logo

logo

logo

logo

logo

الأعراض العصبية والفحص السريري

اعراض عصبيه وفحص سريري

neurological symptoms and the clinical examination - symptômes neurologiques et l'examen clinique



الأعراض العصبية والفحص السريري

 

أسعد القاضي

في بعض الأعراض العصبية

الفحص السريري

 

 

يعتمد التشخيص السريري في الأدواء العصبية على الإجابة عن سؤالين رئيسين:

-1 ما موقع الآفة في الجملة العصبية؟

-2 ما المرض pathology المسبب، وما العوامل المؤهبة؟

ويستدل على مكان الآفة بالاستفسار عن السيرة المرضية history taking، وتشمل: سيرة المرض الحالي والسيرة الأسرية family history، والسيرة الاجتماعية social history، ثم السيرة الدوائية drug history. ولغياب بعض الأعراض أهمية ذات شأن في التشخيص التفريقي لا تقل عما لوجودها في حالات أخرى مشابهة. ويجب ألا يكون أخذ السيرة المرضية استجواباً "بوليسياً"، بل هو فن في إدارة المحادثة، وفرصة سانحة لكسب ثقة المريض.

ويجب أخذ القصة المرضية من المريض ذاته أولاً، ثم ممن يعيش معه، أو من شاهد عيان ولاسيما عندما تكون الشكاية من نوب فقد الوعي أو في الأطفال، أو في حالات يتعذر فيها التعبير، شأن الحال في عسر الكلام (خلل) dysphasia، والعتاهة dementia، وخلل الوظائف الاستعرافية cognitive dysfunction.

بعد ذلك يأتي الفحص العصبي، وهو جزء لا يتجزأ من الفحص السريري العام. يؤكد الفحص الانطباع الذي كان قد أخذ من السيرة المرضية عن موقع الآفة أو مستواها في الجملة العصبية. وتجدر الإشارة إلى أن هذا يتطلب معرفة القليل من التشريح والفيزيولوجيا المرضية

أما المرض المسبب فيستدل عليه من تقييم النمط الزمني temporal pattern لبدء الداء الذي قد يكون:

-1 صاعقاً يتكامل خلال لحظات. ويشاهد هذا النمط في الرضوض والأذيات الوعائية.

-2 حاد البدء ويتفاقم خلال أيام: في العلل الالتهابية كالأخماج infections الحادة، وفي بعض العلل الاستقلابية  metabolic كالسبات السكري على سبيل المثال، وفي العلل السمية أيضاً. وتجدر الإشارة إلى أن نقص سكر الدم قد يكون سريع البدء فيؤدي إلى الاختلاج أو إلى السبات خلال دقائق.

ثمة نموذج آخر من الالتهابات التي تصيب الجملة العصبية المحيطية peripheral nervous system أو المركزية، وهي مناعية الإمراض. وتؤدي إلى نزع الأغماد الميلانية demyelinating disorders للمحاوير axons العصبية في الجملة العصبية المحيطية، شأن الحال في متلازمة غيلان باريه، أو في الجملة العصبية المركزية في التصلب المتعدد multiple sclerosis على سبيل المثال.

-3 تحت الحاد: تتفاقم الحالة خلال أسابيع قليلة. يصادف هذا النمط في التنشؤات neoplasms والكتل الأخرى، كما يشاهد في العلل الاستقلابية والأخماج المزمنة.

-4 مزمناً ذا بدء مخاتل، ويتفاقم باضطراد خلال أشهر وسنوات شأن ما يشاهد في الأدواء التنكسية diseases degenerative. في حين يتفاقم الداء في العلل الوراثية خلال عقود.

يختلف سير الداء بحسب العلة المسببة؛ فقد يكون:

-1 وحيد الطور monophasic، يشفى شفاء تلقائياً من دون ترك عقابيل كما في بعض الأخماج؛ أو تاركاً بعضها كالتهاب سنجابية النخاع poliomyelitis (المعروف بشلل الأطفال)؛ أو أنه قد ينتهي بالوفاة.

-2 متعدد الأطوار polyphasic، فيتصف الداء بالنكس والهجوع relapsing and remitting، يفصل بين الهجمة والأخرى فترة قد تمتد أشهراً أو سنوات، كما في التصلب المتعدد. وقد يترك الداء عقابيل بعد كل سورة لتتراكم فتسبب نقيصة عصبية neurological deficit دائمة.

-3 قد يسير الداء سيراً مضطرداً ببطء، كما في الأمراض التنكسية والوراثية التي سبق ذكرها.

يبدو مما تقدم أن للسيرة المرضية شأناً عظيماً يفوق ما للفحص السريري من أهمية، مع التشديد على أن أحدهما يتمم الآخر في مقاربة الحالات العصبية. وفيما يلي عرض مقتضب لما يستفسر عنه في بعض الأعراض العصبية الكثيرة.

أولاً- في بعض الأعراض العصبية:

فيما يلي ما يستفسر عنه من المريض عند الشكاية من مرض عصبي. ويستعان بالمقربين من المريض لمزيد من الاستيضاح إن لزم ذلك، كما سبق وذكر.

-1 الحالة الذهنية:

تقييم الحالة الذهنية لشخص ما استناداً إلى ما يلي:

أ- يستفسر عن التغير في كل من: المزاج mood (من ابتهاج أو كآبة)؛ والشخصية character = personality؛ والسلوك behavior.

ب- اضطرابات الذاكرة: ثمة عدة مصطلحات في هذا الشأن يجب التذكير بها، وفهم دلالاتها

يمر وضع الذكريات واستعادتها بعدة أطوار متلاحقة (الشكل1) بحسب فرضية    AtkinsonوShifrin عام 1968:

- (1) طور الترميز encoding، وفيها تحول المعطيات من الحواس إلى رموز يمكن إدخالها للذاكرة. وتدعى هذه الذاكرة بالذاكرة الحواسية sensory memory، وهي ذاكرة آنية (تستمر أقل من ثانية)، تهدف إلى تركيز اهتمام الشخص على العامل المنبه stimulus؛ وعلى ذلك من قلَّ تركيزه واهتمامه بالموضوع تعذر عليه اختزانه في ذاكرته

الشكل (1) نماذج الذاكرة وأشكالها

- (2) الذاكرة قصيرة الأمد short-term memory، وهي ذاكرة العمل working memory  (الشكل1). تتصف بقصر أمدها (أقل من دقيقة) وصغر سعتها؛ فهي لا تستوعب أكثر من سبعة أرقام منفردة digits (بين الصفر وتسعة) أو مفردات items. تدقق المعطيات في هذه المرحلة قبل أن تنتقل إلى الذاكرة طويلة الأمد لتختزن، أو أن تهمل، فتذهب طي النسيان.

- (3) الذاكرة طويلة الأمد long-term memory: تحتوي هذه الذاكرة على نماذج مختلفة من المعطيات: كاللغة، والمعلومات الشخصية والعامة، والخبرات المكتسبة، وسواها. ويبدو أن لكل منها جهازه الخاص للتخزين.

قد تختزن المعلومات لعقود أو مدى الحياة في الذاكرة طويلة الأمد (الشكل1). وتصان المعلومات من التلف والمَذق adulteration والالتباس. وتجدر الإشارة إلى أن الذاكرتين قصيرة الأمد وطويلة الأمد تضعفان بتقدم العمر ولأسباب مرضية أو نفسانية

تقسم الذاكرة طويلة الأمد سريرياً إلى صنفين رئيسين: الذاكرة المُدركة (بالعقل والوعي) أو المنطوقة explicit memory (وهي التي ينطبق عليها القول بالعامية الصحيحة "خطر على بالي")، والذاكرة  المُضمرة = أو الخفية implicit  memory التي لا تتطلب إعمال العقل، بل إنها تسمح للشخص بالقيام بأعمال تلقائية  automatic رتيبة routine من دون تفكير (الشكل1). وتدعى أيضاً الذاكرة الطرائقية procedural، لأداء الأعمال والمهمات tasks.

