تقييم الحالات العصبية الطارئة وتدبيرها
تقييم حالات عصبيه طاريه وتدبيرها
evaluation of neurological emergencies and their management - évaluation des cas d'urgence neurologiques et leur traitement
تقييم الحالات العصبية الطارئة وتدبيرها
عبد الناصر صليعي
أولاً- السكتة الدماغية :stroke
يجب الاهتمام بتدبير السكتة الدماغية بثلاثة أمور في وقت واحد: إثبات التشخيص وحل الخثرة الدماغية والوقاية من حوادث مشابهة.
-1 إثبات التشخيص:
 |
|
الشكل (1) احتشاء دماغي متكامل بتوزع الشريان المخي المتوسط الأيسر مع تأثير كتلي وضغط البطينات المجاورة، وتلاحظ في نصف الكرة اليمنى منطقة إقفارية أخرى أصغر ناقصة الكثافة |
يتطلب على الأقل إجراء تصوير الدماغ تصويراً مقطعياً محوسباً ونفي الأمراض الأخرى كالنزف الدماغي أو الأورام (إذ يكون التصوير طبيعياً في بداية الاحتشاء وناقص الكثافة بمرور الوقت، في حين يكون النزف زائد الكثافة ويظهر على الصورة منذ بدء الإصابة).
- 2حالاّت الخثرة (منشط البلاسمينوجين النسيجي المأشوب :(rt-PA
قد يستطيع العمل على حل الخثر ة- بوساطة منشط البلاسمينوجين النسيجي المأشوب recombinant tissue plasminogen activators (rt-PA) الوريدي- أن يعكس الأذية الناجمة عن النشبة الإقفارية ويحسن النتيجة على المدى البعيد، وأظهر تطبيقه تحسناً بنسبة 30% (من دون أعراض عصبية)، وتكون النتائج أفضل عند تطبيق الدواء في الساعات الثلاث الأولى منذ بدء الأعراض؛ في المرضى الذين لديهم انسداد صمي في الشرايين الدماغية وليس في سوابقهم احتشاءات دماغية واسعة.
يعطى rt-PA بجرعة 0.9 ملغ/كغ حتى جرعة أعظمية 90ملغ، يعطى أولاً 10% من الجرعة وريدياً خلال دقيقتين وتعطى الـ 90% المتبقية تسريباً وريدياً بمدة ساعة؛ مع مراقبة الضغط مراقبة مستمرة في الـ24 ساعة الأولى من بدء العلاج، ولا تعطى مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات إلا بعد مرور 24 ساعة.
أ- استطبابات تطبيق :rt-PA
- (1) السكتة العصبية الحادة المرافقة لعجز عصبي.
- (2) البدء خلال ثلاث ساعات.
- (3) حين لا يُظهر التصوير المقطعي المحوسب للدماغ نزفاً أو تشكلاً لاحتشاء أو تشخيصاً آخر يفسر العلامات العصبية البؤرية.
ب- مضادات استطباب تطبيق :rt-PA
مضادات الاستطباب المطلقة:
- (1) تشكل احتشاء على التصوير المقطعي المحوسب، أو ظهور نزف، أو وجود تشخيص آخر (ورم، خراج…).
- (2) أسواء تشكل وعائية في الجملة العصبية المركزية vascular malformation أو ورم.
- (3) تحسن الأعراض السريع.
مضادات الاستطباب النسبية:
- (1) التهاب شغاف القلب الجرثومي.
- (2) رضوض شديدة خلال الأشهر الثلاثة الماضية.
- (3) الإصابة بسكتة دماغية في الأشهر الثلاثة الماضية.
- (4) سوابق نزف ضمن القحف أو نزف تحت العنكبوتية.
- (5) جراحة كبرى خلال 14 يوماً أو جراحة صغرى خلال 10 أيام، ويتضمن ذلك: خزعة الكبد أو الكلية، بزل الصدر والبزل القطني.
- (6) الحمل أو الفترة الباكرة بعد الولادة.
- (7) نزف رئوي أو بولي أو هضمي في 21 يوماً.
- (8) نزف معروف أو الاستعداد للنزف (تناول مضادات التخثر) أو الديال الدموي.
PTT < 40 - (9) ثانية، INR < 1.5، الصفيحات < 100 ألف
- (10) ضغط انقباضي < 185 أو انبساطي < 110 بالرغم من المعالجة.
- (11) حدوث اختلاج عند بدء السكتة.
- (12) سكر أقل من 50 أو أكثر من 400.
- (13) عمر < 80.
ومما سبق يُستنتج أن معظم المرضى المصابين بنشبات إقفارية غير مؤهلين للعلاج بحالاّت الخثرة (rt-PA)؛ إذ إن معظمهم يأتي إلى مركز العناية المشددة بعد مرور أكثر من ثلاث ساعات على الإصابة بالنشبة؛ أو يوجد لديهم أحد مضادات استطباب حالاّت الخثرة.
ومن الجدير بالذكر أن نتائج إعادة تقييم فوائد rt-PA كانت مخيبة للآمال بسبب الابتعاد عن قواعد تطبيقه وشروطه؛ وبالتالي حدوث عدد أكبر من النزوف.
ج- حقن حالاّت الخثرة ضمن الشريان: يساعد حقن حالاّت الخثرة في بعض الحالات على إزالة انسداد الشريان المخي الأوسط والشرايين القاعدية إذا طبق في الساعات الأولى مما ينقص من الأذية العصبية.
وعلى أي حال فإن الحقن المنوالي لحالاّت الخثرة داخل الشريان قد نجم عنه معدلات عالية من النزوف الدماغية وصلت حتى 20% في بعض الدراسات.
-3 الوقاية من حوادث مشابهة:
تهدف الوقاية إلى معالجة الإمراضية المسببة للنشبة:
أ- ففي المرضى المصابون بتضيق شريان سباتي أكثر من 70% في الجانب المسؤول عن النشبة العابرة أو السكتة يجب التفكير بجدية لإجراء استئصال بطانة الشريان السباتي؛ إذ إن هذا الإجراء قد أظهر نقصاً في خطورة السكتة الدماغية في الجهة نفسها مستقبلاً، ويفضل إجراء استئصال بطانة الشريان خلال الأسبوعين الأولين من الإصابة؛ مع العلم أن قرار الإجراء الجراحي يجب أن يأخذ في الحسبان كل العوامل الإنذارية المهمة للسكتة وما حول السكتة والوفيات.
ب- أما إذا لم يكن هناك دليل على وجود تضيق الشريان السباتي فنستخدم الأدوية المضادة للصفيحات (أسبرين أو كلوبيدوغريل أو الدايبريدامول).
فائدة الأسبرين والكلوبيدوغريل متساوية على نحو رئيس في الوقاية من النشبة، ومشاركة الأسبرين والدايبريدامول (Aggrenox) أكثر فعلاً من الأسبرين وحده في الوقاية من نكس النشبة.
ج- أما الأدوية المضادة للتخثر كالهيبارين (المعالجة الحادة) أو الوارفارين (المعالجة طويلة الأمد) فيجب استعمالها حين وجود دليل على رجفان أذيني أو مصدر قلبي آخر مطلق للصمات.
وفي كل الأحوال يجب أن تقارن فائدة مضادات التخثر بخطورة مضاعفات النزف.
د- يجب استعمال العوامل الخافضة للكولستيرول؛ مع تقييم العوامل المساعدة على ازدياد قابلية التخثر في المرضى اليفعان المصابين بالسكتة.
ثانياً- النزف في سمك الدماغ:
النزف الدماغي (البرانشيمي) هو نزف مباشر في سمك الدماغ.
أسبابه: من أهم الأسباب ارتفاع الضغط الشرياني (إذ يؤدي ارتفاع الضغط الشرياني الحاد إلى تمزق الشرايين الثاقبة، كما يؤدي الضغط الشرياني المزمن إلى أذية الشرينات الدماغية الصغيرة وإلى النزف الدموي).
وهناك أسباب أخرى للنزف الدماغي كاستعمال مضادات التخثر، أو سوء استخدام الأدوية (كالكوكائين والأمفيتامين)، وكذلك التشوهات الوعائية.
التظاهرات السريرية للنزف الدماغي: تتضمن أعراضاً بؤرية قد تتطور كالصداع، وفقد الوعي (مع الورم الدموي الكبير)، والانفتاق الذي قد ينجم عن النزف البرانشيمي الواسع.
وقد ينشأ النزف في البطينات الدماغية، وفي هذه الحالة يتظاهر النزف بصداع وقياء مع نقص في الانتباه واليقظة وصلابة العنق.
التشخيص: بوساطة التصوير المقطعي المحوسب للدماغ من دون حقن.
التدبير:
-1 قبول المريض في العناية المشددة.
-2 إيقاف مفعول مضادات التخثر (إن كانت مستخدمة) ويجب أن يتم ذلك بسرعة باستعمال ڤيتامين ك (Vit K) ونقل بلازما طازجة مجمدة.
-3 السيطرة على الضغط الشرياني ويتم ذلك بحذر: فالضغط الشرياني المرتفع قد يزيد الضغط ضمن القحف ICP أو حجم النزف، في حين قد يؤدي خفض الضغط بشدة إلى الإقفار.
-4 فرط التهوية والمدرات الحلولية كالمانيثول: قد تساعد على إنقاص الضغط ضمن القحف.
-5 المعالجات العرضية للاختلاجات والقياء والحمى.
دور الجراحة في النزف:
 |
|
الشكل (2) نزف دماغي في الأتبة اليمنى (القسم الوحشي للنواة العدسية) ينتشر إلى المحفظة الخارجية |
يلجأ إلى الجراحة في الحالات التالية:
-1 يستطب تفريغ الورم الدموي في المرضى الذين تتدهور حالتهم الصحية ويتراجع مستوى الوعي لديهم نتيجة تأثير الورم الدموي الضاغط، ولا سيما حين يكون النزف سطحياً، في حين أن العمل الجراحي غير مجدٍ في المرضى المسبوتين بشدة مع تأذي جذع الدماغ (أي المرضى الذين لا يستجيبون للتنبيه المؤلم أو يكون تفاعل الحدقة لديهم سلبياً).
-2 الورم الدموي المخيخي: حيث تعالج النزوف الصغيرة على نحو محافظ، أما النزوف الكبيرة المهددة للحياة فيتم تدبيرها بتفريغ إسعافي بحج القحف تحت القفوي لتخفيف ضغط جذع الدماغ.
-3 النزف داخل البطينات الدماغية: إذا سبب الدم النازف استسقاءً دماغياً انسدادياً يستطب تفجير البطينات الدماغية.
ثالثاً- نوب نقص التروية الدماغية العابرة:
النشبة الدماغية العابرة transient ischemic attack (TIA)هي اصطلاح عُرِّف سابقاً على أنه أعراض دماغية لسكتة استمرت أقل من 24 ساعة وتحسنت، أما الآن فيعرَّف بأنه أعراض دماغية وعائية استمرت أقل من ساعة واحدة.
التفريق بين النشبة بتوزع السباتي ونظيرتها في الفقري القاعدي:
-1 يؤدي إقفار الشريان المخي المتوسط (فرع السباتي) إلى الأعراض التالية:
- خزل شقي مقابل في الوجه والطرف العلوي أكثر من الطرف السفلي مع نقص حس بالشق المقابل.
- عسر كلام.
- عسر قراءة، وعسر حساب، وخلل الكتابة dysgraphia.
-2 أما إصابة الشريان المخي الأمامي فتؤدي إلى الأعراض التالية: خزل شقي مقابل مع سيطرة الطرف السفلي (خزل حركي حسي أو نقص حس شقي أو كلاهما).
-3 إصابة الشريان المخي الخلفي تؤدي إلى عمى شقي مقابل.
-4 أما إصابة الشريان السباتي الباطن بكامله فتؤدي إلى إصابة الوجه والطرف العلوي والسفلي المقابل مع عمى شقي مقابل أو من دون ذلك.
-5 أما إقفار الشريان العيني فرع السباتي الباطن فيؤدي إلى فقد الرؤية في عين واحدة.
ويتظاهر إقفار مجموعة الفقري القاعدي بمجموعة من الأعراض التالية:
- شفع (إصابة العصب الثالث، والرابع، والسادس واتصالاتها).
- خدر وجهي (العصب الخامس).
- ضعف وجهي (العصب السابع).
- دوار (العصب الثامن).
- عسر بلع (العصب التاسع والعاشر).
- رتة كلامية.
- رنح ataxia.
- ضعف أو نقص حسي في كلا الساعدين أو الساقين.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(جدول رقم1) التفريق بين مجموعة السباتي والفقري القاعدي |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
الأسباب:
هناك عدة أسباب تؤدي إلى النشبات العابرة أهمها (شريانية وقلبية ودموية):
-1 الأمراض الشريانية:
- (صِمّات، أو نقص جريان) 75-80%.
- الشرايين الكبيرة خارج القحف (أبهر أو سباتي أو فقري) صمات خثارية عصيدية 40-45%.
- الشرايين الدماغية الكبيرة (مخي متوسط، أو فقري قاعدي) عصيدة شريانية 5-10%.
- الشرايين الدماغية الصغيرة: (الثاقبة) عصائد مجهرية.
- أدواء شريانية غير عصيدية: (خلقية، أو التهاب الشرايين، أو تسلخ الشرايين).
-2 أسباب قلبية: (صمة قلبية المنشأ).
-3 أمراض دموية: (خثارية، أو صمِّية).
لذلك يجب حين قبول مريض مصاب بنشبة عابرة دماغية إجراء:
- 1تعداد دموي شامل لتحري فقر الدم، ونقص الصفيحات، واحمرار الدم.
-2 سرعة التثفل ESR (التهاب الشرايين، التهاب الشغاف، الورم الهلامي، الأخماج).
-3 سكر الدم: نقص سكر الدم.
-4 كولستيرول المصل: لتحري فرط الكولستيرمية في الدم.
-5 تخطيط قلب: لتحري الرجفان الأذيني، وضخامة البطين الأيسر، واحتشاء العضلة القلبية الصامت.
-6 تحليل البول: لكشف خمج كلوي، أو أدواء كلوية، أو السكري.
-7 التصوير المقطعي المحوسب للدماغ :CT لنفي سبب غير وعائي للأعراض (كورم سحائي، أو تشوه شرياني وريدي).
-8 الفحص بأمواج فوق الصوت مع الدوبلر للعنق (إيكو دوبلر): لمعرفة وجود إصابة في الشريان السباتي وتحتاج إلى تداخل جراحي أو وضع دعامة (استنت).
استطبابات استئصال بطانة الشريان السباتي أو وضع دعامة (إستنت):
يجرى الفحص بأمواج فوق الصوت مع الدوبلر للعنق (ايكو دوبلر) فإن وجد تضيق في الشريان السباتي العرضي < 70% (ربما أحياناً إلى درجات < 50% حين يكون الدوبلر غير موثوق) يجب إجراء تصوير أوعية بالرنين المغنطيسي MRI؛ أو تصوير أوعية ظليل؛ أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب متعدد الشرائح.
-1 استئصال بطانة الشريان السباتي endarterectomy: هو مفيد في المرضى بـ:
أ- نوبة نقص تروية حديثة TIA عند مريض لديه سباتي متضيق ومسبب للأعراض.
ب- السكتات الإقفارية الخفيفة في الأشهر الستة السابقة في مرضى غير عاجزين على نحو كبير مع تضيق سباتي على الأقل 70%.
