أورام الجهاز العصبي المركزي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أورام الجهاز العصبي المركزي

اورام جهاز عصبي مركزي

tumors of the central nervous system - tumeurs du système nerveux central

أورام الجهاز العصبي المركزي

فواز ديروان

التصنيف النسيجي

التصنيف المرحلي

توصيات المعالجة في الأورام المختلفة

قد تنشأ هذه الأورام من كل بنية داخل القحف (الدماغ، السحايا، الغدة النخامية، الجمجمة). وهي تؤلف 1% من الأورام عموماً، ويؤلف سرطان الخلية النجمية 50% منها. إن نسبة الحدوث (9.5/100.000)، وتؤلف الأورام الدبقية glioma أكثر من 60% من الحالات، كما أنها تؤلف 20% من خباثات الطفولة (ثاني سبب للوفاة بعد الابيضاض). تصيب الذكور أكثر من الإناث؛ مع ذروة حدوث عند الأطفال؛ وعند الكهول (75- 85 سنة).

عوامل الخطورة:

تزداد خطورة الإصابة بتقدم العمر، وهي أكثر شيوعاً في العرق الأبيض ما عدا الأورام السحائية التي تكون أكثر شيوعاً عند السود، ومن العوامل المهمة:

1- عوامل وراثية: توجد قصة عائلية في أقل من 5% من الحالات مثل التصلب الحدبي tuberous sclerosis، ومتلازمة توركو Turcot syndrome، ومتلازمة لي فروماني Li-Fraumeni syndrome، والداء الليفي العصبي نمط (1) neurofibromatosis.

2- عوامل بيئية والتعرض للبتروكيميائيات، وصناعة الفضاء.

3- حالات طبية: وهي تؤهب على نحو خاص للإصابة بلمفومة أولية في الجهاز العصبي المركزي؛ مثل أمراض نقص المناعة؛ وزرع الأعضاء؛ والأدوية المثبطة للمناعة؛ وبعض الأخماج الڤيروسية مثل إبشتاين بار EBV والـCMV والـHIV، ومعالجة القحف الإشعاعية، ورض الرأس.

العلامات والأعراض:

1- غير نوعية: الصداع ويشاهد في50% من الحالات وقد يكون شديداً؛ وهو عادة صباحي ويزداد في أثناء النهار، والغثيان والقياء (بسبب زيادة التوتر داخل القحف)، ووذمة حليمة العصب البصري.

2- نوعية: خزل شقي، حبسة، عيوب ساحة الرؤية، نوبات اختلاجية جزئية أو معممة، نشبات ictus (نزف ضمن الورم)، نسيان وتغيرات في السلوك.

التشخيص:

يتم التشخيص غالباً بعد ظهور الأعراض العصبية الموجهة إلى وجود آفة دماغية، ويتأكد التشخيص على نحو أساسي بالتصوير الإشعاعي.

1- التصوير الاشعاعي:

أ- التصوير بالرنين المغنطيسي :magnetic resonance imaging (MRI) هو أكثر الوسائل الشائعة والفعالة في تشخيص الأورام الدماغية. يستخدم الـ MRI الحقول المغنطيسية بدلاً من الأشعة السينية في التصوير. هنالك عدة أنواع منه:

- التصوير من دون حقن regular MRI.

- التصوير مع حقن intravenous (IV) gadolinium-enhanced MRI.

- المرنان الوظيفي .functional MRI (fMRI)

- المرنان بالتنظير الطيفي .magnetic resonance spectroscopy (MRS)

ب- التصوير المقطعي المحوسب للدماغ :computed tomography (CT) يعتمد على الأشعة السينية في التصوير ويجرى مع مادة التباين أو من دونها، ويفيد في تشخيص الأورام والنزوف وغيرها في الدماغ.

ج- التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بوساطة الدقائق الذرية للنظائر المشعة :positron emission tomography scan (PET) ويفيد خاصة في تمييز النكس من العقابيل بعد العلاج الإشعاعي.

د- تصوير الشرايين الدماغية.

