أخماج الوليد

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أخماج الوليد

اخماج وليد

neonatal infections - infections de nouveau-né

غالب خلايلي

الأخماج الجرثومية في الوليد	علاج الخمج الجرثومي الجهازي
الأخماج السطحيّة	الوقاية من الخمج العقدي الباكر
الخُراجات السطحيّة	الحالات التي يعزل فيها الوليد عن والدته
أعراض الخمج والعلامات الباكرة	الوقاية من أخماج المشافي
الاستقصاءات في خمج الوليد

أخماج الولدان neonatal infections هي أهمّ وأكثر مسبّبات الأمراض والوفيات فيهم، إذ يُخمج 2% من الأجنة داخل الرحم، وحوالي 10% من الولدان حتى نهاية شهرهم الأول، وأحد الأسباب المهمة هو الانتقال من وسط الرحم العقيم إلى البيئة الخارجية الممتلئة بعوامل الخمج، وإذا قُبل الولدان - وهم ضعاف المناعة - في وحدات العناية الخاصة ازداد تعرّضهم لأخماج المشافيnosocomial infections ، التي تزداد طرداً مع الازدحام في تلك الوحدات، وكمّية الأخماج في باقي الولدان، وفي المتعاملين معهم من العاملين وزوارهم.

ولأخماج الولدان صفاتٌ فريدة:

1- خطورتها التي ربما لا تخطر على بال غير العارفين بها، فقد تحدث نتائج كارثية حين إهمال أعراضٍ يظنّها بعضُهم بسيطة، في حين أنها بوادرُ مرضٍ خطير.

2- أنها تنتقل من الأم إلى الجنين أو الوليد بطرائق مختلفة عبر المشيمة transplacental أو عبر عنق الرحم transcervical (مع انبثاق الأغشية أو من دون انبثاقها)، أو في أثناء المرور من المجرى التناسلي، والأم لا تشكو من شيء، أو تشكو من أعراض غير نوعية.

3- ضعف مقاومة الولدان لها بسبب عوز عامل واحد أو أكثر من العوامل المناعية.

4- سعة التظاهرات السريرية من خمجٍ خفيّ إلى موضّع إلى خمج دم وسحايا مريع، إلى متلازمات خلقية تبدأ داخل الرحم. وتعدّد عواملها من جراثيم وفيروسات وفطور ووحيدات خلية ومتفطّرات ومتدثّرات، قد يصعب التمييز فيما بينها سريرياً.

5- أن الحالات المرافقةَ لها مثل قصور الرئة والكلى ونقص السكر تؤدي إلى اضطراب اللوحة السريرية ومن ثم التشخيص والعلاج.

6- أن العنايةَ المتطورةَ زادت نسبةَ نجاة الخدّج وشديدي نقص الوزن، لكن طول مُقام هؤلاء في وحدات العناية يؤدي إلى إصابتهم بأخماج قاتلة أحياناً.

الأخماج الجرثومية في الوليد

العوامل المؤهبة للأخماج في الوليد:

1- الجنس المذكر: فالذكور أكثر تعرضاً للمرض بسبب احتمال توضع المورثة المشكلة للغلوبلين المناعي على الصبغي X.

2- الخِداج ونقص وزن الولادة: إذ يزداد احتمال إنتان الدم (أو السحايا، أو البول) 3-10 أضعاف، وهو أخطر وأطول بسبب ضعف مناعتهم وطول إقامتهم في المستشفى، عدا أن نقص الوزن قد ينجم عن خمج داخل الرحم. ويؤهب الخِداج إلى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (RDS) respiratory distress syndrome والمداخلات المختلفة (قثطرة سريّة، أو تنبيب رغامى) التي قد تسبب كذلك أخماجاً خطرة.

3- التشوهات الخِلقيّة: مثل الناسور الرغامي المريئي، والتشوهات البولية، والقيلات السحائية، والآفات القلبية، والأمراض الخلقية مثل الغالاكتوزيميا (أخماج بالجراثيم سلبية الغرام)، والعوز المناعي.

4- أذيّة البرد: وهي تؤدي إلى أخماج خطرة (إنتان الدم، أو ذات رئة).

العوامل المؤهبة للأخماج في الوالدة:

1- الأمراض المسببة للأخماج الولادية (الحميراء والحلأ والإفرنجي والمصورات القوسية…).

2- الاستعمار المَهْبِلي (العقديات ب، والقولونيات، والبنيات gonoeoccus، والمبيضات، والحلأ، والمتدثرات…).

3- تمزق الأغشية الباكر والسيلان الأمنيوسي.

4- الولادة العسرة والتداخلات الراضة.

هذا وتسبب الجراثيم الثلاث التالية 80-85% من أخماج الوليد الشديدة وهي:

1- الإيشيريشيا القولونية E. coli.

2- العقديات ب الحالة للدم GBS.

3- العنقوديات البشروية Staphylococcus dermitisأو سلبية التخثر coagulate negative (CONS).

ومن الجراثيم المسببة لأمراض خطرة:

4- العصيّات الزرق (الزوائف) Pseudomonas.

5- العصيات سالبة الغرام (كلبسيلا، أو المتقلبات Proteus، أو المعويّات، أو المستدميات).

6- العنقوديات المذهبة.

7- الرئويات والعقديات (G,D,A، والمخضّرة S. viridians).

8- الليستريا وحيدة الخليةListeria monocytogenes .

وهناك طيف واسع من الجراثيم سالبة الغرام وإيجابيتها والفطور والفيروسات قد تسبب أخماجاً باكرةً وأخرى متأخرةً في الولدان.

الأخماج السطحيّة:

1- التهاب السُرّة والجلد الجرثومي: للعناية بالسرة أهميةٌ كبيرة إذ يجب تعقيمها بمادة مطهرة كيلا تلتهب بالعنقوديات خاصةً أو بالقولونيات، حيث تتورم وتحمر وتفرز قيحاً قد يسبب إنتاناً جلدياً أو عينياً أو في ثدي الأم، أو ربما يسبب إنتان الدم إذا صعد عبر الحبل السري والدوران البابي بعد تجاوز الرباط المنجلي falciform، وقد يحدث الإنتان بعد قثطرة سُرّية ملوثة.

تعالج الأخماج البسيطة بصادات موضعية، وتعالج الأخماج الجلدية العنقودية بمضادات العنقوديات مثل الكلوكساسيلين، وإذا حدث نخر البشرة السُمّي عولج بالكلوكساسيلين الوريدي والسوائل الوريدية، أما خمج الدم فيعالج كما سيرد لاحقاً. وهناك حالة يسببها سوء العناية بالسرة وهي الورم الحبيبي السري granuloma تنز السرة فيه قيحاً أسابيع أو أشهراً، وتعالج بنترات الفضة والمطهرات الموضعية.

2- السلاق thrush: هو نمو المبيضّات البيض في اللسان وبطانة فم الوليد الطبيعي، فترى بقع بيض تصعب إزالتها بالمسح، يساعد على نموها الوسط الحمضي في الفم بعد تخمر بقايا الحليب. قد تنمو المبيضات حول الشرج والمِنْطقة التناسلية فيبدو الجلد أحمرَ متقشراً، وهذه الآفات تعنو للعلاج بمضادات الفطور مثل ميكونازول. يكثر السُّلاق في ناقصي وزن الولادة بشدة (VLBW) very low birth weight والمعالجين بالصادات مدة طويلة، خاصة إذا كانوا يستعملون القشرانيات steroids لمرض رئوي مزمن، فقد يحدث خمج جهازي بالمبيضات.

3- التهاب الملتحمة: تسببها عوامل مرضية متعدّدة:

أ- السيلان البني gonorrhea: يتظاهر في اليوم الأول (حتى الأسبوع الأول) بمفرزات عينية قيحية غزيرة تُوجّه إليها قصّة الأم. تنتبج الأجفان ويتوذّم ما حول الحجاج وتحمرّ الملتحمة وتتسمّك، ليتطور الأمر نحو التقرح والتغيم فالعمى. تجرى الفحوص الجرثومية، وتعالج بالبنسلين الوريدي 75.000 وحدة/كغ/يوم على جرعتين لأسبوع، ويقطر البنسلين بالعين كل ساعة مدة يوم كامل، ثم كل 4 ساعات لأسبوع، وتعالج الأم والمتماسون.

ب- المتدثّرات الحثرية Chlamydia trachomatis: تتظاهر في اليوم الخامس أو بعده، ولا توجد مظاهر سريرية مميزة، وقد توجد قصّة والدية. الزروع سلبية، ويمكن كشف المستضدات في مسحة العين بالومضان المناعي. تعالج بالإرثرومايسين 45 مغ/كغ/يوم على 3 جرعات بالفم مدة أسبوعين على الأقل، وقايةً من ذات الرئة، كما تعالج العين بمراهم التتراسيكلين 1%.

ج- جراثيم أخرى مثل المذّهبات والكولونيات والرئويات والمستدميات Hemophilus: تتظاهر بين 3-5 أيام وربما في اليوم الأول. تعالج الخفيفة منها بالغسل بمحلول فيزيولوجي، والشديدة بقطرات الصادات.

الخُراجات السطحيّة:

تنشأ في أماكن الوخز (تسريب وريدي، أو سحب دم من العقب…)، ويجب التأكد هنا من أن العظم تحت الخُراج غير مصاب. إذا كان الخُراج متموّجاً يبزل القيح ويرسل للدراسة (تلوين غرام وزرع) مع الدراسة الإنتانية. تعالج الخُراجات بالكلوكساسيلين والجنتامايسين وريدياً لأسبوع أو إلى أن تختفي.

