أمراض الماء والعطش

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الماء والعطش

امراض ماء وعطش

diseases of the water and thirst - maladies de l'eau et de la soif

أمراض الماء والعطش

جورج سعادة

البوالة التفهة:diabetes insipidus DI

البوالة التفهة الكلوية

السهاف الأولي

متلازمة الهرمون المضاد للإدرار غير الملائم SIADH

يتم تنظيم الماء والعطش على نحو أساسي بوساطة الڤازوبرسين vasopressin الذي يعرف أيضاً بالهرمون المضاد للإدرار (ADH)، والذي يُصنع في الوطاء ثم ينتقل ضمن حبيبات إفرازية عصبية من خلال المحاوير العصبية إلى الفص الخلفي للغدة النخامية حيث يتم تخزينه؛ لذلك فإن أمراض الغدة النخامية بمفردها من دون إصابة الوطاء لا تؤدي إلى عوز الهرمون المضاد للإدرار إذ يبقى باستطاعة هذا الهرمون التسرب من النهايات المتضررة للمحاوير العصبية التي ما تزال سليمة.

الشكل (1)

مخطط يظهر العلاقة بين ضغط البلازما التناضحي ومستوى الڤازوبرسين عند الأشخاص الطبيعيين ومرضى البوالة التفهة.

يُشعر بالتغيرات الحادثة في الضغط التناضحي للبلازما بوساطة مستقبلات حلولية (تناضحية) موجودة في الوطاء الأمامي. يتثبط إفراز الڤازوبرسين حين يصل ضغط البلازما التناضحي إلى تحت مستوى 280مل أوسمول/كغ مؤدياً إلى إدرار مائي أعظمي. وفوق هذا المستوى يرتفع تركيز الفازوبرسين في البلازما على نحو يناسب ضغط البلازما التناضحي. وعلى الحدود العليا الطبيعية (295 ملي أوسمول/كغ) يزداد إفراز الڤازوبرسين لأعلى مستوى له ويبدأ الإحساس بالعطش حينما يصبح ضغط البلازما التناضحي (298ملي أوسمول/كغ).

وهناك عوامل أخرى تؤثر في إفراز الڤازوبرسين يوضحها الجدول (رقم1):

يرتفع الإفراز في الحالات التالية:

- ارتفاع الضغط التناضحي.

- نقص حجم الدم.

- هبوط الضغط.

- الغثيان.

- قصور الدرق.

- الأنجيوتنسين2.

- الأدرينالين (الإيبينفرين).

- كورتيزول.

- نيكوتين.

- مضادات الاكتئاب.

ينخفض الإفراز في الحالات التالية:

- انخفاض الضغط التناضحي.

- زيادة حجم الدم.

- ارتفاع الضغط.

- الإيثانول.

- تحريض مستقبلات ألفا.

الجدول (1) العوامل المؤثرة في إفراز الفازوبرسين

تتضمن الاضطرابات الناجمة عن خلل إفراز الڤازوبرسين أو نشاطه:

> عوز الڤازوبرسين نتيجة مرض في الوطاء (البوالة التفهة القحفية).

> ازدياد الهرمون غير الملائم.

> البوالة التفهة الكلوية، وهي حالة نادرة تصبح فيها الأنابيب الكلوية غير حساسة للفازوبرسين نتيجة اضطراب في المستقبلات.

كل هذه الاضطرابات غير شائعة إلا أنه يجب التفريق بينها وبين حالة السهاف الأولي الشائعة الحدوث عند بعض المرضى، وبين الحالات التي تترافق باضطراب وظيفة الأنابيب الكلوية الناجمة عن اضطراب الشوارد، كما في نقص البوتاسيوم أو ارتفاع الكلسيوم.

أولاً- البوالة التفهة:diabetes insipidus (DI)

المظاهر السريرية: يؤدي عوز الڤازوبرسين أو نقص الحساسية له إلى البوال، والبوال الليلي، والسهاف المعاوض. وقد يصل حجم البول أحياناً إلى 10-15 لتراً في اليوم، مما قد يؤدي إلى التجفاف الذي قد يصبح شديداً إذا كانت آليات الشعور بالعطش أو بالوعي مضطربة، أو إذا حرم المريض من السوائل.

الأسباب: يضم الجدول (رقم 2) أسباب البوالة التفهة، وأكثرها شيوعاً جراحة الوطاء والغدة النخامية، وتكون البوالة التفهة عابرة في هذه الحالات تدوم عدة أيام أو أسابيع ثم تتراجع ويحدث الشفاء.

البوالة التفهة القحفية:

1- عائلية أو جزء من متلازمة DIDMOAD.

2- ذاتية (عادة مناعي ذاتي).

3- أورام: الورم القحفي البلعومي، والورم الدبقي، والنقائل الورمية، ولاسيما من سرطان الثدي، وسرطانات الدم، وأورام الغدة النخامية الممتدة فوق السرج التركي.

4- الأخماج: التدرن، والتهاب السحايا، وخراجات الدماغ.

5- الأندخالات: الساركوئيد، وكثرة المنسجات لخلايا لانغرهانس.

6- الالتهاب: التهاب الغدة النخامية.

7- الجراحة: عبر الوتدي وعبر الجبهة.

8- التشعيع العلاجي.

9- أسباب وعائية، نزف، وتخثر، ومتلازمة شيهان، وأم الدم.

10- الرضوض.

البوالة التفهة الكلوية:

1- عائلية (اضطراب وراثي جيني لمستقبلات الفازوبرسين).

2- مجهولة السبب idiopathic.

3- المرض الكلوي (الحماض الكلوي الأنبوبي).

4- اضطراب الشوارد: نقص البوتاسيوم، أو فرط الكلسيوم.

5- الأدوية: (الليثيوم والكلوربروباميد).

جدول (2) أسباب البوالة التفهة

الفحوص المخبرية:

> ضغط البلازما التناضحي مرتفع أو على الحدود العليا الطبيعية مع ضغط بول تناضحي منخفض (في البوالة الأولية يكون ضغط البلازما التناضحي منخفضاً).

> تركيز الصوديوم في البلازما يكون مرتفعاً أو على الحدود العليا الطبيعية.

> زيادة حجم البول/24 ساعة (إذا كان أقل من 2 لتر لا حاجة إلى استقصاءات إضافية).

> فشل تركيز البول عند الحرمان من السوائل.

> عودة تركيز البول بعد إعطاء الفازوبرسين أو أحد الشادات (الناهضات agonist المضاهية له).

تدرس النقطتان الأخيرتان بوساطة اختبار الحرمان من الماء.

اختبار الحرمان من الماء:

الاستطباب: تشخيص وجود بوالة تفهة أو نفيها:

يجرى الاختبار على الريق من دون تناول سوائل من الساعة 7.30 صباحاً (أو في أثناء الليل إذا كانت كمية البول معتدلة). يعاير ضغط البلازما والبول التناضحي، وحجم البول والوزن كل ساعة مدة 8 ساعات. يوقف اختبار الحرمان إذا نقص الوزن أكثر من 5%. إذا ارتفع ضغط البلازما التناضحي فوق 300 ملي أوسمول/كغ و/أو انخفض ضغط البول التناضحي لأقل من 300 ملي أوسمول/كغ يحقن ديسموبرسين 2 ميكروغرام عضلياً في نهاية الاختبار. يسمح بتناول السوائل بشكل حر ويعاير ضغط البول التناضحي بعد ساعتين إلى 4 ساعات.

في الأشخاص الطبيعيين يبقى ضغط البلازما التناضحي طبيعياً في هذا الاختبار في حين يرتفع ضغط البول التناضحي فوق 600 ملي أوسمول/كغ.

في البوالة التفهة يرتفع ضغط البلازما التناضحي (أكثر من 300 ملي أوسمول/كغ) ويبقى البول ممدداً (ضغط البول التناضحي أقل من 300 ملي أوسمول/كغ)، ويحدث تكثيف البول فقط بعد إعطاء الفازوبرسين في البوالة التفهة القحفية، ويبقى البول ممدداً إذا كانت البوالة التفهة كلوية المنشأ.

العلاج: يعد الديسموبرسين (الشادة المضاهية للفازوبرسين) العلاج المختار. يمكن إعطاؤه بشكل إرذاذ أنفي بجرعة 10-40 مكغ مرة أو مرتين في اليوم، ويمكن إعطاؤه عن طريق الفم بجرعة 100-200 مكغ 2-3 مرات يومياً، أو بشكل عضلي 2-4 مكغ في اليوم. تختلف الاستجابة من مريض إلى آخر، ويجب مراقبة كمية السوائل الداخلة والمطروحة وضغط البلازما التناضحي.

تعالج الأسباب القابلة للشفاء بحسب نوعها، ففي الحالات الخفيفة من البوالة التفهة تستعمل الأدوية التي تزيد من حساسية الأنابيب الكلوية للفازوبرسين مثل مدرات الثيازايد أو الكاربامازيبين (200-400 ملغ يومياً)، ولكن نادراً ما تستعمل هذه المركبات.

ثانياً- البوالة التفهة الكلوية:

تكون الأنابيب الكلوية في هذه الحالة مقاومة للفازوبرسين سواء أكان بمستوياته الطبيعية أم المرتفعة. وهي تورث بوساطة جين مرتبط بالجنس مقهور أو بوساطة جين جسمي سائد. والأكثر من هذا تحدث نتيجة مرض كلوي، أو فقر دم منجلي، أو تناول بعض الأدوية (مثل الليثيوم) أو فرط الكلسمية أو نقص البوتاسمية. تعالج هذه الحالة بعلاج السبب ويمكن المساعدة باستعمال محسسات الڤازوبرسين، مثل المدرات الثيازيدية لتخفيف البوال بعد نفي الداء السكري واضطرابات الشوارد.

ثالثاً- السهاف الأولي:

حالة شائعة نسبياً في أنه أحد أسباب السهاف والبوال، يتميز بشرب الماء بكميات كبيرة سببها اضطراب نفسي ويسمى أيضاً «شرب الماء القهري». ينخفض تركيز الصوديوم وضغط البلازما التناضحي نتيجة لذلك، ويكون البول ممدداً وكميته كبيرة. يصبح تركيز الڤازوبرسين في هذه الحالة منخفضاً جداً (غير معاير تقريباً)، ويؤدي استمرار هذه الحالة فترة طويلة إلى فقدان الكلية قدرتها على تركيز البول.

يتم التشخيص بوساطة اختبار الحرمان من الماء.

رابعاً- متلازمة الهرمون المضاد للإدرار غير الملائم :SIADH

المظاهر السريرية: يؤدي الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار ADH إلى حبس الماء وانخفاض الصوديوم. تكون المظاهر السريرية غامضة؛ إذ يشكو المريض من التخليط الذهني، والغثيان، والهيجان وأخيراً الاختلاجات والسبات. لا تحدث وذمة عند هؤلاء المرضى. والأعراض تكون خفيفة عندما يكون تركيز الصوديوم تحت 125 ملي مول/لتر وتصبح الأعراض شديدة حينما ينخفض تركيزه عن 115 ملي مول/لتر. وتكون الأعراض أقل حدة عند المسنين.

تختلف هذه المتلازمة عن حالات نقص الصوديوم التمددي الناجم عن إعطاء كميات كبيرة من السوائل السكرية أو المدرات من صنف الثيازيدات أو الأميلورايد.

الأسباب الشائعة لمتلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار:

1- الأورام: سرطان صغير الخلايا في الرئة، وسرطانات الموثة والتوتة والمعثكلة، والأورام اللمفاوية.

2- الآفات الصدرية: ذات الرئة، والتدرن الرئوي، وخراجات الرئة.

3- أمراض الجهاز العصبي المركزي: التهاب السحايا، والأورام، ورضوض الرأس، ونزوف تحت الجافية، وخراجات الدماغ، والتهاب الأوعية الناجم عن الذئبة الحمامية SLE.

4- أسباب استقلابية: سحب الكحول، والبورفيريا.

5- الأدوية: كلوربروباميد وكاربامازيبين وسيكلوفوسفاميد وفانكريستين وفينوثيازين.

التشخيص:

1- نقص الصوديوم التمددي بسبب حبس الماء.

2- انخفاض ضغط البلازما التناضحي مع ارتفاع غير ملائم لضغط البول التناضحي < 300 ملي أوسمول/كغ.

3- ارتفاع نسبة طرح الصوديوم في البول فوق 30 ملي مول/لتر.

4- غياب نقص البوتاسيوم (أو انخفاض الضغط).

5- وظيفة الكلية والكظر طبيعية.

نقص الصوديوم حالة شائعة في أثناء المرض عند الأشخاص المسنين نتيجة عوز الماء والصوديوم، وقد يصبح أحياناً من الصعب تمييزها من هذه المتلازمة. في هذه الحالة يؤدي إعطاء 1-2 لتر من السوائل الملحية النظامية إلى تحسين الأعراض ويعوض نقص الصوديوم.

العلاج: في البداية يعالج السبب أن أمكن، ويمكن تحسين الأعراض بالطرق التالية:

1- تحديد كمية السوائل بمعدل 500-1000 مل يومياً إذا كان ذلك ممكناً، وهو كفيل بتصحيح الاضطراب الشاردي في معظم الحالات.

2- قياس ضغط البلازما التناضحي وتركيز الصوديوم والوزن على نحو متكرر.

3- يعطى ديميكلوسيكلين demeclocycline بجرعة 600-1200ملغ يومياً إذا كان تحديد السوائل غير ممكن. هذا الدواء يثبط عمل الڤازوبرسين في الكلية، ويسبب حالة مشابهة للبوالة التفهة الكلوية قابلة للتراجع.

4- مضادات مستقبلات الڤازوبرسين V2. أي tolvaptan. وكانت النتائج الأولية لهذا العلاج جيدة.