التهاب كبيبات الكلى الحاد

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التهاب كبيبات الكلى الحاد

التهاب كبيبات كلي حاد

acute glomerulonephritis - glomérulonéphrite aigue

التهاب كبيبات الكلى الحاد

محمد المصون الطرقجي

الوسائط الالتهابية

التهاب الكبيبات الكلوية الحاد التالي للعقديات

التهاب الكبيبات الكلوية المترقي بسرعة (الوخيم)

التهاب كبيبات الكلى الحاد: أذية التهابية تصيب الأوعية الشعرية الكبيبية، يغلب أن تسببها آلية مناعية، وقد تحدث نتيجة اضطراب تخثري أو اضطراب موروث. قد تمتد هذه التبدلات الالتهابية لتشمل أجزاء أخرى من النفرون (الكُليون) الكلوي إضافة إلى الكبيبة الكلوية.

تختلف التظاهرات السريرية والتعبيرات المرضية لأدواء الكبيبات الكلوية باختلاف شدة الأذية وسعة انتشارها ودوام التفاعل المناعي ودرجة تفعيل الوسائط الالتهابية الأخرى.

الآلية الامراضية:

- النظرية المناعية: تحدث الأذية الالتهابية بتوضع أضداد على الغشاء القاعدي للشعيرات الكبيبية ويحدث هذا بآليتين:

1- المعقدات المناعية: تتشكل هذه المعقدات نتيجة تفاعل ضدي (ضد - مستضد) لا علاقة له بالكلية، قد يكون خارجياً، مثل «عديدات السكاريد العقدية»، أو داخلياً. ولعوامل عديدة شأن في آلية ترسب هذه المعقدات، من هذه العوامل حجم المعقدات وكثافة تركيزها في الدوران وشحنتها الكهربائية وخصائص الشعيرات الكبيبية وشحنتها الكهربائية أيضاً والاكتظاظ الميزانشيمي للخلايا، كما أن لوجود الوسائط الأخرى (الأنجيوتنسين والبروستاغلاندين) شأناً في قنص هذه المعقدات وترسيبها.

2- أضداد الغشاء القاعدي anti GBM: يحدث هناك تفاعل ضدي مع مستضد موجود على الغشاء القاعدي (هذا المستضد قد يكون ملتصقاً على الغشاء القاعدي أو هو مكوّن كولاجيني طبيعي للكبيبة الكلوية).

الشكل (1) شكل ترسيمي للوعاء الكبيبي الكلوي

يمكن مشاهدة التبدلات المرضية الكبيبية مع ندرة مشاهدة الأضداد بنوعيها السابقين، وهنا يغلب أن تترافق الأذية وزيادة أضداد السيتوبلازما (الهيولى) النووية ANCA.

الوسائط الالتهابية:

1- تفعيل جهاز المتممة: يكون بالطريق الطبيعي المدرسي بوساطة المعقدات المناعية«، أو السبيل البديل «بوساطة عديدات السكاريد العقدية» أو الذيفانات الجرثومية الداخلية. ونتيجة لهذا التفعيل تتولد عوامل مخربة ومنخرة تزيد نفوذية الغشاء القاعدي الكبيبي. كما تزداد عوامل الجذب الكيميائي للبالعات وكثيرات النوى إلى مكان تفعيل المتممة وهي تفرز أيضاً مواد تزيد من أذية الخلايا في الغشاء القاعدي ونخرها.

2- الأنجيوتنسين - بروستاغلاندين.

الآلية التخثرية:

ينجم عن أذية الخلايا البطانية (الاندوتليالية) وتعريتها تفعيل شلال التخثر مما يؤدي إلى تشكل خثرات مجهرية وتوضعات ليفينية (فيبرينية) على الغشاء القاعدي أو في محفظة بومان. كما أن تفعيل شلال التخثر يؤدي إلى زيادة تولد مادة الكاينينات kinins مما ينتج منه مواد تأقية تسهم في جذب الخلايا الالتهابية من جديد.

