الأخماج الرئوية الطفيلية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأخماج الرئوية الطفيلية

اخماج ريويه طفيليه

parasitic infections of the lung - infections parasitaires du poumon

الأخماج الرئوية الطفيلية

محمود باكير

داء الأميبات الرئوي

العدوى الطفيلية الرئوية بالديدان

ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الكارينية

داء الكيسات العُداريَّة الرئوية

تصيب بعض الطفيليات رئتي البشر محدثة آفات متعددة، تختلف نسبة مشاهدتها من منطقة إلى أخرى، وتعدّ الطفيليات السبب في معظم حالات الالتهابات الرئوية بالحمضات eosinophilic pneumonias of parasitic origin. في الإنسان.

وأهم الطفيليات التي تصيب الرئتين هي:

الأميبات الحالة للنسج Amoeba histolytica، الديدان Helminthes ولاسيما الديدان الممسودة، المتكيسة الرئوية الجؤجؤية Pneumocystis carinii، المشوكات التي تسبب داء الكيسات العدارية hydatid cysts disease.

أولاً- داء الأميبات الرئوي

داء الأميبات الرئوي amebiasis pulmonaryسببه العدوى بالأميبة الحالة للنسج، وهو مرض شائع في بلدان العالم الثالث بسبب تدني مستوى التصحح والتصحاح، ويصيب القولون غالباً مؤدياً إلى حدوث الزحار الأميبي، إلا أنه قد يصيب الكبد والرئتين.

العدوى ودورة حياة الطفيلي:

تدخل أكياس الطفيلي الجهاز الهضمي مع الماء والغذاء الملوث بها. وحين تصل الأكياس إلى المعدة تنحل قشرتها، وتتحرر محتوياتها المؤلفة من أربع نوى، وتنقسم لتعطي ثماني نوى لا تلبث أن تنقلب إلى ثماني أميبات حالة للنسج Entamoeba histolytica، ويتميز الطفيلي في هذه المرحلة باحتوائه جملة من الإنزيمات المنخرة للنسج؛ مما يسمح له باختراق جدر الأمعاء والتوضع فيها. ويتمكن الطفيلي من أن يهاجر عن طريق الأوعية المساريقية إلى الكبد مسبباً الخراجة الكبدية الزحارية. ومن هذه الخراجات يمكن أن يبلغ الرئتين عن طريق الأوردة فوق الكبد وأحياناً عن طريق الأوعية اللمفاوية مسبباً إصابات مماثلة في الرئتين.

التظاهرات السريرية للإصابة الرئوية بالمتحول الزحاري:

تتميز الإصابة ببدء حاد، يبدو بألم صدري واخز يتوضع غالباً في قاعدة الرئة اليمنى، ويرافقه أو يتلوه السعال الجاف وارتفاع الحرارة حتى 40ْ، يكون فحص الصدر السريري في هذه المرحلة غالباً سلبياً، وقد يظهر خفوت الأصوات التنفسية بالإصغاء فوق منطقة الإصابة بسبب الألم الصدري ومحاولة المريض تثبيت مكان الإصابة لتخفيف الألم. وقد تُشاهد علامات لمتلازمة انصباب الجنب الأيمن.

يندر وضع التشخيص في هذه المرحلة من المرض، ولكن ضخامة الكبد الممضة التي يمكن أن تكشف في أثناء الفحص السريري توجه الفاحص للاشتباه بالإصابة كما أن عدم جدوى الصادات غير النوعية الموصوفة لعلاج المريض ترجح احتمال إصابة الرئة بالأميبة الحالة للنسج.

بعد عدة أيام من بدء الإصابة يتشكل القيح الذي يجتمع مشكلاً خراجة تنفتح على لمعة القصبة المجاورة ليخرج محتواها، ويرافق السعال حينئذ قشع بني (شوكولاتي) وصفي للإصابة بالأميبات الحالة للنسج.

ويعتمد وضع التشخيص على الموجودات السريرية التالية التي توجه للآفة الطفيلية بالأميبات الحالة للنسج:

1- علامات سريرية لإصابة خمجية تتوضع في قاعدة الرئة اليمنى لا تستجيب للمعالجة بالصادات اللانوعية.

2- ترافق إصابة الرئة بضخامة كبدية ممضة.

3- التحسن السريع بمضادات الأميبات الزحارية، وهو الذي يؤكد تشخيص سبب الإصابة.

الشكل (1)

صورة الصدر الشعاعية:

تبدي كثافة مبهمة الحدود تتوضع في قاعدة الرئة اليمنى قد تترافق بارتكاس جنبي أيمن، وقد يراوح الشكل الشعاعي بين انغلاق الزاوية الضلعية الحجابية اليمنى والتغيم الذي يشير إلى انصباب الجنب الصريح. ومع انفتاح الخراجة الرئوية يشاهد المظهر المميز، وهو الظل المدور ثخين الجدار مع سوية سائل غازية.

الموجودات المخبرية:

يبدي فحص الدم ارتفاع عدد الكريات البيض مع رجحان العدلات الواضح. وفحص القشع لا يفيد في كشف الطفيلي؛ لأنه يتوضع في جدار الخراجة فقط. كما أن تحري الطفيلي في البراز لا يفيد في وضع التشخيص لوجوده عادة في كثير من الناس في بلادنا. وتفيد الاختبارات المصلية التي تصبح إيجابية في نحو 90% من المصابين.

المعالجة:

تعالج الإصابة الرئوية بالمتحول الزحاري بوصف الميترونيدازول Metronidazol الذي يعطى عن طريق الفم، بمعدل 750ملغ حتى 1500ملغ يومياً موزعة على ثلاث جرعات لمدة أسبوع. ويفضل تناوله بعد الطعام لتقليل تأثيراته الجانبية الهضمية كالغثيان والقياء. ومن العلاجات البديلة المستخدمة التينيدازول Tinidazole بجرعة 2 غرام يومياً لمدة 3 إلى 5 أيام، وينصح بعض الباحثين بإضافة أحد المركّبات التتراسيكلينية (كالدوكسي سيكلين أو التتراسيكلين) في بدء المعالجة في حين يرى آخرون عدم جدوى هذه الإضافة.

سير المرض والإنذار:

تميل الإصابة الرئوية بالأميبات الحالة للنسج نحو الإزمان إذا لم تشخص باكراً، ولم تعالج بالأدوية الفعالة. إذ تمتد الخراجة تدريجياً نحو النسج المجاورة وقد تسبب تليف النسج المصابة بالخمج. يشكو المصاب من استمرار الحمى والسعال المنتج للقشع البني مع نفث الدم، وقد تلتبس الإصابة بأعراض التدرن مما يبعد التفكير عن التشخيص الصحيح للمرض، ولكن تستبعد الإصابة بالتدرن إذا كان تحري عصية كوخ في قشع المرضى سلبياً في ثلاثة فحوص متتابعة؛ وكان زرع القشع لكشف العصية سلبياً كذلك. ويكفي لوضع التشخيص الصائب التفكير بوجود هذه الإصابات الطفيلية للرئتين مع أعراضها السريرية المميزة، ثم إعطاء المعالجة المناسبة المضادة للأميبات الحالة للنسج والتي تقود إلى الشفاء. وتجدر الإشارة إلى احتمال حدوث مضاعفة خطرة في المرضى غير المعالجين، هي الناسور القصبي الكبدي (الصفراوي)، ورغم ندرة حدوث هذه المضاعفة تعدّ حالة خطرة تستدعي التداخل الجراحي الفوري إضافة إلى وصف المعالجة الدوائية النوعية.

الوقاية:

تعتمد على إجراءات الوقاية المتبعة في الصحة العامة باتباع شروط النظافة الشخصية ومنع سقاية المزروعات بالمياه الملوثة وتوفير مياه الشرب النظيفة وعلاج المرضى المصابين بأشكال المرض الهضمية.

ثانياً- العدوى الطفيلية الرئوية بالديدان

تصيب الديدان الممسودة المعوية intestinal nematode الملايين من البشر، وتشيع في المناطق الفقيرة في البيئة المدارية وتحت المدارية ولاسيما في الدول النامية التي يكون الصرف الصحي فيها سيئاً يسبب تلوث التربة والخضار. وتتطفل الديدان على الإنسان، ويستقر معظمها في الأمعاء في طور البلوغ؛ إلا أن يرقات العديد من الطفيليات الدودية تقوم في أثناء دورة تطورها بالهجرة عبر الدوران الرئوي لتسبب التهابات رئوية بالحمضات، وتترافق بكثرة الحمضات بالدم المحيطي وارتفاع مستويات IgE في المصل.

تبدو إصابة الرئتين بالديدان بمتلازمة التهاب الرئة اليوزيني (التهاب رئوي بالحمضات) eosinophilic pneumonia، وتصنف بحسب تظاهراتها السريرية في مجموعتين:

1- ديدان تسبب رشاحة رئوية عابرة يطلق عليها اسم متلازمة لوفلر Löffler. وأكثر هذه الديدان شيوعاً:

أ- الأسكاريس (الصفر الخراطيني) Sscaris lumbricoides.

ب- الأسطوانيات البرازية Strongyloides stercoralis.

ج- الديدان الشصيةhook worms أو الملقوات :Ankylostoma وتضم الملقوات العفجية والفتاكة الأمريكية Necator americanus.

2- ديدان تسبب رشاحات رئوية دائمة تتضمن وحدتين سريريتين هما:

أ- متلازمة اليرقات المهاجرة larva migrans syndrome.

ب- داء كثرة الحمضات المداري tropical eosinophilia disease.

1- إصابة الرئتين بالديدان المسببة لمتلازمة لوفلر loffler أو متلازمة التهاب الرئة اليوزيني (بالحمضات):

أ- داء الأسكاريس الرئوي (الصفر الخراطيني الرئوي):ascaris lumbricoides تسبب إصابة الرئتين بيرقات الأسكاريس الرئوي متلازمة لوفلر Löffler التي تنجم عن مرور يرقات ديدان الطفيلي في أثناء دورة حياتها عبر الرئتين. تتظاهر الإصابة بارتشاحات رئوية غيمية التهابية بالحمضات، وتتميز بأنها عابرة وتبدل مواقعها، وتزول بعد بضعة أيام عفوياً.

دورة حياة دودة الأسكاريس: تطرح بيوض ديدان الأسكاريس مع براز الشخص المصاب بالدودة الناضجة، فتلوث التربة والخضار ومياه الشرب، وتبقى موجودة فيها لفترات طويلة. ويبتلع الإنسان السليم بيوض الطفيلي مع الماء والغذاء الملوث، وتستقر في السبيل الهضمي حيث ينحل قشر البيوض، وتتحرر يرقات دودة الأسكاريس الممرضة في الأمعاء الدقيقة، وتتحرك مهاجرة عبر جدار الأمعاء نحو الدوران الدموي المساريقي ثم وريد الباب إلى الكبد، ومنه إلى الرئتين بالدوران الوريدي، ومن ثم تنفذ إلى القصيبات حيث تسبب الالتهاب الموضعي بالحمضات أو ما يدعى بمتلازمة لوفلر. بعد عدة أيام تزحف يرقات دودة الأسكاريس صاعدة نحو القصبات الرئيسية، وتصل إلى الرغامى، ومن ثم إلى لسان المزمار، وتبتلع اليرقات ثانية لتصل الجهاز الهضمي من جديد، وتكمل نضوجها فيه.

التظاهرات السريرية: قد تكون الأعراض السريرية للإصابة بطفيلي الأسكاريس في طور العبور خلال الرئتين قليلة جداً وغير ملفتة للانتباه، ولكن حين يكون عدد بيوض الطفيلي المبتلعة كبيراً تصبح الأعراض أكثر وضوحاً. ويشكو المريض من السعال الجاف والألم الصدري مع الترفع الحروري معتدل الشدة إضافة إلى الوهن العام. وقد تترافق الأعراض الصدرية وشكوى هضمية تراوح بين الألم البطني والمغص والنفخة مع الشعور بعدم الارتياح.

الموجودات المخبرية: تترافق الإصابة الرئوية بطفيليات ديدان الأسكاريس بارتفاع واضح بتعداد الحمضات (اليوزينيات) في الدم المحيطي يصل إلى أكثر من 500 كرية حمضة في المليلتر. قد تكون هذه التغيرات عابرة، وتزول عفوياً بعد عدة أيام، وقد يستمر ارتفاع عدد الحمضات في الدم المحيطي عدة أسابيع. ويمكن في مرحلة مرور اليرقات عبر الرئتين كشفها في قشع المرضى أو في الرشافة القصبية المأخوذة في أثناء التنظير القصبي أو في غسالة المعدة في حالات الغزو الطفيلي الكبير. وتكشف بيوض الطفيلي في براز المرضى خلال ثلاثة أشهر من الإصابة الرئوية.

تَظهر صورة الصدر الشعاعية البسيطة إذا أجريت حين مرور يرقات الأسكاريس عبر الرئتين ارتشاحات غيمية مبهمة الحدود بأشكال مدورة وحيدة أو متعددة تتوضع غالباً في الفص العلوي في إحدى الرئتين وأحياناً في كليهما، ولكن يندر أن تحتل مساحة واسعة من الساحة الرئوية. تتميز هذه الارتشاحات بأنها متنقلة ومؤقتة وعابرة لا تدوم سوى بضعة أيام، وتزول عفوياً من دون معالجة.

تعالج الإصابة بديدان الاسكاريس بإعطاء الميبندازول Mebendazole أو البيبيرازين Piperazine.

ب- إصابة الرئة بالأسطوانيات البرازية Strongyloides stercoralis: وهي ديدان معوية ممسودة intestinal nematode، توجد في المناطق الحارة المدارية والمعتدلة، وتكثر الإصابة بها في بلدان أمريكا الجنوبية وجنوب شرقي آسيا والصحراء الإفريقية.

تحدث العدوى بداء الأسطوانيات بمس تربة ملوثة بالبراز الحاوي على يرقات الطفيلي. تخترق اليرقات الخيطية الشكل الجلد أو الأغشية المخاطية، وتنتقل عبر التيار الدموي إلى الرئتين، وتمر عبر الحاجز السنخي الوعائي إلى المسافات السنخية، ومنها تزحف صاعدة الشجرة القصبية نحو البلعوم، وتبتلع لتصل الأمعاء الدقيقة وهناك تنضج اليرقات وتصبح ديداناً بالغة تخترق مخاطية الأمعاء الدقيقة الدانية حيث تعيش وتبدأ بإنتاج البيوض التي لا تلبث أن تفقس وتحرر اليرقات التي تطرح مع البراز.

الأعراض السريرية: الأعراض قليلة في داء الأسطوانيات. فتشاهد أعراض جلدية خفيفة على شكل طفح شروي أو بقع حمامية. وحين وصول اليرقات إلى الرئتين تسبب السعال والترفع الحروري والألم الصدري. وتؤدي إلى الألم البطني الشرسوفي حين اختراقها مخاطية الأمعاء كما تسبب الغثيان والإسهال والنزف المعدي المعوي والتهاب القولون المزمن ونقص الوزن.

ترافق الإصابة علامات مخبرية وشعاعية صدرية مشابهة لما يشاهد في داء الأسكاريس كارتفاع عدد الحمضات ومتلازمة لوفلر شعاعياً بشكل كثافات رئوية غيمية مدورة متنقلة تزول عادة بعد عدة أيام. ويوضع التشخيص استناداً إلى القصة المرضية ونتائج فحص عينات متكررة من براز المرضى، وقد يفيد فحص القشع وغسالة المعدة في كشف يرقات الطفيلي.

يعالج المرضى باستخدام الثيابندازول Thiabendazole بمعدل 25ملغ/كغ من وزن الجسم مرتين باليوم لمدة أسبوع أو حتى القضاء على الطفيلي. ومن الأدوية الواعدة التي تستخدم للعلاج إيفرميكتين Ivermectin والألبندازولAlbendazole.

ج- الإصابة الرئوية بالديدان الشصية hook worms أو الملقوات :Ankylostoma تصيب هذه الديدان أعداداً كبيرة من البشر. وهناك نوعان من الملقوات التي تعبر بدورة حياتها الرئتين، وتسبب التهابات رئوية بالحمضات من نمط متلازمة لوفلر، وهما:

- الملقوات العفجية.

- والفتاكة الأمريكية Necator americanus.

تشيع الملقوات العفجية في أوربا الجنوبية وشماليّ أفريقيا والشرق الأوسط في حين تنتشر الفتاكة الأمريكية في نصف الكرة الغربي وإفريقيا الاستوائية، ويتداخل كلا النمطين في العديد من المناطق المدارية. وتحدث الإصابة في الأطفال أكثر من البالغين في المناطق الموبوءة.

دورة حياة الملقوات: يصاب الإنسان بالملقوات بتماس تربة ملوثة بالبراز الحاوي يرقات الطفيلي، وتخترق اليرقات الخيطية الشكل الجلد أو الأغشية المخاطية، ثم تنتقل بوساطة التيار الدموي إلى الرئتين، وهناك تغزو الأسناخ، وتخترقها وتسبب التهاباً رئوياً عابراً، يتظاهر بارتشاح رئوي بالحمضات، ثم تصعد في الطرق الهوائية للبلعوم، ويتم ابتلاعها لتصل الأمعاء الدقيقة. تلتصق الملقوات على جدر الأمعاء، وتمتص الدم والسائل الخلالي مسببة فقر الدم.

الأعراض السريرية قليلة في داء الملقوات. قد تشاهد أعراض جلدية خفيفة كالشرى البقعي الحطاطي مع حكة موضعية في موضع ولوج الجلد. وعند وصول اليرقات المهاجرة إلى الرئتين تسبب السعال والترفع الحروري والألم الصدري. وحين وصولها الجهاز الهضمي تغزو مخاطية الأمعاء، فتسبب الألم البطني والغثيان والإسهال، ويعدّ نقص البروتين في الدم وفقر الدم بنقص الحديد النتيجة الرئيسة للعدوى المزمنة ولاسيما إذا ترافقت وسوء التغذية.

الموجودات الشعاعية والمخبرية: تكشف بيوض الطفيلي في البراز، ومن العلامات المخبرية للإصابة بالملقوات فقر الدم صغير الخلايا ناقص الصباغ مع كثرة الحمضات ونقص ألبومين المصل، وتشاهد ارتشاحات رئوية شعاعية عابرة في مرحلة عبور اليرقات للرئتين ناجمة عن الالتهاب الرئوي بالحمضات.

المعالجة بالأدوية المضادة للديدان كالميبندازول Mebendazole والبيرانتيل باموات Pyrantel pamoate. ويعالج فقر الدم بإعطاء الحديد عن طريق الفم وبالدعم الغذائي.

2- الرشاحات الرئوية الدائمة:

أ- داء اليرقات المهاجرة:larva migrans داء اليرقات المهاجرة متلازمة ناجمة عن ممسودات طفيلية تعيش على نحو طبيعي في أنواع أخرى من الثوي كالكلاب والقطط، ولا تتطور لدى الإنسان إلى ديدان بالغة إلا أنها تهاجر خلال أنسجته، وتسبب الالتهاب بكثرة الحمضات في مواضع استقرارها. وأكثر هذه الديدان شيوعاً داء السهميات الذي تسببه السهمية الكلبية Toxocara canis، وأقل منها شيوعاً السهمية الهرية T.cati. وتشيع الإصابة في إنكلترا وأمريكا ولاسيما بين الأطفال في الأحياء الفقيرة.

يُعدى الإنسان بداء السهميات حين تناول بيوض السهمية الكلبية مع الطعام الملوث بها، وتفقس البيوض؛ لتخرج اليرقات التي تخترق المخاطية المعوية، وتسير مع الدوران؛ لتستقر في الكبد والرئتين والجهاز العصبي، وتسبب الالتهاب بكثرة الحمضات، وتنتج مواد سامة تفاقم الاستجابة الالتهابية الحبيبومية. وتكون الإصابة مديدة، ويرافقها الحمى والسعال والأزيز مع نقص الوزن والطفح الجلدي، وغالباً ما تحدث ضخامة الكبد والطحال.

التظاهرات المخبرية والشعاعية: يشاهد ازدياد عدد الكريات البيض في الدم المحيطي وكثرة الحمضات التي قد تصل حتى 90%، وترتفع مستويات الغاما غلوبولين في الدم. لا يفيد فحص البراز في كشف الطفيلي؛ لأن اليرقات لا تصل عند الإنسان إلى مرحلة الدودة البالغة. ويمكن كشف أضداد السهمية في المرضى باستخدام اختبار الإليزا Elisa، ويشاهد في صورة الصدر الشعاعية ارتشاحات رئوية في نصف المرضى بشكل ذات الرئة.

معظم الأخماج تكون محدودة ذاتياً، وقد تتراجع عفويّاً، وقد يحتاج إلى إعطاء الستيروئيدات القشرية لإنقاص المضاعفات الالتهابية في الأشكال الشديدة المنتشرة (الرئوية القلبية أو العصبية). وقد تفيد الأدوية المضادة للديدان كالثيابيندازول Thiabendazole في تغيير سير داء اليرقات المهاجرة.

ب- داء كثرة الحمضات المدارية tropical eosinophilia والفيلاريَّات (الخيطيات filariasis): تسبب الديدان الخيطية filariae الإصابة بداء كثرة الحمضات المدارية، وهي تنتمي إلى عائلة الدِّيْدَانِ المَمْسُوْدَة nematodes التي تصيب أكثر من 150 مليون شخص حول العالم. تتوضع الديدان البالغة في الأوعية اللمفاوية مما يؤدي إلى انسدادها وتسبب ما يدعى الفَيَل (داء الفَيَل) elephantiasis، وتنقل العدوى بوساطة لذع الحشرات كالبعوض.

