logo

logo

logo

logo

logo

التهاب كبيبات الكلى الأولي

التهاب كبيبات كلي اولي

primary glomerulonephritis - glomérulonéphrite primaire



التهاب كبيبات الكلى الأولي

سامي بيطار

اعتلال الكلية بالغلوبولين المناعي IgA nephropathy A التهاب كبيبات الكلى ذو التبدلات الصغرى
التهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) تصلب الكبيبات البؤري القطعي  focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)
التهاب كبيبات الكلية المترقي بسرعة والالتهاب ذو الأهلة rapidly progressive glomerulonephritis and crescentic glomerulonephritis التهاب كبيبات الكلى الغشائي:

 

 

أهم أنماط التهاب كبيبات الكلى التي يمكن تصنيفها في سياق الداء الكبيبي الأولي primary glomerular disease هي:

-1 التهاب كبيبات الكلى ذو التبدلات الصغرى (MCD) .

-2 تصلب الكبيبات البؤري القطعي   (FSGS) .

-3 التهاب كبيبات الكلى الغشائي.

-4 اعتلال الكلية بالغلوبولين المناعي A.

-5 التهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري   (MPGN).

-6 التهاب كبيبات الكلى المترقي بسرعة والتهاب كبيبات الكلى ذو الأهلة   .(RPGN)

أولاً- التهاب كبيبات الكلى ذو التبدلات الصغرى:

يدعى أيضاً داء التبدلات الصغرى minimal change disease (MCD)، ويستخدم لوصف الموجودات المرضية في المرضى الذين تحدث لديهم بيلة بروتينية شديدة تؤدي على نحو نموذجي إلى متلازمة كلائية.

> تتضمن الموجودات في خزعة الكلية كبيبات طبيعية ظاهرياً بالمجهر الضوئي، سلبية بالتألق المناعي، كما تتضمن إمحاء استطالات الخلايا القدمية بالمجهر الإلكتروني إمحاء منتشراً.

> قد يكون MCD ثانوياً لمرض آخر مثل اللمفوما، لكن أكثر حالاته مجهولة السبب. تكثر مشاهدة هذا المرض في الأطفال الذين تظهر فيهم متلازمة كلائية، ولا يحتاج أغلب هؤلاء إلى خزعة كلية، وإنما يتلقون علاجاً تجريبياً من دون إجرائها.

> تظهر 70% من حالات المرض عند الأطفال قبل عمر 5 سنوات، و20-30% من الشباب الذين تظهر فيهم متلازمة كلائية مصابون بهذا المرض .

> ومع ذلك فإن الـ MCD هو الداء الثالث الأكثر شيوعاً عند البالغين المصابين بمتلازمة كلائية بعد التهاب كبيبات الكلى الغشائي وتصلب الكبيبات البؤري القطعي.   

> يستجيب الشكل النموذجي من هذا المرض للعلاج، لكن المرضى يعانون نكساً متكرراً.

 أساسيات التشخيص:

> بيلة بروتينية شديدة، تؤدي نموذجياً إلى متلازمة كلائية.

> تبدي خزعة الكلية تبدلات صغرى بالمجهر الضوئي، سلبية التألق المناعي، كما تبدي إمحاء استطالات الخلايا القدمية بالمجهر الإلكتروني.

> لا يوجد سبب معروف لهذا الداء، وقد ترافق الشكل الثانوي منه الخباثات، أو تفاعلات سمية أو تحسسية للعقاقير، أو أخماج، أو أمراض مناعية ذاتية أو أمراض متنوعة أخرى.

الآلية الإمراضية:

> المسلمة الموضوعة من قبل شالوب Shaloub في عام 1970م هي أن الآلية الإمراضية للـ MCD وجود عامل دوراني قادر على إحداث بيلة بروتينية.

> من المحتمل أن يفرز العامل الدوراني من قبل الخلايا اللمفاوية ويؤدي إلى زيادة نفوذية الأوعية، أو يؤثر مباشرة في وظيفة الخلايا الرجلاء podocyte. وحدوث الهجوع بمثبطات المناعة دليل قوي جداً على أن العامل الدوراني يفرز من قبل الخلايا المناعية التي تتثبط وظيفتها بتلك الأدوية. وإضافة إلى ذلك إن المرضى الذين يصلون إلى المرحلة النهائية للداء الكلوي ESRD بسبب MCD أو تصلب الكبيبات البؤري القطعيFSGS  معرضون لخطر نكس المرض السريع بعد الزرع.

> تتضمن العوامل الدورانية المرشحة للقيام بهذا الدور: الهيموبكسين، والأنترلوكين-4، وعامل النمو البطاني الوعائي VEGF، والعوامل ذات الوزن الجزيئي المنخفض (KDa <100) غير الغلوبولينات المناعية القابلة للنفوذ، والهيباريناز.

الموجودات السريرية:

-1 الأعراض والعلامات:

> تتضمن الأعراض والعلامات: الوذمة المحيطية، وعدم ارتياح بطني بسبب الحبن، والإسهال أحياناً بسبب وذمة جدار الأمعاء، والألم العجزي في الحالات الشديدة بسبب الوذمة فيه، وأخيراً الزلة التنفسية بسبب انصباب الجنب.

> وقد يحدث شح بولي يندر أن يؤدي إلى قصور كلوي حاد بسبب نقص التروية الكلوية.

> وقد تؤدي زيادة القابلية للأخماج - ولاسيما بالجراثيم ذات المحفظة - إلى إصابة المريض بالتهاب الصفاق أو بصدمة إنتانية.

> يزداد في المصابين خطر حدوث الصمات الخثرية التي قد تتظاهر بعلامات خثار وريدي عميق، مثل خثار الوريد الكلوي الذي يتظاهر بألم الخاصرة مع بيلة دموية، وخثار الجيب السهمي الذي يتظاهر  بأعراض عصبية مركزية.

-2 الموجودات المخبرية:

> يظهر تحليل البول بالغميسة dipstick وجود بيلة بروتينية من (+3) حتى (+4)، وتشاهد بيلة دموية مجهرية في نحو 15% من المصابين MCD.

> ونسبة تركيز بروتين البول إلى كرياتينين البول (بالمليغرام/المليغرام) < (3.5)، ويُتوصل إليها من عينة عشوائية عوضاً من جمع بول 24 ساعة.

> ونتيجةً للبيلة البروتينية الشديدة يحدث لدى المريض نقص ألبومين المصل؛ إذ إن كمية البيلة البروتينية في الـ MCD أكبر بكثير مما يُرى في الأمراض الكبييية الأخرى، وتؤدي إلى نقص أكثر في ألبومين المصل.

> وقد يشاهد كذلك نقص غاما غلوبولين المصل التالي لفقد الـ IgG، أو بسبب سوء إنتاجه و/أو استقلابه.

> والأطفال الذين تكون لديهم مستويات منخفضة من IgG ترتفع لديهم مستويات IgM.

> في الحالات النموذجية تكون الوظيفة الكلويّة طبيعية، وقد يرتفع الكرياتينين قليلاً نتيجة نقص الحجم داخل الأوعية.

> في الحالات الشديدة يرتفع أيضاً الهيموغلوبولين والهيماتوكريت بسبب نقص الحجم، وقد ترتفع الصفيحات الدموية كذلك.

> يرتفع كولستيرول المصل والشحوم الثلاثية ويعود إلى الطبيعي ببطء بعد الهجوع.

- 3الدراسات الشعاعية:

تخطيط صدى الكليتين غير مستطب منوالياً في متلازمة الكلاء، لكن المصابين بالـ MCD يميل حجم كلاهم إلى الكبر مع وجود حبن.

صورة الصدر الشعاعية طبيعية وقد يظهر انصباب جنب.

-4 الاستقصاءات النوعية:

> يجب فحص خزعة من الكلية - تؤخذ عبر الجلد بتوجيه الصدى أو الطبقي المحوري المحوسب - للبالغين المصابين بمتلازمة الكلاء وتشخيص MCD.

> تستطب خزعة الكلية عند الأطفال إذا أصبحوا مقاومين للستيروئيدات أو معتمدين عليها.

> يجب أن تدرس خزعة الكلية بالتألق المناعي بالفلوريسين أو بالمجهر الإلكتروني؛ إضافة إلى المجهر الضوئي.

> قد ينبئ وجود أضداد IgM في المسراق بأن الآفة ستكون أكثر مقاومة للعلاج.

> عند البالغين يجب البحث عن الأمراض المسببة للـ MCD الثانوي.

التشخيص التفريقي:

يتضمن التشخيص التفريقي لمريض مصاب بمتلازمة الكلاء من دون بيلة دموية تقريباً: داء التبدلات الصغرى والتهاب الكبيبات والكلية البؤري القطعي، واعتلال الكلية الغشائي.

المضاعفات:

> مضاعفات الـ MCD هي نفسها التي ترى في متلازمة الكلاء، وتتضمن: الخمج، والصمة الخثرية، والداء القلبي الوعائي، إضافة إلى التأثيرات الجانبية المحتملة للعلاج. أهم هذه المضاعفات هي الأخماج، ولاسيما الناتجة من الجراثيم ذات المحفظة  (capsulate)، وتكون متعددة العوامل.

> يزيد العلاج بمثبطات المناعة الأهبة للأخماج التي قد تكون مهددة للحياة، وأكثرها شيوعاً التهاب الصفاق (ولاسيما بالمكورات الرئوية)، والتهاب النسيج الخلوي، وذات الرئة.

> يجب أن يعطى المصابون بالمتلازمة الكلائية لقاح المكورات الرئوية، ويفضل أن يتم ذلك في أثناء الهجوع وعندما تُوقف مثبطات المناعة.

> كما يُعطى الأطفال لقاح الحماق في أثناء الهجوع حين توقف الستيروئيدات ليكون آمناً وفعالاً، كما يجب إعطاء المصابين بالـMCD  لقاح الأنفلونزا سنوياً.

> يبدو أن خطر الحوادث الخثرية في الأطفال المصابين بـ MCD أقل مما في البالغين، ولكن قد يحدث لديهم خثار مهدد للحياة مثل خثار الجيب السهمي، وخثار الشريان الرئوي، وخثار الوريد الأجوف السفلي، في حين يكثر في البالغين خثار الأوردة التحتية أو الوريد الكلوي.