ج- المرضى غير المصابين بـ TIA أو سكتات سابقاً؛ لكن الشريان السباتي لديهم متضيق 60% أو أكثر؛ ولديهم خطورة خفيفة من مضاعفات الجراحة.
يفضل إجراء استئصال بطانة الشريان في الأسبوعين الأولين من الإصابة، وأفضل ما يجرى في الحالات الإقفارية الحديثة للسباتي مع التضيق الشديد المسبب للأعراض، وقرار الإجراء الجراحي يجب أن يأخذ له في الحسبان كل العوامل الإنذارية المهمة للسكتة وما حول السكتة والوفيات.
> تزداد خطورة استئصال البطانة في المرضى المصابين بـ:
أ- السكتة الكبيرة غير الشافية.
ب- سرطان منتشر.
ج- ارتفاع ضغط شرياني لم يسيطر عليه دوائياً.
د- أدواء قلبية (خناق صدر غير مستقر، قصور قلب احتقاني، نوبة قلبية في الأشهر الستة الماضية).
هـ- علامات اضطرابات دماغية مترقية مثل ألزهايمر.
-2 رأب الشريان السباتي / وضع دعامة (استنت) :stent
رأب السباتي بوضع استنت هو بديل واعد لاستئصال بطانة السباتي وتزيد ممارسته تدريجياً، ليس هناك دليل مؤكد على فعاليته المديدة وأمانه أكثر من استئصال بطانة السباتي؛ إذ إنه يساويه بفاعليته في الوقاية من السكتة ولكن المضاعفات أقل في مرحلة ما حول الجراحة.
رابعاً- النزف تحت العنكبوتية :subarachnoid hemorrhage (SAH)
 |
|
الشكل (3) تصوير طبقي مقطعي محوسب للدماغ يظهر نزفاً تحت العنكبوتية بعد عدة ساعات من حدوثه ناجماً عن تمزق أم دم على الشريان المخي الأمامي |
النزف تحت العنكبوتية هو حالة عصبية إسعافية يحدث فيها تسرب الدم الشرياني إلى المسافة تحت العنكبوتية.
الأسباب:
-1 تمزق أم دم شريانية دماغية وهو السبب الأكثر شيوعاً في الأعمار المتوسطة.
-2 التشوهات الشريانية الوريدية arteriovenous malformation (AVM) وهو أكثر شيوعاً في الأعمار المبكرة؛ حتى في الطفولة.
-3 الرضوض.
-4 أمهات الدم الفطرية المتمزقة التي تنجم عن التهاب الشغاف الخمجي وهي نادرة.
-5 تعاطي المخدرات أو المميعات.
الأعراض:
-1 صداع شديد وفجائي (يصفه المريض بأنه أسوأ صداع في حياته) وهو التظاهرة السريرية الأساسية عادة.
-2 قد يحدث غثيان أو قياء أو رهاب ضياء.
-3 قد يحدث تخليط ذهني أو تغيم وعي أو فقد وعي.
-4 صلابة نقرة في معظم الحالات وقد ترافقها علامة برودزينسكي أو كيرنغ.
-5 علامات عصبية بؤرية.
-6 قد يبدي فحص قعر العين وذمة حليمة العصب البصري أو نزف تحت الزجاجي.
التشخيص:
-1 التصوير المقطعي المحوسب للدماغ من دون حقن: يظهر الدم في المسافات تحت العنكبوتية، ويكون إيجابياً بنسبة 85-90% من الحالات.
-2 البزل القطني: يلجأ إليه حين سلبية التصوير المقطعي المحوسب؛ إذ يكون السائل الدماغي الشوكي مدمى أو يكون مائلاً إلى الصفرة (بسبب تحطم الهيم heme).
وقد يكون السائل الدماغي الشوكي طبيعياً حين إجراء التصوير بعد ساعات قليلة من النزف أو بعد أسبوعين من النزف، ويكون ضغط السائل مرتفعاً على نحو واضح ويحتوي الكثير من الكريات الحمر.
التدبير:
-1 حماية الطريق الهوائي التنفسي.
-2 تركين المريض إذا دعت الحاجة والمعالجة العرضية (مسكنات ومضادات قياء).
-3 غرفة هادئة ومظلمة (تخفيف الإضاءة).
-4 مراقبة العلامات الحيوية.
-5 مراقبة السوائل والشوارد ومعالجة اضطراباتها وخصوصاً الصوديوم.
-6 إعطاء حاصرات الكلس للوقاية من حدوث تشنج الشرايين (نيمودبين).
-7 استشارة جراح عصبية لمنع حدوث تكرار النزف وذلك بربط أم الدم أو إصمامها.
خامساً- الكمنة العابرة fugax amaurosis ونوب ظلام البصر العابر :obscuration of vision
-1 الكمنة العابرة:
هي حالة فقد رؤية عابر في عين واحدة بسبب نقص الجريان الدموي في الشبكية على نحو مؤقت.
الأسباب: من المعتقد أن الكمنة تحدث نتيجة صمة من لويحة عصيدية تفتتت من الشريان السباتي وانطلقت إلى الشريان الشبكي في العين المصابة.
الأعراض: تتضمن الأعراض فقد رؤية فجائياً في عين واحدة يستمر عدة ثوانٍ عادة ولكنه قد يستمر عدة دقائق، ويصف بعض المرضى فقد الرؤية هذا كأنه ستارة رمادية أو سوداء تغطي العين المصابة.
الفحص والاستقصاءات: تتطلب الحالة فحصاً عصبياً وعينياً كاملاً، ففي بعض الحالات يكشف الفحص العيني بقعة لامعة في مكان انسداد الشريان العيني بالخثرة.
يجب إجراء مسح الشريان السباتي بالصدى دوبلر؛ أو تصويره بالرنين المغنطيسي MRI لتقييم الانسداد والتضيق فيه.
إجراء فحوص دموية منوالية: للكولستيرول وسكر الدم للكشف عن عوامل خطورة مؤهبة للتصلب العصيدي الذي يزداد في المصابين بالسكري وبارتفاع الكولستيرول.
المعالجة: تعتمد المعالجة على درجة التضيق في الشريان السباتي، فإذا كان أكبر من 70% من قطر الشريان يجب إجراء استشارة اختصاصي بجراحة الأوعية لإزالة العائق.
أما إذا كان المريض غير مرشح لإجراء جراحي فتتضمن المعالجة:
-1 مضادات الصفيحات: أسبرين.
-2 علاج عوامل الخطورة المرافقة: (كولسترول، سكر، أمراض قلبية وأمراض دموية).
الإنذار: الكمنة علامة منذرة لسكتة دماغية قريبة الحدوث، في حين لا تترك الكمنة نفسها إعاقة ظاهرة عادة.
الوقاية من السكتة:
-1 إجراء فحوص دموية منوالية.
-2 قياس الضغط الشرياني ومراقبته ولاسيما حين وجود قصة عائلية لارتفاع الضغط الشرياني.
-3 تحري الكولستيرول خصوصاً LDL ومعالجته ليصبح أقل من 100 ملغ/د.ل.
-4 مراقبة السكري والأمراض القلبية والدموية.
-5 الإقلاع عن التدخين والكحول.
-6 الرياضة.
-7 الأسبرين 81 ملغ/يوم يعطى للوقاية من النشبات ictus.
-2 نوب ظلام البصر العابر:
نوب ظلام البصر العابر (فقد الرؤية في العينين معاً) عرض كبير الأهمية؛ لأن كثيراً من أسبابه هي حالات خطيرة وحرجة؛ والتأخر في معالجتها قد يؤدي إلى فقد الرؤية التام.
وأهم الأسباب المؤدية هي: الأذيات الوعائية - خصوصاً في جذع الدماغ - والصرع، والشقيقة، وفرط الضغط ضمن القحف، وارتفاع الضغط الشرياني الخبيث.
ويتم تدبير نوب ظلام البصر العابر بمعرفة التشخيص المؤكد للإصابة ومعالجته بحسب السبب المؤدي إلى الحالة.
سادساً- أول صداع مستمر أو أسوؤه : first or worst persistent headaches
أول صداع مستمر أو أسوؤه هو صداع حديث العهد وفجائي عند شخص لم يكن يشكو صداعاً سابقاً، أو أن هذا الصداع يختلف بنموذجه ونوعيته وشدته عما اعتاد عليه المريض سابقاً، ويمكن تقسيم هذا الصداع إلى فئتين:
- 1الصداع مع صلابة عنق:
أ- النزف تحت العنكبوتية: يكون الصداع فيه حاداً أو شديداً، وقد يرافقه غثيان أو قياء مع علامات سحائية أو علامات عصبية بؤرية، ويتم تأكيد التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب للدماغ و بزل السائل الدماغي الشوكي.
ب- التهاب السحايا: يتظاهر بصداع شديد مع ارتفاع الحرارة وعلامات سحائية مع غثيان أو قياءات، وقد يتطور إلى تغيم الوعي.
ويجب البدء هنا بالاستقصاءات الشعاعية والبزل القطني والبدء بالمعالجة مباشرة بحسب نتيجة البزل القطني. وحين ترافق الصداع علامات عصبية بؤرية وارتفاع حرارة يجب الاشتباه بالخراجة الدماغية.
ج- الحوادث الوعائية الدماغية: النزوف الدماغية أو النزوف داخل البطينات.
-2 الصداع من دون صلابة عنق:
أ- النزف تحت العنكبوتية: قد يكون الصداع الحاد والمفاجئ هو العرض الوحيد للنزف تحت العنكبوتية في نحو 12%، أو هو نز الدم من أم دم دماغية في نحو 6%.
ب- التهاب الشريان الصدغي: هو صداع حديث عند مسنّ مع مضض في الشريان الصدغي وارتفاع في سرعة التثفل < 100 عادةً، وقد يحدث عمى مفاجئ وحيد الجانب، وهنا يفضل إجراء الخزعة من الشريان الصدغي لإثبات التشخيص والبدء بالمعالجة بالستيروئيدات.
ج- صداع الجماع: هو صداع حاد فجائي يحدث لحظة الرعشة؛ وقد يحدث في الرجال أو النساء، يصعب تمييز النوبة الأولى من صداع النزف تحت العنكبوتية التي قد يحدث في أثناء الجماع أيضاً؛ بيد أن صداع الجماع لا يرافقه اضطراب الوعي أو قياءات، وتميل هذه النوب إلى أن تختفي تلقائياً، كما أن حاصرات بيتا فعالة جداً في الوقاية منها.
التشخيص التفريقي: يجب التفكير بالحالات التالية عند وجود صداع شديد وفجائي:
-1 ألم مثلث التوائم: ألم برقي طاعن يتكرر على مدى ثوان أو دقائق ويختفي تلقائياً، ونادراً ما يحدث في أثناء النوم، كما أنه يتحرض باللمس والبرد والمضغ والكلام.
-2 الشقيقة.
-3 الصداع العنقودي.
-4 الزرق الحاد.
-5 استسقاء الدماغ الانسدادي الحاد.
الهذيان اضطراب معرفي شامل حاد عابر، يتطور في ساعات إلى أيام، يتظاهر بتراجع في الإدراك والمعرفة والتركيز والانتباه، يحدث بسبب اضطراب في وظيفة الدماغ. ويعد الهذيان المتلازمة الأكثر شيوعاً التي تصيب نزلاء المستشفيات (10-20% من البالغين و30-40% من الكهول و80% من مرضى العناية المشددة).
معايير تشخيص الهذيان:
حددت الجمعية الأمريكية لأطباء النفس المعايير التالية لتشخيص الهذيان: معايير(DSM-IV)
-1 اضطراب الوعي الذي يتجلى بانخفاض مستوى التفاعل والانتباه للوسط المحيط مع انخفاض القدرة على التركيز وإعادة الانتباه.
-2 اضطراب الوظائف الاستعرافية مثل اضطراب الذاكرة وعدم التوجه واضطراب اللغة أو تطور اضطراب الإدراك.
-3 تطور الاضطراب خلال فترة زمنية قصيرة (ساعات إلى أيام) ويميل إلى التذبذب على مدار اليوم.
-4 ثمة دليل من القصة المرضية والفحص السريري أو التقييم المخبري على أن الهذيان نتيجة فيزيولوجية مباشرة لحالة مرضية عامة.
الأعراض والعلامات:
يتظاهر الهذيان بأعراض متنوعة قد تكون مفرطة النشاط (أعراض إيجابية) كالهياج، أو تكون تظاهرات ناقصة النشاط (أعراض سلبية) مثل عدم القدرة على التركيز والانتباه والمحادثة وإتباع الأوامر.
-1 أعراض وعلامات رئيسية: اضطراب وعي، نقص انتباه، عدم توجه، أوهام وأهلاسات بصرية، تموج مستوى الوعي.
-2 أعراض وعلامات عصبية: رُتة، حبسة، رجفان، لا ثباتية asterixis (المشاهدة في اعتلال الدماغ الكبدي واليوريميائي)، أذيات حركية.
-3 الهذيان الارتعاشي: يحدث في مدمني الكحول وبمدة 24 - 48 ساعة بعد الانقطاع عن الكحول، ويتظاهر بتخليط وهياج واضطراب ذاكرة وهلوسات وتسرع قلب وحمى ثم الوفاة إذا لم يعالج.
أسباب الهذيان:
الهذيان ليس مرضاً بل متلازمة سريرية (مجموعة من الأعراض) لذلك يجب البحث عن السبب المستبطن عند تشخيصه، وفيما يلي أهم أسباب الهذيان:
-1 هذيان ناجم عن أمراض عصبية دماغية:
أ- أذيات ورضوض الرأس، والأورام، والانتقالات.
ب- الحوادث الوعائية الدماغية: احتشاءات ونزوف دماغية، ونزف تحت العنكبوتية.
ج- ارتفاع الضغط ضمن القحف.
د- أخماج الجملة العصبية المركزية (ج.ع.م): التهاب سحايا أو التهاب دماغ أو الخراجات.
هـ- الصرع.
-2 هذيان ناجم عن أمراض واضطرابات جهازية:
أ- الأخماج: أهمها تجرثم الدم وذات الرئة والتهاب المجاري البولية.
ب- أمراض قلبية وعائية: اضطرابات النظم وقصور القلب الاحتقاني والصدمة.
ج- اعتلالات غدية: اضطراب في وظيفة الدرق والدريقات والكظر.
د- قصور كلوي أو كبدي.
هـ- اضطرابات السوائل والشوارد: نقص الصوديوم أو زيادته، نقص المغنزيوم، فرط الكلسيوم، تبدل درجة الحموضة pH، نقص الحجم أو زيادته.
و- أسباب انسمامية: الكحول والهيروئين، وسوء استعمال دوائي؛ فينسيكليدين هدروكلوريد (PCP) hydrochloride phencyclidine ؛ ليسرجيك أسيد دايثيلاميد lysergic acid diethylamide (LAD).
ز- نقص الأكسجة الدماغية.
ح- نقص سكر الدم أو زيادته.
ط- بعد العمل الجراحي.
ي- عوز الڤيتامينات ولاسيما الِيامين ب1، وكذلك ب12.
ك- الحمى.
ل- أسباب أخرى: حالة ما بعد النشبة، أو احتباس بولي، أو انحشار البراز، أو عدم النوم، أو تغير البيئة المحيطة إلى وسط غير مألوف.
م- أسباب دوائية: تعد الأدوية السبب العكوس الأكثر شيوعاً للهذيان وتشمل: الأتروبين، الباربيتورات، البروميد، الكلورديازيبوكسيد، السيميتيدين، الكلونيدين، الكوكائين، الديازيبام، الديجوكسين، شادات الدوبامين، الليفودوبا، الإيثانول، الفلورازيبام، الغلوتيثيميد، الهالوبيريدول ومضادات الذهان، والليثيوم، والميبروبامات، والميثيل دوبا، والأفيون، والفينسيكليدين هيدروكلوريد، والفنتوئين، والبريدنيزون، والبروبرانولول، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
وتعد مضادات الكولين والأدوية المنومة من أكثر الأسباب الدوائية شيوعاً في المرضى المسنين.
التشخيص التفريقي:
يهدف التقييم السريري إلى فرز المرضى المصابين بتخليط ذهني إلى واحدة من أربع مجموعات:
-1 العتاهة: هي تراجع وظيفي نفسي اجتماعي ومعرفي غير عكوس تنجم عن مرض دماغي تنكسي مثل ألزهايمر أو هنتغتون ويظهر الجدول رقم (2) مظاهر التمييز بين الهذيان والعتاهة.
|
||||||||||||||||||||||||
|
(جدول رقم2) مظاهر التمييز بين الهذيان والعتاهة |
-2 نوبة تخليط على خلفية من العتاهة: يختلف تشخيص العتاهة عن الهذيان؛ فلكل منهما معايير تشخيصية مختلفة لكن من الشائع حدوث الهذيان لدى المرضى المصابين بالعتاهة، لذا يجب الرجوع إلى القصة المرضية والفحص والتقييم السريري الشامل لمعرفة السبب.
-3 عسر الكلام :dysphasia اضطراب في التعبير عما يجول في الخاطر نطقاً أو كتابة أو إيماءً؛ وقد يرافقه اضطراب في الفهم، وينجم هذا الخلل عن أذية دماغية محددة في نصف الكرة المخية المسيطر (الأيسر عادة). وأكثر نماذج عسر الكلام المشاهدة شيوعاً هما حبسة بروكا وحبسة ڤيرنيكه ,Wernicke’s aphasia وتتصف حبسة بروكا بصعوبة في اللفظ وقلة كلام مع سلامة الفهم ويرافقها عادة خزل، وأما حبسة ڤيرنيكه فيتكلم المريض فيها بطلاقة من دون أي صعوبة؛ لكن كلامه يفتقر إلى المعنى مع صعوبة فهم ما يقال.
-4 الاضطرابات النفسية: يجب تمييز الهذيان من الاضطرابات النفسية المنشأ؛ لأن لكليهما مظاهر نفسية قد تكون متشابهة، فمثلاً قد يشخص الهذيان ناقص النشاط خطأً على أنه اكتئاب (مستوى الوعي يبقى طبيعياً في المصابين بالاكتئاب)، كما أنه ليس ثمة قصة مترقية لمرض نفسي محدد في المصابين بالهذيان، وبدء الأعراض حاد أو تحت حاد.
وفيما يلي تعريف موجز ببعض الاضطرابات النفسية المنشأ ولاسيما الحادة:
أ- الفصام: schizophrenia من الذهانات، وهو اضطراب يتميز باختلال التفكير (التوهمات) والإدراك (الأهلاس)؛ وكذلك العاطفة التي غالباً ما تكون غير ملائمة أو متبلدة؛ ويبقى الوعي والقدرة الذهنية سليمين وإن ظهرت مع الوقت بعض مظاهر التراجع المعرفي.
ب- الاكتئاب :depression يتبع لاضطرابات المزاج، وهو هبوط المزاج وفقدان القدرة على الاستمتاع والشعور بالحياة مع عدم القدرة على التحكم بهذه المشاعر؛ يرافقه اضطراب الغرائز من نوم وطعام مع سرعة تعب وضعف تركيز؛ وقد يرافقه التفكير بالانتحار أو محاولات الانتحار.
ج- الهوس :mania يتبع لاضطرابات المزاج، وهو فترة محددة من المرح المرضي والسرور المفرط - حبور شديد - أو الاستثارة العالية مع زيادة كمية النشاط الجسمي والنفسي وسرعتها، وله طبيعة دورية.
د- اضطراب نقص الانتباه :attention deficit disorder يتبع طب الأطفال، وهو مجموعة اضطرابات يميزها البدء المبكر بسلوك مفرط النشاط قليل التهذيب مع عدم اكتراث شديد وعدم القدرة على الاستمرار في أداء عمل ما، وهذه الخصائص السلوكية تكون مستمرة مع الوقت وفي كل المواقف.
هـ- الذاتوية (الانطوائية) :autism من أنواع الاضطراب التطوري الشامل لدى الأطفال pervasive developmental disorder، يعرف بوجود نماء غير طبيعي أو مختل أو كليهما، يتضح وجوده قبل عمر 3 سنوات؛ وبنوع مميز من الأداء غير السوي في مجالات ثلاثة هي: التفاعل الاجتماعي والتواصل والسلوك المقيد التكراري.
و- الاضطرابات التفارقية dissociative-conversion-disorders: لهذه المجموعة أساس مشترك هو فقد التكامل السوي - الجزئي أو الكلي - بين ذكريات الماضي وإدراك الهوية والأحاسيس المباشرة؛ إضافة إلى التحكم في الحركات الجسمية.
- (1) النساوة التفارقية: فقد في الذاكرة - جزئي أو كامل- لأحداث قريبة لها طبيعة واضحة أو مسببة للكرب (وقد تتبدى هذه الجوانب فقط إذا توافرت مصادر معلومات أخرى غير المريض) مع غياب اضطرابات دماغية عضوية المنشأ أو تسمم أو تعب شديد.
- (2) الشرود التفارقي: فقد ذاكرة تفارقي المنشأ مع ارتحال هادف يتجاوز النطاق اليومي مع الحفاظ على العناية الشخصية الأساسية (كالأكل والاغتسال) والتعامل الاجتماعي البسيط مع الغرباء (كشراء البطاقات أو السؤال عن الاتجاهات أو طلب وجبات الطعام).
- (3) اضطراب الهوية التفارقي: يميزه وجود شخصيتين لدى الشخص أو أكثر على نحو واضح؛ ولكن لا تبدو إلا شخصية واحدة فقط في أي وقت، وكل شخصية من هذه الشخصيات مكتملة لها ذكرياتها الخاصة وسلوكها وأولوياتها، وربما تكون هذه الجوانب متباينة كثيراً مع الشخصية الأصلية التي كانت تسبق حدوث المرض.
- (4) متلازمة غانسر :Ganser تتميز بإجابات تقريبية أو غير معقولة ترافقها عادة أعراض تفارقية أخرى متعددة، وهي تحدث غالباً في ظروف توحي أن الحالة نفسية المنشأ.
العوامل المؤهبة للهذيان:
-1 الكبت أو التقييد الجسدي.
-2 سوء التغذية.
-3 استعمال القثاطر البولية.
-4 أخطاء التشخيص والعلاج.
-5 تناول ثلاثة أدوية أو أكثر.
-6 المزاج السيئ واليأس.
-7 العتاهة وتزيد خطر حدوث الهذيان بمعدل 2-3 أمثال.
التقييم السريري والاستقصاءات التشخيصية:
يجب أن يتضمن تقييم الهذيان أخذ قصة مفصلة من الأهل مع نظرة شاملة لتاريخ المريض الطبي والنفسي والدوائي؛ والتركيز على الكحول والأدوية وطريقة استعمالها مع إجراء فحص سريري كامل متضمناً اختبار الحالة العقلية والتركيز على تقييم التوجه والاهتداء والذاكرة والانتباه والتركيز والتسمية واللغة والمزاج والمشاعر وكذلك الذهان psychosis، هذا ومن الضروري قياس العلامات الحيوية (الحرارة، النبض، الضغط، التنفس).
تساعد القصة المرضية والفحص السريري والعصبي على اختيار الاستقصاءات المخبرية والشعاعية المشخصة؛ فقد يكشف الفحص السريري والعصبي وجود مرض جهازي (ذات رئة مثلاً) أو علامات عصبية (حالة سحائية)، مما يضيق قائمة التشخيص التفريقي والاستقصاءات المشخصة.
تشمل الاستقصاءات الأولية: الشوارد والتعداد الدموي الكامل، سرعة التثفل، اختبارات وظائف الكبد والكلية والدرق، استعراض المواد السمية والأدوية والكحول، زرع الدم والبول، صورة الصدر البسيطة، تخطيط القلب الكهربائي. وإذا لم يحدد السبب بعد إجراء الاستقصاءات السابقة يجرى ما يلي: التصوير المقطعي المحوسب أو الرنين المغنطيسي للدماغ، بزل السائل الدماغي الشوكي، تخطيط كهربائية الدماغ، تحري الإيدز، وإنزيمات القلب، وغازات الدم، معايرة ڤيتامينات ب1، ب12، واستعراض الأضداد الذاتية.
المعالجة:
الهذيان هو حالة طبية إسعافية، ومن المهم جداً معرفة السبب والبدء بالعلاج باكراً ما أمكن؛ علماً أنه لم يتم تحديد السبب في 16% من المرضى، وتشمل إجراءات تدبير الهذيان كلاً من المعالجة الداعمة والمعالجة الدوائية.
- 1المعالجة الداعمة:
أ- السوائل والتغذية: وتعطى للمريض بحذر ويجب أن يتضمن العلاج في المرضى الكحوليين ڤيتامينات متعددة؛ وخاصة الثيامين بجرعة 100ملغ بطريق الوريد.
ب- تعديل البيئة وتكييفها: يجب وضع المريض في غرفة هادئة ومضاءة جيداً مع المراقبة المستمرة وتجنب التقييد الجسدي (لكن قد يلجأ إلى ذلك مؤقتاً لضمان سلامة المريض). ومن الإجراءات الأخرى استعمال تقنيات تركيز الانتباه وإشارات الذاكرة مثل الساعة والتقويم، وقد تفيد صور العائلة أيضاً وتصحيح عيوب الحواس إذا دعت الحاجة بالنظارات أو أدوات السمع.
-2 المعالجة الدوائية: العلاج الدوائي ضروري في بعض الأحيان من أجل تهدئة المريض وتجنب أذية نفسه وأذية من حوله، وأكثر الأدوية المستخدمة شيوعاً هي:
أ- مضادات الذهان: القديمة وعلى رأسها الهالوبيريدول؛ والحديثة مثل ريسبيريدون risperidone، كيتيابين quetiapine، أو لانزابين. يعطى الهالوبيريدول بجرعة 0.5-2 ملغ بطريق الفم مرتين أو ثلاث مرات يومياً إذا كانت الأعراض معتدلة، أما إذا كانت الأعراض شديدة فيعطى بجرعة 3-5 ملغ مرتين أو ثلاث مرات يومياً، ويعطى عند المسنين بجرعة 0.5-2 ملغ مرتين أو ثلاث مرات، ويعطى عضلياً أيضاً 2-5 ملغ كل 4-8 ساعات. وتبلغ جرعة الريسبيريدون 0.5-2 ملغ بطريق الفم مرة أو مرتين يومياً، وتنخفض جرعته في المسنين المصابين بقصور كلوي أو كبدي إلى 0.5 ملغ بطريق الفم مرتين يومياً.
وقد يُضطُر إلى رفع الجرعة الابتدائية أكثر من جرعة الصيانة، لكن يجب الاحتفاظ بجرعات منخفضة لتجنب التأثيرات الجانبية لمضادات الذهان (الأعراض خارج الهرمية، وعسر الحركة الآجل، ومتلازمة مضادات الذهان الخبيثة) ولاسيما عند الكهول؛ ومحاولة إيقاف الأدوية تدريجياً عند السيطرة على الأعراض.
ب- البنزوديازيبينات: تستعمل في علاج الهذيان ولا سيما الناجم عن الفطام الكحولي؛ مع العلم أن بعض الدراسات الحديثة قد أظهرت أن الهذيان قد يتفاقم بالبنزوديازيبينات، ويفضل اللورازيبام lorazepam (لأن مفعوله قصير الأمد ويمكن إعطاؤه بالشكل العضلي أو الوريدي). ويعطى بجرعة 0.5-2 ملغ بطريق الفم أو عضلياً أو وريدياً، ويمكن تكرارها كل 2-4 ساعات إذا دعت الحاجة.
ج- مثبطات الكولين استيراز: قد تكون مفيدة لكن لا توجد دراسات كافية حولها.
الإنذار: يؤدي الهذيان إلى زيادة مدة الاستشفاء، وقد ينجم عنه إعاقة طويلة الأمد، كما يرافق الهذيان زيادة في معدلات المراضة والوفاة؛ إذ يبلغ معدل الوفيات 10-26% من المصابين بالهذيان المقبولين في المستشفيات.
هو حالة فقد الوعي من دون استجابة للمنبه المؤلم، ويتم تحديد درجة الوعي بحسب مقياس غلاسكو الذي يعتمد على فتح العينين وأفضل أداء كلامي وأفضل استجابة حركية في الطرف.
المقاربة السريرية للمريض المسبوت: تتم مقاربة المريض المسبوت أو متغيم الوعي بحسب الخطوات التالية الموضحة في المخطط (1).
 |
|
المخطط (1) يوضح المقاربة السريرية للمريض المسبوت |
-1 في أي مريض متغيم الوعي يجب توافر طريق هوائي تنفسي؛ والانتباه للدوران؛ والمحافظة على أكسجة جيدة، ويتضمن ذلك: إمالة الرأس، رفع الذقن، إدخال مسلك هوائي أنفي أو فموي أو إجراء التنبيب الرغامي والتنفس الآلي إن لزم الأمر.
-2 البحث عن سبب مؤهب واضح: يجب إجراء فحص عام ودقيق، وأخذ قصة مرضية دقيقة من الأهل أو المرافقين للبحث عن سبب واضح للسبات، والسؤال عن السوابق المرضية مثل السكري والقصور الكبدي والكحولية، أو عن نوب اختلاجية سابقة، وقد يكشف الفحصُ السريري أحياناً وجود علامات مرضية، أو اضطراب التنفس، أو آثار حقن وريدية على الجلد، أو وجود جرح في اللسان. ومن المهم البحث عن علامات سحائية في أي مريض متغيم الوعي؛ إذ إن كلاً من التهاب السحايا الجرثومي والنزف تحت العنكبوتية قد يؤديان إلى تغيم الوعي واضطرابه.
- 3معالجة أسباب السبات العكوسة الشائعة: يجب البدء بإعطاء 2ملغ من النالوكسون دفعة واحدة، والثيامين 100ملغ وريدياً، و50 مل من الغلوكوز من محلول 50% لمعالجة الأسباب العكوسة (انسمام بالمورفينات أو اعتلال ڤيرنيكه الدماغي أو سبات نقص السكر)، ويجب دائماً إعطاء الثيامين قبل الغلوكوز خوفاً من تفاقم اعتلال ڤيرنيكه الدماغي إن وجد وأعطي الغلوكوز أولاً.
-4 فحص منعكسات جذع الدماغ والبحث عن علامات بؤرية موضعة؛ لأن الخطوات التشخيصية والعلاجية اللاحقة تعتمد على الموجودات السريرية في هذه المرحلة.
الفحص السريري:
-1 يجب البدء بفحص الحالة الذهنية ودرجة الوعي، وتحدد درجة الوعي بحسب مقياس غلاسكو للوعي من حيث فتح العينين وأفضل استجابة كلامية وأفضل استجابة حركية، ويتم تحري الاستجابة للمنبه المؤلم بالضغط على الأظفار أو الضغط على القص، أو بالاستجابة للصوت العالي، أو بالاستجابة التلقائية.
-2 فحص الأعصاب القحفية بدقة لتقييم وظائف جذع الدماغ، وتفحص بالطريقة الاعتيادية للمريض الواعي؛ في حين يجب تحري منعكسات جذع الدماغ في المريض متغيم الوعي، وتتضمن تحري الحدقات (سعتها وتناظرها واستجابتها للضوء المباشر وغير المباشر) والمنعكس القرني والمنعكس العيني الرأسي ومنعكس التهوع، إضافة إلى فحص قعر العين.
-3 القوة الحركية: يجب تحريها في كل الأطراف ومعرفة وجود التناسق بينها؛ والبحث عن التناظر بين الشقين، ويمكن نفي الخزل الشقي إذا استطاع المريض مد ساعديه أو رفع ساقيه وملاحظة هبوطهما إلى الأسفل على السرير، ولكن قد لا يستطيع الفاحص إجراء ذلك وملاحظة التناظر أو الحركات التلقائية عند المريض متغيم الوعي، لذلك قد يلجأ إلى التنبيه المؤلم كالضغط على الأظفار، أو قرص سطح العضلات القابضة لكل طرف وملاحظة قوة سحب كل طرف وسرعته، وقد تنجم الشذوذات هنا عن فقد الحس أحياناً، إضافة إلى خلل الوظيفة الحركية.
قد تشاهد وضعية فصل القشر (وهي بسط الطرفين السفليين مع عطف الطرفين العلويين على الصدر) أو فصل المخ (بسط الطرفين السفليين مع بسط العلويين) إما تلقائياً وإما استجابةً للمنبه المؤلم.
-4 المنعكسات الوترية: يتم تحريها بالطريقة الاعتيادية، ويجب البحث عن العلامات المرضية وأهمها علامة بابنسكي.
-5 تحري الحس: هو اختبار محدود في معظم المصابين بالسبات ولاسيما تحري اللمس، قد يكون التنبيه المؤلم لكل طرف مفيداً في البحث عن أذيات حسية شديدة.
 |
|
الشكل (4) وضعية فصل قشر المخ |
 |
|
الشكل (5) وضعية فصل المخ |
التشخيص التفريقي: هناك نظرياً سببان رئيسيان لإصابة الوعي وهما: إصابة جذع الدماغ، أو إصابة نصفي الكرة المخية معاً إصابة شاملة وواسعة.
-1 في الواقع قد تؤدي الأذيات الحادة في جذع الدماغ (كالنزف الجسري) إلى السبات، كما تحدثه إصابات نصفي الكرة المخية في الوقت نفسه (كنقص سكر الدم).
-2 قد تؤدي أذيات نصف الكرة المخية الواحد إلى السبات إذا كانت كبيرة أو شديدة إلى درجة مسببة لتوذم الدماغ؛ وضغط نصف الكرة المخية المقابل؛ أو الضغط إلى الأسفل باتجاه جذع الدماغ.
لذلك يؤول اختصاصيو الأعصاب المعلومات التي يجنونها من فحص المسبوت معتمدين على المبادئ التالية:
أ- في الحالات الخفيفة من تغيم الوعي قد تكون منعكسات جذع الدماغ (الحدقات، القرني، التهوع) كلها سليمة، أما في الحالات الأكثر شدة فقد يغيب بعض هذه المنعكسات أو كلها؛ مع ملاحظة أن منعكسات جذع الدماغ قد تكون شاذة على نحو غير متناظر؛ مثل وجود حدقة غير متجاوبة للضياء في جهة واحدة، وهنا يجب تفسيرها على أنها علامة بؤرية وتشير إلى انضغاط جذع الدماغ بالمرض الأولي.
ب- يشير وجود منعكسات جذع الدماغ أو غيابها إلى درجة عمق السبات.
ج- يشير وجود علامات بؤرية أو إصابة أعصاب قحفية أو موجودات بالفحص العصبي - مثل الخزل الشقي والحبسة وعدم تناظر المنعكسات وبابنسكي في جهة واحدة - إلى سبب بنيوي دماغي لتغيم الوعي (نزف دماغي أو احتشاء دماغي واسع)، في حين يشير غياب العلامات البؤرية إلى سبب جهازي مؤدياً إلى تغميم الوعي (استقلابي أو سمي أو نقص أكسجة وإرواء)؛ كسبات قصور الكبد الخاطف؛ والانسمام بالباربيتورات؛ وتوقف القلب المديد، وقد تم تعداد أهم الأسباب البنيوية والجهازية المؤدية إلى السبات في الجدولين (3 و4):
|
|
|
(الجدول رقم3) الأسباب البنيوية لاضطراب الوعي والسبات |
|
|
|
|
(جدول رقم4) الأسباب الجهازية لاضطراب الوعي والسبات |
الفحوص المخبرية والدراسات الشعاعية:
-1 يشير وجود علامات بؤرية عصبية بالفحص السريري إلى سبب بنيوي دماغي؛ لذلك يجب إجراء تصوير دماغي إسعافي، وغالباً ما يجرى تصوير مقطعي محوسب للدماغ من دون حقن للبحث عن نزف دماغي واسع؛ أو سكتة دماغية حادة وكبيرة؛ أو أذية كتلية تطورت بسرعة أو حدث فيها نزف (يجب تجنب إجراء التصوير المقطعي المحوسب للدماغ مع الحقن حين الشك في وجود نزف دماغي).
وحين وجود علامات بؤرية تشير إلى إصابة جذع الدماغ فإن الخيار الأول هو إجراء CT للدماغ وليس MRI؛ على الرغم من الإمكانات المحدودة للـ CT بتقييم إصابات جذع الدماغ، ولكن يفضل الـ MRI بسبب سهولة إجرائه وسرعته؛ إضافة إلى إمكاناته في إظهار آفات نصف الكرة المخية الكبيرة الضاغطة جذع الدماغ.
-2 حين غياب العلامات البؤرية بالفحص السريري من المحتمل أن يكون السبات من منشأ جهازي، وهنا يجب بذل جهود أكبر للبحث عن أسباب استقلابية أو سمية أو خمجية.
أ- وتتضمن الفحوص المخبرية الدموية: تعداد الدم الكامل وشوارد الدم وسكر الدم ووظائف الكبد؛ والمسح السمي لتحري المواد السامة المحتملة، وحين الشك في سبب خمجي يجب إجراء صورة بسيطة للصدر؛ وتحليل البول والراسب مع زرع البول أو زرع الدم.
ب- حين سلبية الفحوص المخبرية السابقة يبحث عن أسباب غير اعتيادية؛ مثل سبات الوذمة المخاطية بالبحث عن وظائف الدرقية.
ج- ينصح بإجراء تصوير الدماغ حتى في مثل هذه الحالات المشتبه بأنها جهازية المنشأ؛ إذ قد تكشف علامات تشير إلى أذية شاملة بنقص الأكسجة والإرواء، أو وذمة دماغية شاملة، أو آفات ثنائية الجانب تقلد المنشأ الجهازي سريرياً.
د- يجب إجراء التصوير المقطعي للدماغ قبل إجراء البزل القطني في المريض المسبوت من دون استثناءات بسبب خطورة الانفتاق الدماغي حين وجود كتلة كبيرة ضمن القحف (خصوصاً بالحفرة الخلفية)، وحين الاشتباه بالتهاب السحايا الجرثومي من الممكن بدء المعالجة بالصادات التقليدية إذا لم يكن من المتاح إجراء التصوير المقطعي للدماغ بسرعة.
هـ- قد يتطلب الأمر أحياناً إجراء تخطيط كهربائية الدماغ في المرضى المسبوتين على الرغم من أن كثيراً من موجوداته غير نوعية، لكن قد يساعد الـ EEG على تقييم شدة السبات وعمقه بحسب درجة بطء النظم القاعدي للتخطيط، وقد يكون تخطيط الدماغ نوعياً في بعض الحالات ويوجه إلى تشخيص محدد مثل اعتلال الدماغ الكبدي أو أذيات الدماغ بنقص الأكسجة.
وحين الاشتباه سريرياً بوجود الحالة الصرعية اللااختلاجية التي تسبب السبات يلجأ إلى تخطيط الدماغ الذي يثبت ذلك أو ينفيه.
المعالجة والإنذار: تعتمد معالجة السبات على تحديد السبب فإن كان استقلابياً أو خمجياً أو سمياً كانت المعالجة طبية دوائية غالباً، في حين قد تحتاج بعض الأسباب البنيوية للسبات إلى تداخل جراحي عصبي.
وهناك علاجات نوعية خاصة لبعض حالات السبات؛ كالنشبة والرضوض والنزوف الدماغية والسكتات والأورام الدماغية ذكرت في أبحاث أخرى.
وحين يشتبه سريرياً أو شعاعياً بفرط الضغط ضمن القحف يجب أن تهدف المعالجة إلى خفض هذا الضغط برفع الرأس وفرط التهوية واستخدام المدرات الحلولية مثل المانيثول، وتفيد الستيروئيدات في حالات الوذمة المشاركة للأورام الدماغية فقط.
قد يكون خفض الضغط ضمن القحف حالة إسعافية عصبياً وجراحياً إذا أبدى المريض علامات انفتاق دماغي.
يعتمد إنذار السبات غالباً على الآلية الإمراضية المسببة للسبات، فالمرضى المسبوتون من جرعة مفرطة من الباربيتورات قد يشفون شفاء كاملاً، أما المسبوتون من أذية نقص أكسجة دماغية شديدة فقد يشفون أو لا يتحسنون، إضافة إلى أن العمر عامل مهم في الإنذار.
مواضيع خاصة:
- 1الحالة النباتية المستمرة: هي حالة يفقد فيها المريض جميع وظائف الاستعراف والإدراك؛ ولكنه قد يبقى مفتوح العينين ويحافظ على دورات النوم واليقظة والتنفس التلقائي وباقي الوظائف الذاتية، وقد يتطور المريض إلى هذه الحالة بعد إصابته بسبات تام فترة طويلة مع دعم وظائفه الحياتية.
-2 متلازمة الانغلاق (الشخص المحبوس): قد تلتبس بالسبات للوهلة الأولى؛ إذ إن الشخص المصاب بها هو مريض واعٍ استعرافه سليم من دون اضطراب الوعي؛ لكنه غير قادر على حركة الأطراف أو الكلام باستثناء حركات العينين (إغلاق العينين وفتحهما، الحركات العمودية للعينين سليمة)، وتنجم هذه الحالة غالباً عن أذيات واسعة في قاعدة الجسر.
تاسعاً- إيقاف النوب الصرعية:
-1 النوبة المفردة:
يفضل اتباع الخطوات التالية عند مقاربة مريض بنوبة اختلاجية مفردة:
أ- توفير طريق هوائي جيد: وذلك بمسح اللعاب من الفم لمنع انسداد الطرق التنفسية، وعدم وضع أي شيء في فم المريض، كما يجب وضع المريض على شقه (جنبه) بلطف.
ب- وقاية المريض من أذية نفسه: وذلك بإبعاد الأشياء الحادة من حوله، وبوضع رأسه فوق سطح طري ومسطح لمنع ارتطامه بالأرض.
ج- انتظار توقف النوبة وصحو المريض: في هذه الفترة يجب:
- (1) أخذ قصة واضحة من الأهل أو المرافقين.
- (2) السؤال عن السوابق المرضية والعائلية والرضوض والكحولية أو تعاطي بعض الأدوية.
- (3) القيام بالفحص السريري العام والفحص العصبي.
- (4) تحري الفحوص المخبرية: سكر الدم والكلسيوم والمغنيزيوم والصوديوم وكرياتينين الدم، وتحري السموم، وتعداد كريات الدم.
د- الإجراءات ما بعد توقف النوبة وصحو المريض: بعد صحو المريض وظهور التحاليل المخبرية والفحص السريري تسير المعالجة بإحدى طريقتين:
- (1) المريض مصاب بالصرع سابقاً ومعالج بأدوية مضادة للاختلاج: هنا يجب معايرة الدواء المضاد للاختلاج في المصل ومعرفة جدوى هذا الدواء للسيطرة على النوبة الاختلاجية، أو استبداله؛ أو زيادة الجرعة، أو إضافة دواء آخر مرافق وذلك بحسب نتيجة المعايرة وشكل النوبة ونوع الدواء.
- (2) النوبة الاختلاجية حديثة وتحدث للمرة الأولى: هنا يجب التأكد من أن النوبة هي نوبة صرعية فعلاً، وينبغي تحديد نوعها جزئية أو معممة أو معممة ثانوياً والسؤال عن قصة عائلية وإجراء:
> تخطيط كهربائية الدماغ EEG.
> تصوير مقطعي محوسب للدماغ CT، ويفضل إجراء تصوير رنين مغنطيسي MRI للدماغ في النوب الجزئية أو المعممة ثانوياً.
> البزل القطني حين الاشتباه بخمج في الجملة العصبية المركزية.
دواعي دخول المستشفى بعد النوبة الأولى:
أ- حدوث أذية رضية للمريض.
ب- المريضة الحامل.
ج- المريض السكري.
د- الاشتباه بخمج في الجملة العصبية المركزية أو أذية عضوية.
هـ- وجود علامات بؤرية بالفحص العصبي السريري.
- 2الصرع السلسلي :serial epilepsy
الصرع السلسلي أو النوب المتكررة هو حدوث نوبتين اختلاجيتين أو أكثر في عدة دقائق أو ساعات؛ منفصلة بعضها عن بعض بفترات من الصحو وعودة الوعي، ومن الممكن أن تتطور إلى حالة صرعية إذا لم تعالج جيداً.
أسباب الصرع السلسلي وتدبيره كما في الحالة الصرعية.
-3 الحالة الصرعية :status epilepticus (SE)
تعرف بأنها اختلاجات مستمرة من دون عودة الوعي والوظائف العصبية بينها، وحديثاً أصبح تعريفها على أنها كل اختلاج يستمر أكثر من خمس دقائق.
التصنيف: تصنف الحالة الصرعية في حالة صرعية اختلاجية convulsive؛ وحالة صرعية لا اختلاجية nonconvulsive.
أ- الحالة الصرعية الاختلاجية: تمثل النموذج الأكثر تهديداً للحياة؛ لذا فهي حالة طبية إسعافية تتطلب المعالجة السريعة، ويمكن أن تكون على شكل اختلاجات مقوية رمعية معممة بدئية أو ثانوية.
وعلى نحو عام يسترد المصابون بالحالة الصرعية الاختلاجية وعيهم تدريجياً بعد توقف الحركات الاختلاجية، ولكن إذا لم يتحسن مستوى الوعي بعد 20 دقيقة، أو بقيت الحالة الذهنية مضطربة وغير طبيعية يجب عندها وضع تشخيص الحالة الصرعية اللااختلاجية في الحسبان.
ب- الحالة الصرعية اللااختلاجية: تكون على شكل حالة ضياع، أو اضطراب وعي مع تخليط ذهني، أو استمرار نوب غياب معممة أو نوب جزئية معقدة من دون حدوث اختلاجات حركية شديدة.
إن الحالة الصرعية اللااختلاجية أكثر شيوعاً بكثير مما كان يعتقد سابقاً ولا سيما في المرضى المعالجين في أقسام العناية المشددة؛ إذ تحدث في نحو 19% منهم، وتشخص بإجراء تخطيط كهربائية الدماغ، ويمكن محاولة تشخيصها بإجراء تجربة البنزوديازيبينات مع الحرص على عدم إعطاء جرعة كبيرة منها.
الأسباب الشائعة للحالة الصرعية: السبب الأكثر إحداثاً للحالة الصرعية هو صرع قديم ويمثل 22-26% من الحالات؛ مع العلم أن أكثر من نصف الحالات الصرعية تحدث في مرضى ليس في سوابقهم أي اختلاج، والسبب الأكثر شيوعاً فيهم الحوادث الوعائية الدماغية بنسبة 19-20% منهم.
ويمكن تعداد أهم أسباب الحالة الصرعية بما يلي:
أ- إيقاف مضادات الاختلاج أو تناولها على نحو خاطئ، وهو أكثر الأسباب شيوعاً في قسم الإسعاف.
ب- إيقاف تناول الكحول (عند الكحوليين).
ج- الاضطرابات الاستقلابية.
د- أورام الدماغ.
هـ- الاحتشاءات والنزوف الدماغية.
و- التهابات السحايا.
ز- رضوض الرأس.
ح- نقص الأكسجة.
ط- أسباب غير محددة في 10-15% من الحالات.
العلاج: في الاختلاجات من منشأ استقلابي يجب إصلاح الاضطرابات الاستقلابية؛ وهو أكثر جدوى في ضبط الاختلاجات من الأدوية المضادة للاختلاج، ويجب علاج ارتفاع الحرارة ونقص الأكسجة وهبوط الضغط لأنها تسيء للاختلاج، كما يجب أخذ قصة مرضية سريعة ومعرفة السوابق الدوائية والكحولية والصرع، ويجب معرفة توصيف النوبة من الشهود. وتعد الحالة الصرعية الاختلاجية حالة إسعافية تستوجب بذل كل الجهود لإيقاف الاختلاجات.
وفي الجدول رقم (5) خطوات تدبير الحالة الصرعية:
|
||||||||||
|
(الجدول رقم5) تدبير الحالة الصرعية |
الحالة الصرعية المعندة:
هي التي تستمر سريرياً أو تخطيطياً بعد استعمال أدوية الخط الأول والثاني.
توصي الجداول التقليدية لعلاج الحالة الصرعية بالإنتقال إلى الفينوباربيتال بعد إخفاق البنزوديازيبينات والفنتوئين أو الفوسفينتوئين؛ ثم التسريب الوريدي للبنتوباربيتال في حال الإخفاق، لكن يفضل الكثيرون حالياً تسريب الميدازولام أو البروبوفول حين إخفاق أدوية الخط الأول (أو أدوية الخط الأول والثاني).
وحين إخفاق اللورازيبام في إيقاف الاختلاج فإن عدداً قليلاً من المرضى يستجيب على باقي الوسائل؛ لذا يوصي عدد من الخبراء بالانتقال مباشرة إلى التخدير (ميدازولام أو بروبوفول عادة) حين إخفاق اللورازيبام.
وحين الوصول إلى مرحلة التسريب الوريدي المستمر يجب الاستمرار مدة 12-24ساعة بعد توقف الاختلاجات.
الإنذار: نسبة الوفيات نحو 17-26% من الحالات الصرعية؛ وتحدث إعاقة عصبية لدى 10-23% من الناجين، أما الحالة الصرعية الجزئية المعقدة فلا ترافقها عادة اختلاجات جهازية مهددة للحياة؛ لكنها قد تؤدي إلى خلل في وظائف الذاكرة.
تشخيص أخماج الجملة العصبية الحادة وتدبيرها:
أولاً- التهاب السحايا:
التهاب يصيب الأغشية العنكبوتية والأم الحنون، يحدث نتيجة العديد من العوامل الممرضة كالجراثيم والفطور والطفيليات والڤيروسات.
-1 التهاب السحايا الحاد: قد يكون التهاب السحايا قيحياً جرثومياً أو عقيماً ڤيروسياً.
أ- التهاب السحايا القيحي الحاد: يمثل حالة طبية إسعافية، من أهم أسبابه: الأخماج الرئوية وأخماج الطرق التنفسية العلوية وكذلك أخماج الأذن الوسطى والجيوب الأنفية والخشاء، والرض السابق على الرأس، والعمليات الجراحية العصبية، والتماس مع المصابين بالتهاب السحايا بالسحائيات، والأمراض المضعفة للمناعة.
الأعراض والعلامات: سير المرض عادة خاطف إذ تشتد الأعراض وتصل ذروتها في 24 ساعة، وتتضمن التظاهرات السريرية: الحمى، الصداع، الغثيان، القياء، صلابة النقرة، رهاب الضياء، لكن قد تغيب هذه التظاهرات خاصة في الرضع وكبار السن وفي المرضى ضعيفي المناعة. وتظهر بالفحص السريري صلابة النقرة، وعلامة كيرنغ، وبرودزينسكي، وتغير الحالة العقلية (تخليط ذهني، وسن)، ويشير الطفح الفرفري الذي يشمل الجذع والأطراف عادة إلى التهاب السحايا بالسحائيات، أما في الرضع فيشاهد انتباج اليافوخ ورفض الرضاعة، والميل إلى النوم.
التقييم المخبري والتشخيص: يرتفع تعداد الكريات البيض مع انحراف الصيغة نحو الأيسر، ويفيد إجراء زرع الدم، لكن يجب البدء بالعلاج بالصادات مباشرة من دون انتظار نتائج الزرع، ويعد البزل القطني وتحليل السائل الدماغي الشوكي (س.د.ش) من أهم الاستقصاءات من أجل إثبات التشخيص وتحديد العامل الممرض وتحري الحساسية للصادات. وحين وجود أحد التظاهرات التالية: (فقد الوعي، علامات بؤرية، وذمة حليمة العصب البصري) يجب إجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ قبل البزل القطني الذي يعد مضاد استطباب حين وجود آفة شاغلة للحيز أو خمج مكان البزل.
ويظهر الجدول رقم (6) القيم الطبيعية للسائل الدماغي الشوكي وكذلك مقارنة نتائج البزل في التهاب السحايا الجرثومي والڤيروسي.
|
||||||||||||||||||||
|
(الجدول رقم6) القيم الطبيعية للسائل الدماغي الشوكي ومقارنة نتائج البزل في التهاب السحايا الجرثومي والفيروسي. |
المعالجة: تتضمن المعالجة الإجراءات الداعمة والإسراع بإعطاء جرعات عالية من الصادات الوريدية باكراً ما أمكن عند الاشتباه بالتهاب السحايا الجرثومي إلى أن يتم تحديد العامل المسبب. وتعتمد المعالجة التقليدية على تلوين غرام المطبق على س.د.ش فإذا لم يتم العثور على كائنات ممرضة يوصى بإعطاء السيفالوسبورينات من الجيل الثالث بجرعة عالية (سفترياكسون 2غ بتسريب وريدي كل 12ساعة أو سيفوتاكسيم 2غ بتسريب وريدي كل 4 ساعات) مع الفانكومايسين (1غ بتسريب وريدي كل 12 ساعة) ويجب إضافة الأمبيسللين 2غ بتسريب وريدي كل أربع ساعات لكبار السن ومثبطي المناعة. كما يستطب الفانكومايسين والسيفتازيديم (2غ بتسريب وريدي كل 8 ساعات) في الالتهاب الناجم عن العمليات الجراحية العصبية أو بعد رض على الرأس، وينبغي تعديل أنظمة العلاج التجريبي حين ظهور نتائج الزرع والتحسس.
الستيروئيدات: يوصى بالديكساميثازون 10ملغ بتسريب وريدي كل 6 ساعات لمدة 4 أيام قبل المعالجة البدئية بالصادات أو في أثنائها من أجل إنقاص المضاعفات العصبية.
ب- التهاب السحايا الڤيروسي الحاد: أقل شدة من التهاب السحايا الجرثومي، يسبقه غالباً وجود أعراض تنفسية علوية أو التهاب البلعوم، وتتضمن التظاهرات السريرية: الحمى والصداع والحالة السحائية ورهاب الضياء، التشخيص بإجراء البزل القطني وملاحظة كثرة اللمفاويات، وقد تكشف PCR المجرى على س.د.ش الڤيروس المسبب، المعالجة داعمة والمرض محدد لذاته.
-2 التهاب السحايا تحت الحاد :subacute meningitis
يعزى إلى خمج بالعصيات السلية أو الفطور، ويختلف عن التهاب السحايا القيحي بأن الأعراض والعلامات أقل حدة ودرجة الارتكاس الالتهابي أقل شدةً وسير المرض أكثر طولاً.
ثانياً- التهاب الدماغ الڤيروسي:
مرض حموي حاد يصيب البرانشيم الدماغي، ويسببه العديد من الڤيروسات أهمها: الڤيروسات المعوية وڤيروسات الأربوarbovirus - HSV1 - EBV - CMV - HIV - الحصبة. وفيما يلي عرض مفصل عن التهاب الدماغ بالهربس البسيط النمط الأول HSV1؛ لأنه المسبب الأكثر أهمية لالتهاب الدماغ المميت، والتشخيص المبكر فيه مهم جداً لتوافر العلاج.
التهاب الدماغ بالهربس البسيط :HSV1
 |
| (الشكل (6) رنين مغنطيسي للدماغ - في الزمن الثاني T2 - التهاب دماغ بالهربس البسيط تلاحظ زيادة الإشارة أنسي الفص الصدغي، في الأيمن (الأسهم) أشد من الأيسر |
هو التهاب دماغ نخري حاد مميت في 30-70 % من الحالات، العامل المسبب هو ڤيروس الهربس البسيط النمط الأول الذي يصل إلى الدماغ بطريق غصون العصب مثلث التوائم، مما ينجم عنه توضع الالتهاب في الفصوص الجبهية والصدغية والحجاجية.
التظاهرات السريرية: يبدأ المرض بأعراض مشابهة للنزلة الوافدة، ثم يتطور سريعاً إلى علامات تخريش سحائي: صداع وغثيان وقياء ورهاب الضياء، إضافة إلى تبدل في مستوى الوعي، وهذيان وتخليط وسوء توجه واضطرابات سلوكية وتبدلات الشخصية، وعلامات عصبية بؤرية واختلاجات.
التشخيص: التشخيص الافتراضي من أجل المعالجة يرتكز على السريريات والرنين المغنطيسي والبزل القطني.
-1 يبدي فحص س.د.ش صيغة مشابهة للصيغة في التهاب السحايا الڤيروسي (خلايا لمفاوية مع ارتفاع البروتين ارتفاعاً معتدلاً والسكر طبيعي أو ناقص قليلاً) وقد تشاهد خلايا حمر في حالات قليلة، ويفيد إجراء PCR للهربس البسيط على عينة س.د.ش، وهو إيجابي عادةً في اليوم الثالث، ودرجة حساسيته 95% وتصل نوعيته حتى 98%.
-2 يبدي تخطيط كهربائية الدماغ EEG ذرى بطيئة متقطعة قليلة الارتفاع متوضعة في الناحية الصدغية.
-3 وتلاحظ في التصوير المقطعي للدماغ C.T بعد أسبوع من بدء الالتهاب منطقة ناقصة الكثافة جدارية وصدغية، لها تأثير كتلي في 50-60% من الحالات.
-4 يظهر الرنين المغنطيسي للدماغ M.R.I بعد مرور 24 ساعة في معظم الحالات مناطق ناقصة الإشارة في الزمن الأول وزائدة الإشارة في الزمن الثاني في الناحية الجبهية الصدغية محاطة بوذمة وتتعزز بعد الحقن، وتشاهد أحياناً مناطق مبعثرة من النزوف تشغل الأقسام السفلية للفصوص الجبهية والصدغية.
-5 خزعة الدماغ تستطب في حالات قليلة جداً وهي وسيلة أكيدة للتشخيص.
العلاج:
-1 الأسيكلوڤير :acyclovir ويجب إعطاؤه للمريض باكراً ما أمكن في جميع الحالات المشتبه بها من دون انتظار الإثبات المخبري للتشخيص، ويعطى بتسريب وريدي بجرعة 10ملغ/كغ/كل 8 ساعات/مدة 10-14 يوم.
-2 الستيروئيدات: من أجل إنقاص الوذمة الدماغية وتخفيض الضغط ضمن القحف؛ لكنها قد تفاقم المرض وتزيد فوعة الڤيروس.
-3 مراقبة الضغط والتنفس مراقبة مستمرة ومعالجة النوب الصرعية بجرعات عالية من مضادات الاختلاج.
الإنذار: تتعلق المراضة والوفاة بعمر المريض وحالة الوعي عند تطبيق الأسيكلوڤير، فإذا كان المريض غير واعٍ (باستثناء غياب الوعي بعد نوبة اختلاج) فالإنذار سيئ، أما إذا تم تطبيق الأسيكلوڤير خلال أربعة أيام من بدء المرض وكان المريض واعياً فإن نسبة النجاة والبقيا تتجاوز 90%، وبإعادة التقييم لهؤلاء الناجين بعد عامين لوحظ أن 38% منهم عاشوا حياة طبيعية ولم يعانوا عقابيل؛ في حين توفي 53% أو عانوا من عقابيل عصبية شديدة.
ثالثاً- أخماج أخرى:
- 1الخراجات:
أ- الخراجة الدماغية :brain abscess
هي خمج موضع ضمن برانشيم الدماغ، يبدأ بشكل منطقة موضعة من التهاب الدماغ تتطور إلى تجمع قيحي محاط بمحفظة جيدة التوعية، هذا الخمج ثانوي تالٍ لبؤرة قيحية في مكان آخر من الجسم (الأذن الوسطى، الجيوب المجاورة للأنف، الأخماج الرئوية القيحية المزمنة). ويكون سبب الخراجة الدماغية في 10% من الحالات خمجاً خارجياً ناجماً عن أذيات القحف النافذة، أو عملاً جراحياً ضمن القحف.
السببيات: هي أخماج مختلطة هوائيات - لاهوائيات، وأكثر الجراثيم مشاهدة هي العقديات في 70% من الحالات.
المظاهر السريرية: تتظاهر الخراجة بأعراض مشابهة للورم لكنها تترقى على نحو أسرع؛ إذ إن مدة الأعراض أسبوعان أو أقل، والعرض البدئي والأكثر شيوعاً هو الصداع، وقد تشاهد أعراض وعلامات ارتفاع الضغط ضمن القحف، إضافة إلى أعراض وعلامات بؤرية تعتمد على مكان توضع الخراج. وتجدر الإشارة إلى أن الحمى وارتفاع البيض ليست علامات شائعة للخراجة الدماغية.
التشخيص: من أهم الاستقصاءات التشخيصية: التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغنطيسي للدماغ.
- يبدي التصوير المقطعي المحوسب للدماغ منطقةً ناقصة الكثافة محاطة بحلقة تعزز التباين وجداراً رقيقاً (تفرق شعاعياً عن الورم الذي جداره سميك وحوافه غير منتظمة).
- الرنين: يظهر في الزمن الأول T1 منطقة ناقصة الإشارة محاطة بمحفظة تعزز الحقن، وفي الزمن الثاني T2 تكون المحفظة ناقصة الإشارة وتظهر الوذمة المحيطية على نحو أفضل.
- الاستقصاءات الأخرى الواجب إجراؤها: زرع الدم، سرعة التثفل ESR، صورة بسيطة للصدر.
- ويتضمن التشخيص التفريقي: الأورام السلية، الغليوما، النقائل الورمية، الخراجات الفطرية، داء المقوسات، الورم الدموي تحت الجافية، احتشاء النوى القاعدية أو المهاد تحت الحاد.
العلاج: تغطية واسعة بالصادات الوريدية (بانتظار نتائج الزرع) بالمشاركة مع التفجير الجراحي؛ مع العلم أن الصادات تفيد في المرحلة الباكرة للخراج قبل تشكل المحفظة، وتعطى مدة لا تقل عن 4-6 أسابيع.
> 20-24 مليون وحدة بنسلين G + كلورامفينكول أو مترونيدازول 500 ملغ كل 6 ساعات + سيفالوسبورينات جيل ثالث (سفترياكسون 2غ بتسريب وريدي كل 12 ساعة، أو سيفوتاكسيم 2غ بتسريب وريدي كل 4 ساعات) وفي حال التحسس أو المقاومة للبنسلين ومشتقاته يعطى الفانكومايسين 1غ تسريباً وريدياً كل 12 ساعة.
> حين التهديد بالانفتاق يستعمل المانيتول والديكساميثازون، وإذا سببت الخراجة استسقاءً انسدادياً يجب إزالتها أو رشفها ونزح البطينات خارج الجسم.
> أما استئصال الخراجة الجراحي الكامل فيستطب إذا كانت الخراجة وحيدة، وذات محفظة، وسطحية، أو متوضعة في الحفرة الخلفية، وإذا كانت الخراجة عميقة فيجب رشفها.
الإنذار: إذا كان المريض واعياً يقظاً عند بدء العلاج تكون الاستجابة جيدة، ويكون معدل الوفيات 5-10%، وتحدث في 30% من الناجين عقابيل عصبية على رأسها الاختلاج.
 |
|
الشكل (7) رنين مغنطيسي للدماغ مقطع محوري وإكليلي يلاحظ أن جدار الخراجة عالي الإشارة بـ T1 (A) وأن خراجة الدماغ محاطة بوذمة |
ب- تقيح الدُبَيْلة تحت الجافية subdural empyema:
تقيح تحت الجافية هو تجمع قيحي داخل القحف (ونادراً الحبل الشوكي) بين السطح الداخلي للجافية والسطح الخارجي للغشاء العنكبوتي، يبدأ عادة في الجيب الجبهي أو الغربالي، من أهم أسبابه التهاب الأذن الوسطى والجيوب والخشاء، والرض القحفي، والعمليات الجراحية العصبية، والتهاب الأوردة الخثاري في الجيوب الوريدية.
أما الجراثيم المسببة فتشمل المكورات العقدية الهوائية واللاهوائية تليها بدرجة أقل المكورات العنقودية والعصيات سلبية الغرام.
التظاهرات السريرية: الألم الموضع والمضض في منطقة الجيب أو الأذن (في التهاب الجيوب أو الأذن)، تورم الحجاج، وهن عام وحمى وصداع وقياء وعلامات ارتفاع الضغط ضمن القحف، ثم يتبعها بعد عدة أيام وسن وذهول وعلامات عصبية بؤرية أهمها: الخزل الشقي، واختلاجات شقية حركية وحيدة الجانب، وتطور سريع نحو السبات.
التشخيص: يوضح التصوير المقطعي المحوسب للدماغ منطقة هلالية الشكل من نقص الكثافة على محيط الدماغ مزيحةً البطينات الدماغية، كما يُظِهر أذيات الأذن والجيوب والتآكل العظمي حين وجودها، والتصوير بالمرنان أكثر حساسية من التصوير المقطعي. ويجدر الإشارة إلى أن السائل الدماغي الشوكي يكون عقيماً مالم يكن الخمج تحت الجافية ثانوياً لالتهاب السحايا الرقيقة القيحي، ويجب أن يجرى البزل عند الضرورة وبحذر شديد.
التشخيص التفريقي يشمل: التهاب السحايا الجرثومي المعالج علاجاً ناقصاً، خثار الأوردة الدماغية، الخراجات الدماغية، التهاب الدماغ بالهربس البسيط، التهاب بيضاء الدماغ النخري النزفي الحاد، الصمة الخمجية الناجمة عن التهاب شغاف القلب الجرثومي.
العلاج: تغطية واسعة بالصادات الوريدية (نفسها المستطبة في الخراجة الدماغية) بانتظار نتائج الزرع إضافةً إلى تفريغ القيح الجراحي الفوري؛ علماً أن التجمع القيحي الصغير الذي ظهر على التصوير المقطعي أو الرنين ولم يرافقه تغيم وعي أو سبات قد يستجيب لجرعات عالية من الصادات الوريدية وحدها من دون اللجوء إلى الجراحة.
ج- الخراجة فوق الجافية داخل القحف:
خراجات محدودة في المسافة فوق الجافية ترافق غالباً خمجاً في العظام القحفية، أهم أسبابها: التهاب الجيوب المزمن، التهاب الخشاء، الرض على الرأس، العمليات الجراحية العصبية.
المظاهر السريرية تتضمن: الصداع، الحمى، الوهن، الألم الموضع وأحياناً صلابة نقرة خفيفة، سيلان قيحي من الجيوب أو الأذن، وتغيب العلامات العصبية البؤرية عادة والاختلاجات البؤرية نادرة الحدوث، وقد تحدث أذية الأعصاب القحفية الخامس والسادس حين خمج الجزء الصخري للعظم الصدغي. يوضع التشخيص بإجراء التصوير المقطعي المحوسب أو الرنين المغنطيسي الذي يظهر الخراجة فوق الجافية على نحو وصفي.
العلاج: التصريف الجراحي إضافة إلى الصادات نفسها المستطبة في الخراجة الدماغية.
-2 التهاب النسيج الخلوي خلف المقلة :retro-orbital
هو خمج الأنسجة الرخوة خلف الحاجز الحجاجي يحدث بعد التهاب الجيوب الغربالية وخاصة في الأطفال واليافعين، أو يحدث من خمج مجاور في الوجه والأسنان أو الجيوب الفكية أو مضاعفة لمداخلة جراحية على العين. من أهم تظاهراته السريرية: انتباج الأجفان واحمرارها مع حرارة موضعية، ألم بحركات العين، جحوظ وحيد الجانب، شفع واتجاه المقلة إلى الأسفل، وفي الحالات المتقدمة قد تتأثر حدة البصر، كما يحدث في 4% من الحالات التهاب سحايا ودماغ والتهاب الجيب الكهفي. تعتمد المعالجة على إعطاء الصادات الوريدية نفسها المستطبة في الخراجة الدماغية، أما الجراحة فيلجأ إليها في حالات عدم الاستجابة للصادات أو تدني الرؤية أو وجود خراج يحتاج إلى التفجير.
-3 خثار الجيب الكهفي cavernous sinus thrombosis (CST):
الأسباب والعوامل الممرضة: خثار الجيب الكهفي هو مضاعفة متأخرة لخمج الجزء المركزي للوجه أو الجيوب جانب الأنفية، وهناك أسباب أخرى كالرضوض وأخماج الأذن وأخماج أسنان الفك العلوي. والعامل المسبب الأكثر شيوعاً هو المكورات العقدية تليها العنقوديات والرئويات والفطور في حالات قليلة.
الأعراض والعلامات:
أ- الأعراض والعلامات الباكرة لخثار الجيب الكهفي قد تكون غير واضحة وغير نوعية ويجب وضع تشخيص CST في الحسبان في كل مريض لديه صداع مع أذية عصب قحفي موافق.
ب- معظم العلامات الشائعة لـ CST مرتبطة بأذية التراكيب التشريحية ضمن الجيب الكهفي، وعلى نحو عام يعاني المريض في البدء التهاب جيوب أو خمجاً في منتصف الوجه (الدمل) مدة 5 - 10 أيام.
ج- الصداع هو أكثر التظاهرات شيوعاً ويسبق الحمى عادة، يتوضع عند المناطق المعصبة بالفرع العيني والفكي العلوي للعصب الخامس، بدؤه حاد ثم يشتد تدريجياً مع وذمة في الجفن وحول الحجاج، وظهور علامات أذية أعصاب قحفية. ومع امتداد الخمج إلى الخلف يشكو المريض ألماً حجاجياً واضطرابات في الرؤية وشلل حركات العين الخارجية، وإن لم يعطَ العلاج الكافي تظهر العلامات في العين المقابلة بالانتشار في 24-48 ساعة عبر الاتصالات الوريدية إلى الجيب الكهفي المقابل، وهذه الصفة مشخصة لـ CST، ثم تحدث لدى المرضى سريعاً تغيرات في الحالة العقلية تتضمن التخليط والميل إلى النوم والسبات وبعد ذلك الموت.
التشخيص: تشخيص CST سريري، والدراسات المخبرية غير نوعية، ويجري التصوير المقطعي أو الرنين لتأكيد التشخيص وتفريقه عن غيره من الآفات (مثل التهاب النسيج الخلوي للحجاج الذي قد يبدي أعراضاً سريريةً مشابهةً). وموجودات التصوير المقطعي قد تكون مخاتلة، وسلبيتها لا تنفي التشخيص حين تكون الصورة السريرية واضحة. وقد يساعد البزل القطني على تفريق الـ CST عن الأخماج الأخرى مثل (التهاب الجيوب أو التهاب النسيج الخلوي الحجاجي) ويظهر البزل خلايا التهابية في 75% من الحالات تقريباً.
الاستقصاء المفضل هو تصوير الوريد بالرنين المغنطيسي (MRV) ؛ إذ يظهر رنين الجيوب الوريدية غياب الجريان الوريدي في الجيب المصاب.
التشخيص التفريقي يشمل التهاب النسيج الخلوي، والتقيح فوق الجافية أو تحت الجافية، والورم الدموي فوق الجافية، والهجمة الحادة للزرق مغلق الزاوية، وخمج الحجاج أو حول الحجاج، والتهاب الجيوب، والنزف تحت العنكبوتية، والنزف تحت الجافية.
العلاج:
أ- حجر الزاوية في المعالجة إعطاء الصادات الباكر بالطريق الوريدي مدة 3-4 أسابيع على الأقل (الصادات نفسها المستطبة في الخراجة الدماغية) بانتظار نتائج الزرع.
ب- مضادات التخثر(الهيبارين): هناك جدل وخلاف حولها ولكن ظهر في بعض الدراسات الحديثة نقص الوفيات باستخدامها؛ لأنها تمنع انتشار الخثار وتنقص من احتمال حدوث صمة خمجية ،لكن حين وجود نزف داخل القحف أو حين الاستعداد للنزف يكون الهيبارين مضاد استطباب.
ج- الكورتيكوستيروئيدات: تعمل على تخفيف الوذمة والالتهاب؛ لذا تعطى علاجاً مساعداً بعد التغطية بالصادات.
د- التداخل الجراحي على الجيب الكهفي صعب جداً من الناحية التقنية ولم يظهر أي فائدة؛ لكن يجب استئصال المصدر البدئي للخمج إذا كان ذلك ممكناً (التهاب الجيب الوتدي، الخراجة الوجهية).
الإنذار: معدل الوفيات مرتفع عادة ويصل حتى 30% ويعاني أغلب الناجين عقابيل دائمة.
مبادئ تدبير أذيات الجملة العصبية الحادة:
 |
|
الشكل (8) تصوير مقطعي محوسب للدماغ يظهر نزفاً فوق الجافية عدسي الشكل محدباً في المنطقة الجدارية اليمنى مسبباً انضغاط النسيج الدماغي وانحراف الخط المتوسط |
 |
|
الشكل (9) تصوير مقطعي محوسب للدماغ يظهر نزفاً حاداً تحت الجافية على طول نصف الكرة المخية اليسرى مسبباً انزياح الخط المتوسط وانضغاط البطينات الجانبية |
أولاً- رضوض الرأس:
تسبب رضوض الرأس مجموعة من الأذيات الدماغية تتفاوت بشدتها ودرجتها من الأذيات الطفيفة (التي تعرف بأذية الرأس المغلقة درجة I وكانت تعرف سابقاً بارتجاج الدماغ، وتحتاج إلى مراقبة العلامات الحيوية ومراقبة الفحص العصبي على نحو دوري) إلى الأذيات الشديدة التي قد تتطلب تداخلاً جراحياً إسعافياً وأهمها:
-1 النزف تحت العنكبوتية: لا تحتاج إلى علاج نوعي إسعافي أو إلى تداخل جراحي؛ وإنما يجب إجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ إسعافي لإثبات التشخيص مع توفير طريق هوائي وتنفسي ومراقبة العلامات الحيوية والعلاجات العرضية ( مسكنات - مضادات قياء…).
-2 النزف خارج الجافية: ينجم غالباً عن تمزق جدار أحد الشرايين السحائية، وهو عادة الشريان السحائي المتوسط، يكون الورم الدموي كبيراً متوضعاً فوق تحدب نصف الكرة المخية في الحفرة المتوسطة، وقد يكون أحياناً متاخماً للحفرة الأمامية نتيجة تمزق الشريان السحائي الأمامي، وقد يحدث النزف في الحفرة الخلفية أحياناً.
يشاهد هذا الشكل من النزوف في البالغين واليافعين وعلى نحو استثنائي في عمر ما قبل السنتين وبعد الستين (2-60)؛ إذ إن الجافية تميل إلى الالتصاق بالصفيحة الباطنة للجمجمة في هذه الأعمار.
الأعراض والعلامات:
أ- فقد الوعي في لحظة الإصابة.
ب- فتره صحو بعد فقد الوعي تستمر عدة ساعات.
ج- تدهور الوعي يتطور إلى سبات مع ظهور فالج شقي.
وقد تغيب فترة الصحو في 50% من الحالات إذا كانت الأذية الدماغية شديدة جداً، والعلامة ذات الأهمية هي توسع الحدقة وعدم تفاعلها في الجانب المصاب نفسه.
التشخيص: يكون التشخيص بالأعراض السريرية ويثبت بإجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ.
السير والإنذار: النزف فوق الجافية مضاعفة مميتة لرضوض الرأس و الوفيات 100% في الأشخاص غير المعالجين و30% في المعالجين.
العلاج: جراحي والشفاء التام هو القاعدة مع اختفاء الفالج والعلامات العصبية البؤرية بعد الجراحة.
-3 النزف تحت الجافية: هو تجمع الدم بين الجافية، وتحت العنكبوتية في المسافة تحت الجافية وهو من منشأ وريدي دائماً، ويكون النزف عادة فوق تحدب نصفي الكرة المخية من ناحية الفص الجبهي والجداري، ويكون ثنائي الجانب في 15% من الحالات، وبما أن النزف وريدي فإن فرط الضغط ضمن القحف يتطور ببطء.
الأعراض:
أ- صداع.
ب- تغير حالة الوعي بحسب امتداد التأذي الدماغي ودرجته.
ج- فالج شقي مقابل.
د- اختلاجات معممة في أقل من 5% من المرضى.
هـ- الحبسة غير شائعة والعمى الشقي لا يحدث ما لم يحدث تكدم في التشععات البصرية.
التشخيص: يتم بالفحص والأعراض السريرية مع إجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ لإثبات التشخيص.
العلاج: جراحي.
مبادئ تدبير رضوض الرأس من الناحية الداخلية العصبية:
-1 قبول المريض في المستشفى وإجراء صورة بسيطة للجمجمة، وتصوير طبقي مقطعي للدماغ في الأذيات الخفيفة، ومراقبة الوعي والعلامات العصبية والعلامات الحيوية.
-2 الحالات الشديدة: تتطلب قبول المريض ثم:
أ- توفير الطرق الهوائية والتأكد من نسبة الأكسجة الدموية.
ب- تنبيب المرضى المتألمين أو ذوي الحالة السيئة مع تهوية صناعية حين اضطراب التنفس أو وظيفة الرئة.