للذاكرة المعلنة نموذجان:

> الذاكرة الأعراضية episodic memory وتشمل كل ما يعرض للشخص من حالات (كالأمور الشخصية والعمل والأمراض والحوادث إلخ…). [والعَرَض في اللغة (ج. أعراض) هو ما يعرض للإنسان ويزول من مرض وأحداث، فلا ثبات له].

> الذاكرة الدلالية semantic memory للمعلومات العامة والأفكار وإدراك دلالة المعاني ومغزاها (أي معرفة ما يدعى بـ "ما وراء الأكمة ما وراءها").

> ثمة من يضيف نموذجاً آخر من الذاكرة المعلنة، هي ذاكرة السيرة الذاتية autobiographical memory. وهي سيرة الشخص، وحياته، ورؤيته للأمور، وما استخلص منها من دروس وعبر. وهي مزيج من نموذجي الذاكرتين الأعراضية والدلالية.  

ثمة مصطلحان آخران كثيرا الاستخدام في الطب السريري، وهما الذاكرة القريبة والذاكرة البعيدة:

* الذاكرة القريبة :recent memory وهي الذاكرة التي تفقد خلال فترة قصيرة، تتفاوت من ثوانٍ وحتى 30 دقيقة ما لم يتم تعزيزها بالتكرار. وعلى ذلك فهي تشمل الذاكرة الحواسية (أو الذاكرة القريبة مباشرة immediate recall كما تدعى أيضاً) مع الذاكرة قصيرة الأمد وأجزاء باكرة من الذاكرة طويلة الأمد.

> الذاكرة البعيدة remote (=distant) memory: وهي المتعلقة بالماضي الغابر، ومن دون تحديد لقدمها.  

يطلق مصطلح "النساوة" (أو فقد الذاكرة) amnesia على ضعف الذاكرة، إما لفقدان ما كان يُحتفظ به في الذهن من أفكار وكلام وصور (أي ما كان محتفظاً به في الذاكرة طويلة الأمد)، وإما لخلل في تحويل ما يستجد من مرحلة الذاكرة قصيرة الأمد إلى الذاكرة طويلة الأمد، وهذا هو التعلّم. ويجب أن تكون هذه النقيصة deficit من الشدة لتؤثر في حسن أداء النشاطات اليومية المعتادة everyday living، في العمل والمنزل وأوقات الفراغ. ثمة أشكال وأنواع كثيرة جداً من النساوة لا مجال لحصرها. فيما يلي تعريف بما هو الأكثر مصادفة منها في طب الأعصاب:

تقسم النساوة إلى صنفين رئيسين: النساوة العصبية neurological، والنساوة النفسانية المنشأ psychogenic، ولكل منهما نماذجه الخاصة به. وقد يكون البدء إما حاداً وإما مخاتلاً، كما يصادف في رضوض الرأس أو العتاهة على التوالي. وتتفاوت شدة النساوة من حالة إلى أخرى.

في النساوة مصطلحات كثيرة، منها على سبيل المثال لا الحصر:

- النساوة اللاحقة (المستقدمة) anterograde amnesia، وهي تعذر تشكيل ذاكرة جديدة بعد حدوث أذية دماغية حادة (قارن بـ "الذاكرة القَبْلية = الذاكرة التراجعية" retrograde memory وهي مقدرة الشخص على تذكر حوادث قديمة سبقت الإصابة، مع تعذرها لما حصل بعدها أيضاً. [لاحظ أن المصطلحين "anterograde" و"retrograde" يستخدمان بمعنيين متناقضين ظاهرياً عند ربطهما إما بـ"الذاكرة memory" أو بنقيضتها "النساوة amnesia"، كما هو مبين في (الشكل 2)].

الشكل (2) المعنيان الضمنيان المختلفان لكل من السابقتين antero وretro عند استخدامهما مع اللاحقتين memory أو amnesia.

تتفاوت شدة النساوة من شخص إلى آخر. وللنساوة اللاحقة أسباب مختلفة تشمل:

> تعاطي بعض الأدوية كمركبات benzodiazepine وغيرها.

> تأذي الحصين hippocampus وما يجاوره من قشرة دماغية، شأن ما قد يحدث تلو رضوض الرأس post-traumatic، وتلو جراحة الصرع، وبعد التعافي من التهاب الدماغ بالهربس البسيط من نموذج I، وفي هذا الداء تتأثر الذاكرة الجلية (= المعلنة)، فتضطرب الذاكرة الأعراضية أو الذاكرة الدلالية أو كلتاهما (الشكل1)، مع بقاء الذاكرة الخفية (= الطرائقية) سليمة.

> الانسمام الحاد بالكحول (الانطفاء الكحولي .(alcoholic blackout

> متلازمة Korsakoff’s syndrome المشاهدة في الكحولية المزمنة chronic alcoholism، وفي سوء التغذية أيضاً، بسبب عوز الڤيتامين B1، وتتظاهر بـ اللامبالاة apathy والتخريف confabulation (وهو توهم مع تلفيق للذكريات)، والنساوة اللاحقة.

> قد تثار بالصدمة النفسانية، وبالاضطرابات الانفعالية أيضاً.

- النساوة التراجعية (المستأخرة) :retrograde amnesia تعذر تخطر أحداث قديمة سبقت زمنياً الأذية العصبية المسببة للنساوة، وتفوق في شدتها ما هو مصادف في الحالات الاعتيادية اليومية. وتشمل النساوة مدروجاً زمنياً time gradient غالباً: فتفقد الذاكرة الحديثة  memory  recent أولاً، كما تفوق في شدتها إصابة الذاكرة البعيدة remote memory (قانون ريبو .(Ribot’s law وقد تبقى الذاكرة اللاحقة سوية في بعض الحالات، فيستطيع الشخص تعلم أشياء جديدة وتشكيل ذاكرة جديدة على الرغم من إصابته بالنساوة التراجعية. وتجدر الإشارة إلى أن النساوة اللاحقة هي أكثر مشاهدة من النساوة التراجعية.

- النساوة الشاملة العابرة  :transient global amnesia (TGA) وهي اضطراب وظيفي عصبي يتصف بفقد عابر كامل للذاكرة قصيرة الأمد مع تعذر تكوين ذكريات جديدة واستعادة الذكريات القديمة. ولا يستطيع العليل تخطر شيء إلا اللحظات الأخيرة من الوعي، إضافة إلى ما كان قد طبع في ذهنه، كاسمه على سبيل المثال. وتبقى الوظائف الاستعرافية cognitive الأخرى - كالانتباه واللغة وحسن آداب السلوك - سليمة. وتستمر الحالة ساعات قليلة (أقل من 24 ساعة)، مع نسيان ما حدث. وبجب التفريق بينها وبين النماذج الأخرى من النساوة العابرة، كما سيرد أدناه.

- حالات الشرود :fugue states كان يطلق على تلك الحالات: الشرود الهستريائي hysterical fugue أو النفساني المنشأ psychogenic  أو التفارقي dissociative. وهي حالات نفسانية ينكر المريض معرفته للأفعال والأعمال التي كان قد قام بها خلال فترة من الزمن قد تمتد ساعات أو أسابيع. وتبدو تصرفاته لمن شاهده أن العليل كان مدركاً لأفعاله.

وقد ينكر العليل خلال فترة الشرود معرفة اسمه (قارن مع (TGA، أو أنه قد ينتحل شخصية أخرى. وقد يهيم على وجهه لا يدري إلى أين يتوجه، ربما هرباً من مواجهة مشكلة ما كان قد أخفق في التعامل معها.

قد تصادف حالات من الشرود لأسباب عضوية أيضاً، شأن الحال في الشرود الصرعي epileptic fugue، وقد يقوم العليل خلالها بأعمال شبه تلقائية semiautomatic، مع نسيان ما حدث. كما قد تشاهد حالة مشابهة في النقص تحت الحاد لسكر الدم hypoglycaemic fugues.

- نساوات أخرى نفسانية المنشأ: قد تحدث نساوة متحددة circumscribed amnesia =) نساوة موضعة (localized amnesia تشمل كل ما حدث خلال زمن معين، أو أنها قد تكون جزئية لكل ما يتعلق بموضوع ما سبق أن حدث في أزمان مختلفة، فتعـرف بالنساوة الفجوية lacunar amnesia.

ج- يلاحظ  انتباه المريض وتركيزه على ما يطلب منه الفاحص القيام به، ويلاحظ الاهتداء في الزمان والمكان  والأشخاص أيضاًorientation for time, place and person  (ونقيض الاهتداء هو "التوهان ("disorientation، وينتبه لمقدرة الشخص على التكلم والتعبير عما يجول في خاطره، ويسأل عن اهتماماته وعن الأرق واضطرابات النوم sleep disturbances.

د- تتحرى الأعراض الذهانية psychotic symptoms التي تشمل:

> اضطراب الإدراك الحسي (المحاس) sensory misperceptions، من هلاسات hallucinations وانخداعات illusions.

> التوهمات (الضُلالات) :delusions والتوهم هو اعتقاد باطل راسخ لا يتماشى مع معتقدات مجتمع الشخص ودرجة ثقافته. ويعد التوهم من نماذج اضطراب الأفكار أيضاً.

هـ- اضطراب الأفكار :thought disorders

وهو اضطراب في التفكير العقلاني rational thinking، يتصف بوجود توهمات وأفكار مرجعيةideas of reference  وتطاير الأفكار flight of ideas والتغير المفاجئ من موضوع إلى آخر لا رابط بينهما (وهذا ما يعرف بالترابط الهش loosening of associations). وقد يبلغ الخلل من الشدة درجة يصبح معها كلام الشخص غير مفهوم (= سلطة الكلمات word salad والجمل).

-2 الألم pain وشواش الحس paraesthesiae والصداع:

يسأل المريض عن: مكان بدء العرض وانتشاره، وصفاته الزمنية temporal pattern [نمط البدء، والاستمرارية (متواصل أو نوبي)، والأمد والتواتر إن كان نوبياً]، والعوامل المفاقمة والمخففة. وإذا كانت الشكاية من صداع، يستفسر عن أعراض أخرى مرافقة كالقياء والاضطرابات البصرية والمستقلة.

-3 الضعف الحركي :motor weakness

يستوضح عن كيفية بدء الضعف ومكانه وامتداده إلى بقع أخرى من الجسم، كما يسأل المريض عما إذا كان الضعف مستقراً، أو مطرد السير أو معاوداً.

-4 الكلام :speech  

تقيم صفات الاضطراب متى وجد كما سيرد لاحقاً، ويسأل كذلك عن اليدوية handedness.

-5 الشم:

يستفسر عن الخُشَام anosmia (فقد الشم)، أو ضلال الشم aberration  olfactory (أو خطل الشم (parosmia، أو اشتداد تلك الحاسة، أو وجود هلاسات شمية olfactory hallucinations.

-6 البصر:

حين الشكوى من فقدان البصر أو ضعفه يستفسر عن: نمط البدء (حاداً أو مخاتلاً) ؛ في عين واحدة أو في العينين، في جزء من الباحة البصرية visual field عند البدء أو في مجملها، وعند حدوث ألم في العين أو فيما حولها. أما إذا كانت الشكوى من شفع diplopia فيستوضح عن جهة الحملقة gaze التي يكون الشفع فيها على أشده، بما في ذلك النظر إلى الأشياء القريبة أو البعيدة، وتفاوت شدته من حين إلى آخر في أثناء اليوم الواحد بحسب الإجهاد البصري.

-7 التذوق:

يسأل عن وجود اضطراب في حس التذوق، وعن ترافقه باضطراب شمي أيضاً.

-8 السمع

يستوضح عن نقص السمع وأمده، وعن سوابق إصابة بأخماج أذنية، وعن طنين في إذن واحدة أو في الأذنين.

-9 الوظيفة الدهليزية:

حين الشكوى من دوار يستوضح عما قد يرافقه من أعراض سمعية أو مظاهر عصبية، وعن شدة اضطراب التوازن المرافق، والعوامل المثيرة إن وجدت وخاصة تغير الوضعة.

-10 وظائف المثانة، والأمعاء (المصرتين)، والوظيفة الجنسية:

يستوضح عن وجود صعوبة في بدء التبول أو عن وجود أي من: التبول العاجل precipitancy of micturition، والشعور بامتلاء المثانة، والسلس incontinence البولي، والإمساك constipation  أو أي اضراب آخر في التغوط. كما يستوضح عن العنانة impotence أو تغير الشبق libido.

-11 النوب العصبية:

قد يتطلب الأمر الاستعانة بالأقرباء أو بشاهد عيان لاستيضاح التفاصيل، فيسأل عن العمر عند بدء الشكوى، وسوابق رض شديد للرأس، إما في أثناء الولادة وإما بعدها، وتواتر النوب، ومواقيتها، وعلاقتها بالحيض menses. ويجب الاستفسار عن تفاصيل ما حدث: ما شعر به قبل النوبة مباشرة، وما يحدث في أثنائها وبعدها ولاسيما الأعراض المنذرة premonitory symptoms  التي تسبق النوبة بساعات غالباً، والأورة aura (حركية أو حسية أو نفسانية) التي تسبق النوبة مباشرة، وغياب الوعي، وانحراف الرأس والعينين نحو أحد الجانبين؛ و"تيبس stiffness" الأطراف. كما يستوضح عن حدوث "الاختلاج convulsion" وتسلسل انتشاره، وعما إذا اقتصر على جانب واحد أو بدا غير متناظر ولكن شمل الجانبين، وعن تغير في لون الوجه في أثناء النوبة، وعن الأذيات الجسدية المرافقة، كعض جانب اللسان أو باطن الخد وحدوث سلس بولي أيضاً.

أما تفاصيل ما يحدث بعد النوبة فتشمل: بقاء الأعراض الحركية (كضعف شق الجسم)، أو الحسية بعد انتهاء الاختلاج، أو اضطراب الكلام أو التصرفات، أو حدوث تخليط confusion، أو النوم، أو نسيان ما حدث. كما يجب أن يسأل المريض عن إصابته بنوب صغيرة قصيرة الأمد أيضاً إضافة إلى النوب الكبيرة. قد تتظاهر هذه بالإجفال startle، أو التكشير grimacing (تغير في أسارير الوجه، وكأنه يعبر عن تألم أو خوف أو اشمئزاز)، أو التلمظ lip smacking، أو سقوط الأشياء من اليد من دون إدراك، أو حدوث نوب من الشعور باضطراب حسي أو نفساني عابر يستمر للحظات.  

