logo

logo

logo

logo

logo

آفات المنصف الورمية واللاورمية

افات منصف ورميه ولاورميه

diseases of neoplastic and non-neoplastic mediastinal - maladies médiastinales néoplasique et non néoplasique



آفات المنصف الورمية واللاورمية

 

محمود نديم المميز

أورام المنصف

التظاهرات السريرية

فحص المريض

أسباب الأورام المنصفية

التهابات المنصف Mediastinitis

التظاهرات السريرية

 

 

آفات المنصف الورمية واللاورمية Mediastinal Disease هي مجموعة من الآفات تتصف بتظاهرات سريرية وشعاعية مشتركة، بعضها أورام تنشأ على حساب بناء المنصف ومعظمها تالية لإصابة العقد اللمفاوية بأورام انتقالية أو بأورام لمفاوية، كما أن بعض الآفات المنصفية كأم الدم الأبهرية والدرق الهاجرة داخل الصدر تتظاهر أوراماً منصفية.

وقد يكون المنصف مقراً للعديد من الأخماج أو التليفات أو التشوهات الخلقية كالكيسات المتعددة أو الفتوق الحجابية.

الشكل (1) أورام المنصف

أولاً- أورام المنصف

يقسم المنصف إلى ثلاثة أقسام:

1- المنصف الأمامي: يقع بين عظم القص في الأمام والوجه الأمامي للتأمور والقلب من الخلف ويحوي القسم العلوي من المريء والرغامى والتوتة وقوس الأبهر وأنسجة شحمية ولمفاوية والغدة الدرقية وجارات الدرق.

وأهم الأورام التي تشاهد في القسم العلوي منه هي:

- أورام التوتة thymoma.

- الأورام المسخية teratoma.

- الجدرة خلف القص retrosternal thyroid.

واصطلح أن تسمى هذه الآفات التاءات الثلاث 3T’S لأن أسماءها تبدأ كلها بالحرف T الأجنبي.

 وتشاهد في القسم المتوسط من المنصف الأمامي:

- الأورام اللمفية (وتتضمن داء هودجكن Hodgkin’s  disease).

- أم الدم الأبهرية.

أما في القسم السفلي منه فتشاهد:

- الكيسات التأمورية والقصبية.

- أورام اللحمة المتوسطة (الميزنشيمة) السليمة والخبيثة مثل الأورام الشحمية والليفية والعرقية والعضلية الشبكية.

وتتظاهر بالأعراض التالية:

- ضيق النفس.

- متلازمة الأجوف العلوي.

- آلام الذبحة الكاذبة.

2- المنصف المتوسط: يشمل التأمور والقلب والقسم السفلي من الرغامى والتوزع القصبي الرئيسي والعقد اللمفاوية السرية وعقد بين القصبات اللمفاوية، وتشمل الآفات التالية:

- الكيسات التأمورية والقصبية والأورام اللمفية والسرطانات المنصفية الأولية.

- الآفات الجرابية الحبيبية (التدرن - الساركوئيد - داء النوسجات).

- الأورام الانتقالية للعقد من أورام بدئية واضحة.

وأهم الأعراض:

- اضطرابات التنفس.

- عسر التصويت.

- متلازمة العصب الراجع (بحة الصوت).

3- المنصف الخلفي: يمتد من الوجه الخلفي للتأمور إلى العمود الفقري والأضلاع الخلفية ويحوي المريء والأبهر النازل والعقد الودية العصبية والأعصاب المحيطية، وتشكل الأورام العصبية زهاء 75% من كل الأورام المنصفية الخلفية (أورام غمد شوان - الأورام الليفية العصبية وهي غالباً خبيثة والورم العصبي العقدي ganglioneuroma وهو حميد وورم أرومات العقد العصبية ganglioneuroblastoma وهو ورم خبيث وهو أكثر الأورام مصادفة في الأطفال.

ومن الآفات المنصفية الخلفية الأخرى: آفات المريء (الرتوج والأورام) والقيلات السحائية والدرقية الهاجرة وورم القواتم pheochromocytoma. وأهم أعراض أمراض المنصف الخلفي: عسر البلع والآلام الجذرية العصبية.

