logo

logo

logo

logo

logo

التهاب القصيبات

التهاب قصيبات

bronchiolitis - bronchiolite



التهاب القصيبات

فاطمة ضميراوي

الفيزيولوجيا المرضية

 

 

التهاب القصيبات bronchiolitis مرض التهابي حاد، يصيب الطرق التنفسية السفلية؛ إذ تتوضع الإصابة في القصيبات، وهو مرض شائع في الرضع دون السنتين من العمر، ويعد السبب الأكثر شيوعاً لاستشفائهم في العديد من المناطق. وتعرفه معظم الدراسات بأنه أول نوبة أزيز يتعرض لها الطفل دون السنتين من العمر مترافقة وأعراض الخمج التنفسي الڤيروسي من دون وجود علامات لذات الرئة أو التحسس.

السببيات:

الڤيروس التنفسي المخلوي (RSV) virus  syncytial  respiratory  هو العامل الأكثر شيوعاً والمعزول بنسبة 75% من الأطفال الأصغر من سنتين الذين قبلوا في المستشفى بالتهاب القصيبات. والعوامل التي تسبب الأزيز المترافق وأخماج السبيل التنفسي بحسب الدراسات الأمريكية هي:

1- الڤيروس التنفسي المخلوي (RSV) الذي يسبب 20-40% من كل الحالات و44% من حالاته تصيب الأطفال دون السنتين.

2- البارا إنفلونزا وتسبب 10-30% من الحالات.

3- الڤيروسات الغدية adenovirus وتسبب 5-10% من الحالات.

4- الإنفلونزا وتسبب 10-20% من الحالات.

5- والمفطورات الرئوية التي تسبب 5- 15% من الحالات.

ولا يوجد دليل صريح على أن الجراثيم تسبب التهاب القصيبات.

الوبائيات:

تحدث أخماج RSV حول العالم كله، وغالباً على شكل فاشيات تكون ذروتها في كانون الثاني/يناير وشباط/فبراير. فترة الحضانة نحو 4 أيام من التعرض حتى ظهور العرض الأول. وأعلى ما تكون العدوى في غضون اليومين حتى الأيام الأربعة الأولى من المرض، وهي تنتقل بسرعة من شخص إلى آخر. وتحدث الإصابة بتواتر أعلى وفي عمر أبكر في المجموعات المتدنية اجتماعياً واقتصادياً وفي أماكن الازدحام.

وقد تحدث هجمات سنوية لاحقة تكون الأعراض فيها أقل حدة.

الذكور أكثر إصابة من الإناث بـ 1.7 مرة، وأعلى معدل للمرض في الرضع بين (2-6) أشهر مع ذروة حدوث بعمر (2-3) أشهر.

المراضة ومعدل الوفيات:

يحدث الخمج التنفسي في الولايات المتحدة الأمريكية في 25% من الأطفال دون السنة من العمر، وفي 13% من الأطفال بعمر سنة وسنتين. ويمكن كشف الڤيروس التنفسي المخلوي بالزرع من ثلث المرضى الخارجيين ومن 80% من المرضى المقبولين في المستشفى، وأعمارهم أقل من 6 أشهر.

ومن المقدر أن يصاب في المدن نحو نصف الرضع  بالخمج البدئي في كل وافدة،  ويبلغ معدل قبول الأطفال المصابين بالتهاب القصيبات أو ذات الرئة في الولايات المتحدة وبريطانيا نحو 1-3% من المصابين بأخماج ڤيروسية أولية، وتؤلف الوفيات من الأطفال المقبولين من أجل التهاب القصيبات نحو 0.2-7%. هذا المدى الواسع يعتمد على الاستقصاءات من جماعات مختلفة مع عوامل خطورة مختلفة، وتظهر الدراسات الحديثة أن معدل الوفيات في وحدات العناية المشددة للأطفال المصابين بالتهاب القصيبات بالڤيروس التنفسي المخلوي وبدون مراضة مشاركة يبلغ 2-3%؛ بصرف النظر عن الأطفال المصابين بمرض قلبي خلقي مع فرط ضغط رئوي .