ثانياً- الفحص السريري:

يبدأ الفحص السريري مع دخول المريض إلى غرفة الطبيب وخلال أخذ السيرة المرضية، ويشمل الفحص تقييم أمور كثيرة، وفق ما هو مذكور  أدناه

-1 المشاهدة (التأمل) العامة:

وتشمل ما يلي:

أ- حالة الوعي:

الوعي هو الإفاقة wakefulness (وهي نقيض النوم. ولم تستخدم كلمة استيقاظ؛ لأن الأخيرة تعني "أصبح يقظاً أو متيقظاً  alert لما يدور حوله. والإفاقة لا تعني بالضرورة وجود يقظة وحسن انتباه)، مع إدراك awareness الشخص لنفسه ولما يحيط به، والتجاوب معهما. وفي حال السلامة يقال عن ذلك الشخص إنه "صحيح الوعي ومهتدٍ في الزمان والمكان"  fully conscious and orientated in time and place. ولنقص الوعي نماذج ودرجات مختلفة، يطلق عليها تسميات فضفاضة. فقد يقال إن العليل مصاب بالهذيان delirium، بمكوناته component المختلفة (الجدول 1).

- قلة الانتباه inattention.

- التخليط الذهني  mental confusion بوجود:

·  توهان (= عدم الاهتداءdisorientation  ) في الزمان والمكان والأشخاص(1) in time, place and persons. 

·    نقص الذاكرة impaired memory.

·    تغيم المحاس(2)clouding of sensorium:

§      الإهلاسات hallucinations  البصرية خاصة.

§      والإنخداعات illusions.

§      والتوهمات(2) delusions واضطراب الأفكار. 

- تبدل المزاج mood: يغدو معظمهم عدوانياً مهتاجاً، في حين يكون بعضهم هادئاً، قليل الكلام والحركة، حتى أنه قد يخال للأهل أنه أعطي منوماً أو مهدئاً.

- انعكاس نظم النوم reversal of sleep rhythm غالباً.

- تفاوت شدة الحالة أو تغايرها (3)  varyمن حين إلى آخر(4).

(1)  وتضطرب بحسب الترتيب المذكور. 

(2) وتشمل الإهلاسات السمعية والإنخداعات، وهي مع التوهمات من صفات الذهان psychosis.

(3) التغاير هو الاختلاف في بعض العناصر فقط، لا في مجملها.

(4) تعد هذه الصفة من أهم مكونات الهذيان delirium.

(الجدول رقم1) مكونات الهذيان delirium

قد يوصف العليل بأنه ناعس drowsy، يميل إلى النوم ويمكن إيقاظه منه، لكنه سرعان ما يعود للاستغراق في نومه إذا ما ترك وشأنه. وقد يحتاج إلى تنبيه متكرر وبدرجات متفاوتة من الشدة، لإيقاظه أو لإبقائه بحالة الصحو.

وقد يقال إن العليل بحالة "ذهول stupor". والذهول في الطب هو نقص في الاستعراف والوعي، لا يستجيب العليل فيها إلا للإيلام بحركات إرادية أو بالشتم (= السب بقبيح الكلام) أو بالتصويت.

يركن لتقييم شدة نقص الوعي والسبات coma موضوعياً في رضوض الرأس بوساطة "سُلّم كلاسكو للسبات Glasgow Coma Scale. ويعرَّف السبات بموجب هذا السلم بأنه بطلان فتح العينين والحركة والتصويت، ما لم يكن ثمة ما يمنع ذلك (الجدول2). وتجدر الإشارة إلى أن هذا السلم كان قد وضع في الأصل لتقييم نقص الوعي رضي المنشأ. وبموجبه يعد رض الرأس:

سلم كلاسكو المعَدّل للسبات ونقص الوعي Modified Glasgow coma scale (GCS)

أفضل استجابة(1)best response

الدرجة grade

1

2

3

4

5

6

في العينين eyes opening

تعذر الفتح بالتنبيه المؤلم(2)

يفتحهما بالتنبيه المؤلم

يفتحهما استجابة لأي تنبيه صوتي (بما فيه الكلام)

يفتح عينيه تلقائياً

لا تنطبق عليها

لا تنطبق عليها

استجابة تلفظية

verbal response

لا يصوت(3)

 أصوات غير مفهومة بالتنبيه المؤلم

كلمات غبر ملائمة (كالصراخ أو الشتم) بالتنبيه المؤلم

التخليط الذهني  mental  confusion والتوهان

disorientated

صحيح الوعي والتوجه

لا تنطبق عليها

استجابة حركية  motor response

(في طرف علوي)

فقدان الحركة(4)

استجابة بسط الطرف للتنبيه المؤلم لأي بقعة في الجسم. (استجابة مفصول المخ decerebrate response )

استجابة ثني شاذ للطرف (5)

abnormal flexion

بالتنبيه المؤلم لأي بقعة من الجسم

 (= استجابة منزوع القشرة decorticate response)

استجابة الثني السوي للطرف (6) بالإيلام (سحب الطرف)

 

يوضّع الألم

يستجيب للأوامر.

(1) يقيم كل نموذج من الاستجابات الثلاثة على حده، ثم يحسب المجموع. فمن يحصل على ثلاثة درجات فقط (وهي أدناها) من المجموع العام البالغ 15 درجة، كان في سبات عميق أو ميتاً. أما الحاصل على 15 درجة فهو بحالة أفاقة صحيحة fully awake ويقظ.

(2) ما لم تكن ثمة وذمة في الجفنين تحول دون ذلك.

(3) ما لم يكن المريض منبب intubated الرغامى.

(4) ما لم يكن هناك شلل في العضل المعصب من الضفيرتين العضديتين.

(5) الثني الشاذ هو ثني المرفق مع تقريب العضد إلى الجسم.

(6) الثني السوي هو ثني المرفق مع تبعيد العضد عن الجسم.

(الجدول رقم2) سلم كلاسكو المعَدّل للسبات ونقص الوعي Modified Glasgow coma scale (GCS)

< شديداً: فيمن حصل على 8 درجات أو أقل.

< متوسط الشدة: في الحاصل على 9-12 درجة.

< خفيفاً: في الحاصل على 13 درجة أو أكثر.

لاحظ أن العليل يكون في حالة سبات عميق بحسب هذا السلم إذا حصل على 3 درجات (وكان حياً)

ثمة مصطلحات أخرى في وصف حالات خاصة من نقص الوعي، منها:

- (1) فقد الإرادة abulia المعروف بداء بلوك Blocq’s disease: يفقد العليل فيه الإرادة وزمام المبادرة للقيام بالحركة وللكلام أيضاً، فيبدو وكأنه مكتـئب ومستسلم لقدره. تشاهد هذه الحالات في علل الفصين الجبهيين. وتتفاوت شدتها في الحالات المختلفة من لامبالاة apathy في الحالات الخفيفة إلى صُمَات لا حركي akinetic mutism في الشديدة منها.   

- (2) الحالة الإنباتية :vegetative state وفيها يستعيد العليل حالة الإفاقة بعد السبات، ولكن من دون أن يستعيد الإدراك، وتدعى هذه الحالة أيضاً السبات السهري coma vigil (الجدول 3). وتنقص مقدرة العليل على استعادة إدراكه كلما طال الزمن عليه وهو بهذه الحالة.

 هناك مصطلحات أخرى توصف بها الحالات الإنباتية، لها دلالات قانونية تختلف في بريطانيا عما لها في أمريكا وبلدان أخرى.

> الحالة الإنباتية المستديمة :persistent vegetative state يستخدم هذا المصطلح في أمريكا وبلدان أخرى، ويدل على أن ثمة تلفاً كبيراً غير قابل للتراجع قد أصاب الدماغ. ومن المستبعد (ولكن ليس من المستحيل) أن يطرأ تحسن على الحالة. وبعد مرور أكثر من أربعة أسابيع والمريض بحالة انباتية، وبعد إجراء اختبارات مستفيضة يطلق على الحالة مصطلح "الحالة الإنباتية المستديمة". وتسمح المحاكم الأمريكية بإيقاف داعمات الحياة life support systems عن المريض لإنهاء حياته .  

