logo

logo

logo

logo

logo

القصور الكلوي المزمن والمتلازمة اليوريمائية

قصور كلوي مزمن ومتلازمه يوريماييه

chronic kidney failure and uremic syndrome - insuffisance rénale chronique et le syndrome urémique



القصور الكلوي المزمن والمتلازمة اليوريمية

 

وحيد باخوس

الموجودات المخبرية والشعاعية

أساسيات التشخيص

الوقاية والتدابير المؤخِّرة لتطور المرض الكلوي المزمن

الآلية الإمراضية

المعالجة

الوقاية

الإنذار

الموجودات السريرية

 

 

المرض الكلوي المزمن (CKD) chronic kidney disease هو أذية كلوية تستمر أكثر من ثلاثة أشهر، وتتجلى باضطرابات وظيفية أو بنيوية في الكلية مع نقص سرعة الرشح الكبيبي، وتتظاهر بشكل خلل في فحص الدم أو البول أو الصورة الشعاعية للكليتين، ويعرف كذلك بأنه نقص سرعة الرشح الكبيبي لأقل من 60 مل/دقيقة/1.73م2 أكثر من ثلاثة أشهر مع علامات على أذية الكلية.

والمرض الكلوي المزمن CKD متلازمة سريرية تنجم عن تدهور سرعة الرشح الكبيبي المترقي خلال أشهر أو سنوات، ينجم عن تخرب النفرونات تخرباً غير عكوس بغض النظر عن السبب.

أولاً- أساسيات التشخيص:

> ارتفاع كرياتين المصل مدة أكثر من ثلاثة أشهر.

> مقدار الرشح الكبيبي أقل من 60 مل/دقيقة/1.73م2 مدة أكثر من ثلاثة أشهر.

> تظاهرات سريرية للمتلازمة اليوريمية في مريض مصاب بفشل كلوي متقدم.

يبين الجدول (1) مراحل القصور الكلوي مع معدل الرشح الكبيبي في كل مرحلة.

المرحلة

درجة الرشح الكبيبي

معدل الرشح الكبيبي GFR (مل/د/1,73م2)

التدبير لإنقاص الخطر القلبي الوعائي

1

أذية كلوية مع رشح كبيبي GFR طبيعي أو مزداد

> 90

تحري الخطر القلبي الوعائي ومعالجته لإنقاص الخطر.

2

نقص خفيف في الرشح الكبيبي GFR

60-89

تقدير تطور الإصابة

3

نقص متوسط في الرشح الكبيبي GFR

30-59

تقييم ومعالجة المضاعفات

4

نقص شديد في الرشح الكبيبي GFR

15-29

تحضير المريض للعلاج البديل عن الكلية

5

فشل كلوي

< 15 (تحال)

علاج بديل لليوريميا

(الجدول رقم1) تصنيف المرض الكلوي المزمن وتوصيات المعالجة

ثانياً- الآلية الإمراضية:

يؤدي تناقص الرشح الكبيبي (GFR) glomerular filtration rate وخسارة النفرونات المرافق للمرض الكلوي المزمن CKD إلى:

> اضطراب ميزان الماء والشوارد وميزان الحموضة pH.

> تراكم الفضلات التي تطرح عن طريق الكلية.

> اضطراب إنتاج بعض الهرمونات واستقلابها (الإريتروبويتين وڤيتامين د).

ولحسن الحظ فإن آليات المعاوضة تتفعل كلما نقص مقدار الرشح الكبيبي GFR، وأهم هذه الآليات: فرط الرشح الكبيبي في النفرونات الطبيعية المتبقية، لذلك يبقى المرض لاعرضياً حتى مع خسارة 70% من الوظيفة الكلوية. ويسبب فرط الرشح الكبيبي في النفرونات السليمة تصلب الكبيبات، ويساهم في خسارتها إضافة إلى عوامل أخرى مثل:

-1 استمرار المرض الكلوي البدئي.

-2 البيلة البروتينية.

- 3حدوث إصابة أنبوبية خلالية.

-4 فرط شحوم الدم.

-5 أذيات كلوية حادة مضافة (أذية المادة الظليلة، وسمية الصادات مثل الأمينوزيدات).

ثالثاً- الوقاية:

ينقص ضبط السكر والضغط الشرياني الجيد - في المرضى السكريين والمصابين بفرط الضغط الشرياني - خطر حدوث مرض قلبي وعائي. ويفيد المسح المبكر لأصحاب الخطورة (سكري، فرط ضغط شرياني، قصة عائلية لمرض كلوي) لكشف المؤهبين مبكراً أو منع حدوث الإصابة الكلوية المزمنة، وكذلك إجراء الفحوص المبكرة مثل قياس الضغط الشرياني وفحص البول والراسب، ونسبة البروتين إلى الكرياتنين في البول، وكرياتنين المصل لحساب الرشح الكبيبي GFR باستخدام المعادلة المناسبة:

رابعاً- الموجودات السريرية:

يكون المريض لاعرضياً حتى مرحلة متقدمة من الإصابة، وحين يصل معدل الرشح الكبيبي GFR إلى 10-15مل/د تحدث بعض الأعراض اللانوعية مثل الدعث العام، والضعف، والأرق، وعدم القدرة على التركيز، والغثيان والقياء، بعد ذلك تبدأ أعراض سوء وظيفة الأجهزة الأخرى كجزء من المتلازمة اليوريمية (الجدول 2).

الجهاز

المظاهر السريرية

 

الجلد

شحوب وفرط تصبغ

كدمات وأورام دموية

حكة

تأق تكلسي calciphylaxis

آفات فقاعية

 

 

القلب والأوعية

زيادة حجم السوائل وفرط الضغط الشرياني

تصلب عصيدي متسارع ونقص تروية قلبية

ضخامة البطين الأيسر

قصور القلب

اضطرابات النظم

التهاب التأمور اليوريميائي

 

الجهاز العصبي

حوادث وعائية دماغية

اعتلال دماغ

نوب اختلاجية

اعتلال أعصاب مستقلة ومحيطية

 

 

الجهاز الهضمي

قهم

غثيان وقياء

سوء تغذية

رائحة فم يوريميائية

آفات تقرحية والتهابية

نزف هضمي

الدم

فقر دم

سوء وظيفة الكريات البيض والجهاز المناعي (ميل للأخماج)

سوء وظيفة الصفيحات (ميل للنزف)

 

العظام

حثل عظمي كلوي المنشأ

تأخر نمو عند الأطفال

ضعف عضلي

اعتلال مفاصل نشواني ناجم عن توضع B2 ميكروغلوبولين

 

الغدد الصم

سوء الوظيفة الجنسية

عقم عند النساء

عدم تحمل السكر بسبب المقاومة للأنسولين

فرط شحوم الدم

 

 

الفحوص المخبرية

نقص صوديوم الدم (بسبب زيادة شرب الماء)

فرط بوتاسيوم الدم

فرط فوسفات الدم

نقص كلسيوم الدم

فرط مغنزيوم الدم

فرط حمض بول الدم

الحماض الاستقلابي

(الجدول رقم2) المظاهر السريرية والمخبرية للمتلازمة اليوريمية

- 1المظاهر الجلدية:

شحوب الجلد (بسبب فقر الدم) وفرط التصبغ (الناجم عن زيادة إنتاج الهرمون المنبه للخلايا القتاميني)     (β- MSH)  واحتباس الكاروتين والأصبغة البولية urochromes، والحكة التي يرافقها تخريش الجلد تخريشاً مؤذياً، والكدمات والأورام الدموية التي تحدث نتيجة الميل للنزف الناجم عن هشاشة الصفيحات. أما الصقيع اليوريمي - وهو بلورات ناعمة بيض تشاهد على الجلد نتيجة تبلور البولة بعد تبخر العرق - فقد قلّت مشاهدته بسبب تدبير الإصابة باكراً، وكذلك تنخر الجلد نتيجة إصابة الأوعية الجلدية - الذي يسمى التأق التكلسي calciphylaxis - والآفات الفقاعية في الجلد هي أذيات جلدية نادرة مع أهميتها.

