الاضطرابات المحيطية والمركزية المزيلة للنخاعين
اضطرابات محيطيه ومركزيه مزيله نخاعين
demyelinating disorders of the peripheral and central nervous system - troubles périphériques et centrals démyélinisants
الاضطرابات المحيطية والمركزية المُزيلة للنخاعين
صخر الزايد
تشمل الاضطرابات المزيلة للنخاعين myelin مجموعة من الأمراض الحادة أو المزمنة، تختلف في السير والإنذار والتدبير ولكن يجمعها كلها زوال النخاعين، وتقسم إلى آفات محيطية (أهم مثل عليها متلازمة غيلان باريه)، وآفات مركزية (أهم مثل عليها التصلب المتعدد).
شأن النخاعين والفرق بين النخاعين المحيطي والمركزي:
يحمي النخاعين المحاوير العصبية ويعزلها وهو ضروري للنقل القفزي. ويتكون من طبقتين من الشحوم (الليبيد) الملفوفة بإحكام مع مركبات بروتينية خاصة. يتشكل نخاعين الجملة العصبية المحيطية بامتداد خلايا شوان، أما نخاعين الجملة العصبية المركزية فتنتجه الخلايا الدبقية قليلة التغصنات. يُظهر المجهر الإلكتروني عدة مجموعات من الحلزونات المحتوية على خطوط كثيفة. تنقطع طبقة النخاعين وفق مسافات منتظمة بوساطة عقد رانڤيه Ranvier حيث يصبح غشاء المحوار ومعه قنوات الصوديوم الغشائية ڤولطية التنشيط voltage-gated sodium channels على اتصال مع الوسط خارج الخلوي.
يختلف النخاعين في الجملة العصبية المحيطية عنه في الجملة المركزية بالعديد من الأمور، أهمها:
-1 تغمد خلايا شوان بالنخاعين قطعة بين عقدية واحدة من ذات المحوار العصبي المحيطي، في حين تقوم الخلايا قليلة التغصنات بتغميد عدة محاوير في الجملة العصبية المركزية.
-2 يختلف البروتين أيضاً:
أ- يشكل بروتين الليبيد البروتيني proteolipid protein (PLP) 50% تقريباً من بروتينات نخاعين الجملة العصبية المركزية.
ب- إن البروتين "صفر" protein zero (P0)هو البروتين الرئيس لنخاعين الجملة العصبية المحيطية.
ج- يشكل البروتين النخاعيني الأساسي myelin basic protein (MBP) 30% من بروتينات نخاعين الجملة العصبية المركزية، و10% من بروتينات نخاعين الجملة العصبية المحيطية.
د- يشكل الغليكوبروتين (البروتين السكري) النخاعيني للخلايا قليلة التغصنات المكون الأصغري من نخاعين الجملة العصبية المركزية، ويشكل البروتين النخاعيني المحيطي 22 (peripheral myelin protein 22) المكون الأصغري في نخاعين الجملة العصبية المحيطية.
أولاً- الأدواء المزيلة لنخاعين الجملة العصبية المحيطية:
-1 متلازمة غيلان - باريه :Guillain-Barre syndrome
هي حدثية اعتلال أعصاب حاد التهابي مزيل للنخاعين؛ لذا تدعى أيضاً acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP).
ويمكن تعريفه أيضاً بوصفه كياناً سريرياً مميزاً يوصف بضعف أطراف متناظر مترقٍ بسرعة، مع فقد المنعكسات الوترية وعلامات حسية خفيفة واضطراب وظيفة ذاتية متغير.
الآلية الإمراضية:
ما زالت غير معروفة على نحو كامل، ولكن هناك دلائل متزايدة تدعم الفكرة القائلة إنه ينجم عن استجابة مناعية شاذة.
لا يوجد دليل على إنتان ڤيروسي مباشر يصيب الأعصاب أو الجذور، وترتبط فعالية المرض بظهور أضداد مصلية ضد نخاعين الأعصاب المحيطية. تبدي الدراسة النسيجية زوال نخاعين شدفي وارتشاحاً حول الأوعية وضمن غمد العصب باللمفاويات ووحيدات النوى والبالعات، وتكون هذه المظاهر متناثرة على امتداد الأعصاب المحيطية والجذور والأعصاب القحفية، وقد يحدث التنكس المحوري في الآفات الشديدة.
الأعراض والعلامات:
تبدأ الصورة السريرية بضعف متناظر في الأطراف مع الخدر والنمل والآلام العضلية، ويصاب العضل الداني في البدء أكثر من القاصي وغالباً ما يبدأ في الطرفين السفليين (صاعد). يبدأ المرض في بعض الأحيان في عضلات الوجه والعضلات الفموية البلعومية. يصاب أكثر من نصف المرضى بشلل وجهي مزدوج، ويصاب مثلهم كذلك بعسرة بلع ورتة ويحتاج ربع المرضى إلى دخول العناية المشددة والتهوية الآلية فترات متفاوتة. تزول المنعكسات الوترية بعد عدة أيام ويضطرب الحس بدرجات متفاوتة. قد تصاب الجملة الذاتية فيعاني المرضى هبوط ضغط انتصابي وقد يصابون بلانظميات قلبية.
التشخيص:
الصورة السريرية موجهة عادةً، وتُدعم بالدراسات الفيزيولوجية الكهربائية والدراسات المخبرية.
أ- الدراسة الفيزيولوجية الكهربائية: قد تكون طبيعية في بدء المرض ولكنها تضطرب بعد عدة أيام في معظم المرضى، وتتجلى ببطء سرعات النقل العصبي وتطاول في الاستثارات الحسية والحركية، ومن العلامات الباكرة تأخر أمواج F المرتدة وندرتها، وذلك نتيجة زوال النخاعين من الجذور العصبية.
ب- الدراسة المخبرية: يستطب البزل القطني حين تكون الصورة السريرية موحية من دون ظهور دلائل تشخيصية بالدراسات الفيزيولوجية. ويُظهر البزل القطني بعد مرور أسبوع عادةً ارتفاع قيم البروتين مع بقاء تعداد الخلايا ضمن الطبيعي وهو ما يدعى الافتراق البروتيني الخلوي.
السير والإنذار:
تسوء الحالة في عدة أيام إلى ثلاثة أسابيع، ثم تُتبع بفترة من الثبات يتلوه تحسن تدريجي، وتكون سرعة الشفاء مختلفة (من أسابيع إلى أشهر). يبقى لدى ثلث المرضى عقابيل بدرجات متفاوتة من ضعف وجهي خفيف إلى ضمور عضلي واسع وشديد. يحدث النكس بعد الشفاء الكامل في 2% من المرضى، وقد يحدث النكس والمريض في طور التحسن في 10% من المرضى، ويدعى هذا المرض ذا الطورين.
الموت غير مألوف ولكنه قد ينجم عن ذات رئة استنشاقية أو خمج أو اضطراب نظم قلبي.
أنواع متلازمة غيلان باريه:
وتتضمن ثلاثة نماذج مرضية على الأقل:
أ- اعتلال الأعصاب الحاد الحركي المنكس للمحاويرacute motor axonal neuropathy (AMAN) .
ب- اعتلال الأعصاب الحاد الحسي الحركي المنكس للمحاوير :acute motor- sensory axonal neuropathy (AMSAN) وغالباً ما يتبع هذا النمط المنكس للمحاوير خمجاً هضمياً بالعطيفة الصائمية Campylobacter jejuni.