التظاهرات السريرية

تعتمد المظاهر السريرية لأورام المنصف على موقع الورم وطبيعته وعلى البنى المنصفية التي يستولي عليها أو يضغطها، ويمكن للأورام الحميدة أن تبلغ حجماً كبيراً من دون أن تسبب أعراضاً وإنما تكشف مصادفة بالتصوير الشعاعي المنوالي أو الجماعي ولها عادة حدود واضحة، في حين تسبب الأورام الخبيثة أعراضاً باكرة لاستيلائها على بنى حيوية.

وتصنف العلامات السريرية لأورام المنصف حسب البنى المنصفية المصابة كما يلي:

الشكل (2)

1- الرغامى:

- زلة دائمة أو انتيابية تشتد بالاضطجاع وتترافق بسحب بين الأضلاع.

- سعال جاف ومعند وقد يكون نوبياً.

- صرير stridor نتيجة انضغاط الرغامى الخارجي.

2- القصبات: يؤدي انضغاطها إلى سعال جاف وزلة.

3- المريء: عسر بلع مترقٍ يظهر متأخراً يضاف إليه إلعاب نتيجة تنبه المبهم.

4- إصابة عصب الحجاب: فواق معند وشلل الحجاب.

5- إصابة العصب الحنجري الراجع الأيسر: بحة معندة، وعسر تصويت dysphonia، وشلل الحبل الصوتي الأيسر.

6- إصابة التأمور: التهاب تأمور وانصباب تأمور.

7- إصابة الجذع الودي: متلازمة هورنر Horner (تقبض الحدقة وغؤور العين وتضيق الفتحة الجفنية وانعدام التعرق  ونقص الحس في الجهة المصابة).

8- متلازمة انضغاط الأجوف العلوي:

أ - الوذمة: انتباج الوجه والعنق والطرفين العلويين وامتلاء الحفرتين فوق الترقوتين (بشكل الرداء).

ب- الزراق: الذي يظهر على الشفتين والخدين ويزداد بالسعال أو بالجهد.

ج- انتباج الوريدين الوداجيين: وتوسع الأوردة السطحية في الذراعين.

د- الدوران الوريدي الجانبي المعاوض: ويظهر على الوجه الأمامي من الصدر ويكون اتجاه جريان الدم من الأعلى إلى الأسفل باتجاه الأجوف السفلي.

هـ- أعراض وظيفية: صداع ودوار وخبل.

9- متلازمة الأجوف السفلي: ضخامة كبد مؤلمة وحبن ووذمة في الطرفين السفليين.

10- متلازمة القناة الصدرية: انصباب جنبي كيلوسي.

11- متلازمة بانكوست :Pancoast وتنجم عن استيلاء الورم المنصفي على إحدى القمتين الرئويتين ومن ثم على العقدة النجمية والأعصاب العضدية والودية مسبببة آلاماً مبرحة جذرية عصبية مع متلازمة هورنر.

ويرافق الآفات المنصفية ألم صدري موضع خلف القص بشكل الذبحة الكاذبة ولا يبدل مكانه ويزداد بالاضطجاع.

فحص المريض

1- التفتيش عن الأعراض المرافقة لانضغاط المنصف التي تساعد على معرفة السبب:

- وجود الأورام الليفية العصبية (داء ريكلنغهاوزن Recklinghausen s disease) الذي يترافق والأورام المنصفية الخلفية العصبية.

- الاعتلال المفصلي العظمي الضخامي osteoarthropathy الذي يترافق والأورام القصبية.

- الوهن العضلي الوخيم الذي يوجه نحو وجود ورم التوتة.

- ارتفاع الضغط الشرياني والإسهالات ويرافقان الأورام العصبية العقدية.

- نوب نقص سكر الدم وترافق الورم المسخي.

2- تحديد مستوى الانضغاط ومكان الورم حسب التصنيف السابق من منصف أمامي أو متوسط أو خلفي وعلوي أو سفلي.

    ويجدر التدقيق في السوابق المرضية وفحص الجهاز القلبي الوعائي والجهاز اللمفاوي (من ضخامات العقد والطحال) والجلد وفحص الحوض والفحص العصبي.

