الأمراض الجلدية العصبية (المتلازمات العداسية)

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأمراض الجلدية العصبية (المتلازمات العداسية)

امراض جلديه عصبيه (متلازمات عداسيه)

neurocutaneous diseases (phacomatosis) - maladies neurocutanées (phacomatose)

الأمراض الجلدية العصبية (المتلازمات العداسية)

عبد الناصر صليعي

المتلازمات العداسية الحقيقية

الأورام الوعائية الجلدية الأخرى

المتلازمات الجلدية العصبية neurocutaneous syndromes، أو المتلازمات العداسية phacomatoses هي مجموعة من الأمراض الوراثية تتظاهر بآفات تصيب الجلد والجهاز العصبي.

تصنيف المتلازمات الجلدية العصبية:

- 1متلازمات عداسية حقيقية phacomatoses true:

أ- الورام الليفي العصبي neurofibromatosis .

ب- التصلب الحدبي (العجري) tuberous sclerosis.

-2 أورام وعائية جلدية أخرى cutaneous angiomatosis:

أ- متلازمة ستيرج - ويبر Sturge-Weber syndrome.

ب- متلازمة فون هيبل - لينداو Von Hippel-Lindau.

ج- الاصطباغ المتبدل incontinentia pigmenti.

د- الاصطباغ المتبدل اللالوني incontinentia pigmenti achromins.

هـ- رنح توسع الشعيرات .(ataxia-telangiectasia) Louis-Bar disease

و- توسع الشعيرات النزفي الوراثي Osler-Weber-Rendu disease.

ز- متلازمة الوحمات البشروية epidermal nevus syndrome.

ح- داء فابري (الشحام السفينغولي الوراثي) Fabry disease.

أولاً- المتلازمات العداسية الحقيقية:

-1 الورام الليفي العصبي neurofibromatosis:

الورام الليفي العصبي أو مرض فون هاوزن ريكلنغ Von Hausen Reckling أول من وصفه العالم فون هاوزن ريكلنغ عام 188، وهو تنكس جلدي عصبي يتظاهر بفرط نمو موضع في الظهارة المتوسطة والظهارة الخارجية في الجلد والجهاز العصبي.

مُيِّزَ لهذا المرض شكلان:

أ- NF-1 الداء الليفي العصبي المحيطي أو داء فون هاوزن ريكلنغ وهو الشكل الشائع، وراثته جسدية سائدة على الصبغي 17.

ب- NF-2 الداء الليفي العصبي المركزي أو متلازمة الورم العصبي السمعي المزدوج، وهو الشكل النادر، وراثته جسدية سائدة على الصبغي 22.

التشريح المرضي: تنجم التبدلات التشريحية المرضية للنسيج العصبي عن تبدلات في النسيج العصبي الداعم وحدوث سوء تصنع، وفرط تصنع، وتنشؤات ورمية، قد تصيب الجملة العصبية المركزية والمحيطية والمستقلة، والجلد والعظم والغدد الصم والأوعية الدموية.

الأعراض والعلامات:

أ- الأعراض الجلدية:

- (1) بقع القهوة بحليب café-au-lait: من العلامات المميزة، وتوجد في كل المرضى تقريباً، وتتوضع على الجذع والأطراف على نحو عشوائي وتعف عادةً عن الوجه.

- (2) النمشات freckles، وتصيب الإبط لكنها قد تشمل الجسم كله.

ب- الأعراض العصبية:

- (1) الأورام الليفية العصبية: التي تعد أذيات وصفية، وهي تصيب الجلد دائماً وتتطور إلى أذيات لاطئة أو معنقة, توجد العقيدات في الأعصاب المحيطية العميقة أو الجذور العصبية والأعصاب التي تعصب الأحشاء والأوعية الدموية, وتشكل الأورام الليفية العصبية التي تصيب التوزع الانتهائي للعصب المحيطي ورماً ليفياً عصبياً ضفيرياً.

- (2) ورم دبقي للعصب البصري أو ورم نجمي أو ورم سمعي أو ورم غمدي عصبي وأورام سحائية عند 5-10% من جميع مرضى NF.

- (3) أذيات الجملة العصبية المركزية وهي شديدة التنوع، وتشمل: كبر الرأس macrocephaly، وصعوبات التعلم أو اضطرابات الانتباه مع اضطرابات الكلام أو من دون ذلك.

- (4) التخلف العقلي والاختلاجات، وتحدث في 5% من المرضى.

ج- الأعراض العينية:

عقيدات ليش Lisch nodules، وهي أورام عابية hamartomas (عقد من نسيج شبيه بالورم يختلف عن النسيج المحيط به) في القزحية.

د- الشذوذات الهيكلية (القحف والفقار والأطراف):

- (1) عيوب وحيدة الجانب في الجدار الخلفي العلوي للحجاج مع جحوظ عيني نابض.

- (2) عيب في الدرز اللامي مع نقص تطور الخشاء في الجهة نفسها.

- (3) توسع الجافية مع توسع القناة الشوكية.

- (4) جنف حدبي kyphoscoliosis، يشاهد بنسبة 2-10%.

- (5) داء مفصلي كاذب arthrosis pseudo يصيب خاصة الظنبوب والكعبرة.

- (6) تشوهات العظام الطويلة.

هـ- أعراض أخرى متنوعة:

- (1) الأورام الخبيثة وهي مضاعفات شائعة، وتشمل: الساركوما وابيضاض الدم leukemia والورم الدبقي glioma والورم الأرومي العصبي neuroblastoma.

- (2) البلوغ المبكر، وينجم عن إصابة المهاد بالورم الدبقي أو الأورام العابية hamartomas.

- (3) مضاعفات رئوية.

- (4) ورم القواتم pheochromocytoma، وهو مضاعفة غير شائعة للداء.

المعايير التشخيصية:

الشكل (1) بقعة قهوة بحليب café-au-lait كبيرة نموذجية

الشكل (2) أورام عابية في القزحية عقيدات ليش Lisch nodules

الشكل (3) ورم غدي دهني - التصلب الحدبي

الشكل (4) بقع شاغرين على الجلد في أسفل الظهر في مريض شاب مصاب بالتصلب الحدبي

أ- المعايير التشخيصية للنمط NF-1: يتطلب تشخيص NF-1 وجود اثنين أو أكثر مما يلي:

- (1) ست بقع قهوة بحليب أو أكثر بقطر أكبر من 5 ملم قبل سن البلوغ، وأكبر من 15 ملم بعد سن البلوغ.

- (2) النمشات في المنطقة المغبنية أو الإبطية.

- (3) اثنين أو أكثر من الأورام الليفية العصبية أو ورم ليفي عصبي ضفيري واحد.

- (4) وجود NF-1 في قريب للمريض من الدرجة الأولى.

- (5) وجود عقيدتين أو أكثر من عقيدات ليش.

- (6) آفات عظمية مميزة مثل عسر تصنع العظم الوتدي أو ترقق قشرة العظام الطويلة مع فصال عظمي أو من دون ذلك.

ب- المعايير التشخيصية للنمط NF-2:

- (1) ورم عصب سمعي مزدوج مثبت بـ ( MRI وCT ونسيجياً).

- (2) قريب درجة أولى لديه NF-2، ولديه ورم عصب سمعي وحيد الجانب.

- (3) قريب درجة أولى لديه NF-2، ولديه اثنان مما يلي: ورم ليفي عصبي، أو ورم سحائي، أو ورم دبقي، أو كثافة عدسية خلقية تحت المحفظة.

الاستقصاءات المخبرية والشعاعية:

تعتمد الدراسات المخبرية على التظاهرات السريرية ويشمل التقييم الكامل تقييماً نفسياً وحركياً، وتخطيط كهربائية الدماغ، واختبارات سمعية وعينية، والتصوير المقطعي المحوسب يشمل مقاطع للحجاج وللنخاع والثقبة السمعية الداخلية، والرنين المغنطيسي للدماغ والنخاع، والعيار الكمي للكاتيكولامينات في بول 24 ساعة (VMA).

الدراسات الصبغية الجزئية ذات قيمة، لكنها ليست مشخصة دائماً.

المعالجة: لا توجد معالجة نوعية، بل يعتمد العلاج على تلطيف المضاعفات، فالأورام الليفية العصبية التي تضغط الأعصاب المحيطية أو الحبل الشوكي تستدعي التدخل الجراحي، وغالباً ما يكون الاستئصال غير كامل وتنكس الأعراض بعد عدة سنوات. ويجب تجنب المعالجة الشعاعية أو الكيميائية ما لم يلاحظ ترقي الورم، كما يجب الاهتمام بصعوبات التعلم لدى جميع الأطفال المصابين مما يتطلب علاجاً تأهيلياً مناسباً سلوكياً ونفسياً ودوائياً.

الإنذار: لا يعاني معظم المصابين بـ NF مضاعفات شديدة.

-2 التصلب الحدبي (العجري) tuberous sclerosis:

أول من وصف التصلب الحدبي فون هاوزن ريكلنغ 1863، وهو تنكس جلدي عصبي مترقٍّ وراثي يتظاهر بالثلاثي المدرسي: نوب اختلاجية وتخلف عقلي وأورام غدية دهنية adenoma sebaceum.

الوراثة والحدوث: أظهر التحليل الوراثي أن هذا المرض يورث صفة جسدية سائدة على الذراع الطويلة للصبغي 9 (9q) أو الذراع القصيرة للصبغي 16 .(16p)

التشريح والآلية المرضية: تكون التبدلات المرضية واسعة الانتشار، وتتضمن إصابات في الجملة العصبية والجلد والشبكية والكلية والعظام والرئة وأحشاء أخرى.

أ- الجملة العصبية: الدماغ طبيعي الحجم، ولكن توجد عقد قاسية على سطح القشر ناعمة مدورة بيضاء قاسية الملمس مختلفة الحجوم، كما تصبح البطينات الجانبية مكاناً لنمو عقد كثيرة صغيرة تنمو وتبرز ضمن جوف البطين على شكل (ميزابة الشمعة).

نسيجياً: تتصف العقد بمجموعة من خلايا دبقية لا نموذجية في المركز، وخلايا عرطلة في المحيط

ب- الجلد: أذيات الجلد متعددة، وتشمل الوحمة الوجهية الوصفية الورم الغدي الدهني adenoma sebaceum وبقعاً من تليف الجلد، وتحدث مناطق ناقصة الصباغ أو وحمات بيضاء على نحو شائع خاصة في أثناء الطفولة, أما نسيجياً: فيبدو الجلد طبيعياً باستثناء نقص الميلانين.

ج- الشبكية: أورام خلقية صغيرة (عدسية (phakoma، قد تتألف من خلايا دبقية أو عقدية أو مولدات الليف.

د- إصابات أخرى: تتضمن الورم العضلي المخطط في القلب، وكيسات كلوية ورئوية، والداء الوعائي اللمفاوي الرئوي, وأوراماً وعائية كبدية، وشذوذات هيكلية.

الأعراض والعلامات:

أ- الأعراض الجلدية:

- (1) اللطخات غير المصطبغة ناقصة الميلانين ثلاث بقع أو أكثر بقطر < 1سم، توجد عند الولادة وتستمر مدى الحياة.

- (2) الورم الغدي الدهني الوجهي: لا يوجد حين الولادة أبداً، لكنه يشاهد في 90% من الأطفال المصابين بعمر أربع سنوات ينتشر على نحو متناظر على الأنف والوجنتين بشكل الفراشة.

- (3) بقع شاغرين Shagreen patches (جلد الدجاج)، هذه البقع وصفية للتصلب الحدبي, وهي أورام عابية hamartomas من النسيج الضام تشاهد خاصة في المنطقة القطنية العجزية، نادرة عند الرضع وتصبح واضحة بعمر عشر سنوات.

