الوليد الطبيعي والعناية به

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الوليد الطبيعي والعناية به

وليد طبيعي وعنايه به

normal newborn care - nouveau-né normal et le soigner

الوليد الطبيعي والعناية به

ماهر الباني

الوليد الطبيعي

العناية بالوليد الطبيعي

أولاً- الوليد الطبيعي:

من الضروري حين فحص مولود جديد أن يكون الفحص دقيقاً ولطيفاً وسريعاً، وذلك حين يكون الوليد هادئاً ومجرداً من ملابسه، يجري الفحص في غرفة المخاض إذا كانت الولادة قبل تمام فترة الحمل أو كانت حالة المولود العامة غير مستقرة، وفيما عدا هذا يجري الفحص في أول 24 ساعة بعد الولادة، ثم يكرر قبل تخرج الأم والوليد من المستشفى، مع الانتباه لعدم رض الوليد كفحصه في غرفة باردة أو اختيار وقت غير مناسب كفحصه بعد الرضاعة مباشرة أو في أثناء البكاء.

يشمل الفحص الأولي ملاحظة درجة الوعي واللون والمقوية العضلية والنشاط والحرارة وسرعة الحركات التنفسية ونمطها والعلامات الحيوية التي يجب أن تسجل كل نصف ساعة مدة ساعتين أو حتى تستقر حالة الوليد. كما يشمل تحري الشذوذات الخلقية التي تصل نسبة مشاهدتها إلى 3-5% من مجمل المواليد وتحري الرضوض القبالية الظاهرة.

1- المظهر العام: الوليد السليم يبكي، وتتحرك أطرافه العلوية والسفلية حركات نشيطة، وقد يلاحظ رمع عضلي myoclonus في الفك السفلي أو عنق القدم، ويعدّ من الموجودات المقبولة في الوليد السليم، كما قد تلاحظ درجة من الوذمة في أصابع اليدين والقدمين التي تبدو منتفخة وفاقدة للتجعدات المألوفة. يجب ملاحظة نمط بكاء الوليد هل هو أجش أم عالي الطبقة أم منخفض الطبقة أم ذو بحة، ويعكس كل نمط من هذه الأنماط حالة مرضية مهمة.

يتمم المظهر العام بتقدير سن الحمل بحسب نظام نقاط بالارد Ballard المعتمد على معايير جسدية وأخرى عصبية، وهو دقيق جداً بارتياب + أسبوعين. تشمل المعايير الجسدية درجة نضج غضروف صيوان الأذن وحجم غدة الثدي وشكل الأعضاء التناسلية الظاهرة وتجعدات أخمص القدم وصفات الجلد وملحقاته والنسيج الشحمي تحت الجلد. أما المعايير العصبية فتشمل علامات لها علاقة بالمقوية العضلية ووضعية الأطراف. إن تقدير سن الحمل ضروري لتمييز الولدان بتمام الحمل ناقصي وزن الولادة من الولدان قبل تمام الحمل؛ لما لذلك من أهمية في الإمراضية والعلاج والإنذار.

2- الجلد: اللون الطبيعي للوليد وردي، لكن من الطبيعي ملاحظة زرقة محيطية باليدين والقدمين تعلل بعدم استقرار وعائي حركي ولاسيما إذا كانت الأطراف باردة، وقد ترى بقع وعائية mottling نتيجة تموج حرارة الجلد تموجاً عابراً. توجد على جلد الوليد بتمام الحمل طبقة من الشحم الذي يزول بعد الولادة بأيام، وقد تلاحظ وحمات وعائية على الأجفان تزول تلقائياً في الشهور الأولى من الحياة. وقد توجد بقع صباغية واسعة على الأليتين أو الظهر أو في مناطق أخرى من الجسم تدعى البقعة المنغولية تزول في سنة من العمر، وهي أكثر شيوعاً في الزنوج ثم الآسيويين؛ ولكن ليس لها دلالة عرقية مهمة. يتميز جلد الخديج (المولود قبل تمام 37 أسبوعاً حملياً) بأنه رقيق وضعيفdelicate ذو لون أحمر وعليه زغب lanugo يغطي الفروة والوجه والحاجبين. قد يظهر على الوليد السليم طفح حطاطي حويصلي بثري vesiculopustular papules أبيض على سطح احمراري في الأيام الثلاثة الأولى للحياة يتوزع على الوجه والجذع والأطراف يستمر مدة أسبوع، ويعدّ طفحاً سليماً يدعى الحمامى السميةerythema toxicum تحوي كريات بيضاً محبة للحامض، كذلك الحال في طفح يدعى الملان البثري pustular melanosis، وهو طفح يشاهد في المواليد الزنوج، ويحوي كريات بيضاً معتدلة، ويستمر ثلاثة أيام. أما اللون اليرقاني الذي يشاهد منذ اليوم الأول فلا يعدّ سليماً، بل يشير إلى حالة مرضية مهمة.

3- الرأس والجمجمة: تتقولب الجمجمة molded خاصة بعد مخاض شاق بأن يتراكب العظمان الجداريان على العظمين القفوي والجبهي. أبعاد اليافوخ الأمامي 20 + 10ملم. من الموجودات الشائعة مشاهدة الحدبة المصلية caput succedaneum، وهي تجمع سائل مصلي وذمي تحت فروة الرأس، ويتميز بتجاوزه خطوط الدروز بين العظام القحفية suture lines خلافاً لحالة الورم الدموي القحفي الذي هو حالة مرضية. التابس القحفيcraniotabes هو مناطق لينة من عظام القحف تعدّ طبيعية إذا كانت على العظام الجدارية قرب الدرز السهمي، وتدل على انضغاط هذه المناطق بعظام حوض الأم، ولكنها علامة مرضية إذا وجدت في مناطق أخرى من عظام القحف.

4- العين: قد يشاهد نزف بالملتحمة أو الشبكية؛ ولاسيما في الولادات المساعدة بجهاز المص vacuum، وهما نزفان سليمان عادة، ويتراجعان تلقائياً في 2-4 أسابيع. قطر القرنية الطبيعي لا يزيد على سنتمتر واحد، ويجب ملاحظة المنعكس الأرجواني للحدقة. الحدقتان متساويتان ومتفاعلتان للضوء.

5- الأذن: يتفق ارتكازالحافة العلوية للأذن مع خط وهمي حول الرأس يمر من كل من موق العين ولحاظها. ولون غشاء الطبل الطبيعي رمادي باهت dull gray. أما فحص حاسة السمع؛ فيدخل في نطاق الفحص الماسح للمواليد.

6- الأنف: تنفس الوليد أنفي عادة ووجود رقص في المنخرين nostrils flaring دلالة مهمة لوجود مشكلة تنفسية ووجود انسداد في فتحتي الأنف الخلفيتين choana (المنعرين) ترافقه صعوبة شديدة بالتنفس. وفي نحو نصف المواليد تكون القنوات الدمعية الأنفية غير فعالة وظيفياً، ويستمر ذلك مدة تصل إلى خمسة أيام.

7- الفم: يشاهد أحياناً على الجزء الصلب من الحنك تجمع خلايا ظهارية على جانبي الخط المتوسط تدعى حبيبات أو لآلئ إبشتاين Epstein pearls كما قد تشاهد كيسات احتباسية مشابهة بالشكل على اللثة، وكلاهما يزول تلقائياً في بضعة أسابيع كما قد يلاحظ وجود اندفاعات بيض أو صفر جرابية أو قرحية على سطح احمراري على السويقة اللوزية الأمامية في الأسابيع الثلاثة الأولى بعد الولادة، تزول تلقائياً في أربعة أيام من دون علاج. أما ما يسمى لجام اللسان فلا داعي للتداخل عليه لقطعه (إلا إذا أعاق الرضاعة). ويجب الانتباه لتناظر زاويتي الفم وشراع الحنك وكذلك ملاحظة حجم اللسان.

