الربو القصبي في الأطفال

ربو قصبي في اطفال

bronchial asthma in children - asthme bronchique chez les enfants

الربو القصبي في الأَطفال

رغد سمعان

العوامل المؤدية إلى إحداث نوبة الربو في الأطفال

تدبير الهجمات الربوية الحادة

الربو asthma مرض التهابي مزمن يصيب الطرق الهوائية، تتداخل في إحداثه عدة خلايا التهابية: الخلايا البدينة mast cell والحمضات واللمفاويات T والمعتدلات والخلايا الظهارية. يسبب هذا الالتهاب نوبات متقطعة من الأزيز والزلة التنفسية وضيق الصدر chest tightness والسعال الجاف وخاصة الليلي أو الصباحي الباكر. تترافق هذه النوبات وانسداد منتشر ومتبدل في الطرق الهوائية قابل للتراجع عفوياً أو بالمعالجة. كما يترافق وفرط استجابة قصبية hyper responsiveness لمنبهات مختلفة (الهواء البارد والجاف، والجهد، والدخان).

الانتشار:

يقدر بأن 5-01% من الأطفال يصابون في طفولتهم بأعراض ربوية، كما تبدأ الأعراض الأولى قبل 4-5 سنوات من العمر في 08-09% من الأطفال الربويين، وفي 03% منهم تظهر الأعراض في نحو السنة من العمر.

وعلاقة سن البدء بالإنذار غير مؤكدة، وعوامل الخطورة للتطور نحو الإزمان persistent asthma هي:

1- قصة عائلية للربو.

2- قصة شخصية الّيرجية allergies مثل التهاب الجلد التأتبي أو التهاب الأنف التحسسي أو التحسس الغذائي أو التهاب ملتحمة تحسسي.

3- أخماج الطرق التنفسية السفلية الشديدة: مثل ذات الرئة أو التهاب القصيبات الشعرية المعالجة في المستشفى.

4- نقص وزن الولادة.

5- الذكور.

6- التدخين السلبي.

هناك نوعان رئيسان للربو في الأطفال:

1- الأزيز المتكرر في سن الطفولة الباكرة والمثار بالأخماج التنفسية (كان يسمى سابقاً الربو الداخلي المنشأ).

2- الربو المزمن وأكثر أشكاله شيوعاً الشكل المترافق والأرجية allergy، يستمر في الطفولة المتأخرة حتى سن الكهولة (وكان يسمى سابقاً الربو الخارجي المنشأ).

الفيزيولوجيا المرضية:

الربو هو انسداد الطرق الهوائية الناجم عن تقبض العضلات الملس في جدار القصبات بتأثير الوسائط الالتهابية التي تفرزها الخلايا البدينة والبالعات الحويصلية والخلايا الظهارية الموجودة في الطرق الهوائية، إضافة إلى وذمة المخاطية التنفسية بتأثير الوسائط الالتهابية التي تزيد من نفوذية الشعيرات الدموية، وفرط إفراز المخاط الناجم عن فرط تنسج الغدد المخاطية.

وحين الإزمان يحدث ما يسمى إعادة بناء الطرق الهوائية airway remodeling، وهي آلية تهدف إلى ترميم نسج الطرق الهوائية المتأذية، وتنتهي بالنتيجة بفرط تنسج العضلات الملس والغدد المخاطية وفرط التنسج الوعائي إضافة إلى توضع الكولاجين تحت الطبقة الظهارية وثخن الغشاء القاعدي. والانسداد الناجم عن هذه الظاهرة دائم وغير عكوس.

يكون الانسداد على أشده في مرحلة الزفير؛ لأن الطرق الهوائية داخل القفص الصدري تصبح أصغر في أثناء الزفير، ومع أن انسداد الطريق الهوائي يكون منتشراً ولكنه لا يكون بدرجة واحدة في الرئتين (تهوية غير متساوية)؛ فإنه يؤدي إلى نقص في تهوية الحويصلات وبالتالي إلى اضطراب غازات الدم (PCO2≠↑, PO2Ø↓). وفي المرحلة المبكرة من الهجمة الربوية الحادة ينخفض PCO2 بسبب فرط التهوية، وحين تقدم الحالة يرتفع PCO2 وينخفض PH الدم مؤدياً إلى حماض استقلابي، وفي الحالات الشديدة جداً يحدث فرط ضغط شرياني رئوي وإجهاد بطين أيمن.

