أورام الجهاز التنفسي.

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أورام الجهاز التنفسي.

اورام جهاز تنفسي.

tumors of the respiratory system - tumeurs de l'appareil respiratoire

أورام الجهاز التنفسي

زياد معراوي

سرطان الرئة

تنشؤات المنصف

ورم المتوسطة الجنبية الخبيثة

الورم السرطاوي

أولاً- سرطان الرئة:

يقسم سرطان الرئة إلى قسمين: سرطان الرئة غير صغير الخلايا، وسرطان الرئة صغير الخلايا.

1- سرطان الرئة غير صغير الخلايا:

الوبائيات:

الشكل (1)
النسب المئوية لحدوث النميطات النسيجية في سرطانة الرئة

الشكل (2)

الشكل (3) سرطان رئة في مرحلة متقدمة (T4)
أ- قبل العلاج ب- بعد العلاج

سرطان الرئة هو من أكثر الخباثات حدوثاً في العالم. وهو واحد من السرطانات الآخذة بالازدياد، وأحد أهم السرطانات المؤدية إلى الموت عند الرجال، وثاني سبب للوفاة بالسرطان عند الإناث بعد سرطان الثدي. وتبين الإحصاءات أن معدل الوفاة من سرطان الرئة آخذ بالازدياد في الدول النامية ويتعلق ذلك بازدياد عادة التدخين.

أثبتت الدراسات الوبائياتية أن التدخين عامل مؤهب للإصابة بسرطان الرئة. ويقدر أن 80% من وفيات سرطان الرئة عند الرجال و75% من وفيات سرطان الرئة عند النساء تعزى إلى التدخين. وهناك علاقة بين زيادة عدد اللفافات المستعملة يومياً وحدوث سرطان الرئة، كما له علاقة بعدد سنوات التدخين والسن المبكرة للبدء بالتدخين ودرجة استنشاق الدخان وكمية القطران والنيكوتين الموجودة فيها. وقد اتضح أن معدل الإصابة ينخفض طرداً مع عدد السنوات التي يتوقف فيها المدخن عن التدخين.

وقد أطلق العديد من الدول برامج لمكافحة التدخين بغية الحد من انتشار سرطان الرئة، وأدت هذه البرامج إلى انخفاض ملحوظ في معدل التدخين في تلك الدول. وبالمقابل فإن معدل التدخين آخذ بالازدياد في الدول النامية وعند النساء على نحو عام (الشكل 1).

يزداد خطر حدوث سرطان الرئة لدى العاملين في بعض المهن التي تعرضهم لبعض المواد المسرطنة مثل الأسبست asbestos، والرادون، والفحوم الهدروجينية العطرية متعددة الحلقات، والكروم والنيكل والزرنيخ غير العضوي وغيرها. كما أن المهن التي يحدث فيها انطلاق الدخان تؤدي إلى ازدياد معدل الإصابة.

ولمضادات الأكسدة الموجودة في المواد الغذائية شأن مهم في الحماية من سرطان الرئة مثل الڤيتامين C وE والسيلينيوم وأشباه الكاروتين carotenoids التي تقوم بكنس الجذور الحرة المنتجة والمحدثة بالتدخين.

التشريح المرضي:

يشير سرطان الرئة غير صغير الخلايا إلى مجموعة تنشؤات رئوية كان النمط السائد منها خلال الستينيات النوع حرشفي الخلايا، ثم حدثت في السنين الثلاثين بعدها زيادة الإصابة بسرطان الرئة زيادة شديدة، وكان الحدث البارز في هذه الفترة تناقص السرطان حرشفي الخلايا وزيادة السرطان الغدي.

أ- السرطان الغدي :adenocarcinomaيتوضع غالباً في محيط الرئة وفي الطرق الهوائية الصغرى؛ لذلك يصعب استقصاؤه بفحص القشع الخلوي أو غيره ولاسيما في مراحله المبكرة، لكنه قد يكون واضحاً بالصورة الشعاعية البسيطة أو بالتصوير المقطعي المحوسب في المراحل المبكرة.

ب- السرطان السنخي bronchoalveolar carcinoma: وله شكلان من الناحية النسيجية: الشكل المخاطي والشكل غير المخاطي (الشكل 2).

وإنذار السرطانات الرئوية السنخية جيد في المراحل المبكرة.

ج- السرطان كبير الخلايا large cell carcinoma: يشكل 15% من سرطانات الرئة. وكثير من هذه السرطانات غير متمايزة، وتصنف على أنها سرطان غدي سيّئ التمايز أو نادراً حرشفي الخلايا.

د- السرطان حرشفي الخلايا :squamous cell carcinoma قد يظهر في محيط الرئة بشكل عقيدة صغيرة تحت الجنب، وقد ينشأ من النهاية القريبة للقصبة الفصية. ويمكن تقصي هذا النوع بالفحص الخلوي منذ مراحله المبكرة. ومع نمو هذا الورم يغزو الغشاء القاعدي، ويمتد إلى المتن الرئوي parenchyma واللمعة القصبية؛ مما يسد القصبة ويؤدي إلى الانخماص الرئوي atelectasis.

يميل السرطان حرشفي الخلايا إلى النمو البطيء. وتقدر المدة اللازمة لتحوله من نمط السرطان اللابد in situ إلى ورم سريري واضح بنحو 3-4 سنوات.