8- العنق: عنق الوليد قصير نسبياً، ويجب جسه لتحري وجود كيسات غلصمية أو درقية.

9- الثديان: من الشائع ملاحظة ضخامة الثديين، حتى احتواؤهما على قطرات حليب، ولا يجوز عصر الثديين إطلاقاً.

10- الرئتان: من المألوف ملاحظة تبدل نظم التنفس وعدد مراته تبعاً لحالة الوليد الفيزيائية من نوم أو صحو أو بكاء، ففي الأحوال الطبيعية المثالية - أي في وليد هادئ نائم - يكون عدد مرات التنفس الطبيعي بين ثلاثين وأربعين مرّة في الدقيقة، وأكثر من ذلك عند الخديج، وضمن هذه الظروف تعدّ كل زيادة في عدد مرات التنفس على 60 مرّة بالدقيقة علامة مرضية. يتنفس الوليد تنفساً حجابياً؛ أي يتبارز البطن، وينخفض جدار الصدر في أثناء الشهيق، ولا يعدّ ذلك مرضياً إذا كان الوليد هادئاً ولونه طبيعياً. ويتنفس المولود قبل تمام الحمل تنفساً دورياً بتناوب التسرع والبطء دون أن يؤثر ذلك في سعة القلب ونظمه، وهو ما يميزه من نوبات توقف التنفس المرضية.

11- القلب: يراوح النبض الطبيعي بين 90 في الدقيقة في وليد نائم حتى 180 في الدقيقة في أثناء النشاط. أما الخدج فيراوح نبضهم الطبيعي في أثناء الراحة بين 140 و160 في الدقيقة مع فترات من تباطؤ قلب جيبي. وقد تسمع نفخات مؤقتة تدل على قناة شريانية في طور الانغلاق، وبالمقابل فإن بعض آفات القلب الحقيقية قد لا تترافق بسماع نفخات مباشرة بعد الولادة.

12- البطن: تجس حافة الكبد على بعد 2سم تحت الحافة الضلعية، وقد يجس القطب السفلي للطحال أحياناً، ويمكن بالجس العميق تحديد موقعي الكليتين وحجميهما. والغاز ضمن الأنبوب الهضمي يجب أن يصل المستقيم بحلول 24 ساعة من العمر. ومن الشائع مشاهدة فتق سري أو افتراق عضلات جدار البطن المستقيمة.

13- الحبل السري: يحوي الحبل السري شريانين سريين ووريداً سرياً واحداً.

14- الأعضاء التناسلية: تطرح الأعضاء التناسلية الأنثوية مفرزات غير قيحية تنجم عن عبور هرمونات جنسية من الأم إلى الجنين الأنثى. وقد يرى انتصاب قضيب المولود الذكر، وليس لذلك دلالة مرضية. يطرح البول في أثناء الولادة، ويتلو ذلك فترة عدم تبويل، ولكن يتم التبويل في معظم الحالات في أول 24 ساعة بعد الولادة.

15- الشرج: يطرح العقي عادة في 12 ساعة الأولى بعد الولادة، وقد يتأخر بشكل طبيعي حتى 24 ساعة.

