داء البروسيلا

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

داء البروسيلا

داء بروسيلا

brucellosis - brucellose

هاني مرتضى

داء البروسيلا brucellosis خمج متوطن يوجد في مختلف أرجاء العالم، واسع الانتشار بين الحيوانات وينتقل منها للإنسان، ومن المحتمل وجوده منذ عصور الإنسان الأولى وتربيته للحيوان، فقد وصف هيبوقراط Hiyppocrats مرضاً يحاكي داء البروسيلا، إلا أن مارستون J.A.Marston يعد أول من وصف داء البروسيلا في الإنسان وصفاً دقيقاً عام 1863 في مالطة ودعي لذلك الحمى المالطية. وفي عام 1886 عزل ديفيد بروس David Bruce الجرثوم المسبب microorganism من نسيج طحال جثث ضحايا البروسيلا ودعي المكورات الدقيقة micrococcus، ثم أثبت زاميت Themistocle Zammit وهو طبيب مالطي أن الماعز goats هي مصدر رئيسي للبروسيلا في مالطة، فدعيت لذلك حمى حليب الماعز، ثم اكتشفت البروسيلا في جبل طارق فدعيت حمى جبل طارق، ثم اكتشفت في دول حوض البحر الأبيض المتوسط فدعيت حمى البحر الأبيض المتوسط، ولمنع الالتباس مع الحمى الدورية العائلية دعيت الحمى المتموّجة، ثم تبيّن أن الحمى المتموّجة لا توجد إلاّ في 25% من الحالات وفي الحالات المزمنة غير المشخّصة.

ثم كشف ألمروث رايت Almroth Wright اختبارات التراص عام 1897، وفي العام نفسه أيضاً تمكّن بيرنارد بانغ Bernhard Bang وهو طبيب بيطري دانمركي من عزل العصيات المجهضة abortion bacillus من أنسجة أبقار مريضة، وفي عام 1914 كشف جاكوب تروم Jacob Traum البروسيلا الخنزيرية B. suis من أجنة الخنازير، وفي عام 1918 بيّن أليس إيڤانس Alice Evans الصلات بين هذه العضويات، وفي عام 1920 وتقديراً لديڤيد بروس D. Bruce الذي كان أول من كشف الجرثوم الممرض دعيت كل أصنافها «البروسيلا» Brucella، ودعي المرض داء البروسيلا.

ثم عزلت أصناف جديدة من الخراف دعيت B. ovis، ومن الجرذان الصحراوية التي تدعى الجيروذ B. neotomae، وفي عام 1968 عزل كارميتشل وبرونر Carmichael وBrunner، البروسيلا الكلبية B. canis من كلاب الصيد، وفي عام 1972 سُجِّلت أول إصابة بها في الإنسان.

العامل الممرض:

البروسيلا brucellae عصوَّرات صغيرة غير متحركة، غير مبوّغة، سلبية الغرام، هوائية، داخل خلوية، تتحمل درجات منخفضة جداً من الحرارة، ويُقضَى عليها بعملية البسترة، وتموت خلال ثوانٍ بدرجة الغليان، لها 6 أصناف، كل صنف له ولع بثوي host رئيسي ولكن قد يصيب ثويّاً آخر، وهي:

أ- المالطية B.melitensis: والثوي الرئيسي لها هو الماعز.

ب- المجهضة B. abortus: والثوي الرئيسي لها هو الأبقار.

ج- الخنزيرية B. suis: والثوي الرئيسي لها هو الخنزير.

د- الكلبية B. canis: والثوي الرئيسي لها هو الكلاب .

وهذه الأصناف الأربعة تصيب الإنسان وتنتقل إليه من الحيوانات.

وهناك صنفان آخران يصيبان الحيوان ولا يصيبان الإنسان وهما: البروسيلا الضّأنيّة B. ovis والثوي الرئيسي لها هو الخراف، والبروسيلا الجرذية B. neotomae والثوي الرئيسي لها هو الجرذان الصحراوية.

