الإضطرابات اللمفية التكاثرية

اضطرابات لمفيه تكاثريه

lymphoproliferative disorders - troubles lymphoprolifératifs



الاضطرابات اللمفية التكاثرية 

عدنان سومان

أولاً- لمفومة هودجكن

ثانياً- لمفومة لاهودجكن

التقييم الأولي للمفومة لاهودجكن

المعالجة

 

 

أولاً- لمفومة هودجكن:

لمحة تاريخية:

وصف توماس هودجكن Thomas Hodgkin القصة السريرية والموجودات في هذا الداء بعد فحص الجثث التي شاهد فيها ضخامة العقد اللمفاوية والطحال ضخامة شديدة.

وصف العديد من الأطباء الخلايا العملاقة المميزة (النوعية) الموجودة في العقد اللمفاوية والطحال لدى مرضى مصابين بلمفومة هودجكن، وقد نسب شرف الوصف المجهري الأول للمفومة هودجكن إلى كارل ستيرنبرغ Carl Sternberg عام 1898 ودوروثي ريد Dorothy Reed عام 1902 اللذين اعتقدا مع غيرهما من الأطباء أن سبب لمفومة هودجكن كان خمجاً مرافقاً، وليس ورماً صرفاً في العقد اللمفاوية.

الوبائيات:

•  الجنس: نسبة إصابة الذكور إلى الإناث 1.4:1.

•  العمر: توجد ذروتان للإصابة بلمفومة هودجكن، الذروة الأولى في أثناء العقد الثالث من العمر والذروة الثانية -بنسبة أقل - بعمر 50 عاماً. وتختلف نسبة الإصابة بالنسبة إلى العمر بحسب النمط النسجي.

•  العرق: تحدث الإصابة لدى الأمريكيين الأفارقة بنسبة أقل منها لدى القوقازيين.

•  التوزع الجغرافي: يختلف توزع الإصابة بلمفومة هودجكن بحسب العمر على نحو واضح باختلاف المنطقة. فنسبة الإصابة في اليابان منخفضة ولا توجد ذروة عمرية باكرة، في حين تنزاح ذروة الإصابة باتجاه الطفولة في بعض البلدان النامية.

الأسباب وعوامل الخطورة:

سبب لمفومة هودجكن مجهول، ولا توجد عوامل خطورة محددة بدقة لتطور هذا المرض. ولكن لوحظت بعض الارتباطات التي تعد أدلة على عوامل مسببة محتملة منها:

1- العوامل العائلية: تفترض بعض الدراسات وجود تأهب وراثي للإصابة بلمفومة هودجكن؛ إذ تزيد نسبة الإصابة لدى اليهود ولدى أقارب الدرجة الأولى للمصابين بهذا المرض. والخطورة في الأشقاء تبلغ مثلين إلى خمسة أمثال، وتزيد هذه الخطورة لتبلغ نحو تسعة أمثال لدى الأشقاء من الجنس نفسه. كما تم ربط الإصابة بلمفومة هودجكن بأنواع محددة من الـ HLA.

2- العوامل الڤيروسية: هناك دلائل متزايدة على علاقة لمفومة هودجكن بمسببات ڤيروسية. أوضحت الدراسات الوبائية والمصلية على حد سواء علاقة الإصابة بلمفومة هودجكن بڤيروس ابشتين بار (EBV) الذي عزل في 20-82% من العينات الورمية.

ليس هناك دراسات بلاسمية فيما يخص احتمال تزايد الإصابة بلمفومة هودجكن لدى المرضى حاملي ڤيروس عوز المناعة المكتسب HIV، بيد أن المرضى إيجابيي المصل والمصابين بداء هودجكن  يكونون عادة متقدمين في العمر وتكون نتائج العلاج لديهم مخيبة للآمال.

المناعيات:

يساعد التنميط المناعي للخلايا التنشؤية في لمفومة هودجكن على التفريق بينها وبين حالات تنشؤية أخرى وتحديد النمط الفرعي تحديداً دقيقاً. تبدي خلية Reed- Sternberg على نحو عام إيجابية لـ CD30 (80-100% من الحالات)، والـ CD15 (75-85% من الحالات)؛ وللبروتين المفعل الخاص بالخلايا البائية B-cell specific activating protein (BSAP) في  (<09% من الحالات). بيد أن- حتى في الحالات التي تكون فيها واضحة - نسبة ضئيلة فقط من الخلايا الورمية تبدي إيجابية لواسمات CD,BSAP. ويكون CD20 - وهو واسم مميز للسلسلة البائية - إيجابياً في نحو 40% من الحالات في لمفومة هودجكن المدرسية (الكلاسيكية).

للتنميط المناعي في بعض الحالات الصعبة شأن مهم في التفريق بين لمفومة هودجكن وبين غيرها من الأمراض، وعلى نحو خاص، تكون لمفومة هودجكن المدرسية إيجابية لـ CD30 و CD15وسلبية لـ CD45، في حين تكون لمفومة هودجكن العقيدية التي تسيطر فيها اللمفاويات nodular lymphocyte-predominant HL على العكس تماماً؛ أي سلبية لـ CD30 وCD15 وإيجابية لـCD45 ، أما التفريق بين لمفومة هودجكن المدرسية واللمفومة بائية الخلايا الغنية بالخلايا التائية T- cell-rich B-cell lymphoma فيكون بأن الأخيرة سلبية لـ CD30 وCD15 وإيجابية لـ CD20 وCD45.

الجينيات: 

تبدي الخلايا التنشؤية الموجودة في لمفومة هودجكن مراتبة (إعادة ترتيب) جين الغلوبولين المناعي وحيد النسيلة للغلوبولينات المناعية monoclonal immunoglobulin gene rearrangement في جميع الحالات تقريباً، مما يثبت نسيليتها ومنشأها البائي.

التشريح المرضي:

يعتمد تشخيص لمفومة هودجكن على وجود خلية Reed-Sternberg (R-S) ضمن وسط خلوي مناسب يتألف من خلايا لمفاوية وحمضات وخلايا ناسجة. وتعد لمفومة هودجكن مرضاً خبيثاً مميزاً من وجهة التشريح المرضي، ذلك أن الخلايا الورمية فيها تؤلف جزءاً ضئيلاً من مجموع الخلايا، في حين  تشكل الخلايا الالتهابية الطبيعية الجزء الأعظم من الخلايا المكونة لهذه اللمفومة. كذلك قد يكون من الصعب إيجاد خلايا (R-S) في بعض العينات، كما قد توجد في بعض الأمراض خلايا مشابهة لـ R-S مما يجعل التشخيص التفريقي عملية صعبة.

تتصف خلايا (R-S) بحجمها الكبير ونواتها المضاعفة التي تحوي نوية حمضة كبيرة. ويوجد واسمان أساسيان للتزويد بمعلومات تشخيصية هما: (Leu-M1)،  CD30وCD15 (Ber-H2 وهما موجودان في خلايا (R-S) وغير موجودين في الخلايا الالتهابية المحيطة.

ويعد التفعيل المستمر للعامل النووي nuclear factor (NF) -KB علامة مميزة للخلايا الورمية وخلايا (R-S) في لمفومة هودجكن، ويبدو أن العامل يتحكم بشبكة إشارات في هذه الخلايا مما يؤدي إلى تحريضها على النمو ومقاومتها للموت المبرمج.

الأنماط النسيجية:

توجد أربعة أنماط نسيجية للمفومة هودجكن بحسب تصنيف راي Rye classification الذي يعتمد على عدد خلايا (R-S) وشكلها وعلى الوسط الخلوي المحيط بها:

1- النمط المصلب العقيدي: nodular sclerosis وهو النمط الأكثر شيوعاً، يشاهد لدى الشباب (ولاسيما الإناث) ويكون في مرحلة باكرة فوق الحجاب الحاجز. ومن خصائصه المميزة وجود حجب من الكولاجين تفصل النسيج اللمفاوي إلى عقيدات مجهرية، وكذلك وجود نمط خاص من خلاياR-S   تدعى الخلايا الجوبية lacunar cells.

2- النمط مختلط الخلوية: mixed cellularity يلي النمط الأول من حيث الشيوع وهو أكثر مشاهدة لدى الذكور. يظهر على شكل ضخامة عقدية منتشرة أو مرض خارج عقدي مع أعراض جهازية مرافقة. تشاهد خلايا R-S بغزارة من دون وجود حجب كولاجينية مع وجود بعض التليفات ذات المظهر الشبكي أحياناً. وتتألف الرشاحة الخلوية الالتهابية من خلايا لمفاوية وحمضات ومعتدلات وخلايا ناسجة.

3- نمط سيطرة اللمفاويات lymphocyte predominant: هو نمط قليل الشيوع يتميز بندرة خلايا R-S وكثرة الخلايا اللمفاوية التي توجد بشكل عقيدي أو منتشر. تبدي خلايا R-S تنميطاً بائياً (إيجابية CD20 وسلبية CD15) مما حدا الباحثين إلى افتراض نمط سيطرة اللمفاويات خباثة بائية ذات تنميط بائي ناضج مختلف عن بقية الأنماط النسيجية للمفومة هودجكن. سريرياً: يكون هذا النمط موضعاً والعلاج الشعاعي وحده فعال فيه، وقد ينكس متأخراً ونسبة البقيا فيه ممتازة.

يعرّف تصنيف منظمة الصحة العالمية نمطاً آخر هو النمط الغني باللمفاويات lymphocyte rich، يشبه شكلياً نمط سيطرة اللمفاويات، بيد أن لخلايا R-S صفات شكلية وتنميطاً مدرسياً مختلفاً؛ أي إنها إيجابية لـ CD30 وسلبية لـ CD20 إضافة إلى أن اللمفاويات المحيطة هي خلايا تائية ارتشاحية. لا يبدي هذا النمط ميلاً إلى النكس المتأخر وتتم مقاربته بطريقة مماثلة لمقاربة الأنماط المدرسية.