3- التحريات المخبرية: تفاعل السلين وتحري عصية كوخ وفحص القشع الخلوي والفحوص المصلية وتفاعل سلسلة البوليميرات Polymerase chain reaction (PCR).

4- الدراسة الشعاعية: تجرى الفحوص الشعاعية التالية:

- صورة شعاعية للصدر خلفية أمامية وجانبية ومائلة يمنى ويسرى لتحديد مكان الإصابة.

- تصوير المريء الظليل لكشف آفات المريء والفتوق الحجابية.

- التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي المحوري ثلاثي الأبعاد.

- تصوير الأوعية.

- ومضان الرئة.

5- التنظير الباطني: تنظير القصبات - تنظير المريء - تنظير المنصف.

وإذا بقي التشخيص غامضاً فيلجأ إلى فتح الصدر الاستقصائي.

6- التشخيص التفريقي: هناك العديد من الظلال الشعاعية التي يجب تمييزها من الآفات المنصفية لأنها توقع الطبيب في الخطأ، منها:

 - ارتسام قبضة القص في جانب واحد من المنصف بشكل مثلثي.

- ارتسام ظل الوريد الأجوف العلوي.

- بروز الشرايين الرئوية.

- آفات الجهاز الهضمي: الفتوق الحجابية والمريء العرطل اللذان يمكن كشفهما بتصوير المريء الظليل.

أسباب الأورام المنصفية

وتشمل: أم الدم الأبهرية والسرطان القصبي وضخامة العقد المنصفية والأورام الأولية في المنصف.

1- أم الدم الأبهرية: والسببان الأساسيان في إحداثها:

أ- العصيدة الشريانية في الأبهر النازل.

ب- الإفرنجي في الأبهر الصاعد.

وتكشف بالتصوير المسحي أو المنوالي أو بعد ظهور علامات انضغاط المنصف المتوسط.

وتتظاهر شعاعياً بشكل ظل مدور قد يكون متكلساً رقيق الحواف في المنصف العلوي أو المتوسط يتمادى مع ظل الأبهر، ينبض ويتسع مع حركة كل انقباض قلبي بالتنظير الشعاعي ويترافق بالعلامات التالية:

- عدم تساوي النبضين الكعبريين.

- نبضان مركزي مزدوج مع ارتعاش أو من دون ارتعاش.

- نفحة انقباضية في القاعدة وأحياناً نفحة انبساطية وتكة.

ويطلب تفاعل واسرمان وتفاعل نيلسون. ويعد التصوير الوعائي الفحص الوحيد المؤكد للتشخيص كما يفيد إجراء التصوير المقطعي المحوري المحوسب.

2- السرطان القصبي المركزي:

يتوضع الورم في القصبة الأم ويترافق وضخامة عقدية في المنصف، ويشاهد عادة في رجل مدمن التدخين تجاوز الأربعين من العمر، وترافقه أعراض انضغاط العصب الراجع والأندر من ذلك ترافقه ومتلازمة انضغاط الأجوف العلوي وتعجر الأصابع ونفث الدم.

وتبدي الصورة الشعاعية كثافة سرية مع ازدياد عرض المنصف، ويؤكد التنظير القصبي التشخيص ويسمح بأخذ خزعة وغسالة للفحص الخلوي وتحري الخلايا الورمية، وإذا بقي التشخيص غامضاً يلجأ إلى فتح الصدر الاستقصائي.

3- ضخامات العقد المنصفية:

تشكل 60% من المتلازمات المنصفية وتبدو بشكل كثافة وحيدة الجانب أو مزدوجة في السرة أو جانب الرغامى وتكون مدورة أو مفصصة تتوضع خاصة في المنصف المتوسط حول المحور القصبي الرغامي وتظهر بوضوح بإجراء التصوير المقطعي العمودي أو المحوري. ولها خمسة أسباب رئيسية:

أ- الضخامات العقدية الدرنية: تشاهد في سياق الانتان الدرني الأولي غالباً، ولكنها قد تظهر في سياق التدرن الثانوي أيضاً. وهي صامتة ونادراً ما تحدث انضغاطات وعلى الأخص في الفص المتوسط (متلازمة الفص المتوسط). ويندر مشاهدة قرحة الدخول شعاعياً، وينقلب تفاعل السلين إلى إيجابي، ويفتش عن عصية كوخ في القشع أو في عصارة المعدة بعد تنبيب المعدة.