التشريح المرضي:

قد تتأذى الكبيبات الكلوية بآليات مختلفة، لكن الاضطرابات النسيجية تكون محدودة. وقد تتكرر التظاهرات والنماذج المرضية نفسها في العديد من الأمراض الكلوية الكبيبية. ومن المهم في متابعة هذه الأدواء تصنيفها ووضعها في إحدى المجموعات المرضية اعتماداً على التبدلات المورفولوجية ونوعية الإمراضيات المناعية المرافقة لها والاضطرابات الخلطية الدموية. كل ما سبق يتطلب دراسة الخزعة الكلوية بالمجهر الضوئي والمجهر الإلكتروني مع إجراء التلوينات المناعية وكشف نموذج الترسبات المناعية للغلوبلينات المناعية وأجزاء المتممة على الغشاء القاعدي وعناصر اللحمة الكبيبة.

- تتظاهر الأذية الالتهابية نسيجياً بتكاثر الخلايا الكبيبية الذي قد يكون منتشراً diffuse يصيب كل الكبيبات أو بؤرياً focal في بعض الكبيبات الكلوية. وعلى مستوى الكبيبة نفسها قد يشاهد التكاثر شاملاً كل أجزائها أو قطعياً في جزء منها.

- ويكون التكاثر على حساب الخلايا الظهارية (الأبتليالية) والبطانية (الاندوتليالية) أو خلايا اللحمة المتوسطة (الميزانشيمية) مترافقاً وزيادة اللحمة الضامة المتوسطية. ونتيجة هذا التكاثر يزداد حجم الخلايا وعددها واكتظاظها في الكبيبة الكلوية.

- وفي المراحل المتقدمة من الأذية الالتهابية - وبسبب تكاثر الخلايا البشروية الجدارية الشديد وزيادة التوضعات الفيبرينية - تتشكل الأهلة في فراغ محفظة بومان. وترتشح هذه الأهلة بالبالعات التي تزيد الأذية الكبيبية مع زيادة تشكل ألياف النسيج الضام الذي يعد نذيراً لموت الخلايا الكبيبية. قد تتبدل التغيرات السابقة تراجعاً أو ترقياً بمرور الزمن ويترافق ذلك وترقي الأعراض السريرية أو تراجعها.

طيف التبدلات التشريحية المرضية وعلاقته بالأعراض السريرية:

1- أذية التهابية خفيفة «فرط تنمٍ متوسط (ميزانشيمي)»: بيلة بروتينية خفيفة مع بيلة دموية أو بدونها.

2- أذية التهابية متوسطة: فرط تنمٍ بطاني (اندوتليالي) منتشر أو موضع مترافق وارتشاح بالخلايا الالتهابية «بالعات وكثيرات النوى ووحيدات النوى».

3- أذية التهابية شديدة: فرط تنمٍ ظهاري - بطاني (ابتليالي اندوتليالي) مع تشكل أهلة تصلبية يرافقه أعراض كلوية وسريرية صاخبة.

الأعراض السريرية:

الشكل (2)
التهاب كبب وكلية تالٍ للعقديات وفيه تبدو الكببيات متضخمة وعديمة التروية ويظهر تنمي اللحمة المتوسطة مع نتحة من العدلات.

الشكل (3)
يبدي التألق المناعي ترسبات بشكل سنام الجمل مؤلفة من الغلوبولينلت المناعية والمتممة على الغشاء القاعدي وفي اللحمة المتوسطة.

تسبب الأذية الالتهابية الكبيبية مجموعة من الأعراض والعلامات المختلفة الشدة باختلاف شدة الالتهاب الكلوي وطبيعته، ولتبسيط البحث تصنف التظاهرات السريرية في مجموعتين:

1- الأعراض العامة: صداع وألم بطني وتعب وإعياء وغثيان وقياء وخفقان وضيق نفس (احتباس سوائل) وخبل ونعاس وعدم القدرة على التركيز (ارتفاع الضغط الشرياني) وشحوب الشفاه وكمودها.

2- الأعراض الكلوية خاصة:

- بيلة دموية مجهرية أو عيانية: نتيجة تمزق جدر الأوعية الشعرية الكبيبية.

- بيلة بروتينية مختلفة الشدة: اضطراب نفوذية الغشاء القاعدي للأوعية الشعرية الكبيبية.

