فقر الدم الانحلالي المكتسب

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

فقر الدم الانحلالي المكتسب

فقر دم انحلالي المكتسب

acquired hemolytic anemia - anémie hémolytique acquise

فقر الدم الانحلالي المكتسب

رجاء منا

فقر الدم الانحلالي المناعي

فقر الدم بالاحتجاز: فرط الطحالية

فقر الدم الانحلالي نتيجة رض فيزيائي, خلل الدسامات

لفقر الدم الانحلالي المكتسب عدة أسباب، هي:

1- فقر الدم الانحلالي المناعي: مناعي ذاتي أو دوائي المنشأ.

2- فقر الدم بالاحتجاز: فرط الطحالية.

3- فقر الدم الانحلالي الرضي: خلل في الأوعية الكبيرة/الدسامات.

أولاً- فقر الدم الانحلالي المناعي:

1- فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي:autoimmune hemolytic anemia

يتميز بقصر عمر الكرية الحمراء ووجود أضداد ذاتية تستهدف كريات الدم الحمر. وإن إيجابية اختبار أضداد الغلوبولين المباشر direct anti globulin (DAT) أساسي للتشخيص، ويعرف بـ(كومبس المباشر).

تكون الأضداد في 80% من الانحلالات من الأضداد الدافئة عادة من نوع IgG، وهي تتفعل بدرجة 37ْم، وما تبقى هي انحلالات بالأضداد الباردة إذ تتفعل الأضداد بدرجة 4م.

ويوجد نوعان للأضداد الذاتية الباردة هي الراصات الباردة والأضداد الحالة الباردة، وتكون الراصات الباردة من نوع IgM.

الشكل (1) وجود كريات مكورة في لطاخة محيطية في انحلال الدم بآلية مناعية

يكشف اختبار IgG كلاً من DAT والمتممة C3 بالأضداد الدافئة. في حين تكشف المتممة C3 فقط الأضداد الباردة بسبب فصل الضد عند غسل الكريات. لا تنفي سلبية اختبار كومبس الانحلال؛ إذ يمكن أن تكون الأضداد قليلة. وبالعكس فإن ايجابية كومبس لا تعني دوماً انحلالاً سريرياً صريحاً.

إن أسباب 50% من الانحلالات الأولية مجهولة، والباقي منها ثانوية لمرض مناعي ذاتي، أو خباثات، أو أخماج، أو تناول بعض الأدوية.

سريرياً: الانحلال إما حاد وإما مزمن، وتنحل الأضداد المرتبطة بالكريات الحمر في الجهاز الشبكي البطاني للطحال.

يتظاهر الانحلال بالأضداد الدافئة في كل الأعمار، ويحدث الوهن، والزلة التنفسية، واليرقان، وقد يتضخم الطحال، ويصاب المريض بالحمى. وتترافق بعض الانحلالات الذاتية ونقص الصفيحات بالآلية المناعية ذاتها.

التشخيص مخبرياً: وجود كريات مكورة في لطاخة الدم كما في (الشكل 1)، مع ايجابية تفاعل كومبس.

المعالجة: لا تنقل كريات الدم الحمر إلا في الحالات الشديدة؛ لأنه غير مجدٍ بسبب الأضداد الموجهة ضد الكريات الحمر وصعوبة إيجاد كريات حمر ملائمة، لذلك يفضل نقل دم منمط سلبي المستضدات إذا تمت معرفة نوع الأضداد الذاتية مع إعطاء الكورتيزون ومراقبة وثيقة.

يعطى بردنيزون أو متيل بردنيزولون بمقدار 1-2 ملغ/كغ يومياً لإنقاص معدل الانحلال، ثم ينقص تدريجياً مع إبقاء جرعة صيانة لأشهر عدة، يفيد استئصال الطحال عند الحاجة الزائدة والطويلة الأمد إلى مقادير كبيرة من الكورتيزون. كما يفيد الغلوبولين الوريدي للسيطرة على الانحلال لأمد قصير.