هـ- تصوير النخاع:myelogram وهو نادراً ما يستعمل بعد ظهور المرنان والتصوير المقطعي المحوسب.

2- بزل السائل الدماغي الشوكي:

لتحري الخلايا الشاذة والآحينات والسكر في السائل الدماغي الشوكي.

3- الخزعات النسيجية:

تجرى في أثناء الجراحة إما بهدف استئصال الورم وإما بهدف الاكتفاء بأخذ عينة إذا كان الورم غير قابل للاستئصال.

التصنيف النسيجي:

الشكل (1)
ورم دبقي عالي الخباثة في الفص القفوي

الشكل (2)
ورم البطانة العصبية متوضعا في النخاع الشوكي

الشكل (3)
ورم دبقي قليل التغصنات كشمي (لا مصنع)
في الفص الجبهي الأيمن

الشكل (4) سرطانة النخامى

الشكل (5) ورم قحفي بلعومي

1- الأورام العصبية الظهارية :neuroepithelial tumors of the CNS من هذه الأورام:

أ- الأورام الدبقية :glial tumors (astrocytic tumors) تكون غازية invasive أو غير غازية non-invasive، ولها عدة أشكال نسيجية منها:

- أورام الخلايا النجمية astrocytoma.

- ورم الخلية النجمية الكشمي (اللا مصنع) anaplastic astrocytoma.

- الورم الأرومي الدبقي متعدد الأشكال glioblastoma multiform.

ب- أورام البطانة العصبية :ependymal tumors منها:

- ورم البطانة العصبية الحليمي المخاطي جيد التمايز ependymoma.

- ورم البطانة العصبية الكشمي (اللا مصنع) anaplastic ependymoma.

ج- الأورام الدبقية قليلة التغصنات oligodendroglial tumors:

- الأورام جيدة التمايز oligodendroglioma.

- الأورام الكشمية (اللا مصنعة) anaplastic (malignant) oligodendroglioma.

د- الأورام المختلطة :mixed tumors

- الورم المختلط: (بطاني عصبي مع خلايا نجمية).

- الورم المختلط: (دبقي قليل التغصنات وبطاني عصبي وخلية نجمية).

هـ- أورام الأرومة العصبية أو الأرومة الدبقية (الأورام الجنينية) tumors with neuroblastic or glioblastic elements: ولها أشكال نسيجية عديدة منها:

- الأورام اللبية الظهارية medulloepithelioma.

- أورام الأديم الظاهر العصبي البدئي primitive neuroectodermal tumors .(PNET)

2- الأورام غير الدبقية :nonglial tumors

أ- الأورام البارنشيمية الصنوبرية pineal parenchyma tumors.

ب- أورام الضفيرة المشيمائية choroid plexus tumors.

3- الأورام العصبية الأخرى :other CNS neoplasms

أ- أورام منطقة السرج :tumors of the sellar region

- ورم النخامى الغدي pituitary adenoma.

- سرطانة النخامى pituitary carcinoma.

- الورم القحفي البلعومي craniopharyngioma.

ب- أورام النسيج الدموي :hematopoietic tumors وأهمها: اللمفومات الأولية.

4- أورام الخلية المنتشة germ cell tumors.

5- الأورام السحائية :tumors of the meninges

الورم السحائي :meningioma وله عدة أشكال نسيجية: منها الورم الليفي fibrous والورم السحائي الظهاري meningothelial، ومن الأورام السحائية الخبيثة: الورم السحائي الكشمي (اللا مصنع) anaplstic meningioma والورم السحائي اللانمطي atypical meningioma.

6- أورام السحايا غير السحائية :non-meningothelial tumors of the meninges

أ- الأورام على حساب الوريقة المتوسطة الميزانشيمائية :mesenchymalقد تكون سليمة أو خبيثة.

ب- آفات الخلايا القتامينية الأولية primary melanocytic lesions.

7- أورام الأعصاب القحفية والشوكية :tumors of cranial and spinal nerves

أ- أورام الغمد العصبي (الشوانوما) schwannoma (neurinoma, neurilemoma)، ولها عدة أنواع نسيجية.