4- نمط نضوب اللمفاويات: lymphocyte depletion هو نمط نادر التشخيص ولاسيما بعد توافر الواسمات الضدية التي أبدت أن معظم الحالات التي كانت تشخص على أنها لمفومة هودجكن من هذا النمط ما هي في الحقيقة سوى لمفومة لاهودجكن تائية الخلايا T-cell NHL. تكون خلايا  R-Sفي هذا النمط وافرة على عكس الرشاحة الخلوية المحيطة، وقد يرافقه تليف أو نخر منتشران. كثيراً ما يترافق هذا النمط والإصابة بڤيروس عوز المناعة المكتسب HIV وغالباً ما يشخص لدى المسنين ولاسيما في البلدان النامية. يُشخص المرض في مراحله المتقدمة، ويتظاهر بإصابة خارج عقدية وسير عدواني، وإنذاره سيئ.

يبين الجدول (رقم1) التصنيفات المختلفة للمفومة هودجكن.

تصنيف منظمة الصحة العالمية تصنيف ريل  Real تصنيف راي Rye تصنيف لوكس وبتلر Luker and Butler تصنيف جاكسون وباركر Jackson and Parker سيطرة الخلايا اللمفاوية عقيدي  Lymphocyte predominant nodular سيطرة الخلايا اللمفاوية nodular lymphocyte predominant سيطرة الخلايا اللمفاوية Lymphocyte predominant خلايا لمفاوية أو ناسجة أو كلاهما Lymphocyte and /ORhistiocytic،nodular نظير الورم الحبيبي Paragramuloma     هودجكن المدرسي Classic HL هودجكن المدرسي   خلايا لمفاوية أو ناسجة أو كلاهما منتشرة Lymphocyte and /ORhistiocytic diffuse   هودجكن المدرسي الغني باللمفاويات Lymphocyte – rich / classic HL هودجكن المدرسي الغني باللمفاويات       تصلب عقيدي nodular sclerosis تصلب عقيدي   تصلب عقيدي   تصلب عقيدي   ورم حبيبي  Granuloma مختلط الخلوية mixed cellularity مختلط الخلوية   مختلط الخلوية مختلط الخلوية   نافذ اللمفاوياتLymphocyte depleted نافذ اللمفاويات نافذ اللمفاويات تليف منتشرdiffuse fibrosis sarcoma ساركومة هودجكن مدرسي غير قابل التصنيف Unclassifiable classic HL     Reticularشبكي

الجدول (1) التصنيفات المختلفة للمفومة هودجكن

المظاهر السريرية وتقييم المريض:

الأعراض والعلامات: تتظاهر لمفومة هودجكن لدى معظم المصابين بضخامة العقد اللمفاوية وخاصة في المناطق الرقبية وتحت الإبطية والمنصفية. في حين تتوضع الضخامات العقدية تحت الحجاب الحاجز لدى أقل من 10% من المرضى. ومع أن الضخامات المحيطية نادراً ما تصل إلى حجوم كبيرة إلا في الحالات المهملة؛ فقد يمكن أن تتشكل كتل منصفية عرطلة حتى مع غياب الأعراض السريرية الواضحة. أما الضخامات العقدية الصفاقية الكبيرة فأكثر شيوعاً لدى المرضى كبار السن. تكون العقد اللمفاوية المصابة غير مؤلمة بيد أن بعض المرضى يشعرون ببعض الألم في المناطق العقدية المصابة مباشرة بعد تناول الكحول. يعاني نحو 25% من المصابين بلمفومة هودجكن أعراضاً جهازية تتضمن نقصاً كبيراً في الوزن (أكثر من 10% من الوزن الأساسي) وتعرقاً ليلياً وارتفاع حرارة مستمراً، تدل هذه الأعراض المدرسية - والتي تدعى أيضاً الأعراض B- على مرض منتشر أو متقدم موضعياً يحتاج إلى إقحام إحدى المعالجات الجهازية بصفتها جزءاً من الخطة العلاجية. قد تسبق الحكة - التي نادراً ما تكون شديدة - تشخيص لمفومة هودجكن بعدة سنوات، في حين يراجع بعض المرضى شاكين الإزعاج الذي تسببه الكتل المتضخمة كالسعال وبحة الصوت الناتجين من الضغط على الشجرة القصبية حين وجود إصابة منصفية، أو الآلام العظمية التالية لآفات انتقالية. ولما كانت لمفومة هودجكن قادرة على إصابة نقي العظم بشدة؛ فإن بعض المرضى يراجعون بأعراض فقر دم أو هبوط التعداد هبوطاً شاملاً. وقد ذكرت بعض المتلازمات العصبية أو الغدية نظيرة الورمية المرافقة للمفومة هودجكن، ولكنها نادرة للغاية.

الدراسات المخبرية والتصويرية: حين يوضع تشخيص لمفومة هودجكن لابد من البدء بالفحوص الملائمة لتحديد المرحلة وامتداد المرض. وتستحق ثلاثة جوانب لتقييم المريض وقفةً مطولة وهي:

1- أولاً: لابد من تحديد امتداد المرض ضمن العقد اللمفاوية.

2- ثانياً: من الضروري تقييم المواقع خارج اللمفاوية الأربعة التي لا تتعداها لمفومة هودجكن عادةً، وهي: نقي العظم والكبد والرئتان والعظام.

3- وأخيراً: لابد من تقييم مدى تحمل بعض الأعضاء كالقلب والرئتين ونقي العظام للأذية التي قد تنجم عن العلاج والذي من المرجح أن يتضمن معالجة كيميائية أو شعاعية أو كلتيهما. ومن الواجب كذالك تقييم قدرة الأعضاء على الإطراح كالكبد والكليتين كي تعاير جرعات الأدوية بدقة. وبالإمكان تحقيق الأهداف الثلاثة على النحو الأمثل باستخدام الوسائل المخبرية والتصويرية المعيارية المتوافرة، (الجدول رقم2 ورقم3).

- مراجعة التشريح المرضي      - قصة مرضية كاملة للبحث عن الأعراض B أو غيرها من الأعراض الجهازية التي قد تفترض وجود مرض متقدم.      - فحص سريري لضخامات العقد اللمفاوية و الضخامات الحشوية.      - فحوص مخبرية. ·     تعداد عام وسرعة التثفل.      ·    كرياتينين المصل، الفوسفاتاز القلوية، LDH، البليروبين، الكالسيوم،AST ، رحلان بروتينات المصل (وتتضمن نسبة الألبومين).                                                                                      - صورة صدر أمامية وجانبية.     - تصوير مقطعي محوسب (CT) للصدر والبطن والحوض.

الجدول (2) الاختبارات المستخدمة لتقييم المريض المصاب بلمفومة هودجكن

الحالة السريرية الفحص وجود الأعراض B أو WBC < 4.0 × 109/ل أوHb < 120غ/ل للنساء و < 130غ/ل للرجال أو plts < 125× 109/ل بزل النقي + خزعة نقي العظم المرحلة IA أوIIA مع ضخامات عقد لمفية رقبية علوية فحص أنف وأذن وحنجرة ألم عظمي موضع ولا سيما في العمود الفقري أو الحوض صور شعاعية بسيطة للعظام نمط حياة يدل على الإصابة أو وجود إصابة بلمفومة هودجكن في أماكن غير اعتيادية أضداد فيروس عوز المناعة المكتسب HIV

الجدول (3) بعض الاختبارات الضرورية لبعض تظاهرات لمفومة هودجكن أو لحالات سريرية محددة

لا يضيف التصوير بالغاليوم gallium scanning الكثير على المعلومات التي يقدمها التصوير المقطعي المحوسب الدقيق مع أنه ما يزال شائع الاستخدام، كما أنه عرضة لنتائج إيجابية أو سلبية كاذبة، مما يحد من الفائدة التي يمكن أن يقدمها للمرضى لتحديد المرحلة. ولكن من جهة أخرى قد تستمر بعض الضخامات المتبقية في الصور المقطعية بعد إنهاء العلاج الكيميائي الأساسي ولاسيما في الصدر. وهنا يأتي دور كل من التصوير بالغاليوم 67 أو التصوير البوزيتروني (PET) اللذين قد يفيدان كثيراً في تدبير المرضى ومتابعتهم في هذه الحالات.

يعد التصوير بالغاليوم دليلاً ذا حساسية عالية لوجود إصابة فوق الحجاب الحاجز ولاسيما لدى استخدام جرعة 10mCi؛ إضافة إلى تقنية التصوير المقطعي المحوسب (SPECT)  بإرسال فوتون واحد. يدعم الحصول على نتيجة سلبية بالغاليوم افتراض عدم وجود داء فعال بعد إنهاء العلاج حتى حين وجود ضخامات متبقية في الصورة المقطعية. بيد أن هذه الدراسة تبقى دليلاً نسبياً وليس قاطعاً على وجود المرض أو غيابه.

أما التصوير البوزيتروني لكامل الجسم (PET) الذي يستخدم نشاط [18F] fluorodeoxyglucose؛ فهو وسيلة تصويرية أكثر حساسية من التصوير بالغاليوم، بيد أنه يبقى كسابقه دليلاً غير قاطع على الشفاء التام بعد إعطاء المعالجة الكيميائية وحدها. ولا تزال المعلومات - حتى الزمن الحاضر- قاصرةً حول كفاية هذه الدراسات لتحديد ضرورة استخدام المعالجة الشعاعية للحقل المصاب بعد إنهاء المعالجة الكيميائية في المراحل الباكرة للمفومة هودجكن.

تصنيف مراحل لمفومة هودجكن:

يدعى نظام التصنيف المتبع في لمفومة هودجكن بنظام آن أربور Ann Arbor، وهي المدينة التي اجتمع فيها الخبراء للاتفاق على تعريفات ومعايير ثابتة. استطاع هذا النظام أن يثبت حتى الآن وما يزال مستخدماً. يصنف المرض فيه في أربع مراحل:

1- المرحلة I تتضمن إصابة مجموعة لمفاوية واحدة.

2- المرحلة II تتضمن إصابة مجموعتين لمفاويتين أو أكثر على جانب واحد من الحجاب الحاجز.

3- المرحلة III تمثل إصابة لمفاوية على جانبي الحجاب الحاجز.

وتعد كل من حلقة ڤالدير Waldeyer اللمفاوية في البلعوم الفموي والطحال مجموعة لمفاوية في نظام التصنيف هذا.

4- المرحلة IV الإصابات خارج العقدية التي تضم إصابة نقي العظام والرئتين والعظام والكبد. أما وجود إصابة خارج عقدية بلمفومة هودجكن في مناطق أخرى فيجب أن يثير شكوكاً حول صحة التشخيص؛ أو تساؤلاً وبحثاً عن الإصابة بڤيروس عوز المناعة المكتسب HIV.

يصنَّف المريض بعد تعيين المرحلة بحسب وجود الأعراض B أو غيابها، وهي ارتفاع الحرارة أو التعرق الليلي أو نقص الوزن. أما التفريق بين التصنيف السريري والتشريحي المرضي فقد عاد غير مستخدم بعد أن تم التخلي عن فتح البطن الاستقصائي. ويتم تصنيف المرضى جميعاً في الوقت الحاضرعلى أساس الفحص السريري والتقييم الشعاعي وخزعة العظم؛ أي إنه تصنيف سريري بحت.

الإنذار:

تحسن إنذار المرضى المصابين بلمفومة هودجكن على نحو كبير في نصف القرن المنصرم. ويسيطر عاملان أساسيان على إنذار هذا المرض وهما: العمر والمرحلة. يؤلف المرضى المسنون - أي الذين تبلغ أعمارهم 65 إلى 70 سنة - نحو 6% من مرضى لمفومة هودجكن بيد أن نسبة شفائهم لا تتجاوز نصف النسبة في الأصغر عمراً. ينجم ذلك عن صعوبة إيصال كامل الجرعة لكبار السن بسبب الحالة الصحية والأمراض المرافقة لدى هذه الفئة العمرية، إضافة إلى قصور الأعضاء والمقاومة الداخلية في الشيخوخة. أما العامل المهم الثاني فهو المرحلة، ففي حين تتجاوز نسبة الشفاء 90-95% حين يراجع المرضى في مرحلة باكرة محدودة تهبط هذه النسبة إلى 65-70% لدى المصابين بمرحلة متقدمة. وهكذا يبقى العمر والمرحلة أهم عاملين إنذاريين للمرضى المصابين بلمفومة هودجكن. ويحدد الجدول رقم4 العوامل الإنذارية السيئة في لمفومة هودجكن.

الجنس ذكر العمر >45 سنة المرحلة IV الخضاب Hb < 105غ/ل تعداد الكريات البيض WBC > 15×910/ل تعداد اللمفاويات < 0.6×910/ل أو 8٪ من صيغة الكريات البيض ألبومين المصل <40 غ/ل

الجدول (4) عوامل إنذارية سيئة في لمفومة هودجكن المتقدمة

العلاج:

يعد الشفاء الكامل حالياً النتيجة المتوقعة لمعظم المعالجين من المصابين  بلمفومة هودجكن. ومن هنا تأتي ضرورة محاولة الحدّ من عقابيل المعالجة بعيدة الأمد. ومع أن احتمال الشفاء في لمفومة هودجكن عال جداً؛ فإن توقعات البقيا ليست كما في الأشخاص الطبيعيين. وما زال المرضى المشفيون من لمفومة هودجكن يتوفون بنسب متزايدة بعد عدة عقود من الشفاء، ويعود جزء من هذه الخطورة على الأقل إلى نتائج العلاج المباشرة. ويقود هذا إلى تطبيق علاج أوّلي يحقق الشفاء التام لمعظم المرضى مع سميات ضئيلة، والاحتفاظ بالعلاج الثانوي الذي قد يكون أكثر سمية للذين ينكس فيهم المرض. توضع خطة واضحة للعلاج الأساسي بالاعتماد على المرحلة السريرية والأعراض B وحجم أكبر الكتل.

طرائق المعالجة:

1- المعالجة الشعاعية:

مبادئ المعالجة الشعاعية: بدأت المحاولات الأولى لعلاج لمفومة هودجكن بأشعة X عام 1901 بعد اكتشافات رونتجن Roentgen وبيكريل Becquerel وكوري  Curiesالتي أظهرت أن العلاج بوساطة الأشعة X يؤدي إلى تقليص حجم العقد اللمفاوية المتضخمة على نحو مذهل، وتطورت تقنيات المعالجة الشعاعية الحديثة في العشرينيات بأعمال Gilbert، وهو معالج شعاعي سويسري. وتضمنت طريقته تطبيق المعالجة الشعاعية للعقد اللمفاوية واضحة الإصابة والعقد التي يتوقع إصابتها مجهرياً. وقد أعطت Peters دليلاً - في مقالتها التاريخية التي نشرت في American Journal of Roentgenology عام 1940- على أن شفاء المرضى المصابين بلمفومة هودجكن المحدودة أمر ممكن الحدوث باستخدام المعالجة الشعاعية للعقد المصابة ومجاوراتها. بيد أن فكرة احتمال شفاء المراحل الباكرة من لمفومة هودجكن باستخدام جرعات عالية لتشعيع حقول واسعة لم تحظ بقبول سريع؛ إذ ظل معظم المرضى قبل الستينيات يتلقون جرعات صغيرة من الأشعة أو يتركون من دون علاج.

2- المعالجة الكيميائية: بعد اكتشاف خصائص الخردل الآزوتي nitrogen mustard السامة للخلايا في الأربعينيات صُنع عدد من الأدوية الفعّالة في لمفومة هودجكن مثل: chlorambucil, cyclophosphamide, procarbazine, vinblastine, vincristine. وقد توقع الباحثون الحصول على نتائج أفضل باستخدام عدد من الأدوية التي لها طرائق عمل مختلفة من دون سميات مشتركة في آن معاً. وفي عام 1976 طبق DeVita وزملاؤه معالجة كيميائية مشتركة تتضمن أربعة أدوية:{nitrogen mustard, vincristine (oncovin), procarbazine, prednisone} (MOPP) وأفضت هذه المشاركة إلى نسب شفاء تتجاوز 50% في المصابين بالمرحلتين  IV,III من لمفومة هودجكن، وهكذا كان تطوير طريقة MOPP قفزة في عالم الأورام، إذ أظهر أن لمفومة هودجكن المتقدمة قابلة للشفاء. بعد ذلك قام Bonadonna وزملاؤه، بمحاولة لإيجاد طريقة لمعالجة المرضى الذين فشل لديهم العلاج بـ MOPP بوضع نظام ABVD أو ما يسمى الجيل الثاني الذي يضم الـ doxorubicin والـ bleomycin والـ vinblastine والـ dacarbazine وقد أظهرت الدراسات أن كلاً من ABVD وحده وABVD/MOPP متفوقان على MOPP وحده. إضافة إلى أن السميات الحادة وطويلة الأمد الناجمة عن الـ ABVD أقل بكثير من الناجمة عن الـ MOPP.

أما الجيل الثالث فيتضمن ما يدعى النظم المهجنة hybrid regimens، وجاء استخدامها انطلاقاً من الفكرة القائلة إن الاستخدام الباكر لجميع العناصر الفعالة سيساعد على تجنب نشوء ذراري مقاومة من الخلايا الورمية.

وقد أثبت نجاح الـ ABVD أن العناصر المؤلكلة ليست أساسية للتوصل إلى علاج شاف للمفومة هودجكن المتقدمة، بيد أن السمية الرئوية للـ bleomycin التي تكون واضحة لدى الأطفال أو لدى مشاركة العلاج الكيميائي مع تشعيع المنصف؛ ظلت عيباً كبيراً في الـ ABVD. وهكذا أصبحت بعض الأدوية التي أبدت فعالية كبيرة في علاج لمفومة هودجكن الناكسة مرشحة للاستخدام خطاً أولياً مما أدى إلى ظهور الجيل الرابع من النظم العلاجية للمفومة هودجكن وهي: stanfoer V، Chl VPP/EVA VAPEC-B,.

3- المعالجة المشتركة: إن الهدف من إضافة وسيلة علاجية ثانية هو التغلب على المقاومة التي يبديها الورم تجاه الوسيلة الأولى. وحين إضافة التشعيع إلى المعالجة الكيميائية في لمفومة هودجكن؛ فإن جرعة كاملة من الأشعة قد تكون ضرورية للتغلب على المقاومة الأولية للمعالجة الكيميائية. ومن الجدير بالذكر هنا أن أهم عقابيل التشعيع المتأخرة يمكن الحد منها بتخفيض الجرعة الشعاعية؛ إذ أظهرت الدراسات أن خطورة الإصابة بخباثات ثانوية ولاسيما سرطان الثدي عند الإناث؛ يمكن أن تحد بإنقاص جرعة الأشعة المستخدمة. والسمية المتأخرة الثانية التي ترافق الجرعة الشعاعية؛ هي السمية القلبية الوعائية التي تزداد بازدياد الجرعة المستخدمة لتشعيع المنصف مما يرفع نسبة الوفيات الناتجة من أمراض قلبية.

يمكن استخدام مقاربة بديلة للحد من السميات الناتجة من مشاركة المعالجة الشعاعية والمعالجة الكيميائية، وهي تقليص امتداد الحقل المشعع. إذ أظهرت دراسات عدة تضمنت مرضى مصابين بمراحل باكرة للمفومة هودجكن؛ النتائج الجيدة حين مشاركة المعالجة الكيميائية بتشعيع الحقل المصاب involved field irradiation مقارنة باستخدام الأشعة وحدها في حقل واسع.

ومن الأدوية الكيميائية الحديثة التي تُجرب دواء الجمسيتابين gemcitabine. وتدل النتائج الأولية لاستعماله على جودة تأثيره ولكنه بحاجة إلى المزيد من الدراسة.

تعد المعالجة المناعية الموجهة targeted immunotherapy إحدى أهم المعالجات الجديدة الواعدة، فقد أظهر الـ rituximab فعالية في العديد من أنماط اللمفومات بائية الخلايا B-cell lymphomas. ولما كانت جميع الخلايا التنشؤية في لمفومة هودجكن التي تسيطر فيها اللمفاويات تبدي إيجابية CD20؛ فإن هذا يشير إلى إمكان معالجتها بـ rituximab. وتبدي النتائج الأولية لعدة دراسات صغيرة نسب استجابة تفوق 50%، بيد أن مدة الاستجابة بدت محدودة. يمثل علاج لمفومة هودجكن بالـ rituximab خياراً جذاباً لعدم وجود سميات تراكمية أو متأخرة باستعماله، ولكنه يجب أن يشترك والعلاجات التقليدية ليكون تأثيره  واضحاً.

تدل فعالية أحد أنماط المعالجة المناعية الموجهة على أن أنماطاً أخرى قد تكون  مفيدة. وإن العديد من هذه المعالجات تحمل أملاً كبيراً لمستقبل تدبير لمفومة هودجكن كالأضداد وحيدة النسيلة الموجهة ضد خلايا بائية أخرى، أو أضداد الخلايا اللمفاوية والعناصر الشعاعية المناعية radio-immunoconjugates، وجزيئات السموم المناعية immunotoxin molecules، ونوعية specificity كل من هذه التقنيات تبدو واعدة لتحسين فعالية العلاج مع تقليص السميات الحادة والمتأخرة إلى حدودها الصغرى.

الجدول (5) البروتوكولات المستعملة في علاج لمفومة هودجكن

ثانياً- لمفومة لاهودجكن:

تمثل لمفومة لاهودجكن 4% من كل السرطانات، كما تسبب 4% من كل الوفيات الناتجة من السرطان سنوياً.

حدوث لمفومة لاهودجكن في ازدياد مستمر في العقود الأربعة الماضية، وقد يكون لهذا علاقة بتزايد حدوث متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) وتزايد زرع الأعضاء وأسباب أخرى غير معروفة.

لمفومة لاهودجكن أكثر شيوعاً عند الرجال من النساء، وعند العرق الأبيض أكثر من المجموعات العرقية الأخرى لأسباب غير معروفة، وقد يكون للوراثة أثر في جزء منها.  وللاختلافات العرقية أثر في حدوث بعض الأنماط مثل اللمفومة الجريبية التي تؤلف الغالبية العظمى من حالات لمفومة لاهودجكن في الدول الغربية ولكنها نادرة نسبياً في الدول النامية، وبعض أنماط لمفومة لاهودجكن شائعة على نحو خاص في بعض الدول وترتبط بالأخماج الڤيروسية مثل ڤيروس أبستاين ــــ بار EBV (لمفومة الخلايا القاتلة بطبيعتها في أمريكا الجنوبية وآسيا، ولمفومة بوركيت في إفريقيا) وڤيروس HTLV (لمفومة ابيضاض الخلايا T عند البالغين في دول بحر الكاريبي وآسيا)، وڤيروس التهاب الكبد C (بعض أنماط لمفومة الخلايا B في شمالي إيطاليا واليابان).

تكون معظم حالات لمفومة لا هودجكن فرادية من دون وجود عوامل وبائية خاصة.

أظهرت الدراسات أن التعرض للمبيدات الحشرية قد يكون له أثر في زيادة حدوث لمفومة لاهودجكن، وكذلك التعرض للمواد الكيميائية المستعملة في بعض المهن: (الكيميائيون، عمال النظافة، عمال الطباعة، عمال الأخشاب، العاملون في مجال التجميل والزينة وصباغات الشعر). وبعض العوامل الغذائية - مثل زيادة تناول البروتين ونقص تناول الڤيتامينات والنباتات - قد تزيد من خطورة حدوث لمفومة لاهودجكن.

لا يترافق التعرض للتشعيع عموماً وخطورة عالية لحدوث لمفومة لاهودجكن.

وخطورة حدوث اللمفومة البطيئة النمو indolent عند الأشخاص الذين لديهم سوابق عائلية للمفومة أو للابيضاض تعادل 3.3 مثلاً عما في غيرهم.

يترافق نقص المناعة وزيادة حدوث لمفومة لاهودجكن، وأفضل مثال على ذلك زيادة حدوثها عند المصابين بالإيدز، وفي الحالات الأخرى التي تترافق مع نقص المناعة مثل الداء الرثياني، وداء جوغرن وزرع الأعضاء.

العامل الخمجي الأكثر مشاهدة في حدوث اللمفومة هو ڤيروس EBV الذي يترافق ومعظم أنماط لمفومة لاهودجكن سواء عند أسوياء المناعة أم مثبطي المناعة، وكذلك الخمج بـ HTLV، وHP (الملوية البوابية) الذي يعد العامل الخمجي الذي يسبب لمفومة MALT المعدية، واستئصال هذا الڤيروس هو أحد المقاربات العلاجية لهذا النمط من اللمفومة.

ولم يتأكد من ترافق الخمج الـڤيروسHCV وزيادة خطورة لمفومة لاهودجكن لخلايا B.

المضاعفات القاتلة: - الابيضاض النقوي الحاد AML.      - لمفوما لاهودجكن المنتشرة عالية الدرجة.      - الأورام الصلبة (خاصة سرطانا الرئة والثدي). - خمج معمم بعد استئصال الطحال أو تشعيعه (OPSI). المضاعفات الخطرة: - أذية العضلة القلبية الناتجة عن التشعيع أو عن الأنتراسيكلينات anthracyclines. - تليف الرئة الناتج عن التشعيع أو البليومايسين bleomycin.      - العقم في الجنسين.      - خلل النمو لدى الأطفال واليافعين.      - الأخماج الانتهازية.      - مشاكل نفسية. المضاعفات الثانوية:      - قصور الدرق المخبري أو السريري.      - اضطراب مزمن في وظيفة الخلايا اللمفاوية.

الجدول (6) المضاعفات الناتجة من معالجة لمفومة هودجكن

تصنيف لمفومة لا هودجكن:

تتألف لمفومة لا هودجكن من مجموعة متغايرة من الخباثات اللمفاوية التي يختلف بعضهاعن بعض بالمظاهر النسيجية ومنشأ الخلية السرطانية والتنميط المناعي الظاهري لها والاضطرابات الجزيئية والجينية وكذلك المظاهر السريرية ونتائج المعالجة والإنذار، وبسبب هذا الاختلاف فإنها تصنف في أنماط تشريحية مرضية خاصة. وخلال العقود الثلاثة الماضية ظهرت تصانيف كثيرة أحدثها تصنيف REAL الذي قدم عام 1994 وعدل من قبل منظمة الصحة العالمية في العام التالي ويسمى حالياً تصنيف WHO/REAL، ويضم جميع الخباثات اللمفاوية بما فيها اللمفومات والابيضاضات اللمفاوية؛ معتمداً ليس فقط على المظاهر النسيجية والسريرية بل على التنميط المناعي الظاهري (التلوينات المناعية) والوراثيات الخلوية والدراسات الجزيئية والوبائيات والعوامل الإمراضية، وهو بذلك يضم أنماطاً من لمفومة لاهودجكن غير موجودة في التصانيف السابقة مثل لمفومة خلايا المعطف، ولمفومة MALT، ولمفومة الخلايا T عند البالغين.

صنفت لمفومة لاهودجكن بحسب السير السريري في:

•  اللمفومات البطيئة :indolent تعد البقيا فيه لمريض غير معالج بالسنوات.

•  اللمفومات العدوانية :aggressive تعد البقيا فيه لمريض غير معالج بالأشهر.

•  اللمفومات العدوانية بشدة :aggressive  highly تعد البقيا لمريض غير معالج بالأسابيع.

كما صنفت بحسب منشأ الخلية السرطانية في

•  لمفومة الخلايا B.

•  لمفومة الخلايا T.

•  لمفومة الخلايا NK (القاتلة بطبيعتها).

وعلى الرغم من أن داء هودجكن هو خباثة لمفاوية لكنه يصنف ضمن كيان منفصل لإنذاره الممتاز. ويوضح الجدول رقم (6) تصنيف :WHO/REAL

والمهم في هذه الدراسة هي اللمفومات التي ستتم مناقشة أنماطها النسيجية كلاً على حدة.

1- اللمفومات البطيئة: لمفومات الخلاياB : -                      لمفومة اللمفاويات الصغيرة/CLL الخلاياB (الابيضاض اللمفاوي المزمن). -    لمفوما lympoplasmocytic (+ داء والدنستروم). -    الورم النقي المتعدد / ورم البلازميات. -    ابيضاض الخلية المشعرة. -    اللمفومة الجرابية (درجة I  وII). -     لمفومة خلية B المنطقة الهامشية. -     لمفومة خلايا المعطف. لمفومة الخلايا T: -      ابيضاض اللمفاويات الحبيبية الكبيرة لخلايا T. -      الفطار الفطراني. -      ابيضاض طليعة لمفاويات الخلايا T. لمفومة الخلايا NK: ابيضاض اللمفاويات الحبيبية الكبيرة لخلايا NK. 2- اللمفومات العدوانية: -     اللمفومة الجريبية ( درجة III). -     اللمفومة كبيرة الخلايا B المنتشرة. -     لمفومة الخلايا T المحيطية. -     اللمفومة الكبيرة غير المتمايزة T/mull cell. 3- اللمفومات العدوانية بشدة: -     لمفومة بوركيت. -     لمفومة / ابيضاض بطلائع الأرومات اللمفاوية. -    لمفوما/ ابيضاض الخلايا T عند البالغين. لمفومة / ابيضاض بطلائع الأرومات اللمفاوية T.

الجدول (7) تصنيف WHO/REAL للمفومة لاهودجكن

1- اللمفومات البطيئة:

تمثل اللمفومات البطيئة 35-40% من لمفومة لاهودجكن المشخصة في الدول الغربية، وأكثرأنماط هذه اللمفومات هي اللمفومة الجريبية (20%) ولمفومة اللمفاويات الصغيرة (5%) ولمفومة خلايا المعطف (7%) ولمفومة المنطقة الهامشية خارج العقدية (5%)، أما بقية الأنماط فنادرة الحدوث.

أ- لمفومة اللمفاويات الصغيرة B- cell small lymphocytic lymphoma:

يسجل في تصنيف WHO/REAL مع (B-chronic lymphocytic leukemia) B-CLL تحت الصنف نفسه لأنهما يعدان مرضاً واحداً بمراحل مختلفة، إذ يتصف كلاهما بوجود لمفاويات صغيرة مدورة بوظيفة سيئة وحيدة الشكل، تتوضع في الدم المحيطي والنقي والعقد اللمفاوية وذلك بالنسبة إلى B-CLL، أما الشكل الثاني فيتميز بارتشاح هذه الخلايا في الأنسجة، وفي حين يؤلف B-CLL 90% من الابيضاضات اللمفاوية المزمنة في الدول الغربية؛ فإن أقل من 10% منها تتظاهر بصورة غير ابيضاضية بشكل إصابة عقدية فقط (بشكل لمفومة اللمفاويات الصغيرة)، وهي تؤلف أقل من 5% من كل حالات لمفومة لاهودجكن.

متوسط عمر الإصابة 65 سنة، ويراجع المرضى الطبيب بسبب الضخامات العقدية المعممة غير المؤلمة التي تكون موجودة غالباً منذ عدة سنوات، ويكون 83% منهم بمرحلة IV، والأعراض الجهازية B تحدث في أقل من ثلث المرضى وإصابة النقي تكون موجودة في 75% (لمفاويات صغيرة بالنقي < 30%)، والدم المحيطي قد يكون طبيعياً أو يظهر ارتفاعاً متوسط الشدة في اللمفاويات.

يلاحظ وجود نظير بروتين (بارا بروتين) في الدم في 20% من الحالات أو نقص غاما غلوبولين في 40% منها.

متوسط البقيا 9 سنوات ولكنه يختلف بحسب المرحلة وبحسب العوامل الإنذارية،  وللاضطرابات الصبغية والتنميط المناعي أهمية في الإنذار.

قد تتحول لمفومة اللمفاويات الصغيرة وB-CLL إلى شكل أكثر عدوانية هو اللمفومة كبيرة الخلايا المنتشرة B (متلازمة ريختر) التي تتظاهر بنمو الكتلة الورمية نمواً سريعاً وارتفاع LDH وظهور الأعراض B وتكون البقيا المتوقعة عندئذ قصيرة.

ب- لمفومة البلازميات اللمفاوية (+ داء والدنستروم):lymphoplasmocytic lymphoma  هي لمفومة على حساب الخلايا B، تتكون من تكاثر منتشر لخلايا B صغيرة وبلازميات وناسجات تصيب العقد اللمفاوية والنقي والطحال. يوجد عادة بروتين IgM وحيد النسيلة مع الأعراض الناجمة عن فرط اللزوجة والغلوبولينات القرية، ويترافق هذا الاضطراب وداء والدنستروم. وهي تؤلف 1.2% من كل حالات لمفومة لاهودجكن، ومتوسط عمر الإصابة بها 65 سنة، ويكون أكثر من 70% من المرضى بالمرحلة IV حين التشخيص بسبب إصابة النقي، كما تشيع إصابة العقد اللمفاوية والطحال. أما الأعراض B وارتفاع LDH فغير شائعة.

وقد تبين أن الحالات التي تترافق والغلوبولينات القرية لها علاقة بالخمج بـ HCV، ومعالجة هذه الحالات بالأنترفرون لإنقاص الحمل الڤيروسي تترافق وتراجع اللمفومة.

السير السريري بطيء ومتوسط البقيا 5-7 سنوات، والبقيا لمدة 5 سنوات 58%.

ج- اللمفومة الجريبية (درجة I وII) follicular lymphoma (grade I, II):

تعدّ اللمفومة الجريبية اللمفومة الأكثر شيوعاً بين اللمفومات البطيئة، وكانت تسمى سابقاً لمفومة مركز الجريب follicle center lymphoma، وهي تتركب من خلايا مركزية centrocyte  مسيطرة وأقل منها خلايا أرومات مركزية centroblast، وتختلف النسبة بين هذين النوعين من الخلايا من حالة إلى حالة أخرى، وتزداد صفة الورم العدوانية مع ازدياد عدد الأرومات المركزية وتصنف بذلك في (3) درجات. وتعد الدرجة I وII من اللمفومات البطيئة أما الدرجة III فتسلك سيراً عدوانياً وتصنف ضمن اللمفومات العدوانية وتتطلب مقاربة مختلفة.

وإضافة إلى اللمفومات الجريبية النموذجية هناك نمطان مختلفان لهما علاقة باللمفومات الجريبية هما:

•  لمفومة مركز الجريب الجلدية الأولية primary cutaneous follicle center cell lymphoma: التي تحدث في الرأس والجذع وتميل لأن تبقى موضعة في الجلد.

•  ولمفومة مركز الجريب المنتشرة diffuse follicle center cell lymphoma: وهي لمفومة نادرة، ونادراً ما تشخص من دون إجراء التنميط المناعي.

تأتي اللمفومات الجريبية في الدرجة الثانية من الشيوع فهي تؤلف 20% من كل حالات لمفومة لاهودجكن وأكثر من 70% من اللمفومات التي كانت تسمى منخفضة الدرجة، واللمفومة الجريبية درجة I هي الأكثر شيوعاً وتأتي في المرتبة الأولى، متوسط عمر الإصابة 60 سنة مع رجحان خفيف لإصابة النساء.

هذه اللمفومات أقل شيوعاً في آسيا وعند السود، ويتظاهر المرض عادة بضخامات عقدية غير مؤلمة في العنق والإبط والمغبن وغالباً ما تكون موجودة منذ فترة طويلة مع فترات من زيادة الحجم وفترات من نقصه.

تصاب عقد سرة الرئة والعقد المنصفية غالباً، وقد تظهر في بعض المرضى كتل بطنية كبيرة لا عرضية مع مظاهر هضمية أو من دون ذلك. ويرى في 20% من المرضى الأعراض B وارتفاع LDH، ولا ترافق اللمفومات الجريبية اضطرابات مخبرية نوعية.

يختلف السير السريري من حالة إلى أخرى فقد يبقى المرض في بعض المرضى عدة سنوات من دون الحاجة إلى المعالجة مع فترات من زيادة حجم الضخامات العقدية ونقصها، ويتظاهر في آخرين بمرض منتشر ونمو سريع يتطلب المعالجة بسبب الضخامات العقدية الشديدة أو الضخامة الحشوية الشديدة أو الانسداد اللمفاوي أو انسداد عضو أجوف، متوسط البقيا في المرحلتين IV III, 7-10 سنوات. ومعدل الوفاة 8% سنوياً.

قد تتحول الآفة إلى اللمفومة كبيرة الخلايا المنتشرة، سواء أكانت المعالجة هجومية أم محافظة، ويحدث هذا التحول بمعدل 5-10 % سنوياً معتمداً على كثرة الأرومات المركزية.

د- لمفوما المنطقة الهامشية B :marginal zone B-cell lymphoma 

تضم (3) كيانات مستقلة تتشابه من حيث التشريح المرضي والتنميط المناعي والصفات الجزيئية والجينية ولكنها تختلف سريرياً وهي:

•  لمفومة المنطقة الهامشية الطحالية:splenic marginal zone lymphoma  (+ لمفاويات زغابية villous lymphocytes).

•  لمفومة المنطقة الهامشية (خارج العقدية) أو لمفومة mucosa associa- ted lymphoid tissue (MALT), marginal MALT zone lymphoma.

•  لمفومة المنطقة الهامشية العقدية nodal marginal zone B-cell lymphoma.

(1)- لمفومة المنطقة الهامشية الطحالية (+ لمفاويات زغابية): هي لمفومة على حساب لمفاويات B صغيرة تصيب الطحال، وعقد سرة الطحال ونقي العظم، كما توجد الخلايا الورمية في الدم المحيطي، وتأخذ اللمفاويات نموذجاً زغابياً. وهي تؤلف أقل من 5% من كل حالات لمفومة لاهودجكن، ومتوسط عمر المصابين 65 سنة والمرض غير شائع قبل 50 سنة.

يتظاهر المرض نموذجياً بضخامة طحال (غالباً مع فرط طحالية) وفرط اللمفاويات بالدم من دون ضخامة العقد المحيطية، وتشيع فيها إصابة الدم المحيطي والنقي وارتشاح الكبد، يظهر المرض بمرحلة IV حين التشخيص في أكثر من 90% من المرضى. سير المرض بطيء جداً والبقيا أكثر من 10 سنوات في أكثر من 70%. وهذا النمط من اللمفومة مقاوم للمعالجة الكيميائية الفعالة المستخدمة في معالجة B-CLL مقاومة شديدة. المعالجة المختارة هي استئصال الطحال، وقد يتلوه هدوء طويل الأمد، وتشبه بقية اللمفومات البطيئة باحتمال تحولها إلى نمط عدواني.

(2)- لمفومة المنطقة الهامشية خارج العقدية أو لمفومة MALT: تتألف من لمفاويات B صغيرة تصيب الأنسجة اللمفاوية المرافقة للمخاطيات، وهي تؤلف 5% من كل حالات لمفومة لاهودجكن، والمعدة أكثر المواقع إصابة ولكن معظم اللمفومات المنخفضة الدرجة - (أو ما تسمى لمفومات كاذبة) في الرئة والدرق والكبد والمعثكلة والكلية والجلد والنسج الرخوة والثدي والغدد الدمعية والغدد اللعابية والحجاج - هي من هذا النمط.

تترافق لمفومة MALT على نحو شائع وحالات التهابية مزمنة مثل متلازمة جوغرن في النكفة، والتهاب الدرق لهاشيموتو، والتهاب المعدة بـ Hp (الحلزونيات البوابية).

تتظاهر معظم الحالات بشكل مرض موضع بمرحلة I وII خارج عقدي. وقد تتظاهر بأعراض داء قرحي أو ألم بطني، أو متلازمة الجفاف أو كتلة في موقع الإصابة، الأعراض B غير شائعة، وتحدث الإصابة  في كل الأعمار.

قد يحدث الانتشار والنكس وغالباً ما يكون إلى مواقع خارج عقدية أخرى موضعية أو إلى النقي في 30% من الحالات وغالباً ما يحدث ذلك في المراحل المتأخرة، السير بطيء جداً والبقيا لمدة 10 سنوات في أكثر من 80%.

ومن الأمثلة على هذا النمط من اللمفومات المرض المعروف باسم لمفومة البحر الأبيض المتوسط أو مرض السلسلة الثقيلة الفا أو مرض الأمعاء الدقيقة التكاثري المناعي (IPSID) وهو يحدث عند الشباب في دول شرق البحر المتوسط وقد يستجيب للمعالجة بالصادات.

(3)- لمفومة المنطقة الهامشية العقدية: وهي شكل من لمفومة المنطقة الهامشية في العقد اللمفاوية، كانت تسمى monocytoid lymphoma، متوسط عمر المصابين 60سنة مع رجحان إصابة النساء، وتترافق والآفات المناعية الذاتية مثل متلازمة جوغرن. وهي مرض نادر تشكل 1% من حالات لمفومة لاهودجكن، ومعظم الحالات لاعرضية وتتظاهر بمرض عقدي غير كبير معزول أو معمم وغالباً ما تكون بمرحلة باكرة I أو II، يكون السير السريري بطيئاً ومتوسط البقيا أكثر من 12 سنة مع أنها قد تتحول إلى نمط نسيجي أكثر عدوانية.

هـ- لمفومة خلايا المعطف :mantle cell lymphoma

هي على حساب الخلية B الناضجة، تؤلف 7% من لمفومة لاهودجكن عند البالغين في الدول الغربية، ومتوسط عمر الإصابة 63 سنة ومعظمهم من الرجال (75%)، يتظاهر المرض في 70% بمرحلة متقدمة، وثلث المرضى لديهم الأعراضB . تتضمن مواقع الإصابة العقد اللمفاوية والطحال وحلقة فالداير والنقي (< 60%) والدم المحيطي (25-50%) والمواقع خارج العقدية مثل الجهاز الهضمي حيث قد تتظاهر بشكل سلائل معوية متعددة، أما إصابة الجهاز العصبي المركزي فنادرة (أقل من 5%) ويرافق عادة الطور الابيضاضي للمرض، وقد تحدث ضخامة الطحال مع غياب الضخامات العقدية.

السير السريري متوسط العدوانية، ومتوسط البقيا 3-4 سنوات، المعالجة بالأنظمة التي تضم الأنتراسيكلينات لم تحسن الإنذار، والنتائج الأولية لزرع النقي بعد جرعات عالية من المعالجة الكيميائية مخيبة للآمال.

و- الفطار الفطراني :mycosis fungoides

الفطار الفطراني ومتلازمة سيزاري هي مجموعة من لمفومة لاهودجكن البطيئة خارج العقدية على حساب الخلايا T مع إصابة أولية في الجلد، وهي تختلف عن بقية لمفومات الخلايا T الأولية الجلدية بالمظاهر السريرية والنسيجية.

هذه اللمفومة غير شائعة إذ تؤلف 5% من حالات لمفومة لاهودجكن وذروة الحدوث بعمر 55-60 سنة مع رجحان إصابة الذكور، تتظاهر سريرياً بشكل طفح جلدي بطيء مع لطخات أو لويحات وسفية محمرة غالباً ما تشبه الاضطرابات الجلدية الشائعة مثل الأكزيمة أو الصداف. متوسط البقيا 14 سنة، وقد تتحول إلى اللمفومة كبيرة الخلايا الجلدية ويصبح الإنذار أسوأ؛ إذ يصبح متوسط البقيا 3 سنوات.

أما متلازمة سيزاري Sezary فتتصف باحمرار في الجلد المعمم مع ضخامة العقد اللمفاوية ووجود الخلايا T  اللانموذجية (خلايا سيزاري) في الدم المحيطي، وهي أسوأ إنذاراً من الفطار الفطراني.

2- اللمفومات العدوانية:

تمثل اللمفومات العدوانية نحو 50% من لمفومة لاهودجكن المشخصة، وأكثر أنماطها شيوعاً اللمفومة الجريبية درجة III (30%) ولمفومة الخلايا T المحيطية (15%).

أ- اللمفومات الجريبية (درجة III) follicular lymphoma (grade III):

تسمى أيضاً اللمفومة كبيرة الخلايا الجريبية، وتختلف عن بقية اللمفومات الجريبية (درجةII, I ) بأنها ترتشح بالنقي بدرجة أقل وإصابة الدم المحيطي فيها غير شائعة، تتظاهر بضخامات عقدية كبيرة. والتظاهرات السريرية والسير السريري ونتائج المعالجة تشبه اللمفومة كبيرة الخلايا المنتشرة لذلك تصنف ضمن اللمفومات العدوانية.

وبعكس اللمفومة كبيرة الخلايا المنتشرة يبقى معدل النكس فيها عالياً بعد المعالجة الكيميائية ولكن البقيا طويلة.

ب- اللمفومة كبيرة الخلايا B المنتشرة diffuse large B-cell lymphoma:

هي أكثر نمط نسيجي شيوعاً في لمفومة لاهودجكن إذ تؤلف 30% منها، وهي تحدث على حساب اللمفاويات B التي تكون كبيرة الحجم وبنموذج منتشر، ولها عدة أشكال بحسب صفات الخلايا، منها:

(1)- اللمفومة كبيرة الخلايا  B الغنية بالخلايا الناسجة أو/ الخلايا T :(T cell/histiocytes rich large B- cell lymphoma) تحدث على حساب لمفاويات B كبيرة الحجم، وتشبه داء هودجكن نمط سيطرة اللمفاويات أو مختلط الخلايا، ولكنها تختلف عنه بأنها تتظاهر بمرض منتشر يصيب الكبد والطحال مع بقيا سيئة.

ومنها: لا نمط داء الورم الحبيبي شبه اللمفاوي:lymphomatoid granulomatosis  وهو يتظاهر بمرض خارج عقدي يصيب الرئة (أكثر مواضع الإصابة شيوعاً) والدماغ والكلية.

تصيب اللمفومة كبيرة الخلايا المنتشرة متوسطي الأعمار وكبار السن إذ إن متوسط عمر الإصابة 64 سنة، وتتظاهر نموذجياً بكتلة عرضية تكبر بسرعة يعود معظمها إلى الضخامات العقدية ولاسيما في العنق والبطن، بيد أن المرض قد يتظاهر بشكل خارج عقدي وذلك في 40% من الحالات، والمواقع الشائعة هي الجهاز الهضمي والخصية ونقي العظم والدرق  والغدد اللعابية والجلد والجهاز العصبي المركزي.

توجد الأعراض الجهازية في 30% من المرضى، وارتفاع LDH عند أكثر من 50%. تتصف هذه اللمفومة بأنها غازية بشدة وقد تضغط الأوعية الدموية والطرق التنفسية والأعصاب المحيطية وتآكل العظم.

(2)- اللمفومة كبيرة الخلايا B المنصفية الأولية: primary mediastinal large cell lymphoma  وهي شكل من اللمفومة كبيرة الخلايا B  تصيب المنصف على نحو أولي، (غدة التوتة thymus)، وهي تؤلف 2.4% من مجموع حالات لمفومة لاهودجكن، مع سيطرة إصابة النساء قليلاً، متوسط سن الإصابة العقد الرابع.

يتظاهر المرض بكتلة منصفية في المنصف الأمامي، غازية موضعياً من منشأ التوتة مع انضغاط الطرق التنفسية وانسداد الأجوف العلوي على نحو شائع حيث تحدث متلازمة الأجوف العلوي في 57%.

قد يحدث النكس ويميل لأن يكون في المواقع خارج العقدية، أما الإنذار والمعالجة فما زالت الدراسات مختلفة بشأنها. 

(3)- اللمفومة كبيرة الخلايا B داخل الأوعية:intravascular large cell lymphoma  هي حالات نادرة من اللمفومة كبيرة الخلايا B، تظهر بتكاثر الخلايا الورمية المنتشر في لمعة الأوعية الصغيرة لمعظم الأعضاء من دون وجود كتلة واضحة خارج الأوعية أو ابيضاض، ويعرف هذا الشكل من اللمفومة بأسماء عديدة مثل: angiotropic lymphoma -angioendotheliomatosis - intravascular lymphomatosis.

يتظاهر المرض بأعراض مبهمة متغايرة تنجم عن سوء وظيفة العضو التالي للانسداد الوعائي التي قد تكون عابرة، ويشيع في هذا الشكل حدوث الحمى والطفح الجلدي والعلامات العصبية المترقية بسرعة والمسيطرة (العته).

ج- لمفومة الخلايا T المحيطية والخلايا :NK

وهي تضم مجموعة متغايرة من اللمفومات العدوانية التي تؤلف أقل من 15% من كل حالات لمفومة لاهودجكن عند البالغين، وهي على حساب الخلية T المحيطية؛ أي التي نضجت في التوتة وسلبية TdT، أو على حساب الخلية NK (القاتلة بطبيعتها)، وتضم:

•  لمفومة الخلايا T المحيطية غير المصنفة peripheral T-cell lymphoma unspecified.

•  اللمفومة كبيرة الخلايا غير المتمايزة، النمط الجهازي الأولي anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type.

•  لمفومة الخلايا T بالأرومات المناعية الوعائية angioimmunoblastic T- cell lymphoma.

•  لمفومة الخلايا NK/T خارج العقدية، النمط الأنفي extranodal T/NK cell lymphoma، nasal type.

•  لمفومة الخلايا T الشبيهة بالتهاب السبلة الشحمية تحت الجلد subcutaneous panniculitis-like T- cell lymphoma.

•  لمفومة الخلايا T، نمط الاعتلال المعوي enteropathy-type, T-cell lymphoma.

•  لمفومة الخلايا T غاما/دلتا الطحالية الكبدية hepatosplenicgamma/delta-celllymphoma.                                                                                               

3- اللمفومات الشديدة العدوانية:

تمثل اللمفومات العدوانية بشدة 10-15% من لمفومة لاهودجكن في الدول الغربية، وكل أنماط هذه اللمفومة غير شائعة.

لمفومة بوركيت :Burkitt’s lymphoma تعد لمفومة بوركيت والابيضاض بخلايا بوركيت تظاهرات مختلفة للمرض نفسه وتصنفان معاً في تصنيف WHO/REAL، أما اللمفومة الشبيهة ببوركيت Burkitt-like lymphoma فهي تشكل الاختلافات المورفولوجية للمفومة بوركيت وتعامل مثلها، وجميعها على حساب الخليةB .

أما الأنواع الأخرى فهي قليلة الشيوع.

التقييم الأولي للمفومة لاهودجكن:

يماثل تقييم داء هودجكن ويضم القصة المرضية والفحص السريري والدراسات النسيجية والشعاعية والمخبرية مع التركيز على نقاط معينة.

1- القصة السريرية:

يبدأ تقييم المريض المشتبه بإصابته بلمفومة لا هودجكن بأخذ قصة سريرية كاملة مع فحص سريري دقيق ويجب التركيز في القصة السريرية على النقاط التالية:

أ- الضخامات العقدية: تبدو في أكثر من 67% من المرضى ضخامات عقدية، ويجب سؤال المريض عن المدة، والمواقع الملاحظة، وامتداد الضخامات وكذلك سؤاله عن نوب سابقة من زيادة حجم الضخامات وتراجعها فهي ضرورية للأسباب التالية:

•  زيادة حجم الضخامات العقدية وتراجعها يشيع في اللمفومات البطيئة لمدة عدة سنوات.

•  تدل ضخامة العقد السريعة والمترقية على اللمفومة العدوانية أو الشديدة العدوانية، تشاهد ضخامة العقد اللمفاوية مع ارتفاع اللمفاويات في الدم في الأخماج، ويجب أن يركز التقييم الأولي على استبعاد الأسباب الخمجية متضمنة الجراثيم (السعال الديكي، التدرن) والڤيروسات HIV)، CMV، (EBV والطفيليات (توكسوبلاسموز).

ب- الأعراض الجهازية: تظهر في نحو40% من المصابين بلمفومة لاهودجكن الأعراض الجهازية وتتضمن:

•  الحمى: حرارة أكثر من 38ْ.

•  نقص الوزن غير المفسر أكثر من 10% من وزن الجسم خلال 6 الأشهر الماضية.

•  التعرق ولاسيما الليلي الغزير.

فإذا وجد واحد أو أكثر من هذه الأعراض وتسمى الأعراض B عند مريض يجب أن يشار إليها في أثناء تحديد المرحلة وهي مهمة للإنذار، ويجب أن تسجل حالة المريض العامة أيضاً لأن لها قيمة إنذارية.

تكون الأعراض B أكثر شيوعاً في مرضى اللمفومات شديدة العدوانية (47%) ولاسيما حين وجود إصابة كبدية أو إصابة خارج عقدية، وبالمقابل فإن الأعراض B تظهر في 25% فقط من المصابين باللمفومات البطيئة.

أما الشكاوي الجهازية الأخرى مثل التعب والوهن العام والحكة فتحدث في أقل من 10% من المرضى، ومن الضروري حين وجودها تسجيلها؛ علماً أنها لا تؤثر في الإنذار مثل الحمى ونقص الوزن والتعرق الليلي، ووجود الألم العظمي أو الأعراض الهضمية قد يشير إلى إصابة خارج عقدية وتحتاج لاستقصاءات نوعية.

كما يجب الانتباه للسوابق المرضية كوجود قصة خباثة سابقة شخصية أو عائلية، أو معالجة شعاعية سابقة أو معالجة كيميائية أو مثبطة للمناعة أو زرع عضو، وكذلك الأمراض الخمجية السابقة أو المرافقة وتتضمن الخمج بـ HIV أو HTLV أو EBV، وأمراض النسيج الضام مثل الذأب الحمامي والداء الرثياني ومتلازمة جوغرن، وأمراض نقص المناعة، وكذلك الحصول على القصة المهنية والسفر إلى مناطق معينة في العالم.

2- الفحص السريري:

يجب التركيز بالفحص السريري على المواقع العقدية المعروفة (الرقبية، وفوق الترقوة، والإبطية، والمغبنية) وكذلك الكبد والطحال، والمواقع العقدية الأقل شيوعاً (القفوية، وأمام الأذن، وخلف البكرية) وحلقة فالداير (اللوزات، وقاعدة اللسان والبلعوم الأنفي).

أ- إصابة الرأس والعنق: تكون إصابة حلقة فالداير أكثر مشاهدة في المصابين بلمفومة لاهودجكن مما في المصابين بداء هودجكن، وغالباً ما تكتشف هذه الإصابة فقط بتنظير الحنجرة غير المباشر، ويشير وجود ضخامة عقد أمام الأذن إلى احتمال وجود إصابة حلقة فالداير.

ب- إصابة الصدر والرئة: مع أنها أقل شيوعاً مما في داء هودجكن فإن نحو 20% من المصابين بلمفومة لاهودجكن توجد لديهم ضخامة العقد المنصفية، وقد يشكو هؤلاء المرضى سعالاً معنداً وانزعاجاً صدرياً وقد لا يشكون أعراضاً صدرية بل تشخص بصورة صدر بسيطة، ومتلازمة الأجوف العلوي تكون جزءاً من التظاهرات السريرية في 3-8% من مرضى لمفومة لاهودجكن، وتتضمن المظاهر الأخرى لإصابة الصدر انصباب الجنب الذي يشاهد في 10% من الحالات عند التشخيص، وانصباب التامور.

ج- إصابة البطن والحوض: من الشائع إصابة العقد المساريقية وخلف الصفاق والحوضية  في معظم الأنماط النسيجية للمفومة لاهودجكن وتكون لاعرضية باستثناء الضخامات العقدية الشديدة أو المسببة لانسداد عضو، ويشكو المرضى - الذين لديهم كتلة بطنية أو ضخامة طحال عرطلة أو لمفومة جهاز هضمي أولية - أعراضاً تشبه الأعراض الناجمة عن آفات شاغلة للحيز في البطن؛ مثل نقص الشهية والغثيان والقياء ونقص الوزن والألم البطني المزمن وانتفاخ البطن وحس الشبع الباكر، وكذلك الأعراض المرافقة لانسداد حشوي أو انتفاخ حاد أو نزف هضمي وأحياناً سوء امتصاص.

من الشائع حدوث ضخامة الكبد والطحال في اللمفومات البطيئة، ولكن وظائف الكبد المخبرية تكون عادة طبيعية، وبالمقابل فإن كتل الكبد الخفية تكون ناجمة عن اللمفومات العدوانية والعدوانية بشدة.

د- إصابة المواقع خارج العقدية: يرى في 10-35% من المصابين بلمفومة لاهودجكن إصابة مواقع خارج عقدية حين التشخيص وتحدث في نحو50% منهم إصابة خارج عقدية في سياق المرض، وأكثر المواقع خارج العقد شيوعاً هي الجهاز الهضمي ثم الجلد وهما أكثر شيوعاً  في اللمفومات العدوانية والعدوانية بشدة، وغير شائعة في اللمفومات البطيئة. والمواقع الأخرى التي تصاب باللمفومات العدوانية عند التشخيص هي الخصية والعظام والكلية. تصاب الخصية في 1% من كل المصابين بلمفومة لاهودجكن، أما إصابة العظم فتشاهد في 20% من الحالات وتكون عادة تظاهرة لمرض منتشر، وإصابة الكلية توجد في 2-14% من الحالات في الأنماط العدوانية والعدوانية بشدة. والمواقع خارج العقدية النادرة عند التشخيص: الموثة والمثانة والمبيض والحجاج والقلب والثدي والغدد اللعابية والدرقية والغدة الكظرية.

هـ- إصابة الجهاز العصبي المركزي: تحدث لمفومة لاهودجكن الأولية في الجهاز العصبي المركزي في 1% فقط من مجموع حالات لمفومة لاهودجكن، وقد ازداد حدوثها مع زيادة الخمج بـ HIV وزيادة استعمال مثبطات المناعة، وتتظاهر هذه الإصابة بالصداع والوسن وأعراض عصبية بؤرية كالصرع أو الشلل. ومن التظاهرات غير الشائعة للإصابة العصبية انضغاط الحبل الشوكي الذي يحدث في 0.1-6.5% من الحالات، والتهاب السحايا باللمفومة.

3- الخزعة النسجية:

يجب أخذ قطعة نسيجية من العضو المصاب لوضع تشخيص لمفومة لاهودجكن تشخيصاً صحيحاً، ويجب أن تكون كافية لإجراء دراسات التنميط المناعي والدراسات الجزيئية والجينية؛ لأن التنميط المناعي يعد جزءاً أساسياً للتشخيص في تصنيف WHO/REAL، ويجب أخذ عقدة لمفاوية كاملة كلما أمكن ذلك.

تؤخذ الخزعة في الإصابة البطنية من الموقع المصاب سواء من الخارج أم من الداخل وهي تقدم مادة كافية للتشخيص غالباً، وتحل الخزعة المخروطية بالإبرةcone needle biopsy  محل الخزعة الاستئصالية في مثل هذه الحالات، ولكن التقييم المناسب لبنية العقدة اللمفاوية قد لا يكون دوماً ممكناً وقد يقود إلى تشخيص خاطئ أحياناً.

4- بزل النقي وخزعة العظم: 

يفيد بزل النقي وخزعة العظم في لمفومة لاهودجكن في تحديد المرحلة (أي تحديد انتشار المرض)، ويجب أن تجرى منوالياً، وحين تكون إيجابية فإن المريض يوضع تلقائياً في المرحلة IV.

تحدث إصابة النقي في 30-50% من مجموع المصابين بلمفومة لاهودجكن، وهي أقل حدوثاً في الأنماط البطيئة (40-90%) وأقل في الأنماط العدوانية والعدوانية بشدة (18-36%).

5- البزل القطني:

يعد البزل القطني التشخيصي جزءاً من التشخيص في المصابين باللمفومات العدوانية بشدة، كما يجب إجراؤه في اللمفومات العدوانية مع وجود عوامل خطورة عالية للنكس في الجهاز العصبي المركزي (مثل ارتفاع LDH أو إصابة عدة مواقع خارج عقدية)، أو عند وجود توضعات خاصة مثل لمفومة الخصية وفي اللمفومة كبيرة الخلايا المنتشرة التي تصيب النقي.

6- خزعة الكبد:

تجرى فقط حين وجود اشتباه بإصابة الكبد اعتماداً على نتائج الدراسات المخبرية والشعاعية.

7- الدراسات المخبرية:

بعد تشخيص اللمفومة يجب إجراء الاختبارات الدموية التالية:

•  التعداد العام وصيغة الكريات البيض، وفحص اللطاخة المحيطية لكشف الخلايا اللانموذجية التي يفترض معها إصابة الدم المحيطي وإصابة النقي.

•  وظائف الكبد والكلية والعظم متضمنة BUN، والكرياتين، والفوسفاتاز القلوية LDH, SGPT, SGOT، والألبومين والكالسيوم وحمض البول والشوارد.

وعلى الرغم من أن هذه الاختبارات لا تفيد في تحديد المرحلة لكنها تفيد في توجيه المعالجة وتوجيه الاستقصاءات الأخرى لمواقع الإصابة المحتملة.

ومن الواسمات الورمية: هناك اختباران مصليان لهما قيمة خاصة في مختلف أنواع اللمفومات وهما:

•  المستوى المصلي لـ B2 ميكرو غلوبولين الذي يستعمل لغرض إنذاري لقياس حجم الورم والمراقبة والاستجابة للمعالجة.

•  المستوى المصلي لـ LDH الذي يعد مؤشراً مستقلاً مهماً للبقيا عند المصابين بلمفومة لاهودجكن.

يفيد إجراء رحلان البروتينات في بعض اللمفومات مثل لمفومة اللمفاويات الصغيرة والخلية اللمفية البلاسمية lymphoplasmocytic يكشف ذروة لنظير بروتين أو نقص غاما غلوبولين.

8- دراسة التنميط المناعي والدراسات الجزيئية والوراثيات الخلوية:

  تعد هذه الدراسة حالياً مهمة جداً لأنها تتدخل في التصنيف والتشخيص وتحديد المرحلة وكشف المرض الخفي في لمفومة لاهودجكن.

9- الدراسات الشعاعية:

يجب إجراء صورة بسيطة للصدر والتصوير المحوسب الطبقي CT للبطن والحوض منوالياً لكل المصابين بلمفومة لاهودجكن، والـ CT أكثر حساسية على نحو واضح في كشف المرض مقارنة بالأشعة العادية ولكنه مع ذلك لا يؤثر إلا قليلاً في المعالجة الأولية.

تحديد المرحلة:

تطورت أنظمة تحديد المرحلة وآخرها نظام Cotswolds المتبع حالياً وهو نفسه المطبق في داء هودجكن. وهو يقدم معلومات إنذارية كما يمكن أن يؤثر في اختبار المعالجة؛ ولكن على الرغم من ذلك يبقى أقل فائدة في لمفومة لاهودجكن حيث يكون الانتشار دموياً مقارنة بداء هودجكن.

أما العوامل التي تؤثر في الإنذار فقد حددت منهاعدة عوامل وعدة مشعرات، وعموماً تضم العوامل التي تسيء إلى الإنذار ما يلي:

•  العمر أكثر من 60 سنة.

•  ارتفاع LDH.

•  الحالة العامة السيئة.

•  المرحلة III وIV

•  إصابة عدة مواقع خارج عقدية.

•  وجود الأعراض B (الأعراض الجهازية).

•  قطر الكتلة الورمية أكثر من 7سم.

•  ارتفاع ESR.

•  ارتفاع B2 - ميكروغلوبولين.

وعوامل أخرى تعتمد على التنميط المناعي والدراسات الجزيئية والوراثيات الخلوية.

المعالجة:

1- معالجة اللمفومات البطيئة:

العامل الوحيد الأكثر أهمية لتحديد التدبير والمعالجة في اللمفومات البطيئة هو مرحلة اللمفومة.

> معالجة المرضى في المرحلة الباكرة I) و (II: مع أن معظم مرضى اللمفومات البطيئة يشخصون في مرحلة متقدمة III) أو(IV  فإن نحو 15-30% منهم يشخصون في مرحلة باكرة I) و(II، وهؤلاء المرضى قد يشفون شفاءً تاماً بالمعالجات المختلفة في أكثر من 50% من الحالات، والمعالجة الأساسية هنا هي المعالجة الشعاعية وقد تستعمل معالجات مشاركة بين المعالجة الشعاعية والكيميائية (مثلاً CHOP, CVP) أو نادراً المعالجة الكيميائية.

وقد ذكرت المعالجة النوعية لبعض أنماط اللمفومات البطيئة حين ذكرها في التصنيف.

معالجة المرضى في المرحلة المتقدمة III) و(IV: المعالجة الأساسية هي المعالجة الكيميائية الجهازية ونادراً ما تستعمل المعالجة الشعاعية، وقد تعطى معالجة كيميائية مكونة من عامل واحد مثل كلورامبوسيل أو سيكلوفوسفاميد، أو معالجات كيميائية أكثرهجومية مثل Cop-Bleo (سيكلوفوسفاميد، فينكرستين، بردنيزولون، بليوميسين) وCHOP (سيكلوفوسفاميد، أدرياميسين، فينكرستين، بردنيزولون) أو CHOP -Bleo (عناصر النظام CHOP مع بليوميسين) أوCVPP (سيكلوفوسفاميد، فينبلاستين، بردنيزولون، بروكاربابازين)، M-BACOD (ميتوتركسات، بليوميسين، أدرياميسين، سيكلوفوسفاميد، فينكرستين، دي كادرون) وأنظمة علاجية أخرى مختلفة وبعضها في طور الدراسة. ومن المعالجات المستعملة الأنترفيرون وحده أو مع المعالجات الكيميائية وكذلك مشابهات البورين مثل فلودارابين وكالدرابين التي تستعمل وحدها أو مع المعالجات الكيميائية.

وكذلك أضداد وحيدة النسيلة مثل ريتوكسيماب rituximab (ضد CD20 ) التي تستعمل وحدها أو مع المعالجات الكيميائية.

وحين حدوث التحول النسيجي إلى لمفومات أكثر عدوانية تطبق المعالجات الخاصة باللمفومات العدوانية أو بإعطاء جرعات عالية من المعالجة الكيميائية مع زرع النقي أوزرع الخلايا الجذعية الذاتي أو إعطاء ريتوكسيماب مع المعالجة الكيميائية.

2- معالجة اللمفومات العدوانية:

معالجة المرحلة الباكرة I) و(II تستخدم المعالجة الشعاعية فقط أو بمشاركتها مع المعالجة الكيميائية (مثلاً 3 أشواط CHOP) أو بالمعالجة الكيميائية فقط.

معالجة المرحلة المتقدمة III) و:(IV المعالجة الأساسية هنا هي المعالجة الكيميائية التي تتضمن الأنتراسيكلينات والنظام الأكثر استعمالاً هو CHOP الذي يظهر أن فعاليته تساوي فعالية الأنظمة الأكثرتعقيداً والأكثر تكثيفاً مثل M-BACOD والنظام MACOP-B (ميتوتركسات، أدرياميسين، سيكلوفوسفاميد، فينكرستين، بردينزولون، بليوميسين)، EPOCH   (أتيوبوسيد، بردينزولون، فينكرستين، سيكلوفوسفاميد، أدرياميسين)   CAP-BOP (سيكلوفوسفاميد، أدرياميسين، برينزولون، بليوميسين، فنكرستين، بروكاربازين)، وأنظمة أخرى مختلفة.

وقد يستعمل نظام CHOP مع ريتوكسيماب (ضد CD20) أو جرعات عالية من المعالجات الكيميائية مع زرع النقي أو زرع الخلايا الجذعية الذاتي ولاسيما في حالات النكس.

المتابعة وتقييم الاستجابة للمعالجة:

يختلف معدل الاستجابة للمعالجة باختلاف العوامل الإنذارية المهمة ولاسيما في اللمفومات العدوانية، وتنقص الاستجابة أو ترقي المرض على نحو واضح في المرضى حين وجود  العوامل الإنذارية السيئة التي ذكرت سابقاً.

 تتم إعادة تحديد المرحلة عادة بعد شوط أو شوطين من المعالجة الكيميائية، وهي تشمل إعادة أي اختبارات كانت غير طبيعية في التقييم الأولي، وتتضمن الفحص السريري والدراسات الدموية والدراسات الشعاعية وخزعة العظم، ويستطب إعادة تحديد المرحلة على نحو باكر إذا حدث تغير ما في الحالة السريرية. 

وبعد انتهاء المعالجة يعاد تحديد المرحلة على نحو كامل، وإذا أصبح ومضان الغاليوم طبيعياً في أثناء المعالجة فإنه لا يعاد، وقد تجرى الخزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) أيضاً لتقييم الكتل المتبقية بعد المعالجة، ومن المألوف إعادة إجراءات تحديد المرحلة بفواصل منتظمة بعد انتهاء المعالجة، ومع أن إعادة هذه الإجراءات تكون مفيدة في طمأنة المريض ومفيدة لتقييم الدراسات السريرية، لكن لم يظهر أنها تساعد على كشف معظم حالات النكس قبل تطور العلامات الأخرى مثل ارتفاع LDH أو تطور الأعراض.

وفي اللمفومات البطيئة تكون سرعة الاستجابة للمعالجة ومعدلها بطيئة لذلك تجرى إعادة تحديد المرحلة بفواصل أقل تكراراً، وتعاد عادة بعد 3-4 أشواط من المعالجة الكيميائية.

الإنذار:

يختلف الإنذار كثيراً بحسب الأنماط النسيجية وبحسب وجود عوامل سوء الإنذار، ويراوح معدل البقيا مدة 5 سنوات من 80% حين عدم وجود عوامل سوء الإنذار إلى 30% حين وجود عدة عوامل.

وعلى نحوعام تعد لمفومات الخلايا T أسوأ إنذاراً من لمفومات الخلايا B.

 

---

التصنيف : أمراض الدم

النوع : أمراض الدم

المجلد: المجلدالثامن

رقم الصفحة ضمن المجلد : 136

مشاركة :

---

---

آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك