الجراحة الصدرية التنظيرية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الجراحة الصدرية التنظيرية

جراحه صدريه تنظيريه

thoracoscopic surgery - chirurgie thoracoscopique

الجراحة الصدرية التنظيرية

بسام درويش

تقنيات الجراحة الصدرية التنظيرية

استطبابات الجراحة الصدرية التنظيرية المساعدة بالڤيديو

تطورت الجراحة الصدرية بإدخال تقنية التنظير أكثر مما تطورت باقي الجراحات بكثير، إذ دخلت هذه التقنية على نحو واسع في تشخيص العديد من الأمراض الصدرية وعلاجها. وأحدثت تقنية الجراحة الصدرية التنظيرية المساعدة بالڤيديو video- assisted thoracoscopic surgery أو ما تسمى اختصاراً VATS ثورة حقيقية في الجراحة الصدرية والأمراض الصدرية.

تقنيات الجراحة الصدرية التنظيرية:

تسمح هذه التقنية بإجراء العمليات الصدرية عبر ثقوب صغيرة طول كل واحد منها حوالي 1سم تجرى في جدار الصدر، تدخل فيها المثاقب trocars التي يدخل المنظار عبر أحدها. وتدخل عبر المثاقب الأخرى الأدوات الجراحية التنظيرية الرفيعة الطويلة التي أصبحت بأشكال وأنواع متعددة جداً تلبي حاجة هذه التقنية. وأصبح بالإمكان نقل مراحل العملية بصورة مكبرة وبوضوح فائق إلى شاشة عرض ڤيديو. وقليلاً ما يضطر الجراح إلى إجراء شق صغير في جدار الصدر لا يتجاوز 6سم minithoracotomy إضافة إلى هذه الشقوق الصغيرة. وبهذه التقنية - تقنية الجراحة الصدرية التنظيرية المساعدة بالڤيديو (VATS)- أمكن في كثير من الأمراض الصدرية الاستغناء عن الجراحة الصدرية التقليدية المفتوحة التي تتطلب الشق الصدري الجانبي الخلفي posterolateral thoracotomy المعروف الذي يمتد من جانب العمود الفقري إلى عظم القص قاطعاً العضلة المسطحة الصدرية والمسننة الأمامية وفاتحاً المسافات الوربية بقدر 30*15سم، وقد تكسر بعض الأضلاع للوصول للساحة الصدرية بوضوح مما يخلف ألماً وتحدداً بحركة الطرف العلوي ولوح الكتف الموافق (الشكلان 1 و2).

الشكل (1) صورة فوتوغرافية لقاعة عمليات الجراحة الصدرية التنظيرية وتظهر فيها الأجهزة التنظيرية ووضعية الجراحين وطريقة العمل الجراحي

استطبابات الجراحة الصدرية التنظيرية المساعدة بالڤيديو:

1- تشخيص سبب الانصباب الجنبي المجهول الذي لم يشخص بتحليل البزالة الجنبية ولا بخزعة الجنب العمياء المأخوذة عبر الجلد: إذ يعد هذا الإجراء مشخصاً بنسبة عالية جداً تصل إلى 98%، ويسمح بآن واحد بإيثاق الجنب pleurodesis إذا أثبتت الخزعة المبردة السريعة الخباثة الجنبيةmalignant pleural effusion .

الشكل (2 - أ) الأدوات الجراحية التنظيرية الدقيقة

الشكل (2 - ب) الشقوق الجراحية الصغيرة التجميلية في جدار

2- استئصال الفقاعات والأكياس الهوائية الرئوية bulla and cysts المسببة لاسترواح الصدر العفوي spontaneous pneumothorax وإجراء تقشير جنب decortications للصق الرئة بجدار الصدر منعاً من النكس، ويعد استطباباً مطلقاً، وساعد على انتشار هذا الاستطباب وسهَّل استئصال الفقاعات أو الأكياس الهوائية من الرئة أجهزة الخياطة الآلية التنظيرية endoscopic stapler التي تسمح بخياطة قاعدة الفقاعة أو الكيسة على سطح الرئة وقصها واستئصالها (من خارج الصدر) بسهولة فائقة. ولا تستغرق هذه العملية التنظيرية أكثر من 45 دقيقة، ولا تزيد مضاعفاتها ونكسها على 1%.

3- تشخيص الانصباب الكيلوسي وعلاجه chylothorax: تسمح هذه التقنية باستقصاء الجنب والمنصف والعقد السرية وأخذ خزعات منها, وإجراء إيثاق جنب spray pleurodesis بمسحوق الطلق إذا لم يستجب الانصباب للتفجير الجنبي والعلاج الدوائي, كما يمكن تسليخ القناة الصدرية تنظيرياً وربطها بوساطة مشابك clips عند مدخلها للصدر بأداة تنظيرية من دون الفتح الجراحي.

4- أخذ خزعات واستئصال أورام الجنب الصغيرة.

5- تنظير تقيحات الجنب المحجبة loculated empyema وتسليخها: وهو إجراء منتخب في المراحل المبكرة، يمتص به القيح والسوائل الالتهابية والمواد النخرية من الجنب، كما تزال الأغشية الكاذبة والحجب مما يسمح بانتشار كامل الرئة.