ثمة مصطلحان يستخدمان في بريطانيا، هما: الحالة الإنباتية المتواصلة، والحالة الإنباتية الثابتة:

- الحالة الإنباتية المتواصلة continuous vegetative state: هي من حيث التعريف مشابهة تماماً للحالة الإنباتية المستديمة، ولكن من دون أن يكون لها دلالة قانونية. وبعد 12 شهراً من المراقبة المستمرة وإجراء الاختبارات اللازمة يطلق عليها مصطلح آخر هو:

- الحالة الإنباتية الدائمة permanent vegetative state ذات الدلالة القانونية؛ إذ تسمح بموجبها المحاكم البريطانية بإيقاف "داعمات الحياة" عن المريض، من دون إجراءات قانونية معقدة.

وتجدر الإشارة إلى أن هذا هو ما يحدث في البلدان الغربية، ولكن لا سند قانونياً لمثل ذلك في سورية.

- (3) متلازمة "المنحبس locked-in syndrome  " (الجدول 3)، وتعرف بأسماء أخرى: كالسبات الزائف pseudocoma، وانقطاع التوصيل المخي- البصلي الشوكي cerebromedullospinal disconnection، وحالة زوال التدفعات الصادرة de-efferented state، ومتلازمة أذية الجزء البطني من الجسر ventral pontine syndrome. وتسبب الأذية في تلك الباحة من الجسر انقطاع النقل العصبي النازل والصاعد من المخ وإليه من جانب، والجسر والبصلة والحبل الشوكي من الجانب الآخر؛ فيفقد العليل الحس من الوجه والجسم مع شلل كامل في الجسم، باستثناء حركات العينين، فيلجأ العليل إليها للتواصل مع الآخرين.

الحالة

الأفاقة  wakefulness

الإدراكawareness

الوعي الصحيح full consciousness

كاملة

كامل

السبات coma

مفقودة

مفقود

الحالة الإنباتية  vegetative state

(السبات  السهري coma vigil)

مستعادة

مفقود

متلازمة المنحبس (1) locked-in syndrome

)= السبات الزائف  pseudo-coma)

مستعادة

مستعاد، ولكن يتم التواصل بوساطة حركات العينين فقط(1)

 (1) لانقطاع التوصيل العصبي في الجسر. وتؤدي لشلل رباعي، وشلل عضل البصلة والوجه، مع سلامة العضل المحرك للعينين

(الجدول رقم3) مكونا الوعي )الأفاقة والإدراك( في النماذج المختلفة من حالات نقص الوعيthe two components of consciousness and reduced responsiveness

ب- المقدرة على إعطاء القصة المرضية:

ويستشف منها حسن ذاكرة المريض، وتعاونه cooperation، ومحتويات كلامه (من هلاسات hallucinations، وانخداعات illusions، وتوهمات delusions، وأفكار  thoughts  شاذة)، ومزاجه.

ج- المزاج :mood 

وهو ما يقوله المريض عن حالته النفسانية، أو ما يلاحظه الطبيب أو أهل المريض عن ذلك   الأمر. فقد يكون المزاج سوياً  أو قلقاً، وقد يوصف بالكآبة، أو بالمرح (الشمق) euphoria غير المنسجم incongruent مع حالة المريض الصحية

د- اليدوية :handedness

الاستفسار عن اليدوية: قد يكون المريض أيمن right handedness  (العمل باليد اليمنى)، أو أعسر left handedness (العمل باليسار)، أو أضبط bidextrous (العمل بكلتيهما).

هـ- الكلام :speech

تشمل عيوب الكلام عدة اضطرابات: هي التصويت، والتلفظ، والطلاقة، والتعبير.

> التصويت:phonation  تؤدي أذيات النسج المختلفة في جهاز التصويت إلى خلل في نغمة الصوت tone، أو طبقته pitch، أو جهارته volume، تعرف بخلل التصويت dysphonia، كالبُحة hoarseness والخُنّة nasal speech، على سبيل المثال.

> خلل تلفظ الكلمات :pronunciation ويكون هذا إما عدم وضوح نطق الكلمات ، وإما اضطراباً في نطق مقاطعها. ولهذه الحالات أسباب عصبية وأخرى غير عصبية.  يُحصر مصطلح عسر التلفظ dysarthria على عيوب الكلام من منشأ عصبي. ويكون عسر التلفظ إما لبطء التكلم فيعرف بالجمجمة (كلام متداخل)  slurred speech، وإما لعجلة وقلة أناة مع عقلة في أول الكلام غالباً، فيطلق عليه مصطلح "الرتة (كلام انفجاري)  explosive speech". ويدعى تعذر إصدار الكلام  بـ "العقلة (تعذر النطق)".anarthria

> عسر طلاقة الألفاظ :dysfluency وتطلق على تكرار حرف ما في الكلمة الأولى من مطلع الجملة غالباً،  كالتأتأة (كرر حرف التاء) أو البأبأة (كرر حرف الباء) وغيرهما، مما يؤثر في حسن انسياب الكلمة ضمن الجملة، أو التوقف للحظات في أول  النطق.

> عسر (خلل) الكلام dysphasia والحبسة :aphasia وهي اضطراب في التعبير عما يجول في الخاطر بالكلام والكتابة والإيماء. والإيماء هو التعبير "بلغة الاشارة"، كتلك التي يستخدمها الطرشان على سبيل المثال. تعرف الحالات الجزئية منها بعسر الكلام، أما الحالات التامة فتدعى  بالحبسة. وقد يطلق خطأ أي من المصطلحين على أي حالة منهما من دون تمييز.  

تلاحظ هذه الحالات من خلال سماع محادثة المريض، وتفحص بحسب ما هو مبين في (الجدول 4)، إضافة إلى ملاحظة كل من الكتابة التلقائية والإملاء والقراءة.

الترديد (المقدرة على إعادة قول ما يسمعه)

repetition

تسمية الأشياء

naming

فهم الكلام (سماعاً لما يقال)

الكلام التلقائي (الطلاقة fluency ونموذج الخلل فيه)

نموذج الحبسة

خلل خفيف الشدة إلى متوسط

خلل خفيف الشدة إلى شديد

ناقص بشدة (لا يفهم ما يقوله هو نفسه ولا  ما يقوله الآخرون)

طليق مع لجلجة؛ وفيه كلمات مبتكرة  neologisms وخطل تسمية paraphasic لفظي verbal وحرفي literal )

حبسسة فرنيكه Wernicke&http://arab-ency.com.sy/medical/details/253/12#39;s aphasia

(= حبسة حسيةsensory  aphasia؛ = حبسة استقبالية(receptive

جيد

خلل متوسط الشدة إلى شديد

ناقص بشدة

طليق ومشابه لما هو مشاهد في حبسة فرنيكيه، مع سلامة الترديد     

حبسة حسية خارج قشرية (خارج باحة فرنيكه)transcortical

sensory aphasia

ضعيف

ضعيف

جيد نسبياً

تتأذى ألياف الحزمة المقوسة arcuate fibers  الناقلة للمعلومات بين بقعتي بروكا وفرنيكيه. الكلام طليق مع لجلجة قليلة. والفهم سوي تقريباً، والترديد ضعيف

حبسة توصيلية conduction

  dysphasia  

خلل خفيف الشدة

خلل متوسط الشدة

صعوبة خفيفة

طليق، ومتفق مع قواعد اللغة، لكنه يخلو من كلمات خاصة ذات الدلالة (في موضوع ما أو أكثر من موضوع). فقد يتذكر المريض كلمة "الساعة" ولكن يتعذر عليه تسمية أحد أجزائها "كعقرب" الساعة، على سبيل المثال.

حبسة التسمية anomic aphasia

خلل متوسط الشدة

خلل متوسط الشدة

سوي أو صعوبة خفيفة

 

غير طليق: بطئ وجهدي وعلى نغمة واحدة. ويخلو من أدوات التعريف أو حروف الوصل أوالجر. وفيه مواربة حول المعنى circumlocution. ويدرك العليل محنته في التعبير، مما يفاقم إحساسه بالإحباط. وتترافق الحالة  بفالج أيمن غالباً)

حبسة بروكاBroca&http://arab-ency.com.sy/medical/details/253/12#39;s aphasia

جيد

خلل متوسط الشدة إلى شديد

صعوبة خفيفة للكلام العادي، وتزداد شدتها للكلام الأكثر تعقيداً

غير طليق، ويشبه نظيره في  حبسة بروكا، مع سلامة الترديد. وتترافق بفالج أيمن غالباً)

حبسة حركية خارج قشربة (خارج باحة بروكا)

transcortical motor aphasia

ضعيف

ضعيف

ضعيف

غير طليق (كحبسة بروكا). ثمة صعوبة بالغة في التواصل (التعبير والفهم)، مع وجود فالج أيمن.   

حبسة شاملة global aphasia

ضعيف

خلل متوسط الشدة

 

غير طليق ويشبه ما يصادف في الحبسة الشاملة، ولكن مع بقاء مقدرة على الترديد

حبسة مختلطة القشرتين (عبر بروكا وفرنيكيه)

transcortical mixed aphasia

 

 

 

يعتمد المشهد السريري على مكان الآفة وحجمها. وقد تشمل هذه الأماكن المهاد thalamus، المحفظة الباطنة internal capsule، والنوى القاعدية basal ganglia

حبسات تحت قشرية subcortical aphasias

(الجدول رقم4)  الصفات السريرية للحبسات Characteristics of aphasias

-2 الملامح العامة (= المظهر العام):

ينتبه لأسارير الوجه  facial expressions، وطرف العينين (= رفرفة الجفنين) blinking، والإطراق  ptosis، وعدم تناظر شقي الوجه  facial asymmetry، والحركات اللاإرادية  involuntary movements.

-3 الجمجمة :skull 

يبدأ أولاً بالتأمل  inspection ومن ثم بالجس  palpation والقرع percussion  فالإصغاء  auscultation، شأن ما هو متبع في الطب عامة.

< يلاحظ الشذوذ في الحجم abnormality، والشكل shape، والكِفاف (شكل حدودها الخارجية) contour أيضاً.

< الإيلام tenderness بالقرع.

< الإصغاء لتحري سماع لَغَط bruit.

-4 الأزواج القحفية:

أ- عصب الشم olfactory nerve: لا يفحص هذا العصب غالباً إلا في العتاهة dementia، ورضوض الرأس، والعمى في عين واحدة unilateral blindness الذي يعرف بالكُمنة amaurosis. ويفيد فحصه في التشخيص التفريقي في اضطرابات الحركة movement disorders. يفحص كل منخر nostril على حدة بشم زيوت عطرية aromatic. وفي حال فقدان الشم (الذي يعرف بالخُشام) anosmia  يتحرى الشم بالخل vinegar المخرش للبطانة (بوساطة العصب الخامس).

ب- عصب البصر، وتستقصى وظيفته بفحص:

- (1) حدة البصر :visual acuity في كل عين على حدة قبل التصحيح بالعدسات وبعدها، باستخدام ألواح خاصة، أو عد الأصابع، أو رؤية الضوء، بحسب ما تقتضيه الحالة. وتعتمد حدة البصر على الرؤية المركزية.

- (2) رؤية الألوان :colour vision بوساطة ألواح إشيهاراplates Ishihara (فتفحص الرؤية المركزية).

- (3) الباحتين البصريتين :visual fields: المركزية منهما (لتحري العتمات واتساع البقعة العمياء في فرط الضغط داخل القحف)، والمحيطية أيضاً بالمواجهة by confrontation، وحين وجود تنقّص (= تحوّف: وهو التنقص من حافاته) يركن إلى ترسيم الخلل بحسب الأصول  formally  بوساطة الأجهزة الخاصة

- (4) قعر (قاع) fundi كل من العينين: ويلاحظ القرص أولاً، فينتبه للون القرص disc، ووضوح حافاته، ووجود الكأس الفيزيولوجية physiological cup، وقطر الأوردة والشرايين، وانقسامات الشرايين في الكأس. كما ينتبه لوجود وذمة حليمة العصب البصري papilloedema أو ضمورها atrophy. ثم تفحص الشبكية لتحري حالة الأوعية والنزوف والنتحات exudates  والتهاب المشيمية والشبكية chorioretinitis.

- (5) تحري بؤبؤ ماركوس كَنْ Marcus Gunn pupil، أو علامة ماركوس كَنْ، أو الاستجابة البؤبؤية منتقصة الوارد :deafferented pupillary response يتكون السبيل الوارد للمنعكس البؤبؤي من ألياف عصب البصر. في حين تتشكل الألياف الصادرة إلى البؤبؤ من ألياف العصب المحرك للعينين (الجدول 5). ويقع مركز الانعكاس في الجسم الركبي الوحشي lateral geniculate body. وفي هذا الاختبار يقارن المنعكسان البؤبؤيان؛ المباشر والاتفاقي consensual لكل عين على حدة. في حالة الصحة تتساوى شدتا المنعكسين، فتكون شدة تقبض البؤبؤ للنور المباشر مماثلة لتقبضه للنور اللامباشر (أي عند تسليط النور على العين الأخرى). أما حين وجود خلل في النقل في عصب البصر (وهو السبيل الوارد إلى مركز الانعكاس) فيضعف المنعكس المباشر، ويتوسع البؤبؤ قليلاً مقارنة بتقبضه عند تحريه في المنعكس الاتفاقي.

المنعكس

الغصن الحسي (الوارد)

الغصن الحركي (الصادر)

المنعكسات البؤبؤية للنور (بأشكالها المختلفة)

الزوج القحفي  II

الزوج القحفي III

منعكس التكيّف accommodation

الزوج القحفي  II

الزوج القحفي III

نفضة (= منعكس) الفك السفلي jaw jerk

الزوج القحفي  V

الزوج القحفي  V

المنعكس القرنيcorneal reflex  

(وبعرف بمنعكس الطرِفblink  أيضاً)

V

V

منعكس البرطمة  pouting reflex

VII

VII

المنعكس الدهليزي العيني vestibulo-ocular reflex  (بالتنبيه بالماء البارد والفاتر)

VIII

III, IV, VII

منعكس التهوع gag reflex

IV

X

(الجدول رقم5) منعكسات الأزواج القحفية

 III، VI ، IVوينتبه لما يلي:

- الفرجتان الجفنيتان palpebral fissures: تناظرهما، والإطراق ptosis، والجحوظ proptosis.

- البؤبؤان :pupils سعة كل منهما، والتناظر في الحجم والموقع، وانتظام  الحافات والارتكاس للنور المباشر والاتفاقي consensually، والارتكاس للتكيف accommodation.

- حركات العينين الخارجيةexternal ocular movements  وينتبه إلى:

< حركة العينين بنموذجيها: الملاحقة pursuit والرمشية saccadic في أثناء النظر إلى كل من الجانبين، وإلى الأعلى والأسفل، والتقاربconvergence  أيضاً.

< الحول squint.

< وجود الشفع diplopia، مع ذكر اتجاه الحملقة gaze المثير له، وموقع الصورة الكاذبة.

< ظهور الرأرأة nystagmus، مع تعيين النموذج (الجانبي والدوراني والعمودي)، واتجاه الحملقة المثير لها، وشدتها (ناعمة أو خشنة)، وثباتها أو اقتصارها على بضع نفضات فقط.

ج- العصب ثلاثي التوائم trigeminal، ويفحص فيه:

- (1) الجزء الحركي من العصب، ويلاحظ:

> سلامة العضلات الجناحية pterygoid عند الفتح على الخط الناصف من دون انحراف الفك السفلي إلى أحد الجانبين.

> يلاحظ عضل الماضغتين masseter والصدغيتين temporal، وتُجَسّا في الجانبين في أثناء العض.

- (2) الجزء الحسي: ويفحص حس كل من الوجه وأغشية الملتحمتين conjunctivae  والأغشية الشدقية buccal (مع الإشارة إلى أن تعصيب جلد زاوية الفك هو من الجذرين الرقبيين الثاني والثالث).

- (3) المنعكسات: للعصب منعكسان:

> المنعكس القرني corneal reflex  (السبيل الحسي الوارد afferent من القوس الانعكاسية هو من العصب الخامس، أما السبيل الحركي الصادر efferent فهو من العصب السابع).

> نفضة الفك السفلي jaw jerk (انظر الجدول 5).

د- العصب الوجهي:

- (1) التأمل: يلاحظ عدم تناظر الوجه (قارن بين كل من الفرجتين الجفنيتين palpebral fissures، والثنيتين الأنفيتين الشفويتين nasolabial folds، والصوارين (= زاويتي الفم)، ووجود حركات لاإرادية تلقائية، أو حركات تصاحبية (= مترابطة) synkinesis. وفي شلل بِلBell s palsy  يتحرى وجود حويصلاتvesicles  في الزَنَمة tragus والطبلة ear drum (التي تدل على متلازمة رمزي هَنْت Ramsay Hunt).

- (2) الحركة: تفحص حركات عضلات القسمين العلوي والسفلي من الوجه، مع المقارنة بين الجانبين في أثناء كل من الحركة الإرادية والانفعالية: [رفع الحاجبين (العضلتان الجبهيتان)، وغمض العينين بشدة (عضلتا العينين الدويريتين (orbicularis occuli، وتحريك ذروة الأنف كالأرنب (العضلة الأنفية  (nasalis، وإظهار الأسنان في أثناء طبق الفكين (مبعدة زاوية الفم  (tractor angle of mouth، والتصفير أو نفخ الوجنتين (العضل الشدقي  (buccal، وتحريك الذقن chin  (الذقنية  (mentalis، والزمجرة snarling (العضلة الجلدية للعنق muscle platysma)].

- (3) الحس (عصب حبل الطبل  (chorda tympani nerve: يترك فحص هذا العصب إلا في شلل بِل، فيفحص حس التذوق في الثلثين الأماميين للسان بمحاليل ملحية المذاق، وحلوة، ومُرّة، وحامضة.

هـ- عصب السمع :auditory nerve وهو عصب مركب من عصبين مختلفين وظيفياً ومتلاصقين تشريحياً

- (1) العصب الصوتي acoustic nerve: جاءت ترجمة كل منauditory nerve  وacoustic nerve في المعجم بالعصب السمعي؛ مما يسبب الالتباس، تفحص مقدرة الشخص على سماع الأنغام المختلفة:

> تستخدم لهذا الغرض رنانة tuning fork اهتزازاتها  (C512)  لتحري الترددات العالية high frequency، وبوساطة فرك الفاحص لأنملتيه للترددات المنخفضة.

> اختبار رين:test  Rinne’s  وبه يقارن النقل العظمي لاهتزازات الرنانة بالنقل الهوائي.

> اختبار ويبر :Weber’s test توضع الرنانة بعد ضربها ووضعها في منتصف الجبين forehead على الخط الناصف، ويسأل المريض عن سماعها في أذن واحدة أو في كلتيهما على السواء.

- (2) العصب الدهليزي :vestibular nerve لا يفحص هذا العصب في الحالات الاعتيادية routinely.

> يركن إلى مناورة هولبايك Hallpike maneuver لتحري دوار الوضعة positional vertigo.

> حين فحص المريض وهو في أثناء الإصابة بالدوار يتحرى كل من:

o الرأرأة الدورانية وحيدة الاتجاه unidirectional rotary nystagmus.

o تجاوز الهدف past pointing.

o السقوط نحو الجانب المؤوف.

أما في إصابة الدهليزين معاً - التي تسبب رَنَح الجذع truncal ataxia - فيجرى الاختبار الدهليزي الحراري caloric test وفق الأصول.

> تختبر سلامة العصب الدهليزي وارتباطاته في جذع الدماغ بوساطة الاختبار الدهليزي الحراري caloric test.

و- العصب اللساني البلعومي glossopharyngeal  والعصب المبهم vagus وXI و X: ينتبه لكل من: عسر التصويت  dysphonia، والخنةnasality ، ورجوع السوائل من الأنف regurgitation of fluids through nose، وعسر البلعdysphagia ، وحركة الحنك palate في أثناء التصويت وتناظرها؛ وتجمع pooling اللعاب في الفم، وحركة الحبلين الصوتيين. أما حس التذوق في الثلث الخلفي من اللسان فلا يفحص عادة. كما تختبر سلامة العصبين IX و X بتحري منعكس التهوع gag reflex  (الجدول 5).

ز-XI . العصب الإضافي :accessory nerve تلاحظ حالة العضلتين الخشائيتين الترقويتين sternomastoids، وشبه المنحرفتين trapezii، ويتحرى قوتها في كل من الجانبين.

ح- XII. العصب تحت اللساني :hypoglossal وينتبه إلى:

> الضمور والتقلصات (ارتجاف) الحزمية fasciculation، واللسان ضمن الفم.

> حركة اللسان، وبقاء ذروته على الخط الناصف عند مده خارج الفم.

> رجفان اللسان عند مده.

-5 الرقبة:

لا تفحص حركات الرقبة في الرضوض إلا بعد التأكد من سلامة العمود الفقاري بالصور الشعاعية أولاً

> صلابة العنق neck stiffness للحركة المنفعلة passive movements: للثني flexion والبسط extension، وللحركة من جانب إلى آخر.

> في حال وجود صلابة العنق يتحرى علامة كرنغ Kernig وعلامة برودزنسكيBrudzinski .

> تلاحظ مدى الحركة الفاعلة (الإرادية) active movements، والألم المثار بها.

> ينتبه لشدة نبض كل من الشريانين السباتيين، وتناظر النبض بالجس، ويتحرى اللغط  bruit بوساطة المسمع.

-6 الأطراف العلوية والسفلية:

أ- التأمل:

- (1) النمو :development ينتبه لحالة العضل من ضمور wasting أو ضخامة hypertrophy، وتوزعهما إن وجدا، وكذلك التقلصات الحزمية.

- (2) الوضعة:posture  يلاحظ وجود أو غياب:

> الوضعات الشاذة abnormal postures.

> المقدرة على إبقاء الطرفين العلويين ممدودين أمام الجسم.

> الرجفان tremor، مع تحديد نموذجه، ومكان حدوثه في الطرف، وتأثير الحركة الإرادية والانفعال فيه.

> الحركات اللاإرادية الأخرى، مع تحديد نموذجها كـ: الرَقَص chorea؛ والكنع athetosis؛ والزفن (بالستية) ballism؛ وخلل التوتر dystonia.

ب- الحركات الدقيقة :fine movements ينتبه لسرعة أداء الحركات الدقيقة السريعة في أصابع كل من اليدين والقدمين، وانتظام الأداء وتناظره.

ج- المقوية (التوتر) :tone تلاحظ شدة المقاومة للحركة المنفعلة. فقد تكون سوية، أو ناقصة أو مزدادة.