الانتقال إلى الإنسان:

تنتقل البروسيلا من الحيوان إلى الإنسان بالطّرق التالية:

أ- الطريق الأكثر شيوعاً هو شرب الحليب النّيء وغير المبستر أو الجبن (إذ تبقى البروسيلا قابلة للحياة في الجبن فترة طويلة بحسب زمن الحفظ ومحتوى الملح ودرجة الباها pH ووجود جراثيم أخرى).

ب- عن طريق التماس المباشر مع الحيوانات المصابة أو أجنّتها من خلال تفرّق اتّصال أو سحجات في الجلد.

جـ- عن طريق رذاذ الدّم أو المفرزات الأخرى إلى الطرق التنفسية العلوية أو الملتحمة.

أمّا الانتقال من إنسان إلى آخر فنادر جداً وقد يحدث بالطرق التالية:

أ- نقل الدم.

ب- زرع الأعضاء.

ج- من الحامل إلى الجنين عبر المشيمة.

د- عبر حليب الثدي.

فترة الحضانة:

تراوح من أقل من أسبوع إلى عدة أشهر (وسطياً 3-4 أسابيع).

الآلية الإمراضية:

البروسيلا كائنات حية داخل خلويّة قد تبقى حيّةً وتتكاثر ضمن البالعات، ولها قدرة على مقاومة القتل داخل الخلوي بآليات غير مفهومـة، إذ تتوضع وتتكاثر في الأعضاء التي تشكل الجهاز الشبكي البطاني reticuloendothelial حيث تتكاثر في البالعات macrophages والوحيدات، ثم يزداد نشاط القتل الجرثومي مع تطور المناعة المتواسطة بالخلايا cell-mediated immunity من خلال عمل السيتوكينات (TNF,interferon). ويكون ردُّ فعل الثوي لخمج البروسيلا المجهضة B. abortus أو ارتكاسه بتطور حبيبومات نسجية tissue granulomas لا يمكن تمييزها من الساركوئيد، أمّا الخمج بأصناف أكثر فوعة مثل البروسيلا الماعزية والخنزيرية فيُحدث خراجات مجهرية حشوية.

التظاهرات السريرية:

يراوح الطيف السريري لداء البروسيلا من مرض تحت سريري (يُشخَّص مصليّاً) إلى مرض مزمن (أعراض معاودة على عدة سنوات). ويكون في الأطفال خفيفاً محدداً لذاته مقارنة بالمرض الأكثر إزماناً في الكهول، وقد يكون شديداً في البلدان التي يتوطن فيها. تكون بداية المرض حادةً أو مزمنةً والتظاهرات تكون غير نوعية تتضمن: الحمى، والتعرّق الليلي، والوهن العام، والدعث، والقهم، ونقص الوزن، والألم المفصلي، والألم العضلي، والألم البطني، والصداع.

أما الموجودات السريرية بالفحص الفيزيائي فتكون قليلةً، فقد ترى ضخامة كبدية طحالية واعتلال العقد اللمفاوية lymphadenopathy، وعلامات التهاب المفصل.

ويتميّز داء البروسيلا بأنّ المرضى المصابين يشعرون بأنّ حالتهم جيدة في الصباح ثم تسوء الأعراض مع تقدّم النهار، وقد يتظاهر الداء بحمى مجهولة المصدر ثم تصبح متموّجة إن لم يعالج المصاب، وقد تعود المظاهر السريرية أحياناً إلى إصابة عضو وحيد مسيطر وفي هذه الحالة يدعى المرض موضعاً.

المضاعفات:

نسبتها 1-35% وهي كثيرة ومنوعة:

1- هيكلية: 20 -30% التهاب المفصل هو المضاعفة الأكثر شيوعاً، وأكثر المفاصل إصابة في الأطفال الورك ثم الركبة ثم المفصل العجزي الحرقفي، أمّا في الكبار فأكثر العظام إصابة هي الفقرات spondylitis وذات العظم والنقي osteomyelitis.

2- معدية معوية: 30% تبدو بقهم، وغثيان، وقياء، وعدم ارتياح بطني، ونقص وزن، إضافة إلى الإصابة الكبديّة. وتكون اختبارات وظائف الكبد طبيعية أو مرتفعة قليلاً، ويوحي ارتفاع ناقلات الأمين ALT بالتهاب كبد ڤيروسي حاد، وقد أُثبتَت الإصابة الكبدية بالخزعة حتى حين تكون نتائج اختبارات وظائف الكبد طبيعية.

ومن الناحية النسجية تسبب البروسيلا المجهضة حبيبومات من دون تجبّن non caseating granulomas، وتسبب البروسيلا الماعزية B. melitensis تبدّلات تراوح من تجمعات صغيرة لخلايا وحيدة النواة - مشابهة لما يشاهد في التهاب الكبد الڤيروسي- إلى تجمعاتٍ خلويةٍ تتضمن خلايا ناسجة histocytes وظهارانية epithelioid مثل الحبيبومات الهشّة loose granulomas، أما البروسيلا الخنزيرية فتسبب خراجات كبدية قيحية مزمنة، وتتحلل الآفات الكبدية وتشفى عموماً بالمعالجة، والتّشمّع نادر جداً.

3- ضخامة طحال: 35% وقد توجد فيه خراجات ونادراً تكلسات.

4- بولية تناسلية: 2-10% تبدو بالتهاب خصية وبربخ، والتهاب كلية خلالي، والتهاب حويضة وكلية.

5- الطرق التنفسية: 15-20% تحدث عقب استنشاق البروسيلا أو تجرثم الدم، وقد يرى في صورة الصدر الشعاعية أحياناً نموذج دخني، وضخامة عقد لمفاوية سرّيّة أو حول الرغامى، وذات رئة، وعقيدات رئوية lung nodules، وانصباب جنب، وتقيّح جنب.

6- دموية: 20-30% تبدو بفقر الدم، ونقص الكريات البيض، ونقص الصفيحات، ونقص الكريات الشامل.

7- قلبية وعائية: 2% أهمّ مضاعفة هي التهاب الشغاف وهو نادر لكنه قد يكون مميتاً، وتصيب البروسيلا عادة دسامات متخربة سابقاً، إلا أن الأنواع الشديدة الفوعة كالخنزيرية والماعزية قد تصيب الدسامات الطبيعية.

وقد تحدث خراجات في العضلة القلبية، وقصور في جيب ڤالسالڤا valsalva، وأحياناً أمّهات دم، والتهاب تأمور، والتهاب العضلة القلبية.

8- عينية: وخاصة التهاب العنبيّة uveitis.

9- جلدية: 5% تبدو بطفح rashes، أو خراجات، أو تقرّحات، أو التهاب أوعية أو حطاطات تحت الجلد.

10- عصبية مركزية: 2-5% تبدو بالتهاب سحايا ودماغ، أو التهاب نخاع، أو اعتلال نخاع myelopathies، أو اعتلال أعصاب neuropathyمحيطية وقحفية أو تظاهرات نفسية.

يحدث نادراً غزو الجملة العصبية المركزية مباشرة (أقل من 2%) ولاسيما بالبروسيلا الماعزية.

وإذا حدث التهاب السحايا بالبروسيلا يبدي فحص السائل الدماغي الشوكي (CSF) ارتفاع الخلايا ارتفاعاً بسيطاً، على حساب اللمفاويات مع ارتفاع البروتين قليلاً، أمّا الغلوكوز فيكون طبيعياً أو ناقصاً قليلاً، ونادراً ما تعزل البروسيلا من السائل الدماغي الشوكي، أمّا أضدادها فتوجد في المصل وفي السائل الدماغي الشوكي.

التشخيص:

1- بالاستجواب:

يجب أخذ قصة سريرية مفصلة والتركيز على العمل والوظيفة والمهن والهوايات والسفر إلى أماكن يتوطن فيها المرض، والتعرض للحيوانات وعادات الطعام.

2- مخبرياً:

أ- يؤكد التشخيص بعزل البروسيلا من الدم أو نقي العظم أو الأنسجة الأخرى، وتراوح الإيجابية بين (15-70%).

ب- وارتفاع عيارات الأضداد المصلية 4 أضعاف أو أكثر يؤكد التشخيص أيضاً.

ج- وعيار تفاعل رايت 1/160 أو أكثر مع مظاهر سريرية يوجه نحو التشخيص.

3- ملاحظات مخبرية:

لا تساعد الفحوص المخبرية المنوالية على وضع التشخيص، وقد ترى تبدّلات مخبريّة توجه نحو الحاجة إلى مزيد من الاختبارات النوعية.

تعداد الكريّات البيض قد يكون طبيعياً أو منخفضاً ونادراً ما يتجاوز 10000 كرية/ملم3، وقد نجد فقر دم في 75% من الحالات، أو نقص كل عناصر الدم، أو نقص صفيحات الدم (في 40% من الحالات)، وارتفاع خفيف بالبروتين C الارتكاسي CRP وسرعة التثفل ESR في (50-75% من الحالات).

وقد يظهر بزل نقي العظم: بلعمة الكريات الحمر erythrophagocytosis، وقد يوجد فقر دم انحلالي باعتلال الأوعية الدقيقةmicroangiopathic hemolytic anemia وفرفرية نقص الصفيحات thrombocytopenic purpura، وفقر دم انحلالي إيجابي الكومبس coombs positive hemolytic anemia.

أمّا اختبار التراص المصلي (تفاعل رايت) فيتصف بما يلي:

- يكشف أضداد البروسيلا المجهضة B. abortus.

- يكشف الأنماط الأخرى من البروسيلا بالتفاعلات المتصالبة.

- لا يستطيع كشف الأضداد الموجّهة ضدّ البروسيلا الكلبيّة التي تتطلب تحضير مستضد من البروسيلا الكلبيّة أو الضأنيّة B. ovis.

- إنّ عياراً وحيداً لتفاعل رايت لايكفي عادةً للتشخيص، ولكن معظم المرضى المصابين بخمج حاد تكون الأضداد فيهم بنسبة 1/160 أو أكثر.

- قد تبدو نتائج سلبية كاذبة بسبب ظاهرة prozone أو وجود الأضداد الحاصرة.

تتميز البروسيلا الإنسانية بإنتاجٍ بدئيِّ للأضداد IgM يتلوها في الأسبوع الثاني من الخمج اصطناع الـ IgG. بعد المعالجة الفعّالة تتناقص تراكيز الـ IgG المصلية أسرع من تناقص IgM. قد تبقى في بعض المرضى عيارات منخفضة من الـ IgM عدّة سنوات حتّى في غياب المرض الفعّال. يعد الانخفاض السريع في تراكيز الـ IgG علامة لنجاح المعالجة، في حين ينبئ استمرار التراكيز العالية منه بالنّكس أو عدم فعالية المعالجة. قد يكون من الضروري أحياناً فصل نوعَيْ الأضداد بمعاملة المصل بـ 2- ميركابتوإيتانول 2- mercaptoethanol التي تخرّب الأضداد IgM وتبقي على الـ IgG.

ويبدو حالياً أن المقايسة المناعية المتعلقة بالإنزيم ELISA لكشف الـ IgG أو IgM أو كشفهما هي الأكثر حساسية. إضافة إلى إدخال تقنية (تفاعل سلسلة البوليمراز) polymerase chain reaction (PCR) حالياً.

- وقد يلجأ إلى الومضان بالتغنزيوم والتصوير المقطعي المحوسب CTScan، والرنين المغنطيسي MRI لتشخيص البؤر الموضعيّة الخفيّة.

المعالجة:

المعالجة بالصادات: تنقص نسبة الوفيات ونسبة المراضة ونسبة المضاعفات. وتقصّر سير المرض.

والبروسيلا حسّاسة في الزجاج in vitro لعدد كبير من الصّادات، ولكنّ ذلك لا يتفق مع الفعالية السريرية، وبما أنها عضويات داخل خلوية فيجب أن تكون مدّة المعالجة طويلة (4-6 أسابيع على الأقل)، وقد تمتدّ عدة أشهر في المضاعفات.

ويجب عدم استخدام دواءٍ وحيدٍ أبداً في المعالجة، فقد أثبتت الدراسات أنّ النّكس ينجم عن إيقاف المعالجة أو عدم استكمالها أكثر مما ينجم عن حدوث مقاومة دوائية.