الأخماج الجرثومية الجهازية:

لا يؤهب العوز المناعي النسبي في الوليد لاكتساب الأخماج فحسب، بل يجعل تلك الأخماج فيه سريعة الانتشار، ولا عجب أن تحدث صدمةٌ إنتانية وموتٌ خلال 12 ساعة من بدء أول أعراض المرض، وهذه السرعة ولاسيّما عند الخدّج تنبه لأمرين:

1- الأهمية القصوى للتشخيص المبكر، وبذلك تكتسب حتى الأعراض البسيطة المؤشرة إلى الأخماج أهميةً يجب معها إجراء تقييم مخبري شامل.

2- أهمية بدء العلاج باكراً حتى حين الشك، فلا وقت لانتظار النتائج بعد 24-48 ساعة.

وللممرضات الخبيرات مراقبات الولدان شأن كبير في هذا الأمر بما يبدين من الملاحظات اليقظة الحريصة، فهي حجر الزاوية في التشخيص المبكر، ويا لسوء طالع طبيب الحواضن المقيم الذي لا يأخذ بتلك الملاحظات!.

القصة المرضية:

يُنتبه فيها إلى الأمور التالية:

- وجود ما يشير إلى خطر التعرّض للخمج (خداج شديد، أو قثطرة دائمة، أو تنبيب رغامى).

- وجود ما يشير إلى خطر في القصة حول الولادة (مرض الأم أو إصابتها بخمج، انبثاق أغشية باكر، إيجابية المسحة المهبلية العالية HVS).

- وجود خطر خمج المشافي في الفريق الطبي أو الأهل أو المرضى.

أعراض الخمج والعلامات الباكرة:

- ارتفاع الحرارة فوق 37.7 ْم أو هبوطها عن 35.5 ْم (أو الشعور بالبرد) لأكثر من ساعة أو ساعتين ناجم عن الخمج حتى يثبت العكس، مع الانتباه إلى الحرارة الخارجية.

- القَهم، ورفض الرضاعة.

- سوء اكتساب الوزن قد يشير إلى خمج خفيّ بطيء.

- عدم الارتياح والوسن ونقص المقوية والشحوب وتبقّع الجلد كلها علامات أولى بسيطة غير نوعية على أن الرضيع ليس بخير.

- الهياج والاضطراب والبكاء بلا توقف حتى من أجل الرضاعة قد يبدو في طور حدوث إنتان الدم أو السحايا.

- اليرقان ولاسيما غير المباشر الذي يحدث بسرعة من دون مرض انحلالي أو بعد اختفائه، هو خمج حتى يثبت العكس، وقد يكون العرض الوحيد.

- القياء المستمر دليل خمج (وربما انسداد الأمعاء). إن الإسهال والقياء في الولدان ليسا دائماً من علامات التهاب المعدة والأمعاء، بل الأكثر شيوعاً أن يكونا علامات باكرة غير نوعية للخمج.

- الخذل المعوي وانسداد الأمعاء، فيحدث قياء وتطبل بطن وإمساك ولا سيما إذا وجد خمج بطني (مثل التهاب القولون النخري NEC).

- الشلل الكاذب فتتحدد حركة طرف ما بسبب الألم الذي قد يدل على التهاب مفصل، أو ذات عظم ونقي قبل ظهور علاماتها الموضعية والعامة.

- توقف النفس apnea علامة أولى شائعة للأخماج في الخدّج.

- الزلّة التنفسيّة (فوق 60/دقيقة) مع أي من الأعراض السابقة هي غالباً علامةٌ أولى لذات الرئة أو إنتان الدم.

- تسرّع القلب شائعٌ في أي خمج وفي أخماج القلب، وإن تأخر عود الامتلاء الشعري علامة مفيدة، وتجرى بأن يضغط على الجلد حتى يبيضّ ثم يزال الضغط، ويجب أن يعود اللون الطبيعي حينئذٍ خلال 1-2 ثانية، وتأخره يعني سوء تروية، وقد يدل على صدمة إنتانية Toxic shock.

الأعراض والعلامات المتأخرّة:

هي عادةً علاماتٌ نوعية لعضو ما، وكان التشخيص المبكر ممكناً لو روقب الطفل وفُحِص بعناية.

- علامات تنفسية: زرقة، وطحّة grunt، وسحب ضلعي، ورقص خنابتي الأنف، واضطراب تنفسي، وسعال، وخراخر ناعمة.

- علامات بطنية: قيء صفراوي أو برازي، وتطبل بطن شديد، وخاصرتان مزرقتان، وجلد بطني قاسٍ، وصمت الأمعاء.

- علامات عصبية مركزية: بكاء عالي الطبقة، رأس منثنٍ نحو الخلف retracted، وانتباج اليافوخ، واختلاج.

- الميل إلى النزف: نمشات، نزف في أماكن الوخز.

- صلدمة الجلد sclerema وهو علامة متأخرة لأي خمج خطر وخاصة في الخدّج، ولا دلالة خاصة له، ولا علاج.

- سيلان القيح من الأذن.

الفحص السريري:

يفحص الطفل معرىً بالكامل وبعناية شديدة، ويجب مراعاة:

- العلامات مثل (الحمّى، واليرقان، والشحوب، والطحّة… وأي علامات جلدية أو في الفروة، أو سيلان قيحي من الأذن).

- التجفاف: إذا فقد الرضيع أكثر من 10% من وزن الولادة فقد يشير ذلك إلى ضياع معوي كبير.

- التنفس الدوري أو تسرع التنفس في الراحة.

- تسرع القلب أو النفخات، أو أصوات صدرية إضافية.

- ضخامة كبدية طحالية ترافق الخمج المعمّم أو التهاب الكبد.

- احمرار السرة ومضضها مع تسمّك حبل الوريد السري الملتهب.

- الأصوات المعوية، وبكاء الرضيع حين جسّ بطنه الأمر الذي قد يشير إلى التهاب الصفاق.

- الضخامة الكلوية، فقد يرى تورم القشر الكلوي في وقت مبكر من خمج الدم وخمج الطرق البولية.

- لا يشكو الرضيع من عسر التبوّل ولا كثرة التبول، ويمكن أن يُرى مضض الخاصرة في التهاب الحويضة والكلية حين ضغط الزاوية الكلوية.

- حركة الأطراف وإيلامها لنفي التهاب المفاصل والتهاب العظم والنقي.

- العلامات السحائية نادرة في التهاب سحايا الولدان، ويبحث عن الندوب والحفر أو أي عيوب جلدية يمكن أن تشير إلى مكان دخول الخمج الشوكي.

- الحالة العصبية وحالة الوعي والسبات.

الاستقصاءات في خمج الوليد:

1- حين الشك بالخمج تجرى (كل) الاستقصاءات التالية:

- المسحات: وأهمها من أذن الوليد وبلعومه أول 6-12 ساعة، وما عداها قليل الفائدة، أما مفرزات المعدة فنتائجها مربكة، لكثرة الجراثيم والكريات البيض فيها، ومصدرها السائل الأمنيوسي ومفرزات القناة التناسلية.

- مسحة مَهْبِلية عالية في إنتان باكر ثم زراعتها.

- مسحة من المستقيم وزراعة البراز في إنتان متأخر أو في التهاب القولون النخري.

- زراعة مفرزات أنبوب التنبيب الرغامي إن وجد.

- جمع البول بالكيس بعد 24 ساعة من العمر، على أن يعتنى بنظافة المنطقة التناسلية، ويهتم بأي نتائج خمجية. يوضع البول فور التبول في إناء عقيم ويفحص بعناية، وما لم تُر الجراثيم والكريات البيض فور جمع البول وفحصه فإن النتائج لا تكون أكيدة، وعند الشك بخمج البول تبزل المثانة فوق العانة.

- زرع الدم (2-3 مل من وريد محيطي)، ويُشك بنمو أكثر من نوع جرثومي أو بنمو جراثيم الجلد ما لم تنمُ في وسط نقي خلال 24-48 ساعة، فقد يدل على التلوث، وهنا تعاد، وخاصة إذا لم يبدأ بعد بالصادات.

- تعداد البيض والصيغة: لتعداد الكريات البيض الكلي - وصيغتها ونسبة الخلايا غير الناضجة إلى التعداد الكلي - قيمة محدودة في الحساسية والنوعية، إلا أن بعض التغيرات منذرة بوجود الخمج، حتى بعد 8-12 ساعة من الولادة مثل:

> هبوط التعداد الكلي عن 5000 أو ارتفاعه فوق 30.000، علماً أن الهبوط أكثر شيوعاً في الأخماج الشديدة.

> نقص العدلات عن 2000/مم3، وفي مصادر أخرى عن 1750/مم3، علماً أن نقص العدلات قد يرى في حالات أخرى مثل ارتفاع الضغط الشرياني في الأم، وما قبل الانسمام الحملي preeclampsia، وفي نقص النمو داخل الرحم.

> ارتفاع العدلات فوق 7500- 8000/مم3 علماً أن ارتفاعها وحده في اليوم الأول لا يدل على الخمج خلافاً لباقي التغيرات.

> ارتفاع نسبة الكريات البيض غير الناضجة/الكريات الكلية I: T ratio أكثر من 0.2 (وهو الأكثر حساسية).

> إن نقص الصفيحات دون 100.000/مم3 شائع في الولدان المخموجين، وإن كان مؤشراً غير نوعي.

- متفاعلات الطور الحاد acute phase reactants، وارتفاعها مؤشر هام على الخمج مثل:

> البروتين الارتكاسي ج C-reactive protein: وهو يفيد في التنبؤ بالخمج الجرثومي الشديد، وفي متابعة تحسن الحالة. إن ارتفاعه فوق 6مغ/لتر يؤيد الخمج، لكن المشكلة أن إنتاجه يبدأ متأخراً 4-6 ساعات بعد بدء الخمج، ويتضاعف كل 8 ساعات، ويصل إلى الذروة بعد 36-50 ساعة، ولهذا هو أكثر فائدة في مراقبة تطور الخمج من إثباته.