تتضمن التظاهرات السريرية للإصابة قصة إقامة في مناطق استيطان الطفيلي، وتتظاهر الأعراض بالسعال الانتيابي والأزيز الليلي ونقص الوزن والحمى والاعتلال العقدي وكثرة الحمضات في الدم المحيطي لأكثر من 3000 في الميكرولتر.

تبدي صورة الصدر الشعاعية زيادة الارتسامات الوعائية والقصبية، وأحياناً آفات دخنية منتشرة، وارتشاحات بقعية في القاعدتين، وقد تكون صورة الصدر طبيعية. يشاهد ارتفاع مستويات Ig E وأضداد الخيطيات في المصل.

تنجم الأعراض السريرية عن التفاعلات الالتهابية والأرجية التي تسببها الطفيليات التي تمت تصفيتها في الرئتين. قد تسبب الخيطيات المحتبسة في الأوعية ضخامة كبد وطحال واعتلالاً عقدياً لمفاوياً. ويفيد في وضع التشخيص قصة إقامة في مناطق توطن الطفيلي والعلامات السريرية، وأهمها الأزيز الليلي والمستويات المرتفعة لأضداد الخيطيات، والاستجابة السريعة للعلاج النوعي للطفيلي بإعطاء دي إتيل كاربامازين Diethylcarbamazine بجرعة 4-6ملغ/كغ من وزن الجسم يومياً لمدة 3-7 أيام، وهو يؤدي إلى تحسن الحالة سريعاً في غالبية الحالات. وقد يحدث النكس بنسبة 12-25% من الحالات، ويستلزم إعادة المعالجة.

ثالثاً- ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الكارينية

المتكيسة الرئوية الكارينيةPneumocystis carinii pneumonia متعضية طفيلية انتهازية تسبب ذات الرئة في المرضى مضعفي المناعة. ومازال تصنيف المتكيسة الرئوية مثار جدل، فقد صنفت بعد اكتشافها مع الأوالي. بيد أن بعض الباحثين يقترح تصنيفها مع الفطور. تشاهد المتعضية داخل الخلايا وخارجها، وتشتمل المراحل التطورية للطفيلي على أربعة أشكال:

1- الأتروفة Trophozoite.

2- طليعة (سليفة) المتكيسة.

3- المتكيسة الكارينية: تنجم عن نضج طليعة المتكيسة ثمانية جسيمات (الأبواغ)، وهذه الأجسام تصبح أتروفات بعد انفتاح الكيس الناضج.

4- الكيس الفارغ بعد انفراغ المتكيسة وخروج الأبواغ منها.

الوبائيات:

انتشار المتكيسة الرئوية الكارينية عالمي واسع في الإنسان وبعض أنواع الحيوانات. وتثبت الدراسات أن انتقال العدوى يتم عن طريق الهواء، وتبلغ فترة الحضانة 4-8 أسابيع.

كشفت المتعضية في رئات الكثير من الثدييات الأهلية والبرية. ويمكن أن تشاهد الإصابات بين البشر في كل مناطق العالم، لكنها قليلة الشيوع. وتشير الدراسات المصلية أن العدوى اللاعرضية قد تحدث في الأعمار الصغيرة.

وقد تحدث الإصابة في المصابين بالسرطان، أو بنقص التغذية الشديد، وفي المرضى المعالجين بكابتات المناعة أو بسامّات الخلايا حين زرع الأعضاء أو علاج السرطان كيميائياً أو التشعيع. وأكثر ما تصادف الآفة في المصابين بنقص المناعة المكتسب (الإيدز) إذ تحدث ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية في حوالي 80%، منهم وتكون سبباً رئيساً للوفاة.

الأعراض والعلامات السريرية:

تختلف الأعراض السريرية للإصابة بالتهاب الرئة بالمتكيسة الكارينية في الولدان عنها في الأطفال والبالغين مثبطي المناعة، إذ تكون بداية الإصابة في الولدان تدريجية تتظاهر بإسهال يسبق السعال وتسرع التنفس مع حمى قليلة أو من دونها مع ارتفاع الحمضات، وتترقى الأعراض مع تسرع تنفس شديد، وسحب بين الأضلاع وزرقة، وتنتهي الإصابة بالوفاة في حوالي 50% من الحالات. أما في الأطفال الأكبر سناً والبالغين مثبطي المناعة فالبداية تكون مفاجئة، وتسيطر فيها العلامات الالتهابية الصدرية الأولية كالسعال الجاف والحمى مع الزكام وتسرع النفس وتسرع القلب، وتحدث الزرقة لاحقاً، لكن إصغاء الرئتين يظهر القليل من الشذوذات. وقد يتظاهر المرض باسترواح صدر عفوي. تكون الحالة العامة في المصابين بالإيدز سيئة. وتختلف السريريات من شخص إلى آخر وتوجه القصة السريرية ووجود مرض الايدز للاشتباه بالمرض.

التشخيص:

يعتمد وضع تشخيص ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية على القصة المرضية والموجودات المخبرية والشعاعية والتحديد النوعي للطفيلي. ويختلف تعداد الكريات البيض بين مريض وآخر، ويؤثر فيه وجود آفات خمجية أخرى مرافقة.

تظهر صورة الصدر الشعاعية آفة سنخية تتظاهر بارتشاحات خلالية منتشرة، وقد يشاهد التكثف الموضعي، وأحياناً ارتشاحات عقيدية أو تكهفات أو تغيرات كيسية. وتتأخر عادة التظاهرات الشعاعية المميزة للمرض حتى أسبوع عن بداية الأعراض المرضية.

يفيد تنظير القصبات مع الغسالة القصبية السنخية في تشخيص المتكيسة الكارينية حيث يعتمد كشف الطفيلي في عينات الغسالة القصبية والخزعات الرئوية على التلوينات التي تلون النوى في جميع مراحل التطور. وتتوافر حالياً طرائق حديثة أكثر حساسية يشيع استخدامها كالتألق المناعي والبيروكسيداز المناعية.

المعالجة:

توصف المعالجة حين التأكد من التشخيص. وهناك دواءان رئيسيان يستخدمان في ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية، هما:

1- دواء مؤلف من التري ميثوبريم والسلفاميتوكسازول (TMP-SMX) يعمل على تثبيط اصطناع حمض الفوليك في المتكيسة الكارينية. يعطى بجرعة قدرها 15-20مغ/كغ في اليوم.

2- دواء البنتاميدين :Pentamidine ويعطى بجرعة وحيدة عن طريق التسريب الوريدي بمقدار 4ملغ/كغ في اليوم مدة أسبوعين لغير المصابين بنقص المناعة المكتسب، وتزداد فترة العلاج حتى 3 أسابيع في المرضى المصابين به. ويفيد استخدام الستيروئيدات القشرية حين وجود قصور تنفسي في منع تدهور الوظيفة التنفسية باكراً. وتطبق التهوية الآلية في حالات القصور التنفسي، وتدل المشاهدات أنها تحسن البقيا.

الوقاية:

تستطب المعالجة الوقائية من ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية في المصابين بالإيدز ذوي الأهبة العالية للمرض حينما يكون تعداد CD4 أقل من 200 خلية بالميكرو لتر أو أقل من 20% من تعداد اللمفاويات، أو لديهم أعراض كالحمى المديدة مجهولة السبب وكذلك حين خطورة حدوث النكس. يعطى التري ميثوبريم TMP 5 ملغ/كغ يومياً مع السلفاميتوكسازول SMX فموياً بجرعتين موزعتين، ويستخدم في الوقاية إرذاذ المرضى بالبنتاميدين بجرعة 300ملغ كل 4 أسابيع.

الإنذار:

تؤدي الإصابة بذات الرئة بالمتكيس الكاريني في الحالات النموذجية إلى قصور تنفسي مترقٍّ يؤدي إلى الموت بغياب المعالجة الباكرة والكافية، ويراوح معدل الوفاة بين 20% و50%، ويصل إلى 100% في بعض الحالات الشديدة. وتكون المعالجة أفضل حين تبدأ في مراحل المرض المبكرة قبل أن تحدث الأذية السنخية الواسعة، فتتحسن معدلات البقيا، وتنقص الوفيات إلى 3% في الحالات الخفيفة في حين تصل إلى 30% في الحالات الأشد في المصابين بالإيدز. وتؤثر في إنذار الإصابة كمية الطفيلي ونسبة نقص أكسجين الدم الشرياني وخبرة المستشفى في رعاية المرضى وعلاجهم.

رابعاً- داء الكيسات العُداريَّة الرئوية

داء الكيسات العُدارِيَّة الرئوية Lung Hydatid Cysts Disease، ويدعى أيضاً داء المشوكات echinococcosis خمج طفيلي تسببه دودة شريطية، انتشارها عالمياً معروف منذ زمن بعيد، لكنه يتفاوت بين بلد وآخر. وداء الكيسات العدارية معروف كذلك منذ القدم، ويستوطن دول حوض البحر الأبيض المتوسط ووسط شرق آسيا وجنوبيّه، وانتشر المرض حالياً في كل أرجاء المعمورة بسبب الهجرة الواسعة وتجارة الماشية العالمية.

يشاهِد داء الكيسات العدارية في بلادنا الأطباء من مختلف الاختصاصات، ويتظاهر بعدة أعراض سريرية لا نوعية تجعله يلتبس بأمراض أخرى، ولاسيما التوضع الرئوي منه، كما يتظاهر شعاعياً بأشكال مختلفة ولا سيما إذا انفتحت الكيسة وتضاعفت.

تفرض صفات الطفيلي الحيوية عليه العيش في وسط رعوي، فهو يعيد دورة حياته بين الحيوانات آكلة اللحوم ولاسيما الكلاب الشاردة والذئاب وابن آوى، والحيوانات العاشبة ولاسيما الأغنام، ويستضيف الإنسان الطفيلي مصادفة حين تناوله الخضار الملوثة ببيوضه. وتكاد لا توجد منطقة في الجسم محصنة من الإصابة به.

الوبائيات:

ينتشر المرض في البلدان التي فيها مناطق زراعية ورعوية، وتربى فيها الحيوانات.

تدعى الديدان المسببة للكيسات العدارية بالمشوكات echinococcus، ولها عدة أنواع، نذكر منها اثنين يؤديان إلى إصابة واسعة في البشر:

1- المشوكة الحبيبية:Echinococcus granulosus الثوي النهائي لها الكلاب والقطط، وأقل منها آكلات اللحوم الأخرى، والثوي المتوسط هو الماشية ولاسيما الأغنام. وهذا النمط هو أكثر أسباب الكيسات العدارية المنتشرة في بلادنا شيوعاً.

2- المشوكة المُنَخْرِبة أو عديدة المساكنEchinococcus alveolaris or multilocularis الثوي النهائي لها الذئاب والثعالب القطبية، والثوي المتوسط هو سلالات معيّنة من القوارض ولاسيما الجرذان، وتتركز في سيبيريا وكندا وألاسكا وأوربا الشمالية وروسيا. وهذا النمط غير موجود في بلادنا، ويؤدي إلى حدوث كيسة متعددة المساكن.

دورة حياة الطفيلي:

الطفيلي البالغ دودة شريطية تقيس 3-6ملم تعيش في الأمعاء الدقيقة للثوي النهائي، وتعمر ما بين 5-20 شهراً، وهي مؤلفة من ثلاثة أقسام:

أ- رؤيس إجاصي الشكل صغير نسبياً مزود بأربعة محاجم تؤلف ما يسمى الحيزوم المسلح، تساعد هذه البنى الدودة على التعلق بغشاء الأمعاء المخاطي والتغذي عن طريقها.

ب- عنق قصير مولد للقطع الجسمية.

ج- قطعة ثالثة تؤلف الجسم، ضخمة نسبياً، تقسم ثلاث حلقات.

الشكل (2) مخطط يظهر دورة حياة الطفيلي المسبب لداء الكيسات المائية (العدارية) وتطورها

وتحتاج دورة حياتها إلى نوعين من الحيوانات:

1- حيوانات آكلة اللحوم: كالكلاب والقطط والذئاب (الثوي النهائي) حيث تعيش الدودة الكهلة في معي (الصائم) هذه الحيوانات بأعداد كبيرة دون أن تبدو أية أعراض مرضية، ولكنها تطرح كمية كبيرة من البيوض مع البراز الذي يلوث الأعشاب والنباتات.

2- حيوانات آكلة العشب: كالأغنام والماعز، وهي الثوي الوسيط التي تأكل الأعشاب الملوثة، فتصل البيوض إلى أمعائها، و تتحرر الأجنة مسدسة الأشواك من البيوض، لتخترق مخاطية الأمعاء مارة إلى الدوران البابي حيث يوقف الكبد 60% من هذه الأجنة في حين يصل الباقي إلى الرئتين حيث توقف 25% منها، ويمر ما تبقى منها إلى الدوران العام حيث يمكن أن تتوضع في الدماغ أو الكليتين أو العظام أو أي عضو آخر. والأجنة التي تنجو من البلعمة والتخريب تتطور؛ لتصبح أكياساً عدارية hydatid cysts يبلغ قطرها 1سم بعد 5-10 أشهر تقريباً. فإذا أكلت الحيوانات آكلة اللحم أحشاء الحيوانات آكلة العشب المصابة بالمرض كالكبد والرئة تحولت يرقات الكيسة في أمعائها إلى ديدان كهلة متممة بذلك دورة حياة هذا الطفيلي.

قد يصبح الإنسان بطريق المصادفة ثوياً وسيطاً عندما يتناول المياه أو الطعام الملوث ببيوض الدودة المشوكة الحبيبية من براز الحيوان المصاب بالطفيلي كالكلب مثلاً. تتحرر حينئذٍ الأجنة مسدسة الأشواك من بيوضها في العفج، وتهاجر عبر مخاطية الأمعاء إلى الدوران البابي فالجيوب الوريدية الكبدية التي تعدّ الحاجز الآلي الحيوي الأول في الدفاع ضد الخمج؛ الأمر الذي يفسر نسبة إصابة الكبد العالية إذ تبلغ 55-60% من إصابات كل الأعضاء، ولكن قد تفلح الأجنة ذات القطر الأقل من 30 ميكروناً بالعبور من الجيوب الكبدية إلى الأجوف السفلي فالشريان الرئوي حيث تمثل الرئة الحاجز الآلي الحيوي الثاني في الدفاع ضد الخمج، وتأتي بالمرتبة الثانية بعد الكبد من حيث تعرضها للإصابة؛ إذ تصاب الرئة بنسبة 35-40%، وما تبقى من أجنة تمر إلى الأجواف القلبية اليسرى، ومنها تسير مع الدوران الشرياني، وتستقر في الأعضاء الأخرى التي تكون نسبة إصابتها 5%.

الطريق الثاني للعدوى هو الدوران اللمفاوي، فالجنين مسدس الأشواك يخترق جدار الأمعاء، ويمر عبر الدوران اللمفاوي إلى القناة الصدرية ومنها إلى الوريد تحت الترقوة الأيسر فالأجوف العلوي فالرئتين، لذلك يمكن أن نرى إصابات في الرئة دون وجود إصابات في الكبد، وسببها انتقال الطفيلي بطريق اللمف.

تطور الكيسة ونموها:

الاستجابة المناعية للجسم المصاب تجاه جنين الطفيلي هي استجابة خلطية وخلوية، فإذا أخفقت في القضاء عليه ارتكس العضو ارتكاساً ليفياً يشكل الطبقة المسماة غلاف الكيسة pericyst الذي يشتق من ارتكاس المتن (البارنشيم) المحيط بالكيسة الآخذة بالنمو وانضغاطه، ويستطاع في أثناء الجراحة فصل الكيسة بسهولة عن هذه الطبقة لعدم وجود رابط حقيقي بينهما.

تختلف سرعة نمو الكيسة بين البالغين والأطفال، فهي أسرع في الأطفال منها في الكبار، وهي في الرئة أسرع منها في الكبد بسبب مرونة النسيج الرئوي.

تتكون الكيسة المائية من 3 طبقات: غلاف الكيسة pericyst، والكيسة الباطنة endocyst، والطبقة المنتشة germinal layer.

تمر الأوعية المغذية المسؤولة عن نمو الطفيلي وحياته من خلال غلاف الكيسة. وحين يصاب هذا الغلاف بالالتهاب والتندب تنسد الأوعية داخله، فيتوقف نمو الطفيلي، ويموت. وقد يصاب غلاف الكيسات العدارية الكبدية بالتكلس أحياناً، ونادراً ما يحدث ذلك في كيسات الرئتين.

تتألف الطبقة المنتشة من طبقة واحدة من الخلايا المنتشة التي تنمو وتتطاول وتنضج؛ لتتحول تدريجياً إلى رؤوس منتشة، ويتطور كل واحد من هذه الرؤوس المنتشة إلى أن يصبح كيسة بنتاً تنفصل عن الغشاء المنتش، وتسبح ضمن سائل الكيسة الذي يفرزه الغشاء المنتش. وتتراكم هذه الرؤوس المنتشة أحياناً أسفل الكيسة؛ لذلك يسميها بعضهم الرمل العداريhydatid sand.

تفرز الطبقة المنتشة سائل الكيسة، وهو سائل رائق صافي اللون تقدر كميته في كيسة قطرها 10سم بحوالي 400مل.

المظاهر السريرية للكيسة العدارية:

تعتمد على حجم الكيسات وعددها ومكان توضعها. تشاهد الكيسات العدارية في الرئة اليمنى أكثر من اليسرى، أحجامها مختلفة، وتكون وحيدة أو متعددة، وقد تتوضع في رئة واحدة أو في الرئتين، وأكثر ما تشاهد في الفصوص السفلية وبتوضع محيطي. وليس من النادر كشف المرض اتفاقاً في أثناء متابعة صحية أخرى في سياق تصوير الصدر الشعاعي المنوالي، ويكون السير عادة من دون أعراض صريحة. وسبب ذلك نمو الكيسات العدارية في الرئة محاطة بنسيج مرن قابل للضغط كما أن النسيج الرئوي غير مؤلم؛ لذلك تتأخر الأعراض بالظهور حتى تصل الكيسة إلى أحجام كبيرة، فتضغط البنى المؤلمة في الصدر، وتسبب الألم الصدري، وإذا ضغطت القصبات تراكمت فيها المفرزات القصبية. وقد تتمزق الكيسة، وتتضاعف بالالتهاب، فتظهر الأعراض الصدرية غير الوصفية باستثناء حدوث القيء الصدري. وتعتمد الأعراض السريرية على أحد الأطوار التالية للكيسات العدارية الرئوية: مغلقة أو مفتوحة أو متقيحة.

1- الكيسات المغلقة السالمة :intact cyst

أ- أغلب حالات الكيسة المغلقة (70%) صامتة ولا عرضية تكشف اتفاقاً، لكن الكيسة العدارية المركزية - وهي حالات قليلة جداً- قد تضغط أحد فروع الشجرة القصبية فتسبب سعالاً تشنجياً جافاً.

ب- الألم الصدري الجنبي يحدث حين تتوضع الكيسة في المحيط، وتكبر وتلامس الجنبة الجدارية، يثار هذا الألم بالحركات التنفسية، وهو عرض أكثر شيوعاً من السعال، لكنه ألم خفيف متردد، وقد يكون العرض الأول للكيسة.

ج- نفث الدم الخفيف يدل على أن الكيسة على وشك الانفجار، وتكون الكيسة قد بدأت بالتمزق قليلاً مما يسمح للهواء بالدخول بين غلاف الكيسة والغشاء المنتش، فيتشكل هلال غازي، وفي الوقت نفسه قد يتمزق وعاء دموي مرافق، فيحدث نفث الدم.

د- الزلة التنفسية: عرض غير شائع، يظهر في الكيسة ضخمة الحجم التي تخمص الرئة أو حين حدوث دسام بانضغاط إحدى القصبات.

هـ- تبارز جدار الصدر: نادر المشاهدة، يرى في صغار السن المصابين بكيسة سطحية وغضاريفهم مرنة.

2- الكيسات المفتوحة :ruptured cyst

أ- الكيسة المفتوحة إلى القصبات: تنبثق الكيسة بسبب الرض أو التهاب الجوار أو لزيادة حجمها المفرط. والسبب الأكثر شيوعا لانبثاق الكيسة هو التهاب غلاف الكيسة؛ مما يسبب موت الطفيلي. ويحدث التمزق أحياناً عفوياً من دون رض في الكيسات الكبيرة بسعال شديد أو عطاس.

وترى في انبثاق الكيسة إحدى حالتين:

في الحالة الأولى: تنفجر الكيسة فجأة، ويخرج السائل دفعة واحدة عن طريق الفم؛ وهو ما يدعى بالقيء الصدري (أو التنفسي)، ويصفه المريض بأنه ماء رائق مالح الطعم يحتوي على قطع بيضاء من الغشاء المنتش، ويرافق ذلك ظهور اندفاعات شروية كبيرة على الظهر والصدر والأطراف قد تؤدي إلى صدمة تأقية تسبب موت المريض (وهذا ما أشار إليه أبقراط في ملاحظاته السريرية). ويعدّ القيء الصدري علامة تشخيصية واسمة لكيسة عدارية منبثقة.

وفي الحالة الثانية: يحدث ثقب في جدار الكيسة تالٍ لانسداد الأوعية المغذية لها وموت الطفيلي. ويخرج المريض في هذه الحالة مع كل حركة تنفسية قليلاً من سائل الكيسة؛ مما يسبب تخريشاً في جدار القصبات، فيحدث السعال الذي يرافقه قشع رغوي غزير الكمية قد يحتوي قطعاً من الطبقة المنتشة، وتبدأ هذه الحالة بالتدريج، وتستمر عدة أيام، ترافقها أحياناً اندفاعات شروية.

ويكون القيء الصدري خطراً للأسباب التالية:

- احتمال حدوث صدمة تأقية.