ج- متلازمة فيشر :Fisher’s syndrome وهي متلازمة تتضمن سريرياً الرنح وغياب المنعكسات الوترية وشلل العضلات العينية، وقد صنفت مع أنواع غيلان باريه لأنها غالباً ما تسبق بخمج تنفسي وتأخذ سيراً مترقياً خلال أسابيع يتلوه تحسن على نحو مشابه لما يحدث في غيلان باريه، ويكون محتوى البروتين في السائل الدماغي الشوكي مرتفعاً ولكن يغيب الضعف العضلي في الأطراف وتكون الدراسة الفيزيولوجية الكهربائية طبيعية.
المعالجة:
تعتمد معالجة متلازمة غيلان باريه الشديدة على فصادة البلازما plasmapheresis أو إعطاء (IVIG) intravenous immunoglobulin، فعالية المعالجتين متكافئة؛ لذلك تعتمد المعالجة المفضلة على ما هو أنسب وأسهل إجراءً. ولا توجد فوائد مهمة من إشراك كلا الطريقتين. يعطى الـ IVIG بجرعة 2غ/كغ/وزن الجسم جرعة كلية تقسم وتعطى موزعة على خمسة أيام. ويعد الـ IVIG الخيار الأمثل لدى معظم السريريين.
تتضمن بقية التدابير العلاجية: الوقاية من المضاعفات الخثرية ومراقبة القلب آلياً وتكرار تقييم الوظيفة التنفسية والضعف الفموي البلعومي، وحماية الطريق الهوائي وتدبير الألم والتغذية المناسبة والدعم النفسي.
التشخيص التفريقي:
تشخيص متلازمة غيلان باريه سهل بوجود قصة وصفية لتطور اعتلال أعصاب حركي أو حسي حركي متناظر تطوراً تحت الحاد بعد خمج ڤيروسي مع بطء سرعات النقل العصبي وارتفاع محتوى السائل الدماغي الشوكي من البروتين مع خلوية طبيعية.
هناك طيف من الحالات السريرية التي يجب التفريق بينها وبينه، وأهمها:
أ- اعتلال الأعصاب العديد الدفتيريائي: ويتميز بفترة الكمون الطويلة بين الخمج التنفسي وهجمة التهاب الأعصاب، وشيوع شلل المطابقة وسير الأعراض البطيء نسبياً.
ب- التهاب سنجابية النخاع الحاد: ويتميز بعدم تناظر الشلل وعلامات التخريش السحائي والحمى وفرط خلوية السائل الدماغي الشوكي.
ج- اعتلال الأعصاب في سياق البورفيريا: وهو يشبه غيلان باريه سريرياً ولكنه يتميز بمحتوى طبيعي من البروتين في السائل الدماغي الشوكي والنوب المتكررة للألم البطني والأعراض العقلية وتحريض الهجمات بالتعرض للباربيتورات والمستوى العالي من البورفوبيلينوجين في البول.
د- تحدث متلازمة شبيهة بغيلان باريه في مرضى وضعوا على معالجة وريدية طويلة الأمد، وهي تنجم غالباً عن نقص فوسفات الدم.
هـ- اعتلالات الأعصاب السمية بالزرنيخ والثاليوم والهكسان: ويميزها قصة التعرض للسم وحدوث الحاصة لاحقاً في التسمم بالثاليوم.
و- التسمم الوشيقي: ويتميز بإصابة عضلات العين والبؤبؤين، وسرعات النقل العصبي الطبيعية.
ز- شلل القراد :tick paralysis يجب أن يُستبعد بفحص فروة الرأس جيداً.
ح- اعتلالات الأعصاب المتعلقة بفيروس عوز المناعة البشري :HIV ويميز بأعراض الداء الأخرى وشيوع إصابة الأعصاب القحفية وفرط خلوية السائل الدماغي الشوكي.
-2 اعتلال الأعصاب الالتهابي المزمن المزيل للنخاعين chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP):
قد يبدأ CIDP بدءاً حاداً أو على نحو مخاتل. في البدء الحاد يشبه متلازمة غيلان باريه ويعقبه ترقٍّ مزمن أو سير ناكس متكرر. وهو مثل غيلان باريه يعقب خمجاً ڤيروسياً لا نوعياً، يحدث فيه زوال نخاعين شدفي وارتشاح باللمفاويات في الأعصاب المحيطية.
يمكن إحداث مرض مشابه عند حيوانات التجربة بحقنها بنخاعين الأعصاب المحيطية. يرتفع بروتين السائل الدماغي الشوكي ولكن بدرجة أقل مما يحدث في غيلان باريه.
وقد يحدث التهاب العصب البصري في بعض المرضى، وقد تتضخم الأعصاب بسبب تكاثر خلايا "شوان" والترسبات الكولاجينية عقب زوال النخاعين الناكس وعودة تشكل النخاعين.
لا يوجد فحص مؤكد نوعي، ويتم التشخيص عادةً اعتماداً على الموجودات السريرية والدراسات الفيزيولوجية الكهربائية.
يستجيب CIDP للمعالجة بالستيروئيدات القشرية بخلاف غيلان باريه، وكذلك يستجيب لفصادة البلازما وIVIG، وقد تفيد كابتات المناعة في الحالات المعندة.
-3 اعتلال الأعصاب المحيطية بأضداد MAG
anti- MAG peripheral neuropathy:
تتميز حالات عديدة ورمية وغير ورمية بظهور غلوبولينات غاما وحيدة النسيلة (بروتينM ) في المصل، وتُنتج هذه البروتينات وحيدة النسيلة خلايا من سلالة الخلية B. وتتضمن حثول هذه الخلايا: الورم النقوي العديد وداء الغلوبولينات الكبروي لوالدنستروم والداء النشواني. إذا كان اعتلال الغلوبولينات وحيدة النسيلة هو المظهر الوحيد تسمى الحالة اعتلال الغلوبولينات وحيدة النسيلة ذا الدلالة غير المعروفة monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). قد يدوم MGUS في أشخاص لا عرضيين سنوات أو عقوداً، ويظهر في 20% من المرضى فيما بعد حثل خلايا مصورية أو واحد من الأمراض التكاثرية اللمفية (ابيضاض لمفاوي مزمن CLL، أو لمفوما).
يعتمد التفريق بين MGUS والأمراض الأكثر خطورة على فحص نقي العظام والإفراغ البولي للسلاسل الخفيفة (بروتين بنس جونس) وتحري الآفات العظمية.
واعتلال الأعصاب المحيطية مظهر عصبي شائع لـ MGUS، ويكون النظير البروتيني في معظم الحالات هو IgM، ويكون على نحو أقل شيوعاً IgG أوIgA .
يكون للبروتينات وحيدة النسيلة في نحو نصف المرضى المصابين باعتلال أعصاب بـ IgM فعالية ضدية تجاه الغليكوبروتين المرافق للميالين myelin- associated glycoprotein (MAG) يُنتج اعتلال أعصاب محيطية مزيلاً للنخاعين.
يوجد اعتلال الأعصاب هذا في 10 من كل 100.000من الناس فوق 50 سنة، ويشير وجود anti-MAG IgM في مريض مصاب باعتلال غاما وحيد النسيلة إلى أن المريض لن تحدث لديه خباثة دموية خطرة.
يراجع معظم المصابين باعتلال الأعصاب بأضداد MAG بأعراض حسية في الساقين (شواش حس، معص) واضطراب في المشية، أما الضعف العضلي فيتأخر في الظهور. ويكون المرضى من الذكور في العقدين السادس أو السابع من العمر. يسير اعتلال الأعصاب بأضداد MAG سيراً مترقياً ببطء، ويبقى الإنذار الوظيفي حسناً فترة طويلة من الزمن (يحدث في ربع المرضى فقط عجز مهم بعد مرور 10 سنوات).
تظهر الدراسات الفيزيولوجية العصبية نقصاً في سرعات النقل الحسية والحركية وتأخراً شديداً في الاستثارات الحركية القاصية.
تثبت الدراسة المورفولوجية زوال النخاعين، ويمكن إثبات ترسب الـ IGM حول صفائح النخاعين بالدراسات النسيجية المناعية.
وخزعة العصب الربلي ليست ضرورية للتشخيص حين تكون الموجودات السريرية والدراسة الفيزيولوجية وصفية، مع ارتفاع عيارات أضداد anti-MAG IgM.
بزل السائل الدماغي الشوكي غير ضروري عادةً، ويُظهر إذا أجري ارتفاعاً في محتوى السائل من البروتين (80-100 ملغ/دل) من دون خلوية؛ ولذلك فهو غير مفيد في تمييزه من بقية اعتلالات الأعصاب المزيلة للنخاعين المزمنة كالـ CIDP.
تتضمن المعالجة الستيروئيدات، وفصادة البلازما، و IVIG، ومثبطات المناعة.
-4 النماذج المزيلة للنخاعين في داء شاركو - ماري - توث Charcot- Marie- Tooth disease (CMT):
تعد النماذج المزيلة للنخاعين في داء شاركو ماري توث النماذج الأكثر شيوعاً بين اعتلالات الأعصاب الوراثية، وتتضمن النمط الأول والنمط الثالث والنمط المرتبط بالصبغي :x
أ- النمط الأول :CMT-1 وهو الشكل الأكثر شيوعاً، وهو اعتلال أعصاب مزيل للنخاعين مع سرعات نقل بطيئة قد تصل حتى 20م/ثا أو من دون ذلك (القيمة الطبيعية 50م/ثا). وهناك أدلة نسيجية على زوال نخاعين وإعادة تكوين نخاعين بنموذج (لب البصل).
الوراثة جسدية سائدة، ويقسم هذا النمط بحسب الموقع الصبغي إلى:
:CMT- 1A (1) -ويرتبط على الصبغي 17، وهو الشكل الأكثر شيوعاً، ويؤلف نحو 60% من اعتلالات الأعصاب الوراثية.
:CMT- 1B (2) -ويرتبط على الصبغي 1، وهو شكل نادر، ويقدر بأقل من 2%.
سريرياً: يبدأ داء شاركو ماري توث بأعمار الطفولة أو المراهقة مع تطور بطيء لضعف وضمور عضلي متناظر. ترافقه عادة تشوهات هيكلية مثل القدم الخمصاء والجنف، ومن الجدير بالذكر أن الأعصاب القحفية لا تصاب عموماً.
تتفاوت شدة المرض من مريض إلى آخر حتى ضمن العائلة الواحدة، فمن مرضى يحملون الجين الطافر وغير عرضيين إلى مرضى على كرسي العجلات. يتم التشخيص بالاعتماد على القصة العائلية والموجودات السريرية والدراسة الفيزيولوجية العصبية وعلى تحليل الـ DNA.
لا يوجد معالجة دوائية أو وراثية نوعية، والعلاج موجه للمساعدة الآلية لضعف الساقين، والتصحيح الجراحي للتشوهات المفصلية والجنف، والمعالجة الفيزيائية.
ب- النمط الثالث CMT-3: هو الشكل الأشد، ويدعى متلازمة ديجرين توماس Dejerine-Thomas. البدء عادة في الطفولة الباكرة، ويتميز بعجز شديد نتيجة البطء الشديد في سرعة النقل العصبي. الوراثة جسدية سائدة في معظم المرضى.
ج- متلازمات CMT المرتبطة بالصبغي x: وتتضمن بعض العائلات الكبيرة مع وراثة مرتبطة بالجنس سائدة وانتقال أنثوي فقط. وهو ثاني أكثر اعتلال أعصاب وراثي مزيل للنخاعين شيوعاً بعد CMT-A1.
ثانياً- الأدواء المزيلة لنخاعين الجملة العصبية المركزية:
- 1التصلب المتعدد :multiple sclerosis (MS)
هو مرض مزمن يصيب الشباب غالباً، ويتصف باثولوجياً بمناطق متعددة من الالتهاب وزوال النخاعين في بيضاء الجملة العصبية المركزية؛ فهو بذلك متعدد في المكان، ويتصف سريرياً بمظاهر كثيرة تراوح بين الشكل السليم والمرض المترقي بسرعة، ولدى معظم المرضى هجمات من الاشتداد يتخللها هجوع الأعراض، وبذلك فهو متعدد في الزمان أيضاً. ما يزال سبب هذا المرض غير واضح على الرغم من الاعتقاد بأهمية الآليات المناعية وربما المحرضة بعوامل بيئية (ڤيروسات؟) في الأشخاص المرشحين وراثياً.
التوزع الجغرافي غير متساوٍ، ويزداد معدل الحدوث مع ازدياد خطوط العرض شمالاً وجنوباً. عمر البدء الوسطي 30 سنة، والمرض أكثر شيوعاً في النساء بمعدل مثلين تقريباً.
الأعراض والعلامات متنوعة، وتحتوي كل الأعراض التي يمكن أن تنجم عن أذية أي جزء من المحاوير العصبية من النخاع الشوكي حتى القشر الدماغي. الشيء المميز هو تعددها وميلها إلى التنوع في طبيعتها وشدتها بمرور الزمن.
عند حدوث الأعراض للمرة الأولى تكون هدأة المرض كاملة عادة،ً ولكن مع الهجمات المتلاحقة لا تحدث الهدأة وإن حدثت تكن غير كاملة.
يمتد السير السريري على مدى عقود من الزمن، ولكن قد تنتهي بعض الحالات بالموت في بضعة أشهر. يصيب المرض بعض المناطق والأجهزة أكثر من غيرها: كالعصب البصري والتصالب البصري وجذع الدماغ والمخيخ والنخاع الشوكي، والجدول (1) يبين معدل تواتر الأعراض الشائعة في بدء المرض.
|
||||||||||||||||||||
|
(جدول رقم1) معدل تواتر الأعراض الشائعة في بدء المرض |
تتضمن الأعراض البصرية: نقص القدرة البصرية في جهة واحدة أو جهتين، ويؤدي التهاب العصب البصري إلى اضطراب رؤية الألوان ولاسيما اللونين الأحمر والأخضر. الشفع شائع وقد ينجم عن إصابة الحزمة الطولانية الإنسية التي تسبب شللاً بين النوى لدى الشباب البالغين، وهو نادر في أي مرض آخر لذلك يعد علامة مهمة في تشخيص التصلب المتعدد.
ضعف الأطراف شكاية شائعة، خزل طرف واحد أو خزل شقي أو خزل الطرفين السفليين أو خزل رباعي.
والتعب من دون الضعف العضلي عرض شائع أيضاً.
يحدث الرنح نتيجة إصابة السبل المخيخية ونقص الحس العميق الناجم عن إصابة العمود الخلفي للنخاع الشوكي.
تكثر الأعراض الحسية جداً، وتتضمن شواش الحس paresthesia والنمل ونقص الحس، وحين تكون أعراضاً لهجمة حادة فإنها تميل للشفاء بمدة 6-8 أسابيع.
الألم عرض متكرر ومقعد للمريض، ومن أكثر الآلام المشاهدة حدوثاً ألم مثلث التوائم الانتيابي، ويميز من الشكل الأولي بأنه يصيب الشباب ويرافقه نقص في حس الوجه.
وتتضمن الأعراض البولية الحادثة تعدد البيلات والسلس.
وترى العنانة ونقص الرغبة الجنسية خاصةً في الرجال.
قد تحدث اضطرابات المزاج ويكثر الاكتئاب أكثر من الشمق euphoria.
السير السريري:
متغاير، فهناك حالات تظل صامتة طوال الحياة، وهناك بالمقابل حالات مترقية بسرعة شديدة لا يفصل فيها بين الهجمة الأولى والموت سوى بضعة أشهر.
أدت الملاحظات السريرية للتصلب المتعدد إلى وصف عدة أنماط سريرية، أهمها:
أ- النمط الأكثر شيوعاً هو نمط نكس- هدأة :relapsing -remitting يحدث في 70-80% من الحالات، ويتصف بالسورات التي تتبعها فترات من التحسن، وتعرف الهدأة بأنها غياب الأعراض الأساسية للهجمة مثل فقد الرؤية والضعف العضلي والشفع غياباً تاماً أو قريباً من التام.
> وفي نحو 10% من المرضى تحدث بضع هجمات في حياتهم، ويحدث لديهم عجز خفيف ويدعى هذا النمط السليم.
> هناك نمط آخر يحدث في نصف المصابين بالنمط الهاجع الناكس، ويتسم بحدوث السورات والهجوع مع استمرار الترقي البطيء بين الهجمات الواضحة، وهو يدعى النمط المترقي ثانوياً secondary progressive MS.
ب- هناك أيضاً النمط المترقي أولياً primary progressive MS، ويصيب 10% من المرضى تقريباً، لا يوجد فيه سورات واضحة، ويميل لإصابة الذكور في العقد الرابع، ويتجلى سريرياً على شكل متلازمة نخاعية من خزل تشنجي مترقٍ في الطرفين السفليين.
ج- أخيراً يذكر مرض شيلدر Schilder’s disease، وهو تصلب متعدد صاعق يصيب الأطفال.
الإنذار:
يكون الإنذار جيداً حين يكون:
- العجز خفيفاً بعد مرور 5 سنوات على الهجمة الأولى.
- الهدأة السريرية كاملة بعد الهجمة الأولى.
- العمر 35 سنة أو أقل عند الهجمة الأولى.
- حدوث عرض واحد فقط في السنة الأولى.
- الأعراض الحسية والبصرية ترافق الإنذار الجيد.
- الإنذار أفضل في الإناث.
أما مميزات الإنذار السيئ فهي:
- عمر البدء المتأخر.
- السير المترقي منذ البدء.
- الهدأة غير كاملة بين الهجمات.
- الأعراض الحركية والمخيخية.
- الذكور.
يحدث عجز وظيفي ومهني مهم في 70% من المصابين بالتصلب المتعدد بعد مرور 10سنوات بسبب الضعف الحركي واضطراب التوازن وقصور المصرات.
أكثر أسباب الوفاة شيوعاً الأخماج الرئوية والبولية وقرحات الضغط (قرحات الاستلقاء) decubital ulcers والانتحار.
أما الموت الناجم عن المرض نفسه فنادر، وينجم عن القصور التنفسي بسبب شلل العضلات التنفسية، وقد ينجم عن حالة صرعية مستمرة.
ارتفع معدل البقيا في العقود الأخيرة من 25 سنة إلى 35 سنة بعد الهجمة الأولى، ويعود ذلك غالباً إلى التدبير الأفضل للأخماج وقرحات الاستلقاء.
أسس التشخيص ومعايير :McDonald
أ- المعطيات المخبرية: لا يوجد اختبار واسم للتصلب المتعدد، ولكن الرنين المغنطيسي MRI وفحص السائل الدماغي الشوكي CSF والكمونات المحرضة EP كلها ذات قيمة تشخيصية مهمة. أكثر الوسائل أهمية هي MRI الذي يظهر آفات متعددة في بيضاء الدماغ في 90% من المرضى.
يزود فحص الـ CSF بمعلومات داعمة للتشخيص في بعض الأحيان، وإن وجود شرائط IgG قليلة النسائل oligoclonal IgG bands على الرحلان الكهربائي للسائل الدماغي الشوكي هو التغير الأكثر مشاهدة في التصلب المتعدد.
الكمونات المحرضة :evoked potentials البصرية والسمعية والحسية الجسدية جميعها ذات قيمة كبيرة في كشف آفات غير مشتبهة سريرياً.
ب- معايير ماك دونالد McDonald criteria المبينة في الجدول (2).
|
||||||||||||
|
(جدول رقم2) معايير ماكدولاند |
معالجة الهجمة والمعالجة الوقائية:
أ- معالجة الهجمة: تعرف الهجمة (أو النكس) بأنها علامات عصبية جديدة، أو تدهور العلامات السابقة تستمر 24 ساعة على الأقل بغياب الحمى أو الأسباب العابرة الأخرى التي قد تؤثر في أعراض التصلب المتعدد.
تعد الستيروئيدات الخيار الأفضل في علاج الهجمة وعلى رأسها الميتيل بريدنيزولون methylprednisolone الذي يعطى بجرعة 500-1000ملغ يومياً بالحقن الوريدي مدة 3-5 أيام، وأحياناً يتلوه بريدنيزولون فموي 10-14 يوماً.
وعلى نحو بديل يمكن إعطاء corticotrophin، ولكن يبدو أنه يؤدي إلى تحسن أقل سرعة من الميتيل بريدنيزولون.
أثبتت التجارب السريرية أن العلاج بالستيروئيدات يسرع الشفاء من الهجمات الحادة ولكن لا يبدو أن له تأثيراً في سير المرض؛ لذلك لا تستطب المعالجة المديدة بالستيروئيدات الفموية.
والمرضى الذين يحدث لديهم نكس متكرر ويعالجون بكميات كبيرة من الستيروئيدات يتعرضون لخطورة جدية لحدوث تأثيرات جانبية، ولتقليل هذه الآثار يمكن التخفيف من جرعة الستيروئيدات وإعطاء المعالجة المعيضة للكلسيوم للوقاية من تخلخل العظام ومراقبة سكر الدم والضغط الشرياني.
هناك دلائل جيدة على أن فصادة البلازما plasmapheresis قد تسرع شفاء الهجمات الشديدة حين تخفق الستيروئيدات.
ب- المعالجة الاتقائية للهجمات (المعدلة للمرض): تهدف المعالجة المعدلة لسير المرض إلى إنقاص شدة الهجمات وعددها، وبالتالي تعديل مسار المرض نحو الأفضل.
أهم الأدوية حالياً هي:
:Interferon beta - بأشكاله الثلاثة interferon beta-1b (Betaseron), interferon beta-1a, (Avonex) interferon beta-1a (Rebif) ، أثبتت الدراسات أن نتائجها متقاربة، وهي تنقص تواتر الهجمات بنسبة 30% في الشكل الهاجع الناكس، وكذلك يبدو أن شدة الهجمات تخف واللويحات على MRI تتراجع.