- ارتفاع اليوريا الدموية وكرياتينين المصل: زيادة انحباس المستقلبات الآزوتية نتيجة اضطراب التصفية.

- شح البول أو انقطاعه.

- وذمات معممة أو موضعة: نتيجة انحباس السوائل والأملاح.

- ارتفاع الضغط الشرياني: نتيجة انحباس السوائل واضطراب التوازن الشاردي.

قد تتظاهر الأعراض والعلامات السابقة بدرجات مختلفة الشدة تجتمع معاً لتشكل مجموعة مميزة ضمن متلازمة كلوية حادة أو كلائية، أو تقتصر على عَرَض واحد مختلف الشدة باختلاف الالتهاب الكبيبي وتطوره.

والمتلازمتان الأكثر مشاهدة في الالتهابات الكلوية وأهميتهما في توجيه التشخيص والعلاج:

1- متلازمة كلوية حادة:

- بيلة دموية مجهرية أو عيانية.

- وذمات موضعة.

- فرط الضغط الشرياني.

- شح البول.

2- متلازمة كلائية:

- بيلة بروتينية غزيرة أكثر من 3.5غ/24 ساعة أكثر من 0.1غ/كغ/24 ساعة.

- نقص البروتينات وخاصة نقص ألبومين الدم ووذمات معممة.

- فرط شحوم الدم مع زيادة طرح شحوم البول.

أولاً- التهاب الكبيبات الكلوية الحاد التالي للعقديات:

يعد هذا المرض المثال المدرسي النموذجي للمتلازمة الكلوية الحادة (البدء المفاجئ بالبيلة الدموية ووذمات وارتفاع الضغط الشرياني والقصور الكلوي) ويعد السبب الأكثر شيوعاً للبيلة الدموية العيانية في الأطفال.

الأسباب والوبائيات:

تتلو الإصابة بالتهاب الكبيبات الكلوية الحاد إصابة تنفسية أو جلدية بسلالات معينة من العقديات المجموعة A النمط الحال للدم bβ (الزمر الكلوية). وتبقى العوامل التي تسمح لسلالات معينة من العقديات بإحداث التهاب الكبيبات الكلوية غير واضحة.

يحدث التهاب الكبيبات الكلوية التالي للخمج بالعقديات بعد التهاب البلعوم والطرق التنفسية العقدي في الطقس البارد، في حين يحدث المرض في الطقس الحار بعد خمج جلدي بالعقديات. ووصفت أوبئة من التهاب الكلية المترافق وخمج البلعوم من النمط المصلي 12 وخمج الجلد بالنمط المصلي 49 ولكن يغلب أن تكون هذه الإصابات أفرادية.

التشريح المرضي:

الكليتان متضخمتان بشكل متناظر مع شحوب نسبي. وتحت المجهر الضوئي تبدو الكبيبات الكلوية متضخمة وبارزة وناقصة التروية نسبياً، مع مظاهر فرط تنمي منتشر للخلايا الميزانشيمية واللحمة المتوسطية. في المراحل الأولى للإصابة ترتشح الكبيبات الكلوية بالعدلات والكريات المفصصة. وتشاهد في الأنابيب تبدلات بشروية خفيفة وتحوي اللمعة بقايا بروتينية وكريات حمر. وتشاهد بالمجهر الإلكتروني ترسبات بشكل سنام الجمل على الجانب البشروي للغشاء القاعدي مع سلامة الغشاء. أما التألق المناعي فتشاهد فيه الترسبات نفسها على الغشاء القاعدي الكبيبي «بشكل سنام الجمل» مؤلفة من الغلوبلينات المناعية والمتممة.

الآلية الإمراضية:

توحي الدراسات المصلية والشكلية وانخفاض المتممة C3 بأن التهاب الكبيبات الكلوية التالي للعقديات تتواسطه معقدات مناعية. أما تفعيل المتممة فيكون عبر السبيل البديل غير المدرسي المحرض بهذه المعقدات المناعية.

الحدوث:

خطر حدوث التهاب الكبيبات الكلوية بعد الإصابة بالخمج العقدي لا يتعدى نسبة واحد بالمئة، وتغلب مشاهدته في الأطفال وقد تحدث الإصابة في أكثر من فرد في العائلة بمظاهر مختلفة الشدة. سن الحدوث بين 2- 6 سنوات وتقل نسبة الحدوث بتقدم العمر. ويصاب الذكور أكثر من الإناث، وتغلب مشاهدته في المجتمعات الفقيرة مع زيادة انتشار الأخماج العقدية.