16- الجملة العصبية: تتعلق الموجودات بالفحص العصبي في الوليد عموماً بالعمر الحملي من جهة وبالحالة الصحية للمولود من جهة أخرى. قد يلاحظ الفاحص بعض العلامات العصبية في أثناء فحص باقي الأجهزة مثال حجم الرأس أو محيطه ومساحة اليافوخ الأمامي وصفاته (طبيعي أو ممتلئ أو متوتر أو نابض)، كذلك ما يمكن معرفته عن الجملة العصبية في أثناء فحص العينين والوجه وملاحظة الأطراف عامة من مقوية وحركة وتناظر وغيرها. أما الفحص العصبي خصوصاً فيشمل تحري المنعكسات البدائية primitive reflexes، وأكثرها دقة منعكس «مورو» الذي يجرى برفع رأس المولود عن السرير بوساطة يد الفاحص ثم تركه يهوي مسافة سنتمتر واحد أو أكثر؛ فيقوم الوليد بحركة فتح واسع ومتناظر للطرفين العلويين، يتلوها عطف وتقريب مترافق وفتح العينين، وينتهي بالبكاء. أما منعكس الإطباق فيتم تحريه باليدين والقدمين بأن يقوم الفاحص بالضغط على راحة يد المولود أو أخمص قدمه بوساطة الإبهام، فيقوم المولود بإطباق أصابعه على إبهام الفاحص. يضاف إلى هذه المنعكسات منعكس الجذر الذي يجرى بملامسة خد المولود بإصبع الفاحص، فيلتفت المولود إلى جهة التنبيه محاولاً التقام إصبع الفاحص، ومنعكس المشي الذاتي، ويجرى بحمل المولود بشكل تلامس فيه أقدامه طاولة الفحص، ثم يسحب للأمام، فيحرك المولود طرفيه السفليين بشكل مشابه لحركات المشي، ومنعكس مقوية العنقtonic neck الذي يجرى بتحريك العنق لأحد الجانبين وهو بوضعية الاستلقاء الظهري فيقوم الوليد بعطف أطرافه بالشق الموافق للعظم القفوي وبسط أطرافه بالشق الموافق للجبهة، ومنعكس انعطاف الجذع الذي يجرى بأن يجعل الفاحص المولود بوضعية الاستلقاء البطني، ثم يقوم بملامسة ظهر الوليد على أحد جانبي العمود الفقري، فيقوم الوليد بحركة تقوس العمود الفقري وبالتالي الجذع باتجاه ناحية التنبيه. ويؤدي استخدام الوضعية السابقة نفسها ثم تمرير إصبع فوق العمود الفقري من الأسفل حتى الأعلى إلى حركة بسط ظهري وانفراغ المثانة. أخيراً يقوم الفاحص بتحري المنعكسات الوترية بالنقر على الأوتار بوساطة السبابة، ولا داعي لاستخدام المطرقة.

17- القياسات: يتمم الفحص السريري بوزن الوليد وقياس طوله ومحيط رأسه، ويراوح وزن الوليد الذكر الطبيعي بين 3200-3500غ وأقل من ذلك بقليل للأنثى. ويعدّ الوليد ناقص وزن الولادة إذا قل وزنه عن 2500غ، ويعد عرطلاً إذا زاد وزنه على 4200غ. أما طول الوليد الطبيعي فهو بين 50 و52سم ومحيط رأسه بين 35 و37سم.

ثانياً- العناية بالوليد الطبيعي:

العناصر الأساسية في العناية بالوليد الطبيعي - أي الوليد بتمام الحمل ودون علامات مرضية - تشمل إجراءات منوالية ومراقبة الاستقرار والوقاية من مشاكل محتملة وإجراءات ماسحة لبعض الأمراض وإجراءات تثقيفية لطرق العناية بالوليد.

فور الولادة يتم خفض الرأس للأسفل ومص المفرزات من الفم بوساطة إجاصة مص المفرزات أو بوساطة قطعة شاش طبي مع عدم المبالغة كيلا ترضَّ الأغشية المخاطية. ثم يلف الوليد بقطعة قماش معقمة دافئة لتجفيفه مع حركات فرك لطيفة، الغاية منها تنبيه التنفس، وكل ذلك في أول ثلاثين ثانية، يقوم فيها الوليد بالصراخ والتنفس، وما لم يحدث ذلك فإن الوليد يحتاج إلى الإنعاش وفق خطة دقيقة محكمة وسريعة.