ب- الساركوئيد: تشاهد الضخامات العقدية في المرحلة الأولى ترافقها كثافات دخنية أو بدونها ويعتمد تشخيصها على:

- حالة المريض العامة الحسنة.

- زيادة بروتين الدم وكلس الدم.

- سلبية التفاعل السليني.

- إيجابية تفاعل كڤايم Kveim test 70 - 80%.

- دراسة خزعة من العقد البلغمية أو من القصبات.

- اشتراك الضخامة العقدية في المنصف مع آلام المفاصل والحمامى العقدة (متلازمة لوفغرين Löfegren).

ج- داء هودجكن :Hodgkin’s disease غالباً ما يكون في الجانبين وفوق السرتين بشكل المدخنة، يكون صامتاً ويكشف مصادفة بالتصوير المنوالي وقد يكون في السرة أو قربها. ويستند التشخيص إلى وجود العلامات السريرية من حمى وحكة وضخامة كبد وطحال وضخامة العقد البلغمية السطحية وسلبية تفاعل السلين. ويؤكد التشخيص بالخزعة.

د- الغرن اللمفاوي lymphosarcoma والشبكي: يكشف غالباً بمتلازمة انضغاط المنصف الشديد والمترقي، وتبدي صورة الصدر ضخامات عقدية كبيرة الحجم متجانسة ومتوضعة في المنصف المتوسط أو الأمامي. يعتمد التشخيص على الفحص النسيجي.

هـ- ضخامات العقد الانتقالية: يكون الانتقال إما من الجوار (سرطان القصبات والمريء والثدي والدرق) أو من مكان بعيد (أورام الجهاز الهضمي والكلية والورم الغدي والموثة أو البروستات والرحم والخصية)، ويعتمد التشخيص على كشف الورم البدئي.

4- أورام المنصف الأولية:

أ- أورام المنصف الأمامي:

- الطبقة العلوية:

- الجدرات الغاطسة: تشاهد بنسبة 10- 15% من أورام المنصف الأولية، وتكون إما رقبية صدرية تجس فوق القص وإما تتوضع خلف القص، وهي أورام صامتة تكشف بالصور الجماعية أو المنوالية وهي غالباً أورام غير فعالة لا تترافق بفرط نشاط درقي.

وتتظاهر شعاعياً بوجود ظل منصفي مغزلي أو بيضوي الشكل في القسم العلوي من المنصف الأمامي في جانب واحد أو في الجانبين تتحرك مع البلع، وقد تظهر فيها نقاط متكلسة وتدفع الرغامى جانبياً.

ويعتمد التشخيص على:

التخطيط الومضاني باليود المشع 113I الذي تظهر فيه المادة المشعة في المنصف العلوي خلف القص وعلى التصوير المقطعي المحوسب.

ويجب استئصالها جراحياً خشية استحالتها استحالة خبيثة أو إحداثها أعراض انضغاط المنصف.

- ورم جارات الدرق الغدي الهاجر: يتوضع في مكان قريب من التوتة وترافقه أعراض فرط نشاط جارات الدرق.

- الطبقة المتوسطة:

- أورام التوتة :thymoma تشاهد بنسبة 13% من أورام المنصف الأولية، تتوضع في المنصف الأمامي وتضغط الرغامى والقصبات والأجوف العلوي، قد تكون صامتة تكشف اتفاقاً بالتصوير المنوالي أو تترافق وأعراض الوهن العضلي الوخيم ونقص الغاما غلوبولين أو نقص الأرومات الحمر. وتبدي صورة الصدر الشعاعية ظلاًّ غير متناظر يمتد على إحدى الساحتين الرئويتين ويملأ المسافة خلف القص.

ينتشر الورم التوتي موضعياً، ونادراً ما ينتقل إلى أماكن بعيدة، ويعتمد التشخيص التفريقي بين سلامته وخبثه على علامات الانتشار الموضعي أكثر مما يعتمد على الفحص النسجي، وهو حساس للأشعة ويفضل بعضهم لمعالجته المداخلة الجراحية.

- الأورام الرشيمية المتجانسة أو المتعددة الوريقات (الورم المسخي :(teratoma يحوي أنسجة من الطبقات الجنينية الثلاث فيها الجلد والشعر والغدد الدهنية والأسنان والعظام والغضاريف والعضلات وأنسجة ظهارية (ابتليالية) مختلفة ويشاهد بنسبة 15- 20% من الأورام الأولية.

يتظاهر شعاعياً بظل مدور كبير الحجم وحيد قرب الرغامى يحوي في داخله تكلسات.

سير الورم بطيء ومضاعفاته نادرة.

- الكيسات المشبهة بالجلد dermoid cyst: تتألف من أنسجة منشؤها الوريقة الخارجية وهي عادة لاعرضية ولكنها قد تستحيل استحالة خبيثة.

- الطبقة السفلية: الكيسة الجنبية التأمورية: تشكل 6% من أورام المنصف الأولية محتواها مصلي أو سائل رائق تنشأ من تطور التأمور تطوراً شاذاً ليس لها أعراض عادة وغالباً ما تكون سليمة. تظهر شعاعياً بشكل كثافة ذات حواف ملس محدبة في الزاوية القلبية الحاجزية اليمنى، وتظهر في الأمام على الصورة الجانبية.

ب- أورام المنصف المتوسط:

الكيسات القصبية المنشأ :bronchogenic cyst هي كيسات خلقية تطورية نادرة تشاهد بنسبة 8-10% من أورام المنصف وتنشأ عن القسم السفلي من الرغامى أو من القصبات الرئيسية وتحوي مادة شبه مخاطية يمكن أن تتقيح أو تتمزق على الشجرة القصبية.

تظهر في صورة الصدر بكثافة مدورة في القسم العلوي أو المتوسط بمحاذاة السرة الرئوية ويتطابق ظلها على الصورة الجانبية مع ظل الرغامى أو القصبات الرئيسية وهي سليمة غالباً ولكن يفضل استئصالها منعاً لحدوث الأخماج أو الانضغاطات.

ج- أورام المنصف الخلفي:

- الأورام العصبية: تراوح نسبتها بين 2 و 3% من أورام المنصف وتؤلف ثلثي أورام المنصف الخلفي تنشأ من الأعصاب الوربية أو السلسلة الودية وهي:

- الورم الليفي العصبي neurofibroma: وهو أكثرها مشاهدة يتوضع في الميزابة جانب الفقرية ويترافق مع داء ريكلنغهاوزن وقد يسبب انضغاط الحبل الشوكي وآلاماً وربية بين الأضلاع.

- الورم العقدي العصبي :ganglioneuroma ورم سليم ينشأ من الودي وله ميل إلى الخبث وخاصة لدى الأطفال.

- أورام غمد شوان والغمد العصبي :schwannoma تنشأ من غمد شوان المحيط بالعصب.

- ورم القواتم pheochromocytoma: ينشأ من السلسلة الودية على امتداد العمود الفقري، وهو يفرز الأدرينالين والنورأدرينالين فيسبب أعراضاً وصفية كالإسهال وارتفاع الضغط الشرياني والتعرق واحمرار الوجه.

يكشف بمعايرة V.M.A. (فنيل ماندليك أسيد) وقد يكشف بالفحص الشعاعي المنوالي.

- ورم أرومات العقد العصبية :ganglioneuroblastoma وهو ورم خبيث.

- ورم الأرومات العصبية :neuroblastoma يصادف لدى الأطفال وهو خبيث عادة.

تعالج الأورام العصبية بالاستئصال وتطبيق الأشعة.    

ثانياً- التهابات المنصف Mediastinitis

هي جملة من الآفات التي يربط بينها اشتراكها بإحداث التهاب بالبنى المنصفية وتوابعها، وغالبيتها من منشأ خمجي ولكنها تختلف في الملامح السريرية اختلافاً واسعاً.