التظاهرات السريرية:

تشاهد الإصابة الكلوية بعد الإصابة العقدية بعشرة أيام (أسبوع حتى أسبوعين). وحدوث الإصابة الكلوية متزامنة مع الإصابة التنفسية يستبعد تشخيص الخمج العقدي كسبب لالتهاب الكبيبات الحاد. تراوح شدة الإصابة الكلوية بين بيلة دموية مجهرية لاعرضية مع وظيفة كلوية طبيعية وبين أعراض صاخبة تعكس القصور الكلوي الحاد.

وتقسم الأعراض ضمن مجموعتين:

1- أعراض عامة وغير نوعية: ترفع حروري وقهم وتعب وغثيان وقياء وألم بطني مبهم أو ألم في الخاصرتين.

2- أعراض كلوية: بيلة دموية عيانية (لون الشاي) أو مجهرية.

وذمات خفيفة إلى متوسطة صباحية قد تخف خلال ساعات النهار.

ارتفاع الضغط الشرياني في الإصابة الشديدة مترافقاً وشح البول وزيادة حجم السرير الوعائي.

أشكال غير نموذجية للأعراض السريرية:

1- البدء مع صفحة سريرية لقصور قلب احتقاني: ضخامة قلبية وضخامة كبدية وخراخر رطبة في الرئتين. إن ترافق الأعراض السابقة والبيلة الدموية وارتفاع الضغط الشرياني يميزها من قصورات القلب الأخرى.

2- البدء مع اختلاجات معممة نموذج الداء الكبير نتيجة اعتلال الدماغ بفرط الضغط الشرياني.

3- البدء بأعراض بولية خفيفة: بيلة دموية مجهرية مع بيلة بروتينية خفيفة.

4- بيلة دموية عيانية مع غياب الوذمات أو ارتفاع الضغط الشرياني.

التشخيص:

1- فحص البول: يبدي اللون الأحمر الداكن بلون الشاي، كثافته النوعية مرتفعة غالباً، وبيلة بروتينية، وبفحص الرسابة تظهر كريات حمر مدورة أو مخربة مع أسطوانات كريات حمر وخلايا ابتليالية أو كريات بيض مفصصة.

2- كشف الخمج العقدي:

- زرع مفرزات البلعوم: نسبة الايجابية لا تتعدى (10-15%).

- كشف الأضداد العقدية وعيارها: عيارASLO أكثرها شيوعاً ويندر أن ترتفع بعد الأخماج الجلدية وتعاير عندها أضداد دي أوكسي ريبو نكلياز.

- كشف أضداد العقديات بطريقة التراص على الصفيحة: (عيار أضداد الستريبتوليزين antistreptolysin).

لابد من التذكير بأن شدة ارتفاع الأضداد العقدية أو استمرارها في الدم لا يعكس شدة الإصابة الكلوية أو الإنذار البعيد.

3- فحص الدم: يشاهد نقص خفيف في قيم الخضاب نتيجة فرط التمدد واحتباس السوائل وغالباً ما تعود القيم طبيعية بعد مرحلة الإدرار. تنخفض المتممة «C3» في معظم الحالات (< 87%) ويفيد عيارها في تشخيص الحالات غير النموذجية من التهابات الكبيبات والكلية.

4- الخزعة الكلوية: يشخص التهاب الكبيبات الكلوية التالي للعقديات سريرياً في المريض الذي لديه متلازمة كلوية حادة مع إثبات وجود خمج بالعقديات إضافة إلى انخفاض مستوى المتممة، ولا حاجة إلى الخزغة الكلوية لإثبات التشخيص. ويجب إجراء الخزعة حين الشبهة بالذئبة الحمامية الكلوية أو هجمة حادة لالتهاب كبيبات كلوية مزمن أو أعراض صاخبة لقصور كلوي حاد أو وجود متلازمة كلائية أو غياب نقص المتممة أو استمرار انخفاضها أكثر من ثلاثة أشهر أو استمرار البيلة الدموية العيانية أو البروتينية الشديدة.