في حالات الربو التحسسي وبعد استنشاق المحسس للمرة الأولى يحدث ما يدعى التحسس sensitization أي تصنيع IgE النوعي للمحسس. وحين التعرض مرة ثانية للمحسس نفسه يحدث التفاعل الالتهابي inflammatory reaction مؤدياً إلى انسداد الطرق الهوائية وذلك على مرحلتين:

> في المرحلة الباكرة (في مدة 51-03 دقيقة) يحدث التقبض القصبي، ويمكن الوقاية منه بالموسعات القصبية منبهات bβ.

> وفي المرحلة المتأخرة (بعد 4- 21ساعة) يحدث الارتكاس الالتهابي والوذمة وفرط إفراز المخاط، ويترافق ذلك وفرط تفاعل الطرق الهوائية الذي قد يستمر بضعة أسابيع. ويمكن الوقاية منه بمضادات الالتهاب (الكورتيزونات). لذلك يجب الانتباه بعد مرور المرحلة الحادة وتوقع التفاعل المتأخر.

الوراثة:

الوراثة في الربو متعددة العوامل polygenic أي ترتبط بجينات متعددة، وكلما ابتعدت فيها درجة القرابة قل احتمال حدوث المرض.

نسبة خطورة حدوث الربو في طفل أحد أبويه مصاب بالربو 5%، وترتفع هذه النسبة إلى 05% إذا كان الوالدان مصابين بالربو.

العوامل المؤدية إلى إحداث نوبة الربو في الأطفال:

1- العوامل المخرشة: تؤثر عن طريق تحريض النهايات الحسية للمبهم مما يؤدي إلى التقبض القصبي، مثل دخان التبغ ودخان السيارات والمعامل ومدافىء الحطب والمازوت ورائحة البنزين والمازوت والأوزون والغبار ومثبتات الشعر والعطور ومواد التنظيف كالكلور.

2- العوامل الخمجية: وتكون العامل الأساسي المحرض للنوبة تحت عمر السنتين، وليس لها علاقة مباشرة بـ  IgEوإنما يحدث تحريض لا نوعي للخلايا البدينة mast cell، ولاسيما الڤيروس نظير الإنفلونزا والڤيروس الرئوي RNAV، والڤيروس التنفسي المخلوي RSV.

3- العوامل الأرجية: وذلك في الأشخاص المتحسسين sensitized. تتحد هذه المؤرجات مع IgE الموجودة على سطح الخلايا البدينة، مما يؤدي إلى انطلاق الوسائط الالتهابية وبالتالي حدوث التقبض القصبي، مثل:

أ- غبار الطلع (أعشاب أو أشجار أو حشائش) والعث moth المنزلي.

ب- العفن والرطوبة.

ج- الصوف و الريش ووبر الحيوانات.

د- بعض الأغذية: ولاسيما إذا رافقت النوبة أعراض عدم تحمل هضمي أو أعراض جلدية أو كلتاهما. مثل: السمك والبيض والمكسرات.

وهناك عوامل أخرى تثير نوبة الربو كالجهد والاضطرابات العاطفية (ضحك أو بكاء) أو فرط التهوية أو الهواء البارد والهواء الجاف.         

التظاهرات السريرية:

تختلف اختلافاً كبيراً باختلاف المرضى، وتراوح من نوبات خفيفة نادرة التكرار حتى نوبات شديدة متكررة عائقة للنشاط والفعالية ومسببة للغياب المتكرر عن المدرسة. وتكون النوبة على العموم سريعة التطور بعد التعرض للمؤرجات وبطيئة التطور بعد الاخماج الڤيروسية.

تحدث الهجمات غالباً في الليل وتبدأ النوبة بسعال جاف تتبعه زيادة عدد مرات التنفس وظهور الزلة التنفسية الزفيرية وتطاول الزفير.

