logo

logo

logo

logo

logo

أمراض المبيض

امراض مبيض

ovary diseases - maladies de l'ovaire



أمراض المبيض

محمد عبد الرحمن الطباع

تطور المبيض ونمو الجريب الباكر الستروئيدات المبيضية
تطور المبيض ونمو الجريب الباكر ببتيدات المبيض
تنظيم عمل المبيض وسائل منع الحمل الهرمونية
 

 تنظم الهرمونات التي يفرزها كل من الوطاء والنخامى والمبيض - على نحو متكامل ومتناغم - عمل الجهاز التناسلي في الأنثى وتهيؤه للبلوغ ثم للإنجاب، وذلك بإحداث دورات متكررة من نمو الجريب والمبيض وتبدلات بطانة الرحم الصالحة لتعشيش البيضة الملقحة إذا حدث الحمل.

تطور المبيض ونمو الجريب الباكر:

الشكل (1)
 
الشكل (2)

ينظم المبيض تطور البيضة وإطلاقها حين نضجها ويصنع الهرمونات (كالإستروجين estrogen والبروجيسترون progesterone والإنهيبين inhibin) الضرورية لحدوث البلوغ وتهيئة الرحم للحمل والتعشيش وللمراحل الأولى من الحمل، ويخضع المبيض من أجل ذلك لتبدلات شهرية نشطة تفوق ما يخضع له أي عضو آخر في الجسم.

تتميز الخلايا الجنسية البدئية primordial germ cell منذ الأسبوع الثالث من الحمل، وتهاجر إلى العرف التناسلي genital ridge في الأسبوع السادس منه، ولا تتمكن الخلايا الجنسية من الاستمرار في الحياة إلا في العرف التناسلي وتسمى عندئذ البزور البيضية oogonia. وللخلايا الجنسية في الإناث - على عكس ما هو في الذكور - شأن مهم في تحفيز تطور المبيض تطوراً طبيعياً، الأمر الذي يوضح شأن البزور البيضية في تشكيل الجريب البدئي. ويكون أحد الصبغيين (X)  فعالاً في الخلايا الجسدية في الإناث في حين يكون الصبغي الآخر غير فعال، أما في البزور البيضية فيصبح الصبغيان فعالين لأن الجينات الموجودة على الصبغيين معاً ضرورية لنمو المبيض نمواً طبيعياً، ويظهر شأن البزور البيضية المهم في تطور المبيض لدى المصابات بمتلازمة تورنر اللواتي تحمل خلاياهن (X) واحدة فعالة (X45) إذ يرى فيهن مبيض شريطي سدوي stromal فقط.

تبدأ البزور البيضية في الأسبوع الثامن من الحمل بالطور الأول من الانقسام المنصفي وتصبح بذلك "البيضات الأولية primary oocytes" التي تحاط بطبقة وحيدة من خلايا مسطحة حبيبية مشكلة الجريب البدئي، وتشتق الخلايا الحبيبية من الخلايا الكلوية الجنينية المتوسطة التي تغزو المبيض باكراً في أثناء تطوره دافعة الخلايا الجنسية نحو المحيط أي نحو قشرة المبيض. وتدعم الأبحاث الحديثة النظرية القائلة إن المبيض يحوي كمية من الخلايا الجنسية غير المتجددة، ونتيجة حوادث الانقسام الفتيلي والمنصفي (الرتوق) المختلفة يبلغ عدد البزور البيضية ذروته (6-7 ملايين) في الأسبوع العشرين من الحمل، ثم يتراجع عدد كل من البزور البيضية والجريبات البدئية تراجعاً شديداً حتى لا يبقى حين الولادة شيء من البزور البيضية في المبيض، ولا يبقى إلا مليون إلى مليوني خلية جنسية فقط.

تبقى البيضة في مرحلة الطور الأول من الانقسام المنصفي حتى قبيل البيض مباشرة ثم يستأنف الانقسام.

يحدد عدد الجريبات التي ستتابع تطورها في الدورة الطمثية الواحدة على نحو دقيق جداً يكفل حدوث هذه الدورات طوال فترة الإخصاب.

والظاهرة الأولى لتحول الجريبات البدئية إلى جريبات أولية هي نمو البيضة وتحول الخلايا الحبيبية المسطحة إلى خلايا حبيبية مكعبة، وتبدأ خلايا القراب الباطن theca interna التي تحيط بالجريب الآخذ بالتطور بالتشكل مع نمو الجريب الأولي، ويدل على تحول الجريب الأولي إلى الجريب الثانوي ظهور المنطقة الشفافة في البيضة وتشكل عدة طبقات محيطية من الخلايا المكعبة الحبيبية، وفي هذا الطور تبدأ الخلايا الحبيبية بتشكيل مستقبلات الهرمون محرض (منبه) الجريب FSH والإستراديول والإندروجين وتتواصل هذه الخلايا بعضها مع بعض بوساطة الموصلات الفجوية gap junctions.

الشكل (3)

التحول من الجريب البدئي إلى الجريب الأولي:

تتضمن هذه المرحلة تحول الخلايا الجسدية إلى خلايا مكعبة حبيبية،؛ وتكوّن طبقة من الخلايا القرابية من الخلايا السدوية المحيطية، وتتطلب هذه المراحل تآزر منبهات من البيضة والخلايا الجسدية والهرمون المضاد لمولر (AMH) anti mullerian hormone وعامل نمو الأرومة الليفية الأساسي(bFGF) basic fibroblast growth factor ومجموعة لجائن (KL) Kit ligand  (اللجائن جمع لَجين تعريب ligand ومعناها : 1- جزيء أو ذرة أو شاردة ترتبط بذرة أو جزيء آخر مركزي وتؤلف محيطه المباشر. 2- جزيء يمكن أن يرتبط بمستقبل خلوي كالكاتيكولامين catecholamine مثلاً) وبروتين مكوّن العظم (BMP) bone morphogenic protein.

وقد حُدِّدت الجينات التي تنظم نمو المبيض وتكون الجريبات لدى الفئران. ومن الأمور الأساسية لنمو الجريبات نمواً طبيعياً وجود إشارات متبادلة بين البيضة والخلايا الجسدية المحيطة بها، مثال ذلك أن العامل المشتق من البيضة في خط الإنتاش oocyte-derived factor in the germline ضروري لتشكل الجريب الأساسي، والهرمون المضاد المولري AMH  والأكتيفين activin المشتق من الخلايا الجسمية يحرض على تطور الجريب الأولي بدءاً من الجريب البدئي.

