الاضطرابات النازفة وعائية المنشأ

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الاضطرابات النازفة وعائية المنشأ

اضطرابات نازفه وعاييه منشا

vasogenic bleeding disorders - troubles saignants vasogènes

الاضطرابات النازفة وعائية المنشأ

إيمان الخطيب

أسباب النزوف الشاذة

اضطرابات الجملة الوعائية

الاضطرابات الوراثية للجملة الوعائية

الاضطرابات المكتسبة في الجهاز الوعائي

أسباب النزوف الشاذة:

قد ينجم النزف الشاذ عن أحد الأسباب التالية:

1- الاضطرابات الوعائية.

2- نقص الصفيحات الدموية.

3- خلل وظيفة الصفيحات.

4- اضطراب عوامل التخثر.

ويساعد تحديد مكان النزف غالباً على اكتشاف السبب، فالاضطرابات الوعائية ونقص الصفيحات الدموية مثلاً يرافقها نزف من الأغشية المخاطية والجلد، في حين يرافق اضطرابات عوامل التخثر غالباً نزف في المفاصل والأنسجة الرخوة.

اضطرابات الجملة الوعائية:

هي مجموعة من الحالات متغايرة المنشأ heterogeneous group تتصف بسهولة التكدم والنزوف التلقائية من الأوعية الدموية الصغيرة. ويكون الشذوذ الأساسي في هذه الحالات إما في الأوعية ذاتها وإما في الأنسجة البطانية حول الأوعية الدموية. وتكون معظم حالات النزف المرافقة خللاً معزولاً بالأوعية الدموية غير شديدة، ويظهر النزف على نحو أساسي في الجلد مسبباً حبرات petechia وكدمات (الجدول رقم1) ومن الأغشية المخاطية في بعض الحالات. تقسم الاضطرابات الوعائية إلى وراثية ومكتسبة.

ولا بد قبل التحدث عن الاضطرابات الوعائية المنشأ من التحدث قليلاً عن الأعراض السريرية والتشخيص التفريقي الذي يجب من أجله أخذ قصة مرضية دقيقة وإجراء فحص سريري جيد وفحوص مخبرية مناسبة.

الموجودات السريرية	الصفيحات – الأوعية الدموية	عوامل التخثر
نزوف مخاطية	شائع	نادر
حبرات petechiae	شائع	نادر
أورام دموية عميقة	نادر	مميزة
نزوف من جرج الجلد	شائع	نادر
جنس المريض	متساوي	> 80٪ ذكور

الجدول (1) يوضح الاختلافات السريرية بين أمراض الصفيحات والجملة الوعائية وعوامل التخثر

ويجب أن يقرر الطبيب ما إذا كان هناك:

1- اضطراب نزفي.

2- وهل هو وراثي أو مكتسب؟

3- وتحديد الخلل بدقة هل هو في الإرقاء الأولي أو الثانوي؟

القصة المرضية: تتضمن الاستفسار عن النواحي التالية:

1- عمر المريض حين ظهور الأعراض؛ إذ أن ظهور الأعراض النزفية مباشرة أو بعد مدة قصيرة من الولادة يشير إلى اضطراب وراثي، ولو أن البدء المتأخر للنزف لا ينفي الاضطراب الوراثي. كما يشير النزف من الحبل السري والختان إلى خلل في عوامل التخثر.

2- شدة الأعراض: يسأل المريض عن شدة النزوف واستمرارها، وهل سيرها مستمر طويلاً خلال الحياة أو تحدث على نحو وحيد أو متقطع؟ وقد تكون زيادة النزف المتوقع - بعد استئصال اللوزات أو قلع الأسنان أو الرضوض أو الجراحة أو الولادة - مفتاح التشخيص.

3- القصة العائلية: يوحي وجود أقارب في العائلة لديهم أعراض مشابهة بمرض وراثي، وقد يقرر تحليل شجرة النسبpedigree analysis نموذج الوراثة، وقد لا يكون لدى المصابين بالشذوذات الوراثية بالضرورة قصة عائلية إيجابية.

4- الأمراض المرافقة: يجب السؤال عن وجود أمراض مرافقة مثل الخباثات وفقر الدم اللامصنع والابيضاض واليوريميا وأمراض الكبد أو الأخماج؛ إذ إن هذه الحالات كثيراً ما يرافقها عيب في عوامل التخثر أو خلل في الصفيحات أو في الأوعية الدموية.

5- معرفة السوابق الدوائية: إذ إن العديد من الأدوية معروفة بتداخلها بالعملية الإرقائية مثل الأسبرين والمميعات والأدوية الكيميائية وغيرها.

6- أخيراً: الاستقصاء عن التعرض لمواد سمية كيميائية سابقاً أو حاضراً مثل البنزين benzene والمبيدات الحشرية أو أصبغة الشعر.

الفحص السريري: يركز على نوع النزف ومكانه ووجود حبرات أو كدمات، وهل النزف من مكان واحد أو من أمكنة متعددة؛ وهل هو تلقائي أو ناجم عن رض كبير؟ وهكذا فإن المعلومات المستخلصة من القصة المرضية والفحص السريري مهمة جداً للطبيب للتوجه نحو إجراء التحاليل المخبرية المناسبة ومعرفة الإصابة النوعية في الجهاز الإرقائي.

التقييم المخبري للشذوذات النزفية: لا توجد تحاليل مخبرية خاصة لتقييم الجهاز الإرقائي تقييماً كاملاً، وإنما تجرى بدايةً فحوص ماسحة screening test يستطاع بالاعتماد عليها تقرير وجود شذوذ إرقائي. تتألف الفحوص الماسحة الأولية من تعداد عام وتعداد صفيحات الدم وزمن النزف وزمن البروترومبين PT وزمن الترمبوبلاستين الجزيئي PTT ويضيف بعضهم عيار الفيبرينوجين وزمن تخثر الترومبين thrombin clotting time، وتجرى كذلك تحاليل لمنتجات تدرك الفيبرين FDP أو قياس معدل antithrombin III، ومع هذا قد تكون الأعراض عند بعض المرضى خفيفة إلى درجة تكون معها الفحوص الماسحة الإرقائية غير حساسة لكشف الشذوذ، وهنا يجب على الطبيب الاستعانة بخبرته السريرية مستفيداً من القصة السريرية وفحص المريض الفيزيائي.

اضطرابات الجملة الوعائية:

الأوعية الدموية مسؤولة عن الإرقاء بطرق عديدة، قد تؤدي شذوذات تركيب هذه الأوعية بتخرب طبقتها البطانية أو النسيج ما تحت البطاني إلى العديد من الأعراض السريرية والحالات المرضية.

وتتضمن الأعراض سهولة التكدم والحبرات وزيادة النزف أو النزوف التلقائية من الأغشية المخاطية. ويكون تعداد الصفيحات وعوامل التخثر screenings test كلها طبيعية ويكون زمن النزف طبيعياً وقد يتطاول في بعض الحالات.

هناك فحص قديم وغير شائع الاستعمال من قبل الأطباء لتقييم الجملة الإرقائية البدئية هو اختبار العاصبة tourniquet test، ويسمى كذلك اختبار رامبل ليد Rumple-Leede test أو اختبار الهشاشة الوعائية. ويجرى بتطبيق كم جهاز الضغط على القسم العلوي من الذراع ورفع الضغط إلى 80-100مم ز مدة 5 دقائق، وبعد فترة راحة مدة 10-15 دقيقة تفحص منطقة قطرها نحو (4) سم على الوجه الراحي للساعد للبحث عن وجود الحبرات petechiae. التي يشير ظهورها إلى زيادة نفوذية الأوعية الذي يسمح للدم بالتسرب من اللمعة.