وبالفحص: فرط وضوح بالقرع في الجانبين. قد يجس الكبد والطحال بسبب انتفاخ الرئة والضغط على الحجاب الحاجز. وبالإصغاء يسمع الأزيز وتطاول زمن الزفير، وفي مرحلة تالية تسمع خراخر خشنة ثنائية الجانب ناجمة عن المفرزات الالتهابية. ويدل غياب الأزيز وتعذر سماع الأصوات التنفسية على شدة التضيق القصبي (الربو الصامت). 

وبزيادة شدة النوبة يصبح الطفل ضجراً ومتعباً والتعرق ظاهراً ويصعب عليه الكلام من دون التوقف لأخذ النفس. يزداد معدل النبض كما تظهر علامات الشدة التنفسية واستعمال العضلات التنفسية المساعدة (رفيف جناحي الأنف - السحب بين الأضلاع وفوق القص) ويتخذ الطفل وضعيات مساعدة على التنفس كالانحناء للأمام. يدل على فرط الانتفاخ الرئوي انتفاخ الصدر وأخذه الشكل البرميلي ونقص مطاوعة القفص الصدري.

يكثر الألم البطني وخاصة حين السعال الشديد لاستعمال العضلات البطنية والحجاب الحاجز، وقد يحدث القياء بعد السعال ويتبع ذلك بعض التحسن في الزلة لكن ذلك يكون مؤقتاً. يكون القشع في الطفل الكبير المصاب بالهجمة الحادة لزجاً وقليل الكمية في البدء؛ وبالمعالجة يصبح أقل لزوجة وأكثر كمية.

قد يحدث تجفاف لنقص الوارد وزيادة الضياع بسبب فرط التعرق وفرط التهوية، لذلك يعد تعويض السوائل وريدياً ركناً من أركان العلاج الصحيح.

وأخيراً تظهر الزرقة والخبل وتشوش الذهن (علامات القصور التنفسي الحاد واحتباس CO2).

بين النوبات:

معظم الأطفال ليس لديهم أعراض بين النوب وإصغاء الصدر لديهم طبيعي، ولكن يشكو بعضهم خارج النوب سعالاً جافاً ويمكن سماع الأزيز في أثناء الزفير القسري.

مخبرياً:

ترتفع الحمضات في الدم < 4% وكذلك في القشع في المصابين بالربو، كما يرتفع IgE في حالات الربو الأرجي.

اختبارات التحسس الجلدي الأرجي prick test:

يجرى في حالات الربو الأرجي اختبار ارتكاس الجلد  للمحسسات الاستنشاقية المتهمة بإثارة نوبة الربو.

صورة الصدر الشعاعية:

طبيعية غالباً أو تظهر علامات خفيفة لفرط الانتفاخ الرئوي (فرط وضوح الأضلاع واستقامتها وتباعدها وتسطح الحجاب الحاجز)، وهي أساسية لكشف المضاعفات (انخماص أو استرواح).

اختبارات وظائف الرئة:

تجرى في العيادة أو المستشفى، وتفيد في تشخيص الربو ومتابعة المريض الربوي إضافة إلى تقييم فعالية العلاج المعطى، وتجرى عادة حين يصبح الطفل قادراً على إجراء زفير مطول وقسري (غالباً بعد 6 سنوات من العمر).

أما منزلياً فيجرى اختبار «ذروة الجريان الزفيري» Peak expiratory flow (PEF) وهو وسيلة مهمة وقليلة الكلفة لمراقبة المريض وتقييم كفاية السيطرة على الربو.

التشخيص:

يعتمد على تكرار الأعراض من سعال وأزيز ولاسيما المزدادة بالجهد. ويحدث في بعض  الأطفال سعال مزمن جاف ولاسيما في الليل وزلة ولكن من دون أزيز مرافق. ويصعب تشخيص الربو أحياناً دون عمر السنتين لكثرة الأخماج الڤيروسية كالتهاب القصيبات الشعرية والتهاب الحنجرة والرغامى والقصبات، وعندها يعتمد على المعايير التالية لتشخيصه:

1- تكرار النوب .

2- وجود قصة ربوية في العائلة أو قصة أرجية أو كلتيهما (كالأكزيما والتهاب الأنف التحسسي).

3- ارتفاع الحمضات في الدم والقشع.

4- ارتفاع الـ IgE في الدم.

التشخيص التفريقي:

في الرضع: يدخل في التشخيص التفريقي كل الحالات المسببة لزلة تنفسية انسدادية مثل: التهاب القصيبات الشعرية والقلس المعدي المريئي وتليف المعثكلة الكيسي والجسم الأجنبي القصبي والانضغاط القصبي خارجي المنشأ بسبب عقدة درنية أو تشوهات قوس الأبهر (الحلقة الوعائية)، أو داخلي المنشأ بسبب الأورام القصبية والاعتلالات القلبية مع تحويلة shunt يسرى - يمنى والاستنشاق المتكرر التالي لاضطرابات البلع وأمراض نقص المناعة والداء الهيموسيدريني الرئوي.

في الأطفال الأكبر سناً يفكر أيضاً بالتهاب الأنف والجيوب المزمن، والتهاب القصبات المزمن الانسدادي، وعسر حركة الأهداب الخلقي، والتهاب القصيبات الساد، واضطراب وظيفة الحبال الصوتية.

المضاعفات:

الانخماص الرئوي ولاسيما الفص المتوسط، واسترواح الصدر والمنصف، ويؤدي انتفاخ الرئة المزمن إلى تبارز القص وتشوه الصدر وأخذه الشكل البرميلي. قد يتضاعف الربو الحاد بذات الرئة والقصبات، ويكون التراجع فيها بطيئاً.

التدبير:

يرتكز على الفهم الجيد للآلية الإمراضية للربو؛ وعلى أن انسداد الطرق الهوائية فيه ناتج من: تقبض العضلات الملس للقصبات ومن وذمة المخاطية التنفسية الالتهابية، إضافة إلى فرط إفراز المخاط الناجم عن فرط تنسج الغدد المخاطية.

والهدف النهائي هو السيطرة الجيدة على المرض وتحقيق الغايات التالية:

1- الحفاظ على نشاط وفعالية فيزيائية طبيعية، والإقلال من التغيب عن المدرسة قدر الإمكان بسبب الربو.

2- تجنب النوم المضطرب بسبب الأعراض الليلية.

3- الوقاية من تطور الربو إلى الإزمان وحدوث إعادة بناء الطرق الهوائية airway remodeling.

4- الوقاية من تطور هجمات الربو الحادة نحو هجمات تزداد شدة.

5- الحفاظ على وظائف رئة طبيعية.

6- الاختيار الحكيم للأدوية للإقلال قدر الإمكان من حدوث التأثيرات الجانبية.

ويعتمد تدبير المريض الربوي على الركائز الأساسية التالية:

أ- السيطرة على العوامل التي تسهم في إثارة هجمات الربو أو زيادة شدتها وذلك بتحاشي التعرض للعوامل المثيرة للنوبة: المؤرجات، والمخرشات، وتبدلات الطقس المفاجئة.

ب- السيطرة على الحالة الالتهابية في الطرق  الهوائية بوساطة مضادات الالتهاب الاستنشاقية.

ج- علاج الحالات المرضية المرافقة للربو التي تسبب زيادة في شدة الهجمات الربوية: مثل التهاب الأنف التحسسي، والتهاب الجيوب، والقلس المعدي المريئي.

المعالجة الدوائية:

يظهر الجدول رقم (1) مراحل تدبير الربو حسب شدته وفقاً لبرنامج الوقاية والتثقيف العالمي للربو National Asthma Education & Prevention Program.

يؤكد هذا البرنامج ضرورة البدء بمعالجة «عالية المستوى» حتى تتم السيطرة على الهجمات ويقيَّم العلاج كل شهر مدة سنة لدراسة إمكان الانتقال إلى المستوى الأقل شدة.

تتم المعالجة الإنشاقية دائماً عبر الحجرة الاستنشاقية؛ لأنها لا تتطلب جهداً من الطفل، كما أنها تساعد على إيصال الدواء أبعد ما يكون في الطرق التنفسية، وبذلك تقلل من تراكم الدواء (وخاصة الستيروئيدات القشرية) على المخاطية الفموية، فتقلل من امتصاصه الجهازي وبالتالي من تأثيراته الجانبية.

تدبير الهجمات الربوية الحادة:

- في المنزل: جميع الأطفال المصابين بالربو يجب أن يعطى ذووهم خطة مكتوبة للتصرف حين  حدوث هجمة ربو في المنزل، كما يجب أن تُشرح للأهل الأعراض الباكرة المنبئة بحدوث الهجمة (السعال وضيق النفس والأزيز والبدء باستخدام العضلات المساعدة) وكيفية تكثيف المعالجة باكراً ما أمكن لتجنب ازدياد شدتها.

تعطى مقلدات الودي قصيرة التأثير مثل السالبوتامول إنشاقاً كل 02 دقيقة مدة ساعة، فإن تحسنت الأعراض يباعد بين الجرعات، وإلا يعطى البردنيزون الإنشاقي 3-01 أيام إضافة إلى مقلد الودي الإنشاقي، أما إذا لم يستجب المريض للمعالجة  فينصح الأهل بمراجعة المستشفى.

- في المستشفى: يستطب الاستشفاء في حال غياب التحسن بعد ساعة إلى ساعتين من العلاج البدئي، إضافة إلى انخفاض  ذروة الجريان الزفيري PEF أقل من 07%؛ أو انخفاض إشباع الأكسجين أقل من 09-29%.

يعطى الأكسجين باستمرار، إضافة إلى مقلدات الودي إرذاذاً بطريقة متواترة أو مستمرة، ويمكن إضافة حالاّت نظير الودي مثل ipratropium bromide. يعطى prednisone وريدياً حتى التحسن السريري وتحسن ذروة الجريان الزفيري.

وينقل المريض إلى العناية المشددة  في حال عدم الاستجابة للمعالجة واستمرار الشدة التنفسية والتهديد بحدوث قصور تنفسي حاد (الحالة الربوية)، وإضافة إلى ما سبق يوضع المريض في هذه الحالة تحت المراقبة القلبية التنفسية monitoring مع مراقبة أكسجة الدم عبر الجلد.

تجرى معايرة غازات الدم الشرياني وشوارد الدم، وتجرى صورة صدر إذا وجدت علامات موضعة بالإصغاء. تعطى السوائل الوريدية بحذر، كما يمكن استخدام مقلدات الودي الثيوفللين، حتى سلفات المغنيزيوم وريدياً، أو استنشاق الـ heliox (مزيج من الأكسجين والهليوم). وقد يحتاج بعض المرضى إلى التنبيب وإلى وضعهم على جهاز التنفس الاصطناعي.

المعالجة المناعية desensitization:

يلجأ إلى هذه المعالجة في حالات الربو التحسسي حينما لا يمكن تجنب بعض المؤرجات؛ أو عند تعدد الأدوية المعطاة للسيطرة على الربو، أو عند عدم تقبل المريض للعلاج، وذلك بعد التأكد من علاقة المؤرج المتهم بإحداث الأعراض.

الإنذار:

يصيب السعال والأزيز المتكرر 53% من الأطفال في أعمار ما قبل المدرسة. تستمر أعراض الربو في ثلث الأطفال حتى الطفولة المتأخرة، في حين يتحسن الثلثان قبل المراهقة. تنبئ شدة الأعراض الربوية بعمر 7-01 سنوات باستمرار الربو لما بعد البلوغ، فالأطفال المصابون بالربو المتوسط إلى الشديد مع وظائف رئة غير طبيعية سيعانون منه حتى ما بعد البلوغ. أما المصابون بالربو الخفيف مع وظائف رئة طبيعية فيتحسنون غالباً مع الوقت.

الوقاية:

تبدأ الوقاية في الطفولة الباكرة لتجنب حدوث إعادة بناء الطرق التنفسيةairway remodeling ، وذلك عن طريق الاستخدام المبكر لمضادات الالتهاب في الطفل الذي يعاني أزيزاً متكرراً ولديه عوامل خطورة للتطور نحو ربو مستمر، كما ينصح بإعطاء لقاح الإنفلونزا لمرضى الربو سنوي

التصنيف : أمراض الأطفال

النوع : أمراض الأطفال

المجلد: المجلد الخامس

رقم الصفحة ضمن المجلد : 75

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية