logo

logo

logo

logo

logo

متلازمات فرط إفراز النخامى

متلازمات فرط افراز نخامي

hypophysis hypersecretion syndromes - syndromes d’hypersécrétion de l’hypophyse



أمراض النخامى - متلازمات فرط إفراز النخامى

 

نزار الباش

ضخامة النهايات والعملقة acromegaly & gigantism

فرط البرولاكتين :hyperprolactinemia

 أورام النخامى المفرزة للهرمون المنبه للدرق (T.S.H) thyroid stimulating hormone

 

 

 

أولاً- ضخامة النهايات والعملقة acromegaly & gigantism :

يفرز هرمون النمو (GH) growth hormone  من الفص الأمامي للنخامى، وهو ينشط عمليات النمو (الهيكل العظمي والأنسجة الرخوة)، ولكي يؤثر في الخلية يحتاج إلى وسيط يسمى الـ somatomedins C  أو ما يعرف بعوامل النمو الشبيهة بالإنسولين (IGF) insulin- like growth factors ، وهي مجموعة من البروتينات يتم تركيبها في الكبد والعظام، ومن أهمها الـIGF1   الذي له شأن رئيس في تحريض الخلايا؛ وبالتالي ظهور تأثير هرمون النمو.

 إن إفراز هرمون النمو وعمله على نحو طبيعي ضروري لنمو جسم الأطفال، كما أن له شأناً فيزيولوجياً مهماً في البالغين؛ إذ يساعد على المحافظة على الكتلة العضلية والحيوية والحالة النفسية.

الشكل (1) آلية عمل هرمون النمو

الشكل (2) العملقة

ضخامة النهايات والعملقة: تؤدي زيادة إفراز هرمون النمو قبل انغلاق المشاشات العظمية (أي في الأطفال) إلى مرض العملقة. وتؤدي زيادة إفرازه بعد انغلاق المشاشات العظمية (أي في البالغين) إلى مرض ضخامة النهايات. وتعزى كلتا الحالتين إلى ورم نخامي في 99% من الحالات، ونادراً ما يكون السبب فرط التنسج النخامي الشامل. وتقدر نسبة حدوث ضخامة النهايات بـ 3-4 حالات/مليون/سنة، وتقدر نسبة الانتشار العالمية بـ 50-60 حالة بالمليون.

الأعراض والعلامات السريرية:

يوضح الجدول (1) أعراض ضخامة النهايات وعلاماتها:

الأعراض السريرية

العلامات

تغيرات الشكل

زيادة بروز الجبين والذقن

ضخامة اليدين والقدمين

ضخامة اللسان

صداع

شعرانية

فرط التعرق

جلد سميك ومدهن

الوهن

يدان مثل المجارف

زيادة الوزن

قدمان عريضتان

تباعد الطمث  أو انقطاعه

متلازمة نفق الرسغ

ثر الحليب

رتوج قولونية

عنانه أو نقص الشبق (كرع libido)

ثر الحليب

بحة الصوت

وذمة

السلعة الدرقية

تحدد الساحة البصرية

ضيق النفس

فرط الضغط الشرياني

الآلم الواخز في اليدين

قصور القلب

البوال والسهاف

إصابة مفصلية

الضعف العضلي

اعتلال عضلي داني

الآلام المفصلية

بيلة سكرية

أعراض قصور النخامى

علامات قصور النخامى

الجدول (1) أعراض ضخامة النهايات وعلاماتها

 

يؤدي تطور المرض البطيء إلى التأخير في تشخيصه (إذ قد تمضي عشر سنوات على بدء المرض قبل أن يشخص). ويتظاهر المرض في ثلث المرضى بتغيرات المظهر الخارجي، ولدى ربعهم بإصابة الساحة البصرية أو الصداع، وقد يشخص المرض أحياناً بسبب وجود تظاهرات سريرية أخرى مثل: الاضطرابات الهضمية، والداء السكري، وفرط الضغط الشرياني، والإصابة السنية، والإصابة الجلدية، وتوقف التنفس في أثناء النوم. لذلك يجب حين الاشتباه بهذا التشخيص استكمال الدراسة؛ ولاسيما حين تترافق تلك العلامات وأعراض موجهة نحو المرض مثل: فرط التعرق، والصداع، ووذمة الأنسجة الرخوة، وهي علامات تدل على فرط إفراز هرمون النمو. ومن الشائع حدوث الصداع وحده في ضخامة النهايات، وقد يكون شديداً جداً حتى في الأورام صغيرة الحجم، ولكنه غالباً ما يتحسن بعد المعالجة الجراحية أو الدوائية.