للأطفال فوق 8 سنوات من العمر:

يُعطى الدوكسيسكلين doxycycline 2-4)ملغ/كغ/يوم فموياً، وجرعة قصوى 200ملغ يومياً على جرعتين) ويفضل التتراسيكلين tetracycline بسبب نصف عمره الطويل ومضاعفاته الأقل، أو يعطى tetracycline 30-40) ملغ/كغ يومياً على أربع جرعات فموياً مدة 4-6 أسابيع، والجرعة القصوى 2غ يومياً).

وللأطفال أقل من 8 سنوات من العمر:

يُعطى تريميتوبريم - سيلفا ميتوكسازول (TMP-SMX) 10ملغ/كغ من TMP أو 50 ملغ/كغ من SMX (والجرعة القصوى 480ملغ/يوم من TMP و2.4غ/يوم من SMX) مقسّمَّه على جرعتين مدة 4-6 أسابيع.

ولإنقاص نسبة النّكس يقترح معظم الباحثين المشاركة بين الـ doxycycline أو tetracycline أو TMP-SMX والريفامبين rifampin (15-20 ملغ/كغ يومياً فموياً مقسمة على 1-2 جرعة، والجرعة القصوى 600-900 ملغ/يوم). أمّا المعالجة الوحيدة بالريفامبين فغير مُستطبَّة أبداً.

وفي الأخماج الشديدة والمضاعفات مثل التهاب الشغاف والتهاب السحايا وذات العظم والنقي يُعطى streptomycin sulfate أو gentamycin مدة 7-14 يوماً الأولى من المرض، إضافة إلى tetracycline أو TMP-SMX ويضاف الـ rifampin إلى هذا النظام لإنقاص نسبة النّكس. وقد تمتد هذه المعالجة عدة أشهر في الحالات المهددة للحياة من هذه المضاعفات.

والـ tetracycline مضاد استطباب في المرأة الحامل والأطفال بأعمار أقل من 9 سنوات.

وقد أثبتت الدراسات أن المعالجة بـ doxycycline + streptomycin مدة 6 أسابيع كانت أكثر فعاليّة لمعالجة المضاعفات مثل التهاب العظم والنقي؛ فقد انخفضت نسبة النكس من 87% بنظام المعالجة لمدة 3 أسابيع إلى 8% بنظام المعالجة مدة 6 أسابيع.

وفعالية الـgentamycin مثل فعالية streptomycin في الزجاج وهوأقل سميّة منه، ولكن التجارب السريرية فيه مازالت محدودة.

ويكون تركيز الجيل الثالث من السيفالوسبورينات cephalosporins عالياً في السائل الدماغي الشوكي، ولكن تختلف تأثيراته في البروسيلا بين الجسم والزجاج.

والكينولونات fluoroquinolones ولاسيما الـ ofloxacin فعالة في الزجاج ضد أصناف البروسيلا، ولكن حوادث النكس كانت عالية حين استخدم وحده.

والدوكسيسكلين doxycycline يعبر الحاجز الدموي الدماغي أكثر من التتراسيكلين tetracycline، ويستخدم مع الـ rifampin والـ TMP-SMX في إصابة الجملة العصبية المركزية بالبروسيلا.

أما فائدة الستيروئيدات القشرية في المصابين بداء البروسيلا العصبي فغير مثبتة، وفي التفاعل الشبيه بجاريش- هيركسهايمر Jarish-Herxheimer-like reaction (صداع، وألم عضلي) يعطى مدة أقل من 24 ساعة، ولكن نادراً ما يكون من الشدة بحيث يتطلب الستيروئيدات.

شفيت بعض حالات من التهاب الشغاف بالبروسيلا باستخدام المعالجة الدوائية وحدها، ولكن معظم الحالات تتطلب استبدال الدسّام.

وكذلك تتطلب البروسيلا المزمنة - التي تسبب بؤراً خمجية في العظم والأنسجة الأخرى - تفجيراً جراحياً إضافة إلى الصادات لتحقيق الشفاء.

الوقاية:

لا يتوافر لقاح إنساني لداء البروسيلا في الوقت الحاضر، لذا تعتمد الوقاية من المرض على التخلّص من داء البروسيلا في الأبقار والماعز والخنازير والحيوانات الأخرى، وتثقيف عامة الناس، وبسترة الحليب ومنتجات الألبان الموجّهة للاستهلاك البشري.