د- القوة: تفحص حركة كل مفصل على حِدة، وخاصة العضلات الضامرة، مع مقارنة الجانبين، ويلاحظ توزع الضعف أو الشلل، ونمطه: فقد يكون توزعه في العضل الداني proximal، أو في العضل القاصي distal، أو أنه ينحصر في توزع جذر root أو عصب. وقد يكون في توزع عَصَبون محرك علوي upper motor neuron، أو شللاً أحادياً monoplegia، أو شللاً شقياًhemiplegia ، أو شللاً مضاعفاً diplegia (أي في أجزاء متماثلة  من الجسم، كشقي الوجه، أو في الطرفين العلويين، أو في الطرفين السفليين فيطلق عليه حينئذٍ مصطلح الشلل النصفي السفلي paraplegia، أو شللاً رباعياً tetraplegia في الأطراف الأربعة.

هـ- تناسق الحركة :coordination وتستقصى بمراقبة حسن أداء الحركات المتعاقبة السريعة لكل طرف بمفرده بإجراء:

> اختبار الإصبع/الأنف/الإصبع finger/nose/finger test لكل طرف علوي، وباختبار العقب/الركبة/الظنبوب heel/knee/shin testللطرفين السفليين. ويلاحظ أثر غمض العينين في أثناء أداء الاختبار أيضاً؛ فيتفاقم الخلل في الأداء بنقص حس الوضعات postural sense.

> القرع الخفيف السريع بالأصابع، لاختبار تناسق الحركة المتعاقبة السريعة في الرسغ.

> تعاقب حركتي الكب pronation والاستلقاء supination للساعدين.

> حركة مستديرة، كما في الفرك والجلي polishing، لتحري تناسق الحركة في الكتف والمرفق.

و- المنعكسات :reflexes 

> المنعكسات الوترية العميقة deep tendon reflexes (وتعرف بأسماء أخرى: منعكسات الشد stretch reflexes، ومنعكس تمدد العضل (myotatic reflex  في الأطراف المسترخية، وهي في وضعات مماثلة في الجانبين. للمقارنة وتقييم شدتها (الجدول 6).

حالة المنعكس

الدرجة

بطلان المنعكس  absent(= انعدامه)

صفر

ضعيفweak  (= ناقص (diminished

1+  (أو +)

سوي normal

2 + (أو ++)

مشتدexaggerated  (= مفرط النشاط (hyperactive  ولكن دون رَمَع without clonus

3+ أو (+++)

مشتد exaggerated  (= مفرط النشاط (hyperactive  ومع رمع with clonus، في الركبة أو عنق القدم

4+ (أو ++++)

(الجدول رقم6)  سلم تقييم منعكسات تمدد العضل myotatic reflexes

في (الجدول 7) أهم منعكسات تمدد العضل ذات الشأن السريري، و"قيمها الفيزيولوجية":

المنعكس

الجذر

العصب الناقل

 العضلة ذات الرأسين  biceps reflex

الرقبي 5  و 6

الجلدي العضلي musculocutaneous

الإبري الكعبري brachioradialis

الرقبي 5  و 6

الكعبري radial

ذات الرؤوس الثلاثة triceps

الرقبي 7

الكعبري

الأصابع (= المثني للأصابع) finger

الرقبي 8

الناصف والزندي median & ulnar

نفضة الركبة knee jerk   أو المنعكس الرضفي patellar reflex

القطني 4 و 5

الفخذي femoral

المنعكس الكاحلي ankle reflex

العجزي 1

الوركي sciatic

(الجدول رقم7)  منعكسات تمدد العضلmyotatic reflexes  (= نفضات  jerks)

> المنعكسان الأخمصيان  plantar reflexes (الجذر العجزي الأول: ع1): والمنعكس الأخمصي هو أحد المنعكسات الجلدية. وله غصن قشري؛ مما يجعل له شأناً كبيراً في تشخيص علل السبيل القشري الشوكي corticospinal tract   (العصبون المحرك العلوي  (upper motor neuron. يلاحظ إذا كان المنعكس سوياً (أي بثني أصابع القدم = الاستجابة بالثني  (flexor plantar response، أو حدوثه بالانبساط  extensor plantar response(وتلك هي الاستجابة المرضية المعروفة بمنعكس بابنسكي  (Babinski’s reflex، أو ملتبساً equivocal (أي غير قابل للتحديد).

ز- الحس :sensations

- (1) الأشكال السطحية للحس superficial forms، وتشمل الأنماط التالية:

> اللمس الخفيف light touch بفتيلة قطن.

> الألم السطحي بالدبوس، والألم العميق (الإيلام tenderness بجس العضل بِحزْم أو بضغط وتر أشيل       .(Achilles tendon

> الحرارة والبرودة.

- (2) الأشكال العميقة للحس، وتشمل:

> حس أوضاع postural sense المفاصل للحركة المنفعلة passive movements of the joints.

> حس الاهتزاز vibration sense بالاستعانة برنانة tuning fork، اهتزازاتها C128 Hz، توضع بعد هزها على النواتئ العظمية في الطرفين السفليين والحوض والقوصرة coacervate والقص. ويقارن الحس في الجانبين.

> الحس القشري cortical sense، لا يفحص هذا النموذج من الحس إلا في حال سلامة حسي الأوضاع والاهتزاز، فيتحرى حس معرفة الأشياء لمساً (معرفة التجسم  (stereognosis، وتمييز نقطتين مبتعدتين two point discrimination، وعدم الانتباه الحسي sensory inattention.(

-7 البطن والجذع:

أ- القوة: تفحص مقدرة الشخص على الجلوس من وضعة الاستلقاء، ومن دون الاستعانة بالطرفين العلويين. ويلاحظ بقاء السرة على الخط الناصف من دون انحراف في أثناء القيام بتلك الحركة.

ب- المنعكسات السطحية الجلدية البطنية superficial abdominal reflexes في كل من المربعين العلويين والسفليين للبطن (مع مقارنة عدم تناظر الاستجابة).

-8 الوقفة والمشية :stance and gait

 يلاحظ ما يلي:

أ- الوقفة.

ب- نمط المشية بما في ذلك: طول الخطوة stride وعرض المسافة بين القدمين، ومرحلة وقوع العقب على الأرض في كل خطوة، ومدى هز الطرفين العلويين وتناظرهما.

اضطراب التوازن في أثناء: الدوران نحو جانب، ثم نحو الجانب الآخر؛ والمشي والقدم وراء القدم tandem walking .

ج- المقدرة على الوقوف من وضعة القرفصاء، والمشي على العقبين heel walking، وعلى صدر القدمينball of the foot، والوثب على قدم واحدة.

د- تحري علامة رومبرغ Romberg’s sign.

-9 اختبارات أخرى :other examinations 

أ- العمود الفقاري :spine

> ينتبه لوجود أي تشوه deformity  أو إيلام بقرع السناسن spina.

> وتفحص حركات الرقبة والقطن لتحري تحدد مؤلم في أي من حركاتهما.

> إن لزم ينتبه لأثر رفع الساق الممدودة والمريض بوضع الاستلقاء (اختبار تمدد العصب الوركي( sciatic stretch test، أو أثر اختبار تمدد العصب الفخذي والمريض بوضعة الكب (اختبار تمدد العصب الفخذي femoral (stretch test)

ب- الجلد والمفاصل:

يتحرى ما يلي:

> شذوذات abnormalities جلدية (من تغيرات في نوعية الجلد، أو تصبغات شاذة، أو تغيرات أو تشوهات وعائية، أو قروح الاضطجاع bedsores، وغيرها).

> أورام سطحية أو عميقة.

> اعتلال مفاصل، كمفصل شاركو Charcot joint على سبيل المثال.

> كسور تلقائية spontaneous fractures.

ج- الفحص السريري العام.

 

 

التصنيف : الجهاز العصبي
النوع : الجهاز العصبي
المجلد: المجلد الثاني عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 41
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 567
الكل : 29618030
اليوم : 72946