الاستقصاءات المخبرية:

(الشكل 3) وجه شخص مصاب بضخامة النهايات

يبقى إفراز هرمون النمو نبضانياً، لكن شدة النبضات وتواترها تصبح أكبر وأشد، كما أن الاستجابة لاختبارات التثبيط تصبح غير طبيعية:

1- معايرة هرمون النمو القاعدي: قد يسمح المستوى شديد الانخفاض (غير قابل للقياس) من هرمون النمو بنفي مرض ضخامة النهايات. لكن المستوى الطبيعي أو المستوى الذي يمكن قياسه - ولو كان على الحد الأدنى - لا يسمح بنفي التشخيص؛ لأن مستوى هرمون النمو في البالغين يكون طبيعياً بين النبضات (أقل من 1 ميكرو وحدة/ل) طوال اليوم عدا في أثناء النبضة الفيزيولوجية أو الشدة.

2- معايرة هرمون النمو بعد اختبار تحمل السكر: يعد عدم حدوث تثبيط الـGH  بعد الاختبار مشخصاً (ما لم ينخفض هرمون النمو إلى ما دون 1 ميكرو وحدة/ل)، وفي بعض الحالات تكون الاستجابة معاكسة؛ أي يحدث ارتفاع الـ GH عوضاً عن التثبيط. وهناك 25%  من حالات ضخامة النهايات يكشف فيها السكري في أثناء اختبار تحمل السكر.

3- مستوى عامل هرمون النمو المشابه للإنسولين (IGF-1): يكون مرتفعاً دائماً في ضخامة النهايات، ومعايرة الـ IGF-1     في المصل مرّة واحدة تعكس متوسط مستوى الـ GH خلال الـ 24ساعة. أما حين وجود مستوى طبيعي من الـIGF-1   ومستوى دون الـ 5 ميكرو وحدة/ل (2.5 نانو غرام/ل) من ’GH فيمكن نفي مرض ضخامة النهايات حين يكون احتمال وجوده ضعيفاً سريرياً.

4- فحص الساحة البصرية: تكشف فيه الإصابة بالعمى الشقي hemianopsia الشائعة.

5- تصوير النخامى بالمرنان: إذا كانت الفحوص السابقة غير طبيعية؛ فإن التصوير بالمرنان يظهر الورم النخامي في أغلب الأحيان.

6- وظيفة النخامى: من الشائع حدوث قصور نخامى أمامي شامل أو جزئي، ويتظاهر ذلك بإصابة المحاور النخامية الأخرى.

7- البرولاكتين :prolactin قد يشاهد ارتفاع البرولاكتين في 30% من الحالات ارتفاعاً طفيفاً أو متوسطاً. وفي بعض الأحيان قد يكون الورم مختلطاً (يفرز الـGH  والبرولاكتين معاً).

 

الشكل (4) فحص الساحة البصرية

الشكل (5) ورم نخامي عرطل بالمرنان

التدبير والعلاج:

إن عدم معالجة ضخامة النهايات يخفض البقيا على نحو ملحوظ. وتحدث معظم الوفيات بسبب قصور القلب الناجم عن أمراض الأوعية الإكليلية وارتفاع الضغط الشرياني. وهنالك عدا ذلك زيادة في نسبة الوفيات الناجمة عن الأورام السرطانية، ومنها على نحو خاص أورام الأمعاء الغليظة، ولذلك تستطب المعالجة في جميع الحالات عدا المسنين أو المرضى الذين يشكون من تغيرات مرضية ضئيلة جداً.