التطور السريري:

تتلاشى الوذمات خلال أسبوع حتى ثلاثة أسابيع وتعود قيم اليوريا والكرياتنين طبيعية بعد مرحلة الإدرار.

أما الموجودات البولية: فتزول البيلة الدموية العيانية خلال أسبوعين حتى أربعة أسابيع في حين تستمر البيلة الدموية المجهرية 12-18 شهراً. وتزول البيلة البروتينية خلال فترة لا تتعدى 3 أشهر.

المضاعفات:

أعراض القصور الكلوي الحاد: فرط الحمل الوعائي وفرط الضغط الشرياني وارتفاع قيم نواتج الاستقلاب الآزوتية، الاحمضاض الاستقلابي مع الاضطرابات الشاردية المرافقة (الكلسيوم والفوسفور والشوارد).

الوقاية:

المعالجة الباكرة الجهازية بالصادات لالتهاب البلعوم والأخماج الجلدية بالعقديات لا تقلل من خطر الإصابة بالتهاب الكبيبات الكلوية أو تخفف من شدتها, ويجب إجراء زرع مفرزات البلعوم لأفراد العائلة المخالطين لكشف العقديات الحالة للدم A ومعالجتهم إذا كان الزرع إيجابياً.

العلاج:

لا توجد معالجة نوعية، والشفاء العفوي هو القاعدة، والتدبير بالتعامل مع القصور الكلوي الحاد وزيادة الحمل الوعائي بإعطاء المدرات القوية أو المتوسطة وإضافة خافضات الضغط الشرياني في بعض الحالات الخاصة. ومراقبة الخلل الشاردي وإصلاحه حين حدوثه. وينصح بالعلاج بالصادات الجهازية لتحديد انتشار العقديات المسببة لالتهاب الكلية.

التعليمات العامة:

1- مراقبة الجهد الفيزيائي، والراحة في البيت غير ضرورية إلا في حالات التهديد بارتفاع الضغط الشرياني.

2- الحمية: إنقاص الوارد من الملح بعدم إضافته إلى الطعام أو تحديده عند ارتفاع الضغط الشرياني الشديد (1-2 غ/ يومياً). وإنقاص المواد البروتينية حين ارتفاع اليوريا والكرياتنين. ومراقبة الوزن يومياً مع تحديد السوائل في بعض الحالات الخاصة.

الإنذار:

الشفاء الكامل: يحدث بنسبة 95% في الأطفال وبنسبة 80% في الكهول وقد تتطور الإصابة إلى التهاب كلوي مزمن، والنكس نادر جداً.

ثانياً- التهاب الكبيبات الكلوية المترقي بسرعة (الوخيم):

الشكل (4)
التهاب كبب كلية مترقٍ بسرعة، الأسهم تشير إلى الأهلة المتشكلة.

الشكل (5)
لتألق المناعي في التهاب الكبيبات الكلوية الوخيم يظهر الأضداد ضد الفيبرين المترسب في فراغ بومان بشكل الأهلة.

هو التهاب كلوي حاد يتصف سريرياً بتردي الوظيفة الكلوية مع نقص معدل الرشح الكبيبي لأقل من 50% خلال أسابيع إلى ثلاثة أشهر. يمكن أن تترقى الأعراض لينتهي المريض إلى القصور الكلوي المزمن والموت. العلامة المميزة نسجياً هي تشكل الأهلة في الغالبية العظمى من الكبيبات الكلوية. قد تكون هذه الصفحة السريرية العرضية أولية أو في سياق العديد من الأمراض الكبيبية الكلوية التي تشاهد كمضاعفة لبعض الأمراض الجهازية أو الالتهابات الوعائية المناعية. يجب على الطبيب التأكد من التشخيص باكراً لبدء العلاج الفوري الذي من شأنه أحياناً أن يبطئ من سرعة تردي الوظيفة الكلوية وترقيها إلى المراحل النهائية من القصور الكلوي المزمن.

التشريح المرضي:

العلامة الواسمة والأساسية هي كشف الأهلة التصلبية تحت المجهر الضوئي. تتشكل هذه الأهلة خارج الأوعية الشعرية الكبيبة لتملأ محفظة بومان جزئياً أو كلياً. وتنجم من زيادة تنمِّي الخلايا البشروية مع مزيج من البالعات واللمفاويات والكريات الحمر والبقايا البروتينية ومواد فيبرينية. تتطور هذه الأهلة خلال أيام أو أسابيع زيادة وانتشاراً أو نقصاً وتراجعاً بحسب تحسن الوظيفة الكلوية أو تراجعها.

تبدو الأهلة في المراحل الباكرة أكثر خلوية وفي مراحل متقدمة تبدو ليفية تصلبية تؤهب لموت الكبيبة الكلوية وتصلبها تصلباً كاملاً وشاملاً. وقد تتراجع الأهلة عفوياً نتيجة التطور الطبيعي لبعض الأمراض الكلوية أو نتيجة المداواة الباكرة والفعالة.

الآلية الإمراضية والتصنيف:

- النموذج الأول: الالتهاب الكلوي المترقي بآلية تشكل أضداد الغشاء القاعديanti GBM : ينشأ مولد الضد من أحد مكونات كولاجين الغشاء القاعدي الكبي أو السنخي الرئوي. سبب التفاعل المناعي مجهول، ويعتقد أن هناك عوامل مؤهبة للتخرب السنخي، كالتعرض للهيدرو كربون والإصابة بالإنفلونزا A2 وغيرها من المؤكسدات.

- النموذج الثاني: ترسب معقدات مناعية على جدر الأوعية الشعرية، وتتشكل هذه المعقدات في الدوران أو ضمن الكبة الكلوية. ولم يمكن هنا إثبات وجود مولد ضد كلوي في مكونات هذه المعقدات المتشكلة.

- النموذج الثالث: ترافقه بزيادة واضحة في كمية أضداد ANCA ويطرح هنا السؤال: هل هذه الأضداد هي واسمات للإصابة الالتهابية أم لها شأن في تحريض تفاعل التهابي مناعي تتواسطه المعتدلات أم هذا النموذج هو التهاب أوعية موضع في الكبيبات الكلوية.

الأعراض السريرية:

الأعراض الكلوية صاخبة وتعكس إصابة التهابية شديدة ترافقها بيلة دموية عيانية (بول دخاني بلون الشاي)، وأعراض عامة كالحمى والقهم الشديد والإعياء والصداع والألم البطني. وحين ترقي الإصابة تشتد الأعراض لتصل إلى شح البول واحتباس السوائل وارتفاع الضغط الشرياني يرافقها زيادة حادة في قيم اليوريا والكرياتنين.

الفحوص المخبرية:

تشتد الموجودات البولية تبعاً لشدة الإصابة الالتهابية إذ تشاهد بيلة بروتينية غير كلائية مختلفة الشدة مع كريات حمر وأسطوانات حمر أو ابتليالية.

مصلياً: يمكن كشف أضداد الغشاء القاعدي anti GBM وزيادة أضداد ANCA في حين تبقى المتممة طبيعية ما عدا الحالات التالية للإصابة بالأخماج العقدية والذئبة الجهازية.

المعالجة:

يجب اعتماد التشخيص الباكر لنموذج الإصابة الكلوية والبدء بالعلاج فوراً وبقوة واستمرار. ووجود المرضى على التحال بسبب القصور الكلوي الشديد لا يعد مضاد استطباب للعلاج الفوري المقترح.

- النموذج الأول anti GBM: ستيروئيدات مع مثبطات المناعة أو من دونها، وفصادة البلاسما مفيد في التخلص من أضداد الغشاء القاعدي وبعدها يكمل تطبيق الستيروئيدات لفترات طويلة.

- النموذج الثاني: معقدات مناعية: ستيروئيدات بمقادير عالية أو على شكل نبضي.

- النموذج الثالث: ستيروئيدات مع مثبطات المناعة كالآزتيوبرين والسيكلوفوسفاميد حتى اختفاء أضداد ANCA.

وفي كل الطرق المقترحة للعلاج يعد نقص القيم المصلية للكرياتنين إشارة إلى التحسن والاستجابة للعلاج.