- (4) أذيات جلدية أخرى: بقع قهوة بحليب، وأورام ليفية fibroma صغيرة.

ب- الأعراض العصبية:

تخلف عقلي, ونوب اختلاجية على شكل تشنجات خلجانية طفلية في الرضع, أما في البالغ فتكون على شكل نوب مقوية رمعية معممة أو جزئية معقدة.

ج- الأعراض العينية:

- (1) الأذيات الشبكية: شوهدت أورام عابية (هامارتومات) في الشبكية أو العصب البصري في نحو 50% من المرضى. ويشاهد نمطان من أذية الشبكية بفحص قعر العين: ورم عابي متكلس سهل التمييز قرب القرص، وورم أعدس phakoma أقل تميزاً يتوضع في محيط الشبكية.

- (2) الأذيات في غير الشبكية: زوال اصطباغ القزحية, وضمور العصب البصري، وعيوب في الساحة البصرية.

د- أعراض حشوية:

- (1) إصابة كلوية: كيسات كلوية, أورام عابية (أورام نسيجية وعضلية ووعائية).

- (2) إصابة رئوية: كيسات رئوية, فرط تنسج سنخي.

- (3) إصابات تصلبية في القحف، وإصابات كيسية في الأمشاط والسلاميات.

الموجودات المخبرية والشعاعية:

- (1) الدراسات المخبرية المنوالية طبيعية ما لم توجد أذية كلوية.

-(2) EEG غير طبيعي غالباً، إذ تُشاهد موجات بطيئة أو موجات حادة أو ذرى معممة وموجات بطيئة.

- (3) تظهر صورة الجمجمة البسيطة تكلسات صغيرة في المخ وجزء من المخيخ.

CT -(4) الدماغ مشخص بوجود عقيدات متكلسة في جدران البطينات الجانبية، وعقيدات قشرية أو مخيخية متكلسة، والتحديد بالرنين المغنطيسي أكثر دقة.

التشخيص: يوضع التشخيص اعتماداً على الصورة السريرية النموذجية:

في الرضع يرجح التشخيص حين وجود ثلاث أذيات جلدية ناقصة الصباغ أو أكثر, ويدعم التشخيص وجود التشنج الخلجاني الطفلي، أما في الطفولة المتأخرة أو البلوغ فيميز المرض الثلاثي العرضي الوصفي (الوحمات الوجهية والصرع والتخلف العقلي)، ويدعم التشخيص وجود الأذيات الحشوية، كما أن CT وMRI يؤكدان التشخيص بظهور عقيدات متكلسة تحت السيساء.

المعالجة والإنذار: المعالجة عرضية ولا توجد معالجة نوعية, تعالج الاختلاجات الجزئية والمعممة بمضادات الاختلاج, أما التشنجات الخلجانية الطفلية فتعالج بـالفيغاباترين vigabatrin. الإنذار أفضل في الأشكال غير المكتملة، أما المتلازمة المكتملة فسيرها مترقًّ مع زيادة الاختلاجات والعته, والطفل المصاب بالتشنجات الطفلية معرض على نحو كبير لخطر حدوث التخلف العقلي فيما بعد.

ثانياً- الأورام الوعائية الجلدية الأخرى:

الشكل (5) صورة للوجه تظهر ورماً وعائياً شعرياً جلدياً cutaneous capillary hemangioma (خمري اللون) في جهة واحدة من الوجه بتوزع الفرعين العيني والفكي العلوي للعصب مثلث التوائم

-1 متلازمة ستيرج - ويبر Sturge-Weber syndrome:

تتظاهر بوحمة وعائية جلدية خمرية اللون عميقة تتوضع على الوجه بتوزع الفرع العيني لمثلث التوائم, مع ورم وعائي وريدي في السحايا, وتدبق وتكلسات في القشر الدماغي وتحته، واختلاجات وخزل شقي وتخلف عقلي وزرق.

الإمراضية والوراثة: مع أن هذه المتلازمة خلقية فإن أسبابها وإمراضيتها غير معروفة، ولم يثبت وجود شذوذ صبغي, لكن لوحظ وجود أشقاء مصابين بهذه المتلازمة؛ لذا قُبلت الوراثة الجسدية المتنحية في بعض العائلات.

الأعراض والعلامات:

أ- الأعراض الجلدية: وحمة وجهية حمراء عميقة تغطي جزءاً كبيراً من الوجه والقحف في جهة واحدة ترتبط بالتوزع الجلدي للعصب مثلث التوائم, وقد تكون ثنائية الجانب في ربع الحالات.

ب- الأعراض العصبية: اختلاجات وحيدة الجانب تحدث في الجانب المقابل للوحمة، وهي التظاهرة السريرية الأكثر شيوعاً، تبدأ في السنة الأولى للحياة، وهي غالباً معندة على مضادات الاختلاج, وخزل شقي تشنجي مع ضمور عضلي, واضطراب حس شقي, وتخلف عقلي يصبح أكثر وضوحاً مع تقدم العمر،

ج- الأعراض العينية: عمى نصفي مماثل عند إصابة الفص القفوي، وزرق يحدث في 30% تقريباً من المرضى.

الاستقصاءات الشعاعية:

أ- صورة الجمجمة: يشاهد بعد السنة الثانية من العمر منظر وصفي لسكة الترام tramline التي تحيط بتلافيف القشر الجداري القذالي.

ب- التصوير المقطعي المحوسب والرنين: يظهران شذوذات القشر المصاب في عمر أبكر.

ج- تصوير الأوعية: يظهر الشذوذات الوريدية الشعرية.

التشخيص: يعتمد على وجود الوحمة الوعائية الجلدية مع وجود واحد أو أكثر مما يلي: (اختلاجات، خزل شقي، ضمور شقي مقابل، تخلف عقلي، زرق)، ويدعم التشخيص بقوة ظهور التكلسات في صورة الجمجمة أو التصوير المقطعي.

المعالجة: لا تحتاج الوحمة الوجهية عادة إلى معالجة تجميلية، كما أن العلاج الشعاعي غير ناجح في إنقاص تشوهات الجلد، لكن يمكن تغطية الوحمة بمستحضرات التجميل. كما يجب ضبط نوب الاختلاج بمضادات الاختلاج، وقد يكون استئصال البؤرة المخلجة المعندة جراحياً وإجراء العلاج الفيزيائي والتأهيل للخزل الشقي ضرورياً.

-2 مرض فون هيبل لينداو Von Hippel-Lindau Disease:

مرض وراثي يورث بصفة جسمية سائدة على الذراع القصيرة للصبغي الثالث 3p25-p26، وتتألف هذه المتلازمة من تنشؤات وأورام عديدة أهمها الأورام الوعائية الأرومية الدموية hemangioblastoma. يتوضع هذا الورم في المخيخ في معظم الحالات، وفي نصف المرضى تقريباً أورام وعائية أرومية دموية في الشبكية، ثنائية الجانب. ويحدث في بعض المرضى سرطان الخلية الكلوية, أو ورم القواتم, أو أورام أو كيسات معثكلية.

ومن الأعراض والعلامات المشاهدة الرنح والصداع والدوار، وقد يحدث استسقاء دماغ بالضغط على البطين الرابع, كما قد تسبب الأورام الوعائية انفصالاً في الشبكية.

العلاج باستئصال الأورام الوعائية الأرومية الدموية والآفات الكلوية إن أمكن ذلك، ومعالجة الآفات الشبكية بالتخثير الضوئي بالليزر، كما يجب إجراء استقصاءات دورية منتظمة شاملة جميع الأعضاء والأجهزة المصابة.

- 3الاصطباغ المتبدل incontinentia pigmenti:

اضطراب وراثي مرتبط بالجنس X-linked سائد يصيب الإناث ويميت الذكور، يصيب الجلد على نحو وصفي ويصيب الدماغ والعينين والشعر والأظفار.

الأعراض والعلامات:

الأعراض الجلدية هي أذيات خطية حويصلية فقاعية يشاهد معظمها حين الولادة وفي الأسبوع الأول والثاني بعدها، وتشاهد أيضاً تبدلات اصطباغية بلون أزرق أو رمادي أو بني تظهر على الجذع والأطراف بين عمر 12-26 أسبوعاً. ومن الأعراض العصبية المشاهدة نقص تطور روحي حركي، وخزل شقي تشنجي، وخزل رباعي، واختلاجات، وتخلف عقلي. وتتضمن الأعراض العينية الحول، والساد، واصطباغ الشبكية وضمورها، وهناك أعراض أخرى، أهمها الأسنان الإسفينية وهي وصفية لهذا المرض.

المعالجة عرضية ولا يوجد علاج نوعي.

-4 الاصطباغ المتبدل اللالوني incontinentia pigmenti achromians:

متلازمة تورث بصفة جسدية سائدة، تحدث اضطراباً في اصطباغ الجلد مع إصابة دماغية.

التظاهرات السريرية: نقص صباغ الجلد في الرضع يظهر بشكل ثنيات أو دوائر مع ميل لعودة لون الجلد الطبيعي في الطفولة المتأخرة، كما ترافق أذيات الجلد شذوذات عصبية وتطورية واضطرابات عينية، يعتمد التشخيص على نقص الميلانين الوصفي، والعلاج عرضي.

- 5رنح توسع الشعيرات ataxia-telangiectasia (Louis-Bar disease):

ينجم عن عيب وراثي في إصلاح الـ DNA، جسدي متنحٍ على الصبغي (11)، تفقد فيه خلايا بوركنجي في المخيخ.

التظاهرات السريرية: الأعراض والعلامات السريرية متنوعة، لكن يوجد على نحو وصفي رنح جذعي في الطفولة يلاحظ حينما يتعلم الطفل المشي، وتوسع الشعيرات الجلدي وهو وصفي أيضاً لكن لا يوجد دوماً, وقد يرى توسع الشعيرات في الملتحمة والوجه والأذنين أيضاً. ومن الأعراض العصبية المشاهدة تأخر التطور الحركي وتخلف عقلي طفيف ورمع عضلي وخلل مقوية ورتة واعتلال أعصاب محيطي. وهناك أعراض أخرى أهمها الأخماج المتكررة نتيجة نقص IgG-IgA، وشذوذات محركة عينية، وتأخر التطور الجنسي كما تحدث خباثات في 20% من المرضى أكثرها شيوعاً لمفوما ALL.

مخبرياً ارتفاع ألفا - فيتوبروتين لدى جميع المرضى، نقص IgG-IgA.

التشخيص: يكفي لوضع التشخيص وجود الرنح مع توسع الشعيرات وإيجابية ألفا فيتوبروتين.

الإنذار: المرض مترقٍّ، ويؤدي إلى الوفاة بسبب الأخماج الرئوية والخباثات.

-6 توسع الشعيرات النزفي الوراثي Hereditary hemorrhagic telangiectasia أو متلازمة Osler-Weber-Rendu: شذوذ وعائي ينتقل بصفة جسدية سائدة، قد يصيب الجهاز العصبي المركزي على نحو عرضي محدثاً خراجات دماغية، وأقل من ذلك حوادث وعائية صمية.

-7 متلازمة الوحمات البشروية Epidermal nevus syndrome:

متلازمة الوحمات البشروية (الوحمة الدهنية الخطية (linear sebaceous nevus هي اضطراب جلدي عصبي يظهر بآفات جلدية مميزة على شكل وحمات بشروية، ترافقها شذوذات عصبية تحدث في الجمجمة والدماغ في الجانب الموافق للوحمات.

-8 داء فابري (الشحام السفينغولي الوراثي) Fabry disease :

عيب وراثي مرتبط بالجنس مقهور، يحدث فيه خلل في استقلاب الغليكوسفينغولبيد بسبب عوز إنزيم هيدرولاز - ألفا - غالاكتوزيداز.