- احتمال الاختناق بتوقف الغشاء المنتش عند الحبال الصوتية.

- احتمال الاختناق بأن يسد الغشاء المنتش القصبة الرئيسية لإحدى الرئتين.

- انتشار الرؤوس المنتشة والكيسات البنات في الجهتين.

ب- الكيسة المفتوحة إلى الجنب: تنبثق الكيسة إلى جوف الجنب بعد الاستقصاءات الطبية كالبزل والخزعات بالإبرة، فيظهر ألم صدري مفاجئ مع ضيق نفس شديد جداً، ترافقهما أعراض تأقية تصل حدود الصدمة. وبما أن الجنب سطح واسع شديد الامتصاص؛ يمتص سائل الكيسة بسرعة إلى الدوران، ويكون الارتكاس التأقي وأعراض الصدمة أشد وأخطر مما في حالة انفتاح الكيسة على القصبات كما أن الجنب مكان مناسب وتربة خصبة لنمو الكيسات؛ لذلك فإن الكيسات البنات والرؤوس المنتشة تنتشر بسرعة، وتنزرع في الجنب.

3- الكيسة المتقيحة :infected cyst

- تتقيح الكيسة حين يصل إليها الخمج من القصبات مباشرة إذا كانت مفتوحة، ومن الجوار إذا كانت مغلقة، فيؤدي إلى موت الغشاء المنتش.

- يشكو المريض من خمج تنفسي ناكس في المكان نفسه بسبب وجود الغشاء المنتش الميت بوصفه جسماً أجنبياً لفترات طويلة دون أن يتلف.

- الأعراض السريرية تشبه تماماً أعراض الخراج الرئوي: ترفع الحرارة، وألم صدري، وسعال مع قشع قيحي غزير وكريه الرائحة ووهن عام. تعامل الكيسة في هذه الحالات معاملة خراجة الرئة.

الفحص السريري:

لا يمكن الاعتماد على الفحص السريري الصدري لوضع التشخيص؛ لأنه سلبي في الحالات غير العرضية، ومعطياته عامة غير نوعية في الحالات العرضية.

الدراسة المخبرية:

تقسم الفحوص المخبرية ذات الصلة بداء الكيسات العدارية إلى: لا نوعية وهي معايير ارتكاسية تجاه الخمج أو التأق عامةً، ونوعية تدرس الأضداد المناعية الخاصة بالمرض.

أ- الفحوص المخبرية: لا تبدي الفحوص المخبرية المنوالية تبدلات وصفية، وقد يشاهد ارتفاع حمضات الدم في نحو 30% من الحالات ، ويتجاوز 10% من التعداد الكلي في حالات الكيسات الرئوية المتمزقة حديثاً.

ب- الفحوص المخبرية النوعية: إن الاختبارات المناعية للكيسة وسيلة تشخيصية هامة يجب إجراؤها دوماً، وأهمها: اختبار التراص الدموي اللامباشر، ومقايسة الممتز المناعي immunosorbent assay.

الدراسة الشعاعية:

وسيلة مهمة جداً في تشخيص الكيسات العدارية الرئوية العرضية أو الصامتة سريرياً.

وتعكس المظاهر الشعاعية للكيسة الرئوية على صورة الصدر الحالة التشريحية للكيسة، وتختلف العلامات الشعاعية تبعاً لحالة الكيسة مفتوحة كانت أم مغلقة.

العلامات الشعاعية لكيسات الرئة العدارية:

أ- ظل مدور متجانس منتظم وواضح الحواف 50 -60%.

ب- ظل مدور مع علامة الهلال الغازي 1-2%.

ج- ظلال مدورة متعددة أحادية الجانب أو ثنائيته 20- 25%.

د- جوف رئوي أو أكثر مع مستوى سائل ــــ غازي 20- 25%.

هـ- انصباب جنب يحتوي ضمنه الغشاء المنتش 2- 5%.

الشكل (3)

1- الدراسة بصورة الصدر البسيطة:

أ- الكيسة المغلقة أو السليمة:

أأ- الشكل المدور: المظهر الوصفي للكيسة العدارية هو ظل مدور أو بيضوي واضح الحدود، متجانس الكثافة محاط برئة سليمة، والتوضع الأكثر شيوعاً هو الفصوص السفلية اليمنى. وقد تصبح الكيسة في أثناء نموها على تماس مع بنى قاسية كالحزم الوعائية القصبية؛ مما يجعلها مفصصة الشكل. ويجب إجراء التشخيص التفريقي لهذا المنظر عما يشابهه في مجموعة من الأمراض يُذكر منها:

- الكيسات:

- الكيسة القصبية المنشأ: وهي عادة وحيدة، واضحة الحدود، مدورة، تقيس عدة سنتمترات قطراً، أكثر حدوثاً في القسم الإنسي للرئتين مع ميل إلى إصابة الفصوص السفلية، يظهر محتواها غازياً بالتصوير المقطعي المحوسب.

- الكيسة التأمورية: وظلها مدور واضح الحدود، ذو توضع أمامي في الزاوية الحجابية التأمورية اليمنى، يتغير شكله بين الشهيق والزفير.

- الأورام:

- سرطانة الرئة: آفة غير واضحة الحدود، قد تكون مدورة أو بيضوية، محيطها مشعع، يزداد حجمها بسرعة على الصور المتتالية، ويمكن أن تعبر الشقوق الرئوية، وقد تشاهد ضخامة لمفاوية منصفية أو سرية أو كلاهما معاً أو تكلسات بأشكال مختلفة. يقيس التصوير المقطعي المحوسب كثافة الكتلة، ويميز محتواها الصلب من السائل.

- النقائل: تدخل في التشخيص التفريقي حين وجود ظلال مدورة متعددة في جانب واحد أو في الجانبين. وتتميز من الكيسات بأن الأخيرة أقل عدداً وأكبر حجماً وأكثر انتظاماً، في حين تكون النقائل أصغر وأكثر عدداً، وحجومها متفاوتة ترافقها نقائل إلى العقد اللمفاوية؛ مما يؤدي إلى ضخامة سرة الرئة.

والتصوير المقطعي المحوسب يحدد طبيعة الكثافة سائلة هي أم نسيجية.

ومن الأورام الأخرى التي تلتبس بالكيسات القصبية الورم العابي، والورم النوسجي histoplasmoma، والورم العصبي.

- الأخماج:

- ذات الجنب المحجبة: قد تكون على شكل كتلة، تمتد داخل الرئة، محتواها سائل، يصعب تفريقها من الكيسة العدارية.

- خراج الرئة المغلق: حدوده غالباً غير واضحة، يرافقه تكثف رئوي، قد يحوي داخله تجويفاً مركزياً.

- الورم الدرني: يتوضع في الفصوص العلوية، قد يحتوي تكلسات، وقد لا يزداد حجمه لسنوات طويلة.

أب- الشكل المدور مع هلال غازي: حين يدخل الهواء بين غشاء الكيسة والنسيج الرئوي المحيط به تظهر علامة شعاعية تدعى علامة الهلال أو القوس المضاعفة ، وعلى الرغم من ذكرها علامةً أساسية في معظم المراجع، فرؤيتها نادرة 1-2% ولكنها ذات قيمة إنذارية مهمة إذ تنبئ بتمزق وشيك خلال ساعات. ويدخل في التشخيص التفريقي هنا داء الرشاشيات الفطري aspergillosis .

