logo

logo

logo

logo

logo

ثالثاً: الخزعة الموجهة

ثالثا: خزعه موجهه

CT- guided biopsy - biopsie guidée



الخزعة الموجهة

سعيد حويجة

استطبابات الخزعة الموجهة
خزعة الكبد
خزعة المعثكلة
 

على الرغم من التطور الكبير في تقنيات التصوير الشعاعي لا زال تأكيد التشخيص والمعالجة يعتمد فعلياً على الفحص النسيجي. يتم توجيه الإبرة الخازعة بتخطيط الصدى أو بالتصوير المقطعي المحوسب.

الخزعة الموجهة CT- guided biopsy توفر لنا - في الغالب- عينةً نسيجية.

بالمقارنة مع الخزعة الجراحية فإن الخزعة الموجهة: أقل تكلفة، أقل خطورة ولها شكلان:

1- الرشف بالإبرة  fine needle aspiration.

2- الخزعة biopsy.

استطبابات الخزعة الموجهة

- الآفات الظاهرة على التصوير المقطعي المحوسب أو تخطيط الصدى.

- الآفات الصغيرة.

- عندما نحتاج إلى تجنب الدخول بالعرى المعوية أو المرارة أو غيرها من الأحشاء.

- عند استخدام الإبرة كبيرة اللمعة.

المضاعفات

1- النزف: من أهم المضاعفات المحتملة في أثناء إجراء الخزعة، وينخفض معدل هذه المضاعفة كثيراً - ويهمل - عند إجرائها بدقة وبيد خبيرة.

 يزداد تواتر النزف في الآفات الموعاة بشدة (مثل الأورام الوعائية الكبدية والسرطان الكبدي) كما أنه يتعلق أيضاً بالتوضع التشريحي للآفة. ويزداد تواتره أيضاً عند اضطراب عوامل التخثر كزمن البروثرومبين وتعداد الصفيحات.

2- الخمج: إن مصدر الخمج في أثناء إجراء الخزعة إما جلدي وإما معوي، وعموماً فإن استخدام البوفيدون Povidone يلغي تقريباً حدوث التلوث الجرثومي.

يعدّ تسرب كمية قليلة من الجراثيم إلى جوف الصفاق عند مريض سوي المناعة أمراً غير ذي أهمية. لذا يتجنب الخبراء في مجال الخزعة الموجهة الدخول في العرى المعوية إذا كانت الآفة المستهدفة كيسية. أما إذا كانت صلبة فإن اختراق عروة معوية يكون مقبولاً؛ وذلك عند المرضى ذوي المناعة السوية. أما في المرضى مضعفي المناعة فإن تجنب اختراق العرى المعوية يكون ضرورياً حتى لو كلف ذلك إلغاء الإجراء كاملاً. ومن الأساليب المستخدمة في ذلك:

- إمالة المريض وتغيير وضعيته.

- نفخ غاز CO2 مما يؤدي إلى تباعد العرى المعوية.

3- تنبيه العصب المبهم الذي يؤدي إلى تباطؤ قلبي وتوسع وعائي وهبوط الضغط الشرياني، ويبدو المريض شاحب اللون وغير متجاوب أحياناً. تكون المعالجة بوضع المريض بوضعية تراندلنبورغ مما يؤدي إلى التحسن عادة في غضون 1-2دقيقة، وفي حال استمرار التباطؤ القلبي يعطى المريض 0.5-1ملغ أتروبين.

4- النكس الورمي في مسار الخزعة: هناك ارتفاع ملحوظ في نسبة النكس الورمي، ولكن ليس لذلك أهمية؛ لأن هذا النوع من الأورام غير قابل للشفاء.

في أورام الكبد أشار الكثير من المؤلفين إلى وجود انزراعات ورمية بسبب الخزعة الموجهة والمعالجة الموجهة للأورام الكبدية وإجراءات النزح الصفراوي والإجراءات التنظيرية.

التحضير

-   يجب - قبل كل شيء - مناقشة الإجراء مع المريض بعمق بما فيها الأدوية الممكن إعطاؤها وأسلوب الخزعة والإحساسات التي سيعانيها.

- السؤال عن الأدوية التي تؤثر في الصفيحات (مثل مشابهات الأسبرين…).

- يجب الانتباه إلى المرضى الذين يتعاطون الهيبارين؛ ولاسيما الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض الذي شاع استخدامه في الآونة الأخيرة.

الدراسة المخبرية

في حالات الخزعة المنوالية بالإبرة الدقيقة من دون قصة اعتلال تخثري أو أدوية مؤثرة في التخثر لا حاجة للتحاليل المخبرية.

الفحوصات المطلوبة عند الشك بمشكلة تخثرية:

- زمن البروترومبين PT.

- زمن الترومبوبلاستين الجزئي PTT (غير مسموح بأكثر من 25%).

- تعداد الصفيحات. 

اختيار موقع  الدخول: 

يطّلع طبيب الأشعة التداخلية في البداية على الصور التشخيصية، ويقوم بتحديد الشريحة المناسبة وأخذ مقاطع متعددة للمنطقة لتحديد أفضل مكان للدخول.

ملاحظات تتعلق باختيار مكان الدخول:

- اختراق أقل قدر ممكن من الأحشاء غير المستهدفة وبأقصر طريق لتقليل نسبة المضاعفات.

- تجنب الطرق التي تتضمن الأعصاب والعضلات الكبيرة لأن ذلك يجعل الإجراء مؤلماً مما يؤثر في تعاون المريض.

تحضير الجلد:

- يتم مسح الجلد بالبوفيدون ومن ثم حقن المخدر الموضعي (ليدوكائين).

- يتم التخدير الموضعي على مرحلتين: الأولى يتم فيها تخدير الجلد وتحت الجلد والعضلات السطحية، والثانية -وهي الأعمق- يطلب من المريض في أثنائها حبس النفس ثم تخضيب الجنب أو الصفاق أو محفظة العضو المراد خزعه (كبد، كلية…).

خزعة الكبد:

تعدّ خزعة الكبد من الإجراءات المهمة التي يمكن بوساطتها التمييز بين الآفات الخبيثة والسليمة، وهو ما يكون صعباً عن طريق الاستقصاءات الشعاعية.

استطباباتها:

- الآفات الكبدية البؤرية.

- الآفات المنتشرة في المتن (البرنشيم) الكبدي (وهنا تستخدم الخزعة العمياء في سرير المريض من دون الحاجة إلى توجيه التصوير المقطعي. ولكن وجود كمية كبيرة من الحبن في البطن تعيق الاعتماد على القرع في تحديد حافة الكبد، فيتم اللجوء إلى تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي لتوجيه الإبرة، وتستخدم الخزعة الكبدية الموجّهة أيضاً عند الحاجة إلى أخذ عينة كبيرة - بقطر 41 G - من أجل التشخيص).

خزعة المعثكلة:

الاستطبابات:

- إثبات تشخيص الأورام المعثكلية.

- لتمييز الأورام الكيسية من الكيسات المعثكلية الكاذبة.

مضادات الاستطباب:

نادرة جداً، منها ما يتعلق بالتوعية الغزيرة للورم أو الاشتباه بوجود أم دم أو وجود دوران جانبي شديد حول الكتلة بسبب ارتشاحها بالوريد الطحالي مثلاً.

جدول بالإجراءات التصويرية والتنظيرية المستخدمة في دراسة الجهاز الهضمي

شهدت السنوات الماضية إدخال عدد كبير من التقنيات الحديثة التي استخدمت لكشف أمراض السبيل المعدي المعوي. وفي لاواقع كثيراً ما يكون اختيار الإجراء أو الإجراءات المناسبة لكل حالة مرضية من أصعب المهام التي يواجهها الطبيب. وفيما يلي استعراض مختصر للإجراءات التصويرية والتنظيرية المتوافرة في الوقت الحاضر واستخدامها الأمثل.

أ- التصوير بالأشعة السينية

الإجراء

الميزات

السلبيات

1- تصوير البطن البسيط

يكشف الغاز (في الجدار وفي جوف الصفاق وكذلك في اللمعـة) والتكلسات.

المظاهر النوعية قليلة.

2- تصـوير الجزء العـلوي من أنبـوب الهضم بعـد إعطـاء الباريوم .

يظهر الآفات الكتلية واضطراب الحركية بشكل جيد.

يخفق في كشف كثـير من الآفات السطحية في المخاطية.

3- تصـوير الجزء العلوي من أنبوب الهضم بطريقة التباين المضاعف double contrast.

 

يكشف القرحات والأورام بشكل جيد.

- قد يخفق في كشف بعض الآفات  السطحية في المخاطية.

- يخطئ في تعيين خباثة القرحات المـعـديـة في 9-17% من الحالات.

4- تصوير الأمعاء الدقيقة

سهل التنفيذ، يحدد زمن العبـور وقطـر المعي ومخاطية القسـم الداني منها  وكثيراً ما يكشف الآفات الكتلية.

قد يخفق في كشف آفات الجزء القاصي.

5- تصويرالأمعاء الدقيقة بعد  حقن المـادة الظـليـلة فيها عبر تنبيب القطعة الثالثة للعفج.  

يكشف بشكل أفضـل مجمل مخاطية المعي وجدارها.

يتطلب التنبيب عن طريق الفم.

 

6- الحقنة الباريتية بطريق التباين المضاعف (تصوير القولون).

يكشف السليلات والأورام والنواسير والرتوج وغيرها من التبدلات البنيوية (مثل الداء المعوي الالتهابي) بشكل جيد.

- مزعجة بالنسبة لبعض المرضى.

- غير ممكنة التحقيق عند المصابين   بارتخاء مصرة الشرج.

- قد تخفق في كشف آفات المستقيم والآفات السطحية فى المخاطية.

 

7- تصوير الأوعية

- يبين الآفات النازفة بشكل حاد.

- يحدد بوضـوح نوعية الآفات الكتلية.

- باضع.

- يعطى المريض كمية كبيرة من المادة الظليلة.

- لا يظهر الآفة النـازفة إلا إذا تجاوزت كمـيـة الدم النـازف 0.5 مل/دقيقة.

8- تصوير الطرق الصفراوية عبر الجلد والكبد PTC.

تفيد في تصوير الطرق الصفراوية عندما يفشل التصوير الراجع عبر التنظير أو يتعذر إجراؤه.

تقنية باضعة، مضاعفاتها أكثر مما هي في تصوير الأقنية الراجع عبر التنظير.

9- تصـوير الأقنيـة الصفراوية والمعثكـليـة الراجع بالتنظير الداخلي ERCP.

- طريقة لإظهار الأقنية الصفراوية والمعثكلية.

- يسمح بأخذ خزعات من آفات مجل فاتر وببضع المصرة لمعالجة حصيات القناة الجامعة.

- يتطلب مهارة فائقة.

-عالي الكلفة.

- يعرض للأشعة.

ب- التصوير بالرنين المغنطيسي

 

 

1- تصـوير البطن بالمرنان MRI

- يوضح الصفات التشريحية بشكل ممتاز.

- يبين نفوذية الأوعية.

- حسـاسية جيدة لكشف أورام الكبد.

- لا يعرض للإشعاع.

- عالي الكلفة.

- يجب أن يكون المريض متعاوناً.

 

2- تصوير الطرق الصفراوية باستخدام المرنان MRCP

- طريقة ممتازة لدراسة الطرق الصفراوية داخل وخارج الكبد.

- لا تعرض للإشعاع.

لها مضادات استطباب المرنان نفسها.

ج- التصوير بتخطيط الصدى

 

 

تخطيط الصدى (الإيكو)

- لا يعرض للإشعاع.

- سرعـة إجراء الفحص (الزمن الحقيقي).

- أفضل الإجراءات لدراسة الآفات المليئة بالسائل والحصيات الصفراوية والطرق الصفراوية

- تعيق الغازات إجراء الفحص.

- إظهار الأمعاء يتطلب تحضيراً خاصاً.

د- التصوير المقطعي

 

 

 

التصوير المقطعي المحوسب

- يوضح الصفات التشريحية بشكل ممتاز.

- يظهـر سمـاكة جدار المعي والمساريق والمسافة خلف الصفاق والأبهر بشكل جيد.

- قد تدل تبدلات كثافة الأعضاء على طبيعـة المرض المتني (البـرنشيمي) المنتشر.

- عالي الكلفة.

- يعرض للإشعاع.

- احتمال حدوث ارتكـاس للمادة الظليلة اليودية التي تعطى في الوريد.

هـ- التصوير الومضاني

1- ومضان الكبد بالهيدا الموسوم بالتكنسيوم TC m99 HIDA.

أفضل الاختبارات لكشف انسداد القناة المرارية.

- لا يظهر الطرق الصفراوية إذا كان البليروبين أقل من 6 ملغ/ دل.

- لا يوضح الصفات التشريحية بشكل مقبول.

2- الومضان بالكريات الحمر الموسومة بالتكنسيوم 99m Tc RBC.

يحدد بشكل تقريبي مكان الآفة التي   تنزف بشكل متقطع.

- لا يوضح الصفات التشريحية بشكل مقبول.

و- التنظير الداخلي

 

 

1- تنظير المريء والمعدة والعفج

- يظهر الجزء العلوي من السبيل   الهضمي بشكل مباشر.

- يحدد عمـليـاً جميع الآفات بالمخاطية.

-يسمح بأخذ الخزعات ومعالجة الآفات النازفة موضعياً.

- عالي الكلفة.

- باضع.

- قد يخفق في كشف اضطرابات التحرك والآفات الضاغطة.

 

 

2- تنظير السين (حتى 25سم)

- يظهر المستقيم والسين والقسم   القاصي من القولون النازل بشكل مباشر.

- يسمح بأخذ الخزعات واستئصال السليلات.

- يفيد في مراقبـة الداء الالتهابي المعوي.

- باضع.

- لا يكشف آفات القسم الدانى من القولون.

 

3- تنظير القولون

- يظهر الأمعاء الغليظة بشكل مباشر.

- يسمح بأخذ الخزعات واستئصال السليلات وتطبيق المكواة الكهربائية ومعالجة النزف بالليزر.

- عالي الكلفة.

- باضع.

- معدل المضاعفات أعلى مما هو في الحقنة الباريتية.

 

 مقارنة بين التصوير بتخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب.

المقارنة

التصوير بتخطيط الصدى

التصوير المقطعي المحوسب

 

 

الأعضـاء التي يمكن إظهـارها جيداً

 - الكلية.

 - المرارة.

 - الكبد والأقنية الصفروية.

 - المعثكلة.

 - الطحال.

 - الأوعية الدموية.

 - الكبد والطرق الصفراوية المتسعة.

 - العقد اللمفاوية خلف الصفاق.

 - المساريق.

 - الأبهر.

 - المعثكلة.

 - الكلية.

 

 

الآفات التي يمكن إظهارها جيداً

 - الكتل المليئة بالسائل / الكيسات.

 - الحصيات الصفراوية.

 - الأقنية الصفراوية المتسعة.

 - أمهات الدم الأبهرية.

 - أورام المعثكلة.

 - الحبن.

 - الأورام، الكيسات، الخراجات.

 - ضخامات العقد اللمفاوية.

 - الآفات الكتلية.

 - أم دم الأبهر البطني.

 - الأورام الدموية في الطحال والكلية والكبد والرضوض.

 

الميزات

 - فحص بالوقت الحقيقي.

 - غير باضع.