هـ- السرطان الغدي الحرشفي :squamousadeno carcinoma لهذا النوع من السرطان مظهر نسيجي متمايز يشابه الغدي والشائك، ويوجد عادة في محيط الرئة، وسيره السريري يشبه السرطان الغدي.

و- السرطان المتعدد الأشكال :carcinoma pleomorphic يتضمن مجموعة من الأورام الرئوية التي تتصف بوجود خلايا عملاقة cells giant وخلايا متعددة النوى وخلايا مغزلية. وهذه الأنواع كلها ذات خباثة شديدة، وتكشف غالباً في المرحلة المتقدمة.

ز- السرطان نمط الغدة اللعابية salivary gland type of carcinoma.

ح- السرطان الغدي الكيسي adenoid cystic: وهو أيضاً عالي الخباثة مثل السرطان عنبي الخلاياacinic cell carcinoma، وكل هذه الأنواع توجد في القصبات الرئيسية أو الكبيرة، وتنشأ من الغدد في الطبقة تحت الغشاء المخاطي.

ط- الورم السرطاوي :carcinoidيتظاهر بشكل الورم الغدي الصماوي ويوجد عادة في القصبات الرئيسية.

التصنيف TNM staging: (الجدول 1).

يبين الجدول (1) التصنيف المرحلي الذي اقترحته اللجنة الدولية لتحديد المراحل.

T
Tx		لا يمكن تقييم الورم البدئي أو خلايا ايجابية في القشع أو الغسالة القصبية مع سلبية الدراسة وتنظير القصبات.
T0		لا دليل على وجود الورم
Tis
T1		≥ د3سم محاط بنسيج رئوي أو جنبة حشوية من دون غزو أبعد من القصبات الفصية (وليس الرئيسية) بتنظير القصبات
T2		≺ د3سم أو يغزو القصبة الرئيسية لكن أبعد من ≼ 2 سم عن التفرع الرغامي أو يغزو الجنب الحشوية أو يترافق مع انخماص أو انسداد يمتد حتى السرة لكن لا يشمل كل الرئة
T3		بأي حجم مع غزو مباشر لجدار الصدر (متضمناً الأورام القمية) أو الحجاب الحاجز أو الجنب المنصفية أو التأمور أو ورم في القصبة الرئيسية أقرب من 2 سم للتفرع الرغامي لكن دون غزو له أو انخماص أو انسداد شامل للرئة
T4		بأي حجم يغزو المنصف أو الأوعية الكبيرة أو القلب أو الرغامى أو المريء أو الأجسام الفقرية أو التفرع الرغامي أو كتل ورمية منفصلة في الفص الرئوي نفسه أو انصباب جنب خبيث
N
Nx	لا يمكن تقييم حالة العقد
N0	عقد سلبية
N1	عقد حول القصبات في الجهة الموافقة و/أو عقد سرية ورئوية موافقة حتى ولو كانت الاصابة بالغزوالمباشر من الورم البدئي
N2	عقد منصفية موافقة و/أو عقد تحت التفرع الرغامي
N3	عقد منصفية مقابلة أو سرية مقابلة أو أخمعية (scalene) موافقة أو مقابلة أو عقد فوق ترقوية موافقة أو مقابلة
M
Mx			لا يمكن تقييم النقائل
M0			دراسة سلبية للنقائل
M1			نقائل بعيدة وتتضمن الكتل الورمية في فص رئوي آخر موافق أو مقابل
الجدول (1)

بقيا لخمس سنوات		التصنيف المرحلي بحسب TNM
P.TNM	c.TNM	التصنيف المرحلي بحسب TNM
73%	50%			T1a,b No	IA	Stage I
58%	47%			T2a No	IB	Stage I
46%	36%	T2b No	T2a N1	T1a, N1	IIA	Stage II
36%	26%		T3 No	T 2b N1	IIB	Stage II
24%	19%	T4 No,1	T3 N1,2	T1,2 N2	IIIA	Stage III
9%	7%		anyT N3	T4 N2	IIIB	Stage III
13%	2%	any T anyN M1a,b				Stage IV
الجدول (2)

التظاهرات السريرية:

تعتمد على الملامح النسيجية للورم وامتداد الغزو الموضعي والمنطقي وكذلك موضع الورم وقياسه وعدد النقائل.

- الورم الناشئ على القصبات الكبيرة قد يسبب السعال والأزيز ونفث الدم.

- تؤدي زيادة نمو الورم داخل القصبات إلى انخماص atelectasis رئوي مع خراجات أو من دونها.

- يؤدي الغزو الجنبي إلى ألم جنبي مع انصباب جنب أو من دون انصباب.

- أورام قمة الرئة قد تسبب متلازمة بانكوست Pancoast syndrome.

- قد تؤدي ضخامة العقد المنصفية أو وجود الورم الأولي في المنصف إلى متلازمة الأجوف العلوي (SVC) أو بحة الصوت (شلل العصب الحنجري الراجع الأيسر) أو شلل العصب الحجابي أو انصباب التأمور أو صعوبة البلع أو النواسير المريئية القصبية. إضافة إلى الإنهاك والتعب العام في 80% من الحالات الورمية الرئوية. وحين حدوث النقائل تتناسب الأعراض مع هذه النقائل وتوضعها وعددها.

طرق التشخيص:

أ- فحص القشع الخلوي :sputum cytology نتائجه إيجابية في 22% إلى 98% من الحالات.