وقد صنفت إلى حالات حادة وحالات مزمنة:

1- التهاب المنصف الحاد:

آفة خطرة مروعة ذات سير صاعق ومميت، أكثر ما تصادف بعد تمزق المريء نتيجة قياء محرض بالقوة أو نتيجة الرضوض النافذة. وكثر حدوث هذه الآفة بعد عام 1950 و 1960 حين بدأت الإجراءات التنظيرية بالانتشار، ثم بعد عام 1970 حين ظهرت الجراحة القلبية عبر فتح الصدر على الخط المتوسط فقد أصبح التهاب المنصف أكثر مشاهدة وبأشكال سريرية مختلفة، إلا أن الكشف المبكر والتدبير السريع أنقصا نسبة الوفيات. سُميت هذه الآفة بصورة أدق التهاب المنصف القيحي لوجود الخمج غير المؤلم ويختلف سببها بحسب توضعها في مناطق المنصف، فالخمج في المناطق العلوية ينجم غالباً عن الانتشار المباشر من التهاب الأنسجة الرخوة في العنق، أما الإصابة بخمج المنصف الأمامي فتتلو الجراحة أو الجروح النافذة عبر جدار الصدر الأمامي.

أما في المنصف الخلفي فإن وجود الخراجات من الصفات المميزة للتدرن أو خمج العمود النخاعي القيحي.

يتصف التهاب المنصف نتيجة تمزق المريء بالبدء الحاد المفاجئ بحمى وعرواءات وإعياء كما يظهر ألم خلف القص مع تسرع النفس والقلب ويكون المريض بحالة هياج وقلق وعدم ارتياح وأعراض انسمامية واضحة. وينتشر الألم إلى العنق وأحياناً إلى الأذن ولا سيما في الإصابات التي تشمل القسم العلوي الأقصى من المنصف. في حين ينتشر الألم في إصابات المنصف الخلفي والسفلي بشكل دائري حول الصدر إلى ما بين لوحي الكتفين. وقد يكشف الفحص السريري امتلاء الحفرة فوق الترقوة مع إيلام فوق القص والمفاصل القصية الترقوية.

ويعد وجود علامة هامان Hamman’s sign (وهي سماع صوت صَرصَرة أو طحن crunch مع الانقباض القلبي فوق الصدر الأمامي) علامة مميزة ولكنها لا توجد دوماً.

كما يلاحظ انحراف الرغامى مع توسع أوردة العنق وانضغاط عناصر المنصف، وقد يتطور الخمج إلى إحداث خراجة منصفية إضافة إلى تظاهرات تنجم عن تأثير الكتلة كبحة الصوت وشلل الحجاب الحاجز ومتلازمة هورنر Horner’s Synd. وتسرع قلب تالٍ لإصابة العصب المبهم.

ويُبدي تصوير الصدر الشعاعي توسع المنصف المنتشر ولاسيما في الأقسام العلوية مع وجود هواء في المنصف والأنسجة الرخوة. وقد تُكشف ريح صدرية هوائية أو ريح هوائية مائية ويكون المستوى الهوائي المائي وحيداً أو متعدداً ولاسيما في صور الصدر بالأوضاع الجانبية. ويؤكد التصوير المقطعي هذه الموجودات غير الطبيعية.

 ويؤكد التشخيص بالعمل الجراحي، وقد اقترح بعضهم بزل المنصف عبر الجلد كوسيلة للتشخيص المبكر.

يتعلق الإنذار في التهابات المنصف الحادة بالوقت الذي يستغرقه إثبات التشخيص.

والأساس في المعالجة التفجير الجراحي الفوري وترميم التمزق المريئي أو التمزقات الأخرى إضافة إلى إعطاء جرعات عالية من الصادات الواسعة الطيف.

أصبح انتشار الخمج المباشر من المناطق الأخرى نادراً في عصر الصادات. وأكثر المناطق التي ينتشر منها الخمج خراجة البلعوم الخلفي وغالبيتها أخماج مختلطة ناجمة عن الهوائيات واللاهوائيات.