أج- الكيسة المتكلسة: هي كيسة غير فعالة، ويعتقد أن تراكم الكلس حولها يؤدي إلى قتل الطفيلي نتيجة انعدام المبادلات الحيوية عبر الجدار المتكلس، وحدوث ذلك في الرئة نادر جداً.

ب- الكيسة العدارية المنبثقة:

- الانبثاق إلى القصبات: وهو أكثر شيوعاً من الانبثاق إلى الجنب، وحين يحصل الاتصال القصبي مباشرة مع جوف الكيسة تظهر السوية السائلة الغازية، وتطفو الطبقة الداخلية لجدار الكيسة ليبدو منظر الستارة أو زنبق الماء. وفي حالات نادرة قد ينفرغ سائل الكيسة انفراغاً تاماً، فتظهر بشكل كيسة هوائية.

يدخل في التشخيص التفريقي لهذا الشكل مجموعة أمراض، يُذكر منها: الخراجة الرئوية، والكيسة الهوائية الملتهبة، والكهف الدرني الملتهب، والكارسينوما القصبية، والكيسة القصبية المنشأ الملتهبة، والصمة الخمجية.

- الانبثاق إلى الجنب: هذه المضاعفة تؤدي إلى انصباب جنب مع ريح صدرية أو من دون ذلك، وقد تشاهد في بعض الحالات بقايا الكيسة المتمزقة، ويدخل في التشخيص التفريقي جميع الآفات المسببة لانصباب الجنب (الأخماج، والخباثات، والاحتشاء الرئوي، والرضوح).

- الكيسة الرئوية المتضاعفة بالخمج: وهو التطور المتوقع لمسيرة الكيسة المنبثقة، وتبدو بمنظر الخراجة الرئوية، ويصعب التشخيص الشعاعي جداً ما لم توجد صورة شعاعية سابقة تظهر وجود الكيسة.

2- الدراسة بالتصوير المقطعي المحوسب:

يعدّ أفضل وسيلة تشخيص شعاعي للكيسة العدارية إذ يمكن بوساطته كشف الطبيعة الكيسية للآفة وقياس كثافة محتواها لتفريقها من الكتل الصلبة في الرئة.

كما يفيد التصوير المقطعي المحوسب في تحديد موقع الكيسة بدقة ومعرفة علاقتها بالبنى المجاورة؛ واحتوائها على كيسات بنات داخلها أو على غشائها الداخلي المنخمص الذي يطفو فوق السائل لتظهر علامة زنبق الماء أو الستارة. تبدو الكيسة المائية السليمة على شكل كتلة مدورة أو بيضوية متجانسة واضحة الحدود، كثافتها من 15 إلى 59 وحدة هاونسفليد hu، قد تحوي غشاءً منخمصاً أو كيسات بنات.

3- الدراسة بالتصوير بالرنين المغنطيسي:

استخدامه في الإصابة الصدرية مقتصر على دراسة علاقة الكيسة بالأوعية الكبيرة وعناصر المنصف والفقرات إذا كان ذلك ضرورياً.

4- الدراسة النسيجية:

الدراسة التشريحية المرضية لرؤية الغشاء المنتش أو رؤية رؤوس الأجنة في السائل الناتج في أثناء حدوث قيء صدري، هي الطريقة المؤكدة للإصابة بالكيسة العدارية.

معالجة كيسات الرئة العدارية

الجراحة هي الطريقة الوحيدة التي تحقق الشفاء. يجب الاستئصال الجراحي التام للكيسة مع المحافظة القصوى على النسيج الرئوي السليم وتجنب انتشار الطفيلي إلى القصبات أو الجنب في أثناء الجراحة. وتضاف المعالجة الدوائية الداعمة بإعطاء دواء Albendazole. ويحدد حجم الكيسة وتوضعها طريقة المعالجة الجراحية التي قد تكون استئصال الكيسة الكامل أو تصريفها، ويجب تعقيم محتوى الكيسة قبل محاولة تصريفها أو استئصالها عن طريق حقنها بـ 10مل من المصل الفيزيولوجي مفرط التوتر.

ويكون الاستئصال الجراحي للكيسات العدارية إما بفتح الصدر لتوليد الكيسات المغلقة؛ وإما عن طريق تنظير الصدر المساعد بالڤيديو، ونسبة النجاح واحدة في الطريقتين.

وقد حددت منظمة الصحة العالمية مضادات الاستطباب الجراحي بما يلي:

1- الحالة العامة السيئة.

2- طرفا الحياة.

3- الحوامل.

4- الكيسات المتكلسة.

5- الكيسات المتعددة صغيرة الحجم أو التي يصعب الوصول إليها.

كما أنها أوصت بإعطاء المعالجة الدوائية لكل من:

1- المرضى غير الجراحيين.

2- المرضى المصابين بعدة كيسات في عضوين أو أكثر.

3- كيسات الصفاق.

4- المرضى الذين خضعوا لعمل جراحي غير كامل النجاح، أو أصيبوا بالنكس بعد الجراحة.

5- الوقاية من انتشار الكيسات البنات انتشاراً ثانوياً بعد انبثاق الكيسة.

وكذلك حددت مضادات استطباب المعالجة الدوائية بالحالات التالية:

1- الكيسة الكبيرة مع خطورة الانبثاق (سطحية).

2- الكيسة المتكلسة.

3- المرض الكبدي الشديد.

4- التثبيط النقوي.

5- بداية الحمل.

وطرائق المعالجة الدوائية متعددة ترتكز خصوصاً على مركب ألبندازول: Albendazole =Zentel الذي يشرك أحياناً بـ Praziquantel=Biltricide.

جرعة Albendazole 10 إلى 15ملغ/كغ/يوم تؤخذ على دفعتين على ألا تتجاوز 800ملغ يومياً لمدة 4 إلى 6 أشهر، ولكن ينصح باستخدامه أربعة أسابيع ثم إيقافه أسبوعين، وتعاد الدورة حتى 6 أشهر للتخفيف من سميته.

ومن التأثيرات الجانبية لهذه المركبات: سمية كبدية خفيفة مع ارتفاع إنزيمات عابر، وعسر هضم، وحاصة عابرة.

أظهرت دراسة حديثة أن المعالجة بجرعة 10 ملغ/كغ Albendazole بالمشاركة مع جرعة 25 ملغ/كغ/يوم، Praziquantel استخدمت قبل الجراحة بشهر تؤدي إلى قتل عدد كبير من الأجنة داخل الكيسة.

يجب تعداد كريات الدم البيض في أثناء العلاج كل أسبوعين لتجنب حدوث تثبيط لاعكوس فيها، ويجب معايرة الـ Albendazole في الدم بعد أسبوعين وأربعة أسابيع على التتالي بعد أربع ساعات من تناول الجرعة الدوائية الصباحية طوال فترة المعالجة.

الإنذار

جيد، والشفاء التام هو القاعدة. النكس نادر حين مراعاة أسس العلاج، والمضاعفات قليلة بعد الجراحة، والوفيات تكاد تكون معدومة.

الوقاية

تعتمد الوقاية من الإصابة بطفيلي الكيسات العدارية على تجنب التماس بالكلاب المصابة والقطط، وحرق جثث الحيوانات المصابة وفضلاتها لمنع الكلاب من أكلها وإحداث التلوث، ومعالجة الكلاب المصابة بالعدوى.