تتضمن التأثيرات الجانبية للإنترفيرون: الالتهاب الموضعي مكان الحقن (وهو شائع)، والنخر الجلدي (وهو نادر)، والمتلازمة الشبيهة بالأنفلونزا flu- like ، كما تتضمن الحمى والعرواء والآلام العضلية في اليوم الأول التالي للحقن عادةً، وتعنو للأسيتامينوفين أو مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.
من التأثيرات الجانبية أيضاً: التهاب الكبد، والاكتئاب وقد سجلت بعض حوادث الانتحار، والحوادث الاختلاجية واضطرابات الدرقية.
من أهم المشاكل التي تواجه المعالجة بالإنترفيرون بيتا حدوث أضداد تبطل أو تعدل الإنترفيرون بيتا وتجعل المعالجة غير فعالة.
:(Copaxone) Glatiramer acetate * يستطب في النمط الهاجع الناكس، وتظهر الدراسات أن فعاليته على شدة النوب وتواترها مشابهة تقريباً لفعالية الإنترفيرون بيتا. يعطى بجرعة يومية حقناً تحت الجلد. ليس له تأثيرات جانبية مهمة.
:(Novantrone) Mitoxantrone * يستطب في النمط المترقي ثانوياً والأشكال المتفاقمة من النمط الهاجع الناكس. يعطى بجرعة 12ملغ/م2 كل ثلاثة أشهر، والجرعة القصوى مدى الحياة هي 140 ملغ/م2 بسبب السمية القلبية.
:IVIGتشير الدراسات لفائدته في النمط الهاجع الناكس.
أما الشكل المترقي أولياً فقد أظهرت الدراسات نتائج متناقضة حول فائدة الإنترفيرون بيتا فيه، ولكن الغالب أنه عديم الفائدة، وبوجه عام فإن فعالية الأدوية المعدلة للمرض في هذا النمط مخيبة للآمال ومن الأدوية المستخدمة: azathioprine, cyclophosphamide, cladribine, methotrexate.
قضايا خاصة:
أ- التصلب المتعدد والحمل: تأثير الحمل في التصلب المتعدد صعب التقييم لأن الداء شائع عند الإناث في سن الإنجاب، ويميل التصلب المتعدد للاشتداد في فترة ما بعد الولادة أكثر من فترة الحمل، ويرتبط هذا الاشتداد غالباً بالتغيرات الهرمونية الحادثة، وعموماً لا يوجد دليل مقنع أن الداء يسوء بالحمل إلى مستوى يستوجب إنهاء الحمل في المصابات بالتصلب المتعدد.
والأدوية الوقائية (المعدلة لسير المرض) غير مرخصة للاستخدام في أثناء الحمل؛ ولذلك تنصح السيدات الراغبات بالحمل بإيقاف العلاج قبله.
أما الستيروئيدات فيمكن استخدامها بعد الثلث الأول من الحمل إذا لزم الأمر ولفترات قصيرة ما أمكن.
ب- التصلب المتعدد والمؤثرات الخارجية: هناك العديد من المؤثرات الخارجية التي تؤثر في سير الداء، فقد أشارت الدراسات إلى وجود علاقة بين رضوض الرأس والتصلب المتعدد إذ تعد الرضوض عاملاً مؤهباً أو مفاقماً للداء.
ويعد بعضهم التلقيح أيضاً عاملاً مؤهباً لكن من دون برهان واضح؛ لذا فإن المصاب بالتصلب المتعدد يجب أن يتجنب اللقاحات المنوالية ولاسيما حين وجود قصة تفاقم للأعراض محرضة بالتلقيح. أما اللقاحات التي تعد مستطبة وضرورية للمريض فيجب ألا تحجب عنه.
الجراحة والتخدير والبزل القطني والشدة النفسانية والتدخين كلها متهمة أيضاً بإحداث تفاقم الداء من دون براهين أكيدة.
المعالجة العرضية في التصلب المتعدد:
أ- المشاكل البولية: إن التدبير الخاص بالمثانة مهم لمنع الأخماج وتشكل الحصيات وللحفاظ على الاستقلالية الوظيفية بالحد الأعلى.
تكمن المشكلة الأساسية إما بالإخفاق في ضبط البول وإما بالاحتباس البولي الشديد وإما باشتراك الاثنين.
والأعراض الأكثر شيوعاً هي إلحاح التبول وتعدد البيلات والسلس البولي، والقياسات المهمة هي قياس الثمالة البولية وزرع البول والدراسات الديناميكية البولية.
يتم تدبير المثانة الوانية atonic bladderمع ثمالة بولية أكثر من 100مل بوساطة برامج التنظيف الذاتي بالقثطرة المتقطعة التي يجريها المريض لنفسه.
تفيد الأدوية ذات الفعل الكوليني مثلcarbachol, pyridostigmine على نحو محدود وعابر في المساعدة على إفراغ المثانة.
والدواء المختار للاحتباس البولي الحاد في أثناء هجمة التصلب العديد هو: phenoxybenzamine لأنه يؤدي إلى إرخاء عنق المثانة.
وفرط استثارة العضلات الدافعة الذي يسبب المثانة التشنجية هو السبب الأكثر شيوعاً لإلحاحية التبول والسلس البولي في المصابين بالتصلب العديد. والـ oxybutynin هو الدواء الأكثر فعالية في تخفيف الأعراض، ويعطى بجرعة بدئية 5 ملغ/يوم وقد تصل الجرعة إلى 5 ملغ 4 مرات يومياً، وهناك الشكل مديد التحرر منه يفيد في تقليل عدد الجرعات.
تتضمن بقية المستحضرات ذات الفعل المضاد للكولين والتي تستخدم في معالجة إلحاحية التبول: hyoscyamine tolterodine, propantheline.
وقد استخدم الهرمون التركيبي المضاد للإدرار desmopressin acetate بشكل إرذاذ أنفي بنجاح وخاصة في المرضى المصابين ببوال ليلي.
ب- الشناج :spasticity يعزى الشناج إلى أذية العصبون المحرك العلوي، ويتجلى بالتيبس stiffness والمَعَص cramps والتشنجات spasms والرمع clonus. تعد تمارين الإرخاء من أولى التداخلات الخاصة بالشُناج، وفي معظم الحالات يجب إعطاء العلاجات الدوائية لتخفيف أعراض الشناج، والجدول (3) يبين أهم الأدوية المستخدمة مع جرعاتها العلاجية وأهم تأثيراتها الجانبية.
|
||||||||||||||||||
|
(جدول رقم3) |
يمكن استخدام الذيفان الوشيقي في معالجة الشناج ولكنه غير عملي إذا كانت الإصابة منتشرة في مجموعات عضلية واسعة. يمكن إعطاء الباكلوفين في الحالات المعندة حقناً داخل القراب intrathecally، ويمكن زرع مضخة أيضاً، والمضاعفات نادرة وتتضمن النوب seizures والتهاب السحايا.
ج- الاكتئاب :depression وهو أكثر اضطرابات المزاج شيوعاً في التصلب المتعدد، وتساهم في حدوثه عوامل متعددة نفسية واجتماعية وحيوية ودوائية أيضاً؛ إذ إن الإنترفيرون بيتا قد يؤدي لتفاقم الاكتئاب.
يجب أن يقيّم المصابون بالتصلب المتعدد منوالياً من أجل الاكتئاب إذ إنه يسيء لنوعية الحياة ويقلل من التزام البرامج العلاجية. ولحسن الحظ فإن الاكتئاب في المصابين بالتصلب المتعدد يعنو جيداً للمعالجة الدوائية. إن مثبطات عودة قبط السيروتونين الانتقائية SSRI أكثر تحملاً وذات تأثيرات جانبية أقل من ثلاثيات الحلقة TCA.
ويمكن التركيز على الأصناف غير المركنة مثل: citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline ولاسيما في المرضى الذين يعانون التعب إضافة إلى الاكتئاب.
يمكن استخدام ثلاثيات الحلقة في المرضى الذين يعانون الأرق الليلي أو للمساعدة على تدبير الألم عند بعضهم.
د- الحوادث الانتيابية :paroxysmal events تتصف الحوادث الانتيابية في التصلب المتعدد بهجمات نمطية متكررة قصيرة من اضطراب الوظيفة العصبية الذي يعتقد أنه ناجم عن انفراغات كهربائية شاذة من العصبونات مزالة النخاعين.
أكثر الأعراض شيوعاً: ألم مثلث التوائم، التشنجات المقوية، الرتة الانتيابية، الرنح الانتيابي.
يشاهد ألم العصب مثلث التوائم في نحو 2% من المصابين بالتصلب العديد، ويختلف عن ألم مثلث التوائم الأولي بأن إصابته لكلا نصفي الوجه أعلى احتمالاً، في حين تكون الإصابة في معظم حالات الألم الأولي أحادية الجانب. ويمكن تمييزه أيضاً بوجود علامات إصابة العصب الخامس والعلامات الأخرى لأذية جذع الدماغ.
تعنو هذه الأعراض الانتيابية غالباً لجرعات خفيفة من مضادات الاختلاج خاصة الكاربامازبين، في حين يحتاج ألم مثلث التوائم الأولي إلى جرعات أعلى غالباً.
الأدوية الأخرى المستخدمة : benzodiazepines, gabapentin, phenytoin, lamotrigine, topiramate, baclofen.
تستطب الجراحة في المصابين بألم مثلث التوائم الشديد المستمر المعند على المعالجة الدوائية.
وقد يكون حقن الذيفان الوشيقي مفيداً في بعض حالات التشنجات المقوية المؤلمة المعندة على العلاج الدوائي.
هـ- الاضطرابات الجنسية :sexual dysfunction تحدث في90% تقريباً من المصابين بالتصلب المتعدد. أكثر الأعراض الأكثر شيوعاً لدى الرجال هي اضطرابات النعوظ والقذف، أما لدى النساء فهي صعوبة بلوغ الإرجاز (هزة الجماع) orgasm وجفاف المهبل ونقص حسه، ويعاني كلا الجنسين من نقص الرغبة الجنسية (الشبقlibido.).
إن كلاً من التعب والضعف العضلي والألم والحالة النفسية وخلل وظائف المثانة والأمعاء التي يعانيها المصاب بالتصلب تؤثر جميعها تأثيراً سيئاً في الوظيفة الجنسية. تساعد العلاجات الدوائية على تحسين الوظائف الجنسية وتحسين نوعية الحياة.
ومن أهم الأدوية المستخدمة:
:bupropion * يحسن من الرغبة لدى الجنسين ، ويعطى بجرعة بدئية 150ملغ/يوم وترفع بعد أسبوع إلى 150ملغ/مرتين يومياً. وأهم تأثيراته الجانبية: الطفح الجلدي والأرق والرجفان والغثيان.
:sildenafil (Viagra) * وهو مثبط انتقائي للفوسفودي إستراز، ويستخدم لعلاج ضعف النعوظ، والجرعة الاعتيادية 50ملغ قبل ساعة من اللقاء الجنسي.
:vardenafil (Levitra) * ويتميز بسرعة تأثيره.
:tadalafil (Cialis) * ويتميز بفترة تأثير أطول.
يمكن استخدام papaverine حقناً داخل الأجسام الكهفية، كما يمكن استخدام الأدوات الخوائية vacuum devices التي صممت لزيادة جريان الدم داخل القضيب.
وتستفيد النساء من "كريمات" الأستروجين الموضعية والمزلقات المهبلية.
و- المعالجة الفيزيائية physiotherapy: يجب تطبيق العلاج الفيزيائي بحكمة بهدف الحفاظ على الوظائف الحركية وتخفيف الشناج والألم، وتجنب التقفعات في المرضى ملازمي السرير. فالتمارين الشديدة الفاعلة قد تنهك المريض، وقد يؤدي ارتفاع حرارة المريض إلى أعراض عابرة. والاستحمام بالماء البارد هو العلاج الفيزيائي الأفضل للمريض.
ز- المعالجة المهنية occupational therapy: وهي مهمة لمساعدة المرضى على نشاطات حياتهم اليومية وإشغال الوقت وتحسين نوعية الحياة.
ح- رعاية من يقوم على العناية بالعليل: يجب أن يتلقى هؤلاء الأشخاص معلومات وافية عن طبيعة الداء وسيره، وطرق إعطاء الأدوية وتأثيراتها الجانبية المتوقعة، وكيفية التعامل مع المضاعفات مثل قرحات الضغط، ويكون ذلك على نحو فردي بوساطة الطبيب المعالج أو دورات تدريبية جماعية مكثفة موجهة لمثل هذه الفئات.
-2 التهاب الدماغ والنخاع المنتثر الحاد acute disseminated encephalomyelitis (ADE) :
يحدث في سياق أخماج مختلفة ولاسيما الأمراض الطفحية الحادة في الطفولة وتلو اللقاحات، وهكذا يعرف الـ ADE أيضاً بالتهاب الدماغ والنخاع التالي للخمج postinfectious encephalomyelitis.
الأعراض السريرية والتبدلات المرضية متشابهة في كل هذه الحالات بغض النظر عن طبيعة الخمج أو اللقاح المؤهب.
السببيات etiology: تتضمن مجموعة الأمراض التي ترافقها أعراض التهاب الدماغ والنخاع وعلاماته طيفاً واسعاً يُذكر منه: الحصبة والحصبة الألمانية والحماق والنكاف والنزلة الوافدة (الأنفلونزا) والكلب، أما اللّقاحات فيذكر لقاح التيفية ومصل الكزاز.
إن سبب ADE غير معروف؛ فالڤيروس لا يعزل عادةً من الجملة العصبية للمرضى، والأرجح أن الآلية مناعية ذاتية أو تحسسية موجهة ضد نخاعين الجملة العصبية المركزية.
الأعراض والعلامات: قد يصاب أي جزء من الجملة العصبية، وتتعلق الأعراض والعلامات بالجزء الأكثر تأثراً، فقد تحدث متلازمات سريرية مختلفة سحائية أو مخية أو مخيخية أو في جذع الدماغ أو في الحبل الشوكي.
تشيع أعراض إصابة السحايا (صداع وصلابة نقرة) على نحو باكر في سير كل الأنماط.
وفي الشكل الدماغي قد ترى الاختلاجات والذهول stupor والسبات والخزل الشقي والحبسة.
وقد يحدث أيضاً التهاب العصب البصري وشلول أعصاب قحفية أخرى، ويكثر الرنح المخيخي الحاد في حالات ADE التالية للحماق، وقد تكون أذية النخاع الشوكي منتشرة، وقد يكون لها شكل التهاب نخاع معترض حاد.
المعطيات المخبرية: يظهر بزل السائل الدماغي الشوكي ارتفاعاً خفيفاً في الخلايا على حساب اللمفاويات، البروتين طبيعي أو مرتفع قليلاً، السكر ضمن الحد الطبيعي. مخطط كهربائية الدماغ شاذ في معظم المرضى مع نظم بطيء من 4-6 هرتز وفولتاج عالٍ، وتكون الشذوذات معممة عادةً مع إمكان ظهور تبدلات بؤرية أحياناً.
يبدي تصوير الدماغ بالرنين المغنطيسي MRI مناطق زائدة الشارة على T2 منتشرة في المادة البيضاء.
التشخيص: ليس هناك اختبار واسم، ولكن حدوث علامات عصبية بعد 4-21 يوماً من هجمة طفح حاد أو خمج طرق تنفسية علوية أو لقاح توجه كثيراً نحو التشخيص مع بيّنات البزل القطني و MRI الدماغ الداعمة للتشخيص.
يتضمن التشخيص التفريقي كل أخماج الجملة العصبية الحادة ولاسيما التهاب الدماغ الحاد.
الإنذار: جيد حين تسيطر الإصابة المخيخية أو النخاعية، ويسوء الإنذار حين تكون الإصابة مخية ومنتشرة، ويراوح معدل الوفيات بين 10 و30 %.
تتحسن العلامات العصبية تحسناً جيداً في المرضى الذين يبقون على قيد الحياة، ويكون الشفاء كاملاً في 90% منهم.
المعالجة: تشير العديد من التقارير أن الستيروئيدات الوريدية بجرعات عالية تنقص من شدة العيوب العصبية.
-3 التهاب النخاع المستعرض الحاد acute transverse myelitis (ATM) :
هو متلازمة أسبابها متعددة، تتطور غالباً على نحو حاد في ساعات أو أيام.
الصورة الأكثر شيوعاً هي التهاب نخاع مستعرض يقطع كل السبل الحسية والحركية على مستوى واحد، وهو المستوى الصدري عادةً.
يفتتح الصورة السريرية ألم ظهري موضّع أو ألم جذري يتبعه هجمة مفاجئة من شواش حسي ثنائي الجانب في الساقين، ثم مستوى حسي صاعد وخزل نصفي سفلي يترقى غالباً لشلل نصفي سفلي. وتحدث إصابة واضحة ومبكرة في وظائف المثانة والأمعاء.
ويكون الإنذار أسوأ في ترقي الشلل السريع والرخاوة تحت مستوى الإصابة.
قد تأخذ المتلازمة شكل التهاب نخاع صاعد أو منتشر أو بقعي أو التهاب نخاع جزئي (مثل متلازمة براون سيكوار).
إن معظم حالات التهاب النخاع المعترض هي حالات تالية لأخماج فيروسية أو لقاحات بآلية مناعية ذاتية مزيلة للنخاعين، وتعزى وعلى نحو أقل تواتراً إلى غزو ڤيروسي مباشر (مثل ڤيروس الهربس)، وقد تعزى إلى التهابات الأوعية ولاسيما الذئبة الحمامية الجهازية، وقد يحدث في سياق هجمة للتصلب المتعدد.
يجب أن يُستبعد انضغاط النخاع بخراج أو ورم بالاستقصاءات الشعاعية ولاسيما MRI النخاع الظهري.
الستيروئيدات الوريدية هي العلاج الأفضل.
-4 التهاب العصب البصري :optic neuritis
وهو أكثر أسباب فقد الرؤية أحادي الجانب الحاد أو تحت الحاد شيوعاً في المرضى الشباب.
تتدنى الرؤية المركزية في أيامٍ، مع ألم بتحريك المقلة.
يبدي الفحص السريري نقصاً في القدرة البصرية وعدم القدرة على تمييز الألوان، ونقصاً مركزياً في الساحة البصرية.
يظهر تنظير قعر العين وذمة حليمة العصب البصري في ثلث المرضى فقط، ويبدو القرص طبيعياً في بقية الحالات، وهنا يتوضع التهاب العصب البصري خلف المقلة.
تتحسن الرؤية وتعود القدرة البصرية للحد الطبيعي تلقائياً بمدة أسابيع إلى أشهر.
أسباب التهاب العصب البصري عديدة تتضمن الأمراض الخمجية مثل الإفرنجي وداء لايم Lyme والتدرن والإيدز والأمراض الالتهابية مثل الساركوئيد والذئبة الحمامية الجهازية والورم الحبيبي لواغنر. ولكن يبقى التهاب العصب البصري الأولي أو مرافق التصلب المتعدد هو الأكثر شيوعاً.
التهاب العصب البصري المزيل للنخاعين الأولي هو السبب الأكثر شيوعاً لاعتلال العصب البصري الحاد في الأعمار دون 45 سنة، ونحو ثلثي المرضى هم من النساء.
تشير الدراسات إلى أن 75% من المرضى الذين تعرضوا لهجمة معزولة من التهاب العصب البصري الأولي سيصابون بتصلب عديد بمدة 15 سنة.
تتكون الخطة العلاجية الفضلى حالياً من الميتيل بريدنيزولون الوريدي بجرعة 1غ يومياً مدة ثلاثة أيام يتبعها البريدنيزولون الفموي 1ملغ/كغ/يوم مدة 11 يوماً.
-5 داء ديفيك (التهاب العصب البصري والنخاع) (neuromyelitis optica) Devic’s disease:
هو مرض عصبي غير شائع، يتصف بحدوث اعتلال عصب بصري واعتلال نخاع في الوقت نفسه.
يشيع داء ديفيك في اليابان وشرقي آسيا أكثر من بقية أنحاء العالم، ومع ذلك فهو نادر حتى في هذه المناطق.
قد يحدث في سياق التصلب المتعدد أو التهاب الدماغ والنخاع المنتثر الحاد أو أدواء المناعة الذاتية أو في الأخماج الڤيروسية. وفي ثلث المرضى تقريباً قصة خمج ڤيروسي أو لقاح خلال الأسابيع القليلة التي سبقت بدء الأعراض.
يصيب الداء مختلف الأعمار، ويميل الشكل وحيد الطور إلى إصابة الشباب أكثر، والنسبة بين الذكور والإناث متكافئة تقريباً.
الأعراض: تتطور أعراض الداء على نحو حاد في ساعات إلى أيام، وغالباً ما يرافقها الصداع والغثيان والحمى والآلام العضلية. يستمر ترقي الأعراض على مدى أسابيع، ويكون التهاب العصب البصري ثنائي الجانب في 80% من المرضى، ويبدأ التهاب النخاع أحياناً بألم موضّع في الظهر أو ألم جذري.
يمكن تمييز ثلاثة أشكال سريرية للداء: داء وحيد الطور: 35%، نمط ناكس 55%، نمط مترقٍّ 10%.
يرافق النمط المترقي التصلب المتعدد، أما النمط الناكس فيشاهد في أمراض المناعة الذاتية وخاصة الذئبة. يستطب التصوير بالرنين المغنطيسي للنخاع الشوكي لنفي الآفات الانضغاطية والبنيوية.
فحص السائل الدماغي الشوكي أساسي في التقييم، وهناك عادةً فرط خلوية في معظم المرضى وقد تتجاوز 100 خلية، ومن الشائع وجود العدلات التي قد تسيطر أحياناً. يرتفع البروتين على نحو واضح ويتجاوز 100ملغ /دل عند أكثر من 40% من المرضى، وعلى الرغم من الاستجابة الالتهابية الشديدة تغيب الشرائط قليلة النسائل OCB عند معظم المرضى.