الشكل (2) تراص الكريات الحمر في أدواء الراصات

تعطى مثبطات المناعة، دانازول danazol (anabolisant) في الحالات المعندة لتحسين الوضع.

ومن الضروري إضافة حمض الفوليك 5ملغ يومياً كما في أي انحلال لإعاضة استهلاكه السريع.

يفيد rituximab (anti-CD20) إسعافياً في الحالات المعندة من الأمراض المناعية، ومنها الانحلال المناعي.

الانحلال الذاتي بالنمط البارد مجهول السبب أو يكون بسبب الميكوبلازما أو داء وحيدات النوى أو اللمفوما أو داء الراصات الباردة. ويكون الانحلال هنا من نوع داخل الأوعية، والأضداد هي نوع IgM يقنصها الكبد.

سريرياً: نوب انحلال مع زرقة نهايات حين التعرض للبرد، وقد يتضخم الطحال، ويحدث اليرقان.

مخبرياً: تشاهد العلامات المخبرية الموجودة في الانحلال بالأضداد الدافئة نفسها، ولكن تراص الكريات الحمر يحدث بالبرد، وتظهر اللطاخة تراص الكريات الحمر كما في (الشكل2). كومبس المباشر إيجابي، والأضداد من نوع IgM.

المعالجة: تجنب البرد وتدفئة المريض ومعالجة السبب. الكورتيزون واستئصال الطحال غير مجديين؛ لأن الانحلال يكون داخل الأوعية، وهنا يمكن التخلص من الأضداد بفصل البلازما.

وقد تفيد المعالجة بمثبطات المناعة مثل cyclophosphamide أو chlorambucil. مع نقل كريات حمر مغسولة وتدفئة الدم في أثناء النقل بوساطة جهاز خاص بنقل الدم.

البيلة البردية الاشتدادية سببها أضداد ثنائية الطور تتفعل بالبرد والدفء، تحصل في الزهري وبعد خمج ڤيروسي في الأطفال، تتراجع تلقائياً؛ ونادراً ما تسبب انحلالاً شديداً داخل الأوعية.

2- فقر الدم الانحلالي المناعي الدوائي المنشأ:

يسبب البنسلّين والسيفالوسبورين الانحلال بآلية الالتصاق hapten/drug. إذ تتشكل مستضدات على سطح الكرية تحرض أضداداً من نوع IgG؛ مما يؤدي إلى إيجابية تفاعل كومبس المباشر، ونادراً إلى حالة تفعيل أضداد anti-IgG وأضداد المتممة وإيجابية كومبس المباشر.

ويعدّ ألفا متيل دوبا مثالاً للأدوية المسببة لأضداد ذاتية ومع تفاعل كومبس مباشر إيجابي نمط IgG من دون تفعيل متممة، ويحدث انحلال سريري أو فقر دم يتراجع تلقائياً بإيقاف الدواء المسبب فقط.

الانحلال بآلية ثلاثية المركّب تشبه الأضداد الباردة IgMمع فعالية ضد المتممة كما يحدث مثلاً في الكينين، ومضادات الهيستامين؛ لكن الراصات الباردة تكون هنا سلبية؛ واختبار Donath-Landsteiner سلبياً.

العلاج: إيقاف الدواء المتهم، ونادراً ما يحتاج المريض إلى نقل دم أو العلاج بالكورتيزون.

ولكن إيجابية كومبس المباشر من دون انحلال عند مرضى يتناولون ألفا متيل دوبا لا تستدعي إيقاف المعالجة.

ثانياً- فقر الدم بالاحتجاز: فرط الطحالية:

الشكل (3) داء تكور الكريات الوراثي

الطحال مقبرة للكريات الحمر الهرمة، وهو يخلص الدوران من الخلايا الغريبة وثلث كتلة الصفيحات، والجراثيم والخلايا السرطانية. وللطحال شأن في المناعة وإنتاج الأضداد بوجود اللمفاويات B وT في داخل اللب الأبيض.