 - إمكانية إجراء رشف موجّة بالإبرة.

 - أقل اعتماداً على مهارة الفاحص.

 - إمكانية إجراء رشف موجه بالإبرة.

العوائق

 - ضرورة توافر الفاحص الماهر.

 - تمنع الغازات رؤية الأعضاء العميقة.

 غياب الشحم يجعل الفحص أكثر صعوبة.

 

مقارنة بين تصوير الأقنية الصفراوية عبر الجلد والكبد وبين تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية بالطريق الراجع عبر التنظير:

المقارنة

تصوير الأقنية الصفراوية والمعثكلية بالطريق الراجع عبر التنظيرERCP

تصوير الأقنية الصفراوية عبر الجلد والكبد PTC

 

الآفات التي تظهر بشكل أفضل

 - آفات الطرق الصفراوية خارج الكبد.

 - الأقنية المعثكلية.

 - مجل فاتر.

 - آفات الطرق الصفراوية داخل الكبد.

 - الآفات المتعددة في جملة قنوية واحدة.

 - قد يتطلب الأمر عمـل عدة وخزات لكشف الطرق الصفراوية في كل الفصوص.

 

الإجراءات العـلاجيـة التي تتضمنها

 - خزع مصرة أودي لاستئصـال الحصيات من القناة الجامعة.

 - وضع استنتاتstents .

 - توسيع التضيقات بوساطة البالون.

 - أخذ خزعات من آفات مجل فاتر.

 - تصريف خارجي مؤقت للصفراء.

 - وضع استنتات في مكان الانسداد الصفراوي.

 - توسيع التضيقـات الصفراوية بوساطة البالون.

 نسبة النجاح

- الأقنية الصفراوية متسعة

-    الاًقنية الصفراوية غير متسعة

 

80-90%

80-90%

 

100%

60-80%

 

السيئات

 - تتطلب توافر شخص خبير.

 - قد لا تظهر الطرق الصفراوية الواقعة فوق مكان الآفة.

تتطلب توافر شخص خبير.

 

 

المضاعفات

 - التهاب المعثكلة الحاد.

 - الخمج الصفراوي.

 - انثقاب الطرق الصفراوية.

 - النزف.

 - الخمج الصفراوي.

 - النز الصفراوي.

 

 

 

 

علينا أن نتذكر

> التصوير بتخطيط الصدى (الإيكو) إجراء سهل ومتوافر ورخيص الثمن ولا يحتاج إلى تحضير خاص، ويعدّ في غالبية الحالات الخطوة الأولى لتقييم الأحشاء البطنية.

> التصوير المقطعي المحوسب له تقنيات خاصة لدراسة بعض الأحشاء كالمعثكلة والأمعاء الدقيقة والقولونات.

> بدأ المرنان يتفوق على التصوير المقطعي في دراسة البطن؛ ولاسيما في دراسة الطرق الصفراوية والمعثكلة.

> يفضل استخدام تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغنطيسي على التنظير الراجع للطرق الصفراوية والمعثكلية في تشخيص آفات الطرق الصفراوية. ويبقى دور التنظير الراجع علاجياً وفي الحالات التي لا يمكن فيها إجراء تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغنطيسي.

> تصوير الطرق الصفراوية عبر الجلد وتصوير المرارة الظليل عبر الفم لم يبقَ لهما استعمال في ظل وجود الطرق الحديثة.

> التصوير المقطعي متعدد الشرائح multislice إجراء غير باضع يمكّن من دراسة الأبهر البطني وفروعه على نحو دقيق (إجراء تشخيصي) دون الحاجة إلى إجراء باضع مثل تصوير الشرايين الظليل DSA.

 

 


التصنيف : الإجراءات المستخدمة في استقصاءات الجهاز الهضمي
النوع : الإجراءات المستخدمة في استقصاءات الجهاز الهضمي
المجلد: المجلد الأول
رقم الصفحة ضمن المجلد : 541
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 9
الكل : 11052485
اليوم : 277