إن عامل النمو التمايزي (9) المشتق من البيضة oocyte-derived growth differentiation factor (GDF9) ضروري لهجرة الخلايا قرب القراب إلى السطح الخارجي للجريب النامي، وهو ضروري كذلك لتشكيل الجريبات الثانوية، وكذلك مجموعة اللجائن KiTL وعامل الاستنساخ المتشعب (FoxL2)، كل هذه الجينات عناصر كامنة قد تؤدي لفشل المبيض الباكر في المرأة، وتبين أن الطفرة في جين FoxL2 الإنساني تسبب متلازمة تضيق الأجفان الإطراق - علاية الموق -blepharophimosis ptosis epicanthus الذي يترافق وفشل المبيض.

تطور الجريب الناضج:

توجه المراحل المبكرة من نمو الجريب عوامل داخل المبيض، في حين يتطلب النضج حتى الدرجة المطلوبة للبيض منبهات مختلطة من الـ FSH والـ LH. ويتطلب الوصول إلى الجريبات الثانوية من فضالة الكتلة الجريبية تأثير FSH المباشر. ويكوّن تراكم السائل الجريبي بين طبقات الخلايا الحبيبية غاراً antrum يقسم الخلايا الحبيبية نوعين متميزين وظيفياً: خلايا جدارية تحد جدار الجريب وخلايا ركمية cumulus تحيط بالبيضة، ويبرز جريب واحد مسيطر من كتلة الجريبات النامية بين اليومين الخامس والسادس من أول أيام الطمث وتتراجع معظم الجريبات الأخرى حتى الضمور.

وتتداخل في تكاثر الخلايا الحبيبية وتبدلات استجابة الـ FSH تأثيرات ذاتية داخلية كالأكتيڤين activin والبروتين مكوّن العظم (6)(BMP-6) bone morphogenic protein 6 مشتقة من الخلايا الحبيبية، وتأثيرات مفرزات خارجية للـ GDF-9 وBMP-15 وBMP-6 المشتقة  من البيضة. وقد يفسر تعرض الجريبات المختلف لهذه العوامل سبب استجابة أحدها فقط كي ينمو حتى بلوغ طور قبيل البيض، ويمكن تمييز الجريب المسيطر بحجمه ووجود الخلايا الحبيبية المتكاثرة، والعدد الكبير من مستقبلات FSH وارتفاع فعالية الآروماتاز aromatase وكثافة الإستراديول والـ inhibin العالية في السائل الجريبي.

الشكل (4)

يكبر الجريب المسيطر بسرعة في اليومين الخامس والسادس قبل البيض مع تكاثر الخلايا الحبيبية وتراكم السائل الجريبي، ويحرض FSH مستقبلات LH في الخلايا الحبيبية، ويتحرك الجريب قبل البيض أو جريب دوغراف نحو محيط المبيض تهيئة للبيض، ويحرض تدفق LH استئناف الانقسام المنصفي وتوقف تكاثر الخلايا الحبيبية، كما يحرض السيكلوجيناز (2) (COX2) cycloogenase 2 والبروستاغلاندين ومستقبلات البروجسترون، وكل هذا ضروري للبيض الذي يضم توسع الركام ويسيطر على انقذاف البيضة والسائل الجريبي، وتتحرض مسيرة التلوتن بـ LH بالتزامن مع توقف مثبطات التلوتن المشتقة من البيضة بما فيها GDF-9 وBMP-15 وBMP-6.

تنظيم عمل المبيض:

إفرازات الوطاء والنخامى:

تنشأ عصبونات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH) gonadotropin-releasing hormone من الخلايا الظهارية خارج الجملة العصبية وتهاجر - مبدئياً على طول العصبونات البصرية - إلى وسط قاعدة الوطاء، ويتبعثر قرابة 7000 عصبون GnRH في هذه القاعدة حيث يتصل مباشرة بشعريات الجملة البابية النخامية في النتوء المتوسط. يُفرز GnRH في الجملة البابية النخامية بنبضات خفيفة ويحرض بعض خلايا النخامى (10%) على تركيب LH وFSH وإفرازهما.

وتتكون الاتصالات الوظيفية لعصبونات GnRH مع الجملة البابية في نهاية الثلث الأول من الحمل ويتماشى ذلك مع إنتاج موجهة الغدد التناسلية، وهكذا فإن محتويات الوطاء والنخامى وكذلك محتوى المبيض من الجهاز التناسلي تكون موجودة قبل الولادة، بيد أن المستوى العالي من الإستراديول والبروجيسترون المفرزين من المشيمة يكبت إفراز الهرمونات في الجنين.

وبعد الولادة وزوال الستروئيدات المشيمية يزداد مستوى الغونادوتروبين (الهرمون الموجه للغدد التناسلية) ويكون مستوى FSH في الإناث أعلى منه في الذكور، ويرافق ارتفاع FSH هذا تفعيل المبيض - يكشف بالفحص بالصدى - وزيادة مستوى الإنهيبين ب والإستراديول، وفي سن 12-20 شهراً يكبت المحور التناسلي ثانية ويحدث دور همود نسبي يستمر حتى البلوغ.

وحين بدء البلوغ تحرض نبضات إفراز الـ GnRH النخامى على إنتاج الغونادوتروبين، وفي الأطوار الأولى من البلوغ يظهر إفراز FSH وLH في أثناء النوم فقط وحين يتطور البلوغ تحدث نبضات إفراز الغونادوتروبين خلال الليل والنهار. إن الآلية المسؤولة عن همود المحور التناسلي في أثناء الطفولة وعودته إلى النشاط في سن البلوغ ماتزال غير مفهومة بالكامل. تستجيب عصبونات GnRH في المهاد في وقت معاً لعوامل التحريض وعوامل النهي.

ويعتقد أن زيادة الحساسية من التأثيرات الناهية للستروئيدات القندية تتدخل في نهي إفراز الـ GnRH في أثناء الطفولة، وكذلك للشاردات الاستقلابية كاللبتين المشتق من الخلايا الدهنية شأن في الوظائف التناسلية. وقد أظهرت دراسات المريضات المصابات بقصور GnRH المعزول أن طفرات في جين protein- coupled receptor (54) تعوق حدوث البلوغ. ويشتق لجين هذا المستقبل والميتاستين metastin من ببتيدات الوالدين كيسببتين (1) Kisspeptin1 وهو محرض قوي لإطلاق الـ GnRH، ويبدو أن للميتاستين شأناً في حدوث البلوغ يؤكده شدة تنظيم استنساخ GPRS (1), Kiss (1) في الوطاء في زمن البلوغ، وقد يكون للجملة GPRS4/kiss شأن في تنظيم التلقيم الراجع في إفراز GnRH.

الستروئيدات المبيضية:

لا تخزن الخلايا المبيضية المنتجة للستروئيدات هذه الهرمونات وإنما تفرزها استجابة لتأثيرFSH  وLH في أثناء الدورات الطمثية الطبيعية.

إن تتابع المراحل والإنزيمات التي لها شأن في عمليات تركيب الهرمونات الستروئيدية متشابهة في المبيض والكظر والخصية، بيد أن الإنزيمات النوعية المطلوبة لتحفيز المراحل النوعية مجزأة وقد لا تكون غزيرة أو حتى لا تكون موجودة في نماذج الخلايا كلها. ففي الجريب المبيضي النامي يتطلب تركيب الإستروجين من الكولسترول تكاملاً شديداً بين الخلايا القرابية والخلايا الحبيبية وهو ما يدعى: نموذج الخليتين لتكوين الستروئيدات two-cell model for steroidogenesis. تبقى مستقبلات الـ FSH محصورة في الخلايا الحبيبية، في حين تبقى مستقبلات الـ LH في الخلايا القرابية حتى المراحل المتأخرة من تطور الجريب كما تبدو في هذه المراحل الخلايا الحبيبية أيضاً.

الشكل (5)
 
الشكل (6)

والخلايا القرابية المحيطة بالجراب موعاة بشدة وتستخدم الكولسترول - المشتق من البروتينات الشحمية lipoproteins الجوالة - نقطة بدئية لتركيب الإندروستينيديون androstenedione والتستوسيترون تحت سيطرة الـ LH، وينتقل الإندروستينيديون والتستوسيترون عبر الصفيحة القاعدية basal lamina نحو الخلايا الحبيبية التي لا تزود بالدم مباشرة، بيد أن جدر الخلايا الحبيبية غنية بالآروماتاز، وهي تنتج الإستراديول بتأثير الـ FSH، أول ستروئيد يفرز في الطور الجريبي للمبيض وأقوى الإستروجينات فعالية.

يصب الإندروستينيديون المفرز من الخلايا القرابية، والتستوستيرون - على نحو أقل - في الدم المحيطي ويستقلبان في الجلد إلى dihydrotestosterone وفي النسيج الشحمي إلى إستروجينات، وتشبه خلايا سرة المبيض الخلالية وظيفياً خلايا لايديغ Leydig وتفرز كذلك الإندروجينات، ومع أن الخلايا السدوية تتكاثر تحت تأثير الإندروجينات (كما في متلازمة المبيض متعدد الكيسات) بيد أنها لا تفرز الإندروجينات.

يترافق تمزق الجريب حين البيض ونمو شبكة وعائية غنية تغذيها عوامل مكونة الأوعية كعامل granulose cell derived vascular endothelial growth facto (VEGF)، الأمر الذي يسمح للذرات الكبيرة - مثل البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة(L.D.L)  - بالوصول إلى الخلايا الحبيبية والقرابية الملوتنة، وتنتج الخلايا اللوتينية القرابية الـ hydroxyprogesterone17 وهو مادة تتعطر بوساطة الخلايا الحبيبية الملوتنة.

ومع أن معظم ما يفرزه الجسم الأصفر هو البروجستيرون فإنه يفرز كذلك الـ hydroxyprogesterone 17 والإستراديول.

والـ LH أساسي في بنية الجسم الأصفر الطبيعي وعمله، ولما كان الـ LH والـ HCG يرتبطان بمستقبل واحد فإن عمل LH في دعم الجسم الأصفر يمكن أن يستبدل به عمل الـ HCG في الأسابيع العشرة الأولى بعد الحمل، ومن الشائع استعمال الـ HCG لدعم الطور اللوتئيني في معالجة العقم.

أفعال الهرمونات الستيروئيدية:

لكل من الإستروجين والبروجيسترون شأن أساسي في التعبير عن الخصائص الأنثوية الثانوية في المرأة. يساعد الإستروجين على نمو جملة القنوات في الثدي في حين يعمل البروجيسترون على نمو غدده. وفي المسير التناسلي يكفل البروجستيرون إحداث وسط مناسب للإلقاح ودعم الحمل والولادة من خلال تبدلات متناغمة في بطانة الرحم وثخن مخاطية المهبل وسيولة مخاط العنق ونمو الرحم وتقلصها.

وينبه البروجيسترون الفعالية الإفرازية في مخاطية الرحم، ويزيد لزوجة مخاط العنق وينهي تقلصات الرحم، ولكل من الستروئيدين القنديين شأن أساسي في التلقيم الراجع الإيجابي والسلبي لإفراز الغونادوتروبين، ويزيد البروجيسترون كذلك حرارة الجسم الأساسية ولذلك فإنه يستعمل سريرياً للدلالة على حدوث البيض.

ومعظم الإستروجينات والإندروجينات الجائلة في الدم مرتبطة بحامل بروتيني يكبح انتشارها في داخل الخلايا ويطيل أمد وجودها وكأنها مستودع، وتضم بروتينات الارتباط عالية الألفة الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي (SHBG) sex hormone-binding globulin الذي يربط الإندروجينات بعضها ببعض، كما تضم الغلوبولين الرابط للستروئيدات القشرية (CBG) corticosteroid-binding globulin الذي يربط كذلك البروجيسترون.

تسهم تبدلات مستويات ارتباط البروتين (بفعل الإنسولين والإندروجينات والإستروجينات) في إيجاد كميات عالية من التستوستيرون في متلازمة المبيض المتعدد الكيسات وفي كميات الإستروجين والبروجيسترون العالية في أثناء الحمل.

تعمل الإستروجينات بصورة أساسية بالارتباط بالمستقبلات النووية ومستقبلات الإستروجين (ER) أ وب، وهناك عوامل مساعدة مفعّلة ومثبطة تعدل فعل مستقبلات الإستروجين، وكل من نموذجي ER موجود في الوطاء والنخامى والمبيض وجهاز التناسل. ومع أن لكل من ERa وERb نشاطاً وظيفياً متشابهاً؛ بيد أن هناك درجة عالية من النوعية ولاسيما في الدلالة على نوع الخلايا، فالـ ERa مثلاً يعمل في خلايا المبيض القرابية في حين يؤثر ERb في عمل الخلايا الحبيبية.

وثمة ما يدل على وجود إشارات غشائية البدء سببها الإستروجين، وهناك آليات لإشارات مماثلة من أجل البروجيسترون مع وجود آلية مماثلة للتنظيم عبر مستقبلات البروجيسترون a وb (PR) مشابهات البروتين، وكذلك هناك إشارات غشائية سريعة.

ببتيدات المبيض:

الشكل (7)

يفرز المبيض عدداً من الببتيدات هي:

1- الإنهيبين: استخلص أول مرة من السوائل القندية استناداً إلى نهيها إفراز الـ FSH من خلايا النخامى نهياً انتقائياً.

يتركب الإنهيبين من مثنوي مغاير heterodimer مؤلف من تحت الوحدة آ subunit a وتحت الوحدة ب subunit b، والوحدة ب نوعان: ب آ و ب ب (Ba، Bb) لذا يكون للإنهيبين نوعان هما: الإنهيبين آ والإنهيبين ب تبعاً لنوع تحت الوحدة ب المكونة الجزئية، ويفرز المبيض كلاً من الإنهيبين آ وب.

2- الآكتيڤين: يتكون جزءا هذا الهرمون من مثنوي متجانس homodimer من تحت الوحدات b التي تدخل في تركيب الإنهيبين. يحرض هذا الهرمون تصنيع الـ FSH وإفرازه من النخامى. ينتمي كل من الإنهيبين والأكتيڤين إلى عائلة الهرمونات المدعوة "عامل النمو ب المتبدل" (TGF)b transforming growth factor b التابعة لطائفة عوامل نمو الخلايا وتميزها.

3- الفوليستاتين follistatin: ببتيد موحود (يتركب من وحدة جزئية واحدة) monomeric اكتشف في أثناء عمليات تنقية الإنهيبين مخبرياً. يثبط الفوليستاتين إفراز الـ FSH على نحو لا مباشر بارتباطه بالأكتيڤين وتعطيله عمله المحرض على إفراز الـ FSH.

يفرز الإنهيبين ب من الخلايا الحبيبية الكائنة في الجريبات الغارية الصغيرة antral follicles، في حين يوجد الإنهيبين آ في كل من الخلايا الحبيبية والقرابية ويفرز من الجريبات المسيطرة dominant follicles، كما يوجد في الخلايا الحبيبية الملوتنة ويعد أحد مفرزات الجسم الأصفر المهمة.

ومع أن الأكتيڤين يفرز من المبيض فإن زيادة الفوليستاتين في المصل وارتباطه ارتباطاً غير عكوس بالأكتيڤين يمنع تأثيره في تنظيم إفراز الـ FSH. ويبدو أن للأكتيڤين تأثيراً صماوياً ونظير الصماوي autocrine paracrine في المبيض، وقد يكون له تأثير موضعي في النخامى لتعديل إنتاج الـ FSH.

4- وللمادة المثبطة لقناة مولر (MIS) mullerian-inhibiting substance - التي تدعى كذلك الهرمون المضاد المولري (AMH) anti-mullerian hormone - شأن مهم في عمل المبيض، إضافة إلى شأنها المعروف منذ القديم في تنكس قناة مولر في الذكور.

تفرز هذه المادة من الخلايا الحبيبية وهي كالإنهيبين ب تدل على مقدار احتياطي المبيض، وقد تنهي تطور الجريب الابتدائي بنهيها إفراز الآروماتاز aromatase.

تكامل التأثيرات الهرمونية في الدورة الطمثية الطبيعية:

تنتظم التغيرات المتتابعة المؤدية إلى نضوج الوظائف التناسلية في الأنثى بسلسلة من عرى التلقيم الراجع الإيجابي والسلبي التي تؤثر في نبضات GnRH الإفرازية، وباستجابة النخامى للـ GnRH وبنسبة إفراز FSH وLH من النخامى. ويؤثر تواتر نبضات GnRH الإفرازية وسعتها في اختلاف تركيب LH وFSH وإفرازهما، فتواترها البطيء يزيد من تركيب FSH وزيادة سعتها يزيد من تركيب LH. يصنّع الأكتيڤين في كل من النخامى والخلايا الجريبية وهو يحرض تصنيع FSH وإفرازه من النخامى.

ويثبط الإنهيبين عمل الأكتيڤين بارتباطه بمستقبلاته ومنعه من الارتباط بها، ومع أن الإنهيبين يفرز من النخامى فإن الإنهيبين القندي هو المنبع الأساسي للتلقيم الراجع الناهي للـ FSH.

يعمل الجهاز التناسلي الأنثوي في معظم أطوار الدورة الطمثية بطريقة التلقيم الراجع السلبي المدرسية، فيثبط الإستراديول والبروجيسترون إفراز GnRH ويثبط الإنهيبين تصنيع FSH وإفرازه، وسيطرة FSH على التلقيم الراجع السلبي هذه ضرورية لنمو البيضة الواحدة الناضجة التي تدل على عمل جهاز الأنثى الطبيعي. وإضافة إلى سيطرة التلقيم الراجع السلبي هذا فإن الدورة الطمثية الطبيعية تخضع أيضاً لتأثير التلقيم الراجع الإيجابي لسورة الإستروجين لإحداث سورة exacerbation من الـ LH الأمر الضروري للإباضة من الجريب الناضج.

ومسيرة الإشارات العصبية التي تسير التلقيم الراجع السلبي الإستروجيني والتلقيم الراجع الإيجابي مازالت غير واضحة تماماً.

الطور الجريبي:

يتصف هذا الطور بنمو عدد من الجريبات الثانوية معاً ثم تميز واحد منها وتحوله إلى "الجريب المسيطر قبل البيض" dominant follicle، وتحدث هذه التبدلات وفق المراحل التالية:

> يبدأ الطور الجريبي منذ اليوم الأول للطمث، ويهيأ لحدوثه في الحقيقة في الأيام الأخيرة من الطور اللوتئيني؛ إذ يتناقص التلقيم الراجع السلبي للستروئيدات والإنهيبين آ المفرزة من المبيض، مما يؤدي إلى زيادة إفراز FSH الذي يحرض عدداً من الجريبات المبيضية مؤذناً ببدء الطور الجريبي. وحين توصل العلم إلى أن ارتفاعاً بسيطاً في كمية FSH (تقدر بـ 20%- 30% من كميته الأصلية) يكفي لبدء الطور الجريبي؛ فإنه أمكن معرفة مدى حساسية الجريبات الكامنة وظيفياً لتأثيرات الـ FSH كي يبدأ تطورها ونموها.

> يبدأ النمو بتكاثر الخلايا الحبيبية الذي يؤدي إلى زيادة إفراز الإنهيبين ب من هذه الخلايا، ثم يتضافر عمل الإنهيبين ب وعمل الكميات المتزايدة من الإستراديول - وربما الإنهيبين آ معها - لتثبيط إفراز الـ FSH من النخامى، الأمر الذي يؤدي إلى انتقاء جريب واحد فقط - على الأغلب - من مجموعة الجريبات الآخذة بالنمو لكي يتابع تطوره حتى طور ما قبل البيض. ويفسر هذا كثرة حدوث الحمول المتعددة في المتقدمات بالسن اللواتي يزيد إفراز FSH فيهن عادة، وكذلك يفسر حدوث الحمول المتعددة حين استعمال FSH دوائياً لتحريض الإباضة لمعالجة بعض حالات العقم، كما تدل هاتان الحالتان السريريتان على أهمية التلقيم الراجع السلبي لإفراز FSH في نمو جريب واحد فقط قبل البيض.

> ومع تطور الجريب المسيطر يزيد إفراز كل من الإنهيبين آ والإستراديول وتظهر مستقبلات LH في خلاياه، وتؤدي زيادة كمية الإستراديول إلى حدوث التغيرات النوعية لهذا الطور في بطانة الرحم، كما تؤثر كمية الإستراديول المتزايدة بتلقيم راجع إيجابي في النخامى يؤدي إلى حدوث سورة من إفراز LH وسورة أخف من إفراز FSH مما يؤدي إلى حدوث البيض وإلى بدء   تلوتن الخلايا الحبيبية.

الطور اللوتئيني:

يبدأ الطور اللوتئيني بعد تمزق الجريب المسيطر وانقذاف البيضة، تتابع الخلايا الحبيبية الملوتنة تصنيع الإستراديول - بوساطة إنزيم الآروماتاز aromatase - من الإندروجينات المصنعة في الخلايا القرابية، كما تبدأ في هذه المرحلة بتصنيع البروجيسترون والإنهيبين آ.

يتضافر عمل البروجيسترون والإستراديول لإحداث التغيرات النوعية في بطانة الرحم، وهي التغيرات الضرورية لتهيئة البطانة لتعشيش البيضة الملقحة. يعتمد نمو الجسم الأصفر على تحريض LH ولكن نموه محدود الأجل لأن حساسية خلاياه لتحريض الـ LH تتلاشى مع الزمن. ويؤدي ضمور الجسم الأصفر إلى نقص تأثير مفرزاته في بطانة الرحم، وتؤدي الالتهابات أو نقص الأكسجة ونقص التروية الموضعية الناجم عن انخفاض البروجيسترون إلى تغيرات في أوعية بطانة الرحم وإلى إفراز السيتوكين cytokine وتموت الخلايا وانطراح بطانة الرحم وحدوث الطمث.

أما إذا تلقحت البيضة فإن الـ hCG المفرز من الخلايا المغذية يرتبط بمستقبلات الـ LH في خلايا الجسم الأصفر ويحرضه على متابعة نموه وعلى استمرار إفرازه الهرمونات الستروئيدية، وللجسم الأصفر عندها شأن هرموني مهم في الحفاظ على نمو بطانة الرحم في أثناء الأسابيع الستة حتى العشرة الأولى من الحمل، ثم تنتقل هذه الوظيفة إلى المشيمة ومفرزاتها الهرمونية.

الشكل (8)

تحري وظيفة المبيض سريرياً ومخبرياً:

تنتظم الدورات الطمثية بعد سنتين حتى أربع سنوات من حدوث الطمث الأول (البلوغ)، ومن الشائع في هذه الفترة أن تكون الدورات لا بيضية أو غير منتظمة.

يحسب طول الدورات الطمثية سريرياً بدءاً من اليوم الأول من أيام الطمث إلى اليوم الأول من أيام الطمث الذي يليه، وهو نحو 28 يوماً ويختلف من امرأة إلى أخرى بين 25 و35 يوماً، وقد يختلف طول الدورات الطمثية في المرأة الصحيحة نفسها بما لا يزيد عن يومين زيادة أو نقصاً. والغالب أن يكون طول الطور البروجيستروني ثابتاً يرواح بين 12 و14 يوماً، وينجم اختلاف أطوال الدورات عن اختلاف أطوال الطور الجريبي فيها.

تختلف مدة الطمث في الدورات البيضية بين 4 و6 أيام، وتنقص هذه المدة مع تقدم السن، فالدورة الطمثية في امرأة تبلغ الخامسة والثلاثين من العمر أقصر مما كانت عليه حين كانت هذه المرأة  أصغر سناً. ويكثر كذلك تواتر الدورات اللابيضية كلما اقتربت المرأة من سن اليأس، كما يضطرب طمثها.

تعد كل امرأة ذات دورات طمثية منتظمة لا يختلف عدد أيام دوراتها أكثر من أربعة أيام امرأة ذات دورات بيضية، وهناك مع ذلك علامات سريرية أخرى تنبئ بحدوث البيض: فيعاني بعض النساء حسَ الثقل في الحوض في منتصف الدورة؛ يظن أنه ناجم عن تمدد الجريب المسيطر حين الإباضة تمدداً سريعاً، ويعاني بعضهن أعراضاً أخرى تبدأ قبل بضعة أيام من ظهور الطمث كالشعور بالانتفاخ، وفرط حساسية الثديين واشتهاء بعض الأطعمة، ولكن غياب هذه الأعراض السريرية لا ينفي حدوث البيض.

وعدا هذا هناك اختبارات لتحري البيض منها:

> ارتفاع كمية البروجيسترون في مصل الدم أكثر من 5 نانو غرم/مل قبل اليوم السابع من حدوث الطمث المرتقب.

> ارتفاع حرارة الجسم الأساسية أكثر من 0.24ْ في النصف الثاني من الدورة الطمثية؛ بسبب فعل البروجيسترون الرافع للحرارة.

> تقصي سورة LH بقياس كميته المطروحة في البول، ويُعتمد هذا الفحص للتوفيق بين توقيت المناسبات الجنسية وحدوث البيض لزيادة احتمال الإخصاب؛ لأن البيض يحدث بعد 36 ساعة تقريباً من حدوث هذه السورة.

> الفحص بالصدى ورؤية الجريب المنفجر من المبيض، وبتحري تغيرات ثخن مخاطية الرحم بعد البيض.

البلوغ:

تطور البلوغ الطبيعي في الفتاة:

يتأخر حدوث الطمث الأول عن مجموعة معالم النمو التي تدل على تطور البلوغ الطبيعي. فالطمث الأول يسبقه ظهور أشعار العانة ثم أشعار الإبطين نتيجة تنبه المنطقة الشبكية zona reticularis في الكظر؛ وارتفاع المفرزات الكظرية الذكرية ولاسيما الديهيدروابي أندروستيرون (DHEA) dehydroepiandrosterone، وسبب تنبه الكظر غير معلوم وقد تكون زيادة شعر كتلة الجسم ولعوامل أخرى داخل الرحم. ويسبق الطمث كذلك نمو الثديين الشديد الحساسية للمقادير القليلة جداً من الإستروجين الناجم عن الاستقلاب المحيطي والإندروجينات الكظرية والمستويات القليلة من الإستروجين المفرز من المبيض في الأطوار المبكرة من النضج البلوغي. يسبق نمو الثديين ظهور شعر العانة وشعر الإبطين في نحو 60% من الفتيات، والفاصل بين بدء  نمو الثديين وظهور الطمث نحو سنتين. وقد لوحظ تدني سن ظهور البلوغ في القرن الماضي ويعزى ذلك إلى تحسن التغذية، وهناك علاقة بين زيادة شحوم الجسم والنضوج الجنسي المبكر في الفتيات.

يبدو الطمث الأول في الولايات المتحدة بسن 12.5 وسطياً، وتتعلق كثير من تبدلات زمن البلوغ بعوامل وراثية، وتختلف باختلاف الأجناس كما يبدو في الجدول (1).

 

بدء نمو الثديين وأشعار العانة

سن ذروة نمو الأشعار

سن البلوغ

نهاية نمو الثديين والأشعار

ذروة البلوغ

القوقازيين

10.2

11.9

12.6

14.3

17.1

الأمريكيين من أصل إفريقي

9.6

11.5

12

13.6

16.5

(جدول رقم1)

 

وتحدث تبدلات هرمونية مهمة أخرى بالتزامن مع البلوغ، فيرتفع مستوى هرمون النمو GH باكراً في البلوغ، يتفق قسمياً وزيادة إفراز الإستروجين، ويزيد GH إفراز GF-1 الذي يعزز خط النمو. وسير النمو على العموم أقل ظهوراً في الإناث منه في الذكور، ويقف سير النمو أخيراً بانغلاق المشاشات في العظام الطويلة نتيجة التعرض المديد للإستروجين، ويترافق البلوغ أيضاً ومقاومة متوسطة الشدة للإنسولين.

اضطرابات البلوغ:

قد يحدث البلوغ قبل أوانه أو بعد أوانه ولكل من هذين أسبابه وأعراضه.

1- البلوغ المبكر:

عرف البلوغ المبكر بأنه نمو الصفات الأنثوية الثانوية قبل سن الثامنة في الفتيات استناداً إلى المعلومات المعطاة من قبل مارشال وتانر Marshall and Tanner في البنات الإنكليزيات عام 1960، وأدت الدراسات الحديثة إلى القول بالبلوغ المبكر إذا بدا نمو الثديين أو أشعار العانة قبل سن السابعة من العمر في البنات القوقازيات أو قبل ست سنوات من العمر في البنات الأمريكيات من أصل إفريقي.

والغالب أن يكون البلوغ المبكر من منشأ مركزي (ينظر الجدول2) ينجم عن تفعيل المحور الوطائي النخامي المبيضي باكراً، ويتصف بإفراز LH النبضاني وتحسن استجابة الـ LH  وFSH للـ GnRH الخارجي المنشأ (2-3 مرات) (الجدول3). والتبكير الحقيقي يتصف بتقدم السن العظمي أكثر من (SD2) وقصة زيادة نمو حديثة وتقدم الصفات الجنسية الثانوية الوصفية. والبلوغ المبكر بسبب مركزي في الفتيات مجهول السبب في نحو 85% من الحالات، ومع ذلك يجب التفكير بالأمراض العصبية الواردة في الجدول (2).

مركزية (متعلقة بـ GnRH)

محيطية (مستقلة عن GnRH)

مجهولة السبب

أورام الجملة العصبية المركزية

الورم العابي hamartoma

الورم النجمي astrocytoma

ورم غدي عضلي adenomyoma

ورم دبقي Glioma

ورم انتاشي germinoma

أخماج عصبية مركزية

رضوض الرأس

أسباب دوائية

االإشعاع

المعالجة الكيميائية

أسباب جراحية

تشوهات الجهاز العصبي المركزي

كيسات عنكبوتية أو فوق السرير

خلل تنسج الحاجز البصري

موه الدماغ

فرط تنسج الكظر الخلقي

الأورام المنتجة للأوستروجين

أورام الكظر

أورام المبيض

الأورام المفرزة للغونادوتروبين HCG

التعرض الخارجي للأستروجين أو الأندروجين

متلازمة ماكيون- البرايت McCune-Albright syndrome

متلازمة فرط الآروماتاز

(الجدول رقم2) التشخيص التفريقي للبلوغ المبكر


اختبارات المسح الأولية

مبكر

متأخر

القصة والفحص الفيزيائي

×

×

تقدير نمو الأشعار

×

×

السن العظمية

×

×

LH. FSH

×

×

استراديول، تستوسترون

×

×

DHEAS

×

×

17. هيدروكسي بروجسترون

×

×

T4. TSH

×

×

تعداد الدم الكامل

 

×

سرعة التثفل. البروتين المتفاعل-c C-reactive protein

 

×

الشوارد. وظيفة الكلية

 

×

إنزيمات الكبد

 

×

IGF-1، IGFBP3

 

×

تحليل البول

 

×

اختبارات المسح الثانوية

 

 

مسح الحوض بالصدى

×

×

فحص الرأس بالرنين

×

×

B-hCG

×

 

اختبار التحريض بـ GnRH/agonist

×

×

اختبار التحريض بـ ACTH

×

 

آفات المثانة الخمجية

×

×

الآفات البطنية

 

×

البرولاكتين

 

×

النمط النووي Karyotype

 

×

(الجدول رقم3) تشخيص البلوغ المبكر والبلوغ المتأخر

 

ويعد الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية GnRH - التي تحرض إزالة تحسس النخامى - حجر الأساس في المعالجة فهي تمنع انغلاق المشاشات الباكر فتصل الفتاة إلى الطول الطبيعي حين البلوغ، كما أنها فعالة في تدبير التداعيات النفسية الاجتماعية للبلوغ المبكر.

وليس للمحور الوطائي - النخامي - المبيضي عمل في البلوغ المبكر المحيطي المنشأ، وإنما يتصف بتوقف فعل الغونادوتروبين بوجود مقادير مرتفعة من الإستراديول، وتكون معالجته بتدبير الاضطرابات المؤدية إليه (الجدول2) وتحديد فعل الستروئيدات القندية باستعمال مثبطات الآروماتاز، ومثبطات صانعات الستروئيدات ومثبطات مستقبلات الإستروجين.

ومن المهم معرفة أن البلوغ المبكر المركزي المنشأ قد يحدث في الفتيات المصابات بآفات محيطية سابقة تؤدي إليه كما في متلازمة ماكيون - أُلبرايت McCune-Albright syndrome وفرط تنسج الكظر الخلقي.

وهناك أنواع ناقصة أو متقطعة للبلوغ المبكر، مثل ذلك أن نمو الثديين المبكر قد يحدث في بنات  قبل السنة الثانية من العمر مع توقفها عن النمو بعد ذلك، ومن دون تقدم يذكر في العمر العظمي وفي إنتاج الأندروجين وفي نسبة الطول. وقد يحدث البلوغ المبكر كظري المنشأ مع عدم تقدم بقية مظاهر البلوغ، ولكن يجب تمييزه من الطفرة المتأخرة لفرط التنسج الكظري الخلقي والأورام الإندروجينية الإفراز. وقد يترافق البلوغ المبكر كظري المنشأ والبدانة وفرط إنسولين الدم والتعرض بعد ذلك للإصابة بمتلازمة المبيض متعدد الكيسات.

2- البلوغ المتأخر:

يعرف البلوغ المتأخر بأنه غياب الصفات الجنسية الثانوية الوصفية في الفتاة التي بلغت 13 سنة من العمر (الجدول4).

ومنشأ تأخر البلوغ مبيضي في 25-40% من الحالات وهي تشكل معظم الحالات بإضافة متلازمة تورنر Turner.

فرط موجهات القند:

1- مبيضية:

- متلازمة تورنر.

- خلل تنسج الأقناد.

- معالجة كيميائية أو شعاعية.

- وجود الغالاكتوز في الدم galactosemia.

- التهاب المبيض المناعي الذاتي.

- فرط تنسج شحماني خلقي.

2- اضطرابات الإنزيمات المولدة للستروئيدات:

- قصور 17-a  hydroxylase.

- قصور الآروماتاز.

3- طفرات مستقبلات الفونادوتروبين:

FSHR, LHR, FSHb.

4- متلازمة مقاومة الأندروجين.

قصور موجهات القند:

1- وراثية:

- متلازمات مهادية:

·         مستقبلات Letpin/Leptin. 

·         HESX1 سوء تصنع السبيل البصري.

·         PCI قالب طليعة الهرمون.

- متلازمة IHH ومتلازمة كاليمان:

·         KAL, FGFR1

·         GPR45, GnRHR

2- اضطراب نمو النخامى ووظائفها:

PROP1.

3- أورام الجملة العصبية المركزية / والاضطرابات الارتشاحية:

- ورم قحفي بلعومي Cranio pharyngioma.

- ورم نجمي، ورم انتاشي، ورم دبقي.

- ورم برولاكتيني، أورام نخامية أخرى.

- ورم المنسجات Histiocytosis x.

4- معالجة كيميائية أو شعاعية.

5- وظيفية:

- الآفات المزمنة.

- سوء التغذية.

- التمارين العنيفة.

- اضطرابات التغذية.

(الجدول رقم4) التشخيص التفريقي للبلوغ المتأخر

 

ويشمل قصور الأقناد بقصور موجهات القند الوظيفي والأمراض الجهازية كثيراً من السببيات المختلفة بما فيها أمراض البطن وأمراض الكلى المزمنة وأمراض الغدد الصم كالسكري وقصور الدرق.

ويبدو أن البنات هنَّ أكثر تأثراً بالاضطرابات التي تنجم عن التمارين الرياضية والحمية واضطرابات التغذية، وتؤدي هذه الأسباب العكوسة إلى نحو 25% من حالات تأخر البلوغ في البنات. والقصور القندي بقصور موجهات القند في الإناث أو الذكور قد يحدث عن طفرات جينات عديدة مختلفة أو مجموعة من الجينات، ومع أن الأسباب العصبية التشريحية لتأخر البلوغ أقل في الإناث مما هي في الذكور؛ فمن المهم التأكد أنها ليست سبب قصور الأقناد بقصور موجهات القند.

وسائل منع الحمل الهرمونية:

1- حبوب منع الحمل:

حبوب منع الحمل حبوب تؤخذ بطريق الفم تحوي الستروئيدات التي يفرزها المبيض بمقادير قليلة مدروسة توقف البيض. بدئ باستعمال هذه الحبوب عام 1960 وانتشر استعمالها بسرعة حتى أصبحت أكثر وسائل منع الحمل انتشاراً لسهولة استعمالها وارتفاع جدواها. وهي عدا إيقافها البيض تمنع الحمل بآليات أخرى منها: أ- تبديل طبيعة مخاط عنق الرحم الكثير السيولة في زمن البيض إلى سائل مخاطي خلوي لزج ثخين يحول دون دخول النطف إلى جوف الرحم. ب- إحداث تبدلات غدية في بطانة الرحم تجعله غير مهيأ لتلقي البيضة الملقحة وتغذيتها لو حدث الإلقاح فعلاً.

تتركب الحبوب من الإستروجين الصنعي و"البروجستين" والإستروجين المستعمل هو الإتنيل إستراديول ethinyl etradiol أو المسترانول mestranol الذي يستقلب إلى الإتنيل إستراديول، أما البروجستينات فقد استعمل منها تراكيب مختلفة مثل norethindrone ومشتقاته، والتأثيرات المذكرة للمقادير القليلة من الـ norgestimate والبروجستينات الحديثة مثل الـ desogestrel والـ gestodene والـ drospirenone ضعيفة، في حين يبدو التأثير المذكر للـ levonorgestrel قوياً، لذلك يجب لذلك اجتناب استعماله في المصابات بفرط الإندروجين.

لحبوب منع الحمل ثلاثة أنواع:

أ- الحبوب المزيجة: المؤلفة من الإستروجينات والبروجيسترونات بنسب وكميات ثابتة وهي الأكثر جدوى. تؤخذ حبة واحدة كل يوم بدءاً من اليوم الخامس للطمث مدة 21 يوماً، ثم يوقف استعمالها فيأتي الطمث (نزف الحرمان) بعد يومين أو ثلاثة أيام.

ب- الحبوب المختلفة التركيب المتتالية التأثير: فيها حبوب تحوي الإستروجين فحسب، تؤخذ 14 يوماً بدءاً من خامس أيام الطمث، وحبوب تحوي البروجيسترونات فحسب، تؤخذ بعد الحبوب الأولى مباشرة مدة 5 - 7 أيام، ثم يوقف استعمال الحبوب أو تؤخذ حبوب غفل أو تحوي الحديد مدة 7 أيام يحدث خلالها نزف الحرمان (الطمث).

ج- الحبوب التي تحوي المواد البروجيسترونية التأثير فقط، وتؤخذ كالحبوب الأولى من خامس أيام الدورة مدة ثلاثة أسابيع.

ويستعمل في الولايات المتحدة حديثاً نوعان من مانعات الحمل الفموية:

حبوب الـ Seasonale التي تستعمل 84 يوماً ثم تستعمل بعدها حبوب غفل مدة 7 أيام، وحبوب الـ Lybrel التي تحوي 90 ميكروغراماً من الـ levonorgestrel و20 ميكروغراماً من الإتنيل إستراديول، وقد يراوح مقدار الأتنيل استراديول بين 20 و50 ميكروغراماً واستطبابات الحبوب التي تحوي 50 ميكروغراماً نادرة، ومعظم الحبوب تحوي 35 ميكروغراماً فقط، وقد خففت المقادير القليلة من كل من الإستروجين والبروجيسترون في الجيلين الثاني والثالث من الحبوب كلاً من الآثار الجانبية والمخاطر الناجمة عن استعمال حبوب منع الحمل. وعلى مستعملات الحبوب الحذر من نسيان استعمالها مما قد يؤدي إلى حدوث الإباضة.