ب- الورم الليفي العصبي .neurofibroma

ج- أورام غمد الأعصاب المحيطية الخبيثة

.malignant peripheral nerve sheath .tumor (malignant schwannoma)

8- الامتدادت الموضعية من الأورام الناحية.

9- الأورام الانتقالية والكيسات والآفات شبه الورمية tumor-like lesions.

التصنيف المرحلي:

نظام TMG (لا يستخدم N).

لا يوجد تصنيف مرحلي معتمد لأورام الدماغ؛ إذ إنها نادراً ما تنتشر إلى خارج الدماغ إلى العقد الناحية؛ أو الأعضاء البعيدة، وهي أورام غازية موضعياً، ولكن هناك بعض الأورام قد تنتشر إلى النخاع الشوكي عن طريق السائل الدماغي الشوكي: مثل ورم الأرومة اللبية، وورم البطانة العصبية و(PNETs). ويعتمد على درجة الورم (G) Grade وعلى حجم الورم T في تحديد المرحلة.

أورام فوق الخيمة (وتحت الخيمة):

· حجم الورم:

T1: حجم الورم بقطر أقل أو يساوي 5سم، وموضّع في جانب واحد (بقطر 3سم أو أقل من ذلك في الأورام تحت الخيمة).

T2: حجم الورم بقطر أكبر من 5سم، وموضع في جانب واحد (بقطر أكبر من 3سم في الأورام تحت الخيمة).

T3: ممتد إلى البطينات.

T4: ممتد إلى تحت الخيمة أو نصف الدماغ المقابل (ممتد إلى فوق الخيمة أو نصف الدماغ المقابل في الأورام تحت الخيمة).

· الدرجة النسيجية:

G1: جيد التمايز.

G2: متوسط التمايز.

G3: سيئ التمايز.

G4: غير متمايز.

· المرحلة:

T1 G1 :I A.

.T2 - 3 G :I B

.T 1 G2 :II A

.T 2-3 G2 :II B

.T 1 G3 :A III

.T 2-3 G3 :III B

.T4 G1-3 OR G4 OR M1 :V I

العوامل الإنذارية:

يتعلق الإنذار بالعمر والحالة السريرية والدرجة النسيجية، فالبقيا الوسطية بعد العلاج التقليدي (جراحة + أشعة، معالجة كيميائية) 3 سنوات في ورم الخلية النجمية الكشمي (اللا مصنع)، وسنة واحدة في الورم الدبقي عديد الأشكال، و5-10 سنوات في ورم الخلية النجمية والورم الدبقي قليل التغصنات (أقل من 5 سنوات في المرضى بأعمار أكثر من 40 سنة).

المعالجة:

أولاً- المعالجة الداعمة:

الهدف منها تحسين الوظيفة العامة والعصبية.

1- مضادات الاختلاج: (حين وجود نوبات اختلاجية): فينيتوئين، كاربامازيبين، فينوباربيتال، حمض الفالبرويك، لاموتريجين، توبيرامات topiramate. لا تعطى هذه الأدوية وقائياً إلا في الفترة حول العمل الجراحي (يستخدم عادة فينيتوئين أو فينوباربيتال).

2- الكورتيزون: ينقص الوذمة حول الورم والتوتر داخل القحف، ويسرع زوال الصداع، ويحسن العلامات العصبية. الدواء المفضل هو الديكساميثازون بسبب فعاليته القشرية المعدنية الضئيلة. الجرعة 16ملغ يومياً تزاد أو تنقص بحسب الأعراض وتسحب تدريجياً عند بدء العلاج الأساسي.

ثانياً- المعالجة الأساسية:

يرتكز العلاج على تضافر فريق متعدد الاختصاصات multidisciplinary team وهي مشاركة المعالجة الجراحية والمعالجة الإشعاعية والمعالجة الكيميائية.

1- المعالجة الجراحية: تهدف الجراحة إلى:

أ- الحصول على تشخيص نسيجي دقيق.

ب- إنقاص كتلة الورم والوذمة حول الورم وتأمين مسارب لجريان السائل الدماغي الشوكي.

ج- إزالة الورم كلياً (عيانياً).

تقنيات الجراحة:

الشكل (6)
جهاز الخزعة بالتصويب المجسم

أ- الخزعة بالتصويب المجسم (بالتوضيع التجسيمي) stereotactic frames: تستخدم جراحة التوضيع التجسيمي stereotaxy للحصول على خزعة مناسبة من ورم عميق التوضع خاصة. (تكون الخزعة سلبية في 3-8% من الحالات، ونسبة المراضة الجراحية 5%).

ب- الجراحة الموجهة بالتصوير :image guided surgery (IGS) تجرى دراسات شعاعية قبل الجراحة مع وضع علامات على فروة الرأس، ثم يجرى تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغنطيسي وتقارن نقاط الفروة والتوضعات الورمية بالمرنان باستخدام الحاسوب.

ج- وضع خريطة قشر الدماغ :cortical mapping ينبّه السطح القشري كهربائياً لإظهار التوضع الصحيح لمناطق القشر الحسية والحركية والكلامية قبل الجراحة لتجنبها ما أمكن خلال الجراحة.

المقاربة الجراحية المعتمدة على التشريح المرضي (اعتماداً على حجم الورم وتوضعه وخصائصه):

أ- الأورام السحائية وخارج المحورية: يكون سطحها محدداً بوضوح ومفصول عن متن الدماغ لذلك فهي قابلة للاستئصال التام، لكن ما يعوق ذلك اتصالها بالأم الجافية أو الأعصاب القحفية أو الأوعية أو قاعدة الجمجمة (وهنا يفضل الاستئصال تحت التام مع المحافظة على البنى العصبية والوعائية).

ب- الورم الدبقي منخفض الدرجة: يحتاج إلى استئصال جراحي تام عيانياً؛ وهو يزيد معدل البقيا لـ 5 سنوات من 50%-80% مقارنة بالاستئصال تحت التام، وكذلك الأمر بالنسبة إلى الأورام الدبقية المختلطة.

أما حين بقاء آفة صغيرة بعد الجراحة فيفضل إعادة الجراحة ولاسيما عند الأطفال. وهنا لا يوجد استطباب للعلاج الإشعاعي أو الكيميائي بعد الجراحة إلا بوجود دليل على ترقي المرض.

ج- ورم البطانة العصبية: يحتاج إلى استئصال تام عيانياً إن أمكن مع الحاجة غالباً إلى إجراء تحويلة (شنت) للسائل الدماغي الشوكي؛ لأن الورم يظهر في الجهاز البطيني.

د- الورم الدبقي عالي الدرجة: مثل الورم النجمي الكشمي (اللا مصنع) أو الورم الدبقي قليل التغصنات.

- الاستئصال الجراحي الأكثر سعة يحسن نوعية الحياة بإنقاص تأثيرات الكتلة والوذمة وإطالة معدل البقيا.

- الخزعة الفراغية أو ما يسمى الخزعة بالتصويب المجسم stereotactic frames مفضلة في الأورام عميقة التوضع أو عديدة البؤر أو الأورام الكبيرة المتوضعة في القشر.

هـ- الأورام الناكسة أو المترقية:

- يفضل إعادة الجراحة لإنقاص حجم الكتلة حين يكون المريض مؤهلاً لمعالجة كيميائية متممة مع حالة عامة جيدة (كارنوفسكي Karnofsky performance status أكثر من 60%).

- المعالجة الإشعاعية عالية الجرعة قد ينجم عنها تنخر مع تشكل كتلة ووذمة، وقد تحتاج لذلك إلى جراحة تلطيفية لإزالة الكتلة.

- العلاج الكيميائي المفضل في حالة الورم الدبقي الناكس هو الكارموستين والتيمودال temozolomide.

2- المعالجة الإشعاعية:

لها شأن رئيس في معالجة أورام الدماغ عند الكهول. وتصبح أكثر فعالية بعد الجراحة في معالجة الأورام الدبقية.

- إشعاع الدماغ الكامل: مستطب لعلاج الآفات عديدة البؤر أو الآفات المترافقة وإصابة سحائية أو تحت بطانية عصبية.

- إشعاع الدماغ الجزئي: مستطب لعلاج الآفات وحيدة البؤر (حقل محدود).

يعتمد تخطيط المعالجة على التصوير المقطعي المحوسب لكي تكون المعالجة فراغية أو ثلاثية الأبعاد وذلك لإنقاص حجم إشعاع الدماغ الطبيعي. ويساعد إضافة المحسسات الإشعاعية - وهي أدوية كيميائية مثل التيموزولامايد - على زيادة أكسجة الورم الدبقي.

وأظهرت الدراسات أن تطبيق المعالجة الإشعاعية مباشرة بعد الجراحة أدى إلى تحسن البقيا الخالية من المرض disease- free survival مدة (5) سنوات، ولكنها لم تحسن البقيا الكلية overall survival؛ إذ بقيت نتائجها مشابهة لنتائج المعالجة الإشعاعية الآجلة.

توصيات المعالجة في الأورام المختلفة:

أ- توصيات المعالجة في الأورام النجمية منخفضة الدرجة:

- يجب محاولة استئصال الورم الموضع في نصف الكرة المخية استئصالاً تاماً.

- حين إجراء الاستئصال التام: يجب تأجيل إجراء المعالجة الإشعاعية حتى ظهور نكس لا يمكن مقاربته جراحياً.

- حين يكون الاستئصال تحت تام: يجب إجراء المعالجة الإشعاعية بعد الجراحة.

- تحسن معدل البقيا مع العلاج الإشعاعي وأصبح (5) سنوات في 50%، و10 سنوات في 20% من الحالات.

ب- توصيات المعالجة في الأورام الدبقية عالية الدرجة:

- تحتاج هذه الأورام إلى معالجة شعاعية بعد الجراحة بجرعة أكثر من 50 غراي (60 غراي)، والاستجابة الإشعاعية التامة نادرة لكنها تؤدي إلى تحسين معدل البقيا.

- تستجيب للمعالجة الإشعاعية 50% من أورام الخلية النجمية اللا مصنعة مع بقيا وسطية 3 سنوات و25% من الأورام الأرومية الدبقية عديدة الأشكال مع بقيا وسطية سنة واحدة.

والاستجابة الإشعاعية التامة نادرة.

ج- توصيات المعالجة في الورم الغدي النخامي: إن المرنان MRI أفضل من التصوير المقطعي المحوسب للتقييم (التصوير المقطعي المحوسب لا يظهر قاعدة الجمجمة وشدة المرض).

المعالجة الأساسية جراحية، ويستطب العلاج الإشعاعي عند حدوث نكس، وأكثر استطباب العلاج الإشعاعي شيوعاً هو حين يغزو الورم الجيب الكهفي أو الحيز فوق السرج.

معدل النكس بعد الجراحة عالٍ في الغدوم العياني الذي يزيد حجمه على (1.5)سم.

حدث لدى 20-50% من المرضى المعالجين شعاعياً قصور نخامي شامل تطلب إعطاء علاج هرموني معاوض. ويلاحظ حدوث استجابة هرمونية تالية للعلاج الإشعاعي (في الأورام الفعالة هرمونياً) خلال سنة حتى ثلاث سنوات.

د- توصيات المعالجة في الورم السحائي:

يشفى الورم السحائي بالاستئصال التام؛ باستثناء الورم الذي يصيب قاعدة الجمجمة أو الجيوب الوريدية الذي يتطلب علاجاً شعاعياً متمماً بعد الجراحة.

هـ- توصيات المعالجة في الورم العصبي السمعي:

معدل النكس بالاستئصال التام أقل من 5% ويصل إلى 60% بالاستئصال غير التام.

وقد حلت الجراحة الإشعاعية حالياً محل الجراحة وأدت إلى ضبط أكثر من 80% من الحالات حتى (20) سنة؛ ولكنها تسببت بحدوث ضعف العصب الوجهي في 10% من الحالات واعتلال عصب مثلث التوائم في 25% من الحالات .