المعالجة بالميتيل بريدنيزولون الوريدي الذي هو العلاج الأفضل.
-6 حثل الكظر وبيضاء الدماغ :adrenoleukodystrophy
هو مرض مرتبط بالصبغي X المتنحي مع تعبير متغاير، وهو مثال نموذجي على أدواء البيروكسيزومات peroxisomal diseases، والبيروكسيزومات هي متعضيات داخل خلوية تحوي سلسلة من الإنزيمات المسؤولة عن الأكسدة بيتا للحموض الدسمة ذات سلسلة الكربون الطويلة جداً very long chain fatty acids.
أكثر أنماطه السريرية شيوعاً الشكل الدماغي الطفلي الذي يتظاهر بتغيرات سلوكية وصعوبات في التعلم واضطراب مترقٍّ في المشية مع علامات هرمية، كما يعد العمى وضمور العصب البصري مظهراً ثابتاً يعبر عن زوال النخاعين على طول السبيل البصري.
تحدث لدى بعض المرضى أعراض قصور قشر كظر تتضمن التعب والقياء وفرط التصبغات الجلدية.
يترقى المرض بلا هوادة، ويدخل المرضى في سبات وحالة إنباتية في الأطوار النهائية، وقد يموتون من أزمة كظرية أو أسباب أخرى بعد بدء المرض بعدة سنوات.
يُبنى التشخيص على التظاهرات السريرية الوصفية والإثبات المخبري لقصور الكظر وشذوذات MRI، ويعتمد التشخيص الأكيد على ارتفاع الحموض الدسمة ذات السلاسل الطويلة جداً في البلازما.
المعالجة بالحمية الخالية من الحموض الدسمة طويلة السلاسل غير ناجعة بسبب التصنيع الداخلي لتلك الحموض. والمعالجة بالإنترفيرون بيتا غير مجدية.
تستطب المعالجة المعيضة بالستيروئيدات في فترات الشدة أو حين وجود برهان على قصور الكظر.
يشفي زرع نقي العظم العيب الكيميائي الحيوي، ولكنه لا يفيد في تراجع الأذيات العصبية التي حدثت، كما أن الوفيات والمراضة عالية.
-7 متلازمة زوال النخاعين التناضحية osmotic demyelination syndrome :
(تحلل نخاعين مركز الجسر وخارج الجسر central pontine and extrapontine myelinolysis).
وصف هذا المرض أول مرة عام 1959، وتميز بدئياً بتخرب متناظر في صفائح النخاعين في قاعدة الجسر. ووجد في أغلب المصابين بانحلال النخاعين قصة نقص صوديوم موثق أعيد بسرعة إلى الحد الطبيعي أو أعلى من الحد الطبيعي.
وكثيراً ما رافقت هذه الحالة الكحولية المزمنة ونقص التغذية، وشوهدت أيضاً في غير الكحوليين ناقصي الصوديوم كالمصابين بالتجفاف في القياء والإسهالات والحروق والعلاج بالمدرات. والعامل الرئيس المؤهب لتطور انحلال النخاعين الجسري وخارج الجسري هو الإصلاح السريع لمستويات الصوديوم المصلي.
تبدو الأعراض العصبية بعد يومين أو ثلاثة أيام من هذا الإصلاح، وتتضمن الرتة أو الصُمات aphemia والخزل العيني وفرط المنعكسات والشلل الرباعي والنوب seizures والسبات. السير سريع، ويحدث الموت خلال أيام إلى أسابيع من بدء الأعراض.
مع أن معظم الحالات شُخصت بالخزعة يمكن أن تشخص المتلازمة سريرياً، ويُدعم التشخيص السريري بالدراسات الشعاعية والمخبرية:
:CT - قد يكون طبيعياً في البدء، ثم يُظهر مناطق متناظرة من نقص الكثافة في قاعدة الجسر والمناطق خارج الجسر من دون تأثير كتلي.
:MRI - أكثر حساسية ولكن قد تتأخر الآفات في الظهور حتى أسبوعين أحياناً، وتظهر الآفات زائدة الشارة على T2 ناقصة الشارة على T1، وهي نموذجياً لا تتعزز بالحقن.
الكمونات المحرضة لجذع الدماغ: تظهر تطاول الاستثارات بين الموجة الأولى والخامسة، وكذلك بين الموجة الثالثة والخامسة.
:CSF -يرتفع مستوى البروتين وكذلك مستوى البروتين النخاعيني الأساسي.
إنذار المرض سيئ، ونسبة الوفيات عالية، والوقاية منه تكون بالإصلاح الحكيم لنقص الصوديوم (يجب ألا يزيد على 12ميلي مول/ل/24ساعة).
الرجفان وخلل التوتر dystonia والتغيرات المعرفية والسلوكية كلها عقابيل ذُكرت عند الناجين، كما ذكرت حالات من الشفاء الكامل.
الرنين المغنطيسي وعلل المادة البيضاء:
الرنين المغنطيسي هو الوسيلة التشخيصية الأكثر أهمية في إظهار آفات المادة البيضاء، وهو الإجراء التصويري المميز المعتمد في تشخيص التصلب المتعدد.
T2 الزمن الثاني هو الزمن القياسي الأساسي لتوضيح الآفات المزيلة للنخاعين، يأتي بعده زمن كثافة البروتون وتقنية حذف السوائل.
تظهر الآفات المزيلة للنخاعين نموذجياً متجانسة وعالية الشارة، وتظهر على نحو أقل شيوعاً حلقية أو كيسية (الشكل1). توجد لويحات التصلب المتعدد نموذجياً في المادة البيضاء حول البطينات والأقطاب الخلفية للبطينين الجانبيين ومنطقة المركز نصف البيضوي Centrum semiovale.
 |
|
الشكل (1) يبين مقاطع بزمن كثافة البروتون و T2 وT1 قبل الحقن وبعده لمريض MS عمره 40 سنة مصاب بالنمط الهاجع الناكس منذ 12 سنة. |
T1 الزمن الأول: غير حساس للآفات المزيلة للنخاعين، ولكن يمكن مشاهدة مناطق ناقصة الشارة تعبر عن نخر نسيجي أو تندب دبقي، والتعزيز بالغادولينيوم مفيد في تحديد مناطق الالتهاب الفعالة.
 |
|
الشكل (2) مقطع سهمي بتقنية حذف السوائل لمريضة MS عمرها 23 سنة، وتبدي الصورة بوضوح آفتين في الجسم الثفني. |
 |
|
الشكل (3) مقطع سهمي رقبي بالزمن الثاني لمريض تصلب متعدد عمره 47 سنة يظهر آفة داخل نخاعية زائدة الشارة على مستوى الشدف الرقبية الثانية والثالثة. |
آفات الجسم الثفني مميزة، وهي تُكشف على نحو أفضل في المقطع السهمي في زمن كثافة البروتون أو تقنية حذف السوائل (الشكل2). يجب الحذر عند تفسير معطيات الرنين المغنطيسي؛ فالتغيرات المشاهدة لا تعبر بدقة عن مدى الأذية النسيجية التي ربما قد تكون أقل بكثير من الحجم الظاهري في التصوير، من جانب آخر قد تكون هناك صورة للدماغ قليلة الآفات مع عجز شديد سريرياً، وهنا يعزى العجز إلى آفات النخاع الشوكي (الشكل3).
التصنيف : الجهاز العصبي
النوع : الجهاز العصبي
المجلد: المجلد الثاني عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 293
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 31233572
اليوم : 58729