ج- إجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ مع نافذة عظمية.
د- إجراء فحوص مخبرية لمعرفة الزمرة الدموية والخضاب وتهيئة عدة وحدات دم.
هـ- إعطاء المانيثول إذا دعت الحاجة مع مراقبة السوائل والشوارد، أما إعطاء الستيروئيدات فهو مثار جدل ولا يوجد فائدة مؤكدة من استخدامها.
و- فحص داخلي سريع لتحري أذيات رضية أخرى في البطن أو الصدر أو كسور في الأطراف.
ز- استشارة اختصاصي الجراحة العصبية لتفريغ الورم الدموي عاجلاً.
ح- تنظيف تهتك الفروة والبحث عن كسر متهتك.
ط- إعطاء الصادات وقائياً إذا وجد كسر قاعدي ويتطلب الأمر التداخل الجراحي إذا استمر سيلان السائل الدماغي الشوكي مدة تزيد على سبعة أيام.
ي- إعطاء الفنتوئين وريدياً إذا حدثت اختلاجات مرافقة.
ثانياً- أذيات العمود الفقري والحبل الشوكي الحادة:
-1 الرضوض:
غالباً ما تكون أذيات العمود الفقري والحبل الشوكي حادة وغير متوقعة وقد تغير من مسيرة حياة المريض، إن أكثر المواقع إصابة هي العمود الرقبي على مستوى الرقبية الخامسة فالرابعة ثم السادسة C5 ثم C4 ثم C6، وأكثر المواقع السفلية إصابة هي الظهرية الثانية عشرة؛ فالقطنية الأولى؛ فالظهرية العاشرة؛ T12 ثمL1 ثم T10.
الأسباب:
أ- حوادث السير 51%.
ب- السقوط من شاهق 20%.
ج- أذيات رضية رياضية 13%.
د- إصابات مهنية - جروح - طلق ناري 16%.
 |
|
الشكل (10) رض نخاع رقبي حاد - صورة رنين مغنطيسي للعمود الرقبي (مقطع سهمي) تظهر كسراً انهدامياً للفقرة C6 يرافقه تضيق القناة المركزية للنخاع وانضغاط النخاع الشوكي الرقبي. |
المتلازمات السريرية المشاهدة في أذية العمود الفقري والنخاع الشوكي:
أ- آفات ذيل الفرس cauda equina وتتظاهر بما يلي:
> شلل رخو.
> غياب المنعكسات الوترية.
> فقد الحس في المنطقة المعصبة بالجذور المصابة.
> إصابة المصرات.
وقد تكون الموجودات متناظرة أو غير متناظرة.
ب- إصابة المخروط conus الانتهائي وتتظاهر بـ:
> إصابة المصرات البولية والشرجية وغياب الانتصاب في الذكور.
> شلل عضلات قعر الحوض وشواش حس بشكل سرجي saddle.
> المنعكسات الوترية موجودة في الطرفين السفليين؛ ولكن قد يغيب المنعكسان الدابريان أحياناً.
> قد يكون المنعكسان الأخمصيان بالبسط.
وغالباً ما تتشارك إصابة ذيل الفرس والمخروط الانتهائي.
ج- ارتجاج النخاع: تشاهد فيه أعراض عصبية عابرة ومؤقتة مع تحسن الأعراض بمدة دقائق إلى ساعات، وتظهر الأعراض أسفل مكان الإصابة.
د- الصدمة الشوكية: يشاهد شلل تام مع فقد الحس أسفل مستوى الإصابة مع غياب المنعكسات ونقص المقوية، وقد يغيب المنعكسان الأخمصيان أو يكونان بالبسط.
هـ- متلازمة براون سكوار: وهي أذية رضية تسبب قطع نصف النخاع وتتظاهر بـ:
> خزل سفلي تشنجي موافق.
> خدر ونمل سفلي موافق.
> فقد حس الاهتزاز والحس العميق في الجهة الموافقة للإصابة.
> فقد حس الألم والحرور في الجهة المقابلة للإصابة.
و- متلازمة النخاع الرقبي المركزية: تتظاهر بـ:
> ضعف رباعي أشد في الطرفين العلويين من السفليين.
> احتباس بولي وقد يكون التبول طبيعياً أحياناً.
ز- متلازمة النخاع الرقبي الأمامية:
> شلل تام وفجائي مع غياب حس الألم واللمس أسفل الإصابة غياباً معتدلاً إلى شديد.
> الحفاظ على حس الوضعة والاهتزاز.
ح- متلازمة النخاع الرقبي الخلفية:
> ألم وخدر ونمل في الرقبة والعضدين والجذع.
> قد يكون المذل متناظراً وحارقاً.
> قد يرافقه خزل خفيف في الذراعين واليدين.
التشخيص في إصابات العمود الفقري الرضية تعتمد الفحوص التالية:
أ- صورة شعاعية أمامية خلفية وجانبيه لكامل العمود الفقري.
ب- صورة شعاعية للناتئ السني عبر الفم المفتوح.
ج- تصوير مقطعي محوسب متعدد الشرائح للناحية المشبوهة لكشف الإصابة العظمية.
د- تصوير رنين مغنطيسي للمنطقة النخاعية المشتبه بإصابتها.
التدبير الإسعافي: في أذيات النخاع والعمود الفقري الرضية:
أ- الانتباه للعلامات الحيوية.
ب- الانتباه للتنفس وتوفير طريق هوائي؛ والدوران الدموي.
ج- عدم تحريك العمود الفقري وتقويته بدعامات تخفف من الأذية في أثناء تحريك المريض.
د- معالجة الإصابات الجهازية (نقص الأكسجة - هبوط الضغط ).
هـ- في حالات تأذي النخاع الشوكي أو رضوضه يعطى الميثيل بريدنيزولون تسريباً وريدياً بجرعات عالية، ويفضل إعطاؤه في الساعتين الأوليتين من بدء الإصابة أو على الأقل في الساعات الثماني الأولى للإصابة.
و- استشارة اختصاصي جراحة عصبية لإزالة الضغط عن النخاع الشوكي جراحياً حين وجوده.
- 2الأسباب غير الرضية لانضغاط النخاع الشوكي:
أ- الداء النقيلي: النقائل هي أحد أسباب انضغاط النخاع الشوكي فوق الجافية والمكان الأكثر شيوعاِ هو النخاع الصدري في 70% من الحالات، فالقطني في 20%، ثم الرقبي في 10%.
ينجم انضغاط النخاع فوق الجافية عن الامتداد المباشر للورم من العمود الفقري أو النقائل إلى الأحياز حول الفقرية.
تنجم أذية النخاع الشوكي عن انضغاط الضفائر الوريدية الفقرية مع وذمة النخاع والإقفار.
الأعراض: الألم هو الشكوى الرئيسية وقد يكون موضعياً أو جذرياً ويتفاقم بالحركة، وضعف في الأطراف وإصابة حسية واضطرابات عصبية مستقلة.
يتم التشخيص بإجراء التصوير بالرنين المغنطيسي.
التدبير الإسعافي: المسكنات لتخفيف الألم، والستيروئيدات مع استشارة اختصاصي بجراحة الأعصاب واستشارة اختصاصي بالأورام.
ب- النزف تحت الجافية وفوق الجافية النخاعي: يحدث على نحو حاد في 10-15% من الحالات، وينجم عن التشوهات الشريانية الوريدية النخاعية التي تشاهد في أي عمر، وهي أكثر شيوعاً في الذكور، وقد تنجم عن المميعات.
تبدو فيه أعراض وعلامات انضغاط الحبل الشوكي الحاد، وقد يرافق النزف تحت الجافية النخاعي صداع وصلابة نقرة أو ألم الظهر، ويتم التشخيص بالتصوير الوعائي الشوكي أو بالرنين المغنطيسي MRI ويتطلب التدبير في مثل هذه الحالات إجراء جراحة إسعافية؛ لأن التأخير قد يؤدي إلى أذية غير عكوسة.
ج- فتق النواة اللبية: يؤدي إلى أعراض انضغاط النخاع الشوكي بحسب مكان الإصابة رقبية أو ظهرية و يتطلب إثبات التشخيص إجراء MRI، للمنطقة المشتبه بإصابتها مع استشارة اختصاصي جراحة عصبية.
-3 التهاب النخاع المعترض :transverse myelitis
يبدأ خزل أو شلل الطرفين السفليين بدءاً سريعاً، وقد يكون حاداً يتطور في عدة ساعات، أو تحت الحاد يتطور في أيام، وهو غالباً مجهول السبب.
الأعراض السريرية: يتظاهر التهاب النخاع المعترض بأعراض وعلامات تشير إلى إصابة المادة الرمادية و السبيل القشري الشوكي و السبيل الشوكي المهادي وتتجلى بـ:
أ- اضطراب حسي يصفه المريض بخدر أو نمل أو حس وخز دبابيس أو إبر، يبدأ في الأصابع أو القدمين ويمتد إلى الأطراف السفلية حتى الجذع، أو الأطراف العلوية في إصابة النخاع الشوكي الرقبي.
ب- ألم شديد ذو بدء فجائي يتفق مع مستوى إصابة النخاع الشوكي، ويكون عادة في منطقة ما بين لوحي الكتفين.
ج- ضعف الطرفين السفليين ضعفاً مترقياً يتظاهر غالباً بتعثر أو ضعف في ساق واحدة.
د- احتباس بولي وقد يكون أحياناً الشكاية الأولى للمريض، ثم يتطور إلى ضعف طرف سفلي بعد مدة قصيرة.
الأسباب:
أ- خمجية - ڤيروسات.
ب- مناعية: التهاب نخاع بعد الخمج أو اللقاحات.
ج- التصلب اللويحي.
د- سمية: ثانوي لحقن الهيروئين.
هـ- شعاعية.
و- أمراض الغراء والنسيج الضام.
ز- مجهولة السبب.
التشخيص: يعتمد على:
أ- تصوير النخاع بالرنين المغنطيسي: يفضل مع الحقن، تظهر فيه مناطق زائدة الإشارة في الزمن الثاني.
ب- البزل القطني: يكون إيجابياً في 50% من الحالات، ترى فيه زيادة عدد الكريات البيض حتى 300 خلية أحياناً على حساب اللمفاويات مع زيادة خفيفة لبروتين السائل الشوكي.
التدبير:
أ- إعطاء ميثيل بريدنيزولون 1غ تسريباً وريدياً كل يوم لمدة (3-5) أيام.
ب- إذا تشاركت الآفة مع الذئبة الحمامية ينصح بميثيل بريدنيزولون مع سيكلوفوسفاميد.
ج- حين يكون التهاب النخاع ڤيروسياً (الهربس النطاقي (Herpes zoster يعطى الأسيكلوڤير وريدياً.
د- عناية تمريضية (راحة، تقليب متكرر، قثطرة بولية، مسكنات).
هـ- الانتباه للوظيفة التنفسية في التهاب النخاع الرقبي.
-4 احتشاء الحبل الشوكي:
تعزى معظم أعراض وعلامات احتشاء النخاع الشوكي إلى الأذية التي يسببها الوعاء النخاعي المسدود.
أ- انسداد الشريان الشوكي الأمامي ويُحدث احتشاء النخاع بعد موقع الانسداد ويؤدي إلى:
> شلل رخو مع غياب المنعكسات تحت مستوى الإصابة.
> غياب حس الألم والحرارة تحت منطقة الاحتشاء.
> إصابة المصرات.
> المنعكسان الأخمصيان بالبسط.
> يتطور الشلل الرخو لاحقاً إلى شلل تشنجي
> سلامة الحس العميق بسبب عدم إصابة الحبل الخلفي.
ب- انسداد الشريان الشوكي الخلفي، وهو نادر جداً، وأهم أسبابه التهاب الشرايين بالإفرنجي ويتظاهر بـ:
> فقد حس الوضعة والاهتزاز.
> غياب المنعكسات الوترية.
التدبير:
أ- إجراء MRI للنخاع لإثبات التشخيص ترى فيه منطقة ناقصة الإشارة بالزمن الأول وزائدة الإشارة على الزمن الثاني في حالة الاحتشاء الحاد.
ب- معالجة السبب المحدث للاحتشاء إن كان ذلك ممكناً.
ج- معالجة عرضية للسيطرة على الألم والخدر.
د- أسبرين.
هـ- علاج تأهيلي.
-5 أم الدم البطنية:
تتضمن أعراض أم الدم البطنية وجود كتلة بطنية نابضة، وغالباً ما تكون لاعرضية.
أعراض التمزق:
أ- إحساس نابض في البطن.
ب- ألم بطني: شديد فجائي مستمر ثابت، قد ينتشر في المغبن أو الأرداف أو الساقين.
ج- تقفع بطني.
د- ألم في الأطراف السفلية: شديد وفجائي ومستمر.
هـ- أعراض أخرى: كالشحوب، تسرع النبض، العطش الشديد، جفاف الفم والأغشية المخاطية، القلق، الغثيان والقياء، الوهن وخفة الرأس خصوصاً بوضعية الانتصاب، الصدمة، الشعور بكتلة بطنية.
التدبير: تحتاج أمهات الدم غير المتمزقة إلى تدبير جراحي للوقاية من المضاعفات، ويجب إعطاء:
أ- خافضات الضغط وتعطى قبل الجراحة ويفضل حاصرات بيتا.
ب- المسكنات لتخفيف الألم.
ج- معالجة عرضية، والأهم هو معرفة زمرة الدم وتهيئة وحدات دم كافية للجراحة ومعالجة الصدمة النزفية.
ثالثاً- أذيات الأعصاب المحيطية:
تقسم أذيات الأعصاب المحيطية بحسب تصنيف سيدون Seddon إلى ثلاثة أنواع:
-1 تعذر الأداء العصبي المنشأ (نيروبراكسيا (neuropraxia): يحدث فيه قطع فيزيولوجي (وظيفياً) من دون تنكس واليرياني Wallerian، ويكون الغشاء الأساسي سليماً، ويضعف النقل المحواري، وهو يشفى بمدة ساعات إلى أشهر وبشكل وسطي 6-8 أسابيع.
-2 تهتك المحوار axonotmesis: تتقطع فيه أغمدة النخاعين والمحاور قطعاً تاماً ولكن اللحمة (النسيج الضام) تبقى مستمرة، ويحدث تنكس واليرياني.
-3 تهتك العصب neurotmesis: ينقطع العصب قطعاً تاماً، والتجدد التلقائي هنا مستحيل.
تحدث أذيات الأعصاب المحيطية بالجروح النافذة أو حركات الشد والسحب العنيفة، وفي الحوادث والكسور.
ويتم التحري السريري عن العصب المصاب بحسب التوزع الحسي لكل عصب أو بحسب العضلات المعصبة به في المنطقة المصابة (كهبوط القدم بإصابة الشظوي في الطرف السفلي، أو تجنح الكتف بإصابة العصب الصدري الطويل، أو إصابة الحس في الخنصر ونصف البنصر بإصابة الزندي).
وهنا يمكن تقسيم تدبير رضوض الأعصاب المحيطية إلى قسمين:
- 1في الجروح المفتوحة ينظف الجرح، ويُسكَّن المريض، ويستشار اختصاصي الجراحة العصبية لإجراء تداخل جراحي ووصل العصب مباشرة.
-2 أما في الجروح المغلقة فيتم التقييم السريري والعلاج العرضي، ثم يجرى تخطيط أعصاب بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع وذلك للتفريق بين أذيات زوال النخاعين وإصابة المحوار؛ ولظهور علامات زوال تعصيب العضلات.
يستطيع تخطيط العضلات بوساطة الإبرة معرفة الأذية إن كانت تامة أم غير تامة في أي وقت بعد الأذية، في حين تحتاج دراسة الناقلية العصبية لتمييز زوال النخاعين من فقد المحاوير العصبية إلى عشرة أيام على الأقل بعد الأذية، ويجب إجراء تخطيط أعصاب الطرفين لمقارنة الوسع amplitude بين الجانبين.
تؤخذ قرارات التدبير بخصوص التداخل الجراحي في أذيات الأعصاب المحيطية بحسب آلية الأذية ودرجة أذية العصب.
-1 الأذيات غير الكاملة: تبقى الأعصاب المصابة إصابة غير تامة متصلة (على الأقل جزئياً) لذلك من المحتمل أن تشفى تلقائياً.
وعموماً يجب معالجة أذيات الأعصاب المحيطية غير الكاملة معالجة محافظة، ويفترض أن الأذية جزئية حين يلاحظ بقاء وظيفة حسية أو حركية في منطقة توزع العصب المصاب.
قد يستخدم فحص العضلات بالإبرة electromyography (EMG) لإثبات أذية العصب جزئياً بإيضاح وجود استنفار بعض الوحدات المحركة الإرادية voluntary أو علامات عود تعصيب حتى لو كانت العضلات مصابة بالشلل سريرياً.
-2 الأذيات الكاملة: تنجم أذيات الأعصاب الكاملة عن الإصابات النافذة أو الممزقة، ويجب إحالتها إلى استكشاف جراحي على نحو مبكر وإصلاح العصب مباشرة (وصل نهاية إلى نهاية).
وتعتمد التدابير الأخرى في الأذيات الكاملة على الفيزيولوجيا الإمراضية للأذية أتعذر أداء عصبي المنشأ neuropraxia هي؟ أم تهتك المحوار axonotmesis أم تهتك العصب neurotmesis ؟ وهذا ما يبرر أهمية إجراء الدراسة الكهربائية التشخيصية في الوقت المناسب لتقييم كل هذه الحالات.
يجب الاهتمام بالمعالجات العرضية؛ إذ قد يحدث في كثير من المصابين ألم اعتلال عصبي neuropathic pain إضافة إلى الإصابة الحركية والحسية، وتستخدم هنا المسكنات اللاستيروئيدية أو يستخدم الليدوكائين الموضعي حين وجود ألم جلدي والإصابة بمنطقة صغيرة، أما الآلام الشديدة فقد تحتاج إلى استخدام المسكنات المركزية أو الأدوية المخدرة أحياناً.
فرط الضغط الحاد داخل القحف التشخيص والتدبير:
الإمراض:
-1 الأذيات الرضية تؤلف معظم أسباب فرط الضغط الحاد ضمن القحف؛ إذ تؤدي إلى تشكل ورم دموي (فوق الجافية أو تحت الجافية أو ضمن البرانشيم الدماغي) يؤثر تأثيراً كتلياً، إضافة إلى وجود تكدم في البرانشيم الدماغي قد يتفاقم ويزيد الضغط ضمن القحف على نحو كبير.
-2 استسقاء الدماغ ولاسيما الاستسقاء الانسدادي الذي يحدث نتيجة انسداد مجرى السائل الدماغي الشوكي بسبب ورم ضمن البطينات أو حول البطينات يضغط المجرى، أو بسبب النزوف الدماغية ضمن البطينات.
-3 ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي قد يؤدي إلى اضطراب آلية عمل الحاجز الوعائي الدماغي، ويسبب اعتلال دماغ بفرط الضغط الشرياني مما يؤدي إلى فرط ضغط ضمن القحف.
-4 الحوادث الوعائية الدماغية ولاسيما النزوف الدماغية الواسعة أو نزوف أم الدم الدماغية، وهناك بعض الأسباب والآليات الأخرى التي تؤدي إلى فرط الضغط ضمن القحف؛ ولكنها مزمنة أو تحت الحادة نوعاً ما أكثر من أن تكون حادة، وأهمها (التنشؤات الانتقالية والبدئية، وخثار الجيوب الوريدية الدماغية، والأخماج).
 |
|
الشكل (11) رنين يظهر كتلة ورمية على حساب الدودة المخيخية تعزز الحقن وتضغط البطين الرابع مسببة استسقاءً انسدادياً وتسرب س.د.ش إلى المادة البيضاء المجاورة للبطينات. |
التظاهرات السريرية: يتظاهر فرط الضغط الحاد ضمن القحف غالباً بمجموعة من الأعراض تتضمن: الصداع، الغثيان أو القياء، تغير الحالة الذهنية ومستوى الوعي، موتاً فجائياً أحياناً. في حين قد يؤدي فرط الضغط المزمن ضمن القحف إلى إصابة أعصاب قحفية، أهمها: الثالث والسادس، وذمة العصب البصري، الرنح، اضطراب الذاكرة، تغيرات الشخصية أو الاحتباس البولي، وقد يؤدي فرط الضغط ضمن القحف الحاد أو المزمن إلى اختلاجات.
التشخيص: يعتمد على الأعراض السريرية السابقة مع قياس الضغط ضمن القحف ومراقبته، ومراقبة الضغط الشرياني الوسطي.
التدبير الاسعافي:
-1 وضعية الرأس: قد يساعد رفع الرأس قليلاً20-30 درجة على إنقاص ICP بتحسين العود الوريدي؛ مع ملاحظة أن رفع الرأس لا يؤدي إلى إنقاص الضغط الشرياني الوسطي.
-2 مصول وريدية مفرطة التوتر: مالحة مفرطة التوتر أو مع الدكستران.
-3 المانيثول: قد يساعد المانيثول على سحب الماء خارج النسيج الدماغي بآلية حلولية فينقص من حجم النسيج الدماغي الذي ينقص الضغط ضمن القحف، ويستخدم بجرعة تحميل (0.25غ/كغ - 1غ/كغ) من وزن الجسم مع مراقبة السوائل والشوارد ووظائف الكلية وأسمولية المصل بحيث لا تتجاوز الأسمولية 320 ميلي أوزمول ثم جرعة صيانة (0.25غ/كغ - 0.5غ/كغ) كل 4-6 ساعات.
-4 خفض حرارة الجسم على نحو معتدل: يعتمد على نحو أساسي على الكمادات الباردة.
-5 الأدوية المسكنة والمخدرة: قد يؤدي الهياج والتشنج العضلي إلى ازدياد فرط الضغط ضمن القحف وبالتالي يمكن استخدام البنزوديازيبينات.
- 6فرط التهوية: على الرغم من أنه ذو تأثير شديد في خفض الضغط ضمن القحف بتأثيره المقبض للأوعية الدموية الدماغية؛ لكنه قد يسبب إنقاص الجريان الدموي الدماغي، مما يؤدي إلى أذية ثانوية بنقص الأكسجة، لذا ينصح بإجراء فرط تهوية خفيف إلى متوسط الدرجة بحيث يُجعل pCO2 < 30 مل زئبقي.
تجدر الإشارة إلى إن تأثير فرط التهوية مؤقت على نحو عام لمدة 48-72 ساعة فقط.
-7 السبات الباربيتوري: يمكن إحداثه بالبنتوباربيتال لإنقاص الجريان الدموي الدماغي وإنقاص الاستقلاب الدماغي واحتياجاته من الأكسجين.
-8 استشارة اختصاصي جراحة عصبية: (تفجير السائل الدماغي الشوكي أو تحويلة Shunt أو قطع القحف craniectomy أو إزالة كسر منخسف).
الضعف التنفسي الحاد والقصور التنفسي عصبي المنشأ:
يمكن تقسيم المصابين بالضعف المعمم الحاد إلى قسمين:
-1 مرضى سليمون سابقاً وحدث لديهم ضعف فجائي وحاد (غيلان باريه).
-2 مرضى مصابون بمرض عصبي عضلي سابق وتدهور وضعهم الصحي (وهن عضلي وبيل Myasthenia grvis (MG)، أو تصلب جانبي ضموري amyotrophic lateral sclerosi (ALSs)).
ويتناول هذا البحث اضطرابات الجهاز العصبي المحيطية المسببة للضعف العضلي مع قصور تنفسي تالٍ وأهمها: آفات خلية القرن الأمامي، واضطرابات الأعصاب المحيطية، والاضطرابات الحادة للوصل العصبي العضلي، واعتلالات العضلات.
-1 آفات خلية القرن الأمامي:
أكثرها شيوعاً التصلب الجانبي الضموري ALS، وتتظاهر أعراضه بوجود علامات عصبون علوي وعلامات عصبون سفلي ويسبب في النهاية قصوراً تنفسياً، ويؤدي الاستنشاق إلى تناقص وظائف الرئة السريع، ويلجأ في مثل هذه الحالات إلى تفميم المعدة لمنع الاستنشاق مع الدعم التنفسي بالمنفسة الآلية.
-2 اضطرابات الأعصاب المحيطية:
أهمها متلازمة غيلان باريه التي يحدث فيها الضعف العضلي في الأطراف ويترقى ليبلغ أقصى مستواه بمدة أربعة أسابيع، لكن الضعف العضلي يترقى في معظم المرضى ويبلغ أقصاه بمدة أسبوعين.
يحتاج 25-30% من المصابين بهذه المتلازمة إلى تنفس آلي في أثناء مرضهم، ويتضمن تدبير المصابين عدا ذلك:
أ- العناية الداعمة: مراقبة العلامات الحيوية ومراقبة اضطرابات النظم القلبي واضطرابات الشوارد.
ب- فصل البلازما أو إعطاء الغلوبولين المناعي البشري الوريدي.
ج- التنفس الآلي حين وجود قصور تنفسي واضح.
وتتميز العلامات المبكرة للقصور التنفسي العصبي العضلي في غيلان باريه بـ: الكلام المتقطع، وزيادة مرات التنفس مع حجم مدّي tidal volume صغير، وتسرع قلبي خفيف مع تعرق الجبين، والتنفس التناقضي (حركات متعاقبة بين الصدر والبطن أكثر منها حركات ظاهرية متزامنة مع الشهيق) غير شائع ولكن يدل حين حدوثه على توقف تنفسي وشيك imminent.
إن اشترك الضعف الحلقومي (فموي بلعومي) والضعف التنفسي في غيلان باريه خطر hazardous على نحو خاص؛ إذ يؤدي إلى تجمع المفرزات في البلعوم السفلي hypopharynx مؤدياً إلى الاستنشاق مع ضعف منعكس السعال، ولا يبدو أن وضع مسلك هوائي airway فعّال هنا. ويظهر الإخفاق الحجابي في غيلان باريه GB في نحو ثلث المرضى الشديدي الإصابة، ويعد هؤلاء المرضى عالي الخطورة لحدوث الخمج وانخماص الرئة لديهم بسبب سوء الوظيفة الحجابية، وكما قد يحدث لديهم نقص أكسجة دموية وفرط كربمية. وقد يلاحظ هنا النقص السريع باختبارات وظائف التنفس في يوم القبول في المستشفى.
تتضمن العوامل المنبئة بحاجة المريض إلى التنبيب:
> التطور السريع للمرض.
> إصابة الجملة العصبية المستقلة.
> الضعف الحلقومي.
وتبقى الاختبارات المخبرية التنفسية مهمة، لكن هناك قياسات سلسلية هي أكثر فائدة في التأهب لوضع المريض على التنفس الآلي:
> إذا كانت السعة الحيوية (VC) أقل من 20مل/كغ من وزن الجسم.
> الضغط التنفسي الأعظمي أقل من 30 سم ماء.
> الضغط الزفيري الأعظمي أقل من 40 سم ماء.
وتدعى هذه قاعدة (20/30/40) وتشير على نحو عام إلى حاجة ملحة إلى التنفس الآلي بمرض غيلان باريه مع قصور تنفسي مترقٍ.
-3 الاضطرابات الحادة للوصل العصبي العضلي:
قد يسبب الوهن العضلي الوبيل شللاً رخواً كما هو معروف، وإن دورية الضعف العضلي خلال النهار وبعد الجهد العضلي علامة مميزة للوهن العضلي الوبيل.
تكون أضداد مستقبلات الأستيل كولين إيجابية في معظم المصابين بالوهن الوبيل المعمم.
قد يؤدي الخمج الحاد أو استخدام بعض الأدوية (بعض الصادات خصوصاً زمرة الأمينوغليكوزيدات) أو إدخال حديث للستيروئيدات إلى تدهور سريع في الضعف العضلي في المرضى المثبت إصابتهم بوهن عضلي وبيل MG.
قد يتحسن المصابون بالنوب الوهنية بعد جلسة إضافية من فصل البلازما أو إعطاء الغلوبولين المناعي البشري الوريدي IVIG.
ويجب الانتباه للمصابين بالوهن العضلي الوبيل مع ضعف عضلي معمم مترقٍ، وتمييز علامات الضعف التنفسي والتنبؤ بحاجتهم إلى تنبيب رغامي؛ لأن تأخير التنبيب قد يؤدي إلى استنشاق وحدوث ذات رئة ومضاعفات رئوية، وعلى نحو عام إن المريض غير القادر على التحدث بجمل كاملة أو العدِّ إلى العشرين في نفس واحد من المحتمل أنه بحاجة إلى مساعدة تنفسية. وهناك عدد من العلامات السريرية للضعف التنفسي قد تشير إلى الحاجة إلى التنبيب يمكن تطبيقها على مرضى غيلان باريه وكل حالات القصور التنفسي في الوصل العصبي العضلي:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(الجدول رقم7) العلامات السريرية للضعف التنفسي التي قد تشير إلى الحاجة للتنبيب |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
-4 اعتلالات العضلات:
أ- في الشلل العضلي الحاد بنقص البوتاسيوم: يظهر بضعف عضلي متناظر على نحو عام في عضلات الساقين الدانية ويمتد إلى الجذع والعضلات الدانية للساعدين وأمام العنق، قد تصاب العضلات البصلية أحياناً ولكن تعف عن العضلات العينية.
قد تبدو العضلات متوترة لكنها ليست متورمة، ولا يوجد أعراض أو علامات حسية، وهناك متلازمة مشابهة هي الشلل الدوري العائلي بفرط البوتاسيوم.
ب- انحلال العضلات النخري الحاد (رابدوميوليسيس rhabdomyolysis):
ينشأ بضعف عضلي ويعف عن العضلات القحفية، وتكون العضلات المصابة مؤلمة وطرية وقد تتوذم، وقد تظهر بيلة غلوبولين العضل، لون البول عادة بني أو أحمر وأهم أسباب انحلال العضلات النخري هي: الإقفار، الخمج، الهرس، الحالة الصرعية.
التصنيف : الجهاز العصبي
النوع : الجهاز العصبي
المجلد: المجلد الثاني عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 200
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 31793562
اليوم : 69023
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية :
-
المجلد الأول
-
المجلد الثاني
-
المجلد الثالث
-
المجلد الرابع
-
المجلد الخامس
-
المجلد السادس
-
المجلد السابع
-
المجلدالثامن
-
المجلد التاسع
-
المجلد العاشر
-
المجلد الحادي عشر
-
المجلد الثاني عشر
-
المجلد الثالث عشر
-
المجلد الرابع عشر
-
المجلد الخامس عشر
-
كتاب أمراض الشيخوخة
-
المجلد السادس عشر
-
المجلد السابع عشر
-
كتاب علم المناعة
-
المجلد الثامن عشر