6- تشخيص الأورام والكيسات المنصفية mediastinal tumors and cysts واسئصالها: وتعد الجراحة التنظيرية الصدرية بديلاً لنشر القص ولفتح الصدر لاستئصال هذه الأورام والكيسات التي يقل قطرها عن 5سم، كأورام التيموس والأورام العصبية والكيسات القصبية والمخاطية وغيرها.

7- تشخيص واستئصال عقد سرية ومنصفية لم يصل إليها تنظير المنصف mediastinoscopy ولا فتح المنصف الأماميanterior mediastinotomy . وفي هذا المجال تساعد الجراحة التنظيرية الصدرية كثيراً على تحديد مرحلة سرطان الرئة.

8- إجراء نافذة تأمورية pericardial window في انصباب التأمور المزمن المتكرر؛ مما يزيل الضغط عن القلب ويؤمن خزعة تأمورية جيدة لتشخيص سبب الانصباب برض جراحي ضئيل.

9- أخذ خزعة جراحيةsurgical biopsy في أمراض الرئة الخلالية :interstitial lung diseases ويمكن هنا أخذ خزعات متعددة من فصوص مختلفة من الرئة المصابة.

10- تصغير الحجم الرئوي lung volume reduction في النفاخ الرئوي: وأصبحت هذه التقنية الحديثة شرطاً لنجاح عملية تصغير الرئة في هذا المرض.

11- استئصال العقد الرئوية المحيطية: وغالباً ما يجري استئصال العقد استئصالاً اسفينياً بوساطة جهاز الخياطة الآلي التنظيري.

12- استئصال الفص الرئوي المصاب بمرحلة مبكرة من السرطان: وقد ساعد على نجاح هذه التقنية أيضاً وجود أجهزة خياطة آلية للشرايين والأوردة vascular stapler والقصبات bronchial stapler، وغالباً ما يحتاج الأمر إلى إجراء الشق الصغير المساعد (6سم) minithoracotomy الذي يمكن عبره تسليخ الفص واستخراجه واستئصاله. وقد أثبتت الدراسات أن معدلات الحياة 5 سنوات بهذه الطريقة تشابه نظيرتها في الجراحة التقليدية في هذه المراحل.

13- خزع الودي الصدري thoracal sympathectomy في فرط التعرق الراحي :hyperhidrosis ويجرى في الجهتين بجلسة واحدة. فتستأصل العقد الودية الصدرية الثانية والثالثة T2+T3، وقد تستأصل العقدة الرابعةT4 إذا اشتركت الحالة وفرط تعرق إبطي. ونسبة نجاح هذه المعالجة 100% مع مبيت المريض في المستشفى يوماً واحداً ثم عودته إلى العمل خلال أسبوعين. ويفيد خزع الودي هذا في علاج توهج الوجه facial flushing أو الحمامي الوجهية الرأسية مجهولة السبب idiopathic craniofacial erythema.

14- عقابيل رضوض الصدر: مثل انصبابات الجنب الدموية المتخثرة أو تقيح الجنب التالي للرض؛ فتسحب الخثرات والمفرزات القيحية بسهولة. ويمكن أيضاً إيقاف النزف المستمر الحاد بسبب أذية الأوعية الوربية أو الثديية الباطنة بوضع مشابك clips على الوعاء النازف فيرقئه، كما يمكن خياطة الرئة المتمزقة رضياً أو النازفة، كما تستطب الجراحة التنظيرية في تشخيص أذيات الحجاب الحاجز الرضية وعلاجها. ولكنها لا تستطب في الحالات الرضية الخطرة.

15- استئصال الكيسات المائية الجنبية والرئوية المفتوحة على الجنب: طبقت هذه التقنية بنجاح، ويجدر بالذكر أن الكتب الأجنبية Text Book لا تذكر هذا الاستطباب لعدم خبرتهم به.

16- استئصال رتوج المريء الصدري واستئصال الأورام العضلية السليمة من المريء، وإجراء عملية هيلر من الصدر، وتسليخ سرطان مريء غير مرتشح بالجوار واستئصاله. ومما يجدر ذكره أن المعدة أيضاً أمكن تسليخها وعزلها بالجراحة البطنية التنظيرية بوساطة أدوات مناسبة لذلك، كما أمكن قصها وتصنيعها ومفاغرتها مع المريء السليم بسهولة فائقة بوساطة أجهزة المفاغرة التنظيرية المعدية المعوية endoscopic gastro-intestinal anastomosis أو ما تسمى اختصاراً Endo GIA، وأصبحت أجهزة هذه المفاغرة بأشكال وأطوال وتقنيات مختلفة تلبي حاجة هذه العملية التتنظيرية وتسهل إجراءها من خارج الجسم من دون فتح جراحي تقليدي.

الخلاصة: أحدث التطور الهائل في إنتاج الأدوات والأجهزة التنظيرية ثورة في الجراحة الصدرية التنظيرية؛ فقد أمكن استخدامها في أمراض صدرية كثيرة جداً بما فيها الأمراض الخبيثة التي تستخدم هذه التقنية فيها بالمراحل المبكرة بنجاح. وتتميز هذه التقنية بما يلي: أنها أقل إحداثاً للرض، وأقل مكوثاً في المستشفى، وأفضل تجميلياً، وأقل ألماً، وأسرع عودة لحركة الطرف العلوي ولوح الكتف. لكن تطبيقها يتطلب تدريب فريق طبي كامل وتوافر الأجهزة والأدوات اللازمة لها.