شوهد التهاب المنصف القيحي الحاد بعد عمليات تمسيد القلب والرئة عبر الصدر المغلق كما شوهد امتداد التهاب المعثكلة إلى المنصف ويتظاهر بتوسع المنصف بشكل حاد مع ظهور المشهد السريري لالتهاب المنصف، ويكون الانتشار من حول الأبهر أو الفتق الحجابي مما يُفسر وجود الكيسات المعثكلية الكاذبة في المنصف.

2- التهابات المنصف بعد الجراحة القلبية:

أصبح التهاب المنصف الجرثومي - بعد فتح القص المتوسط من أجل جراحة المجازات التاجية bypass  أو تبديل الدسامات أو تصحيح أمراض القلب الولادية - حالة جراحية خاصة مهمة. كما حدث العديد من الحالات عقب عمليات زرع القلب والجراحة التنظيرية.

يظهر التهاب المنصف مبكراً بعد ثلاثة أيام أو متأخراً بعد ستة أشهر من الجراحة وتظهر معظم الحالات خلال أسبوعين.

وترتبط حالات الأسبوع الأول بالجراثيم سلبية الغرام أما الحالات التي تظهر بعد الأسبوع الثاني فالعامل الخمجي فيها على الأكثر الجراثيم العنقودية.

أما الجراثيم اللاهوائية فهي نادرة والخمج بالمبيضات البيض Candida والعصيات السلية اللانموذجية قليل المصادفة.

3- التهابات الجنب البدئية:

استنشاق عصية الجمرة الخبيثة: العامل الممرض في الإصابة بالجمرة الخبيثة هو عصية الجمرة Bacillus anthracis، وهو مرض يصيب أولاً البقر والماشية من الخراف والماعز، وهو أكثر انتشاراً في منطقة الشرق الأوسط، وتنتقل الإصابة إلى الإنسان عن طريق التعامل بجلود الحيوانات المصابة وأشعارها. وتشكل التظاهرات الجلدية بهذا المرض 90% من الحالات.

والإصابة الرئوية بالجمرة لم تكن أبداً مرضاً شائعاً، ولم تنشر حتى سنة 1900 سوى 200 حالة منها فقط، ثم نشرت 25 حالة انفرادية منذ ذلك التاريخ.

يصيب هذا المرض عمال غزل الصوف وتمشيطه وينجم عن استنشاق أبواغ عصية الجمرة وتوضعها في الأسناخ أو جدر الأسناخ، ويتم ابتلاعها بالبالعات التي تنقلها إلى المنصف والعقد البلغمية حيث يظهر التهاب المنصف النـزفي. ويتطور التنخر بسرعة يتبعها تجرثم دموي وخمج صاعق والموت.

تتلو الإصابة الرئوية الانتشار الدموي للجراثيم، وأول ما تبدو الآفة سريرياً على شكل يشبه الزكام أو الإنفلونزا لمدة يومين أو ثلاثة أيام، ثم تتطور سريعاً لتأخذ صورة التهاب المنصف الحاد كما وصف في تمزقات المريء مع حدوث ضائقة تنفسية وألم صدري وإعياء.

  تظهر صورة الصدر ازدياد عرض المنصف مع ارتشاحات رقعية بسبب التصلد الرئوي وانصباب الجنب، ويتم التشخيص بكشف العصيات إيجابية الغرام ذات الشكل الخاص في نماذج الأنسجة، والمعالجة المفضلة هي جرعات عالية من بنسلين ج، ولكن الآفة مميتة على الأغلب.

4- التهابات المنصف الحبيبية وتليفات المنصف:

هما حالتان مزمنتان وليستا مرضين منفصلين بل هما مرحلتان نهائيتان لإصابات التهابية مزمنة تؤدي إلى ارتكاس المضيف ارتكاسات متغايرة تتطور أحياناً إلى تليف خلوي واسع.

فالتهاب العقد المنصفية والتهاب الأسناخ المصلد والتهاب المنصف المليف وداء المنصف الغرواني sarcoid كلها أمثلة لتظاهرات فردية تختلف درجة استجابة المضيف تجاهها.