أما الآثار الجانبية لاستعمال الحبوب فتشمل: النزف الناجم عن حرمان الاستعمال، وانقطاع الطمث، واحتقان الأثداء، وزيادة الوزن. والحبوب الحاوية على مقادير قليلة جداً من البروجستين فقط أقل فعلاً في منع الحمل، وقد يحدث الحمل حين استعمالها بنسبة 2-7 في (100) امرأة، ويجب أن يقتصر استعمالها على النساء المصابات بآفة قلبية وعائية، واللواتي لا يتحملن المحضرات الأستروجينية.

مضادات استطباب مانعات الحمل الفموية:

أ- المطلقة:

> حوادث خثرية سابقة أو نشبة.

> ورم معتمد على الإستروجين.

> مرض كبدي فعال.

> الحمل.

> نزف رحمي شاذ غير مشخص.

> فرط الشحوم الثلاثية.

> سن المرأة فوق (35) والنساء المدخنات بشراهة (أكثر من 15 لفافة في اليوم).

ب- النسبية:

> ارتفاع الضغط الشرياني.

> النساء المعالجات بأدوية مضادة للاختلاج.

الآثار الناجمة عن استعمال حبوب منع الحمل:

أ- تزيد من أخطار:

> أمراض القلب الإكليلية، وتزيد فقط في المدخنات اللواتي يزيد عمرهن على (35) سنة، ولا علاقة لها بنوع البروجيسترون.

> ارتفاع الضغط الشرياني: الخطر النسبي (1.8) (في المستعملات حالياً) و(1.2) في المستعملات سابقاً.

> الخثرات الوريدية: الخطر النسبي 4 تقريباً، وتلاحظ الزيادة في عامل لايدن Leiden أو في طفرات جين البروتروميين.

> النشبة: تزداد حين تجتمع مع ارتفاع الضغط فحسب، والعلاقة غير واضحة بالشقيقة.

> خثرات الأوردة الدماغية: الخطر النسبي 13-15 تقريباً، وتترافق وطفرة جين البروترومبين.

> سرطان عنق الرحم: الخطر النسبي 2-4.

ب- تنقص من أخطار:

> سرطان المبيض: ينقص خطر الإصابة به 50%.

> سرطان بطانة الرحم: ينقص خطر الإصابة به 40%.

2- طرائق جديدة:

أ- اللصاقات الأسبوعية مانعة الحمل Ortho Evra: تشبه بتأثيرها حبوب منع الحمل، يعادل فعل الإستروجين الذي يتحرر منها فعل (40) ميكروغراماً من الإتنيل إستراديول الموجود في حبوب منع الحمل، مما يحتمل معه خطر حدوث الصمات الخثرية الوريدية، ولذلك يجب الموازنة بين جدواها وخطرها حين استعمالها للنساء اللواتي لا يستطعن استعمال وسائل منع حمل أخرى ناجحة.

جدوى اللصاقات أقل في اللواتي يزيد وزنهن على 90 كيلوغراماً، وقد تكون كمية الطمث في مستعملاتها أقل مما في غيرهن، وقد يفشل التصاق اللصاقة بنسبة 2% كما قد تحدث ارتكاسات جلدية مكان اللصاقة بالنسبة نفسها.

ب- الحقن الشهرية الإستروجينية البروجيسترونية مانعة الحمل (Lunelle): قوية التأثير ونسبة فشلها في السنة الأولى أقل من 0.2% ولكن تأثيرها قد يقل في البدينات، وقد تصاب مستعملاتها بنزوف غير منتظمة تقل مع مرور الوقت، وتعود الخصوبة سريعاً بعد إيقاف استعمالها.

ج- الحلقات المهبلية الشهرية nuva ring: تأثيرها قوي، تترك في موضعها في أثناء المناسبات التناسلية، ونسبة فشلها في السنة 0.7%، تعود الإباضة في الدورة الطمثية التالية لنزعها.

3- مانعات الحمل طويلة الأمد:

مبدأ فعل مانعات الحمل البروجيسترونية طويلة الأمد Depo- Provera هو تثبيط الإباضة وإحداثها تغيرات في البطانة الرحمية والمخاط العنقي ينجم عنه انخفاض القدرة على نقل النطف وعلى التعشيش. يحقن المستحضر في العضل ويستمر فعله ثلاثة أشهر، وقد تتأخر عودة الخصوبة بعد إيقاف استعماله حتى 12-18 شهراً، وأكثر التأثيرات السيئة حدوثاً حين استعماله هي: انقطاع الطمث والنزوف الشاذة والبدانة، ومن تأثيراته السيئة زيادة حوادث أمراض المرارة ونقص الكثافة العظمية، ومن ميزاته ما لوحظ من نقص حوادث الخثرات الشريانية والوريدية.

4- منع الحمل بعد الجماع:

تقي طرائق استعمال مانعات الحمل بعد المناسبات الجنسية من حدوث التعشيش أو تسبب تراجع الجسم الأصفر، وتأثيرها جيد جداً إذا استعملت على نحو صحيح. تؤدي المناسبات الجنسية غير المراقبة - بقطع النظر عن زمن حدوثها من الدورة الطمثية - إلى حدوث الحمل بنسبة 8% وتنخفض هذه النسبة إلى 2% إذا استعملت وسيلة منع الحمل في فترة 72 ساعة بعد المناسبة.

ومن المستحضرات المستعملة لهذه الغاية: الـ Ovral (حبتان بفاصلة 12 ساعة) وLo Ovral (4 حبات بفاصلة 12 ساعة) وPreven (50 ملغ إتنيل إستراديول و0.25ملغ levonorgestrel  ) وPlan B (0.75 ملغ levonorgestrel).

ومن الشائع حدوث التأثيرات الجانبية مع هذه المقادير العالية من الهرمونات وتتضمن الغثيان والقياء وألم الأثداء.

وتبين من دراسات حديثة أن 600 ملغ من مادة الـ(Ru 486) mifepristone  (وهو مضاد مستقبلات البروجيسترون) يساوي فعلها أو يزيد على فعل المعالجات الهرمونية لمنع الحمل بعد المناسبات، وتأثيراته الجانبية أقل. ويتوافر هذا الدواء الآن باسم Mifeprex الذي يمكن استعماله مع الميزوبروستول misoprostol (وهو بروستاغلاندين E1 الصنعي) أو من دون ذلك.

 

 

 


التصنيف : أمراض الغدد الصم والاستقلاب
النوع : أمراض الغدد الصم والاستقلاب
المجلد: المجلد السادس
رقم الصفحة ضمن المجلد : 104
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 555
الكل : 29605159
اليوم : 60075