصويرية: يظهر تخطيط الصدى وجود توسع في القناة الصفراوية الرئيسة وفي الطرق الصفراوية داخل الكبد.

ويعد تصوير الطرق الصفراوية الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP) الإجراء الأكثر أهمية للتشخيص، حيث يكون المظهر التنظيري للحليمة غير طبيعي في معظم الحالات وكافياً لوضع التشخيص، إضافة إلى إمكانية أخذ خزعات منها لتأكيد التشخيص نسيجياً، بيد أن منظر الحليمة السليم عيانياً من خلال التنظير لا يمكنه نفي وجود ورم مستبطن للحليمة. وعندها فإن حقن المادة الظليلة ضمن القناة الجامعة يبدي التوسع بالطرق الصفراوية داخل الكبد وفي القناة الجامعة مع تضيق مرور المادة الظليلة أو توقفها في أسفل القناة الجامعة، كما تحدد هذه الطريقة درجة امتداد الورم إلى الأعلى.

أما تخطيط الصدى بالتنظير الداخلي (EUS) فهو طريقة حساسة في تشخيص أورام المجل وتحديد الانتشار والارتشاح الناحي، إضافة إلى كشفها وجود انتقالات إلى العقد اللمفاوية في المنطقة المحيطة بالحليمة أو على مسار السويقة الكبدية.

علاج سرطانات الطرق الصفراوية

1- سرطان سرة الكبد: إن العلاج الشافي الوحيد لهذا النوع من السرطان هو الاستئصال الجراحي، وهذا يتطلب استئصال الملتقى الصفراوي للقناتين الكبديتين مع القناة الكبدية المشتركة وأيضاً النسيج الكبدي في سرة الكبد. وقد يتطلب الأمر إجراء استئصال جراحي أوسع كإجراء عملية استئصال كبدي أيسر left hepatectomy أو استئصال كبدي أيمن right hepatectomy. ويقدر أن ثلث المرضى المصابين بسرطان السرة يمكن أن يستفيدوا من إمكانية التداخل الجراحي الشافي.

أما علاج الحالات التي لا تنطبق عليها شروط إجراء الجراحة الشافية فيقتصر على العلاج التلطيفي؛ للتخفيف من أعراض المرض المتمثلة باليرقان والحكة وذلك بوضع استنت stent عبر منطقة التضيق الورمي إما عن الطريق التنظيري وإما عبر الجلد. وإذا تعذر ذلك يمكن عندها إجراء مفاغرة جراحية ملطفة على الطرق الصفراوية أعلى من منطقة الانسداد الورمي.

ليس هناك فائدة عملية من استخدام العلاج الكيميائي أو الشعاعي المتمم في هذا النوع من السرطانات.

2- معالجة سرطان القناة الجامعة: إن الاستئصال الجراحي هو المعالجة الناجعة الوحيدة لسرطان القناة الجامعة المكتشف بمرحلته المبكرة. يغلب في الحالات التي يتوضع فيها الورم في نهاية القناة الجامعة السفلية أن يُشارَك استئصال الورم جراحياً مع استئصال العفج ورأس المعثكلة (عملية ويبل)، ويتم إعادة الجريان الصفراوي عن طريق مفاغرة عروة معوية مع القناة الصفراوية.

أما في الحالات المتقدمة فيمكن إجراء علاج تلطيفي بوضع استنت عبر منطقة التضيق الورمي إما بطريق التنظير الداخلي وإما عبر الجلد.

3- معالجة سرطان الحليمة: إن توضع الورم في هذه المنطقة من الطرق الصفراوية يحمل حظاً أوفر للمريض بإمكانية إجراء استئصال جراحي شافِ مع نتائج أفضل من حيث البقيا ونوعية الحياة بسبب اكتشافه المبكر عادة.

يشتمل العلاج الجراحي على استئصال رأس المعثكلة مع حلقة العفج (عملية ويبل) ويبلغ معدل الوفيات في أثناء الجراحة 5-10%، لكنها الطريقة الجراحية الوحيدة التي يمكن أن تؤدي إلى نسبة بقيا لهؤلاء المرضى بعد خمس سنوات تقارب الـ 40%. أما في حالة وجود انتقالات ورمية إلى العقد اللمفية حول المعثكلة فإن معدل البقيا مدة 5 سنوات ينخفض إلى 5% فقط.

في الحالات التي يكون فيها الورم منتشراً موضعياً فإن الإجراء الجراحي يتضمن إجراء مفاغرة صفراوية معوية تلطيفية لتخفيف الركودة الصفراوية، وأيضاً مفاغرة هضمية هضمية لتفادي حدوث انسداد ورمي مستقبلي في العفج.

كما يمكن أن يتم الإجراء العلاجي التلطيفي بوساطة الطريق التنظيري الراجع بإجراء خزع للمصرة ووضع استنت تلطيفي؛ تجنباً لحدوث التهاب بالطرق الصفراوية.

علينا أن نتذكر

> تصل نسبة أورام المرارة السليمة إلى 5% من المرارات المستأصلة جراحياً.

> معظم حالات أورام المرارة السليمة لاعرضية وتكشف مصادفة في أثناء تصوير البطن بتخطيط الصدى.

> تعد معظم حالات سرطان المرارة مضاعفة للحصيات المرارية.

> المرارة الخزفية -التي تعد شكلاً خاصاً من التهابات المرارة المزمنة- هي حالة مؤهبة لسرطان المرارة؛ إذ يقدر معدل حدوثه بـ 10-30% من الحالات.

> يعد سرطان الطرق الصفراوية مجهول السبب حالياً، وليس له علاقة سببية بالحصيات الصفراوية.

> يستفيد ثلث مرضى سرطان الطرق الصفراوية فقط من العلاج الجراحي الشافي عند وضع التشخيص.

> يستفيد مرضى سرطان مجل ڤاتر من الجراحة الشافية بنسبة أعلى من باقي توضعات سرطان الطرق الصفراوية؛ بسبب أعراضه المبكرة نسبياً نتيجة توضعه التشريحي.

> تستفيد حالات سرطان الطرق الصفراوية غير القابلة للعلاج الجراحي الشافي من العلاج الملطف للأعراض، وذلك عن طريق وضع استنت مكان التضيق بالطرق الصفراوية إما عبر التنظير (ERCP)، وإما عبر الجلد (PTC).