يكون اختبار العاصبة إيجابياً في الحالات التالية:

1- إصابة وعائية (الأوعية الدموية).

2- نقص تعداد الصفيحات.

3- اضطراب وظيفة الصفيحات.

والمأخذ على هذا الاختبار أنه لا يساعد على التشخيص التفريقي للإصابات الوعائية وتبقى القصة السريرية والفحص الفيزيائي هي الأهم.

ويوضع تشخيص أمراض الأوعية الدموية حين عدم وجود دليل على اضطراب الصفيحات أو عوامل التخثر عند مرضى لديهم أعراض نزفية.

تكون أمراض الأوعية الدموية وراثية أو مكتسبة، وتنجم الأمراض الوعائية الوراثية عن شذوذ تركيب النسيج الضام تحت البطاني، وهي: توسع الشعريات الوراثي hereditary telangiectasia ومتلازمة إهلر دانلوس Ehlers- Danlos ومتلازمة مارفان Marfan Syndrome وتكون العظم الناقص osteogenesis imperfecta والورم الأصفر الكاذب المرن pseudoxanthoma elasticum.

أما الأسباب المكتسبة فتنجم عن شذوذ النسيج تحت البطاني وعن أسباب أخرى لها علاقة بتغير الخلايا البطانية.

وتسمى معظم هذه الأمراض الفرفريات الوعائية لعدم وجود نقص صفيحات فيها.

تصنيف الاضطرابات المكتسبة للأوعية الدموية:

1- الفرفريات الناتجة من نقص النسيج الضام:

الفرفرية الشيخوخية senile purpura.
داء كوشينغ.
المعالجة بالكورتيزون.
عوز الڤيتامين C.

2- الفرفريات المترافقة مع البارابروتينات:

البارابروتينميا (البارابروتين في الدم) paraproteinemia.
الداء النشواني.

3- الفرفريات الناتجة من التهاب الأوعية:

الفرفريات التحسسية (هينوخ شونلاين).
الأخماج.
الأدوية.

4- الفرفريات الرضية:

ارتفاع الضغط الوريدي.
الإدمان.
الفرفرية المصطنعة.

أولاً- الاضطرابات الوراثية للجملة الوعائية:

1- توسع الشعيرات الوراثي النزفي hereditary telangiectasia (HT):

يسمى أيضاً داء أوسلر ويبر ريندو Osler Weber-Rendu disease وهو يورث بصفة جسدية قاهرة. وصف Sutton المرض أول مرة عام 1864 ثم وصفه كل من Osler, Weber, Rendu وسمي بأسمائهم.

النمط HHT	الجين المصاب	الأعراض السريرية
HHT1	endoglin على الصبغي 9	الميل لتطور الأعراض بشكل باكر مع احتمال أكبر لحدوث التشوهات الشريانية الوريدية في الرئة والدماغ
HHT2	ALK-1 على الصبغي 12	خطورة الإصابة الكبدية أكثر
juvenile polyposis/hereditary hemorrhagic Telangiectasia syndrome	SMAD4 على الصبغي 18	تشوهات شريانية وريدية مع الميل لتشكل سليلات في السبيل المعدي المعوي
HHT3	لم يعرف بعد، قد يكون متوضع على الصبغي 5	خطورة الإصابة الكبدية أكثر
HHT4	لم يعرف بعد، قد يكون متوضعاً على الصبغي 7

الجدول (2) أشكال داء توسع الشعيرات الوراثي النزفي

الإمراض: توسع الشعيرات الوراثي هو اضطراب جيني وراثي يؤدي إلى شذوذ في الأوعية الدموية ويحدث بنسبة واحد لكل 50000 شخص.

يحدث لدى المرضى ميل إلى تشكيل أوعية دموية من دون وجود شعيرات capillaries بين الشرايين والأوردة كما هو موجود في الإنسان الطبيعي، مما يؤدي إلى مرور الدم الشرياني من الشرايين ذات الضغط العالي مباشرة إلى الأوردة ذات الضغط المنخفض خلافاً لانخفاض الضغط الدموي التدريجي الذي يحدث في الشعيرات الدموية الدقيقة في الخلايا الطبيعية، وتكون هذه الأمكنة التي تصل الشرايين بالأوردة مباشرة هشة قد تتمزق بسهولة وتؤدي إلى النزوف. يطلق اصطلاح توسع الشعيرات telangiectasia على الأوعية الدموية الصغيرة المصابة، في حين يسمى تشوه الأوعية الدموية الكبيرة التشوه الشرياني الوريدي arteriovenous malformation. ويميل توسع الشعيرات إلى الحدوث على سطح الجسم مثل الجلد والأغشية المخاطية، في حين يميل التشوه الشرياني الوريدي للحدوث في الأعضاء الداخلية للجسم.

الوراثة: يورث المرض وراثة جسمية سائدة؛ أي إذا كان أحد الأبوين حاملاً للجين المصاب فإنه ينقله إلى أولاده بنسبة 50%، ويكون المرض قاتلاً في النمط المتماثل الأمشاج.

يصنف المرض في خمسة نماذج بالاعتماد على الطفرة المسببة: النموذج الأول من HHT ناجم عن طفرة بجين يسمى إندوغلين endoglin يتوضع على الصبغي التاسع، النموذج الثاني من HHT ناجم عن طفرة بالجين ACVRL1.

الشكل (1) فرفريات على الأغشية المخاطية لمريض لديه متلازمة أوسلر ويبر

وهناك نموذج متلازمة توسع الشعيرات الوراثي النزفي الشبابي السلائلي ناجم عن طفرات بالجين SMAD4، ويرافقه ظهور سلائل في السبيل المعدي المعوي وإنشاء بروتينات موجودة في الطبقة الداخلية للأوعية الدموية، وتتفاعل هذه البروتينات مع عوامل النمو التي تسيطر على تطور الأوعية الدموية.

الأعراض السريرية:

1- الرعاف: أكثر المظاهر شيوعاً ويكون تلقائياً ومتردداً (ليلي خاصة).

2- مظاهر توسع الشعيرات في الأغشية المخاطية: يتميز بوجود فرفريات مسطحة flat حمر أو أرجوانية على الأغشية المخاطية. تحدث هذه الآفات على الشفتين واللسان والسبيل المعدي المعوي والسبيل التنفسي وراحة اليدين وأخمص القدمين، وقد تشاهد هذه الآفات في كل الأعضاء بتشريح الجثة (الشكل 1).

قد يتجاوز قطر هذه البقع (3)ملم وتتحد أحياناً لتصبح ممتدة بشكل عنكبوتي، تشحب أو تبيض بالضغط. يبدأ توسع الشعيرات بالحدوث في الطفولة وتصبح أكثر وضوحاً مع تقدم العمر.

3- التشوهات الشريانية الوريدية الحشوية: هي تشوهات شريانية وريدية لا تحوي أوعية شعرية، مؤلفة من اتصال مباشر بين الشرايين والأوردة، وهذه التشوهات قد تكون رئوية أو دماغية أو كبدية أو نخاعية أو معدية معوية.

يؤكد التشخيص بالاستجواب والفحص السريري الدقيق والسوابق العائلية وإجراء تحليل صبغي للبحث عن الجينات المصابةmutation scanning.

العلاج: لا يوجد علاج نوعي للمرض، والعلاج داعم فقط بإيقاف النزف بالضغط الموضعي وإعطاء مركبات الحديد الفموية إذا حدث فقر الدم؛ والعلاج بالليزر؛ وترقيع الأوعية الدموية المصابة في الحالات الشديدة.

2- متلازمة اهلر دانلوس :Ehlers- Danlos syndrome

هي مجموعة من اضطرابات النسج الضامة الوراثية ناجم عن عيب في تركيب الكولاجين (بروتين في النسيج الضام)، يساعد الكولاجين الأنسجة على مقاومة التشوه (بإنقاص المرونة elasticity). تنجم الآلية الإمراضية عن زيادة المرونة بسبب النقص الثانوي للكولاجين الشاذ.

تتفاوت الأعراض بحسب الطفرة المسببة من أعراض خفيفة إلى أعراض مهددة للحياة.

الموجودات السريرية: تنجم الأعراض عن عيب كمية الكولاجين III أو نقصها.

تصيب متلازمة EDS على نحو نموذجي المفاصل والجلد والأوعية الدموية وتتضمن العلامات والأعراض السريرية الكبرى:

الشكل (2) متلازمة أهلر دانلوس أ- الجلد امطاطي، ب- مفاصل رخوة قابلة للالتواء

أصابع وأظفار مرنة (قابلة للانثناء)، مفاصل رخوة قابلة للالتواء والخلع وفرط البسط، وأقدام مسطحة flat feet(الشكل 2-ب).
سهولة التكدم، وهشاشة الأوعية الدموية مع ميل إلى تشكيل أمهات دم، جلد ناعم مطاطي (قابل للمط)، تأخر شفاء الجروح، نقص المقوية العضلية وضعف عضلي (الشكل 2-أ).
إصابات قلبية مثل أمراض القلب الدسامية.
اضطرابات وعائية مثل (ظاهرة رينو والتزرق الشبكي livedo reticularis) وخلل في تكدس الصفيحات.
وهناك أعراض أقل حدوثاً مثل نقص التصنع العظمي وتشوهات العمود الفقري مثل الجنف والحدب وانضغاط الأعصاب (متلازمة نفق الرسغ واعتلال أعصاب ونمل الأطراف).

الأسباب: هناك طفرات جينات معينة مسؤولة عن متلازمة اهلر دانلوس. تسبب طفرات هذه الجينات تغيراً في تركيب الكولاجين وإنتاجه أو البروتينات المتفاعلة مع الكولاجين ، يسهم الكولاجين في تركيب النسيج الضام في الجسم ودعمه، ولذلك فإن أي عيب في تركيبه قد يضعف الأنسجة الضامة في الجلد والعظام والأوعية الدموية وأعضاء أخرى مما يقود إلى ظهور أعراض المرض السريرية.

تورث معظم حالات اهلر دانلوس بنموذج الوراثة الجسدية السائدة، وهناك حالات تورث بصفة جسدية متنحية.

التشخيص: سريري، وقد تفيد خزعة الجلد ودراسة DNA والدراسات الكيميائية الحيوية لتأكيد التشخيص؛ ولكنها ليست حساسة لتعرّف كل نماذج المرض.

التصنيف: صنف المرض في الماضي في عشرة نماذج، ثم وضع الباحثون عام 1997 تصنيفاً مبسطاً أنقصوا فيه عدد النماذج وجعلوها ستة نماذج أساسية، وقد تكون هناك نماذج أخرى قليلة سجلت في بعض العائلات فقط.

الشكل (3) متلازمة مارفان

العلاج: لا يوجد لمتلازمة اهلر دانلوس علاج شافٍ، والعلاج داعم فقط مع مراقبة الجهاز القلبي الوعائي دورياً وفحص سريري ومعالجة فيزيائية واللجوء إلى استعمال أدوات تجبيرية تقويمية؛ وتجنب الفعاليات المؤذية للمفاصل وإصلاح المفاصل جراحياً وتعليم المرضى كيفية الحفاظ على المفاصل وإعطاء ڤيتامين C لإنقاص الكدمات وتحسين التئام الجروح.

ويجب على عائلة المصاب إجراء استشارة وراثية لتحري المرض.

يعتمد الإنذار على نموذج المرض.

3- متلازمة مارفان Marfan syndrome (الشكل 3):

هي حالة وراثية يحدث فيها عيب في النسيج الضام. ولما كان النسيج الضام موجوداً في كل الجسم فإن المتلازمة تصيب معظم الأعضاء بما فيها الهيكل العظمي والعينين والقلب والأوعية الدموية والجلد والجهاز العصبي والرئتين.

الأعراض السريرية: يقدر وقوع متلازمة مارفان بـ 1 لكل 5000 شخص في الولايات المتحدة الأمريكية. والأعضاء المتأثرة هي:

أ- الجهاز الهيكلي: يكون المصاب بهذه المتلازمة طويل القامة، أطرافه طويلة غير متناسبة مع باقي الجسم، ومن التشوهات الهيكلية الأخرى الحدب والقدم المسطحة.

ب- العينان: انخلاع الجسم البلوري انخلاعاً تاماً أو جزئياً عند 50% من المرضى، وانفصال الشبكية، والزرق، وحسر البصر.

ج- الجهاز القلبي الوعائي: تسلخ الأبهر aortic dissection، ونفخات قلبية heart murmur بسبب الإصابة الدسامية.

د- الجهاز العصبي: خدر ونمل وضعف في الساقين.

هـ- الجلد: علامات تمدد الجلد stretch marks، فتق سري أو أُربي.

و- جهاز التنفس: الشخير، وانقطاع النفس حين النوم.

يورث المرض وراثة جسدية سائدة، وتبدي التحاليل المخبرية تطاول زمن النزف وشذوذات مختلفة في وظيفة تكدس الصفيحات.

العلاج: لا يوجد علاج شافٍ والمعالجة داعمة فقط.

4- تكون العظم الناقص:osteogenesis imperfecta

يورث وراثة جسدية سائدة، وهو مجموعة من الاضطرابات الجينية للنموذج I من طلائع الكولاجين. تشمل الأعراض السريرية بقعاً جلدية وخللاً أو عيباً بمَطْرِس نقي العظام bone matrix ويتشكل بالنتيجة عظم هش سهل الكسر.

وتتظاهر الأعراض النزفية بنزوف ضمن القحف وكدمات تلقائية ورعاف ونفث دم، وتظهر الفحوص المخبرية شذوذاً في زمن النزف واضطراباً في وظيفة تكدس الصفيحات.

5- الورم الأصفر الكاذب المرن pseudoxanthoma elasticum:

اضطراب نادر يورث وراثة جسدية متنحية، وهو تنكس النسيج المرن الموجود في الجلد وكل الشرايين، ولا زال الخلل الجيني غير واضح.

لا تظهر الأعراض إلا في العقد الثاني أو الثالث من العمر حين تبدو نزوف في أي مكان من الأعضاء ولاسيما في الجهاز المعدي المعوي والعين والكليتين والجلد على شكل كدمات وحبرات وفرفريات، ويحدث في بعض المرضى ميل إلى الخثار واحتشاء العضلة القلبية الحاد، وقد يتطاول زمن النزف.

ثانياً- الاضطرابات المكتسبة في الجهاز الوعائي:

1- تتضمن اضطرابات الجملة الوعائية التي تصيب على نحو أولي التراكيب تحت البطانية subendothieial structures مايلي:

الفرفرية الشيخوخية، ومتلازمة كوشينغ، وإعطاء جرعات عالية من الكورتيزون، والبثع scurvy (عوز الڤيتامين C).

ينقص في كل هذه الحالات تركيب النسيج تحت البطاني الضام الداعم مما يؤدي إلى النزف وسهولة حدوث الكدمات كما في البروتينات الشاذة (اضطراب البارابروتين) والداء النشواني، أما الفرفريات الأرجية والفرفريات الناجمة عن الأخماج والفرفريات الدوائية فسببها التهاب الأوعية. يتصف النموذج الأساسي للفرفريات بوجود كدمات صغيرة أو حبرات petechiae إما بشكل تلقائي وإما بعد رض صغير وتسمى الفرفريات البسيطة purpura simplex. تتميز النزوف في الاضطرابات الخلقية بأنها شديدة وتنجم عن تمزق الجلد، في حين تنجم النزوف في الاضطرابات المكتسبة عن تمزق الأوعية الدموية عبر الجلد المصاب.

الشكل (4) الفرفرية الشيخوخية

أ- الفرفرية الشيخوخية:senile purpura تشاهد عند الأشخاص المسنين وتبدو الكدمات على نحو تلقائي أو بسبب ضغط بسيط ولاسيما في مناطق الجسم التي تعرضت لضوء الشمس، وسبب هذه الفرفرية تنكس ألياف الكولاجين الداعمة بسبب تقدم العمر وتعرضها للإشعاع السافع actinic radiation، وكذلك تنكس النسيج المرن والنسيج الشحمي تحت الجلد مما يؤدي إلى تشقق الأوعية الدموية الصغيرة وتشكل الكدمات، ويكون الجلد المصاب رقيقاً مع نقص المرونة وسهولة التمزق وصعوبة شفاء الجروح عقب الرضوض. وتشبه الفرفرية الشيخوخية مظهر الفرفريات المتحرضة بالستيروئيدات أو فرفريات داء كوشينغ (الشكل 4).

ب- متلازمة كوشينغ: آلية حدوث الكدمات بمتلازمة كوشينغ مشابهة للآلية بالفرفريات الشيخوخية، وقد يكون لها علاقة بتغير النسيج الضام الداعم لجدران الأوعية الدموية أو لشذوذ السكاريدات المخاطية للنسيج الداعم.

ج- المعالجة بالكورتيزون: يسبب العلاج بجرعات عالية من الكورتيزون كدمات شبيهة بالكدمات المشاهدة بمتلازمة كوشينغ.

د- البثع: scurvy مرض سببه عوز الڤيتامين C. الڤيتامين C ضروري لتركيب الكولاجين وبغيابه يصبح الكولاجين غير كافٍ أو شاذاً، ويحدث النزف بسبب نقص النسيج الداعم تحت بطانة الأوعية الدموية.

الأعراض السريرية: هي نزف لثوي مع نزوف حول جريبات الشعر على الذراعين والفخذين وقد تشاهد الكدمات والنزوف داخل العضلات. يكون زمن النزف طبيعياً، والعلاج بإعطاء ڤيتامين C فموياً.

2- أمراض البارا بروتينات (البروتينات الشاذة):

البارا بروتينات هي غلوبولينات مناعية وحيدة النسيلة تنتج من نسيلة مفردة للخلايا البلازمية الشاذة. تحدث في عدة أمراض أو أورام خبيثة مثل الورم النقوي المتعدد multiple myeloma (MM)وأمراض التكاثر اللمفي.

تتضمن الأعراض المتعلقة بالإرقاء الفرفريات والنزوف والخثارات. تسبب البارا بروتينات خللاً نوعياً في الصفيحات وتشكل مثبطات ضد عوامل التخثر وأعوازاً بعوامل التخثر، وقد تنقص الصفيحات الدموية، ويؤدي فرط اللزوجة الناجم عن البروتين الشاذ إلى ركودة في الأوعية ونقص تروية وحماض ثم إلى زيادة نفوذية الأوعية.

تتضمن الأعراض النزفية بسبب العوامل السابقة الرعاف - الذي يشاهد بنسبة 25% في المصابين بالبارا بروتينات - والحبرات والفرفريات والنزوف في أعضاء أخرى ولاسيما شبكية العين.

3- الداء النشواني:

يحدث الداء النشواني إما بشكل أولي وإما بشكل ثانوي للبارابروتينات مثل الورم النقوي المتعدد الذي يترسب فيه الأميلوئيد المتشكل حول الأوعية وفي جدران الأوعية مما يؤدي إلى هشاشة الأوعية وحدوث الكدمات، وقد يحدث نزف ضمن الأحشاء أو تحدث الخثارات.

4- الفرفرية الأرجية:allergic purpura

هي مجموعة من الاضطرابات التي تتميز بالحبرات والفرفريات ترافقها أعراض عامة أخرى، وتعد الفرفرية التأقية وفرفرية هينوخ شونلاين من مظاهرها (الشكل 5).

يحدث المرض بعد السنتين من العمر ويعتقد أنها مناعية بطبيعتها، وقد يكون سببها أضداداً موجهة على نحو نوعي ضد البطانة الوعائية؛ لكن الأدلة على ذلك ضئيلة؛ عدا أنه قد لوحظ حدوث خمج سابق عند 50% من المصابين.

الشكل (5) فرفرية هينوخ شونلاين

تبدأ الأعراض السريرية بدءاً فجائياً، وهي مختلفة مثل الطفح والدعث والصداع والحمى والاضطراب المعدي المعوي والألم المفصلي. تبدأ الإصابة الجلدية على شكل شرى يصبح بعدها نزفياً، وقد تلتحم الإصابات المفردة لتشكل لويحات كبيرة وقد تشاهد حبرات، والمرض محدد لذاته. الفحوص المخبرية سلبية ماعدا اختبار العاصبة tourniquet test الذي قد يكون إيجابياً.

5- الأخماج:

قد تحدث فرفريات بسبب الأخماج بأنواع مختلفة من العضويات الممرضة، منها المكورات السحائية وغيرها من الجراثيم والڤيروسات.

تترافق الفرفريات التالية للأخماج ونقص الصفيحات الدموية، وحين يكون تعداد الصفيحات طبيعياً يكون سبب الفرفريات التهاب الأوعية الدموية vasculitis وتخربها (الشكل 6).

الشكل (6) الفرفريات التالية للأخماج

6- الأدوية:

من المعروف عن بعض الأدوية إحداثها التهاب أوعية مع ظهور كدمات بغياب نقص الصفيحات، ومن هذه الأدوية الأسبرين والكينين والوارفرين.

وهناك آليات مناعية مختلفة ناجمة عن الآلية الإمراضية مشابهة للفرفريات الخمجية.

7- الفرفرية البسيطة:purpura simplex

حالة سليمة معروفة بالفرفرية البسيطة أو متلازمة سهولة التكدم easy- bruising syndrome تحدث في النساء الشابات، تظهر كدمات تلقائية صغيرة على الجلد في الفخذين أو الذراع العلوي تدعى أحياناً حبرات الشيطانdevil’s pinches .

الفحوص المخبرية سلبية في بعض المرضى؛ في حين يكون اختبار تكدس الصفيحات شاذاً في بعضهم. سبب هذه الحالة غير معروف ويعتقد أن لدى بعضهم اضطراباً خفيفاً في وظيفة الصفيحات أو تحسساً دوائياً لا يمكن كشفه بالطرق المخبرية المتوافرة حالياً، ويظهر في نحو 30-40% من الأشخاص صفيحات كبيرة الحجم في اللطاخة الدموية.

8- الفرفرية (الميكانيكية) :mechanical purpura

قد يكون سبب النزف الحبري في الجلد زيادة الضغط على لمعة الشعيرات بعد تمارين مجهدة أو سعال شديد أو نوبات صرعية.

9- الفرفرية الصنعية: artificially induced purpura

قد تكون الكدمات الصنعية محدثة ذاتياً أو ناجمة عن الإدمان، ويصعب تمييزها من الكدمات المرضية الحقيقية. وهناك سبب آخر محرض للفرفريات والنزوف هو استهلاك مضادات التخثر مثل الهيبارين والكومارين استهلاكاً مفرطاً لا ضرورياً.