> طليعة الكالسيتونين procalcitonin: وله أهمية تشبه سابقه، ويتفوق عليه بأنه ذو قيمة تشخيصية أعلى ولا سيما في المصابين بالحمى أو الذين يشك لديهم بالخمج الشديد في غياب علامات التوضع. والبروكالسيتونين هو ببتيد مؤلف من 116 حمضاً أمينياً، يرتفع بعد 2-3 ساعات من إطلاق ذيفان داخلي، ويصل الذروة بعد 12 ساعة من بداية الخمج، ولهذا فهو أكثر حساسية.

> عوامل أخرى مثل: الإنترليوكين 6 و8 IL-6، IL-8، ومولد الليفين (الفيبرينوجين)، والهابتوغلوبين، وعامل نخر الورم ألفا TNF-aα.

- سرعة التثفل: وقد قل الاعتماد عليها، وتكون 1-2مم في عمر 12 ساعة، 10-17مم في عمر أسبوعين، والرقم الطبيعي في الأيام الأولى هو عمر الوليد بالأيام +2 أو 3.

2- وهناك استقصاءات تجرى في (معظم) الحالات وهي:

- البزل القطني: يجرى لكل الحالات المشكوك بخمجها ما عدا حالات الخدّج المصابين بالضائقة التنفسية المعالجين بالصادات، وكذا لكل الأطفال المصابين بالأمراض الرئوية المزمنة CLD الموضوعين على المنفّسة بضغط إيجابي متقطع IPPV أو لإصابتهم بالتهاب رئوي.

- صورة صدر: تجرى حتى لو وجدت بؤرة خمجية واضحة خارج الصدر.

- صورة بطن شعاعية حين وجود ما يدل على مرض بطني أو تطبّل بطن أو دم في البراز.

- غازات الدم: يرافق الحماضُ الاستقلابي الأخماجَ الشديدة، فإذا زاد (نقص الأساس Base deficit) عن 8 ممول/لتر أشار إلى الخمج وإلى ضرورة إصلاحه. إن نقص التأكسج أو زيادة ثاني أكسيد الكربون أو نوبات توقف النفس استطبابات للتنفس الصناعي.

- عيار الشوارد واليوريا والسكر والكلسيوم والألبومين؛ لأنها قد تضطرب في الخمج، ولحساب ميزان السوائل والشوارد في الأيام التالية.

- البيليروبين غير المباشر: بسبب فقر دم انحلالي أو عنصر انسدادي يرافق خمج الدم بالجراثيم سلبيّة الغرام.

إن اللوحة المميزة لخمج الوليد هي تعدّد البؤر الإنتانيّة، إذ تتطور التفاعلات الالتهابية في كُلّ أعضاء البدن (السحايا، والرئة، والجنب، والقلب، والشغاف، والتأمور، والصفاق، والكبد، والكلية، والأذن الوسطى، والنسج الرخوة).

تفسير النتائج:

حين مشاهدة الوليد المريض يجب اتخاذ قرار سريع: أيعالج بالصادات أم لا يعالج؟ ولما كانت نتائج الفحوص المؤكدة (وهي الزروع) تتأخر 24-48 ساعة، فإن النتائج التالية تحتّم استخدام المضادات الحيوية:

> تغير مهم في عدد العَدِلات ولاسيما انخفاضها عن 2000/مم3.

> هبوط الصفيحات دون 100.000.

> ارتفاع طليعة الكالسيتونين PCT والبروتين الارتكاسي ج CRP.

> علامات ذات رئة في صورة الصدر.

> خلايا قيحية في البول.

> تغيرات السائل الدماغي الشوكي مثل ارتفاع الكريات البيض أو مشاهدة الجراثيم فيه.

وكلما اجتمعت علامات أكثر زاد الشك بالخمج، ولما لم يكن هناك فحص يمكنه نفي الخمج في الساعات الأربع والعشرين الأولى 12-24 ساعة، فإن قرار العلاج هو قرار سريري في المقام الأول.

علاج الخمج الجرثومي الجهازي:

1- المضادات الحيوية: حين الشك بالخمج يُبدأ بالمضادات الحيوية التي تقتل الجراثيم وتوقف النمو الجرثومي فاسحةً المجال أمام المناعة كي تقوم بدورها، فإذا تحسّن الطفل بسرعة وكانت الزروع سلبية أوقف العلاج في اليوم الخامس أو قبله، أما إذا ثبت الخمج الجهازي فيستمر العلاج عشرة أيام على الأقل حتى 14 يوماً في إنتان الدم septicemia (عدا العنقوديات البشروية التي تعالج عشرة أيام)، و 21 يوماً في التهاب السحايا. تعطى الصادات بالوريد، فالحقن العضلية تخرب الأعصاب والعضلات، أما العلاج بالفم فيترك لحالات غير جهازية مثل التهاب الطرق البولية والتهاب الملتحمة بالمتدثّرات والتهاب الجلد السطحي. أصبح اختيار المضادات الحيوية اليوم أصعب مع ظهور أجيال جديدة من السيفالوسبورينات الفعالة، وزيادة الخمج بالعنقوديات البشروية وتعدّد مقاومة الصادات.

يُستخدم مضادان حيويان تقليديان هما الأمينوغليكوزيد والآمبيسلين، ويترك الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسم، سفتازيديم) في المرتبة الثانية، وتكون:

- الأمينوغليكوزيدات في المرتبة الأولى مثل الجنتامايسين أو الأميكاسين أو التوبرامايسين.

- ويكون المضاد الثاني بحسب نوع الخمج:

> العقديات ب: بنسلين G.

> العنقوديات الذهبية أو البشروية CONS: كلوكساسيلين أو الفانكومايسين.

> العصيات الزرق (الزوائف): ببراسيلين، تيكارسيلين، كاربنسلين، أو سفتازيديم.

> المكورات المعوية: آمبيسيلين أو ببراسيلين.

> اللستيريا: آمبسيلين.

> اللاهوائيات: مترونيدازول أو كليندامايسن.

وفي الممارسة تعطى الأدوية بحسب الخطة التالية:

> قبل 48 ساعة من العمر: (بنسلين + جنتامايسين) حيث يُتوقع وجود العقديات ب والرئويات.

> بعد 48 ساعة من العمر: (كلوكساسيلين + جنتامايسين) لتغطية العنقوديات.

- ويضاف سفتازيديم أو ببراسيلين إذا وجد ما يشير إلى العصيات الزرق (آفات نخرية جلدية).

- أو سيفوتكسيم وفانكومايسين في المخموجين بالعنقوديات CONS من شديدي المرض، أو غير المستجيبين للتغطية العنقودية الأولى.

- ويضاف المترونيدازول أو الكليندامايسين دواءً ثالثاً للمصابين بخمج بطني أو التهاب قولون نخري لتغطية اللاهوائيات.

أما الجيل الثالث من السيفالوسبورنيات ففعّال جداً ضدّ معظم سالبات الغرام، وأقل سمية من الأمينوغليكوزيدات، وهو نفوذ إلى السائل الشوكي (مما يجعله خياراً مهماً في ذات السحايا)، لكنه غير فعّال في العقديات البرازية والليستيريا والجراثيم المعوية Enterobacter (باستثناء سفتازيديم) والعصيات الزرق - وربما المكوّرات إيجابية الغرام - إضافة إلى أن اعتماده لتغطية نظامية يغيّر النبيت flora في وحدة العناية ويزيد في مقاومة المضادات المتعددة.

عندما تتوافر نتائج الزرع يمكن تغيير الصادات بحسب نتائج التحسّس، ومن المهم أن يُعاير مستوى الأمينوغليكوزيدات قبل موعد الجرعة وبعد إعطائها بساعة، فإذا كان المستوى قبل الإعطاء عالياً تُعطى الجرعة التالية بعد 24- 36 ساعة بحسب مقدار الارتفاع، أما إذا كان المستوى بعد ساعة عالياً تنقص الجرعة، وتزاد إذا كان المستوى منخفضاً:

الدواء

زمن معايرة الدواء

المقدار المثالي

أميكاسين

- قبل الجرعة الثانية

- بعد ساعة

دون 4 مكغ/مل

15-20مكغ/مل

جنتامايسين

- قبل الجرعة التالية

- بعد ساعة

دون 2مكغ/مل

6-10مكغ/مل

وينبه دائماً للزمر الجرثومية السائدة ومقاومتها للأدوية، للإفادة من ذلك في المعالجة.

2- المعالجة المناعية: تطبق المعالجة المناعية immunotherapy بالوسائل التالية:

أ- الغلوبُلينات المناعية بالوريد: وهي تعطى:

- إما للوقاية للخدج ناقصي الوزن جداً ولاسيما في الأماكن التي يكثر فيها الخمج، بجرعة 0.5 غ/كغ أسبوعياً 4-6 أسابيع، فيما لا يؤيد بعضهم إعطاءها.

- وإما لعلاج المصابين بالخمج المؤكد فتعطى 0.5 غ/كغ يومياً أربعة أيام للمصابين بإنتان الدم (ما عدا العنقوديات البشروية التي يكفي فيها العلاج العادي)، وتبين بعض الدراسات أنها تحسّن فرص النجاة ست مرات.

ب- تبديل الدم بمقدار حجم واحد طازج للمصابين بخمج شديد، من أجل إعطاء الغلوبلينات المناعية والكريات البيض، وهو مفيد في زيادة عدد الطاهيات وعوامل التخثر، ويزيل كثيراً من السموم.

ج- نقل الكريات البيض أو المواد التي تزيد عدد العدلات.

3- تدابير أخرى:

أ- ميزان السوائل والشوارد: يُغذّى المرضى المنهكون عن طريق الوريد ولاسيما أن المصابين بإنتان الدم أو السحايا يصابون بالخزل المعوي عدّة أيام، إضافة إلى احتباس السوائل لزيادة الهرمون المضاد للإدرار. تعاير الشوارد يومياً على الأقل في المرحلة الحادة من المرض، أما الحالات الأخف أو قيد التحسن فتغذى بأنبوب أنفي معدي.

ب- علاج الحماض: المرضى المصابون بإنتان الدم يصابون بالحماض ونقص الأكسجة، ويفضل وجود قثطرة شريانية محيطية، ونزع قثطرة الشريان السري. تُحسَّن الأكسجة بالمُنفِّسة عبر الضغط الإيجابي المتردد IPPV ولاسيما في المصابين بالضائقة التنفسية الحادة.

ج- دعم الجهاز القلبي الوعائي حيث يشيع هبوط الضغط، فتعطى معيضات المصورة أو الدم 15مل/كغ وربما الدوبامين 5-10مكغ/كغ/دقيقة. ويراقب ارتفاع الضغط الرئوي المستمر في المصابين بخمج شديد.

د- مراقبة عناصر الدم، فإذا قلّ الخضاب عن 12غ% ينقل الدم، ويراقب حدوث انحلال الدم بعد النقل بسبب تراص كريات حمر الوليد مع مصل البالغ بوجود خمج أو التهاب قولون نخري. تراقب الصفيحات وعوامل التخثر تحسباً لحدوث خثار منتشر داخل الأوعية DIC، وهو مضاعفة خطرة تعالج بنقل المصورة الطازجة، والصفيحات أو الدم، والهيبارين.

1- إنتان الدم بالعقديات ب سريع الحدوث في الوليد:

هناك نوع مثير صاعق من إنتان الدم في الوليد هو الشكل الرئوي/الدموي الذي قد يحدث في الولدان في أي من درجات سنّ الحمل، وأهم سبب له هو العقديات ب، ويقسم بحسب حدته إلى ثلاث فئات:

أ- المرض الحادّ بعد الولادة acute postpartum: وهو الذي يكتسب قبل الولادة أو في أثناء الولادة، ويرى بعد 2-4 ساعات من الولادة ويأخذ شكل إنتان دم أو ذات رئة، ويبدأ داخل الرحم.

ب- المرض باكر الحدوث early onset: ويتظاهر في عمر (20 ساعة - حتى 7 أيام) ويأخذ الأشكال الدموية والسحائية والرئوية على حدّ سواء.

ج- المرض متأخر الحدوث late onset: وهو الذي يكتسب بعد الولادة في وحدات الولادة أو في المجتمع، ويرى غالباً بين (8-28 يوماً)، ويغلب فيه النمط المصلي الثالث، وتكون أكثر من 85% من حالاته التهاب سحايا.

يكون مرضى الزمرة الأولى بحالة سيئة حين الولادة، ويصعب إنعاشهم، وهناك فئة منهم يصابون في وقت أبكر، ويتظاهرون بعيد الولادة بساعة أو اثنتين بطحّة وسحب ضلعي، وتتدهور حالتهم بسرعة إن لم يعالجوا بقوّة وسريعاً، وتحدث لديهم نوبات توقف التنفس وهبوط الضغط وشح البول، ويموتون خلال 24-48 ساعة.

التشخيص التفريقي:

يفرق بين الخمج بالعقديات ب ومتلازمة الضائقة التنفسية RDS بالتالي:

- إيجابية الزروع من مَهْبِل الأم والعجان أو البول.

- البدء المبكر لتوقف التنفس وهبوط الضغط ولاسيما عند الولدان الناضجين.

- سهولة التحكم بالضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون PaCO2 وصعوبة الأكسجة ولاسيما مع ارتفاع الضغط الرئوي المستمر.

- نقص الكريات البيض الواضح وإيجابية اللطاخة من الأذن وإيجابية التراص باللاتكس.

وعكس كل ذلك يشير انخفاض نسبة اللستين/السفنغوميلين لأقل من 1.5/1 إلى الضائقة التنفسية، علماً أن المرضين قد يترافقان في بعض المرضى.

الوقاية من الخمج العقدي الباكر:

تعتمد على إعطاء البنسلين للأم قبل الولادة بين الأسبوعين 35-37 في ظرفين (بحسب أكاديمية طب الأطفال الأمريكية 1997):

أ- إيجابية الزروع (المهبلية، والمستقيمية، والبول): للوقاية من حدوث مرض مبكر في 90% من الحالات.

ب- وجود عوامل خطر دون زروع (والفائدة 69%) أهمها:

- أم حامل إيجابية العقديات ب، أو لديها بيلة العقديات.

- ارتفاع حرارة الأم < 37.8ْم في أثناء المخاض.

- المخاض المبكّر.

- انبثاق الأغشية المديد (فوق 18 ساعة)، فإذا وجدت العقديات ب تعالج الحامل بالبنسلين.

علاج الولدان المصابين بالخمج العقدي ب:

- يعالج الخدّج المولودون من حوامل وُقين بالبنسلين، والمواليد الأنضج لأمهات لم يتلقين وقاية كافية (قبل 6 ساعات من الولادة) بالبنسلين والجنتامايسين حتى تأتي نتيجة الزروع، ويبزل السائل الدماغي الشوكي إذا بدت بعض الأعراض التي تشير إلى التهاب السحايا في هؤلاء المولودين.

- لا يعالج الولدان الناضجون (37 أسبوعاً فما فوق) ممن عولجت أمهاتهم معالجة كافية قبل الولادة بست ساعات أو أكثر)، والأفضل مراقبتهم سريرياً يومين قبل مغادرتهم المستشفى.

- يعالج المصابون بضائقة تنفسية حادة RDS أو رئة مبلولة TTN بالصادات لصعوبة التفريق بين الحالة في بدايتها وبين الخمج، حتى تأتي نتائج الزرع.

- تعالج الحالات التي يوجد ما يشير فيها إلى خمج عقدي في الأم مع إيجابية لطاخة أذن الوليد (بعد الولادة مباشرة) وتبدلات الكريات البيض بالبنسلين 150.000 وحدة/كغ/يوم والجنتامايسين.

مدة العلاج 14 يوماً في الزروع الإيجابية، ويوقف العلاج بعد يومين في الزروع السلبية.

العلاج الداعم: لما كانت حالة المصابين سيئة، وقد يكونون في حالة صدمة إنتانية septic shock فهم بحاجة إلى عناية خاصة بالسوائل ومراقبة الشوارد وحموضة الدم ونقص الأكسجة (بالتنفس الصناعي IPPV وربما بتطبيق السرفكتانت الذي قد يقلب صورة القصور التنفسي)، ورفع الضغط بالدوبامين. يراقب تطور فرط الضغط الرئوي الناجم عن انطلاق مقبضات الأوعية مثل الترومبكسان أ من خلايا الأوعية الرئوية استجابةً للخمج، ويمكن مساعدة هؤلاء بإعطاء أكسيد الآزوت أو بالتنفس الصناعي بطريقة ECMO.

إنتان الدم سريع الحدوث بعوامل أخرى:

تأتي هذه العوامل من المجرى التناسلي للأم وهي:

- الرئويات.

- العقديات G,D,A.

- المكورات المعوية البرازية.

- المستدميات (النزلية، وشبيهة النزليّة…).

- اللاهوائيات.

- القولونيات coliform وتضم الأشريكية القولونية E. coli.

يغلب أن يرى النمط المتأخر في وليد تام الحمل، خرج معافى من المستشفى، ثم ظهرت عليه علامات الخمج ومنها عودة اليرقان. يكثر التهاب السحايا في هؤلاء وكذا التهاب العظم والنقي والتهاب المفصل القيحي والخمج البولي، إذ تنتشر الجراثيم في أماكن كثيرة.

تعالج بداية بالجنتامايسين والبنسلين، ويمكن إعطاء الآمبيسلين حين يثبت الزرع وجود العقديات البرازية، والآمبيسلين أو الجيل الثالث من السيفالوسبورين حين وجود المستدميات (وربما الفانكومايسين حين وجود ذات السحايا بالرئويات أو المستدميات ذات المقاومة العالية للصادات).

2- إنتان الدم بالعنقوديات سلبية التخثر:

غدت العنقوديات سلبية التخثر CONS السبب الأوحد والأهم في إنتان الدم المتأخر في معظم وحدات الولدان، ومن أسباب ذلك كثرة نجاة المواليد شديدي نقص الوزن VLBW مع بقاء قثطرة وريدية زمناً طويلاً، وإعطاؤهم الدسم الوريدية التي تؤهب لهذا الخمج. تعمل الأمعاء مخزناً لهذه الجراثيم في الولدان، ولها أكثر من عشرين نوعاً مع أن 80% من الأخماج ناجمة عن العنقوديات البشروية S. epidermidis أو الحالّة للدم S. hemolyticus.

التظاهرات السريرية: يغلب عدم ظهور علامات في البدء، ويكشف الخمج مصادفةً بمتابعة التحاليل الدموية الدورية، ويغلب ألا يحدث مرض صاعق، ولو أن هذه الجراثيم قد تعزل من دم المصابين بالتهاب القولون النخري، أو تسبب التهاب سحايا خاصةً في حاملي التحويلات الدماغية الصفاقية. تتظاهر الأعراض والعلامات عادة بعد الأسبوع الأوّل عند شديدي نقص الوزن ممن لديهم قثاطر دائمة، والأعراض أكثر خفّة وغموضاً من تلك التي ذكرت في مقدمة البحث، لتسوء حالة الوليد تدريجياً، ويحدث شحوب، واضطراب غازات الدم، وسوء متدرج في تحمل الرضعات.