عوامل الخطورة تتضمن:

1-  نقص وزن الولادة .

2- التوائم.

3- الخداج.

4- الآفات المزمنة: رئوية أو قلبية أو مناعية .

5- تشوهات الطرق التنفسية الخلقية.

6- الوضع الاجتماعي والاقتصادي المتدني، وحالات الازدحام، والوالدان المدخنان.

الفيزيولوجيا المرضية:

تعبر الڤيروسات خلال الغشاء المبطن لجدار القصيبات وتؤدي إلى حدوث وذمة التهابية في القصيبات الصغيرة والقصيبات وتدمر بنية الخلايا، ما يؤدي إلى حدوث الوذمة وتراكم المخاط والأنقاض الخلوية الذي يؤدي إلى الانسداد القصبي الذي قد يكون تاماً، وينجم عن ذلك إعاقة تبادل الغازات في الرئة وحدوث نقص أكسجة مبكر. يبدأ الشفاء بإعادة بناء بشرة القصيبات بعد (2-4) أيام، لكن الأهداب لا تظهر حتى مرور أسبوعين.

التظاهرات السريرية:

تبدأ الأعراض السريرية بظهور علامات الخمج التنفسي العلوي مع سيلان أنفي رائق يترافق هذا السيلان ونقص شهية وترفع حروري معتدل مع سعال خفيف. تختفي الأعراض في الحالات الخفيفة في غضون يوم إلى ثلاثة أيام، أما في الحالات الشديدة فإن الأعراض تزداد حدةً بعد اليوم الثالث باشتداد الترفع الحروري والسعال والأزيز. وتظهر علامات الضائقة التنفسية مع زيادة معدل التنفس، وسحب بين الأضلاع وتحت القص، ورقص خنابتي الأنف، وفرط تمدد الصدر، وعدم ارتياح، وزرقة محيطية. وتحدث نوب توقف التنفس أكثر في الرضع دون الشهرين والخدج منهم خاصة، وهي من أهم علامات سوء الإنذار.

الفحص الفيزيائي:

تشخيص التهاب القصيبات سريري غالباً؛ إذ يظهر الفحص ما يلي: تسرع التنفس، وتسرع القلب، وارتفاع الحرارة، وسحباً بين الأضلاع وتحت القص، ورقص خنابتي الأنف، وخراخر ناعمة، وأزيزاً ناعماً منتشراً، وتطاول زمن الزفير، وفي الحالات الشديدة يمكن سماع الأصوات التنفسية بصعوبة، ولا ينفي غياب الأزيز التشخيص. ويكشف الفحص الفيزيائي في 42-50% من الحالات التهاب الأذن الوسطى، كما أن التجفاف من العلامات المهمة التي يجب على الطبيب الانتباه لها.

وأهم نقطة في الفحص الفيزيائي هي تقييم شدة المرض؛ لأنها الأساس في تدبير المريض من حيث المعالجة والقبول في المستشفى. وأهم العلامات الدالة على الشدة: ضعف الرضاعة وتسرع التنفس ورقص خنابتي الأنف والزرقة.

الدراسة الشعاعية:

لا تعدّ صور الصدر الشعاعية إجراء منوالياًً وليس لها شأن كبير في اتخاذ القرارات العلاجية، وقد تؤدي أحياناً إلى اتخاذ تدابير علاجية لا ضرورة لها. ويمكن إجراء صورة شعاعية للصدر حين الشك بتوضع الإصابة بالفحص السريري، أو حين عدم تحسن الحالة مع مرور الفترة المتوقعة لذلك، أو لكشف التشوهات الخلقية .

والتظاهرات الشعاعية متبدلة وغير نوعية؛ إذ تكون الصورة الشعاعية طبيعية في نحو 10% من الحالات، ويكون منظر فرط تمدد الصدر واضحاً في 50% من الحالات، ويشاهد التسمك حول القصيبات أو ذات الرئة الخلالية في (50-80%) من الحالات، والانخماص الرئوي شائع وقد يكون متبدلاً.

الدراسة المخبرية:

ليس من الضروري إجراء الدراسات المخبرية حين يتفق العمر والفصل والفحص الفيزيائي مع التشخيص.

يكون تعداد الكريات البيض في الدم بين (8000- 15000) كرية وقد يكون منحرفاً نحو الأيسر، ولم تستطع معظم الدراسات الراجعة الربط بين ارتفاع الكريات البيض وحدوث المضاعفات الجرثومية. وقد تفحص غازات الدم لصغار الرضع ومجموعات الخطورة العالية.

ونادراً ما تفيد الفحوص الڤيروسية في تدبير الحالات، ولكنها تستخدم للتشخيص السببي في نطاق ضيق. وتتحرى فحوص متوافرة تجارياً مستضد الإنفلونزا ونظيرة الإنفلونزا والڤيروس التنفسي المخلوي والڤيروس الغدي في الخلايا البشروية من المفرزات الأنفية البلعومية أو الغسالة القصبية. وإجراء هذه الفحوص مفيد حين تتضمن خطة المعالجة إعطاء مضادات الڤيروسات.

التشخيص:

الفحص الفيزيائي والقصة المرضية هما عماد التشخيص في التهاب القصيبات، وتعد الفحوص المخبرية والشعاعية مكملة، وتفيد في حالات المضاعفات أو التشخيص التفريقي عن الحالات المشابهة.

التشخيص التفريقي:

كثيراً ما تلتبس حالة التهاب القصيبات الحاد بالربو، لكن وجود قصة عائلية ربوية؛ ونوبات متكررة في الرضيع؛ وبداية مفاجئة من دون علامات خمج تنفسي سابق؛ مع استجابة جيدة وفورية لإرذاذ الموسعات القصبية يوجه التشخيص نحو الربو. أما الأمراض الأخرى التي يجب التفكير فيها فهي: الداء الليفي الكيسي، والتهابات الرئة والقصيبات الجرثومية مع فرط الانتفاخ الرئوي الانسدادي، واستنشاق جسم أجنبي، والشذوذ الخلقي التشريحي، والقلس المعدي المريئي، وتلين القصيبات، والنفاخ الفصي الخلقي، والحلقة الوعائية الرغامية، والكيسة القصبية، والمرض القلبي الخلقي، والسعال الديكي والتسمم بمركبات الفسفور العضوية. ولكل من هذه الأمراض علامات وفحوص مخبرية وشعاعية مميزة تمكن الطبيب من تشخيصها.

المعالجة:

1- المعالجة في المنزل:

معالجة التهاب القصيبات عرضية تهدف إلى جعل الأطفال أكثر راحة في حين تقاوم أجسادهم الڤيروس، ويمكن استعمال مبخرة لترطيب الهواء تساعد على تهدئة السبيل التنفسي المخرش وتريح من السعال، وإعطاء سوائل كافية يساعد على إبقاء المفرزات الأنفية مائية وسهلة التنظيف، وإعطاء الرضعات بكميات أقل لكن بتواتر أكثر، إلى جانب المعالجة الفيزيائية كرفع الرأس وتغيير الوضعيات. كما يمكن استعمال الماء المالح على شكل قطرات أنفية، ويمكن استعمال ماصٍ أنفي لإزالة السوائل الأنفية. وتعالج الحمى باستعمال خافضات الحرارة كالأسيتامينوفين، ولا يستعمل الأسبرين خوفاً من تطور الحالة إلى متلازمة راي.

حين تطور الحالة وازدياد شدتها باستمرار ارتفاع الحرارة وظهور مفرزات أنفية كثيفة صفر أو خضر وازدياد شدة السعال وصعوبة التنفس وظهور الأزيز والطحة grunt، حين ظهور هذه الأعراض يجب استشارة الطبيب لاحتمال المعالجة في المستشفى.

2- استطبابات الاستشفاء:

أ- نقص الأكسجة: إذا كان إشباع الأكسجين المراقب أقل من 95% في هواء الغرفة أو PaO2 > 60 ملم زئبقي.

ب- عسر التنفس المتوسط إلى الشديد (معدل التنفس في أثناء النوم 50-60 مرة/  دقيقة و أكثر).

ج- الأطفال أقل من ستة أشهر .

د- هبوط  إشباع الأكسجين مع أكسجين 40% (3- 4 ل/د).

هـ- نوب توقف التنفس والحماض.

و- صعوبة التغذية الفموية.

ز- عدم القدرة على توفير العناية المناسبة في المنزل.

3- المعالجة داخل المستشفى:

يجب التشديد في أثناء إقامة الطفل في المستشفى على إعادة الفحص والتقييم السريري المتكرر لاتخاذ الإجراءات اللازمة إذا تطورت الحالة إلى قصور تنفسي وتعتمد المعالجة على:

أ- تقديم الأكسجين الرطب للمحافظة على إشباع أكسجين عبر الجلد < 92%؛ لأن إشباع الأكسجين بين 94و96% ينقص من الجهد التنفسي ويؤخر تعب العضلات التنفسية مما يسمح للمعالجات الأخرى بالعمل. ويعطى الأكسجين عن طريق القنية الأنفية أو القناع أو الخيمة وبمعدل 4-5 ل/د. ولا يوجد مضاد استطباب للأكسجين، ولكن التراكيز العالية منه (50-100%) خطرة ــــ ولاسيما في المرضى الذين يعانون آفات رئوية أو قلبية خلقية مزمنة ــــ إذ يمكن أن تسوء حالهم بإعطاء الأكسجين.

أما إعطاء heliox  (وهو مزيج من الهليوم 70-80% والأكسجين 20-70%) الذي تنخفض مقاومة الطرق التنفسية حين استخدامه بديلاً للأكسجين؛ فإن الدراسات لم تنصح بالاستخدام المنوالي له.

ب- تعويض السوائل: يجب إعطاء السوائل الوريدية للأطفال المصابين بضائقة تنفسية متوسطة إلى شديدة؛ إذ إن ضعف التغذية والحمى وتسرع التنفس تؤدي إلى التجفاف، وإن هدف المعالجة بالسوائل هو تعويض النقص والتزود باحتياجات الصيانة مع تجنب الإفراط بإعطاء السوائل؛ لأن ذلك قد يحرض على تشكل وذمة خلالية ولاسيما حين يرافق الحالة اضطراب إفراز الهرمون المضاد للإدرار.

ج- سحب المفرزات الأنفية والفموية: وقد ذكرت دراسات حديثة أن المحلول الملحي بتركيز 3% أعطى نتائج أفضل من التراكيز الملحية المعتادة 0.9%.

د- وضعية نصف الجلوس لأنها تحسن آليات التنفس وتوفر المزيد من الراحة.

هـ- مراقبة الحرارة والتنفس وتنظيمها ولاسيما في الأطفال الصغار.

4- المعالجات الدوائية:

تحاول دراسات عدة استخدام علاجات مختلفة لالتهاب القصيبات، لكنها للأسف لم تستطع تأكيد استخدام أي من هذه الأدوية بصفة منوالية وأساسية ويُذكر منها:

أ- الموسعات القصبية: تنقص الموسعات القصبية مقوية العضلات في الطرق الهوائية الكبيرة والصغيرة في الرئتين، لكن تأثيرها في الخمج التنفسي السفلي المترافق والأزيز مازال موضع جدل، ولاسيما في الرضع المصابين بأزيز للمرة الأولى. والموسعات القصبية المقصودة هي مقويات بيتا bβ الانتقائية كالسالبيوتامول والأدرينالين والأدرينالين الراسمي raceme adrenaline، وقد درس فعل هذه الأدوية العديد من الباحثين في مناطق مختلفة من العالم ولم يتوصل إلى قرار نهائي بشأنها؛ إذ لوحظ في كثير من المراجعات أنها لم تقلل من فترة الإقامة أو الإنذار بل حسنت فقط من شدة الأعراض. لذلك لا توجد توصيات ملزمة باستعمال الموسعات القصبية إرذاذاً أو عن طريق الفم ويترك للطبيب الخيار في تطبيقها.