ب- الخزعة عبر الجلد :percutaneous fine - needle aspiration تجري بمساعدة التصوير المقطعي المحوسب، وقد تصل الإيجابية نسبة 95%. كذلك يمكن إجراء الـ FNA للنقائل في الكبد أو الكظر.

ج- تنظير القصبات: تصل إيجابيتها إلى 90%؛ ولاسيما في الأورام المركزية التوضع، ويمكن أخذ غسالة من القصبات مع الخزعة أو من دون خزعة حين عدم ملاحظة وجود ورم واضح بالتنظير.

د- تنظير المنصف :mediastinoscopy وسيلة جيدة لتأكيد التشخيص حين وجود ضخامات عقدية منصفية علوية واضحة بالتصوير المقطعي أو الـ PET-CT أو حين وجود ضخامات في مناطق مثل: التفرع القصبي (الجؤجؤ carina) أو بجانب القصبات أو تحت التفرع القصبي والعقد حول الابهر الصاعد.

هـ- تنظير الجنبة thoraco scopy: يستخدم حين وجود العقيدات الجنبية أو العقيدات المحيطية.

الشكل (4)

المعالجة:

أ- الجراحة: هي المعالجة الفضلى للمصابين بسرطان رئوي محدود بنصف الصدر. ويمكن استئصاله بالكامل.

وغالباً ما تتم الجراحة في المراحل المبكرة Stage I+II بحواف سليمة. وتأكدت فائدة المعالجة المتممة؛ ولاسيما في IIA أو أكثر (معالجة كيميائية) وكذلك فائدة المعالجة الشعاعية والكيميائية في T₃ أو N₁ أو أكثر. أما في الورم N₂ - ومع إمكان استئصاله جراحياً - فإن إنذاره سيئ حتى بعد الجراحة التامة؛ مما يستدعي المعالجات المتممة بعد الجراحة (الشكل 4).

- ولا تستطب الجراحة في المرحلة IIIb مع غزو البنى الأساسية كالجؤجؤ أو الأوعية القلبية T₄، أو N₃.

- وفي الورم الرئوي القابل للجراحة مع نقائل وحيدة في الدماغ أو الكظر قد يكون معدل البقيا عالياً بعد الجراحة باستئصال الورم الأولي والنقائلي.

يعتمد انتقاء المريض للجراحة على التصنيف السريري وعلى التحمل القلبي والرئوي الباقي للمريض وعلى السعة الحيوية للرئة. وتكون الجراحة بحسب مرحلة الورم من استئصال فص أو أكثر حتى استئصال الرئة كاملاً.

ب- المعالجة الشعاعية: هي من أكثر المعالجات المستعملة في سرطان الرئة غير صغير الخلايا؛ لأنها معالجة لا تتطلب المعايير المطلوبة للجراحة والمعالجة الكيميائية. ويمكن أن تستخدم بأمان بحسب كل حالة، وذلك بتعديل الجرعة الشعاعية الكلية واليومية أو بتغيير حجم المعالجة والحقول الشعاعية.

تطبق المعالجة الشعاعية الخارجية في أغلب الحالات باستخدام المسرع الخطي. والتقنية الحديثة المستخدمة هي المعالجة ثلاثية الأبعاد .(s3D-conformal therapy) s3D-CT وكذلك استخدام تقنية المعالجة الشعاعية المعدلة الشدة الـ (intensity modulated radiation-therapy) IMRT، وغاية هذه التقنية إعطاء أكبر جرعة شعاعية ممكنة على الحجم الورمي المستهدف tumoral target volume وأقل جرعة ممكنة للأنسجة السليمة المجاورة.

الشكل (5) التقنية الحديثة في المعالجة الشعاعية لسرطان الرئة باستخدام المسرع الخطي

- وهناك شكل آخر للمعالجة الشعاعية هي المعالجة الكورية (الكثبية) brachytherapy، وهي إدخال منابع مشعة ضمن النسيج الورمي، وتجري عبر التنظير القصبي.

الجرعة القصوى في المعالجة الشعاعية الخارجية هي 60-65 غري على السرير الورمي والعقد المصابة. وقد تطبق جرعات شعاعية أعلى تصل حتى 69 غري أو حتى 74 غري للورم لتحسين مستوى السيطرة الموضعية .local control وأعطيت جرعات أعلى حتى 81 غري للأورام الصغيرة ولاسيما المحيطية. ويجب دائماً الانتباه لجرعات تحمل الأنسجة السليمة المجاورة مثل القلب والمريء والنخاع الشوكي والرئة السليمة. لذلك يجب دراسة المعالجة جيداً؛ من طاقة مناسبة وعدد الحقول للوصول إلى خطة معالجة ناجحة. ويفضل تدقيق حقول المعالجة أسبوعياً ودراسة أي تعديل ممكن على الخطة.

التأثيرات الجانبية للأشعة:

أ- التأثيرات المبكرة: تحدث في الأسبوع الثاني والثالث للمعالجة، وهي تعتمد على حجم العضو المحتوى ضمن الحقل العلاجي وعلى الجرعة اليومية والكلية وعلى المعالجة الكيميائية المشتركة المستخدمة فيها.

ب- التأثيرات المتأخرة: تحدث بعد المعالجة بشهرين إلى 3 أشهر، وقد تمتد حتى 6 أشهر.

ومن التأثيرات المعروفة التهاب الرئة الذي يتظاهر بسعال وضيق نفس وارتفاع الحرارة، وهو يظهر على الصورة الشعاعية البسيطة بشكل ارتشاحات مكان الحقل المشعع. ويمكن السيطرة على الحالة باستعمال الكورتيزون مثل البريدنيزولون بجرعة نحو 1ملغ/كغ/اليوم، ثم يخفف تدريجياً. وقد لوحظت هذه الالتهابات الرئوية عند المرضى الذين تلقوا جرعة شعاعية عالية مع المعالجة الكيميائية؛ وكذلك بزيادة الجرعة اليومية لأكثر من 2.6 غري.

وقد لوحظ أن استخدام الـ gemcitabine أو الـtaxanes مع الأشعة يؤدي إلى سمية رئوية عالية، ويفضل لذلك استعمال أملاح البلاتين.

المريء: يتعرض لجرعة شعاعية عالية بسبب موقعه في المنصف بجوار العقد المنصفية؛ مما يؤدي إلى التهاب المريء الحاد ولاسيما في الأسبوع الأول والثاني، ويزداد بازدياد الجرعة الشعاعية الكلية أو اليومية أو بالمشاركة الدوائية.

السمية العصبية: تصل جرعة تحمل النخاح الشوكي إلى 45-50 غري بحسب طول النخاع المشعع. تتظاهر هذه السمية بخدر ونمل في الطرفين العلويين والكتف وآلام رقبية (التهاب نخاعين).

السمية القلبية: تتظاهر بالتهاب التأمور الحاد (ثم المزمن بعد شهر حتى ثلاثة أشهر) والتهاب العضلة القلبية وانصباب التأمور في الحالات المتقدمة. إن جرعة تحمل القلب بكامله 40 غري، في حين يتحمل ثلث القلب حتى 60 غري. واستخدام تقنية المعالجة ثلاثية الأبعاد d3D يمكن معها حساب جرعة تحمل كل عضو ضمن حقل المعالجة. ومن المهم في المعالجة d3D حساب جرعة تحمل النسيج الرئوي السليم.

المعالجة الشعاعية الكورية: وهي زراعة مواد مشعة مثل بذور اليود I125 والإيريديوم Ir192، أو استخدام المنابع المشعة داخل اللمعة intraluminal brachytherapy، وتستخدم هذه المعالجة على نحو تلطيفي.

ج- المعالجة الكيميائية:

تنجم معظم حالات فشل المعالجة نتيجة النقائل البعيدة لاعن النكس الموضعي (فشل الأشعة أو الجراحة)؛ الأمر الذي يستدعي استخدام المعالجة الكيميائية.

أصبحت أملاح البلاتين أساساً للمعالجة النموذجية المستخدمة حالياً. وتستخدم بالمشاركة بين الـ taxanes، والـ gemcitabine والـ vinorelbine. ولم تظهر الدراسات حتى الآن الفائدة من استخدام أكثر من مشاركة دواءين.

ووجد أن استخدام المعالجة الكيميائية بعد الجراحة تزيد البقيا، ولاسيما في المراحلStage I- II- IIIA وأن استخدام المعالجة الكيميائية قبل الجراحة أو الأشعة neoadjuvant يؤدي إلى الإقلال من احتمال حدوث نقائل بعيدة؛ وإلى تصغير حجم الورم كي يصبح قابلاً للجراحة.

كما أن استخدام المعالجة الكيميائية المحرّضة induction chemotherapy ثم المعالجة الشعاعية تؤدي إلى زيادة البقيا عند المرضى المصابين بورم رئوي مرحلة 3 غير القابلة للجراحة؛ وذلك بالمقارنة بالمعالجة الشعاعية وحدها. وكذلك تؤدي المعالجة الكيميائية المتزامنة مع الأشعة إلى نتائج أفضل وبقيا أطول مما في استخدام المعالجة الكيميائية التي تتبع الأشعة sequential chemotherapy.

تدبير سرطان الرئة بحسب المرحلة:

أ- الورم الموضع القابل للاستئصال localized resectable disease:

(1)- الجراحة الأولية: باستئصال الورم الرئوي مع تجريف منصفي، وهذا التجريف مختلف عليه، ولكن من المتفق عليه أن تجريف المنصف يحسن البقيا، ويساعد على تحديد التصنيف المرحلي بدقة.

(2)- المعالجة الشعاعية:

- مرحلة :T1-2N0 Stage I لا يستطب التشعيع، بل هو على العكس يزيد الإمراضية.

- المرحلة :(N1) Stage II- III هناك خلاف حول التشعيع. ولكنه يستطب حين وجود العقد لوجود خطورة النكس الموضعي بعد الجراحة الذي تصل نسبته إلى 31%.

في المرحلة II- III أدى تشعيع الورم مع المنصف بـ 50 غري إلى خفض نسبة النكس الموضعي من 41% إلى 3%، وبينت الدراسات زيادة البقيا ولاسيما عند المرضى المسنين.

وحين وجود حواف مجهرية مصابة وحواف عيانية مصابة (R1-R2) تقلل الأشعة من نسبة النكس الموضعي.

(3)- المعالجة الكيميائية مع التشعيع أو من دونه: لا تستطب المعالجة الكيميائية المتزامنة مع الأشعة في المرضى الذين أجروا الجراحة بسبب السمية العالية للرئة، وهي مستطبة فقط عندما تكون الحواف الجراحية مصابة (R+) أو وجود بقايا من الورم.

والمعالجة الكيميائية المستخدمة هي مشاركات السيسبلاتين أو الكاربوبلاتين مع الـ vinorelbine أو gemcitabine أو الـ taxanes.

ومن الممكن طبعاً استخدام المعالجة الكيميائية الأولية قبل الجراحة لتصغير الورم، وهي محتملة أكثر من المعالجة الكيميائية بعد الجراحة. ويمكن استخدام أملاح الـ taxanes أو الـ gemcitabine مع أملاح البلاتين لثلاثة أشواط قبل الجراحة.

ب- الورم في المرحلة 3 :Stage III A and B

لا دور للجراحة هنا غالباً لصعوبة إجرائها أو لعدم إمكان استئصال الورم استئصالاً تاماً. وهنا تستخدم المعالجة الشعاعية أو الكيميائية أو كلتاهما معاً. ويمكن إجراء المعالجة الكيميائية ما قبل العمل الجراحي (بشرط عدم وجود انصباب جنب ورمي أو عقد مصابة في الجهة المقابلة) وذلك من أجل تصغير حجم الورم ودراسة إمكانية إجراء العمل الجراحي بعدها.

في الورم T4N0 هناك خلاف حول تشعيع المنصف أو العقد المنصفية بسبب زيادة الإمراضية من دون نتائج واضحة لتحسين البقيا، مع الميل لتشعيع المسكن الورمي بجرعة شعاعية عالية.

وتستخدم في المعالجة الكيميائية عدة «بروتوكولات» بالمشاركة مع أملاح البلاتين.

- أما المعالجة الكيميائية المشتركة فتكون باستخدام السيس بلاتين أسبوعياً أو كل 3 أسابيع مع معالجة شعاعية حتى جرعة 60 غري، أو باستخدام السيس بلاتين مع (ايتوبوسايد) كل 3 أسابيع أو باستخدام الـ paclitaxel كل 3 أسابيع، أو أسبوعياً.

- المرحلة الرابعة Stage IV: المعالجة الكيميائية المستخدمة هنا هي لإطالة البقيا، باستخدام معالجات مثل: vinorelbine في اليومين الأول والثامن بمفرده أو بالمشاركة مع السيسبلاتين أو الكاربوبلاتين. أو باستخدام الـ gemcitabine في الأيام 1 و8 و15 كل شهر بمفرده أو بالمشاركة مع أملاح البلاتين.

العوامل الجديدة المستخدمة للمعالجة:

لما كانت أورام الرئة من أكثر أسباب الوفاة بالسرطان، فقد جدَّ العلماء لمحاربة هذا النوع القاتل من الأورام، وكانت هناك محاولات كثيرة لاستنباط أدوية حديثة، يُذكر منها cetuximab وerlotinib وgefitinib، وهي تستخدم وحيدة أو بالمشاركة مع أملاح البلاتين.

معالجة النقائل:

أ- النقائل للرئة: معالجتها غالباً كيميائية.

ب- النقائل الدماغية: حين وجود نقيلة وحيدة تستأصل مع استئصال الورم الرئوي.

وحين ظهور نقيلة دماغية بعد الجراحة والمعالجة الكيميائية؛ يستخدم الكورتيزون، ويشعع كامل الدماغ، أو تجري معالجة شعاعية بطريقة التوضيع التجسيمي (ستيريوتاكتيك stereotactic).

ج- النقائل الكظرية: تستأصل النقيلة إذا كانت وحيدة (مع استئصال الورم الرئوي)؛ مما قد يحسن البقيا. إضافة إلى المعالجات الكيميائية.

د- نقائل أخرى للكبد والعظم: تعامل بحسب كل حالة، وتختلف المعالجات من الجراحة إلى المعالجة الشعاعية الملطفة أو المعالجة الكيميائية.

ملاحظة: في الأورام المنصفية العرطلة التي تؤدي إلى حدوث متلازمة الأجوف العلوي SVC للمعالجة الشعاعية شأن كبير في تلطيف الأعراض، وأهمها: ضيق النفس ونفث الدم والآلام الصدرية.

2- سرطانة الرئة صغيرة الخلايا :small cell lung cancer

الشكل (6) سرطان رئة صغير الخلايا
واضح على (PET/CT) كتلة في الرئة اليسرى تأخذ بشدة
القائف المشع radiotracer ومؤكدة بالفحص النسيجي.
لاحظ التجمع العقدي الموافق حول الأوعية
والعقد أيسر الرغامى (N2)

الوبائيات:

تؤلف سرطانة الرئة صغيرة الخلايا نحو 15% من سرطانات الرئة. ومن أهم مسبباتها التدخين مع ملاحظة ازدياد نسبة الإصابة بها عند النساء نتيجة انتشار التدخين إضافة إلى بدء التدخين في أجيال أصغر سناً من السابق.

وهناك كذلك مؤهبات أخرى كالتعرض لبعض المسرطنات مثل: الأسبست والبنزين والقطران.

التشريح المرضي:

اقترحت هيئة سرطان الرئة العالمية (IASLC) التصنيف التالي:

أ- سرطان رئة صغير الخلايا نقي (pure).

ب- سرطان مختلط من صغير الخلايا وكبير الخلايا combined cell type.

ج- سرطان رئة صغير الخلايا مركّب.

التظاهرات السريرية:

تتظاهر سرطانة الرئة صغيرة الخلايا بالسعال ونفث الدم وضيق النفس وألم الصدر. والأورام المتوضعة في الطرق الهوائية المركزية غالباً ما تتظاهر بنفث دموي أو بحة الصوت نتيجة شلل العصب الحنجري الراجع الأيسر، أو تتظاهر بمتلازمة انضغاط الأجوف العلوي.

كما تشاهد إصابات عظمية حالّة. ونقائل دماغية، ولمفاوية وداخل الأوعية.

التصنيف المرحلي:

لتحديد المرحلة يجب إجراء الخزعة المشخصة والفحوص الاستقصائية التي تثبت وجود النقائل أو عدم وجودها. إضافة إلى قصة مرضية واضحة مع الفحص العصبي والسريري الكامل وتحاليل الدم الشاملة (التعداد العام والفوسفاتاز القلوية والأمينوترانسفراز والشوارد والـ LDH) وصور الصدر البسيطة والتصوير المقطعي والصدى (إيكو) أو تصوير مقطعي للبطن وتصوير الدماغ بالرنين المغنطيسي وومضان العظم وقد يلجأ إلى الـ PET-CT لتحديد الإصابة ببعض العقد الصغيرة أو ببعض البؤر العظمية.

يصنف هذا النوع من الأورام عادة في مرحلتين:

أ- ورم الرئة صغير الخلايا المحدد limited disease: ويكون محدوداً في أحد نصفي الصدر.

ب- ورم الرئة صغير الخلايا الشامل extensive disease: وينتشر خارج نصف الصدر.

المعالجة:

استخدم الكثير من العوامل الكيميائية مثل الأندوكسان والدوكسوروبيسين والميثوتركسات والـ BCNU. وأثبتت مشاركة cisplatin + etoposide فعاليتها الفضلى. وما تزال هذه المشاركة تستخدم على نطاق واسع بوصفها معالجة أولية. كذلك يمكن استخدام بروتوكول الـ CAV (الأندوكسان والدوكسوروبيسين والفنكريسين) الذي أصبح «بروتوكولاً» معيارياً أيضاً.

وهناك مشاركات حديثة مثل: الـ topotecan أو الـ irinotecan مع السيسبلاتين، وقد تراوحت الاستجابة لهذه المعالجة بين 75-84%.

جربت في بعض الدراسات المعالجة الصائنة لعدة أشهر بعد الاستجابة للمعالجة الأساسية، ولكنها لم تبرهن على جدواها، وقد يكون لها شأن مهم في إطالة البقيا الخالية من المرض عند بعض المرضى المصابين بورم محدود.

- شأن المعالجة الشعاعية: هذا الورم حساس للأشعة، والمعالجة الشعاعية فيه ضرورية؛ لأن 90% من المصابين به والمعالجين بالمعالجة الكيميائية فقط قد حدث لديهم نكس موضعي.

- وتراوح جرعات المعالجة الشعاعية بحسب الدراسات بين 30 غري و60 غري. وأثبتت بعض الدراسات أن الجرعة 50-60 غري قد تزيد من الوقاية من النكس الموضعي.

وانتقاء المعالجة الكيميائية المتزامنة مع الأشعة مهم لمنع حدوث آثار جانبية سيئة، والسيس بلاتين والأيتوبوسيد هما من أكثر الأدوية استخداماً بالمشاركات مع الأشعة.

تشعيع الدماغ الوقائي:

تشخص النقائل الدماغية في 10% من الحالات حين وضع التشخيص الأول، لذلك يشعع الدماغ وقائياً عند المرضى الذين يستجيبون استجابة تامة، وأدى هذا إلى تحسين البقيا في كثير من الدراسات. والجرعة المستخدمة هي 25 أو 30 غري في 10 جلسات.

الداء الشامل:

يعدّ هذا الورم قاتلاً في 90% من المرضى، ومع ذلك يبلغ معدل الاستجابة الكلي للمعالجة الكيميائية من 60-80%، ومعدل البقيا الوسطي من 7-12 شهراً. وفي هذه الحالة يفضل المعالجة الكيميائية بأكثر من دواء.

ويجب توجيه المعالجة الكيميائية الأشد للمرضى الذين هم بوضع جيد ووظائف حيوية جيدة.

قد تقلل المعالجة الشعاعية على الصدر من النكس؛ ولكنها لا تحسن البقيا. ويبقى تأثيرها تلطيفياً. كذلك تكون المعالجة الشعاعية تلطيفية على بعض النقائل.

تدبير سرطان الرئة صغير الخلايا عند كبار السن:

يزيد عمر 25-40% من المصابين بسرطان الرئة صغير الخلايا على 70 سنة فما فوق، والوظائف الحيوية فيهم أسوأ مما هي عند الشباب، لذلك يفضل أن تكون المعالجات الكيميائية بجرعات أقل وعدد أقل، وقد يوضع المريض على المعالجة الشعاعية فقط مع تحسن حالته العامة.

علاج النكس:

إذا حدث النكس بعد الاستجابة الأولى بفترة لا تقل عن 3 أشهر حتى 6 أشهر أو أكثر؛ من المفضل تكرار «البروتوكول» الأولي. أما النكس المبكر فمن المفيد فيه تغيير «البروتوكول»، ويبدو أن البقيا لا تتحسن بالمعالجة بأكثر من دواء؛ لذلك يفضل في النكس المبكر استخدام دواء وحيد في المعالجة الكيميائية.

النتائج:

يتعرض المرضى للموت خلال 24 شهراً من اكتشاف المرض. وكانت البقيا الكلية لسنتين وثلاث سنوات وخمس سنوات 11.6% -7.1% - 4.6% على التعاقب.

وفي الداء الشامل extensive disease لم تتجاوز البقيا لأكثر من سنتين الـ 5%، ومعدل البقيا لـ 5 سنوات لم يتجاوز 1%.

ثانياً- تنشؤات المنصف :mediastinal neoplasm

أورام المنصف أولية أو انتقالية: تنشأ الأورام الأولية من التوتة thymus أو من الأنسجة الموجودة في المنصف مثل الأعصاب والأوعية اللمفاوية، ومنها الأورام المنتشة germinal tumors.

نحو 40% من أورام المنصف غير عرضية، و60% فيها عرضية بسبب ضغطها البنى المجاورة أو بسبب غزو البنى المحيطة أو نتيجة المتلازمة نظيرة الورمية paraneoplastic syndrome. أما أعراضها فهي: الألم الصدري ونفث الدم وضيق النفس والسعال، ومتلازمة الأجوف العلوي، وبحة الصوت ومتلازمة هورنر وأعراض عصبية.

التشخيص: يكون باتباع الوسائل العادية من صورة صدر بسيطة، إلى التصوير المقطعي أو حتى استخدام الـ PET-CT.

والفحوص المخبرية المطلوبة: تحاليل دم عامة إضافة إلى الفافيتوبروتين FP µ∝ والـ B HCG والـ LDH.

- والإجراء الرئيسي هو أخذ خزعة من الورم عبر جدار الصدر (FNA) - بمساعدة الـ CT أو خزعة بوساطة تنظير المنصف mediastinoscopy.

أورام التوتة :thymic neoplasm

تضم ورم الكارسينوئيد، واللمفومات وأورام الخلايا المنتشة germ cell. وينشأ سرطان التوتة والأورام الشحمية التوتية فقط من عناصر التوتة الفعلية.

الشكل (7) الورم التوتي الغازي

الورم التوتي :thymoma

يؤلف نحو 30% من تنشؤات المنصف الأمامية. ويجب التمييز بين أورام التوتة السليمة والخبيثة. لذلك يفضل استخدام لفظ (غازٍ) أو (غير غازٍ).

1- السرطان غير الغازي :non- invasive لا يخترق المحفظة، وهو متحرك وسهل الاستئصال.

2- السرطان الغازي invasive: يغزو البنى المجاورة، ويخترق المحفظة.

التصنيف المرحلي: لأورام التوتة الظهارية:

Ø :Stage I ورم محصور ضمن المحفظة.

Ø :Stage II ارتشاح مجهري microscopic في المحفظة أو ارتشاح عياني في الشحم المحيط أو في الجنبة المنصفية.

Ø :Stage III غزو عياني للأعضاء المجاورة (التأمور والأوعية والقلب).

Ø :Stage IVa انتشار إلى الجنب أو التأمور.

Ø :Stage IVb نقائل دموية أو لمفاوية.

المعالجة:

1- الاستئصال الجراحي: بتسليخ الكتلة التوتية مع محفظتها أو مع انتشاراتها خارج المحفظة قدر الإمكان.

2- المعالجة الشعاعية: أورام التوتة حساسة للأشعة فهي تخفف من نسبة النكس من 28% إلى 5% في أورام الـ Stage II-III الغازية.

الأورام الغازية خارج المحفظة وكذلك الأورام الباقية بعد الاستئصال الجراحي تستطب فيها المعالجة الشعاعية لتقليل نسبة النكس الموضعي. الجرعة الشعاعية المستخدمة من 30-60 غري وتفضل المعالجة الشعاعية الثلاثية الأبعاد.

3- المعالجة الكيميائية: تستخدم في الأورام الغازية والناكسة بعد المعالجة الشعاعية. وكذلك في الحالات الانتقالية حيث يستخدم «بروتوكول» CAPP (السيكلوفوسفاميد، دوكسوروبيسين، السيسبلاتين، الهيدروكورتيزونات) الذي يؤدي إلى استجابة جيدة جداً. وفي الأورام المستفيدة من المعالجات الكيميائية يستخدم الكورتيزون وحده معالجة ملطفة فقط.

بقية أورام المنصف:

ورم الخلايا المنتشة :germ cell tumor تنشأ عادة من المناسل، ولكنها قد تنشأ في المنصف أحياناً. وهي تصنف: سليمة وخبيثة.

الأورام الخبيثة تقسم إلى: أورام منوية seminoma، وأورام غير منوية non- seminoma.

من المهم في هذه الأورام معايرة ألفافيتوبروتين والـ bβHCG التي تفيد في مراقبة الاستجابة وتطور الورم، وكذلك تعدّ مؤشراً للنكس عند وضع المريض تحت المراقبة.

ومن أورام المنصف الأخرى تُذكر أورام اللحمة المتوسطة، والأورام عصبية المنشأ، وورم الأرومة العصبية.

ثالثاً- ورم المتوسطة الجنبية الخبيثة malignant pleural mesothelioma:

الشكل (8) تصوير مقطعي محوسب للصدر
يظهر إصابة بورم المتوسطة الجنبية الخبيثة.

يصيب الرجال بعد الخمسين، من أكثر مسبباته التعرض للأسبست (الأميانت)، وقد تصاب النساء والأطفال به. من أهم الأعراض: ألم الصدر وانصباب الجنب الذي يشاهد في 80% من حالاته.

الاضطراب المخبري الأشد حدوثاً هو زيادة صفيحات الدم الذي يحدث في 60-90% من المرضى. وقد يتجاوز عددها المليون.

التشخيص النسيجي: بأخذ خزعة جنبية وتحليل سائل الجنب، تؤخذ الخزعة بوساطة الـ CT أو التنظير الجنبي thoracoscopy.

المعالجة:

تختلف بحسب تقدم الإصابة وعمر المريض والحالة العامة. والأورام غير القابلة للجراحة تعالج معالجة كيميائية.

1- الجراحة: باستئصال الجنبة وتسليخها، وهو يعتمد على حالة المريض العامة وقابليته للجراحة (الحالة القلبية والرئوية).

2- المعالجة الشعاعية: من الصعب تطبيق المعالجة الشعاعية الشافية في غالبية المرضى بسبب تقدم الورم وصعوبة إعطاء جرعة شعاعية شافية. وتستعمل في أغلب الحالات بوصفها معالجة ملطفة. والمعالجة الكيميائية مع الأشعة لم تؤدِّ إلى زيادة البقيا زيادة كبيرة. وقد استخدم الـ paclitaxel محسساً شعاعياً، وكان تحمله جيداً في المرحلة الأولى من المرض.

يمكن بعد الجراحة استعمال معالجة شعاعية خارجية، وكان متوسط البقيا الكلية 18 شهراً.

3- المعالجة الكيميائية: استخدم السيس بلاتين مع الـgemcitabine في المعالجة، وكان معدل البقيا من 5.8 إلى 16 شهراً. كما استخدم الـ pemetrexed مع السيسبلاتين والذي أعطى نتائج مميزة، وأخذ موافقة الاتحاد الأمريكي للدواء (FDA) على استعمال pemetrexed بوصفه دواءً أساسياً.

رابعاً- الورم السرطاوي :carcinoid tumor

الشكل (9) تصوير مقطعي محوسب للصدر عند سيدة عمرها 69 سنة مع إصابة بورم سرطاوي غير نمطي
atypical carcinoid tumor في الفص السفلي الأيمن

تصنف الكارسينوئيد مع الأورام الغدية العصبية (NETs)، وتشارك بعض الأورام بملامحها الخلوية الكيميائية مثل: ورم القواتم pheochromocytoma، والسرطانات اللبية في الدرق medullary carcinoma.

من الصعب على المشرح المرضي التمييز بين الورم السرطاوي السليم والخبيث بالمظهر النسيجي، وإنما يمكن التمييز بينهما فقط من طرق الغزو أو النقائل البعيدة.

يشاهد الورم السرطاوي في العديد من المواقع، والمواقع الأكثر شيوعاً هي الرئة والأمعاء الدقيقة.

تصنف الأورام السرطاوية في ثلاث درجات:

1- ورم منخفض الدرجة L.G نمطي (سليم).

2- ورم منخفض الدرجة L.G غير نمطي (خبيث).

3- سرطان عالي الدرجة خبيث H.G (سيئ التمايز).

المظاهر السريرية:

يحدث في كل الأعمار، ومتوسط عمر الحدوث 63 عاماً.

تختلف المظاهر بحسب التوضع. ففي الكارسينوئيد القصبي مثلاً تكون أهم الأعراض: الزلة التنفسية ونفث الدم والسعال، في حين تكون أعراض انضغاط الأجوف العلوي هي الظاهرة في التوضع المنصفي.

يقوم الورم بإفراز مجموعة عوامل هرمونية، هي السبب في حدوث المتلازمة السرطاوية التي تتميز بحدوث هجمات التوهج flushing attack؛ إذ يشعر المريض بعدم الارتياح وحرارة ودماع وحكة وخفقان ووذمة ملتحمة وإسهالات وآلام بطنية وأعراض قلبية.

تنجم أعراض المتلازمة السرطاوية عن افراز الـs5HT (سيروتونين)، لذلك يمكن لوضع التشخيص تقصي مستوى سيروتونين الدم أو تقصي المستويات العالية للـ s5 hydroxy indole acetic acid (s5- HIAA) في البول أيضاً. (تبلغ المستويات العادية للـ 5-HIAA في بول 24 ساعة من 2-8 ملغ/24 ساعة).

تعالج المتلازمة السرطاوية بـ:

· تجنب التوتر والأغذية التي تحفز التوهج.

· معالجة القصور القلبي إن حدث.

· موسعات قصبية في التشنج القصبي مثل الأمينوفيلّين.

· الدواء المستخدم حين حدوث المتلازمة السرطاوية هو somatostatin أو مضاهياته مثل octreotide، Sandostatin.

معالجة الورم السرطاوي:

المعالجة الكيميائية: لم يتفق حتى الآن على المعالجة الكيميائية واستطباباتها. ولكنها تُقترح للمرضى الذين يعانون من أعراض ورمية أو لديهم إنذار سيئ. وقد جربت مجموعة من الأدوية مفردة مثل: دوكسوروبيسين، f5FU، dacarbazine، actinomycin، تراوحت الاستجابة بين 0 - 30% وهي قصيرة الأمد عادة. والنتائج لم تكن أفضل في مشاركة الأدوية.