المهمة التالية بعد صراخ الوليد وتنفسه هي المحافظة على حرارة جسمه؛ إذ من المعروف أن مساحة سطح جسم الوليد نسبة إلى وزنه كبيرة مما يفقده حرارة سطحية بمقدار 0.3ْْم كل دقيقة، ويفقده حرارة مركزية بمقدار 0.1 درجة كل دقيقة، كل ذلك في غرفة حرارتها 20- 25 ْم. إن خسارة ثلاث درجات مئوية من الحرارة تسبب استهلاك طاقة بمقدار200 كيلو حريرة/كغ من الوزن، يتلوه حماض استقلابي ونقص الأكسجة ونقص سكر الدم، وأفضل طريقة للحفاظ على الحرارة هي باستخدام مشعة كهربائية فوق طاولة العمل.

الخطوة التالية بعد استقرار الحرارة هي تنظيف جلد الوليد بوساطة حمام مائي دافئ أو بمسح الجلد بسائل مطهر لمرّة واحدة مثل محلول هيكزاكلوروفين. ومع كل خطوة يتم استبدال القطع القماشية التي يدثر بها الوليد إذا أصبحت رطبة أو ملوثة.

بعد ذلك يقطر في عيني الوليد قطرة عينية مطهرة مثل قطرة نترات الفضة 1% أو قطرة تحوي مضاداً حيوياً مناسباً. يعطى الوليد بعد ذلك جرعة عضلية من ڤيتامين ك المنحل بالماء بمقدار 1ملغ لمرّة واحدة للوقاية من حدوث الداء النزفي. أخيراً وقبل الخروج من غرفة المخاض أو الإنعاش يتم تثبيت هوية المولود بوساطة سوار اسمي أو بأخذ بصمة قدم الوليد وبصمة إصبع الأم على بطاقة واحدة. يوزن الوليد، ويثبت وزنه وجنسه على بطاقة، ويوضع في سرير خاص أفضل ما يكون من اللدائن الشفافة؛ لتسهل مراقبة الوليد ونظافة السرير.

يمكن وضع الوليد في غرفة المواليد أو في غرفة والدته، ولكل طريقة محاسنها، فوجود الوليد قرب والدته يتميز براحة الأم النفسية وبعدم اختلاط الوليد مع المواليد الآخرين؛ مما يمنع حدوث فاشية أخماج. أما وجود الوليد في غرفة خاصة بالمواليد فمن شأنه إراحة الأم جسدياً، ويبقي الوليد تحت مراقبة الممرضة الخبيرة بالمواليد، ويقلل من تعرضه للعدوى التي يحملها الزوار. تراقب العلامات الحيوية للوليد كل ساعتين ومدة يوم كامل، وتسجل. تعطى الأم في هذه الفترة الإرشادات المتعلقة بالعناية بالمولود والتغذية والوقاية من الأمراض؛ ولاسيما أمهات المولود الأول.

يفضل في الحالة المثالية بقاء الأم والمولود في المستشفى مدة ثلاثة أيام، ولكن قلما يعمل بذلك، لذا يطلب أن يؤتى بالمولود في اليوم الثالث لإعادة فحصه والانتباه للحالات المرضية التي يتأخر ظهورها مثل يرقان الوليد أو النفخات القلبية التي لا تظهر في اليوم الأول أو مشاكل الرضاعة والتغذية.

يطبق في بعض البلاد برنامج مسح للمواليد لتقصي بعض الأمراض الاستقلابية والوراثية والغدية والدموية، ويجب على الطبيب فيها أن يكون على معرفة بالشروط والتوقيت المناسب لأخذ العينات اللازمة للمسح المطلوب.

أخيراً فإن علامة «أبغار» بالدقيقة الأولى والخامسة عادت غير مُعوَّل عليها في سياق العناية بالوليد، وربما مازال لها مكان في الدقيقة العشرين فقط لوضع الإنذار بعيد المدى للمولود.