 وكمثل على ذلك التدرن وداء النوسجات histoplasmosis فإن الخمج يبدأ في كل منهما من بؤرة أولية في الرئة، يتبعها إصابة العقد البلغمية التي تتزامن ودرجة من التهاب ما حول هذه العقد ثم إلى مجموعة من العقد البلغمية المتجبنة التي تتمزق وتشكل كتلة غير منتظمة، يظهر ضمنها أحياناً كلس كثيف تشفى بتليف المحفظة. وإن درجة ثخن غلاف هذه الكتلة هو الذي يحدد الصورة السريرية للآفة.

تختلف الأعراض والتأثيرات الفيزيولوجية لهذه الحالة باختلاف العقد اللمفية المصابة وأغلبها في منطقة حول السرة اليمنى، ثم يتطور إلى تليف معمم يشمل القسم العلوي من المنصف بكامله.

 أما السبب الذي يؤدي إلى تطور الالتهاب والتليف في بعض المرضى دون غيرهم فما زال قيد المناقشة.

تنجم معظم حالات التهابات المنصف الحبيبية عن داء النوسجات في شمالي أمريكا وعن التدرن في آسيا أو القادمين منها. وهناك أدواء أخرى تسبب تليف المنصف تشمل داء الشعيات actinomycosis والإفرنجي syphilis. كما ذكر أن الداء الغرواني sarcoidosis يشكل 11% من حالات التهاب المنصف الحبيبي الذي يسبب انسداد الوريد الأجوف العلوي.

5- التليف المنصفي mediastinal fibrosis

لم يكشف العامل الممرض الحقيقي في حالات تليف المنصف لذلك صنف داءً منفصلاً.

شوهد التليف بعد استعمال دواء الـ (Sansert) Methysergide - الذي يستعمل في السيطرة على الصداع الوعائي الشديد مدة طويلة - ففي 27 مريضاً تناولوا هذا الدواء حدث تليف خلف الصفاق في حين حدثت في ثلاثة فقط  إصابة رئوية ومنصفية وتراجعت هذه الإصابة بعد إيقاف استعمال الدواء.

كما ذكر أن الهيدرالازين Hydralazine يسبب تليف المنصف أما المعالجة الشعاعية فلم تسبب تليفاً منصفياً يمكن كشفه سريرياً بوضوح.

وقد دعا ظهور تليف المنصف مع تليف خلف الصفاق في بعض المرضى بعض الدارسين إلى القول بوجود آلية مناعية ذاتية للداء.

 كما أن وجود تليف منصف مع تليف خلف الصفاق وتليف في أعضاء أخرى مختلفة في العائلة دعا إلى استعمال اصطلاح التليف التصلدي العديد البؤر العائلي familial multifocal fibrosclerosis. ومن الحالات التليفية في أماكن مختلفة من الجسم يرتبط بعضها بحالات تليف المنصف يذكر:

- التليف خلف الصفاق retroperitoneal fibrosis.

- التهاب الدرقية (رايدل) Riedel’s thyroiditis.

- التهاب الطرق الصفراوية المصلب sclerosing cholangitis.

- الورم الحجاجي الكاذب orbital pseudotumor.

- التهاب عنق الرحم المصلب sclerosing cervicitis.   

ومن الأسباب الأخرى غير الالتهابية لتليف المنصف:

- استنشاق السيلكون والبارافين paraffin.

- الأورام الدموية الرضية في المنصف traumatic mediastinal hematoma.

- الإصابة المباشرة بأورام المنصف الخبيثة direct involvement of mediastinal malignancy.

التظاهرات السريرية:

التهابات المنصف الحبيبية لاعرضية في 74% من الحالات وتبدو في 17% منها الأعراض والعلامات التالية:

 السعال 41%، الزلة التنفسية 32%، نفث الدم 31%، الألم الصدري 32%.

 

 

 


التصنيف : جهاز التنفس
النوع : جهاز التنفس
المجلد: المجلد الرابع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 209
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 520
الكل : 29645096
اليوم : 25106