وتعدّ كل زيادة في وظائف الطحال فرط نشاط.

تحدث فرط الطحالية بسبب ارتشاح الخلايا كأدواء النقي التكاثرية أو بسبب انسدادات وعائية دورانية كفرط الضغط الوريدي البابي أو نتيجة ضخامة مزمنة في الانحلالات الدموية كداء تكور الكريات الحمر الوراثي كما في (الشكل3).

تتحطم الكريات الحمر، وتحتجز ضمن اللب الأحمر للطحال المتضخم؛ مما يؤدي إلى نقص الحجم الدموي الجائل، ويحدث فقر الدم ونقص الكريات البيض والصفيحات، والعلاج هو استئصال الطحال.

يستطب استئصال الطحال حين تزيد الحاجة إلى نقل الكريات الحمر، ويتفاقم فقر الدم، وحين تكرر الأخماج بسبب نقص البيض، والنزوف بنقص الصفيحات.

ومن الاستطبابات الأساسية لاستئصال الطحال ضخامة الطحال العرطلة والألم الناجم عن ضغط مجاورات الطحال في البطن واحتشاء الطحال.

ثالثاً- فقر الدم الانحلالي نتيجة رض فيزيائي, خلل الدسامات:

1- فقر الدم الانحلالي الرضي:

تتعرض الكريات الحمر حين المرور ضمن وعاء ضيق أو بطانة وعائية ذات سطح غير طبيعي للتجزؤ والانحلال وتشكل كريات متقسمة schizocytes, fragmented red cells.

مخبرياً: يرتفع مقدار LDH، وتتجمع الصفيحات وتلتصق بالأوعية الصغيرة المعتلة مسببة فرفرية نقص الصفيحات الخثرية. ففي التناذر الانحلالي اليوريميائي تلتصق الصفيحات مع الفيبرين والترومبين في الأوعية الشعرية الكلوية.

وفي التخثر المنتشر ضمن الأوعية أو متلازمة ما قبل الإرجاج تكون الكريات المجزأة أقل وكذلك الانحلال نتيجة تبدلات سادة للأوعية أو اعتلال بطاني أخف وطأة من متلازمة اعتلال الأوعية الدقيقة microangiopathy.

2- الإرجاج وما قبل الإرجاج: eclampsia & preeclampsia

الشكل (4) كريات مجزأة في الانحلال باعتلال الأوعية الدقيقة أو وجود جسام صنعي

في أثناء تشكل المشيمة والخلايا المنمية على مدى 16-22 أسبوعاً في بدء الحمل تستبدل ببطانة الرحم خلايا المشيمة البشروية لتشكل الأوعية الشرينية، وتندخل بالعضلة الرحمية، ويزداد قطر الأوعية في حين تنقص مقاومتها للضغط والتيار الدموي المحدث لتكوين الجنين، وعندما ينقص الجريان ضمن المشيمة تتفعل آليات مرضية أحياناً، وتتحرر عوامل مثل: (Fms-like 1(sFL_t وعائلة التيروزين كيناز وعامل مضاد لتصنيع الأوعية anti-angiogenic بهدف منع التداخل مع العوامل البطانية؛ مما ينجم عنه سوء عمل البطانة. ينجم عن ذلك زيادة مقوية الأوعية وتحريض التصاق الصفيحات واضطراب نسبة الترومبوكسان للبروستاسيكلين. يفعل الترومبين التخثر وترسب الفيبرين بالشعريات مع قصور عديد من الأعضاء والأجهزة، وانحلال دم بآلية رضية وارتفاع إنزيمات الكبد بسبب نخرة كبدية، ونقص الصفيحات.

الأعراض: هي الوهط، والألم أعلى البطن، والغثيان والقياء في 45-85%، والصداع 31-50% واضطرابات الرؤية بنسبة قليلة، فرط الضغط الشرياني 85%، ولا ترتفع الحرارة.

مخبرياً: تظهر اللطاخة كريات مجزأة fragmented كما في (الشكل 4)، وارتفاع الشبكيات وLDH، ونقص الصفيحات، وارتفاع إنزيمات الكبد قد يصل حتى 100 مثل، ويعود إلى الحد الطبيعي خلال 3-5 أيام، وتبقى مقادير PT,PTT ضمن الحد الطبيعي.

المعالجة: سلفات المغنزيوم لضبط الضغط ومنع الاختلاجات، ونقل مشتقات الدم، وإعطاء ديكساميتازون 10ملغ مرتين يومياً، وأحياناً تبديل البلازما إذا لم يتم التحسن بعد 72-96 ساعة.

3- انحلال الدم بآلية اعتلال الأوعية الدقيقة:

أ- يحدث في الأطفال انحلال الدم ونقص الصفيحات وقصور كلوي بعد إسهالات ناجمة عن ذيفانات ترتبط بجدار الأمعاء نتيجة عدوى عن طريق الماء أو الطعام وتستهدف بطانة أوعية الكبب الكلوية الشعرية.

العلاج: إعطاء سوائل وضبط الشوارد والضغط الشرياني.

ب- في الكبار (فرفرية نقص الصفيحات الخثارية TTP) يحدث انحلال دم بآلية ميكانيكية ونقص الصفيحات وحمى واضطرابات عصبية وإصابة كلوية.

وهي متلازمة نادرة، التشخيص المبكر والعلاج المبكر أساسيان فيها لإنقاذ المريض.

ويجب نفي الخباثات كسبب غير الأخماج.

المعالجة: يحال المريض على الفور إلى مركز متخصص بأمراض الدم لإجراء تبديل بلازما بمعدل جلسة يومياً وإجمالي 4-6 جلسات.

تعطى ستيروئيدات 1ملغ/كغ عدة أيام، أسبرين 75ملغ حين تحسن الصفيحات < 50 ألف.

والخط الثاني للمعالجة استخدام أدوية مثل ڤنكرستين vincristine، أو استئصال الطحال حين فشل الخط الأول للعلاج.

4- فقر الدم الانحلالي الرضي نتيجة الدسامات القلبية الصنعية:

مضاعفة كانت تحدث بنسبة 5-15% في بداية جراحة القلب المفتوح في الستينيات إلى أن أصبحت أقل من 1% حالياً باستخدام دسامات من نوع: Omnicarbon valve.

سبب الانحلال تجزؤ الكريات الحمر بمرورها بتيار عنيف خلال الدسام الصنعي أو أي آفة قلبية دسامية حتى دون جراحة مع انحلال داخل أوعية معاوض سريرياً مع فروق تتعلق بصفات الدسام الصنعي.

تتعلق نسبة الحدوث بحجم الدسام؛ ولاسيما إذا كان أصغر مما يجب أو قديم الصنع، أو بحسب المادة المستخدمة. فالكرية الحمراء تتعرض لضغط ودوران عنيف خلال جسم صنعي غريب مع فرق الضغوط ضمن الأجواف القلبية.

تتظاهر في المريض أعراض الانحلال وفقر الدم أو أعراض قصور قلب احتقاني ويرقان وبول غامق مع حدوث تبدل بإصغاء القلب دليلاً على سوء وظيفة الدسام الجراحي.

مخبرياً: نقص الهيموغلوبين ووجود خضاب حر في البول والدم وارتفاع الشبكيات وباقي معايير الانحلال مثل وجود كريات مجزأة في اللطاخة وانخفاض الهابتوغلوبين ونقص الحديد ووجوده في البول.

العلاج: تبدأ من معالجة معيضة للحديد والفولات إلى استبدال الدسام بحسب شدة فقر الدم واستجابته، وإضافة حاصرات بيتا واستعمال إريتروبويتين.