ب- الستيروئيدات: أخفقت معظم التجارب في إظهار أي تأثير للستيروئيدات الجهازية أو الإنشاقية في السير الطبيعي لالتهاب القصيبات، إلى درجة أنها لم تصل منها إلى التوصية باستخدام هذه الأدوية منوالياً ضمن الخطط المقررة.

ج- مضادات الڤيروسات (الريبافيرين): لم يثبت فعلها جليّاً في الدراسات التي تمت حتى الآن، لذلك لا ينصح باستخدامها المنوالي في المعالجة. وتطبق انتقائياً للأطفال ذوي الخطورة العالية وفي المراحل الباكرة من المرض. تعطى على شكل ضبوب aerosol بوساطة مولد الرذاذ صغير الجزيئات عن طريق قناع مدة 12-18 ساعة في اليوم ومدة 3-7 أيام. والاستفادة الحيوية بإعطاء الريبافيرين الفموي لا تتجاوز 50%.

د- الصادات: لما كان الخمج الجرثومي الثانوي غير شائع في التهاب القصيبات؛ فإنه لا ينصح باستعمال الصادات منوالياً، لكن قد يفيد إعطاء الإريثروميسين والأزيثروميسين للرضع بعمر 1-4 أشهر المصابين بالمتدثرات أو المفطورات الرئوية. 

هـ- استخدام أضداد الڤيروس RSV: توقف إعطاء الغلوبيولينات المناعية النوعية ضد الـ RSV وريدياً، ولم تثبت التجارب فائدة الباليڤيزوماب palivizumab أو الموتاڤيزوماب motavizumab (وهي أضداد نوعية بشرية وحيدة النسيلة تستهدف الڤيروس التنفسي المخلوي) في معالجة التهاب القصيبات حتى للمجموعات عالية الخطورة.

و- المعالجة بعامل التوتر السطحي surfactant: أظهرت الدراسات الحديثة أن التهاب القصيبات الشديد قد يترافق ونقص السورفاكتنت، كما أن بعض أشكال ذات الرئة الخلالية التالي لنقص السورفاكتنت يؤدي إلى إصابة شديدة بالتهاب القصيبات. وتشير الدراسات إلى أن استخدام السورفاكتنت إرذاذاً فعال في الأطفال الذين يعانون التهاب القصيبات الشديد؛ والموضوعين على تهوية آلية؛ إذ قلل من فترة التهوية الآلية ومن الإقامة في قسم العناية المركزة، ومازالت الدراسات مستمرة لتأكيد هذا التأثير .

5- التهوية الآلية (الميكانيكية): تحتاج نسبة صغيرة من المصابين بالتهاب القصيبات  للتهوية الآلية للحفاظ على الأكسجة المناسبة. والاستطبابات المعتادة للتنبيب هي:

أ- توقف التنفس المتكرر.

ب- زيادة الجهد التنفسي.

ج- الحماض المستمر.

 د- ارتفاع مستوى ثاني أكسيد الكربون.

الوقاية:

أهم الإجراءات الوقائية هي منع انتشار المرض، لذلك يجب عزل الرضع  ذوي الخطورة العالية عن المصابين بأعراض تنفسية.

وتنصح الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بتطبيق  palivizumab وRSV-IGIV وقائياً في التهاب القصيبات في الحالات التالية:

1- الأطفال الذين يقل عمرهم عن سنتين ولديهم آفة رئوية مزمنة.

2- الخدج بعمر 32 أسبوعاً أو أقل.

3- الخدج بعمر 32 إلى 35 أسبوعاً مع عوامل خطورة عالية إضافية.

وتعطى هذه الأدوية شهرياً في فصل الشتاء أو في أشهر انتشار الڤيروس الرئويRSV، وإن صعوبة إعطاءRSV- IGIV بالطريق الوريدي شهرياً ولمدة 2-4 ساعات قلل من استخدامه وحل محله الـ   palivizumabالذي يعطى عضلياً كل 30 يوماً.

وتذكر الدراسات أن نسبة الاستشفاء والحاجة إلى الأكسجين نقصت حين استخدام هذه الأدوية وقائياً، لكن كلفتها المرتفعة (3000 دولار) للمريض الواحد حدد من استعمالها. ويعد الـ  RSV- IGIV مضاد استطباب ولا ينصح بالـ palivizumab للأطفال المصابين بآفة قلبية ولادية مزرقة.

وينصح بإعطاء اللقاح المضاد للإنفلونزا للأطفال بين 6-60 شهراً وللقائمين على الاعتناء بهذه المجموعة العمرية، ولا يوجد حتى الآن لقاح مضاد للڤيروس التنفسي المخلوي. وهناك خطط جديدة للعلاج والوقاية تقوم على تصميم جزئيات صغيرة تملك فعالية مضادة للڤيروس التنفسي المخلوي small molecules with antiviral activity. وقد طبقت بعض هذه المركبات، وهناك مركبات قيد الدراسة والبحث قد تفتح آفاقا جديدة للعلاج والوقاية.      

المضاعفات:

هناك مضاعفات للمرض وأخرى للمعالجة: يكون المرض خفيفاً ومحدداً لنفسه في معظم الحالات، لكن الإصابة قد تسبب بعض المضاعفات في الرضع المضعفين مناعياً؛ أوالذين يعانون مرضاً قلبياً أو رئوياً مزمناً أهمها: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وانسداد القصيبات، وقصور القلب الاحتقاني، والخمح الثانوي، والتهاب العضلة القلبية، واضطرابات النظم ومرض رئوي ثانوي. وتتضمن مضاعفات المعالجة الريح الصدرية المحرضة بالتهوية واضطرابات النظم بسبب الموسعات القصبية، والأخماج المستشفوية بسبب التداخلات العلاجية.

الإنذار:

التهاب القصيبات مرض محدد بذاته، ولكن لاحظت بعض الدراسات أن الأطفال الذين تم قبولهم في المستشفى لالتهاب القصيبات بسبب الڤيروس التنفسي المخلوي هم أكثر استعداداً للإصابة بأمراض الطرق الهوائية الارتكاسية من الأطفال الذين لم يقبلوا في المستشفى، وإن لدى نصف المصابين بالربو قصة سابقة للإصابة بالتهاب القصيبات. لذلك تقترح بعض المراكز إعطاء الستيروئيدات الإنشاقية أو مضادات الليكوترين للأطفال الذين أصيبوا بالتهاب القصيبات للوقاية من الربو ولاسيما الأطفال المؤهبين وراثياً. ويبقى السؤال: هل يحرض التهاب القصيبات استجابة مناعية تتظاهر لاحقاً على شكل ربو، أو أن لدى هؤلاء الرضع تأهباً وراثياً للربو كشفت عنه الإصابة؟

والخلاصة أن التهاب القصيبات هو مرض الرضع معالجته عرضية في معظم الحالات وتحتاج نسبة قليلة من المصابين إلى الاستشفاء، يمكن تطبيق الموسعات القصبية أو الستيروئيدات أو الصادات في حالات خاصة تعتمد على خبرة الطبيب وحالة الطفل، وإن  تكرر الإصابة محتمل جداً مع ارتفاع نسبة ظهور أعراض الربو في المؤهبين وراثياً منهم، والدراسات مستمرة لاكتشاف اللقاحات الفعالة للوقاية منه

 

 

 


التصنيف : أمراض الأطفال
النوع : أمراض الأطفال
المجلد: المجلد الخامس
رقم الصفحة ضمن المجلد : 70
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 513
الكل : 29641987
اليوم : 21997