-2 المظاهر القلبية الوعائية:

هي أهم أسباب الإمراض والوفيات في مرض الكلية المزمن المترقي، وتتضمن فرط حمل السوائل، والوذمات، وفرط الضغط الشرياني، ونقص التروية القلبية، وضخامة البطين الأيسر، وقصور القلب، واضطرابات النظم والتهاب التأمور اليوريمي. ينجم فرط الضغط الشرياني عن فرط حمل السوائل، ويساهم فيه أيضاً فرط رينين الدم.

تحدث ضخامة البطين الأيسر بنسبة 65-75% في المرض الكلوي المزمن، ويساهم فيها فرط الضغط الشرياني وفقر الدم. ولقصور القلب عدة أسباب كفرط الحمل وفرط الضغط الشرياني وفقر الدم ونقص التروية القلبية واعتلال العضلة القلبية اليوريمي. وتنجم اضطرابات النظم القلبي عن اضطراب الشوارد والحماض الاستقلابي وتكلس الحزم الناقلة للتنبيه ونقص التروية القلبية واعتلال العضلة القلبية اليوريمي، أما التهاب التأمور اليوريمي؛ فيحدث بنسبة 6-10% من اليوريميا المتقدمة قبل البدء بالتحال أو بعده مباشرة، وترافقه مقادير يوريا مرتفعة، كما يشاهد انصباب التأمور النزفي  في 50% من الحالات على الأقل.

أ- أساسيات التشخيص:

> نسبة حدوث المرض القلبي الوعائي CVD مرتفعة في المصابين بالداء الكلوي المزمن CKD، وهو سبب الوفيات الأول في هؤلاء المرضى.

> يتظاهر المرض القلبي الوعائي في المرض الكلوي المزمن بأشكال مختلفة ،منها ضخامة البطين الأيسر، ومرض القلب الإقفاري، وقصور القلب ومرض الأوعية المحيطية.

> وعوامل الخطر القلبي التقليدية وغير التقليدية (المرتبطة باليوريميا) شائعة في CKD.

> وعلى الطبيب أن يشك في وجود المرض الكلوي الوعائي CVD في المصابين بالداء الكلوي المزمن CKD حتى لو كانت التظاهرات غير وصفية.

ويُنصح دائماً تقييم الحالة القلبية ولو بالإجراءات الجارحة لتشخيص المرض القلبي الوعائي CVD في هؤلاء المرضى ومعالجته.

ب- الإمراض:

عوامل الخطر القلبية الوعائية في المرض الكلوي المزمن:

هي عوامل الخطر القلبي التقليدية، وتتضمن: العمر المتقدم، والداء السكري، وارتفاع الضغط الشرياني، ونقص البروتين الشحمي رفيع الكثافة HDL وضخامة البطين الأيسر، يبين الجدول (3) هذه العوامل.

عوامل خطر تقليدية

عوامل خطر غير تقليدية

العمر المتقدم

بيلية الألبومين

الجنس: ذكر

هوموسيستين

ارتفاع الضغط الشرياني

ليبوبروتين (a)

ارتفاع كوليسترول LDL

ليبوبروتين الباقية

انخفاض كوليسترول HDL

فقر الدم

الداء السكري

اضطراب استقلاب الكلسيوم والفوسفور

التدخين

فرط حجم السائل خارج الخلوي

عدم النشاط الفيزيائي

اضطراب توازن الشوارد

سن اليأس

الشدة التأكسدية

قصة عائلية للمرض القلبي الوعائي CVD

ارتفاع البروتين الارتكاسي CRP

ضخامة البطين الأيسر

سوء التغذية

 

عوامل مولد الخثار

 

اضطرابات النوم

 

اضطراب توازن الأندوتلين/أوكسيد النتريك

(الجدول رقم3) عوامل الخطر القلبية الوعائية التقليدية وغير التقليدية في المرض الكلوي المزمن

- (1) ضخامة البطين الأيسر: عمل البطين الأيسر هو ناتج الضغط البطيني بحجم الضربة، وفي مرض الكلية يزداد عمل البطين الأيسر بسبب زيادة كل من الضغط البطيني وحجم الضربة. إضافة إلى عوامل أخرى مثل فرط نشاط الدريقات الثانوي والوسط اليوريمي الذي يسهم في إحداث ضخامة البطين الأيسر والذي يعد عامل خطر مستقل في وفيات المصابين بـ CKD.

- (2) قصور القلب: شائع في مرض الكلية المزمن، ويشاهد في ثلث المرضى المعالجين بالتحال. لقصور القلب أسباب متعددة: منها ضخامة البطين الأيسر LVH ومرض القلب الإقفاري (IHD) ischemic hart disease، وداء القلب الدسامي إضافة إلى اضطرابات أخرى ناجمة عن اليوريميا مثل زيادة حجم السائل خارج الخلوي، واضطراب استقلاب الشوارد ثنائية التكافؤ، وفقر الدم، ووجود النواسير الشريانية الوريدية.

- (3) المرض الوعائي: تصلب الشرايين والتصلب العصيدي: تصاب الأوعية في المرض الكلوي المزمن (م ك م) CKD بنوعين من الإصابات هما: التصلب العصيدي وتصلب الشرايين. يتميز التصلب العصيدي بإصابة الطبقة الداخلية للشريان intima وتوضع لويحات تغلق لمعة الشريان، وأكثر الشرايين إصابة هي المتوسطة مثل الشرايين الإكليلية والفخدية والسباتيين، وتسهم عدة عوامل في حدوث التصلب العصيدي مثل ارتفاع عدد عوامل الخطر القلبية الوعائية والسن المتقدمة واضطراب شحوم الدم وارتفاع الضغط الشرياني والمتلازمة الاستقلابية metabolic syndrome.

وتكثر مشاهدة تصلب الشرايين أو قساوة الشرايين في المصابين بـ(م ك م) CKD مع التصلب العصيدي، أو بغيابه؛ وهو يحدث بتقدم العمر، ولكن سرعة تطوره تزداد في المصابين بالمرض الكلوي. تصاب في هذا الشكل الطبقتان الداخلية والمتوسطة intima & media من الشرايين الكبيرة والمرنة مثل الأبهر والسباتي الأصلي، فيصبح جدار الشريان ثخيناً وقاسياً؛ مما يؤدي إلى نقص المطاوعة.

يساهم بقوة في الإصابة الوعائية لدى مرضى الكلية عنصر مهم، هو التكلس calcification الحادث في الطبقة الداخلية والمتوسطة لجدار الشريان، يحدث هذا التكلس كثيراً، ويُلاحظ في المراحل المبكرة من القصور الكلوي المزمن النهائي ESRD) end- stage renal disease)، يفسر تكلس الأوعية - إضافة إلى فقر الدم المصادف في مرض الكلية المزمن - كثرة حدوث المرض الكلوي الوعائي CVD في المصابين بالداء الكلوي المزمن CKD.

ج- الموجودات السريرية:

- (1) ضخامة البطين الأيسر LVH: قد تكون لاعرضية، أو يأتي المريض ولديه سوء وظيفة انبساطية، يشاهد بالفحص السريري ارتفاع الضغط الشرياني، وتكشف بجس منطقة القلب ضخامة البطين الأيسر وصدمة قمه قوية، وبإصغاء القلب قد يسمع صوت رابع. ودراسة القلب بالصدى هي الحل الأمثل لتشخيص ضخامة البطين الأيسر LVH ومتابعتها.

- (2) قصور القلب: قد يحدث قصور القلب نتيجة سوء الوظيفة الانقباضية أو الانبساطية أو كليهما، ويكون لاعرضياً أو تحدث لدى المريض زلة جهدية، وزلة اضطجاعية، وزلة ليلية اشتدادية، وعدم تحمل الجهد، وزيادة حجم السائل خارج الخلوي، يضاف إلى ذلك عدم تحمل جلسات تنقية الدم وهبوط الضغط في أثناء الجلسات بسبب سوء وظيفة البطين الأيسر في المرضى المعالجين بالتحال.

- (3) مرض القلب الإقفاري: الذبحة الصدرية  angina هي العرض الرئيس لهذا المرض، وقد ترافق الذبحة أعراض قصور القلب الاحتقاني. تكون مظاهر نقص التروية القلبية غير وصفية، وتتجلى بزلة تنفسية دون ألم صدري، كما قد يعاني بعضهم من نوب خناق صامت.

- (4) الداء الوعائي المحيطي :PVD يحدث نتيجة التصلب العصيدي وهو شائع في المصاب بالمرض الكلوي المزمن CKD، وتختلف الأعراض بحسب المنطقة المصابة، فإصابة الشريان السباتي تؤدي إلى نقص تروية عصبي عابر TIA أو نشبة stroke. أما إصابة الطرفين السفليين؛ فتسبب العرج المتقطع claudication مع علامات سوء تغذية الطرف مثل تغير مظهر الجلد وسقوط الأشعار وضمور العضلات، وهناك الشحوب وضعف النبض أو غيابه ونفخات bruits. وإذا لم تعالج الحالة؛ يتقرح الجلد، ثم يتموت.

الوصف: D:\d\طبية\المجلد التاسع للأخراج\صور\419\1.jpg

الشكل (1) أسباب الوفاة عند مرضى التحال الدموي

د- الموجودات المخبرية:

التروبونينات القلبية :cardiac troponins ترتفع مستويات التروبونين؛ ولاسيما cTnT دون أعراض قلبية صريحة في المصابين بالـ ESRD.

يجب تقييم التروبونين القلبي- في المصاب بالقصور الكلوي المشتبه باصابته بمتلازمة إكليلية حادة ACS - على نحو متكرر، وإذا وجد ارتفاعه ارتفاعاً مطرداً مع الزمن؛ وجب التوجه لإصابته بأذية حادة في القلب، ولاسيما إذا وجدت أعراض قلبية أو موجودات تخطيطية.

هـ - الدراسات الشعاعية القلبية: وتشمل:

- (1) تخطيط القلب الكهربائي  ECG.

- (2) اختبار الجهد بالبساط  exercise treadmill testing.

- (3) دراسة القلب بالصدى.

- (4) الومضان النووي :nuclear scintigraphy يستخدم لتقييم وظيفة البطينات ومرض القلب الإكليلي CHD والتنبؤ بالحوادث القلبية المستقبلية.

- (5) التصوير المقطعي المحوسب CT scan.

- (6) تصوير الأوعية الإكليلية عبر الجلد PCA.

و- الوقاية والمعالجة:

- (1) ضخامة البطين الأيسر: تعد ضخامة البطين الأيسر عامل إنذار مستقل للأمراض والوفيات في المصابين بـ ESRD. وهي تبدأ مبكرة في المصابين بالقصور الكلوي، وترافقها عوامل خطر أخرى مثل فقر الدم وارتفاع الضغط الشرياني.

يرافق نزول الخضاب لأقل من 10-11غ/دل حدوث ضخامة البطين الأيسر وزيادة الوفاة بسبب قلبي وعائي، لذا فإن معالجة فقر الدم تتراجع معها ضخامة البطين الأيسر تراجعاً جزئياً، وتنقص الوفيات. كما أن تخفيض الضغط المرتفع يؤدي إلى تراجع ضخامة البطين الأيسر.

- (2) مرض القلب الإقفاري :IHD

الوقاية: يوصى لإنقاص الخطر القلبي الوعائي بإيقاف التدخين وممارسة الرياضة والوصول إلى وزن الجسم المثالي، وضبط السكر في السكريين والوصول بالضغط إلى 130/80 (140/90 في المعالجة بالتحال الدموي).

ويعدّ إعطاء الأسبرين من الوقاية الأولية للقلب والأوعية فيمن لديهم عوامل خطورة مرتفعة؛ على أن تكون الفائدة القلبية الوعائية المرجوة أكبر من خطر حدوث النزف الهضمي أو النزف داخل الجمجمة. كما يعدّ تناول حاصرات بيتا والستاتين ومثبطات ACE من عوامل الوقاية الثانوية.

يُنصح إصلاح فقر الدم الذي يسهم في حدوث خناق الجهد أو تفاقم خناق سابق، وينصح الوصول بالخضاب إلى 10-12 غ/د ل.

ويستطب في بعض المرضى المصابين بـ CAD فتح الشرايين الإكليلية بقثطرة عبر الجلد PTCA أو إجراء المجازات الإكليلية CAB؛ علماً أن المصابين بـ CKD معرضون للمضاعفات النزفية أكثر من باقي المرضى، لذلك تكون نسبة مراجعي المستشفيات منهم أكبر، وكذلك نسبة الوفاة .

- (3) قصور القلب: قد يجتمع قصور القلب الانقباضي وقصور القلب الانبساطي معاً في المصاب بـ CKD. وتدل سيطرة قصور القلب الانبساطي على وجود ضخامة بطين أيسر، ويجب التركيز حينئذٍ على عوامل أخرى مساهمة في حدوثه وهي ارتفاع الضغط الشرياني وفقر الدم. وتعتمد معالجة مرضى القلب على المدرات والحمية عن الملح للوصول إلى حجم سوائل سوي euvolemia، ومدرات العروة هي الأساس في العلاج، ويضاف التيازايد في المريض المعنّد على مدرات العروة، وتعدل الجرعة حين يكون GFR أقل من 60 مل/د.

ز- الإنذار:

الإنذار سيئ في المصابين بـ CKD مع CVD، ونسبة الوفيات في المعالجين بالتحال 20% سنوياً، والسبب الرئيس هو CVD؛ علماً أن ضخامة البطين الأيسر هي عامل خطر مستقل للوفاة في ESRD، وتدني قيمة GFR يرافقها ازدياد الوفيات باحتشاء العضلة القلبية.

الوصف: D:\d\طبية\المجلد التاسع للأخراج\صور\419\2.jpg

الشكل (2) إصابة الأوعية المحيطية عند مريض مصاب بالقصور الكلوي المزمن أ- وعاء سليم، ب- داء التكلس بالطبقة

-3 المظاهر العصبية:

الحوادث الوعائية الدماغية هي الأكثر شيوعاً في هؤلاء المرضى بسبب التصلب العصيدي المتسارع. يتميز اعتلال الدماغ اليوريميي بالأرق insomnia، وتغير نمط النوم، وعدم القدرة على التركيز، وضعف الذاكرة، والتخليط الذهني، وعدم التوجه، وعدم الثبات العاطفي، والاكتئاب depression والهلوسة العابرة. وإذا لم تعالج الحالة يتطور اعتلال الدماغ اليوريمي إلى نوب اختلاجية معممة وسبات وموت، من المظاهر العصبية الأخرى عسر اللفظ أو الرتة dysarthria، والرعاش tremor، والرمع العضلي myoclonus. وفي المراحل المتقدمة يحدث فرط نشاط المنعكسات وعلامة بابنسكي Babinski sign. يبدي تخطيط الدماغ الكهربائي EEG علامات نشاط قشري بطيء منتشرة. يُحسّن التحال الدموي معظم مظاهر اعتلال الدماغ اليوريمي.

 من المضاعفات الأخرى اعتلال الأعصاب المحيطية الذي يحدث على نحو مخاتل. ومنها اضطرابات حسية مثل متلازمة تململ الساقين restless leg syndrome والإحساس الحارق في القدمين الذي قد يكون من الشدة بدرجة تمنع المريض من المشي. تحدث الاضطرابات الحركية بعد الحسية، وتشمل الضعف العضلي وعدم الثبات في أثناء المشي، وضعف المنعكسات الوترية العميقة والخزل أحياناً حتى الشلل، تصاب أيضاً الأعصاب المستقلة، فيحدث هبوط الضغط الانتصابي، واضطراب التعرق، والعنانة والجواب غير الطبيعي لمناورة فالسالفا Valsalva maneuver.

-4 المظاهر الهضمية:

القهم والغثيان والقياء هي المظاهر النموذجية للفشل الكلوي المتقدم، يحدث القهم مبكراً، وقد يُعزى لنوع الطعام مثل اللحوم، أما القياء فيحدث صباحاً على الأغلب، إن تشارك هذه الأعراض مع اضطراب استقلاب البروتين والطاقة إضافة إلى ظروف مرضية أخرى كالخزل المعدي gastroparesis عند السكريين، والتأثيرات الجانبية للأدوية؛ كل ذلك يؤدي إلى سوء التغذية. ويحدث البخر اليوريمي uremic fetor - وهو رائحة البولة مع التنفس- نتيجة تحطم البولة إلى أمونيا في اللعاب، ويرافقه طعم معدني غير مستحب في الفم، ومن الأعراض الهضمية الأخرى زيادة حدوث الآفات الالتهابية والقرحية في كل الجهاز الهضمي؛ إضافة إلى النزف الهضمي.

-5 المظاهر الدموية:

يحدث فقر دم عادي الصباغ عادي الكريات بدرجات مختلفة في المصاب بالفشل الكلوي المزمن، وينجم على نحو رئيسي عن نقص إنتاج هرمون الإريتروبويتين erythropoietin من الكليتين المريضتين، تسهم عوامل أخرى في إحداث فقر الدم مثل نقص استجابة مولدات الدم للإريتروبويتين، وانحلال الدم المتسارع في الوسط اليوريمي، وعوز ڤيتامينات (مثل حمض الفوليك) وفقد الحديد عن طريق النزف الهضمي. يبقى تعداد الكريات البيض طبيعياً ويرتفع استجابة للأخماج في حين تكون وظيفة الكريات البيض والجملة المناعية مضطربة، وتؤهب لأخماج أكثر تواتراً وشدة، كذلك يكون تعداد الصفيحات طبيعياً مع وظيفة مضطربة تؤدي إلى تطاول زمن النزف وميل للنزف.

يؤلف فقر الدم حالة مرضية أساسية في المرض الكلوي المزمن CKD، وهو ينجم عن عجز الكلية عن إنتاج كميات كافية من الإريتروبويتين. ومن العوامل المساعدة في إحداث فقر الدم نقص عمر الكرية الحمراء وعوز الحديد.

المعالجة:

مع أن لفقر الدم شأناً مهماً في الوفيات بسبب قلبي وعائي ومع توافر الإريتروبويتين الإنساني؛ فإن 30% فقط من المصابين بالـ CKD يستعملون هذا الدواء، ووسطي الهيماتوكريت عند هؤلاء 30.2%؛ أي أقل من المستوى الموصى به في الإرشادات العلاجية.

أ- تعويض الحديد: توصي الإرشادات الطبية بإجراء دراسة مفصلة للحديد قبل البدء بإعطاء الإريتروبويتين (حديد المصل، والترانسفيرين، ومستويات الفريتين). وطريق الوريد هو الطريق الأمثل لتعويض الحديد.

اقترحت عدة طرائق (بروتوكولات) لتعويض الحديد وغايتها جميعاً الوصول إلى إشباع ترانسفرينTSAT  < 20% وفريتين < 100 نانوغرام/مل. ويتطلب رفع قيمة الهيماتوكريت 10% تناول 1غ من الحديد مدة ثلاثة أشهر، ويبين الجدول (4 ) أنواع الحديد التجاري الموجود للإستعمال الوريدي..

تركيب الحديد

الجرعة القصوى في كل مرة

الجرعة المنصوح بها

دكستران الحديد

1000 ملغ

100 ملغ × 10 جرعات

غلوكونات الحديد

125 ملغ

125 ملغ × 8 جرعات

سكروز الحديد

100 ملغ

100 ملغ × 10 جرعات

(الجدول رقم4) أنواع الحديد التجاري الموجود للإستعمال الوريدي.

تنصح معظم البروتوكولات تقييم الحديد دورياً (كل 3 أشهر) في كل مريض يستعمل الإريتروبويتين؛ لأن سرعة استخدام الحديد تتبدل.

ب- المعالجة بالإريتروبويتين: يوجد حالياً مستحضران من هذا الدواء، هما إيبويتين ألفا epoetin alfa وداربيبويتين ألفا darbepoetin alfa، الإيبويتين ألفا مشابه مناعياً وحيوياً للأريتروبويتين الداخلي المفرز من الجسم، أما داربيبويتين ألفا (Aranesp) فيختلف عن الإريتروبويتين الداخلي بوجود سلاسل متعددة السكريد وإعادة ترتيب الحموض الأمينية، ووزنه الجزيئي أكبر، ونصف حياته أطول بثلاث مرات من الإيبويتين ألفا (8 ساعات مقابل 25 ساعة). ومع عدم وجود دراسات معشاة للمقارنة بين الدواءين؛ فإن لهما الفعالية نفسها في علاج فقر الدم في CKD.

يجب تجنب رفع خضاب الدم سريعاً، فقد بينت الدراسات الحديثة أن وصول الخضاب لأكثر من 12.5غ/دل يؤدي إلى زيادة الحوادث القلبية الوعائية، وقد أشارت دراسة CHOIR إلى أن هذه الحوادث تزداد في مرضى يتناولون جرعات عالية من الإيبويتين ألفا من دون الوصول بالخضاب إلى المستوى المطلوب.

توصي الارشادات العلاجية بالحفاظ على الخضاب بين 11-12غ/دل وتجنب زيادته أكثر من 13غ/دل.

-6 المظاهر العظمية:

يدل مصطلح حثل العظم الكلوي renal osteodystrophy على مختلف أنماط الآفات العظمية المرافقة للمرض الكلوي المزمن CKD والتي تنجم عن اضطراب استقلاب الكلسيوم والفسفور. يحدث فرط نشاط الدريقات الثانوي وتلين العظام osteomalacia، ومرض العظام اللاحركي adynamic bone disease وتأخر النمو عند الأطفال، ويؤدي سوء ضبط ناتج كلسيوم - فسفور إلى حدوث تكلسات تحت الجلد والأوعية والمفاصل والأحشاء، وفرط نشاط الدريقات الثانوي هو السبب الأكثر شيوعاً في حثل العظم الكلوي، ومع أن الاضطرابات في خزعة العظم تشاهد في كل المرضى؛ فإن الموجودات الشعاعية لا ترى إلا في 40% من الحالات والمظاهر السريرية مثل الألم العظمي والكسور ترى في أقل من 10%. يمكن الوقاية من حثل العظم الكلوي أو التقليل من آثاره بالتدبير الجيد لاستقلاب الكلسيوم والفسفور.

> حثل العظم الكلوي: يشمل حثل العظم الكلوي اضطرابات العظام ومعادنها التي ترافق المرض الكلوي المزمن CKD. للكلية شأن مهم في تنظيم تمعدن العظام سواء بوظيفتها الإطراحية أم الغدية الصماوية. ويدخل في الآلية الإمراضية لمرض العظام الكلوي كل من اضطراب استقلاب الكلسيوم والفوسفر وڤيتامين د وتبدلات تنظيم تركيب هرمون الدريقات  PTH وإفرازه، إضافة إلى عوامل أخرى ممرضة مثل الحماض الاستقلابي واحتباس الألمنيوم وتراكم بيتا 2 مكروغلوبولين B2M، واستناداً إلى ما تقدم؛ فإن المرض العظمي الكلوي هو نتيجة تأثير عامل واحد من هذه العوامل أو مجموعة منها.

أ- الآلية الإمراضية:

يمثل مرض العظم الكلوي طيفاً من التبدلات العظمية التي تراوح من الآفات عالية التقلب high-turnover lesions التي ترافقها زيادة إفراز هرمون الدريقات؛ إلى الآفات منخفضة التقلب low-turnover lesions التي ترافقها مستويات سوية أو منخفضة من هرمون الدريقات PTH (المخطط 1).

الوصف: D:\d\طبية\المجلد التاسع للأخراج\صور\419\3.jpg

المخطط (1) طيف الإصابات في مرض العظم الكلوي

- (1) مرض العظم الكلوي عالي التقلب high turnover RBD.

- (2) فرط نشاط الدريقات الثانوي: هناك عدة عوامل تسهم في الزيادة المديدة لـ PTH في المصابين بالقصور الكلوي المزمن، منها نقص كلسيوم الدم، ونقص إنتاج الكالسيتريول الكلوي أو 1-25 ديهيدروكسي ڤيتامين د، ومقاومة العظام لتأثير PTH الرافع لكلس الدم، وتبدلات تنظيم نسخ الجين الخاص بالـ prepro- PTH، ونقص التعبير عن مستقبلات ڤيتامين د VDR والمستقبلات الحساسة على الكلسيوم CaSR في الدريقات؛ إضافة إلى فرط فوسفات الدم بسبب نقص طرح الفسفور الكلوي.

- (3) مرض العظم الكلوي منخفض التقلب :low turnover RBD ويشمل مرض العظم اللاحركي adynamic bone disease وتلين العظام osteomalacia.

وحثل العظم الكلوي اللاحركي هو الشكل الأكثر مصادفة في معظم حالات مرض العظم منخفض التقلب، أما تلين العظام فأقل مشاهدة. ويكون مستوى PTH في المصل قليل الارتفاع أو ضمن الحد الطبيعي في40% من المرضى الموضوعين على التحال الدموي وفي أكثر من 50% من المرضى الموضوعين على التحال الصفاقي.

يؤدي استخدام خالبات الفسفور المحتوية على الكلسيوم وإعطاء جرعات عالية من مركّبات ڤيتامين د الفعال لعلاج فرط نشاط الدريقات الثانوي إلى حدوث مرض العظم اللاحركي بنسبة كبيرة في المرضى المعالجين بالتحال، لأن كلا الدواءين يخفض مستوى PTH في الدم، للكالسيتريول تأثير مباشر بإنقاص نشاط مكونات العظم osteogenetic (مصورات العظم) حين يعطى بجرعات عالية متقطعة للمرضى الموضوعين على التحال.

- (4) الآفات المختلَطة mixed lesions في حثل العظم الكلوي: يشاهد في بعض المصابين بـ CKD مظاهر نسيجية لكل من التهاب العظم الليفي osteitis fibrosa وتلين العظام، وهي ما يعرف بالآفات المختلطة.

ب- الموجودات السريرية:

علامات مرض العظم الكلوي وأعراضه لانوعية، وتتعلق التبدلات المخبرية والموجودات الشعاعية دائماً بالأعراض السريرية وشدتها، وفي عديد من المرضى أعراض خفيفة مع موجودات مخبرية شعاعية مهمة. والألم العظمي والضعف العضلي عرضان شائعان، وقد تشاهد في الحالات المتقدمة التشوهات العظمية والتكلسات خارج العظام على نحو مرتفع.

- (1) الألم العظمي: عرض شائع يبدأ خلسة، ويتطور تدريجياً على مدى شهور أو سنوات، وهو ألم منتشر ولا نوعي يتفاقم بحمل الثقل أو تغيير وضعية المريض، يتوضع في أسفل الظهر والوركين والساقين؛ وهي الأكثر إصابة، وقد يكون ألم العقب والكاحل هو المسيطر.

- (2) الضعف العضلي: يحدث ضعف عضلي دانٍ proximal في بعض المصابين بالقصور الكلوي المتقدم، تبدأ الأعراض ببطء، وتتجلى بالضعف والألم، لا يعرف الأساس الفيزيولوجي لهذه الإصابة؛ ولكن الحالة تتحسن بإعطاء دواء كالسيتريول أو 25 هيدروكسي ڤيتامين د أو بعد استئصال الدريقات، وبعد زرع كلية ناجح أو بعد علاج مرض العظم الناجم عن الألمنيوم بدواء DFO من دون التأكد من الآلية التي يؤثر بها اضطراب استقلاب ڤيتامين د أو فرط نشاط الدريقات الثانوي في الاعتلال العضلي اليوريمي.

- (3) التشوهات الهيكلية: تنحصر التشوهات العظمية في الهيكل العظمي المحوري في المصابين بمرض العظم الناجم عن ترسب الألمنيوم الذي كان يستعمل خالباً للفسفور، فيحدث الجنف القطني lumbar scoliosis والحدب kyphosis وسوء دوران القفص الصدري distortion، وتحدث في المصابين بالتهاب العظم الليفي تشوهات في الأضلاع وتعجر كاذب      pseudoclubbing في الأصابع.

(4)- التظاهرات خارج العظام: يمكن الكشف شعاعياً عن عدة أنماط من تكلس النسيج الضام، وأكثرها شيوعاً التكلسات الورمية tumoral وما حول المفصلية، التي تنجم غالباً عن توضع مواد كلسيوم وفسفور عديمة الشكل، وقد يرافقها التهاب المفصل أو ما حول المفصل، وتتطور هذه التكلسات حين وجود مستويات فسفور مرتفعة في المصل، وهي قابلة للزوال التام إذا ضبط فسفور المصل المرتفع على نحو جيد، وتحدث هذه التكلسات في كل الأعمار حتى الأطفال المصابين بـ CKD.

وتكلسات الأحشاء قليلة الحدوث، ويختلف تركيبها الكيميائي عن تكلسات الأنسجة الرخوة. أما التكلسات الوعائية ولاسيما الشريانية فشائعة في المصابين بـ CKD، وهي عنصر مهم في تشخيص حثل العظم الكلوي، وتمثل عامل خطورة مرضية وقاتلة في المرضى الموضوعين على التحال.

ترافق تكلس الأوعية في المصابين بـ CKD مضاعفات سريرية مهمة مثل المرض القلبي الوعائي وزيادة نسبة الوفيات بسبب قلبي. وينجم التكلس الوعائي - ولو جزئياً- عن اضطراب استقلاب المعادن مثل احتباس الفسفور وفرط فوسفات الدم.

من عوامل الخطر في حدوث هذه الإصابة الجنس (الأنثى)، والتقدم بالعمر، والبدانة والجرعات العالية من الأدوية المحتوية على الكلسيوم واستخدام مميع مثل الوارفارين، وخلل تنظيم المثبطات النسيجية للتكلس الوعائي.

ج- الموجودات المخبرية:

يكون مستوى كلسيوم المصل في الحد الأدنى الطبيعي أو منخفضاً قليلاً، ويعود إلى الحدّ الطبيعي بعد بدء المعالجة الدوائية والتحال، وزيادة كلسيوم المصل في مريض موضوع على التحال قد يعكس زيادة تركيز الكلسيوم في سائل التحال، أما الموضوعون على التحال الصفاقي CAPD ولا يتناولون الڤيتامين د؛ فيكون الكلسيوم لديهم ضمن الحد الطبيعي. ويكون كلسيوم المصل مرتفعاً مع حدوث نوبات من فرط كلسيوم الدم في مرض العظم اللاحركي؛ لأن قنص العظام المصابة للكلسيوم يكون محدوداً، كما أن دخول الكلسيوم من سائل التحال إلى الحيّز خارج الخلوي وامتصاص الكلسيوم من العظام يرفع مقداره في المصل لعدم درئه عظمياً، والتدبير هنا هو إنقاص جرعة خالبات الفسفور المحتوية على الكلسيوم وإنقاص تركيز الكلسيوم في سائل التحال.

تعد قيمة الفوسفاتاز القلوية في المصل مؤشراً جيداً على شدة حدوث فرط نشاط جارات الدرق الثانوي في المصابين بالفشل الكلوي.

تختلف مستويات PTH في البلازما تبعاً لنمط الإصابة العظمية الكلوية، لكن طريقة القياس المناعي بضد مزدوج تعطي نتائج موثوقة ومفيدة في المصابين بالفشل الكلوي المتقدم.         

الوصف: D:\d\طبية\المجلد التاسع للأخراج\صور\419\4.jpg

 الشكل (3) تكلسات خارج العظم عند مرضى القصور الكلوي المزمن أ- تصلب شرين، ب- تكلس رئوي، ج- تكلسات حول المفصل 

                           

      د- المعالجة:

يتطلب تدبير مرض العظم الكلوي التوجه للعوامل الممرضة وبذل الجهد للمحافظة على كلسيوم المصل وفوسفوره ضمن المجال الطبيعي والحكمة في استخدام ڤيتامين د ومقلدات الكلسيوم calcimimetic وخالبات الفسفور، إضافة إلى إجراءات الوقاية من التكلس في الأنسجة الرخوة، وتجنب التعرض إلى العوامل السامة مثل الألمنيوم وتراكم الحديد، والاستخدام الصحيح للعوامل الخالبة مثل DFO في معالجة الانسمام بالألمنيوم.

- (1) الحمية الغذائية :diet ضبط فسفور المصل الجيد مهم جداً في الوقاية من تكلس الأنسجة الرخوة وتدبير فرط نشاط الدريقات الثانوي في المصابين بالفشل الكلوي. يبلغ مقدار الفسفور في طعام الشخص الطبيعي 1-1.3 غ/يوم ويجب أن يكون هذا المقدار 400-800 ملغ/يوم في المريض الموضوع على التحال لتجنب فرط فوسفات الدم، وهذا الأمر غير مستساغ، ولا يمكن اتباعه مدة طويلة لذلك تستخدم خالبات الفسفور إضافة إلى الحمية حين يصل معدل الرشح الكبيبي 15-20% من الحد الطبيعي.

يجب إنقاص منتجات الحليب كثيراً مع استمرار تناول كمية 500-600 ملغ من الكلسيوم، ولما كان المصابون بـ CKD المتقيدون بالحمية لا يتناولون الكمية الكافية لحاجتهم اليومية من الكلسيوم؛ فإنه يجب إعطاؤهم دواء يحوي الكلسيوم؛ ليصلوا إلى 1200ملغ، وهو المقدار الموصى به من قبل منظمة الصحة العالمية WHO.

- (2) العوامل الرابطة للفوسفات phosphate- binding agents: يكثر الآن استخدام كربونات الكلسيوم وأسيتات الكلسيوم أدوية خالبة للفوسفات، ولها الفعالية نفسها، أما سيترات الكلسيوم فلا تعطى؛ لأن السيترات تزيد الامتصاص المعوي للألمنيوم حين وجوده.

يجب إعطاء هذه المركّبات مع الطعام؛ لترتبط بالفوسفات الموجودة فيه، ولكنها تنقص من الكلسيوم غير المرتبط الذي يجب امتصاصه من لمعة الأمعاء، لذلك يجب إعطاء كميات إضافية من الكلسيوم العنصري elemental Ca تتجاوز 1500-2000 ملغ، وقد تصل إلى 4-6غ، وتأثيرها الجانبي هو حدوث فرط كلسيوم الدم.

إن إعطاء جرعات عالية جداً من خالبات الفوسفات المحتوية على الكلسيوم للموضوعين على التحال ترافقه تكلسات وعائية في الأنسجة الرخوة، لذلك ينصح بالأدوية الخالية من الكلسيوم مع الحمية الغذائية التي يجب أن توفر 1500-2000 ملغ/يوم من الكلسيوم وإعطاء خالبات فوسفات لا تحوي الكلسيوم مثل سيفيلامير sevelamer ولانتانوم كربونات lanthanum.

- (3) مركّبات ڤيتامين د :vitamin D sterols مع كل الجهود في ضبط الفسفور والكلسيوم يحدث في الموضوعين على التحال الدائم فرط نشاط الدريقات الثانوي، وكانت مركّبات ڤيتامين د هي العلاج الوحيد لهذه المشكلة حتى ظهور مقلدات الكلسيوم. من هذه المركّبات كالسيفيديول calcifediol، 25 هيدروكسي ڤيتامين د 3، ألفا هيدروكسي ڤيتامين د 3، دي هيدروتاكيسترول dihydrotachysterol، وكلها فعالة دوائياً، بيد أن أكثرها استخداماً هو كالسيتريول calcitriol وحديثاً باريكالسيتول paricalcitol ودوكسيركالسيفرول doxercalciferol.

- (4) مقلدات الكلسيوم calcimimetic agents: مقلدات الكلسيوم هي جزئيات عضوية صغيرة تعمل بوصفها مفعلات أو منشطات allosteric activators لمستقبلات الكلسيوم CsSR، وهي تُخفِّض عتبة تنشيط المستقبلات في خلايا جارات الدرق بوساطة شوارد الكلسيوم خارج الخلوي، وتخفض بالتالي إفراز PTH، وحين تعطى هذه الأدوية فموياً لمصاب بفرط نشاط جارات الدرق الثانوي ينخفض مستوى PTH بسرعة في ساعة إلى ساعتين، لذلك فهي تمثل زمرة دوائية جديدة لعلاج فرط نشاط جارات الدرق الثانوي بآلية عمل مختلفة تماماً عن آلية عمل مشابهات ڤيتامين د لحل مشاكل المصابين بـCKD.

- (5) استئصال الدريقات :parathyroidectomy قد يكون استئصال جارات الدرق الجراحي إجراء ضرورياً للسيطرة على فرط نشاط الدريقات الثانوي في مرضى التحال المزمن، وتزداد نسبة إجراء هذه الجراحة بزيادة عدد سنوات التحال وهذه النسبة السنوية ما زالت نفسها في الـ 15 سنة الأخيرة. يجب التأكد من تشخيص فرط نشاط الدريقات الثانوي الشديد مخبرياً وشعاعياً وبخزعة العظم قبل اتخاذ القرار بإجراء الجراحة كما يجب استبعاد داء العظم المرتبط بالألمنيوم قبل استئصال جارات الدرق؛ لأن إجراء الجراحة بوجوده يسيء للوضع غالباً.

-7 المظاهر الغدية والاستقلابية:

من الشائع حدوث اضطراب الوظيفة الجنسية في المرض الكلوي المزمن المتطور CKD، تحدث العنانة والعقم وضعف الشهية الجنسية نتيجة قصور الأقناد الأولي primary hypogonadism، وكذلك يسهم فرط برولاكتين الدم في انقطاع الطمث وثر الحليب في النساء، تحدث في بداية المرض الكلوي المزمن مقاومة للإنسولين وعدم تحمل السكر (داء سكري كاذب أزوتيمي (azotemic pseudodiabetes في حين تحدث في المرض الكلوي المزمن المتقدم نوب نقص سكر الدم الناجم عن نصف عمر طويل للإنسولين بسبب نقص استقلابه كلوياً ونقص تصنيع الغلوكوجين كلوياً. تشمل اضطرابات الشحوم ارتفاع الشحوم الثلاثية وVLDL ونقص HDL، يبقى الكولستيرول الإجمالي طبيعياً، ويرتفع الليبوبروتين A، ويتضمن اضطراب استقلاب البروتينات نقص التصنيع وزيادة التقويض.

خامساً- الموجودات المخبرية والشعاعية:

-1 الموجودات المخبرية:

فيما عدا ارتفاع آزوت البولة الدموية BUN وكرياتنين المصل اللذين يعبران عن معدل منخفض للرشح الكبيبي؛ تشاهد اضطرابات مخبرية أخرى ولاسيما إذا لم يَتبع المريض تعليمات الحمية الغذائية المتناسبة مع تدني الرشح الكبيبي، ومن هذه الاضطرابات نقص صوديوم الدم (بسبب زيادة شرب الماء) وفرط بوتاسيوم الدم وفرط فسفور الدم ونقص كلسيوم الدم وفرط مغنزيوم الدم وفرط حمض بول الدم، كما يحدث حماض استقلابي ذو فجوة صواعد مرتفعة، تنجم كل الاضطرابات - باستثناء نقص كلسيوم الدم - عن عدم توازن الوارد والصادر من هذه المواد مع تطور المرض الكلوي.

-2 الدراسات الشعاعية:

تساعد دراسة الكليتين بالأمواج فوق الصوتية على تشخيص بعض حالات المرض الكلوي المزمن CKD (مثل الكلية عديدة الكيسات PKD والاعتلال البولي الانسدادي)؛ وكذلك تساعد على التمييز بين القصور الكلوي الحاد والقصور الكلوي المزمن، إن رؤية كليتين صغيرتين متناظرتين (أقل من 8.5 سم) يدعم تشخيص القصور الكلوي المزمن، في حين يرجح وجود كليتين بحجم طبيعي القصور الكلوي الحاد، وتوجد بعض الاستثناءات لذلك (أي قصور كلوي مزمن مع حجم كليتين طبيعي أو كبير) في الداء السكري والداء النشواني والكلية عديدة الكيسات، قد تساعد بعض الدراسات الشعاعية على تحديد سبب المرض الكلوي المزمن مثل الدوبلر Duplex Doppler لدراسة الشرايين الكلوية، ويفيد ومضان الكلية renal scintigraphy ودراسة الأوعية بالرنين المغنطيسي M. R. angiography في دراسة نقص التروية الدموية في الكليتين، ويفيد تصوير المثانة الإفراغي بالطريق الراجع V.C.U في نفي وجود الجزر المثاني الحالبي والاعتلال البولي الانسدادي، ويفيد التصوير الطبقي المحوري في تقييم حصيات الكليتين ونخر الحليمات.

-3 اختبارات خاصة:

يجب إجراء خزعة الكلية حين عدم التمكن من وضع تشخيص دقيق مع حجم كليتين طبيعي ووجود شك في وجود آفة كلوية قابلة للعلاج.

سادساً- الوقاية والتدابير المؤخِّرة لتطور المرض الكلوي المزمن:

من هذه التدابير:

-1 ضبط الضغط الشرياني باستخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs ومحولات إنزيم الانجيوتنسين ACEIs.

-2 وضبط السكر في المريض السكري؛ ولاسيما في المراحل المبكرة للإصابة، فضبط الضغط الشرياني الجيد يؤخر تطور المرض الكلوي المزمن، ويقلل خطر حدوث الداء الإكليلي وضخامة البطين الأيسر.

-3 الوقاية وتدبير الاختلاطات اليوريمية: تتضمن المعالجة أيضاً حمية قليلة الملح، وحين يشتد المرض الكلوي المزمن يجب تغيير الحمية الغذائية؛ لتصبح مناسبة للمرحلة الجديدة، وذلك بضبط اضطراب السوائل والشوارد والحماض والقلاء، والحمية قليلة الملح (2-3غ صوديوم يومياً وإعطاء مدرات العروة  إجراء جيد لتدبير فرط حمل السوائل، أما المدرات التيازيدية فغير فعالة عندما تصبح سرعة الرشح الكبيبي أقل من 30مل/د، يجب تجنب نقص صوديوم الدم بإنقاص شرب الماء (1.5 لتر/يوم). ينصح الحمية ناقصة البوتاسيوم (40-60 ملي مكافئ/يوم) للوقاية من فرط بوتاسيوم الدم وتجنب مصادر البوتاسيوم الخارجية مثل نقل الدم، والملح البديل وبعض الأدوية مثل (مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والمدرات الحافظة للبوتاسيوم).

سابعاً- المعالجة:

المعالجة المحافظة عن طريق الأدوية والحمية الغذائية مستطبة في كل مراحل المرض الكلوي المزمن .CKD أما المعالجة بالتحال الدموي أو زرع الكلية؛ فهي الحل الأمثل للمرحلة الخامسة من القصور الكلوي المزمن، إن أهداف المعالجة المحافظة هي:

-1 علاج سبب المرض الكلوي المزمن إن أمكن ذلك وكشف وعلاج كل سبب عكوس قد يكون مسؤولاً عن نقص الرشح الكبيبي مثل نضوب الحجم، وخمج المجاري البولية، والاعتلال البولي الانسدادي، واستخدام مواد سامة كلوياً، وارتفاع الضغط المتسارع أو غير المضبوط وهجمة مرض مسبب للإصابة الكلوية.

-2 مداخلة تهدف إلى الوقاية من تطور المرض الكلوي المزمن أو الحد من تسارعه.

-3 الوقاية من مضاعفات المرض الكلوي المزمن أو علاجها.

-4 الوقاية من مضاعفات مرافقة لحالات مرضية موجودة مثل الداء السكري والمرض القلبي الوعائي أو علاجها.

-5 تحضير المريض وذويه للتحال أو الزرع المخطط، يُنصح إعادة النظر بأدوية المريض؛ وذلك لتجنب كل ما هو سام كلوياً وتعديل جرعات الأدوية التي تطرح عن طريق الكلية. يجب على المصاب بالقصور الكلوي المزمن مراجعة أختصاصيّ الكلية حين يصبح الرشح الكبيبي أقل من 30 مل/د، أي في المرحلة الرابعة، وذلك ليكون هناك الوقت الكافي لتحضيره للعلاج المناسب، أما قبل تلك المرحلة؛ فيمكن التنسيق بين الطبيب العام وطبيب الكلية.

-1 المعالجة اللادوائية:

أ- تغيير نمط الحياة: يجب تشجيع المصابين بـ CKD على نمط حياة صحية نشيطة لإنقاص الخطر القلبي الوعائي، ولم تُجرَ تجارب معشاة على ذلك؛ لكن من الثابت أن الإجراءات المنصوح بها تؤخر تطور مرض CKD، ويجب تجنب زيادة الوزن والبدانة ومعالجتها؛ لأنها تسبب فرط رشح كبيبي وبيلة بروتينية، ويجب تحديد وارد الملح للمساعدة على ضبط الضغط الشرياني المرتفع؛ ولاسيما المرضى الذين يستعملون ACEI وARBs. والجهد الفيزيائي - والسباحة خاصة - ينقص البيلة البروتينية، كما أن إيقاف التدخين أمر مهم وحيوي لإنقاص الخطر القلبي الوعائي، إضافة إلى تنامي الدليل على سوء الإنذار في المصابين بـ CKD المدخنين سواءً أكانوا سكريين أم لا.

ب- تحديد الوارد البروتيني: ما زال تحديد الوارد البروتيني في مناهج حماية الكلية موضوع جدل، وفي حين وجد لتحديد وارد البروتين فائدة في حماية الكلية في حيوانات التجربة لم توجد الفائدة في الإنسان، وتبين في أكبر دراسة أجريت على الإنسان أن تحديد وارد البروتين بـ 0.6 غ/كغ/يوم حين يصل GFR إلى أقل من 25 مل/د/1.73م2 هو المنصوح به، مع ذلك ليس من الواضح فائدة هذه التوصية في المرضى المعالجين بالـ ACEI  وARBs مع خطر حدوث سوء التغذية. وفي وثيقة حديثة من الجمعية الوطنية لأمراض الكلية اتفق بالإجماع على تحديد وارد البروتين بـ 0.8 غ/كغ/يوم في كل المرضى والنزول بها إلى 0.6 غ/كغ/يوم إذا استمرت البيلة البروتينية رغم المعالجة بالـACEI  وARB؛ واستمر تدهور الوظيفة الكلوية.

-2 المعالجة الدوائية:

أ- ضبط الضغط الشرياني المرتفع:

ما زال ضبط الضغط الشرياني إجراء مهماً جداً في إبطاء تدهور الـ CKD، وقد تبين من دراسات سريرية مبكرة أن ضبط الضغط المرتفع حتى لو كان هذا الضبط بسيطاً أو خفيفاً؛ فإنه يحسن من تدهور وظيفة الكلية، هذه الملاحظات تبرز سؤالين: ــــ ما هو المستوى الأفضل للضغط للمحافظة على وظيفة كلوية جيدة؟ ــــ ما هو خافض الضغط الذي يقدم أفضل حماية كلوية؟

(1)- مستوى ضبط الضغط الشرياني: زادت القناعة بأن ضبط الضغط الشرياني ضبطاً جيداً يرافقه تحسين الإنذار القلبي الوعائي، وتنصح الجمعية العالمية لأمراض الكلية الحفاظ على الضغط أقل من 130/80 في كل المصابين CKD. ويجب التنويه أن المعالجة العنيفة الهجومية للضغط المرتفع تؤدي إلى زيادة خطر هبوط الضغط في مريض مصاب باعتلال الجملة العصبية المستقلة وضغط شرياني هش، وتصلب عصيدي (يؤدي إلى نقص المطاوعة الوعائية).

- (2) اختبار الدواء الخافض للضغط: يقدم كل من ACEI وARB حماية كلوية جيدة إضافة إلى تخفيض الضغط، ويجب اعتمادها خطاً أولياً في المصابين بـ CKD؛ إذا لم يكن هناك مضاد استطباب. المدرات غير فعالة علاجاً وحيداً للمصاب بقصور كلوي؛ لكن تأثيرها في انخفاض الضغط يضاف إلى تأثير كل من ACEI  وARB أما حاصرات قنوات الكلسيوم (CCB) من نوع non- dihydropyridine؛ فإنها تؤثر تأثيرات غير مستحبة في المصابين بـ CKD، لذلك ينصح بحاصرات قنوات الكلسيوم مشاركة مع ACEI أو ARB.

- (3) مثبطات الرينين المباشرة :(DRI) direct renin inhibitors تمثل هذه المثبطات زمرة دوائية جديدة من مثبطات جملة الرنين أنجيوتنسين RAS، وقد أجريت دراسة معشاة على أول مثبط رينين، وهو aliskiren، وقد أعطي بالمشاركة مع ARB، وخفض البيلة البروتينية في المصابين بالسكري نمط 2 مع إصابة كلوية صريحة.

- (4) اعتبارات الأمان: مع الفائدة المثبتة لكل منACEI  وARB في حماية الكلية مازال بعض الأطباء يترددون في استعمالها بسبب حدوث فرط بوتاسيوم الدم وتدهور وظيفة الكلية، ولا يتطلب هذا الأمر سوى المراقبة الدقيقة؛ وإنقاص وارد البوتاسيوم في الحمية وتجنب إعطاء أدوية محتوية على البوتاسيوم وعدم إعطاء المدرات الحافظة للبوتاسيوم، كما يجب معرفة رقم البوتاسيوم قبل المعالجة مباشرة.

ب- إنقاص البيلة البروتينية:

من الثابت أن وجود البيلة البروتينية يساهم في تطور الأذية الكلوية، لذلك يتعلق بها الإنذار الكلوي، وتدل درجة البيلة البروتينية على شدة المرض الكلوي، واستمرارها رغم العلاج مؤشر قوي على مصير المرض. من جهة أخرى تعدّ بيلة الألبومين مشعراً جيداً للخطر القلبي الوعائي؛ ففي دراسة Renaal تبين أن نقص 50% من قيمة بيلة الألبومين يرافقها خلال 6 أشهر نقص الخطر القلبي بنسبة 18% ونقص قصور القلب بنسبة 27%. اعتماداً على هذه المعطيات ينصح المعالجة بالـ ACEI أو ARBs الذي يجب إنقاصه تدريجياً حتى تصل البيلة البروتينية إلى أقل من 1غ/يوم، وإذا لم يوصل إلى هذا الهدف؛ يجب مشاركة الدوائين لنصل إلى أقل من 0.3 غ/يوم.

ج- معالجة اضطراب شحوم الدم:

يرافق CKD عادة اضطراب شحوم الدم بارتفاع الليبوبروتين الغني بالشحوم الثلاثية، ونقص HDL كولستيرول؛ الأمر الذي يرافقه زيادة الخطر القلبي الوعائي، لذلك ينصح إعطاء خافضات الشحوم لإقلال الخطر القلبي الوعائي، ويجب لإعطائها دراسة الاستطباب والجرعة والهدف دراسة موسعة.

د- معالجة فقر الدم:

ينجم فقر الدم عن نقص إنتاج الإريتروبويتين erythropoietin من الكلية؛ وهو مضاعفة شائعة للـ CKD، وتعالج بالأريتروبويتين الذي يصحح حالة فقر الدم، ويحسن نمط حياة المريض، ويقلل فترات مكوثه في المستشفى كما يسهم في إبطاء تدهور وظيفة الكلية، وأظهرت دراسة Renaal أن مستوى الخضاب مشعر جيد لمرحلة ESRD فإن كل نقص 1غ/دل من الهيموغلوبين يرافقه زيادة خطر حدوث ESRD بنسبة 11% .

هـ- ضبط سكر الدم :glycemic control

يُنقص ضبط السكر الصارم خطر حدوث بيلة الألبومين المجهرية في السكريين من النمط الأول والنمط الثاني، أما المصابون سابقاً ببيلة ألبومين مجهرية؛ فيتناقص فيهم خطر حدوث بيلة بروتينية صريحة، وليس هناك دراسات عمن لديهم اعتلال كلية سكري في حين ذكرت إحدى الدراسات تراجع اعتلال الكلية السكري في مراحله المبكرة بعد زرع المعثكلة الناجح؛ مما يؤكد التأثير الواقي للكلية بضبط السكر، ويبقى المريض عرضة لاعتلال الأوعية الدقيقة، ويبقى ضبط سكر الدم الجيد (الخضاب الغلوكوزي أقل من 7% HbA1c) هو هدف المعالجة، وذكر حدوث آثار جانبية لضبط سكر الدم الصارم في بعض المرضى، ففي تجربة Accord أدى ضبط السكر الشديد (خضاب غلوكوزي أقل من 6%) في السكريين من النمط الثاني إلى زيادة الوفيات.

ثامناً- الإنذار:

حددت التجارب السريرية عدة مداخلات فعالة في إبطاء سرعة تدهور GFR في المصابين بـ CKD، وقدّم كل منها بعض الفائدة؛ ولكن من دون أن يوقف أي منها تطور CKD. واستمر معظم الحالات بالتطور إلى ESRD ولو ببطء، ومن العوامل الدالة على سوء الإنذار: شدة البيلة البروتينية ومقدار كرياتنين المصل وألبومين المصل وخضاب الدم، وعلى ضوء ما تقدم يبدو منطقياً مشاركة المداخلات الفعالة في مختلف مراحل تقدم CKD في منهاج مناسب لتوفير أكبر حماية كلوية. وقد بينت دراسة واحدة أن تطبيق المعالجة التشاركية المكثفة في المصابين بالداء السكري النمط الثاني مع بيلة ألبومين مجهرية قد أدى إلى تناقص خطر الداء القلبي الوعائي بنسبة 53% وتناقص خطر اعتلال الأوعية الدقيقة بنسبة 60%، وتستطيع المعالجة السيطرة على المضاعفات الكبيرة للمصابين بـ CKD، ويلخص الجدول (5) منهاج المعالجة وأهدافها.

المداخلة الطبية

الهدف العلاجي

حاصرات الخميرة ومثبطات الأنجيوتنسين II

بيلة بروتينية أقل من 1غ باليوم

إضافة خافض ضغط آخر

ضغط شرياني أقل من 13/8

حمية فقيرة بالبروتين

0.8 غ/كغ/يوم

ضبط سكر الدم بدقة

خضاب غلوكوزي أقل من 7%

أدوية خافضة لشحوم الدم

كولسترول منخفض الكثافة LDL أقل من 100ملغ/دل

علاج فقر الدم

خضاب 11-12 غ/دل

تغيير نمط الحياة

إيقاف التدخين - إنقاص الوزن

(الجدول رقم5) المداخلات الطبية والهدف العلاجي لحماية الكلية عند مريض مصاب بـ CKD

يرافق المرض الكلوي المزمن ارتفاع نسبة الإمراض والوفاة مقارنة بباقي الناس، ويزيد عدد مرات دخول المستشفى، فعدد المرات التي يقضيها المريض في المستشفى سنوياً ثلاث مرات في المرحلة الثانية والثالثة والرابعة، وست مرّات إلى سبع في مرحلة تنقية الدم، ونسبة البقاء على قيد الحياة مدة سنة، وسنتين، و5 سنوات هي على التوالي 80% و65% و38%، ومتوقع البقيا حياً في مريض أبيض موضوع على التحال هو ربع المتوقع في باقي الناس إلى سدسه، ونسبة الوفيات بسبب قلبي وعائي في مرض الكلية المزمن أعلى بـ 10-30 مرّة عنها في باقي الناس، هذه الأرقام تُظهر أهمية الكشف المبكر والعلاج المبكر للمرض الكلوي المزمن CKD.    

مع العلم أن المعالجات والفحوص المطلوبة للمراقبة والتقييم غير مكلفة نسبياً ومتوافرة على نحو واسع، ويجب تطبيق هذه المقاربة في أنظمة الرعاية الصحية؛ مما يقلل من عدد المرضى الذين يحتاجون إلى معالجة تعويضية كلوية في العالم، ويُعدّ تحقيق هذا الهدف بحق التحدي الأكبر الذي يواجه أطباء الكلية حاليا

 

 

 


التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
المجلد: المجلد التاسع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 110
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 1110
الكل : 35217901
اليوم : 122520