المقاربات العلاجية المختلفة التي تهدف إلى تحسين البقيا:

أ- المعالجة الإشعاعية العديدة الأجزاء :hyperfractionated radiotherapy (HFRT) وتعني إعطاء الجرعة الإشعاعية اليومية مجزأة (مرتين مثلاً) وللفترة نفسها من الزمن التقليدي (بفاصل 6 ساعات أو أكثر يومياً) للسماح بإصلاح الأذية المحرضة بالعلاج الإشعاعي وإتمام المعالجة بوقت أقصر.

تستخدم هذه المقاربة لمعالجة الأورام الدبقية فوق الخيمة وفي جذع الدماغ عند الأطفال والكهول.

ب- المعالجة ضمن الأجواف (المعالجة الكثبية brachytherapy): بزرع نظير مشع ضمن الورم.

ج- جراحة التوضيع التجسيمي الاشعاعية stereotaxy radiosurgery: تجرى بعدة تقنيات:

- إصدار فوتونات عالية الطاقة باستخدام المسرع الخطي.

- أو بإصدار أجسام مشحونة: مثل البروتونات أو الأيونات.

الفائدة مماثلة للمعالجة الكثبية، وهي تستخدم على نحو أكثر شيوعاً في معالجة الورم الدبقي عديد البؤر عالي الدرجة (طريقة غير باضعة) والورم الأرومي الدبقي. في حين أنها لا تستخدم في علاج الورم النجمي الكشمي (اللامصنع) والورم الدبقي المنخفض الدرجة.

التنخر الإشعاعي: تحرض حدوثه المعالجة الكثبية والمعالجة الجراحية الإشعاعية المجسمة، ينجم عنه حدوث أعراض سببها تأثير الكتلة في 50% من مرضى الورم الدبقي مما يستوجب ضرورة استئصال الحطام المتنخر؛ لأن حدوثه يعوق تطبيق تقنيات العلاج الإشعاعي البؤري، ونادراً ما يحتاج المصابون بالانتقالات الدماغية إلى استئصال النخر جراحياً.

قد يضبط الكورتيزون الوذمة حول منطقة النخر لكنه يسبب مضاعفات في حالات الاستخدام المديد.

3- المعالجة الكيميائية:

فائدتها محدودة في الأورام الدبقية؛ إذ لا تطيل معدل البقيا على نحو مهم.

والأدوية المفضلة هي: كارموستين BCNU، والبروكاربازين، و CCNU والليموستين، والفنكريستسن والتيموزولاميد Temodal.

ويمكن استخدام العوامل المضادة لتشكل الأوعية مثل التاليدوميد، والأضداد وحيدة النسيلة المضادة لعامل النمو البطاني الوعائي vascular endothelial growth factor (VEGF)، وهي البيڤاسيزوماب bevacizumab (Avastin). غالباً ما يحدث النكس بعد العلاج ولا بد حينها من إعادة الاستئصال الجراحي وإجراء الجراحة الإشعاعية (المعالجة الإشعاعية البؤرية) واتباع نظام معالجة كيميائي جديد. وقد تعد المعالجة الكيميائية مقاربة علاجية مهمة في الأورام منخفضة الدرجة ومن دون معالجة إشعاعية (ويكون هدفها هنا تأجيل السمية المتشاركة مع تشعيع القحف) في حين تحتاج الأورام عالية الدرجة إلى المشاركة الإشعاعية والكيميائية.

أورام الدماغ الانتقالية:

الوقوع:

تحدث في 15% من السرطانات (وتكون في هذه الحال انتشاراً دموياً لسرطان جهازي) وخصوصاً أورام الرئة والثدي. يليها من الأورام التي تميل إلى الانتقال إلى الدماغ: الميلانوما وسرطان الكلية وسرطان الخصية، لكن ندرتها النسبية تفسر عدم شيوع الانتقالات الدماغية الناجمة عنها. وتتشارك الانتقالات الدماغية (من ورم غير رئوي) مع الأورام الرئوية في 70% من الحالات. وتكون الانتقالات الدماغية وحيدة في 50% من الحالات، والعديد منها يكون قابلاً للعلاج الجراحي الإشعاعي البؤري.