الاستقصاءات: مع إيجابية زرع الدم ترتفع الكريات البيض والبروتين الارتكاسي ج، وتقل الصفيحات. أما تبدلات الميزان الحمضي القلوي والشوارد والتبدلات الشعاعية فنادرة.

العلاج: يعطى الكلوكساسيلين والجنتامايسين بالوريد 10 أيام. تقاوم الجراثيم الدواء الأوّل في بعض الوحدات، ويستعاض عنه بالفانكومايسين الذي يحقن ببطء إذ يسبب حمامى جلدية شديدة عابرة، وهناك خيار آخر هو تايكوبلانين Teicoplanin. قد يفيد اليوروكيناز تسريباً، ويفضل نزع القثاطر المركزية، فإن لم يكن ذلك ممكناً تترك ويحقن الفانكومايسين بها. يشفى أغلب المصابين بهذا الخمج البسيط عادة، فيما تكون الوفيات قليلة.

3- ذات الرئة في الولدان:

تتظاهر خلال 2-4 ساعات بعد الولادة، وتسببها الجراثيم المسببة لخمج الدم ذاتها، وقد تسببها الفيروسات أو المفطورات Mycoplasma، وذات الرئة بالڤيروسات هي أكبر مشكلة بعيدة المدى في المصابين بمرض رئوي مزمن. إنّ الضائقة التنفسية في مولود في ساعته الرابعة عقب الولادة - وليس لديه تشخيص سريري أو شعاعي لمرضٍ ما (مثل الاسترواح الصدري pneumothorax أو تشوهات رئوية أو استرخاء قلب) - هو ذات رئة حتى يثبت العكس. تؤخذ الزروع المذكورة آنفاً ويبدأ العلاج بالصادات المناسبة للعمر ولنموذج الجراثيم الشائعة في وحدات العناية، مدة 7- 10 أيام.

4- التهاب الشغاف:

يكثر في شديدي نقص الوزن والمقثطرين قثطرة مركزية، حيث تحدث تنبتات على الدِّسامات والشِّغاف، وأهم الجراثيم المحدثة العنقوديات المذهبة وسلبية التخثر والمبيضات البيض. يتظاهر المرض بعلامات الخمج الوصفية، إضافة إلى النفخات والبيلة الدموية ونقص الصفيحات، وعلامات صدى القلب.

يعالج المرضى بالصادات المناسبة 6 أسابيع، وغالباً ما يتأذى الصِّمام ويتطلب الجراحة، والإنذار سيئ.

5- التهاب العظم والنقي والتهاب المفصل:

تترافق كثيراً وخمج الدم، إذ ترى عدة بؤر عظمية مصابة في الأطفال حاملي القثاطر المركزية، وأكثر مسبباتها العنقوديات الذهبية، وإذا وجدت بؤرة واحدة فالأغلب أنها بسبب العقديات ب. تتظاهر سريرياً بعلامات الإنتان، إضافة إلى الشلل الكاذب في الطرف المصاب، وقد تكشف مصادفة بصورة شعاعية، ويفيد التصوير بالصدى لتأكيد التشخيص.

تعطى الصادات 4-6 أسابيع، والشفاء هو القاعدة، لكن يجب إشراك جرّاح العظام المختص حين التشخيص؛ لأن الخمج قد ينفجر داخل المفصل (الفخذ مثلاً) أو في النسج الرخوة حيث لا بد من تفجير القيح. قد يحدث أذى دائم في صفيحة النمّو أو المفصل وهو شائع، ويمكن التخفيف من الأذيات السيئة بالتدخل الجراحي المبكر.

6- كزاز الوليد:

سببه المطثيات الكزازية Clostridium tetani التي تنتقل من السرّة المقطوعة بأداة غير نظيفة مثل مقص قديم أو حجر لتظهر الأعراض بعد 5-14 يوماً. ترسل العصيّة ذيفاناتها عن طريق النهايات العصبية أو الطريق اللمفاوي الدموي إلى الجملة العصبية المركزية، فتحدث ضرراً (تشنج عضلات الفك السفلي)، وتشنجاً ورفض الرضاعة، وتقوس الظهر، وتنتهي بالوفاة في 70- 95% من الحالات. يكون العلاج بتعقيم السرة، وحقن الغلوبلين المناعي النوعي بالعضل HTIg (500 وحدة بالعضل موزعة على عضلتين)، وبإعطاء البنسلين بالوريد (أو ربما المترونيدازول)، كما تعطى مضادات الاختلاج بوفرة مثل الديازيبام والفينوباربيتون، وتكون التغذية بالوريد أو بالأنبوب المعدي، ويوضع المريض في وسط هادئ ومظلم.

يسوء الإنذار في: الخداج، والبدء الباكر، وقصر مدة تكامل الأعراض، وتعمّم الأعراض واشتدادها، وتأخّر التشخيص والعلاج.

7- خمج السبيل البولي:

يتظاهر بأعراض بسيطة غالباً مثل القياء وضعف النمو وفقر الدم المزمن واليرقان الخفيف، وقد يتظاهر بكل أعراض الخمج الشديد. إن الاعتماد على كيس البول وحده في التشخيص خطر، إلا إذا كان بول الكيس عقيماً فهو ينفي الالتهاب. وإذا حوى بول الكيس على أكثر من 50 خلية قيحية/مم3 بلا نموّ جرثومي، أو وجد نمو جرثومي واضح (< 510 جرثومة/مل) دون عدد كافٍ من الخلايا القيحية فلا يعد خمجاً بولياً دون بزل المثانة، وإذا كان النمو عالياً مع خلايا أكثر من 100-200/مم3 فهو مشخّص بغياب إنتان جلدي في مكان لصق الكيس. أما بزل المثانة فوق العانة فأي نمو صافٍ فيه مشخصٌ بغضّ النظر عن عدد الجراثيم.

إذا وضع التشخيص وجبت دراسة السبيل البولي لنفي تشوهات كلوية أو مثانية أو تناسلية، إذ إن 30-50% من هؤلاء الرضع مصابون بتشوهات بولية وخاصة دِسام الإحليل الخلفي posterior urethral valve في الذكور، والجزر المثاني الحالبي، ولهذا يستقصون بالأمواج فوق الصوتية، وومضان DTPA وتصوير المثانة في أثناء التبويل، كما يراقب ضغط الدم والبولة والشوارد.

يعطى الترايميتوبريم للوقاية في حالة الجزر، وتعالج الحالات البسيطة وغير العرضية بالصادات الفموية مثل الترايميتوبريم، أما الحالات الشديدة فتعالج بالأمينوغليكوزيد الذي يمكن تغييره بحسب نتائج الزرع والتحسس، ويستمر العلاج 7-10 أيام.

8- التهاب المعدة والأمعاء:

قد تحدث جائحات معوية شديدة في وحدات الولدان تسببها السالمونيلا والشيغلا والأشريكيات القولونية الممرضة للأمعاء وبعض الفيروسات، وإن كانت أغلب الحالات فردية معزولة، وقد يرى خمج متوطن بڤيروس rotavirus ولكن بلا أعراض.

يكون التشخيص بزرع البراز وإن كانت الزروع الإيجابية قليلة. كما أن وجود الكريات القيحية في البراز يوجه نحو الأخماج المعوية بالجراثيم الغازية.

يعالج المرضى بتعويض السوائل والأملاح بالفم مدة 24 ساعة ثم يُعاد إلى إعطاء الحليب، فإذا كانت الحالة أشد بوجود القياء (أو كان المرضى خدّجاً) تُعطى سوائل وريدية 24-48 ساعة قبل استئناف التغذية الفموية.

لا تعطى الصادات في الحالات الفرادية غير المتظاهرة جهازياً، ويعطى في الجائحات صاد لا يمتص مثل كولومايسين أو نيومايسين الذي يقلل انتشار العدوى لكنه يطيل أمد حمل الجرثوم.

إذا أصيب الوليد بالمرض وهو خارج الوحدة يعالج خارجها ويبقى مع أمه في مكان معزول، وإذا احتاج إلى علاج وريدي يعالج مع الأطفال الأكبر، أما إذا مرض وهو داخل الوحدة فيبقى فيها للعلاج مع عزلٍ تام، وحينما يتحسن ويزيد وزنه يمكن إرساله إلى المنزل وإن كان يطرح الجراثيم في برازه، وإذا بقي في وحدة العناية لأي سبب يعزل. وتبقى ملاحظتان:

أ- الإسهال الشديد غير المرافق للقياء الذي يتحسن بإعطاء سوائل الإماهة ثم ينكس بعد إعطاء الحليب، يفكر فيه بعدم تحمل اللاكتوز الخلقي (أو أي سكّر آخر).

ب- يحمل كثير من الولدان الأصحاء الأشريكية القولونية الممرضة في برازهم، وهؤلاء لا يعالجون.

9- التهاب القولون النخري NEC:

مضاعفة خطرة في الخدج غالباً، تتلو كثيراً من الأمراض الخمجية ولاسيما المعوية بسالبات الغرام، وأكثرها تواتراً القولونيّات والكلبسيلا (وقد يحدث بالعنقوديات المذّهبة). يؤهب له النمو الجرثومي في لمعة الأمعاء، ونقص تروية جدار الأمعاء بسبب الخمج، والتغذية مفرطة الحلول. يتظاهر بأعراض إنتان الدم، إضافة إلى النزف الهضمي السفلي العياني أو المجهري، وتطبل البطن، ووذمة البطن أحياناً. يشخص بصورة البطن البسيطة التي يظهر فيها الاستهواء المعوي، وغالباً ما ينتهي بالتهاب الصفاق. يعالج بالحمية المطلقة والصادات وربما بالجراحة إذا حدثت المضاعفات.

10- انبثاق الأغشية الباكر:

تبلغ نسبة التهاب المشيماء والسّلى chorioamnionitis في انبثاق الأغشية قبل الولادة بأقل من 24 ساعة 5%، وفي التمزق الحادث قبل أكثر من 24 ساعة 15%، وفي أكثر من 72 ساعة 50%. يحدث الخمج بالجراثيم الصاعدة من المَهبل، حتى مع سلامة الأغشية أحياناً، وقد يكون غير عرضي، أو ذا أعراض مختلفة مثل: الحمى في الأم، مع العلامات الموضعية والعامة أو من دونها (مثل إيلام الرحم والمفرزات المهبلية/الأمنيوسية كريهة الرائحة، وتسرع قلب الأم وربما الجنين). إن استنشاق الوليد السوائل الملوثة يمرضه في الغالب، فإذا انبثقت الأغشية ولم تكن الأم حاملة للعقديات ب، وكان الوليد في تمام الحمل بلا أعراض فما من داعٍ للزروع ولا للعلاج مهما طالت مدة الانبثاق، وإذا كان الانبثاق قبل أكثر من 18 ساعة (وهو الحدّ المتفق عليه) وحدثت أعراض في يوم الوليد الأول فالسبب هو الخمج حتى يثبت العكس، وتؤخذ الزروع من الأم والطفل ويُبدأ بالصادات، أما الخدج فلا بد من استقصاء الخمج لديهم حتى لو كانوا بلا أعراض، ليعالجوا بالصادات بانتظار نتائج الزرع.

11- داء اللستيريا:

قلّ داء اللستيريا listeriosis بعد امتناع الحوامل عن أكل الأجبان غير المبسترة وبعد تحسن صناعة الأغذية وتعقيم الطعام المبرد والفطائر. تكون إصابة الأم لاعرضيّة أو تنفسية خفيفة، وينتقل المرض إلى الجنين عبر المشيمة، أو نتيجة الاستنشاق في أثناء المرور في المَهبل، قد يُسبب الداء في الحامل الإجهاض في الثلث الأوّل من الحمل، وقد يسبب بعد الشهر الخامس من الحمل ولادة جنين ميْت أو خديج مصاب بخمج معمم، أو تحدث بعد ذلك ولادة مبكرة (مع تعكر السائل الأمنيوسي بالعقي) ثم خمج مبكر أو التهاب سحايا، تصل الوفيات فيه إلى 5-15% والعقابيل إلى 10-30%.

يُرى في الحالات المبكرة جداً إنتان معمم وذات رئة، وترى في بعض الحالات أورام حبيبية رماديّة فيها بعض الحمرة قطرها 2-3 مم واسعة الانتشار في كل النسج، تدعى الورم الحبيبي الإنتاني الطفلي granulomatosis infantisepticum، أما الخمج ذو البدء المتأخر والمرافق لذات السحايا فيصعب تمييزه من غيره من الأسباب إلاّ بالزرع، حيث تنمو عُصوَّرات coccobacillus إيجابية الغرام في الدم والسائل الشوكي.

يعالج الداء بالآمبسلين والجنتامايسين مدة أسبوعين على الأقلّ.

12- الأخماج الڤيروسية:

توجد الڤيروسات في كثير من الأخماج الشديدة في الولدان، وهي تشبه الأخماج الجرثومية أعراضاً وعلاماتٍ وتدبيراً بما في ذلك تبديل الدم، وإعطاء المضادات الحيوية حتى نكتشف الطبيعة الفيروسية للمرض.

يشك بالخمج الڤيروسي viral infection في كل وليد يبدي علامات الخمج الشديد من دون العثور على جرثوم بعد 48 ساعة، وتؤخذ عيناتٍ من البراز والسائل الدماغي الشوكي ومن مفرزات البلعوم الأنفي لتحري الڤيروسات، ويفعل الأمر ذاته في كل وفاة ناجمة عن إنتان دم غير مفسّر.

أ- التهاب العضلة القلبية بفيروس كوكساكي ب: يتظاهر في الوليد تام الحمل في نهاية الأسبوع الأوّل بحمّى واضطراب وخفقان وزُلّة تنفسية وزُرقة وضعف تروية محيطية وسطح مرقّط. يكون القلب مسترخياً مع نظمٍ خبب، وضخامةٍ كبدية طحالية، ونفخة انقباضية بسيطة، ووذمات وهبوط ضغط. تبدي صورة الصدر ضخامة القلب، ويبدي التخطيط علاماتِ اعتلال العضلة القلبية. وقد يترافق والتهاب سحايا عقيم يميزه من باقي الأخماج.

تعالج الحالة بحذر شديد يشمل تحديد السوائل والدجتلة والمدرّات والدوبامين والكابتوبريل.

تنجو قلّة من الحالات وتبقى على الدجتلة والمدرات والكابتوبريل أشهراً أو سنوات، فيما يفشل العلاج في أغلب الحالات لتنتهي بقصور قلبٍ ناقص الحِمل.

ب- الحلأ في الوليد: ينتقل فيروس الحلأ (الهربس) للوليد من المجرى التناسلي لوالدته، سببه في 75% من الحالات النمط الثاني أو التناسلي، وفي 25% النمط الأول الفموي البلعومي. يكون المرض أشد بكثير إذا كانت الأمهات مصابات بالحلأ للمرة الأولى؛ لأنهن لم ينتجن أضداداً تمر عبر المشيمة فتحمي الأجنة، علماً أن أغلب الحالات تحدث لولدان من أمهات مصابات بمرضٍ لاعرضي في أثناء الحمل ولا يعلمن بمرضهن، أما قلّة قليلة فتصاب من الوسط المحيط من آفةٍ فموية أو جلدية.

وللمرض عدة تظاهرات سريرية قد تتداخل فيما بينها:

- الشكل الموضّع: في الجلد والعينين والمخاطيات ويتظاهر في الأسبوع الثاني، ويندر أن يتعمّم.

- الشكل المعمّم: يتظاهر في نهاية الأسبوع الأوّل بمرض متعدد الأجهزة بما في ذلك الدماغ (في اليوم العاشر عادة) مع كل علامات التهاب السحايا القيحي.

- وأخيراً قد ينعزل المرض في الرئتين مسبباً خمجاً رئوياً.

يستقصى المرض كأي خمج، وتفحص مفرزات الآفات السطحية بالمجهر الإلكتروني وتزرع، لكن التشخيص لا يتم من دون زراعة الڤيروس من الآفات الدماغية أو الرئوية أو المعمّمة.

تصعب الوقاية من المرض إلاّ بإجراء القيصرية لكل الحوامل اللاتي تعرف إصابتهن بالحلأ التناسلي.

أما العلاج فيشمل كل مولود لديه شك بالحلأ حتى لو كان بلا أعراض، ويعالج بالأسايكلوفير وريدياً 30مغ/كغ/يوم أسبوعين على الأقلّ أو إلى أن يُنفى وجود الحلأ، ولما كانت الإصابات الجلدية المخاطية قابلةً للتطور وإصابة الدماغ وغيره فإن علاجها أمر حتمي، إضافةً إلى كل خطوات علاج الحالات الخطرة.

يتحسن أغلب أصحاب الحالات الموضعة، أما الحالات المعمّمة ولاسيما في الدماغ فالوفيات فيها عالية 20-30% والإعاقات 50%، ويبدو الأمر أفضل في النمط الأول من الحلأ.

النكس محتمل الحدوث حتى بعد أسبوعين من العلاج الوريدي ويتطلب علاجاً مماثلاً لأسبوعين.

ج- التهاب السحايا الڤيروسي: يكون محتوى السائل الدماغي الشوكي من الخلايا أقل من 1000/مم3 بعضها عَدِلات في البداية، ثم تتحول إلى لمفاويات صرفة، أما السكّر فطبيعي خلافاً للالتهاب القيحي.

يغلب أن يكون المرض بسيطاً سليم العاقبة بلا علاج خاص.

د- الأخماج بالڤيروسات المعوية: تسبب فيروسات إيكو ECHO من الزمر 6 و7 و12 و14و17 و11 على الخصوص جائحاتٍ مميتةً في الولدان، تتظاهر بأعراض خمج شديد غير نوعي ما عدا بعض التطبّل والإيلام البطنيّ، لتنتهي بتوقّف التنفس، وهبوط الضغط، واليرقان، والخُثار المنتشر داخل الأوعية DIC أياً كان العلاج، أما الحالات الأخف فتتظاهر بالتهاب سحايا عقيم.

إذا كُشفت الحالة مبكراً فقد يفيد إعطاء الغلوبلينات المناعية بالوريد، التي يبدو أنها حلّ جيد للوقاية من الوباء في وحدات العناية.

هـ- الأخماج التنفسية الڤيروسية: يُقِيم الخدج وشديدو نقص الوزن الناجون في وحدات العناية 3-4 أشهر، حيث يحدث لديهم مرض رئوي مزمن ويحتاجون إلى عناية تنفسية طويلة، وقد تصيبهم الأخماج التنفسية الفيروسية من أهليهم وممرضيهم، ويعالجون كما يعالج الرضع المصابون بأخماج تنفسية والتهاب القصيبات.

و- الڤيروس الرئوي المخلوي respiratory syncytial virus (RSV): يسبب المرض بهذا الڤيروس التنفسي خطراً على أصحاب المرض الرئوي المزمن، فغالباً ما يتلو التهاب القصيبات توقف التنفس، ليعادوا إلى التنفس الصناعي والأكسجين عالي التركيز أسبوعاً إلى أسبوعين قبل الفطام، فيما ينتهي بعض الأطفال بقصور تنفسي لا ينفع فيه شيء من الصادات أو الأكسجين أو القشرانيات والمدرات، ولهذا يجب بدء العلاج بدواء ريبافيرين ribavirin في المصابين بمرض رئوي مزمن والتهاب القصيبات، أما الوقاية فبإعطاء الغلوبُلينات المناعية للرضع الموضوعين على الأكسجين في منازلهم، واللقاح المكتشف حديثاً.

ز- الفيروس المضخّم للخلايا cytomegalovirus (CMV): يخمج كثير من الرضع بهذا الفيروس بعد الولادة ويبقون بلا أعراض، لكن قلّة منهم وهمّ الخدج الذين نقل لهم دم مخموج قد يعانون من التهاب كبد أو التهاب رئوي، وهذا الأخير يجعل إنذار المصابين بمرض رئوي مزمن سيئاً، إذ لا علاج له، علماً أن الوفيات فيه قليلة.

ح- التهاب الكبد: تنتقل الأسباب المختلفة لالتهاب الكبد إلى الولدان وقت الولادة، لكن المرض لا يتظاهر إلاّ نادراً في مرحلة الوليد بسبب طول فترة الحضانة.

إذا عُرف أن الأم حاملة لڤيروس الكبد ب وجب تمنيع الوليد بعد الولادة مما يقيه من حالة الحمل المزمن وخطر سرطان الكبد، وقد يقتصر التمنيع على أطفال الأمهات المُعديات بشدة وهن حاملات المستضد e مع سلبية الضد e (أو سلبيات المستضد e والضد e)، فيعطى كل طفل 2مل من الغلوبلين المناعي مع اللقاح، خلال 12 ساعة من الولادة.

اللقاح غير فعال في الولدان، لهذا يعطى 4 مرات: حين الولادة، وفي سن الشهر والشهرين وستة الأشهر (أو ربما السنة)، وتعاير الأضداد في الشهر 14.

13- الخمج الفطري الجهازي:

يُخمَج الولدان بالمبيضات البيض من الطريق التناسلي في أثناء الولادة، وقد يرى فيهم خمج جلدي ورئوي ولاسيما حين فشل منع الحمل باللولب IUCD.

خمج الدم الفطري مع ذات السحايا أو من دونها هو مشكلة خاصة بالخدج المنهكين الذين عولجوا بعدّة دورات من الصادات، ويحتاجون إلى المعالجة بمضادات الفطور مثل الآمفوتوريسين ب أو الفلوسايتوسين.

14- الأخماج الولادية:

وعواملها متعددة منها ما اختصر في كلمة TORCH (وهي المقوسات الغوندية، وغيرها، والحميراء (الحصبة الألمانية) والفيروس المضخم للخلايا والحلأ)، إضافة إلى اللولبية الشاحبة المسببة للإفرنجي وڤيروس التهاب الكبد وڤيروس بارڤو parvovirus وفيروس الإيدز والمتفطرة السلية.

تنتقل هذه الأخماج إلى الجنين بالدم عبر المشيمة، وقد تسبب طيفاً من التظاهرات بدءاً من الإجهاض، والتشوهات الخلقية، وصغر الحجم، والولادة المبكرة، والإملاص stillbirth، والمرض الحاد الباكر أو المتأخر في مرحلة الوليد، وربما تتظاهر قبل أشهر أو سنوات.

تؤثر إصابة الجنين في الثلث الأول من الحمل في نمو الجنين وتسبب تشوهاً ولادياً (الحميراء الولادية مثلاً)، فيما تسبب إصابة الجنين في الثلث الثالث من الحمل خمجاً حاداً حين الولادة (داء المقوسات الغوندية، الإفرنجي)، علماً أن الثاني قد يتأخر كثيراً إذا كانت إصابة الأم به متأخرة. إن مجموع الأعراض والعلامات لا يفيد عادة في كشف العامل الممرض، ولكنه يفرق بين الخمج داخل الرحم والخمج الجرثومي الحاد.

أ- الحُميراء الولادية، والڤيروس المضخّم للخلايا وداء المقوسات: لهذه الأخماج في حالاتها الشديدة صفاتٌ متشابهة: نقص وزن الولادة واليرقان غير المباشر، وضخامة الكبد والطحال ونقص الصفيحات والفرفريات والسادّ، والتهاب المشيمية والشبكية وصغر الرأس والتكلّسات داخل القحف، والتهاب العظم والمرض القلبي الولادي.

وعند اجتماع هذه الموجودات تجرى الزروع والتحاليل المصلية اللازمة، وليذكر أن الغلوبلين المناعي G مرتفع في الوليد مماثلاً لما في والدته، ولكن يعوّل في التشخيص على ارتفاع الغلوبلين M النوعي ضد العامل الخمجي المسبب، وعند الشك تؤخذ عينتان، بفاصلة أسبوعين، وارتفاع الغلوبلين بمقدار أربعة أضعاف أو أكثر مُشخَّص. تؤخذ عينات من الحلق والبول، ومسحاتٌ من أي آفة موجودة لدراستها بطريقة تفاعل سلسلة البوليميراز Polymerase Chain Reaction (PCR) في ڤيروسي الحلأ والمضخم للخلايا.

ب- الحُميراء الولادية: تقل حالاتها مع انتشار لقاح MMR، حيث تجدي مناعة الأم في وقاية الجنين من هذا المرض. تعالج الحالة عرضياً، وخاصة إغلاق القناة الشريانية التي مازالت مفتوحة، واستئصال السادّ، ويُستقصى نقص السمع مبكراً ويعالج قبل حدوث الصمم.

ج- داء الڤيروس المضخم للخلايا الولادي: والأضداد الوالدية هنا قد تحسن النتيجة أو لا تفيد إطلاقاً. أغلب حالات هذا الداء صامتة في مرحلة الوليد، فيما يوجد خطر الصمم لاحقاً إن لم يشخص مبكراً. لا يوجد علاج وإن جُرّب الفانسيكلوفير، ولكن لا دليل على أنه يصلح ما خرب، والرأي عدم استعماله بغياب مرض عيني فعّال.

د- داء المقوسات toxoplasmosis الولادي: تستقصي كثير من الدول هذا المرض في الحوامل. ينتقل بوساطة الطيور والحيوانات الأهليّة كالقطط، وإذا أصاب الأمّ في أثناء الحمل أدّى إلى أجنة ميتة أو خداج أو ولادة طفل مصاب بالشكل العصبي أو المعمم، أو بالتهاب المشيميّة والشبكية الصرف. تحدث وفيات بحدود 12% والعقابيل العصبية في 84%.

يعالج المرض بدواء سبيرامايسين 100مغ/كغ/يوم 4-6 أسابيع بالتناوب مع بايريميثامين 1مغ/كغ/يوم والسلفاديازين 50مغ/كغ/يوم 3 أسابيع، على مدار العام، الأمر الذي يخفف العواقب بعيدة المدى ولاسيما العينية.

هـ- الحلأ الولادي: انتقاله عبر المشيمة نادر (خلافاً لانتقاله حول الولادة)، ويسبب خراباً واسعاً في الجملة العصبية المركزية، تكون أدمغة المواليد المصابين به ضامرة أو مستسقية مع آفات جلدية، وهو لا يعالج كما أنه قاتل غالباً.

و- الحُماق الولادي: هو مضاعفة نادرة في الأمهات في الأسابيع العشرين الأولى من الحمل، وغالباً ما يؤثر في الأجنة الإناث بخراب عصبي مركزي كبير، وأذى عيني، وضمور الأطراف، وندبات جلدية، يتلو ذلك موت مبكر.

ز- الخمج الولادي بڤيروس بارڤو ب 19: ڤيروس بارڤو 19 parvovirus هو الذي يسبّب الحُمامى الخمجية erythema infectiosum أو المرض الخامس في الأطفال، ويسبب نوبة لا تصنع دموي aplastic crisis في المصابين بفقر الدم الانحلالي مثل تكوّر الكريات والمنجلي. وقلة من الحالات تسبب الإجهاض في الحامل المصابة، ويعاني نحو 1% من الأجنة من الخزب الجنيني hydrops fetalis الذي يمكن علاجه بعد الولادة.

ح- الإفرنجي الولادي: تشخيصه صعب في مرحلة الوليد لضعف حساسية ونوعية التحاليل التي تكشف أضداد الملتويات عموماً (مثل IgM FTA)، ولهذا يعالج كل ولدان الأمهات - غير المعالجات - الذين يبدون أعراضاً مع إيجابية الاختبارات بالبنزيل بنسلين وريدياً 10 أيام، وهو يعالج الإفرنجي العصبي الولادي، لكن حرصاً على الأطفال (وإن كانت أمهاتهم معالجات) يعطون جرعة وحيدة من البنزاتين بنسلين 30مغ/كغ، ويجب كذلك علاج الأم والأب.

ط- متلازمة العوز المناعي المكتسب: ذكرت نحو 600 حالة من متلازمة العوز المناعي المكتسب AIDS في المواليد في بريطانيا حتى بداية عام 1999 أصيب نصفها بالمرض، وكان معظمها في ذوي الأصول الإفريقية. وتزداد هذه الحالات مع ازدياد مسح الحوامل، ومناقشة إمكان الوقاية من نقل المرض إلى الجنين بخيار القيصرية الانتخابية، ويذكر أن كلّ ولدان الأمهات المصابات اكتسبوا الأضداد عبر المشيمة، فإن لم يصابوا بالخمج تختفي الأضداد في سن 18 شهراً، وهذا يعني أنه يجب استقصاء الڤيروس بتحري HIV-RNA بطريقة PCR من أجل التشخيص.

يمكن تقليل خمج الولدان عبر القيصرية وإعطاء مضادات الڤيروس حيث يقل الانتقال 67% بإعطاء دواء Zidovudine 2ملغ/كغ 4 مرات يومياً بالفم للأمهات إيجابيات الفيروس قبل الولادة، ومتابعة ذلك في الوليد خلال الساعات الأربع الأولى عقب الولادة ولمدة ستة أسابيع. قد يعطى مضاد ڤيروسي إضافي إذا كانت الأم موضوعة على علاج مشترك، فيعطى دواء nevirapine 2ملغ/كغ جرعة وحيدة عقب الولادة بيومين أو ثلاثة أيام ودواء DDI 20ملغ مرتين يومياً، أما دواء lamivudine فقد سبب وفيات الولدان بسبب سميته للمتقدرات.

إن انتقال العدوى محتمل جداً في وحدات المخاض والولادة ما لم تتخذ الاحتياطات المناسبة وافتراض أن كل امرأة مصابة بالڤيروس، وينبغي ارتداء القفازات حين إنعاش الولدان وسحب الدم واختبار منعكس المص في الوليد.

وإذا عرف أن الأم مصابة تتبع الإجراءات المعروفة، ويبقى الطفل مع أمه على ألاّ ترضعه من ثديها، وينتبه أن مواليد هؤلاء الأمهات معرضون لمخاطر الأمراض الجنسية الأخرى ومتلازمة سحب المخدرات.

إنّ السريّة مهمّة جداً في هذا الموضوع؛ لأن أقرب المقربين إلى الأم قد لا يدري بمرضها.

تسحب التحاليل من دم الوليد وليس الحبل السري الذي قد يكون ملوّثاً ويشمل: تعداد الدم الكامل، ووظائف الكبد، والغلوبُلينات المناعية، والخلايا التائية، والحمل الحموي لڤيروس HIV، ومستضدات P24،PCR .

الحالات التي يعزل فيها الوليد عن والدته:

1- الأخماج المعوية الحادة (كوليرا، تيفوئيد) في المرحلة الحادة، لأن الأم منهكة، وحينما تتحسن تتخذ الاحتياطات المناسبة مثل غسل اليدين.

2- الدرن المفتوح إذا كانت الأم متعبة منهكة.

3- حُماق الأم: حتى تشفى الاندفاعات الجلدية، وفي أثناء ذلك ترتدي الألبسة والقفازات والقناع.

وما عدا ذلك من أمراض مُعدية تتخذ إجراءات الوقاية العامة من غسل اليدين واستعمال الأقنعة والقفازات.

يمنع الوليد من الرضاعة من والدته في الحالات التالية:

1- متلازمة العوز المناعي المكتسب.

2- الحالات الأخرى التي تكون الأم فيها شديدة التعب. إن الدرن المفتوح لا يمنع من الرضاعة إذا اتخذت الإجراءات الوقائية، وإن الأدوية المضادة للدرن لا تعبر إلى حليب الأم بكميات كبيرة تمنع الرضاعة.

يعالج الوليد المخموجة والدته في الحالات التالية:

1- التهاب الكبد أ: يعطى 250 ملغ من الغلوبلين المناعي.

2- التهاب الكبد ب: يعطى 2 مل (200 وحدة دولية) من الغلوبلين المناعي النوعي، ويلقح خلال 12 ساعة.

3- الحلأ البسيط التناسلي: يعالج الولدان العرضيون بدواء أسايكلوفير.

4- متلازمة العوز المناعي… كما ذكر سابقاً.

5- البرداء: يعالج الخمج الخلقي بالكلوروكين أو الكينين.

6- الحصبة: يعطى الوليد 250 ملغ من الغلوبلين المناعي العادي (أو فائق التمنيع إذا توافر).

7- الأمراض الجنسية: يعالج الداء الزُهَري كما سبق ذكره، وتعطى الأدوية العينية الواقية في حالة السيلان البني.

8- المصورات القوسية: يعالج الوليد كما سبق ذكره.

9- الدرن المفتوح: يعطى الإيزونيازيد للوليد ويُمنّع بلقاح الدرن BCG في الحال. يعاد لقاح الدرن في سن ستة أشهر إذا كان السلين سلبياً.

10- الحماق: إذا أصيبت الأم قبل الولادة بأسبوع أو ما بعد الولادة بأسبوعين يعطى الوليد 250 ملغ من الغلوبلين الممنع ZIG، ويعطى دواء أسايكلوفير إذا ظهرت حويصلات الحماق.

الوقاية من أخماج المشافي:

تُعرّف أخماج المشافي nosocomial infections بأنها الأخماج التي تصيب الولدان بعد اليوم الثالث ولا يكون سببها مكتسباً من المجرى التناسلي للأم، فيما يعرّفها مركز مراقبة الأمراض CDC بأنها أي خمج يصيب الوليد بعد قبوله في وحدة العناية المشددة ولا يكون منتقلاً إليه عبر المشيمة.

نسبتها في الولدان الأصحاء أقل من 1%، فيما تكثر في الولدان المرضى والخدج من مستعملي القثاطر والأنابيب وأجهزة المراقبة الإلكترونية، المعالجين بعدة صادات، فتؤخر خروجَهم وتسيء إلى إنذارهم.

عواملها جرثومية (وأكثرها شيوعاً - 48%- العنقوديات سلبية التخثر، ثم سالبات الغرام ولاسيما العصيات الزرق)، وڤيروسات مختلفة (روتا، والفيروس التنفسي، والحماق، والإنفلونزا، والفيروسات المعوية)، أما تظاهراتها فمخاتلة عادة: توقف التنفس، وبطء القلب، وعدم ثبات الحرارة، وتطبل البطن، وضعف الرضاعة، فيما ترى في المرحلة المتقدمة: الصدمة الإنتانية والخثار الوعائي المنتشر مع علامات موضعية (ذات الرئة، والتهاب السرر، والتقيح العيني، والإسهال، والقوباء الفقاعية، والتهاب القولون النخري).

تعالج بحسب الجراثيم السائدة والتحسس الجرثومي في كل مستشفى، فإن استمرت الأعراض مع الصادات واسعة الطيف يفكّر بالفيروسات والفطور.

وتبقى الوقاية حجر الزاوية:

- تفصّل وحدات واسعة للعناية ذات طرز يسمح بدخول المعنيين فقط، فيما لا يقبل فيها إلاّ من يحتاجون إلى القبول، وتجهز هذه الوحدات بعددٍ مناسب من العاملين الأكفياء، وتعقم بمواد خاصة، وبالإضاءة بالأشعة فوق البنفسجية، وتراعى فيها التهوية الجيدة.

- إن غسل اليدين المناسب هو أهم إجراء وقائي لمنع انتقال العدوى بين الولدان. تخلع الساعات والخواتم وتغسل اليدان حتى الساعدين بمحلول معقم (من البيتادين أو الكلورهكسيدين) قبل العناية بأي طفل، وبعد ذلك، ولتقليل تهيج الجلد يعقّم بعد الغسل الأول بمحلول الكلورهكسيدين 2.5% والكحول 70%، حتى إذا ما اتسخت اليدان أو تلوثتا بالبول أو البراز أو الدم أعيد الغسل بالطريقة الأولى. هذا ولا يوجد دليل على أن ارتداء الأردية الساترة ووضع الكمامات وأغطية الأحذية يفيد الأطباء أو الأهل في منع انتقال العدوى إلى الولدان، وفائدتها الوحيدة هي حماية لابسيها من انتقال عدوى الأخماج الخطرة حين تجتاح وحداتِ العناية المشدّدة.

- يُعنى بالقثاطر الوريدية المركزية CVCs عناية خاصة، بدءاً من التعقيم الشديد حين وضعها، ثم مسحها بالمعقمات حين استعمالها، وحقن المحاليل المعقمة بها، وتقليل سحب الدم منها للفحص، وإبقائها أقصر مدة ممكنة، وسحبها إذا سببت خطراً، ثم تشجيع التغذية بأنبوب المعدة حين الإمكان.

- تعد الحواضن وأجهزة مص المفرزات والأكسجين مصادر مهمة للمرض، ولاسيما العصيات الزرق، بسبب البيئة الرطبة والاستخدام الواسع للصادات، كما تعدّ التجهيزات الطبية العامة مثل السماعة ومقياس الحرارة وسائط هامة لنقل العدوى، ولهذا توفر تجهيزات مستقلة لكل حاضنة، تعقم دورياً، كما أن الولدان المصابين بآفات مُعدية يعالجون في غرف معزولة إن أمكن، وتعدّ الحاضنة مكاناً آمناً إن غسلت اليدان بطريقة صحيحة، على أن تعقم الحاضنة دورياً وبعد خروج المريض منها.

- وإذا أصيب أحد العاملين بمرضٍ معدٍ (تنفسي أو جلدي أو معوي أو اكزيما نازّة) يعزل حتى يشفى، فيما يُغطّي المصاب بطفح عقبولي فموي آفته، وإذا كانت يداه مصابتين بالحلأ يُبعد، أمّا الأهل المصابون بآفات مشابهة أو جروح ملتهبة، والأمهات الشاكيات من إفرازات مَهبِلية مرضية أو المصابات بالحلأ التناسلي فيسمح لهن بالدخول على أن تغطى الآفات الظاهرة، وتغسل الأيدي غسلاً صحيحاً مراقباً.

- وإذا ما انتشرت أخماج خطرة مثل إنتان الدم بالسيراشيا Serratia أو الخمج بالڤيروسات المعوية فلا خيار من رفض المرضى الجدد. ومع الميل إلى تخريج للمرضى باكراً يمكن لبعض هؤلاء أن يعاد قبولهم إذ أصيبوا بعدوى خارج المستشفى، مثل العدوى بالڤيروس الرئوي المخلويRSV التي قد تسبب جائحات، وعندئذٍ لا يقبلون في الوحدة ذاتها إلاّ إذا توافر مكان لعزلهم؛ ذلك أنّ الأخماج الڤيروسية تهدّد حياة الرضع المصابين بمرض رئوي مزمن.