والهدف العلاجي هو الوصول إلى مستوى هرمون النمو دون الـ 5 ميكرو وحدة/ل (2.5 نانو غرام/ل) ومستوى طبيعي من الـ IGF1، وهما المشعران الرئيسيان لمتابعة المرضى ومعرفة حدوث الشفاء، وهو أمر بطيء، وقد لا يتحقق في جميع المرضى. ويؤدي الشفاء - إن حصل - إلى خفض مستوى الوفيات إلى المستوى الطبيعي بحسب ما أظهرته العديد من الدراسات.

وحين يوجد قصور النخامى يجب أن يعوض علاجياً بالدواء المناسب، وكذلك الأمر حين وجود سكري أو فرط ضغط شرياني مرافقين؛ فإنه يجب معالجتهما بالطريقة المناسبة، وهما يتحسنان عادة حين تعالج ضخامة النهايات.

تنصح بعض المراكز المتخصصة بإجراء تنظير الأمعاء الغليظة منوالياً في جميع المصابين بضخامة النهايات لاستئصال السلائل polyps ولإنقاص خطر حدوث سرطان القولون.

1- الجراحة: الجراحة عبر الجيب الوتدي هي الخط العلاجي الأول والأفضل، وينجم عنها هجوع سريري في 60-90% من حالات الأورام الغدية المجهرية microadenoma، و50% من حالات الغدومات العيانية macroadenoma. والمستويات العالية من الـ GH والـIGF1 تعدّ مؤشراً سلبياً لمدى نجاح العمل الجراحي. وتختلف أيضاً نسبة نجاح العمل الجراحي بحسب خبرة الجراح. أما التداخل الجراحي عبر الطريق الجبهي فنادراً ما يلجأ إليه (في حالات الغدوم الكبير).

وتستعمل الجراحة التنظيرية للدخول عبر الجيب الوتدي عن طريق الأنف في أكثر من 90% من حالات ضخامة النهايات. ويعدّ هذا المدخل من الجراحات الأقل إحداثاً للرض والأكثر راحة للمريض والأفضل من حيث النتائج.

أهداف العلاج الجراحي:

أ- الحصول على نسب طبيعية من هرمون النمو المفرز بأسرع وقت. ويؤدي استئصال  الأورام المفرزة لهرمون النمو استئصالاً كاملاً في الوقت الحالي إلى أفضل النتائج المرجوة وأسرعها.

ب- الحفاظ على وظيفة الغدة النخامية: وقد أصبح من الممكن الحفاظ على هذه الوظيفة الغدية بنسبة تتجاوز الـ 90%  من المرضى وبوساطة التقنيات الحديثة.

ج- الوقاية من النكس هو هدف آخر في تدبير ضخامة النهايات، وهو يحدث بنسبة 0-19%.

2- المعالجة الدوائية: هناك ثلاثة مستقبلات هي هدف معالجة ضخامة النهايات: مستقبلات السوماتوستاتين النخامية ومستقبلات الدوبامين (D2) ومستقبلات هرمون النمو المحيطية:

أ- ناهضات ربائط مستقبلات السوماتوستاتين :(SRLS) somatostatin receptor ligands agonists الـoctreotide  والـ lanreotide مضاهيات تركيبية للسوماتوستاتين، وتعمل على نحو انتقائي في مستقبلات السوماتوستاتين. تستخدم هذه المركّبات على نحو واسع لمعالجة ضخامة النهايات دوائياً.

وقد صُنِّع مركّب مديد التأثير يدعى octreotide LAR ذروة تأثيره بعد الحقن بين اليومين السابع والرابع عشر، وتستمر مستوياته مرتفعة 20-30 يوماً تقريباً؛ مما يسمح بإعطائه كل 4 أسابيع في معظم المرضى بجرعة عضلية 10-30 ملغ، ويعطى أحياناً بفواصل أكثر من 4 أسابيع في بعض المرضى الذين تكون مستويات GH لديهم منخفضة.

lanreotide: وهو مركّب مشابه للمركّب السابق، ويستعمل كثيراً في أوربا.

الشكل (6)

التداخل الجراحي عبر الجيب الوتدي وشكل الورم قبل نزعه

فعالية العلاج: تتحسن الأعراض السريرية، وينكمش الورم بعد المعالجة، وقد أدى ذلك مع سهولة إعطاء المستحضرات المديدة المفعول إلى انتشار استخدام هذه المركّبات بصفة معالجة دوائية مساعدة قبل المعالجة الجراحية ومعالجة تالية بعد الجراحة لحالات استمرار ضخامة النهايات أو نكسها، أو معالجة أولية في المرضى الذين يرفضون الجراحة أو في المرضى الذين يصعب إجراء الجراحة لهم. وتعدّ SRLS جيدة التحمل، مع وجود بعض التأثيرات الجانبية التي تعدّ شائعة نسبياً مثل الاضطرابات الهضمية واضطراب سكر الدم.

ب- ناهضات (شادات) الدوبامين (DA) dopamine agonists: توثر ناهضات الدوبامين في المستقبل D2. ويستعمل قبل الجراحة لخفض حجم الورم أو بعد الجراحة حين يبقى الـ GH مرتفعاً.

تنشأ أورام الخلايا الجسمية المفرزة لهرمون النمو من الخلايا المحبة للحمض ذات الخلايا عديدة الإفراز الهرموني والتي تشمل أيضاً الخلايا المفرزة للبرولاكتين. إن نحو ثلث الأورام المفرزة للـGH  تفرز أيضاً الـ PRL ولو أن إفرازه فيها أقل مما هو في الأورام المفرزة للبرولاكتين فقط (البرولاكتينوما). شجعت هذه الحقيقة إجراء العديد من الدراسات السريرية على شادات الدوبامين في تدبير ضخامة النهايات منذ منتصف السبعينيات من القرن الماضي قبل استخدام الـ SRLS.

ترتبط الـ DA بمستقبلات D2 النخامية، وتؤدي في الأشخاص الطبيعيين إلى زيادة مستويات الـ GH في المصل، في حين تؤدي في المصابين بضخامة النهايات إلى تثبيط مستويات GH، وآلية هذا التثبيط التناقضي (العجائبي) غير معروفة، وهي أكثر فعالية في الأورام المختلطة (المفرزة لكل من هرمون النمو والبرولاكتين). نادراً ما يصل مستوى الـ GH إلى الحد الطبيعي حين تستعمل هذه الأدوية بمفردها بل يجب استعمالها بالمشاركة مع مضاهيات السوماتوستاتين. وتجرب الآن أدوية لها التأثيران معاً.

أكثر ما يستخدم من هذه الأدوية في علاج ضخامة النهايات الـbromocriptine  الذي يعطى عن طريق الفم. والكابيرغولين cabergoline الذي يتميز بتأثيره المديد؛ لذلك يعطى مرّة أو مرتين أسبوعياً عن طريق الفم.

ج- مضادات مستقبلات هرمون النمو: الـ pegvisomant هو جزيء هرمون النمو معدل وراثياً، وينافس الـ GH بارتباطه بالمستقبل الخاص به، ويمنع بذلك حدوث تأثير هرمون النمو في الخلية الهدف. فهو إذاً لا يخفض مستوى الـ GH أو حجم الورم، ولكن يخفض مستوى الـ IGF1 أي وسيط عمل هرمون النمو في 90% من الحالات، ويمنع  بذلك ظهور تأثيره المحيطي. يعطى هذا الدواء بجرعة 10-30 ملغ/يومياً حقناً تحت الجلد، ويظهر تأثيره بعد عدة أسابيع بانخفاض مستوى الـ IGF1، في حين يبقى مستوى الـ GH مرتفعاً، وقد يزداد ارتفاعاً بسبب آلية التلقيم الراجع؛ مما قد يزيد من احتمال زيادة حجم الورم، ولهذا السبب لا يستحب استعماله في المرضى المصابين بأورام ملاصقة للتصالب البصري خشية انضغاطه. يستطب هذا العلاج فقط في الحالات التي يخفق فيها العلاج بمضادات السوماتوستاتين أو بعد الجراحة أو بعد المعالجة الشعاعية.

3- تشعيع النخامى: تستطب المعالجة الشعاعية حين تخفق الجراحة بإيصال المريض إلى حالة الشفاء (أي حين يبقى مستوى الـ GH والـ IGF1 مرتفعين)، ولا تستعمل عادة خط علاج أول، وغالباً ما تشارك والمعالجة بشادات السوماتوستاتين أو شادات الدوبامين على المدى المتوسط حتى ظهور الاستجابة لتلك المعالجة الشعاعية التي تعدّ بطيئة، وقد تمتد حتى  10 سنوات أو أكثر، وغالباً ما يرافقها قصور نخامي؛ مما لا يستطب معه استعمالها في سن الإنجاب.

أنواع الجراحة الشعاعية :radiosurgery

> مبضع الغاما (K.G) gamma knife: وهي تقنية حديثة استحدثت بالاعتماد على التوضيع التجسيمي stereotaxy، يعطى فيها الكوبالت بجرعة عالية ومركزة بدقة كبيرة وخلال جلسة واحدة. من الخواص التي يتميز بها الكوبالت هي أن الأشعة المنبعثة عنه قليلة النفوذية؛ مما يجعله مثالياً لعلاج أورام الرأس من دون تعرض الأنسجة المجاورة للإشعاع.

> المسرع الخطي linear accelerator: تعدّ هذه التقنية الأكثر شيوعاً في العلاج الشعاعي، يتم فيها تسريع شكل الطاقة وتحديده، ومن ثم إيصالها إلى الهدف.

نتائج العلاج الشعاعي لضخامة النهايات: تظهر الدراسات بالـ (K.G) (بجرعة 31 جي-Gy3 ) عودة هرمون النمو إلى حدوده الطبيعية في 96% من الحالات خلال 24 شهراً بعد المعالجة الشعاعية.

يعدّ القصور النخامي الشامل من أهم المضاعفات الناجمة عن العلاج الشعاعي لضخامة النهايات، إذ إن 29% من المرضى سيحتاج إلى علاج معيض بعد 5 أعوام من المعالجة الشعاعية، و58% منهم سيحتاج إلى هذه المعالجة بعد 15عاماً. كما تصاب الأعصاب القحفية؛ وأهمها إصابة العصب البصري، ويزداد هذا الاحتمال مع ازدياد جرعة الأشعة المعطاة، أما إصابة الأعصاب القحفية الأخرى؛ فهي عادة عابرة.

ثانياً- فرط البرولاكتين :hyperprolactinemia

البرولاكتين هرمون متعدد البيبتيدات كبير الحجم، تفرزه النخامى، ويعمل بوساطة مستقبل عبر الغشاء (JAK2) وبوساطة آليات أخرى. ويخضع إفراز البرولاكتين إلى تثبيط دائم من الدوبامين المفرز من المهاد، ويعدّ الـ TRH من محرضات إفراز البرولاكتين؛ ولكن بدرجة أقل.

للبرولاكتين شأن في تحريض إفراز الحليب، ولكن ليس له شأن في نمو نسيج الثدي الغدي، كما أنه يخفض من نشاط المناسل؛ إذ يؤثر في إفراز الـ GH-RH النبضي، ويثبط بدرجة أقل التأثير المبيضي أو الخصيوي للـ LH؛ مما قد يحدث قصوراً قندياً حتى لو كان المحور النخامي القندي سليماً. يحدث فرط البرولاكتين الفيزيولوجي في أثناء الحمل والإرضاع وحين الشدة الكبيرة، وكذلك في أثناء النوم أو الجماع، ويختلف مستوى فرط البرولاكتين بحسب السبب. شأن البرولاكتين خارج الحمل والإرضاع غير معروف بدقة حتى الآن. وهناك بعض الدراسات التي تشير إلى وجود علاقة بين مستوى البرولاكتين المرتفع واحتمال حدوث سرطان الثدي؛ مما أدى إلى الاهتمام بمحاولة تطوير مضادات لمستقبلات البرولاكتين.

الشكل (7) آلية إفراز البرولاكتين

الشكل (8) آلية إفراز البرولاكتين

أسباب فرط البرولاكتين:

هناك أسباب عديدة تشمل الأورام الغدية المفرزة للبرولاكتين والأورام الغدية المشتركة التي تفرز البرولاكتين وهرمون النمو مثل: انضغاط سويقة النخامى بسبب الأورام الغدية النخامية والكتل الأخرى والمبيض متعدد الكيسات وقصور الدرق، وهناك أسباب أخرى نادرة مبينة في الجدول 2).

1- تحريض مباشر للخلايا النخامية المفرزة للهرمون:

أ- زيادة الاستروجينات:

- الحمل.           

- موانع الحمل الفموية.     

- متلازمة المبيض متعدد الكيسات (PCOs).

ب- التحريض العصبي:

- تحريض حلمة الثدي.

- رضوض الصدر وجراحته.

- الحلأ النطاقي herpes zoster.

2- التحريض بالـ :TRH 

أ- قصور الدرق الأولي.

ب- اضطراب بتثبيط الدوبامين لتحرر البرولاكتين.

ج- نقص الدوبامين بالمهاد: أدوية مثل: reserpine – a methyldopa.

د- لجم مستقبلات الدوبامين على الخلايا المفرزة للبرولاكتين:

أدوية: phenothiazine ومضادات الاكتئاب.

      -  مضاهيات الدوبامين:

      - sulpiride, metoclopramide

3-اضطراب مهادي نخامي أولي:

أ- مهادي:

- ورم قحفي بلعومي.

- الساركوئيد والأمراض الحبيبية.

ب- نخامي:

- فرط برولاكين مجهول السبب.

- ورم نخامي مجهري.

- ورم نخامي عياني.

- انقطاع سويقة النخامى.

- متلازمة السرج التركي الفارغ.

4- أسباب متفرقة:

-  قصور الكلية.

- بعض الأدوية:verapamil - cimetidine  – المورفينات.

الجدول (2) أسباب نادرة لفرط البرولاكتين

 

 يعدّ الارتفاع الضعيف واللاعرضي للبرولاكتين 400-600 /ميكرو وحدة/ل فيزيولوجياً. أما المستويات التي تزيد على ذلك فتحتاج إلى تشخيص السبب. وحين يبلغ مستوى البرولاكتين الـ 5000/ميكرو وحدة/ل؛ فيجب التفكير بوجود ورم غدي نخامي مفرز للبرولاكتين وتحريه.

العلامات السريرية:

فرط البرولاكتين يحرض إنتاج الحليب بالثدي، ويثبط الـGn-RH  وإفراز موجهات القند (FSH, LH) بالتحديد. ووجوده يرافقه عادة العلامات المبينة في (الجدول 3).

النساء

الرجال

1- قبل انقطاع الطمث:

- ثر حليب 30-80٪*.

- نقص الكرع libido.

-عدم انتظام الطمث.

- انقطاع طمث أو عقم.

- تأخر البلوغ أو توقف البلوغ في اليافعين.

- انخفاض الكثافة العظمية.

2- بعد سن الضهى:

- أعراض غير وصفية.

- صداع.

- اضطراب الرؤية.

- ثر الحليب نادر.

- تثدي.

- ثر حليب نادر.

- عنانة ونقص الكرع.

- قلة الخصوبة أو العقم.

- نقص الكتلة العظمية.

- صداع.

- اضطراب الرؤية**.

- اضطراب وظيفة النخامى الأمامية.

الجدول (3) العلامات السريرية لفرط البرولاكتين

* ليس كل حالات ثر الحليب ناجمة عن فرط البرولاكتين، بل هناك أسباب أخرى لثر الحليب غير معروفة جيداً أو ما يسمى بثر الحليب مع برولاكتين طبيعي وكذلك حالات إصابات القنوات الغدية المفرزة للحليب بالثدي.

** بسبب تأخر التشخيص وإصابة الساحة البصرية.

 

الاستقصاءات:

يجب تأكيد حالة فرط البرولاكتين بمعايرات متكررة، وبعد نفي الأسباب الفيزيولوجية والدوائية قد يُحتاج لاحقاً إلى إجراء فحوص إضافية:

1- فحص الساحة البصرية.

2- نفي قصور الدرق.

3- دراسة وظيفة النخامى الأمامية جيداً حين وجود مؤشرات لقصور النخامى أو علامات شعاعية لوجود ورم نخامي.

4- حين احتمال وجود ورم نخامي من الضروري تصوير النخامى بالمرنان، وهو فحص مرغوب في كل الحالات التي يكون فيها مستوى البرولاكتين أعلى من 1000/ميكرو وحدة/ل. ويشخص الورم الغدي العياني بالمرنان حين يتجاوز حجم الورم 10ملم، ويشخص الورم الغدي المجهري حين يكون حجمه أقل من ذلك.

5- حين تكشف كتلة في النخامى مصادفة بالمرنان؛ يساعد مستوى البرولاكتين على تحديد طبيعة هذه الكتلة أورم غدي مفرز للبرولاكتين هي أم لا. وفي الأورام غير المفرزة يكون ارتفاع البرولاكتين أقل، ويضغط في هذه الحالة سويقة النخامى (مما يسبب انقطاع وصول الدوبامين للنخامى).

6- قد يكون مستوى البرولاكتين مرتفعاً في بعض الأشخاص؛ لكن من دون أعراض سريرية، وفي هذه الحالة يجب التفكير بفرط الـ macroprolactin؛ وهو هرمون ذو وزن جزئي عالٍ ناجم عن مركّب البرولاكتين المرتبط بالـ IgG وهو غير فعال، ويتم تشخيص الحالة بترسيب الـIgG  بإضافة الـ polyethylene glycol، وتصبح معايرة البرولاكتين بعدها صحيحة.

العلاج:

يجب أن يعالج فرط البرولاكتين حتى لو كان انقطاع الطمث مقبولاً (حين عدم وجود رغبة بالحمل) لتفادي التأثيرات على المدى الطويل. وكذلك الحال بالنسبة إلى الرجال. باستثناء الحالات التي يكون فيها مستوى البرولاكتين بين 400-1000 ميكرو وحدة/ل؛ والطمث طبيعياً في الإناث؛ ومستوى التستوستيرون طبيعياً في الذكور. وفي النساء بعد سن الضهى اللواتي لا يتناولن معالجة بالإستروبروجيسترون.

1- المعالجة الدوائية:

أ- مضاهيات الدوبامين:

> الكابيرغولين cabergoline: 0.5 ملغ مرّة أو مرتين بالأسبوع (بحسب الاستجابة السريرية ومستوى هرمون البرولاكتين)، هو أكثر الأدوية تحملاً إضافة إلى تأثيره المديد.

> البروموكريبتين :bromocriptine أقدم معالجة معروفة؛ لذلك يفضل استخدامه إذا كان هناك احتمال حدوث حمل.

> :quinagolide وهو حل بديل ممكن.

ب- المراقبة في أثناء الحمل: يرتفع مستوى البرولاكتين في أثناء الحمل على نحو طبيعي في جميع النساء، وكذلك في النساء اللواتي يشكين من ورم غدي مفرز للبرولاكتين، لذلك يجب مراقبة مستواه منذ بداية الحمل. ونادراً ما يزداد حجم الورم في أثناء الحمل؛ مما قد يؤدي إلى حدوث صداع واضطراب في الساحة البصرية، وعند ارتفاع مستواه على نحو سريع و فوق المعدل؛ يجب إجراء تقييم جديد ولاسيما للأورام الكبيرة، بالتصوير بالمرنان أو فحص الساحة البصرية، ويمكن بدء المعالجة إن لزم الأمر.

المعالجة بشبيهات الدوبامين كافية وحدها في معظم الحالات، ويمكن استعمالها على نحو مديد، ويتقلص (أو ينكمش) الورم عادة في حالات الورم العياني، وتنخفض تأثيرات الكتلة الورمية.

2- المعالجة الجراحية: باتت استطبابات التداخل الجراحي في هذا النوع من الأورام الغدية النخامية محدودة؛ نظراً للاستجابة الدوائية الكبيرة، وأصبحت تجرى فقط في الحالات التي يكون فيها الورم عرطلاً، ولا يتجاوب مع المعالجة المحافظة، أو حين وجود علامات انضغاط العصب البصري على نحو لا يسمح فيه بانتظار فعالية المعالجة الدوائية.

 تجرى الجراحة عبر الجيب الوتدي التي توصل المريض إلى حالة سواء البرولاكتين في الأورام المجهرية. ولكنها نادراً ما تكون ناجحة كلياً في الأورام العيانية، مع وجود خطر حدوث إصابة النخامى الطبيعية؛ وبالتالي حدوث خلل في وظيفتها.

3- تشعيع النخامى: تجرى حين وجود ورم عرطل استؤصل جزء منه جراحياً، وبقي جزء لا يمكن استئصاله أو علاجه دوائياً أو في حالات النكس التي يصعب التداخل الجراحي فيها. تأثيرها بطيء؛ ولكنه فعال في خفض البرولاكتين، وقد تسبب قصوراً نخامياً تدريجياً. وتستطب حين عدم وجود رغبة بالإنجاب. ولكن معظم الدراسات تنصح بالاستمرار بالمعالجة الدوائية؛ ولاسيما حين يستجيب للعلاج ولو جزئياً.

ثالثاً- أورام النخامى المفرزة للهرمون المنبه للدرق (T.S.H) thyroid stimulating hormone :

وصفت أول حالة من الأورام المفرزة للـ TSH عام 1960، وذكر بعدها أكثر من 350 حالة في العالم.

الفيزيولوجيا المرضية:

تفرز هذه الأورام TSH الفعال حيوياً بدرجة متفاوتة، وتراوح تراكيز TSH في المصل من التركيز الطبيعي إلى المرتفع على نحو واضح. وتفرز هذه الأورام في 25% من الحالات هرمونات نخامية أخرى مثل هرمون النمو.

الأعراض السريرية:

تعكس تأثير الكتلة الموضعي وفرط نشاط الدرق مع مشكلة التشخيص التفريقي من داء غريف، وتتميز هذه الحالات بوجود مستويات مرتفعة من الهرمونات الدرقية مع وجود تركيز TSH مصلي طبيعي أو مرتفع.

الاستقصاءات الشعاعية:

يجب تصوير النخامى بالمرنان أو بجهاز التصوير الطبقي المحوري في مريض لديه فرط نشاط درق مع تركيز TSH طبيعي أو مرتفع.

العلاج:

الهدف من العلاج هو: تجنب التأثيرات الموضعية للكتلة أو إزالتها والعودة إلى السواء الدرقي، ويكون ذلك بالوسائط التالية:

1- الجراحة: استئصال الورم عبر الجيب الوتدي؛ مما يؤدي إلى الشفاء في نحو ثلث المرضى والتحسن في ثلث في حين لا يحدث تبدل في الثلث الأخير.

2- تشعيع النخامى: قد لا يؤثر الحد الأعظمي للإشعاع في مستويات الهرمون الدرقي لعدة سنوات، مع احتمال حدوث قصور نخامي.

3- العلاج الدوائي:

أ- مضاهيات الدوبامين:

> البروموكريبتين bromocriptine يكون فعالاً في بعض المرضى؛ ولاسيما فيمن لديهم فرط برولاكتين مرافق.

> الكابيرغولين: تحمله أفضل، ويعطى فموياً مرّة أو مرتين أسبوعياً.

> :octreotide مماثل للسوماتوستاتين، وهو فعال تقريباً في جميع المرضى.

>  :lanreotideمماثل للسوماتوستاتين، بطيء التحرر، وفعله جيد.

ب- حاصرات بيتا: يعطى البروبرانولول propranolol لتحسين الأعراض والعلامات الودية لفرط نشاط الدرق.

 

 

 


التصنيف : أمراض الغدد الصم والاستقلاب
النوع : أمراض الغدد الصم والاستقلاب
المجلد: المجلد السادس
رقم الصفحة ضمن المجلد : 29
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 546
الكل : 29649121
اليوم : 29131