الأعراض والعلامات:

الشكل (7)
الانتقالات الدماغية على الرنين المغناطيسي للدماغ

تعتمد على موقع الآفة، وهي مشابهة لأعراض كتلة شاغلة للحيز:

1- الاختلاجات البؤرية أو المعممة: ترى في 15-20% من الحالات، وتزداد نسبة حدوثها إلى 50% في الانتقالات من منشأ ورم ميلانيني (وذلك بسبب طبيعتها النازفة).

2- الشلل النصفي والحبسة وعيوب ساحة الرؤية: علامات شائعة في 50% من الحالات.

3- الصداع ويرى في 50% ونادراً ما يكون العرض الوحيد.

4- تبدل الحالة العقلية في 75% ويتظاهر باضطراب وعي أو اضطراب الوظيفة المعرفية أو اضطراب حس في الانتقالات ثنائية الجانب، وقد يلتبس - حين يكون التظاهر الوحيد - بالاعتلال الدماغي الاستقلابي.

الاستقصاءات:

تجرى في حالات خاصة كسرطان الرئة - وذلك لتقييم شدة المرض - بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغنطيسي CT) أو (MRI. ويمكن القول بوجود انتقالات دماغية وقت التشخيص في 10% من حالات سرطان الرئة صغيرة الخلايا، ويحدث 20-25% من حالات الانتقالات الدماغية في أثناء المرض، لذلك فإن إجراء CT الدماغ ضروري قبل قرار الجراحة في أورام الرئة.

التشخيص:

يفيد التصوير المقطعي المحوسب في كشف الانتقالات في معظم الحالات (باستثناء الآفات الصغيرة الموضعة في الحفرة الخلفية). أما المرنان ففائدته أكثر في كشف عدد العقيدات الانتقالية وإصابة السحايا الرقيقة في التمييز بين النخر الإشعاعي ونكس الورم الأصلي.

معظم الآفات تكون زائدة الصدى، محاطة بوذمة، وتمتد ضمن المادة البيضاء ونادراً ما تصيب الجسم الثفني (عكس الأورام الأولية) أو تعبر الخط المتوسط. يكون المظهر غير نوعي ويلتبس بخراج أو خمج انتهازي، لذلك لا بد من تفسير CT أو MRI ضمن سياق حالة المرض السريرية.

الخزعة:

يعرف، بالتشريح المرضي للآفة الانتقالية، الورم الأولي المستبطن (الذي يبقى مجهولاً في 5-13% من الحالات).

التصنيف والإنذار:

يكون معدل البقيا أفضل إذا كان عمر المصاب أقل من (60) سنة، أو كانت الآفة وحيدة، وحين عدم وجود دليل على سرطان جهازي فعال يستطب الاستئصال الجراحي أو الجراحة الإشعاعية المجسمة (متوسط البقيا نحو 10 أشهر)، ووجود الانتقال الدماغي يعني وجود سرطان جهازي منتشر أي سوء الإنذار (بقيا وسطية 4-6 أشهر فقط بعد العلاج الإشعاعي).

المعالجة:

1- المعالجة الجراحية: تهدف الجراحة إلى:

- إنقاص تأثيرات الكتلة والوذمة.

- استعادة الوظيفة العصبية أو الحفاظ عليها.

- إنقاص احتمال حدوث الاختلاجات.

- الحفاظ على مسارب السائل الدماغي الشوكي.

- إطالة البقيا.

فالاستئصال الجراحي المتبوع بعلاج شعاعي أفضل من العلاج الإشعاعي وحده ولاسيما بوجود انتقال وحيد؛ إذ إنه يطيل البقيا على نحو مهم. قد تكون الجراحة ضرورية لوضع التشخيص النسيجي وتخطيط العلاج عند عدم وجود مصدر واضح للانتقالات.

تفيد المعالجة الجراحية في إنقاص كتلة الورم ليصبح أكثر طواعية وحساسية للعلاج الإشعاعي أو الكيميائي المتمم؛ وإصلاح العيوب العصبية الناجمة عن انضغاط البنى الموضعية بالورم وإنقاص فرط الضغط القحفي.

معايير الاستطباب الجراحي في الانتقالات:

أ‌- حالة الورم الأولي: تستبعد الجراحة لمصلحة العلاج الإشعاعي التلطيفي حين وجود سرطان جهازي شديد منتشر (أي تكون البقيا المتوقعة محدودة).

ب- عدد الانتقالات: تستبعد الجراحة حين وجود نقائل عديدة لكنها قد تستطب في الانتقالات المتعددة المعندة على العلاج الإشعاعي (كما في الميلانوما وسرطان الكلية) وبوجود سرطان جهازي مستقر، وقد سهلت الجراحة المجسمة والموجهة بالتصوير استئصال الآفات المتعددة.

ملاحظة: تنكس 20% من الانتقالات الوحيدة المستأصلة عند المرضى الذين طالت فترة البقيا لديهم، ويمكن في هؤلاء إجراء جراحة ثانية تهدف إلى استئصال النكس وإثبات التشخيص النسجي (استبعاد النخر الإشعاعي) وإعطاء علاج شعاعي ضمن الأجواف.

2- المعالجة الإشعاعية:

يمكن إعطاء المعالجة الإشعاعية بجداول مجزأة مختلفة: (20) غراي في خمسة جلسات؛ أو (30) غراي في عشر جلسات؛ أو (40) غراي في عشرين جلسة، ويستخدم الجدول الأطول بوجود سرطان جهازي محدود، أو انتقال وحيد مستأصل وذلك لاحتمال البقيا المديدة لدى هؤلاء المرضى.

تهدف المعالجة الإشعاعية إلى إزالة الأعراض العصبية (الصداع وتبدل الحالة العقلية وفقد الحركة) وتكون الاستجابة جيدة في نحو 70-80% من الحالات ولكن لفترة قصيرة.

الشكل (8) جهاز الجراحة الشعاعية

أ- مقاربة الآفة الوحيدة:

- استئصال جراحي ثم علاج إشعاعي لكامل الدماغ، وهذا الإجراء يمكنه ضبط المرض من دون التأثير في البقيا الكلية.

- يفضل عدم إجراء العلاج الإشعاعي عند مريض كهل ومصاب بأورام مقاومة للأشعة (سرطان كلية مثلاً)؛ لأن تأثيراته السمية هنا أكبر من الفائدة المرجوة.

ب- مقاربة الآفات المتعددة:

- علاج إشعاعي لكامل الدماغ من دون جراحة.

- علاج إشعاعي (شوط ثان) بوجود انتقالات مترقية.

- علاج متزامن بالكورتيزون لتحسين الأعراض ريثما تبدأ الاستجابة السريرية والإشعاعية للعلاج الاشعاعي.

3- الجراحة الشعاعية :Gamma knife

- هي إجراء معزز للعلاج الإشعاعي لكامل الدماغ في الآفات العديدة أو الناكسة.

- يؤدي هذا الإجراء إلى ضبط الآفة الموضعي في 73-98% من الحالات وتحسن سريري مع نقص الحاجة إلى الكورتيزون (لكن الجراحة أفضل).

4- المعالجة الكيميائية:

شأنها محدود في الانتقالات الدماغية سواء بعد الجراحة أم بعد العلاج الإشعاعي وخصوصاً في الانتقالات من سرطان الرئة غير صغيرة الخلايا. قد تستطب في الانتقالات الناكسة مع عدم إمكان إجراء علاج شعاعي لكامل الدماغ أو جراحة إشعاعية مجسمة. تفيد أكثر في الانتقالات الناشئة من أورام أولية حساسة للأشعة (أورام الرئة صغيرة الخلايا وأورام الثدي وأورام المشيماء).

ويتم اختيار المعالجة الكيميائية اعتماداً على فعاليتها ضد الورم الأولي ومدى عبورها الحاجز الوعائي الدماغي.