> يعود سبب فرط الخثار في متلازمة الكلاء إلى عدة عوامل تتضمن: زيادة تصنيع عوامل التخثر (الفيبرينوجين، والعوامل II V, VII, IX, X, XIII,)، وفقد أضداد عوامل التخثر مع البول (أنتي ثرومبين III)، وشذوذات الصفيحات (زيادة العدد، وزيادة قابلية التراص)، وفرط اللزوجة، وفرط شحوم الدم.

> وتحدث في معظم المصابين بالـ MCD فترات من الهدأة يعود مستوى الشحوم في أثنائها إلى الحد الطبيعي.

> إن خطورة الإصابة بأمراض القلب الإكليلية في البالغين المصابين بالمتلازمة الكلائية أعلى مما في غيرهم، كما أن خطورة الإصابة بالمضاعفات القلبية الوعائية مرتفعة في الأطفال المعندين على العلاج أو المعتمدين على الستيروئيدات.

> تتضمن المضاعفات الأخرى: القصور الكلوي الحاد التالي لنقص التروية الكلوية في أثناء النكس، وفقر الدم بعوز الحديد الناجم عن فقد البروتينات الرابطة له في أثناء النكس، ونقص ڤيتامين د أيضاً بسبب نقص البروتينات الرابطة له في أثناء النكس.

العلاج:

> الدواء الأول لعلاج الـ MCD هو الستيروئيدات القشرية. يهجع المرض هجوعاً كاملاً باستعمالها عند الأطفال في أكثر من 95% منهم، ويكون الهجوع سريعاً (بمدة أسبوعين) في 75% منهم، ويعطى لهم البريدنيزون بمقدار 2ملغ/كغ. أما البالغون فيتطلب الوصول إلى الهجوع الكامل لديهم وقتاً أطول، ويحدث النكس لدى بعضهم بعد خمج يصيبهم ويستجيبون مع ذلك للعلاج بالستيروئيدات بمدة أقصر، والعلاج مدة أطول لايؤثر في تكرر الإصابة اللاحق.

> وتعتمد أدوية أخرى للمصابين بالنكس المتكرر أو بسمية الستيروئيدات.

> فالعوامل المؤلكلة كالسيكلوفوسفاميد أو الكلورامبيوسيل تؤدي إلى هجوع المرض في المصابين بالنكس المتكرر هجوعاً قد يدوم عدة سنوات، وأكثر ما يستخدم السيكوفوسفاميد بمقدار 2ملغ/كغ مدة 12 أسبوعاً، وقد يؤدي استعماله أكثر من هذه المدة إلى سمية قندية، ويجب أن يُراقب المرضى من أجل سمية نقي العظم أسبوعياً بتعداد دم كامل، كما يجب أن يُعالجوا مباشرة بالغلوبولين المناعي المضاد للحماق وداء المنطقة إذا كانو غير ممنعين ضد الحماق.

> والليفاميزون قد يؤدي إلى تراجع النكس في الأطفال المصابين بالنكس المتكرر؛ ولكن في غير المعتمدين على الستيروئيدات.

> السيكلوسبورين علاج مفيد في المرضى المصابين بالنكس المتكرر أو المعتمدين على الستيروئيد، ومن المحتمل أيضاً في الـ MCD المقاوم للستيروئيد. وهو بسبب تأثيراته السمية يجب ألا يصفه إلا الاختصاصيون الخبيرون في استخدامه.

> ويذكر حديثاً أن الميكوفينولات (الموفيتيل) (MMF) - المثبط لاصطناع البورين - قد يفيد في معالجة متلازمة الكلاء عند الأطفال المعتمدين على الستيروئيدات.

> تفيد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في المرضى المقاومين للستيروئيدات حتى مع غياب ارتفاع الضغط الشرياني.

> قد يهجع MCD الثانوي بعد علاج المرض المحدث له علاجاً ناجعاً، وكل المصابين بالـ MCD يجب أن يتبعوا حمية خالية من الملح في أثناء فترات النكس.

الإنذار:

> يعتمد إنذار الـ MCD على نحو أساسي على استجابة المريض للعلاج بالستيروئيدات، وعند الأطفال يحدث الهجوع السريع خلال 7-9 أيام من العلاج مع غياب البيلة الدموية المجهرية، وينبئ الهجوع السريع عند من تجاوزت أعمارهم 4 سنوات بقلة حدوث النكس.

> أما البالغون المصابون بالـ MCD فمعرضون للإصابة بداء الشرايين الإكليلية.

> والمرضى الذين يقاومون العلاج بالستيروئيدات يحتمل أنهم مصابون بتصلب الكبيبات البؤري القطعي FSGS؛ مع زيادة خطر الوصول إلى المرحلة النهائية من الداء الكلوي ESRD.

ثانياً- تصلب الكبيبات البؤري القطعي  focal segmental glomerulosclerosis (FSGS):

قد يكون تصلب الكبيبات البؤري القطعي أولياً أو ثانوياً، ويعتمد التشخيص على وجود آفات نسيجية وصفية مميزة.

> يعد الاضطراب الجيني في بروتينات الخلايا الرجلاء سبباً في 25% من الحالات الأولية.

> يتظاهر المرض ببيلة بروتينية أو متلازمة الكلاء.

> تتطور 50% من الحالات إلى قصور كلية نهائي ESRD بعد 5-10 سنوات.

> نسبة النكس عند المرضى بعد إجراء زرع الكلية 30% وقد تكون أكثر من ذلك.

> يدل فشل العلاج بالستيروئيدات على سوء الإنذار، ولا توجد معالجة مفيدة مثبتة لهؤلاء المرضى حتى الوقت الحاضر.

يعد هذا الداء السبب الأكثر شيوعاً لمتلازمة الكلاء مجهولة السبب عند البالغين والسبب الرئيسي لقصور الكلية الانتهائي ESRD.

 التظاهرات السريرية:

> يتظاهر FSGS ببيلة بروتينية لا عرضية أو بمتلازمة كلائية صريحة.

> يكشف المرض بإجراء تحليل بول منوالي يبين وجود بيلة بروتينية معزولة.

> تتشابه التظاهرات السريرية في المصابين بمتلازمة كلائية صريحة وفي المصابين بداء التبدلات الصغرى.

> إن الإنذار في المرضى الذين يتظاهر لديهم المرض ببيلة بروتينية تحت كلائية أفضل من الإنذار في المرضى الذين يتظاهر لديهم المرض ببيلة كلائية.

التشريح المرضي:

> يتطلب تشخيص الـ FSGS موجودات نسيجية تشمل التصلب القطعي والتنكس الزجاجي في الكبيبات.

> تتوضع الآفات في المراحل الباكرة للمرض في النفرونات (الكليونات) المجاورة للب وقد يرافقها تندب حول الكبب، وضمور أنبوبي وتليف خلالي في الكبب المجاورة للمنطقة المصابة.

> يظهر المجهر الإلكتروني إمحاء الاستطالات القدمية مع غياب الترسبات المناعية والتصلب المسراقي.

الآلية الإمراضية:

يحدث تصلب الكبيبات البؤري القطعي الأولي (مجهول السبب) نتيجة لاضطراب في الجهاز المناعي، بيد أنه لا يوجد اضطراب مثبت سوى تغير في اصطناع  TNFaαفي الكريات البيض في  الدم المحيطي.

تبين خلال السنوات العشر الماضية أن للخلايا الرجلاء شأناً أساسياً في سلامة الحاجز الشعري الكبيبي النوعي.

المظاهر السريرية:

قد يتظاهر الـ FSGS على شكل متلازمة كلائية خفيفة أو نموذجية. وأهم الأعراض: الوذمات والحبن وزيادة الوزن الثانوية لاحتباس السوائل. تتركز الوذمة في الأطراف السفلية حين الوقوف، في حين تتركز حول العينين حين الاستلقاء كما قد تظهر في الصفن والشفرين.

يشاهد ارتفاع الضغط الشرياني بنسبة 60% من المرضى حين التشخيص وذلك حتى في المرضى غير المتوذمين.

قد يكون البول الحديث رغوي المظهر بسبب البيلة البروتينية الكبيرة.

الموجودات المخبرية:

-1 البول: يحتوي بول 24 ساعة كمية من البروتين ترواح بين 1 و 20غ.

تحدث بيلة دموية مجهرية في 20% من الحالات لكن البيلة الدموية العيانية نادرة. ويلاحظ وجود أجسام شحمية بيضوية وأسطوانات هيالينية حين تكون البيلة البروتينية أكثر من 3غ /يوم/1.73م2 من سطح الجسم.

-2 الدم:

> يلاحظ بإجراء التحاليل الكيميائية للمصابين بالمتلازمة الكلائية الصريحة وجود نقص الألبومين واضطراب الشحوم. وقد يكون مستوى ألبومين المصل أقل من 1غ/دل.

> يرتفع المستوى المصلي للشحوم الثلاثية والكولستيرول و LDL لدى المرضى الذين لديهم انخفاض شديد في مستوى ألبومين المصل، كما ينخفض مستوى الكلسيوم الكلي بسبب نقص الألبومين؛ لكن مستوى الكلسيوم الشاردي لا يتغير.

> قد ينخفض مستوى صوديوم المصل نتيجة لاحتباس الماء.

> وقد يرتفع مستوى كرياتينين المصل لدى المرضى عند تشخيص المرض، والأذية الكلوية قد تكون حادة أو مزمنة.

> قد يكون الهيماتوكريت مرتفعاً في المرضى الذين لديهم نقص حجم؛ أو منخفضاً في المرضى المصابين بأذية مزمنة في وظيفة الكلية.

> قد يرتفع مستوى الصفيحات الدموية، كما يرتفع مستوى عوامل التخثر 5-7-9-10 والفيبرينوجين، كما قد ينخفض مستوى الأنتي ثرومبين III  والعامل 11 و21 بسبب زيادة طرحهم مع البول، وتفسر تغيرات عوامل التخثر هذه حدوث الخثار لدى المرضى الذين لديهم بيلة بروتينية عالية.

الدراسات الشعاعية:

قد تفيد الإجراءات الشعاعية مثل الصدى أو التصوير المقطعي المحوسب في استبعاد الحالات الثانوية والأمراض الأخرى مثلاً:

> قد يلاحظ في المرضى المصابين باعتلال كلية بالجزر المثاني الحالبي استسقاء كلوي أو استسقاء حالبي أو ندبات في برانشيم الكلية تدل على أذية الجهاز البولي المفرغ.

> يكشف صدى الكليتين في المصابين بتصلب كبيبي متقدم - سواء كان بسبب FSGS أم بأي سبب آخر- كليتين صغيرتي الحجم وعاليتي الصدى.

الفحوص النوعية:

> يعتمد تشخيص الـFSGS  على الخزعة الكلوية؛ إذ يلاحظ وجود تندب قطعي يتوضع في الكبيبات بشكل بؤري، ويكفي وجود تلك التغيرات في كبيبة واحدة لوضع التشخيص.

> يظهر الفحص بالمجهر الإلكتروني فقط إمحاء الزوائد القدمية.

> يستخدم نمط الآفات الندبية  في تصنيف الـ FSGS في عدة أنواع.

> يجب تقييم كل مرضى FSGS لاحتمال الإصابة بـHIV.

التشخيص التفريقي:

> للتمييز بين تصلب الكبيبات البؤري القطعي الأولي والثانوي قيمة علاجية وإنذارية مهمة.

> يحدد تصلب الكبيبات البؤري القطعي الأولي بوجود التغيرات المرضية في الخزعة الكلوية، إضافة إلى القصة السريرية والتحاليل المصلية والدراسة الشعاعية التي تثبت غياب سبب آخر للإصابة.

> قد يرافق بعض الأمراض - مثل متلازمة ألبورت أو اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي IgA nephropathyA - تصلب بؤري في الكبيبات يشاهد بالخزعة الكلوية المقروءة باستعمال المجهر الضوئي، ويمكن للمجهر الإلكتروني أن يظهر شذوذات وصفية في الغشاء القاعدي الكبيبي في داء ألبورت، كما أن استعمال التألق المناعي immunofluorescence microscopy يظهر توضعات من الـ IgA التي تميز المرض الأولي من هذه الآفات.

> يسبب اعتلال الكلية بالبدانة ضخامة في الكبيبات إضافة إلى آفات تصلبية. ويحدث اعتلال الكلية بالبدانة في المرضى غير المتوذمين الذين لديهم مشعر كتلة الجسم BMI> 40 m2/k . وإنذار البقيا في هؤلاء المرضى - الذين تحدث لديهم بيلة بروتينية إضافة إلى فقدان وزن واضح حتى من دون برامج حمية فعالة - أفضل من الإنذار في المصابين بـ FSGS أولي، ولم تثبت فائدة العلاج المثبط للمناعة في المصابين باعتلال الكلية بالبدانة.

المضاعفات:

-1 الأخماج:

> أهم مضاعفات المتلازمة الكلائية الناتجة من FSGS هي الأخماج الجرثومية التي تسبب التهاب صفاق تلقائياً أو تجرثم دم أو التهاب نسيج خلوي.

> تتظاهر نوبات التهاب الصفاق بألم بطني وإيلام بطني مع إيلام راجع ودفاع عضلي مع  ترفع حروري أو من دون ذلك.

> أكثر أسباب التهاب الصفاق التلقائي شيوعاً في المصابين بالمتلازمة الكلائية هي: المكورات الرئوية، والإشريكية القولونية، والعصيات سلبية الغرام.

> يجب عدم إغفال نفي أسباب أخرى للألم البطني والدفاع العضلي والإيلام البطني الذي قد يسببه انفجار الزائدة الدودية الملتهبة.

-2 الخثار: تحدث لدى المرضى المصابين ببيلة بروتينية خثارات شريانية وريدية؛ إضافة إلى صمات خثارية بنسبة أقل من 2%. يعتقد أن سبب تشكل الخثارات هو الإطراح البولي لمضادات التخثر مثل أنتي ثرومبين III وبروتين C وS مع زيادة فعالية الصفيحات ونقص انحلال الفيبرين بالبلازمين، كما أن لقلة حركة المرضى الذين لديهم وذمات شديدة شأناً إضافياً في حدوث الخثار.

-3 قصور الكلية الحاد:

> قد يرى قصور الكلية الحاد حين التشخيص أو في حالات نقص حجم الدم الشديد، وإن إعادة تعويض الحجم هو العلاج الأمثل لهذه الحالات، كما قد يظهر حين التشخيص قصور الكلية المزمن.

> قد تفيد خزعة الكلية في تحديد أرجحية عودة الوظيفة الكلوية إلى الحالة الطبيعية بالاعتماد على شدة التليف في الكبيبات والتليف الأنبوبي الخلالي.

  المعالجة:

-1 الستيروئيدات:

> يؤدي عدم علاج الـFSGS  إلى استمرار البيلة البروتينية وترقي الأذية الكلوية.

> تقدر نسبة الهجوع التلقائي لدى المرضى غير المعالجين بأقل من 5%.

> ما زال علاج الـ FSGS مختلفاً عليه بسبب قلة عدد الدراسات العشوائية التي تدعم الشواهد المثبتة سريرياً للعلاج.

> العلاج بالستيروئيدات هو العلاج الشائع للـ FSGS الأولي عند الأطفال وعند البالغين، وتراوح فترة العلاج بين 6 أسابيع إلى 6  أشهر، وتراوح نسبة الاستجابة بين 25-40% مع إنقاص معدل النكس عندما تطول فترة العلاج بالستيروئيدات.

> يلاحظ استمرار البيلة البروتينية عند معظم مرضى الـ FSGS بعد إجراء شوط علاجي بالستيروئيدات. تتضمن أدوية الخط الثاني مثبطات المناعة، إضافة إلى الأدوية المحسنة للأعراض مثل المدرات والمعالجة المضادة للتليف وفصادة البلازما.

-2 مثبطات المناعة: يعد العلاج بالسيكلوسبورين - العلاج الأمثل للـ FSGS- خطاً ثانياً للمرضى المقاومين للعلاج بالستيروئيدات؛ إذ إنه يخفض الإطراح البروتيني في البول بنسبة أكثر من 50% مع الحفاظ على وظيفة الكلية بنسبة أكثر من 70%. ويمكن استعمال مثبطات المناعة الأخرى إذا اقتضت الحاجة، ويذكر منها تاكروليموس وسيكلوفوسفاميد وميكوفينولات موفيتيل.

-3 المدرات: هي علاج ملطف يستعمل في حالات الوذمة الشديدة.

-4 العوامل المضادة للتليف: تخفض الضغط السكوني في الكبيبيات الكلوية، كما تعد الخيار الأول لعلاج ارتفاع الضغط الشرياني إذا وجد، وأهمها الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE مثل الكابتوبريل ومضاهياته، ومحصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARB مثل لوسارتان ومضاهياته.

-5 خافضات الشحوم: كمركبات الستاتينات وغيرها.

-6 مضادات الأكسدة: مثل الڤيتامين E.

-7 فصادة البلازما: تجرى للوقاية عند المرضى المحضرين لزرع الكلية لتجنب حدوث النكس لديهم.

-8 الحمية: يعد تحديد الصوديوم حجر الأساس في العلاج وذلك لضبط الوذمات لدى المريض.

الإنذار:

> يتطور الـ FSGS إلى داء كلوي نهائي ESRD في 50% من المرضى خلال 5-10 سنوات، ويحدث قصور الكلية بنسبة أكبر في المرضى الذين لديهم مقاومة على العلاج، واستمرت لديهم البيلة البروتينية.

> يتضمن علاج المصابين بقصور الكلية المترقي زرع الكلية أو الديال، ولسوء الحظ فإن المرض قد ينكس في المرضى الذين يجرى لهم زرع الكلية، ويكون معدل النكس أعلى في المرضى الذين يحدث لديهم داء كلوي نهائي ESRD على نحو سريع.

ثالثاً- التهاب كبيبات الكلى الغشائي:

التهاب كبيبات الكلى الغشائي المجهول السبب - ويسمى اعتلال الكلية الغشائي   membranous nephropathy (MN)  - شائع نسبياً ويبقى العامل الأكثر شيوعاً المسبب للكلاء لدى البالغين البيض. ويشخَّص بنفي الأسباب الثانويّة.

تؤلف الأشكال الثانويّة للـ MN ما يقارب ثلث الحالات، وغالباً ما ترافق أمراض المناعة الذاتية والخباثات في الأعمار المتقدمة.

يعتمد التشخيص على:

> وجود المظاهر السريرية للمتلازمة الكلائية.

> الكبيبات غير ملتهبة.

> تسمّك الغشاء القاعدي للشعيرات الكبيبية.

التشريح المرضي:

> يشخص المرض بخزعة الكلية. في الحالات المبكرة من الـMN تبدو الكبيبات طبيعية تحت المجهر الضوئي (الهيماتوكسيلين والإيوزين) (الشكل 1)، وقد تظهر الشذوذات باستخدام مستحضرات الفضة وبالتألق المناعي وبالمجهر الإلكتروني.

> يظهر الفحص المجهري بالتألق المناعي ترسبات شديدة الوصفية ووحيدة الشكل للـ IgG وC3 وفق نموذج حبيبي على امتداد الحافة الظهارية للغشاء القاعدي. يوجد الـ IgG في < 95% من الحالات، في حين يشاهدC3 في 30-50% فقط من حالات الـ MN الأولي.

> وللأشكال الثانوية من الـ MN مظاهر نسيجية مشابهة للنمط الأولي، لكن وجود غلوبيولينات مناعية سوى الـ IgG (مثل الـ  IgM, IgAوخاصة في المسراق مع وجود ترسبات صغيرة تحت البطانة، وترسبات في الغشاء القاعدي الأنبوبي وترسبات كثيفة لـ C1q) توحي باعتلال الكلية الغشائي التالي للذئبة الحمامية لـ SLE، والتهاب الكبد B، والأدوية (الذهب و د- بنسللامين).

الشكل (1) التهاب كبب وكلية غشائي كما يبدو بالمجهر الضوئي

أ- حالة مبكرة من الآفة ب - حالة متقدمة من الآفة ج - حالة أكثر تقدماً

المظاهر السريرية:

> يصيب المرض الأشخاص من مختلف الأعمار لكنه نادر الحدوث في الأطفال؛ إذ يؤلف > 5% من حالات متلازمة الكلاء، وتزداد نسبة الحدوث بعد سن الأربعين. وهو أكثر شيوعاً لدى الرجال بنسبة 3/1، والعرق الأبيض أكثر عرضة للإصابة.

> الشكل الأولي أكثر ما يشخص في الأعمار المتوسطة مع ذروة حدوث في العقدين الرابع والخامس من العمر، وغير شائع نسبياً في الأعمار الأقل من 20 سنة

> تبدو المتلازمة الكلائية بمظاهرها المختلفة في60-70% من المرضى: بالوذمة، ونقص الألبومين، وفرط الشحوم. وتحدث في 30-40% من المرضى بيلة بروتينية تحت الطيف الكلائي (> 3.5 غ/24 سا) تُكشف عادة في أثناء فحص منوالي لدى مريض غير عرضي. البيلة البروتينية غير انتقائية. من الشائع وجود بيلة دموية مجهرية (30-40%)، لكن من النادر وجود بيلة دموية مجهرية مع أسطوانات وكريات حمر، والتشريح المرضي في هذه الحالات مختلف.

> يبقى مستوى الـ C3,C4 طبيعياً في الشكل الأولي، والضغط الشرياني سوي في معظم المرضى حين التشخيص، في حين يكون مرتفعاً في 10-20% منهم. وكذلك فإن وظائف الكلية تكون طبيعية وقت التظاهر في معظم المرضى في حين يعاني جزء صغير (> 10%) قصوراً كلوياً.

التشخيص التفريقي:

- 1يشمل التشخيص التفريقي الأسباب الأخرى للمتلازمة الكلائية مثل: داء التبدلات الصغرى، والتهاب كبيبات الكلية المصلِّب البؤري، والتهاب الكبيبات والكلية الغشائي التكاثري بالنمطين 1-2، والداء النشواني، وداء ترسبات السلاسل الخفيفة light chain deposition disease، واعتلال الكلية السكري.

-2 من المهم استبعاد الأسباب الثانوية للـ MN ولاسيما التهاب الكبد B، والذئبة الحمامية SLE والخباثات والأدوية.

-3 يكون شكل الـ MN الثانوي الأكثر شيوعاً في الأعمار الأقل من 16 سنة هو الأخماج الڤيروسية، أو الـ SLE، في حين يكون السبب الثانوي الغالب لدى البالغين < 60 سنة هو الخباثات والأدوية.

السير السريري والتطور:

يتميز السير السريري باختلاف كبير في سرعة ترقي المرض، ومن الصعب تقييم السير الطبيعي للمرض بسبب اختلاف المعايير المستخدمة من قبل الاختصاصيين بأمراض الكلية لاختيار المرضى لإجراء الخزعة.

يحدث النكس بعد الهجوع التام في نحو 30% من المرضى. لكن أكثر المصابين بالنكس يعانون بيلة بروتينية تحت الطيف الكلائي، وتبقى وظيفة الكلية لديهم مستقرة على المدى البعيد.

المعالجة:

-1 المعالجة غير المثبطة للمناعة:

توجه هذه المعالجة للسيطرة على الوذمات، وارتفاع الضغط واضطراب شحوم الدم، وتحديد الوارد اليومي من البروتين وخفض البيلة البروتينية وذلك بتثبيط جهاز الرينين أنجيوتنسين.

إن أفضل المستفيدين من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACEI وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs في سياق خفضهم للبيلة البروتينية هم المرضى ذوو الخطورة المنخفضة (بيلة بروتينية > 4غ/يوم). يُشار إلى أن حمية منخفضة من الملح تصل إلى 200 ملغ Nacl/يوم أو 4.6 ملغ Na/يوم لها شأن كبير في تعزيز استفادة المرضى من الـ ARBs.

ومن غير المتوقع استجابة المرضى  ذوي الخطورة المرتفعة (بيلة بروتينية < 5غ/يوم) للعلاج بـ  ACEI + ARBs  حتى لو أعطي بجرعات عالية وبمشاركة ثنائية، لكن هذا لا يمنع إعطاءها لهم على نحو منوالي.

يفضل أن تقتصر حمية البروتين اليومية على 0.8 غ/كغ/يوم من وزن الجسم المثالي وعلى نوعية جيدة من البروتينات، علماً أن الحمية وحدها قادرة على خفض البيلة البروتينية بنسبة تصل إلى 15-25%، ولها لذلك شأن في خفض تطور الإصابة الكلوية.

للستاتينات فعل أساسي في تحسين مستوى الشحوم الثلاثية والكولستيرول الكلي والـ LDL لدى المصابين بالكلاء والقصور الكلوي، وبالتالي خفض الخطورة القلبية من حيث الإمراض ومعدل الوفيات.

لا يوصى بإعطاء الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي LMWH منوالياً للمصابين بالكلاء وقاية من الخثارات؛ مع أن فعلها في خفض البيلة البروتينية أصبح ثابتاً.

إن لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs تأثيراً في خفض البيلة البروتنيية، ولكنها قد تؤدي إلى حدوث قصور كلوي حاد.

-2 المعالجة بالستيروئيدات ومثبطات المناعة:

أ- الستيروئيدات القشرية: ذكرت الدراسات الحديثة أنه لا فائدة من استخدام الستيروئيدات في العلاج حين وصفها وحدها في تحريض الهجوع وإنقاص نسبة ترقي الإصابة الكلوية، وليس ما يدعم إعطاء جرعة وحيدة من الستيروئيدات الفموية لعلاج اعتلال الكلية الغشائي الأولي.

ب- العناصر السامة للخلايا مع الستيروئيدات القشرية: للعناصر السامة للخلايا أثر مهم في علاج المرضى ذوي الخطورة المنخفضة إذا ما وُصفت بالتناوب مع الستيروئيدات القشرية شهرياً.

اقترحت عدة تجارب سريرية استمرار استعمال هذه الطريقة فترة زمنية تقارب الـ 6  أشهر (عوامل مؤلكلة سيكلوفوسفاميد أو كلورامبوسيل + ستيروئيد)، مما أدى إلى هدأة تامة بمعدل 4-5 أضعاف مقارنة بالعلاج المحافظ أو العلاج بالستيروئيدات وحدها، إضافة إلى إيقاف تطورالإصابة الكلوية.

ج- سيكلوسبورين :CSA أظهرت عدة دراسات شأن CSA في إحداث هدأة سريعة لدى المصابين باعتلال الكلية الغشائي. ويعطى بمقدار 3-5 ملغ/كغ موزعة على جرعتين. يبدو أن CSA أكثر تحملاً من باقي سامات الخلايا، بيد أن له تأثيرات جانبية تراوح من ارتفاع  الضغط الشرياني إلى فرط تصنع لثوي واضطرابات هضمية ومعص عضلي، والجدير ذكره أن هذه التأثيرات تظهر خاصة بعد العلاج المطول بـ CSA. تبقى السمية الكلوية التأثير الجانبي الأهم ولاسيما في المرضى المصابين أصلاً بتدهور الوظيفة الكلوية. وإن إيقاف  CSA السريع بعد دخول المريض في هدأة يخفض شيوع السمية الكلوية المحدثة به.

د- تاكروليموس :tacrolimus التاكروليموس هو مثبط كالسينورين مشابه لـ CSA، لكن فعله المثبط المناعي أقوى بـ 100-150 مرة. أظهرت إحدى الدراسات شأن التاكروليموس في إحداث الهدأة بعد علاج مطول لمدة سنة كاملة بجرعة 0.05 ملغ/كغ/يوم على نحو مشابه لـ CSA، كما يُستطب التاكروليموس للمحافظة على الهدأة بجرعات منخفضة.

هـ- ميكوفينولات موفيتيل :MMF

> للـ MMF تأثير كبير في فرط التكاثر الخلوي للمفاويات B وT بآلية تثبيط تركيب الأضداد المتواسطة باللمفاويات B، كما أن له أيضاً فعلاً مثبطاً للمفاويات السامة T، ويخفض تعبير التصاق الجزيئات على اللمفاويات.

> وليس للـ MMF بخلاف الـ CSA تأثير سام للكلية، وتقتصر تأثيراته الجانبية على الأعراض الهضمية، وانخفاض تعداد الكريات البيض الذي يقود إلى أخماج انتهازية خطيرة أحياناً.

و- الريتوكسي ماب :rituximab الرتيوكسي ماب هو ضد وحيد النسيلة موجود على نحو طبيعي على سطح الخلايا طليعة B والناضجة، السليمة والخبيثة، ولكن ليس له تعبير على الخلية الجذعية الدموية أو على بقية الأنسجة الطبيعية.

لم يوص باستعمال الريتوكسي ماب علاجاً لاعتلال الكلية الغشائي حتى الآن، ومن الأفضل إجراء عدة دراسات أخرى قبل التوصية بذلك.

رابعاً- اعتلال الكلية بالغلوبولين المناعي IgA nephropathy A:

أساسيات التشخيص:

اعتلال الكلية بالـ IgA هو أكثر أشكال التهابات كبيبات الكلى الأولية شيوعاً في العالم.

وتعد البيلة الدموية التي تكون معزولة في بدء المرض التظاهر الوصفي له. تبدو في المرضى الشباب نوب من البيلة الدموية الصريحة ترافقها أخماج الأغشية المخاطية، أو تتلو الجهد الفيزيائي. أما البالغون فغالباً ما تحدث لديهم بيلة دموية وبروتينية غيرعرضية.

يعتقد أن الاضطراب في عملية ربط الغليكوزيل بالغلوبولين المناعي (IgA) A هو المهم في الآلية الإمراضية.

يتم التشخيص بإظهار توضعات الـ IgA السائدة أو المشتركة في منطقة المسراق الكبيبي بالفحص المجهري بالفلورسين.

اعتلال الكلية بالـ IgA الحقيقي ليس هو بيلة دموية متكررة سليمة فقط، وإنما قد يحدث القصور الكلوي في مراحله النهائية في 15% من المرضى بعد 10 سنوات، وفي 20-40% من المرضى بعد 20 سنة من بدء المرض.

اعتبارات عامة:

يشيع حدوث هذا المرض عند البيض والآسيويين والهنود الأمريكيين، وهو أقل شيوعاً عند السود في أمريكا وإفريقيا. من الشائع تشخيصه عند البالغين الشباب في العقد الثاني من الحياة مع ميل إلى الحدوث عند الذكور (الشكل 2).

الشكل (2) التوزع الجغرافي العالمي للإصابة باعتلالات الكلية بالغلوبولين المناعي A.

ومع أن اعتلال الكلية بالـ IgA هو السبب الأكثر شيوعاً للمرض الكلوي الأولي (أو مجهول السبب)، بيد أنه يرافق - وعلى نحو واضح - العديد من الحالات المرضية الموضحة في الجدول رقم 1

الأمراض المرافقة لاعتلال الكلية بالـ IgA

الأمراض المعدية المعوية

الأمراض الكبدية المزمنة، الداء البطني، الداء المعوي الالتهابي

الأمراض الخمجية

فيروس عوز المناعة البشري، داء المقوسات، الجذام، اليرسينيا الملهبة للأمعاء

الأمراض الرثوية

التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل الرثياني، داء رايتر، التهاب العنبة الأمامي

الأمراض الرئوية

الداء الهيموسيدريني الرئوي، التهاب الرئة الخلالي

الخباثات

سرطانة الرئة الغدية، اعتلال الغلوبلوين المناعي IgA وحيد النسيلة، الفطار الفطراني

الأمراض الجلدية

التهاب الجلد الحلئي الشكل، الصداف

(الجدول رقم1) الأمراض المرافقة لاعتلال الكلية بالـ IgA

الآلية الإمراضية:

الآلية الإمراضية لاعتلال الكلية بالـ IgA غير معروفة، لكن الكثير من الدلائل توجه إلى أن الاضطراب الأساسي الذي له شأن مهم فيها هو في جزيء الـ IgA نفسه.

الأعراض والعلامات:

يتظاهر اعتلال الكلية بالـ IgA بأشكال مختلفة.

البيلة الدموية المجهرية غير المؤلمة (بول بلون الشاي أو باللون البني)، وهو أكثر شيوعاً في المرضى الشباب. ترافق هذه النوب غالباً الإصابة بخمج تنفسي علوي، أو بعد يوم من الإصابة بالخمج، ويشار إليها بمصطلح البيلة الدموية المرافقة لالتهاب البلعوم synpharyngitic hematuria.

قد تكون البيلة الدموية الصريحة عابرة وتتعلق بالأخماج الحادة الأخرى (التهاب المعدة والأمعاء أو الاخماج البولية)، وتتعلق أحياناً بالجهود الشاقة، وقد يرافقها ألم كليل ناتج من احتقان المحفظة الكلوية.

قد تكشف البيلة الدموية المجهرية والبيلة البروتينية بفحص البول اتفاقاً عند 30-40% من المرضى. يشيع التظاهر اللاعرضي في المرضى البالغين المشخص لديهم اضطراب بفحص البول بفحوص التطمين أو استقصاءات الحمل أو الفحص السنوي المنوالي.

من التظاهرات الأقل شيوعاً المتلازمة الكلائية والقصور الكلوي الحاد (الذي يؤدي إلى التهاب كبيبات الكلى ذي الأهلة، وانسداد الأنابيب الكلوية بخلايا الكريات الحمر، أو التنخر النبيبي الحاد)، كذلك يعدّ المرض الكلوي المزمن من التظاهرات القليلة نسبياً؛ إذ يتصف بسير سريري طويل الأمد وقد لا يكشف.

التظاهرات المخبرية:

> لا يوجد تظاهرات مخبرية نوعية تميز اعتلال الكلية بالـ IgA من الأمراض الكبيبية الأخرى. قد يكون كرياتين المصل طبيعياً أو مرتفعاً في البداية.

> البيلة الدموية عادة تميز هذا الاعتلال، وتكشف بتحليل البول والراسب.

> البيلة البروتينة موجودة غالباً، لكن المتلازمة الكلائية غير شائعة (10-15% من المرضى).

> يظهر الفحص المجهري للبول - نموذجياً- كريات حمر مشوهة الشكل وأسطوانات كريات حمر تشير إلى نزف كبيبي المنشأ.

> مستوى المتممة يكون طبيعياً.

> يشاهد ارتفاع مستوى IgA المصلي  (IgA1) عند بعض المصابين باعتلال الكلية بالـ IgA؛ لا في جميعهم، مع ملاحظة أن ارتفاع مستوى الـ IgA وحده غير قادر على إحداث المرض. فالأمراض التي يرافق ارتفاع مستوى الـ IgA (مثل HIV، والأمراض الكبدية الصفراوية والنقيوم  IgA) لا تؤدي إلى اعتلال الكلية بالـ IgA.

> يوضع التشخيص المؤكد بالخزعة الكلوية.

التشخيص التفريقي:

تعد البيلة الدموية الصريحة الناتجة من اعتلال الكلية بالـ IgA أقل شيوعاً بكثير عند المرضى متوسطي الأعمار أو المسنين، ولذلك فإن وجودها يزيد الشك بالأسباب الأخرى غير الكبيبية مثل خباثات الجهاز البولي أو الحصيات، ويجب عندها إجراء الاستقصاءات اللازمة لوضع التشخيص.

يفيد فحص الرسابة البولية في التمييز بين أسباب البيلة الدموية الكبيبية والأسباب غير الكبيبية؛ لأن الكريات الحمر في الكبيبية تكون مشوهة.

يتظاهر التهاب الكبيبات التالي للخمج بالعقديات عند الأطفال ببول غامق أو دخاني، وقد يلتبس بتشخيص اعتلال الكلية بالـ IgA، ولكن توقيت البيلة الدموية بالنسبة إلى التهاب البلعوم مفيد في التشخيص؛ إذ تحدث البيلة الدموية في التهاب الكبيبات التالي للإنتان بالعقديات بين اليوم 7-14 بعد الخمج؛ في حين ترافق التهاب البلعوم باكراً في اعتلال الكلية بالـ IgA.

قد ترافق نوب البيلة الدموية الصريحة الأخماج التنفسية العلوية في الأمراض الكبيبية العائلية مثل داء الغشاء القاعدي الرقيق أو متلازمة ألبورت.

> والتهاب الكلية الذئبي مرض كبيبي آخر يرافق توضع IgA المسراقي، ويميز من اعتلال الكلية بالـ IgA بالتوضعات الكثيفة للـ IgG مقارنة بـ IgA، إضافة إلى التوضع الوصفي لـ C1q والصبغ بالفلورسين الوصفي لكامل المكونات من IgA، IgG، وIgM  و C1q وC3، وإضافة إلى الموجودات السريرية والمصلية للذئبة.

المعالجة:

> لا يتطلب اعتلال الكلية بالـ IgA بالضرورة معالجة مثبطة للمناعة؛ إذ إنّ الإنذار جيد من دون معالجة لدى العديد من المرضى. يعتمد قرار المعالجة على تحديد المرضى المحتمل أن يتطور لديهم المرض إلى الأسوأ وذلك اعتماداً على عوامل إنذارية محددة.

> يجب المحافظة على الضغط وضبطه في كل المرضى بحيث يصبح الضغط الهدف > 130 /80. يعتقد العديد من الأطباء أن استخدام مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتسين ACEI وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs كل على حدة أو المشاركة بينهما يفيد في ضبط الضغط الدموي وإنقاص البيلة البروتينية عند معظم المصابين باعتلال الكلية بالـ IgA.

> اقترح استئصال اللوزات للوقاية من تطور المرض نظراً للترافق الملاحظ بين خمج السبيل التنفسي العلوي والبيلة الدموية الصريحة في اعتلال الكلية بالـ IgA.

> قد يفيد استخدام زيت السمك - الغني بالحموض الدسمة أوميغا -3 -، وحمض إيكوسابنتانويك (EPA) eicosapnetaenoic acid وحمض ديوكسي هيكسانويك DHA - بجرعات كبيرة (12غ/اليوم) في معالجة اعتلال الكلية بالـ IgA؛ إذ إن لهذه المركبات تأثيراً مضاداً للالتهاب ومضاداً للأذية الكلوية بإنقاص تجمع الصفيحات وتنافس حمض الأراشيدونيك لإنتاج الليكوترينات والبروستاغلاندينات الالتهابية على أقل نحو ممكن.

إن أفضل ما يمكن إعطاؤه وبأقل سمية ممكنة هو مشاركة زيت السمك بجرعات عالية؛ مع إعطاء مركبات الـ ACEI أو ARBs، وذلك في المرضى المصابين ببيلة بروتينية أكثر من 1غ/اليوم مع وظائف كلية طبيعية أو بوجود اضطراب خفيف فيها.

> قد توصف المعالجة التجريبية بالستيروئيدات لمدة 6 أشهر عند المرضى المصابين باعتلال الكلية بالـ IgA مع بيلة بروتينية مهمة (على الرغم من المعالجة بمثبطات الأنجيوتنسين) ومع وظائف كلية طبيعية.

> كما تستطب المعالجة بالأدوية السامة للخلية (شوط قصير من السيكلوفوسفاميد يتبع بمعالجة محافظة بالبريدنزلون أو آزاثيوبرين أو ميكوفينولات موفتيل) للمرضى المصابين بالمرض المترقي ولديهم كرياتينين المصل أقل من 3 مغ/دل. إن التحسن الناتج من هذه التغطية يصبح أقل احتمالاً عندما يصل كرياتينين المصل إلى مستوى أكثر من 2.5-3 مغ/دل، وهو ما يعد نقطة اللارجوع (اللاعودة).

> وزرع الكلية هو الحل الأمثل للمرضى الذين لديهم قصور كلوي بالمراحل النهائية ESRD. سجلت توضعات IgA نسيجياً في 30-60% من الطعوم خلال 10 سنوات وتطور المرض في 5-10% من الطعوم المصابة. والمعالجة المثبطة للمناعة (والتي تتضمن السيكلوسبورين والتاركوليموس والميكوفينولات موفتيل) لا تغير من معدل النكس.

الإنذار:

تطور اعتلال الكلية بالـ IgA متغير على نحو كبير. قد تشير بعض الموجودات الخاصة إلى إنذار سيئ وتتضمن: الجنس المذكر وغياب البيلة الدموية الصريحة وارتفاع أرقام الكرياتينين وقت إجراء الخزعة الكلوية، ويزداد الإنذار سوءاً كلما ازداد ارتفاع الضغط وازدادت البيلة البروتينية (باستثناء حالة البيلة البروتينية المرافقة لداء التبدلات الصغرى) وعلى نحو مماثل، وكذلك يجعل الإنذار سيئاً ارتفاع كرياتينين المصل والبيلة البروتينية بعد سنة كاملة من إجراء الخزعة.

يحدث القصور الكلوي بالمراحل النهائية في 15% من الحالات خلال 10 سنوات، وفي 20-40% من الحالات بعد 20 سنة، كما يحدث لدى العديد من المرضى تدهور بطيء جداً ومترقٍ في وظائف الكلية خلال 10-20 سنة.

خامساً- التهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN):

يتميز التهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري بالصفات التالية:

> نقص المتممّة نقصاً ثابتاً، ويكون أولياً أو مجهول السبب.

> يتحول50% من المرضى إلى مرضى قصور كلية نهائي ESRD خلال 10-15 سنة.

> البريدنيزلون فعّال في الأطفال ولا توجد معالجة مثبتة في البالغين.

> ينكس المرض بعد زرع الكلية في نحو 25% من المرضى.

أوّل من وصف هذا المرض هو رينيه حبيب عام 1965، ومنذ ذلك الوقت أصبح سبباً معروفاً لأمراض الكبيبات الخطيرة عند الأطفال والبالغين عبر العالم، ويمثل سبباً مهمّاً للمرحلة النهائية من  قصور الكلية ESRD. يعرف هذا المرض عادةً بمظهر نسيجي وصفي يتضمن وجود ترسبات كثيفة في جدران الشعيرات. والتوضّع المميّز لهذه الترسّبات هو الذي يُصنّف التهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري في النمط 1 (ترسبات تحت بطانية ومسراقية) والنمط 2 (ترسبات كثيفة داخل غشائية). والنمط 3 (ترسبات تحت بطانية ومسراقية وتحت ظهارية).

الآلية الإمراضيّة:

الآليّة العامّة لتطوّر MPGN هي تفعيل بروتينات المتمّمة تفعيلاً غير منظَّم.

يقسم الـ MPGN إلى شكلين أولي وثانوي، وتختلف الآلية الإمراضية تبعاً للمسبّب. في الأشكال الأولية تتركز الآليّة الإمراضية حول التفعيل الشاذ لشلال المتمّمة.

وتحدث الأشكال الثانويّة من الـ MPGN نتيجة لأخماج متنوّعة تشمل التهاب الكبد B وC ، والتهاب شغاف القلب الخمجي، وداء الغلوبيولينات القرّية المختلط، والخباثات، وأمراض الكولاجين الوعائية، وأمراض الكبد المزمنة (بما فيها الأمراض النوعيّة مثل عوز ألفا 1 أنتي تريبسين). وفي الواقع يرافق معظم حالات الـ MPGN - وخاصة عند البالغين - التهاب الكبد C فيما تندر الأشكال الجينيّة. وهناك بعض الارتباطات الضعيفة للـ MPGN بداء لايم Lyme disease، والتهاب الدرقية المناعي الذاتي. كما أنّ استخدام بعض الأدوية قد يرتبط بحدوث الـMPGN  النمط الأول مثل G-CSF. ضمن كل هذه المسبّبات لابد وأن يكون هناك تفعيل لشلاّل المتممة متواسط بالمعقدات المناعية.

الأعراض والعلامات:

> معدّل حدوث الـ MPGN قليل، ويؤلف 3-5% من المصابين بمتلازمة الكلاء حديثة البدء، وهو أقل حدوثاً عند البالغين مقارنة بالأطفال. وعلى نحو عام إن حدوث المرض فرادي، والإصابة العائلية نادرة، كما أنّه يحدث بالتساوي بين الذكور والإناث لكنّه أكثر شيوعاً عند البيض مقارنةَّ بالسود.

> يتظاهر الـ MPGN بنماذج مختلفة تتدرج من البيلة الدموية اللاعرضيّة إلى التهاب كبيبات الكلى الحاد والشديد.

> يتظاهر عند الأطفال غالباً إمّا بشكل متلازمة كلائية مجهولة السّبب؛ وإما بشكل التهاب كبيبات كلى حاد يقلّد إلى حد كبير التهاب كبيبات الكلى الحاد التّالي للأخماج postinfectious nephritis. ويؤلف 5-10% من المتلازمات الكلائية حديثة البدء عند الأطفال.

> إنّ نمط الـ MPGN متميّز من داء التبدلات الصغرى أوالتهاب كبيبات الكلى التصلبي البؤري الذي غالباً ما يحدث لدى الذكور اليافعين، وهو أكثر شيوعاً عند الإناث فوق 8 سنوات.

> يجب الشك بالـ MPGN بوصفه سبباً لالتهاب كبيبات الكلية الحاد عند طفل ما؛ عندما لا تعود C3 إلى المستوى الطبيعي في أثناء فترة المراقبة النظاميّة 8-12 أسبوعاً، وقد يصاحبها انخفاض في معدّل التصفية الكلويّة GFR. 

> يحدث ارتفاع الضغط الشرياني في 50-80% من المصابين بالـ MPGN وقد يكون شديداً.

> شوهد لدى بعض المرضى بيلة دموية كبيبية استمرّت أكثر من 6 أشهر مع نقص متمّمة، وكُشف MPGN لديهم بخزعة الكلية.

> قد يكون التظاهر السّريري عند المرضى البالغين ناجماً فقط عن الإصابة الكلويّة كالوذمة وارتفاع الضغط الشرياني والبيلة الدموية العيانية، أما المصابون بـ MPGN الثانوي فإنّ الأعراض والعلامات فيهم تعكس السبب الكامن. فالمصابون بداء الغلوبيولينات القريّة مثلاً يعانون تعباً؛ وآلاماً مفصلية تشمل الركبتين والوركين والكتفين، إضافة إلى آفات وعائية مجسوسة على الأرداف والأطراف السفليّة، وتتموّج هذه الأعراض عبر الزّمن.

ومن المثير للاهتمام أن الـ MPGN قد يكون التظاهر الأوّل لالتهاب الكبدC ؛ إذ إنّ معظم المرضى ليس لديهم أعراض سريرية لمرض كبدي.

الموجودات المخبريّة:

يتسم الـ MPGN بنقص المتمّمة؛ ولا سيما C3 وCH50، وهو ما يحدث في 80-90% من المرضى.

> في النمط الأوّل من الـ MPGN يكون في 40% من المرضى الذين لديهم انخفاض في مستوى C3 انخفاض في مستوى C4 أيضاً، وهذا الأمر أقل شيوعاً في النمطين الثاني والثالث من الـ MPGN.

> ويكون العامل الكلوي C3 (C3 nephritic factor) فعّالاً في النمط الثاني من المرض عند 60-70% من المصابين به مقارنة بـ 20-25% من المصابين بالنّمطين الأوّل والثّالث.  وممّا يثير الاهتمام أنّ هذا الضدّ الذّاتي يوجد أيضاً لدى 50% من المصابين بالأنماط الثانويّة للـ MPGN.

> من غير المؤكّد أنّ وجود العامل الكلوي C3 يشير إلى زيادة خطر الترقّي إلى المرحلة النهائية للآفة الكلوية ESRD.

يجب تحرّي التهابات الكبد الڤيروسيّة B أو C لدى البالغين المصابين بداء الغلوبيولينات القرّيّة، كما يجب تحرّي مصليّات التهاب الكبد في الأطفال المصابين بالـ MPGN حتّى بغياب داء الغلوبيولينات القرّيّة المختلط.

التشريح المرضي:

إن ما يميّز الـ MPGN مجهريّاً هو وجود تكاثر خلوي منتشر في الخلايا البطانيّة والمسراقيّة، وثخانة في جدران الأوعية الشّعريّة، وانشطار في الغشاء القاعدي الكبيبي، واعتماداً على شدّة المرض قد توجد الأهلّة في نسبة لا بأس بها من الكبيبات، وممّا يزيد فرط الخلويّة ارتشاح الكبيبات بالكريّات البيض والخلايا وحيدة النواة.

يوضّح المجهرالإلكتروني التوضّعات الدّقيقة للترسّبات وخاصّة تحت البطانيّة والمسراقيّة، وداخل الغشائيّة، وتحت الظّهاريّة. قد تكون الترسّبات كبيرة أو قليلة العدد، متجانسة الكثافة وليس لها مظهر بيولوجي مميّز.

التشخيص التفريقي:

> يجب أخذ بعض الموجودات السريرية بالحسبان حين تقييم مريض مشتبه بإصابته بـ MPGN، فالمرضى الذين لديهم موجودات بفحص البول فقط قد يكونون مصابين بالتهاب كبيبات الكلية التالي للأخماج، أو بالتهاب الكلية الوراثي، أو باعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي A. في حين تشمل الاحتمالات في المصابين بالمتلازمة الكلائية الشديدة التهاب كبيبات الكلية التالي للأخماج واعتلال الكلية الذأبي واعتلال الكلية في سياق فرفرية هينوخ شونلاين، وفي سياق التهاب الأوعية. يزداد احتمال وجود أحد المرضين الأخيرين بوجود طفح، وآلام مفصليّة وحمّى. التشخيص التفريقي اعتماداً على العمر يشمل في المصابين بمتلازمة كلائية: متلازمة الكلاء المصاحبة لداء التبدلات الصغرى، والتهاب كبيبات الكلية المصلب البؤري، والتهاب كبيبات الكلية الغشائي.

> قد تعطي بعض الأمراض الصّور النسيجيّة للـ MPGN مثل المتلازمات نظيرة البروتينية (اعتلال الكلية بالسلاسل الخفيفة)، واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، والتهاب كبيبات الكلية اللييفي. وما يميّز الـ MPGN عمّا سواها - عدا اعتلال الكلية الذأبي والداء الصمّي الكلوي - هو نقص المتمّمة الثابت.

المضاعفات:

قد تحدث في المرضى المصابين بالـ MPGN سلسلة من المضاعفات بسبب الإصابة الكلوية والمرض الكامن المسبّب، لذا قد يعاني المصابون بالتهاب الكبيبات الحاد ارتفاع الضغط الشرياني أو قصور القلب الاحتقاني. كما قد يصاب مرضى الكلاء بأخماج موضعيّة، والتهاب صفاق، أو حوادث صمّيّة خثاريّة.

> يظهر في25% من المصابين بالنمط الثاني من المرض - وهو أكثر شيوعاً في الأطفال مما في البالغين - حثل شحمي جزئي يتّسم بفقد النسيج الشّحمي تحت الجلد في الوجه والأجزاء العلويّة من الجسد فقداً تدريجياً.

> قد توجد بعض المظاهر الأخرى المرتبطة بالـ MPGN كاضطراب الساحة البصرية والرؤية اللونية اضطراباً معتدل الشدة. كما يظهر تصوير أوعية الشبكيّة وجود تكاثر وعائي حديث في المشيميّة.

> وأخيراً قد تحدث لدى المصابين بالـ MPGN وبداء الغلوبيولينات القريّة آفات جلديّة متقرّحة، وظاهرة رينو، واعتلال أعصاب محيطي، وضخامة كبديّة، وعلامات تشمّع كبدي.

المعالجة:

- 1المرضى الأطفال:

> الأطفال المصابون بالأشكال الأولية من MPGN، والذين هم في وضع سريري جيد وليس لديهم أعراض ويعانون فقط  اضطرابات بولية؛ لا يحتاجون عموماً إلى معالجة هجوميّة. وقد يعالجون بخافضات الضغط - ولاسيما مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين - لتقليل البيلة البروتينية ومنع ترقي الأذية الكلويّة.

بيد أنه بعد اكتشاف المرض عام 1965 وتوضيح إنذاره السيئ لدى غالبيّة المرضى بدأت جهود مكثّفة لتطبيق المعالجة بهدف تأخير ترقّي المرض، واستعمل لأجل ذلك البريدنيزولون 60ملغ/م2 أو2-2.5ملغ/كغ بالتناوب لمدّة 5-6 سنوات وسطيّاً، وكانت النتائج جيّدة بفحوص التشريح المرضي أو بالمقارنة بأشخاص عولجوا في مراكز أخرى.

> هناك تجارب ودراسات سريرية عديدة تنصح بإعطاء المعالجة المتناوبة لكل الأطفال المرضى لمدة سنتين على الأقل إذا كانت التصفية الكلويّة جيّدة (>70 ml/min/1.73m2)؛ إلا إذا لم يبد للمعالجة تأثير مفيد في المصابين بحالات متقدمة من المرض.

-2 المرضى البالغون:

أ- المعالجة بالستيروئيدات: لما كان الاهتمام واسعاً بأخطار المعالجة المديدة بالستيروئيدات في البالغين فإن الأبحاث الحديثة توصي بوصف الستيروئيدات فقط للبالغين المصابين بالمتلازمة الكلائية المختلطة بقصور كلوي.

تستمر المعالجة ستة أشهر، وقد تمدد حتى حدوث الهجوع باستخدام أدنى جرعة ممكنة من الستيروئيدات.

 المرضى الذين لديهم موجودات بوليّة لاعرضيّة ولم يستجيبوا للستيروئيدات يجب علاجهم علاجاً محافظاً، وقد أظهرت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تأثيراً جيداً في علاج البيلة البروتينية في المرضى الذين هم في وضع سريري جيد وليس لديهم أعراض ويعانون فقط اضطرابات بولية ولا يحتاجون عموماً إلى معالجة هجوميّة.

ب- مضادات التصاق الصفيحات ومضادات التخثّر: قيل إنّ إعطاء مضاد الصفيحات داي بيريدامول dipyridamole قد أبطأ تدهور الوظيفة الكلويّة في المصابين بالـ MPGN، لكن متابعة الدراسة فشلت في إثبات فعالية مشاركة داي بيريدامول مع السايكلوفوسفامايد والوارفرين، ولا تنصح الدراسات الحديثة باستعمال هذه المعالجات.

ج- علاجات أخرى: جاء في إحدى الدراسات فائدة فصد البلازما في المصابين بالـ MPGN الشديد؛ المجهول السبب؛ المرافق لقصور كلية حاد، أو المتصف بترقٍ سريع، لكن الاستجابة لم تكن متماثلة؛ عدا عن أنّ هذه الوسيلة العلاجية مكلفة وغازية، لذا لا يجب استخدامها منوالياً خطاً أوّلاً للمعالجة.

وجرب المايكوفينولات موفيتيل في المصابين بالـ MPGN المرتبط بداء الغلوبيولينات القرية أو بالتهاب الكبد B، ومع أن المعالجة خفضت البيلة البروتينية فقد تكاثر الڤيروس بسبب الدواء، لذا يجب توخّي الحذر حين استخدام مثبط المناعة السابق الذكر في علاج الـ MPGN.

وما زال الجدل قائماً حول أفضلية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في الضبط الأمثل للضغط الشرياني. إنّ علاج التهاب الكبد C بالمضادات الڤيروسية قبل حدوث الإصابة الكلوية قد يمنع حدوث الـMPGN ، الثانوي وقد أصبحت هذه المعالجة شائعة التطبيق.

الإنذار:

-1 المرضى الأطفال: مع تسجيل حالات من الهجوع التلقائي عند الأطفال واليافعين فقد تطورت الحالة فيما يقارب 50% من المرضى غير المعالجين إلى ESRD خلال 10-15 سنة.

-2 المرضى البالغون: مع الاعتقاد أن الداء أسوأ إنذاراً في البالغين منه في الأطفال واليافعين؛ فإن النتائج لدى البالغين قابلة للمقارنة بالنتائج في الأطفال عموماً، ففي 50% من البالغين يتطور المرض نحو ESRD خلال 5 سنوات من الخزعة الكلوية المشخصة، وترتفع هذه النسبة إلى 64% بعد 10 سنوات من المتابعة. كما أنّ المظاهر التي تشير إلى سوء الإنذار عند البالغين مشابهة لمثيلاتها عند الأطفال؛ ولاسيما وجود المتلازمة الكلائية حين التشخيص؛ والآفات الأنبوبية الخلالية الشديدة، والتليف الخلالي، وانخفاض التصفية الكلوية.

-3 النكس بعد الزرع: إحدى المضاعفات المحبطة للـ MPGN الأولي هو نكس المرض في 20-30% من المرضى بعد زرع الكلية، ويصل هذا الخطر إلى90% في المصابين بالنمط الثاني من المرض.

ومن عوامل الخطورة لحدوث النكس بعد الزرع: HLA B8DR3، ووجود مانح قريب حي . قد ينكس الـ  MPGN المرتبط بالتهاب الكبد C أيضاً بعد الزرع أو يتطور من جديد.

ومن المهم تمييز النكس من اعتلال الكلية بسبب الطعم المثلي الذي قد يبدو بالمظهر النسيجي نفسه. ووجود الترسبات المناعية يشير إلى النكس.

نحو 40% من الـ MPGN الناكس يفقد الطعم وظيفته فقداً غير عكوس، مما يجعل المشكلة مركّبة فخطر النكس يزداد مع كل زرع. ولا توجد معالجة لتقليل الخطر ويجب تدبير المرضى كل حالة بما يناسبها.

الوقاية:

الـ MPGN إما أولي وإما ثانوي لآفة كامنة. لا يمكن الوقاية من النمط الأولي من المرض، في حين يمكن تجنّب الحالات الثانويّة بتحاشي التعرّض للعوامل المسبّبة أو بالوقاية الأوليّة من المرض الكامن.

سادساً- التهاب كبيبات الكلية المترقي بسرعة والالتهاب ذو الأهلة rapidly progressive glomerulonephritis and crescentic glomerulonephritis:

يدل مصطلح التهاب كبيبات الكلية المترقي بسرعة على متلازمة سريرية تتسم بانخفاض الوظيفة الكلوية انخفاضاً حاداً يرافقه غالباً شح الصبيب البولي أو انقطاعه مع مظاهر التهاب كبيبات كلية فعال، وتشمل هذه المظاهر إيجابية الكريات الحمر المشوهة الأشكال، وبيلة أسطوانات الكريات الحمر، إضافة إلى البيلة البروتينية الكلائية والكبيبية المنشأ.

يتضمن الـ RPGN في سياق حدوثه تشكلات نسيجية ذات شكل يشبه الأهلة داخل الكبيبة الكلوية، لذا ارتبطت هذه المتلازمة السريرية بشكل مميز تشريحياً مرضياً هو الشكل الهلالي. والتهاب كبيبات الكلية ذو الأهلة هو الشكل العدواني الأكثر شيوعاً من أشكال التهاب كبيبات الكلية الحاد.

ينجم هذا الشكل عن تمزق الشعريات الكبيبية التي تسمح للوسيطات الالتهابية والكريات البيض بالدخول في مسافة بومان وما ينجم عنه من تكاثر خلايا بطانية مرافق لنضج البالعات لتشكل معاً هذه الأهلة، وهذا المظهر يمكن رؤيته بالمجهر الضوئي البسيط ويرى مؤكداً بالمجهر الإلكتروني.

يعتمد تشخيص هذه المتلازمة على مقارنة كل من السريريات بالمصليات، إضافة إلى موجودات خزعة الكلية بالمجهر الإلكتروني، والمناعيات النسيجية الخلوية الواسمة.

يوضح الجدول رقم 2 تصنيف أنماط الـ RPGN في مرضى دراسة أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية اعتماداً على الموجودات الباثولوجية بالمجهر الإلكتروني؛ واستناداً إلى التلوينات المناعية النسيجية:      

النمط

>50% أهلة

وجود أهلة

تكاثر خلوي

إصابة شرينات

فقير مناعياً

   61%

   51%

45%

82%

نمط المعقدات المناعية

29%

   44%

  52%

14%

Anti GBM

11%

   5%

3%

3%

(الجدول رقم2) يبين تصنيف أنواع التهاب كبيبات الكلية المترقي بسرعة

اعتبارات عامة:

إن التهاب كبيبات الكلية المترقي بسرعة الأكثر شيوعاً عند الأطفال هو النمط المتواسط بالمعقدات المناعية.

وأكثر ما يحتمل وجوب وضع التشخيص التفريقي السريري بينه وبين هذا المرض عند الأطفال هو المتلازمة الانحلالية اليوريميائية (HUS) hemolytic uremic syndrome؛ إذ إنها تشابه الـ RPGN بسرعة تدهور الوظيفة الكلوية، وارتفاع الضغط الشرياني، والبيلة الدموية والبروتينية، لكن فقر الدم الانحلالي وانخفاض الصفيحات يشيران على نحو مهم إلى HUS.

والسبب الأهم لالتهاب كبيبات الكلية المترقي بسرعة لدى البالغين الكبار هو النمط الفقير مناعياً المرافق لإيجابية ANCA، في حين أن التهاب كبيبات الكلية المتواسط بأضداد الغشاء القاعدي الكبيبيanti-GBM  هو السبب الأندر لـ RPGN، وفي كل الأحوال فإن شيوعه لدى الشباب الذكور أكثر من غيرهم.

-1 التهاب كبيبات الكلية المتواسط بالمعقدات المناعية:

ترى في معظم المرضى - الذين يصابون بالتهاب كبيبات كلية مترقٍ بسرعة متواسط بالمعقدات المناعية - موجودات إيجابية سريرية أو تشريحية مرضية تندرج ضمن إطار التهاب كبيبات كلية أولي مثل اعتلال الكبب بـ IgA، والتهاب كبيبات الكلية التالي للخمج؛ والتهاب كبيبات الكلية المنمي الغشائي، أو ضمن إطار مرض جهازي أيضاً متواسط بالمعقدات المناعية مثل الذأب الحمامي الجهازي، وداء الغلوبيولينات القرية، أو فرفرية هينوخ شونلاين.

التشريح المرضي:

أ- المجهر الضوئي: من السهل كشف الأهلة التي تعبر عن أذية حادة.

تحدث في الكبيبات عادة ثخانة جدار الشعريات وفرط خلوية داخل الشعريات مقارنة بـ anti-GBM GN وANCA GN اللذان يبديان تبدلاً خفيفا ًحاداً في الكبيبات المصابة وتجزؤ البؤر المصابة بالتنخر الشديد.

وهناك تلف أقل في مسافة بومان إضافة إلى الأهلة، وتظهر الرشاحة الالتهابية الأنبوبية الخلالية أيضاً على نحو أخف من باقي الأنماط. ومما يميز هذا النمط زيادة نسبة الخلايا البطانية إلى البالعات على نحو أوضح مما في النمطين الباقيين.

ب- المجهر الومضاني: يعتمد شكل الأضداد المناعية والمتممة وتوضعها على نمط أذية كبيبات الكلية بالمعقدات المناعية المُشكلة للأهلة، فالتهاب كبيبات الكلية ذو الأهلة المرافق لسيطرة التوضعات الميزانشيمية لـ IgA مثلاً يشير إلى اعتلال الكلية بـ IgA ذي الأهلة.

وتوضعات المتممة C3  والتشكلات الشبيهة بالشريط المحيطي توحي بالإصابة بـ MPGN  ذي الأهلة، والتوضعات الحبيبية الخشنة للجدار الشعري تشير إلى GN التالي للخمج.

ج- المجهر الألكتروني: تكمن أهم علامة فارقة في المجهر الالكتروني في توضع المعقد المناعي سواء كان ميزانشيمياً أم داخل غشائي أم تحت بطاني أم مشاركة منها.

يشير نمط توزع هذه التوضعات إلى نمط التهاب كبيبات الكلية ذي الأهلة الأولي؛ إن كان تالياً للخمج، أو غشائياً، أو منمياً غشائياً نمط I أو II، وهناك علامات أخرى تشير إلى النمط الثانوي.

المعالجة: تختلف طريقة علاج التهاب كبيبات الكلية ذي الأهلة باختلاف أنماط التهاب كبيبات الكلية المتواسط بالمعقدات المناعية، فمثلاً يختلف علاج الـ GN ذي الأهلة التالي للخمج والمرافق للأهلة في أكثر من 50% من الكبيبات عن علاج اعتلال الكبيبات بـ IgA المرافق أيضاً للأهلة في أكثر من 50% من الكبيبات.

إن العلاج الأساسي لالتهاب كبيبات الكلية المتواسط بالمعقدات المناعية أو الأهلة الأولي هو اشتراك مثبطات المناعة مع أشواط وريدية من ميتيل بريدنيزولون MTP تُتبع بجرعة 1ملغ/كغ/يوم من البريدنيزولون بطريق الفم، ويُعطى الستيروئيد خلال شهرين أو ثلاثة من العلاج يومياً بالتناوب قبل أن يُوقف وقفاً تاماً.

يُوصى بالتسريع في العلاج بالمثبطات المناعية والستيروئيدات حين تدهور الوظيفة الكلوية تدهوراً حاداً واضحاً؛ بهدف الحفاظ على الوظيفة الكلوية المتبقية والتخفيف من درجة الإصابة الكلوية غير العكوسة .

إن هذا النمط من الـ GN المترقي بسرعة هو أقل استجابة للعلاج المشترك قياساً بالنمطين الآخرين.

2- التهاب كبيبات الكلية المتواسط بأضداد الغشاء القاعدي الكبيبي :anti-GBM

يؤلف هذا النمط نسبة 10-20% من أسباب التهاب كبيبات الكلية ذي الأهلة، ويتميز بإيجابية أضداد الغشاء القاعدي anti-GBM ترافقها توضعات IgG ونادراً IgA على طول الغشاء القاعدي الكبيبي.

قد تنشأ الأضداد الموجهة ضد anti- GBM من النسيج الكلوي. قد يحدث هذا الداء بوصفه إصابة كلوية معزولة anti-GBM GN، أو مرافقاً إصابة رئوية مرافقة متلازمة غود باستور.

يتظاهر الداء على نحو أساسي في ذروتين من العمر: الأولى في العقد الثاني أوالثالث وخاصة لدى الذكور وتسيطر فيه الإصابة الرئوية، في حين تبدو الذروة الثانية في العقد السابع لدى الإناث خاصة وتسيطر فيه الإصابة الكلوية.

جينياً: يرتبط داء الـ anti-GBM على نحو أساسي بـ HLADR2، وكشفت دراسات أخرى ارتباطه أيضاً بـ HLADRB1 و DQB*O602 HLADRB 1501.

التشريح المرضي:

أ- مجهر التألق المناعي:

الدلالة الأساسية لداء الـ anti-GBM هي التوضع الخيطي للأضداد المناعية الموجهة ضد الـ GBM، وأغلبها من النمط IgG ونادراً IgA. تشاهد هذه التوضعات المميزة لهذا الداء غالباً لدى اعتلال الكلية السكري، وعلى نحو أقل أيضاً لدى المسنين الذين يعانون مضاعفات ارتفاع الضغط الشرياني .

ب- المجهر الضوئي: يظهر وجود أهلة، كما تبدي الكبيبات نخراً شبه فيبريني في قطعة الكبيبة المصابة، وارتشاحاً خفيفاً بالعدلات والوحيدات في بعض الحالات.

يرافق الأذية الشديدة تنخر كلي في الكبيبات، وأهلة خلوية محيطة، إضافة إلى التليف الشديد في محفظة بومان.

تشابه الإصابة الكبيبية المشاهدة في سياق داء الـ anti-GBM على نحو كبير مثيلتها في سياق ANCA GN، لكن هذا الأخير يبدي عادة مزيجاً من آفات حادة ومزمنة أكثر مما يبدي الأول.

تتناسب إصابة الأنابيب ودرجة الأذية الكبيبية، وتتفاوت من ارتشاح التهابي كثيف ما حول كبيبي إلى ضمور بؤري في بطانة الأنابيب؛ إلى توذم خلالي بؤري وتليف وارتشاح خلوي تسيطر فيه الوحيدات.

ج- المجهر الإلكتروني: ترى هنا الموجودات المشاهدة بالمجهر الضوئي نفسها. ومن الشائع ظهور علامات تدل على تفعيل جهاز التخثر تتضمن مثلاً بؤراً خثرية شعرية، وتنخراً فيبريني الشكل، إضافة إلى تشكلات فيبرينية في مسافة بومان، وتسيطر المظاهر الضمورية على الآفات المزمنة.

المظاهر السريرية: العرض الوصفي للإصابة هو: البدء الفجائي متمثلاً بالتهاب كبيبات كلية حاد إلى درجة انقطاع الصبيب البولي أحياناً، وإن لم تعالج الحالة سريعاً من المحتمل تطورها نحو قصور كلية مزمن في مرحلته النهائية.

يؤدي العلاج المشترك بفصادة البلازما والستيروئيدات القشرية والسيكلوفوسفاميد إلى بقيا بنسبة 85% وبقيا كلوية 60%.

نادراً ما يبقى هذا الداء صامتاً إلى حين تطور المتلازمة اليوريميائية وفرط حمل السوائل.

 قد يرافق البدء التهاب المفاصل، والترفع الحروري، والوهن العام، والألم البطني، والاضطرابات الهضمية، إضافة إلى اضطرابات عصبية مرافقة.

إن الإصابة الرئوية المعترف عليها في سياق داء غود باستور هي النزف الرئوي الشديد الذي قد يكون مهدداً للحياة، ولكن الفحص  الشعاعي عالي الدقة للساحتين الرئويتين؛ وفحص القشع لتحري البالعات المشبعة بالهيموسيدرين، إضافة إلى قياس ممال الأكسجين السنخي الشرياني قياساً مستمراً؛ تساعد كثيراً على وضع التشخيص.

مخبرياً:

ترافق هذه الإصابة إيجابيات مخبرية توجه بفحص البول نحو التهاب كبيبات كلية حاد متمثلة ببيلة دموية مشوهة الكريات وبيلة أسطوانات كريات حمر وبيلة بروتينية كلائية المدى غالباً، بيد أنه نادراً ما تُشخص في سياق هذا الداء متلازمة كلائية بكامل معاييرها.

الفحص المخبري المشخص بدقة هو إيجابية الضد الموجه لـ anti-GBM والذي يكون موجهاً على نحو أدق للسلسلة ألفا 3 من الكولاجين IV ، ويكشف هذا الضد عادة بالمقايسة الشعاعية المناعية أو الإنزيمية وذلك في 90% من الحالات.

المعالجة:

حجر العلاج الأساسي لهذا الداء هو مشاركة فصادة البلازما والستيروئيدات القشرية والسيكلوفوسفاميد أو الآزاثيوبرين.

تجرى فصادة البلازما بسحب 2-4 لترات من بلازما المريض وإعاضتها ببلازما طازجة، إضافة إلى الألبومين 5% يومياً حتى يزول ضد anti-GBM من المصل.

ومن المهم تعديل عوامل التخثر في سياق النزف الرئوي وذلك بوساطة البلازما الطازجة المجمدة FFP.

يعطى الستيروئيد 1ملغ/كغ/يوم لمدة شهر على الأقل ثم يخفض تدريجياً على مدار الشهرين الثاني والثالث.

ويُعطى السيكلوفوسفاميد فموياً 2ملغ/كغ/يوم أو عن طريق الوريد شهرياً بمقدار جرعة بدئية 0.5غ/م2 من مساحة سطح الجسم. يستمر العلاج بالعوامل السامة للخلية من 6 شهور إلى سنة.

تؤدي المشاركة الثلاثية سابقة الذكر إلى بقيا أفضل بنسبة 80% وقلة التطور نحو المرحلة النهائية من القصورالكلوي ESRD بنسبة 40%، ولفصادة البلازما في هذه الأخيرة شأن كبير.

يعد رقم الكرياتنين عند البدء بالمعالجة المشعر الأكثر دقة في تحديد احتمال الوصول إلى المرحلة النهائية من القصور الكلوي ESRD.

إن نكس هذا الداء بعد زرع كلية نادر، ولاسيما إذا أُجّل الزرع إلى ما بعد سلبية هذا الضد مصلياً.

-3 التهاب كبيبات الكلية الفقير مناعياً:

الوبائيات:

المظاهر الرئيسية المميزة للآفات الكبيبية في سياق هذا المرض هي التهاب كبيبات الكلية من النوع المنخر وذي الأهلة من دون ظهور توضعات مناعية بالتلوينات المناعية النسيجية.

يتظاهر هذا المرض عادة بنمط من أنماط التهابات الأوعية وهو لذلك مرض جهازي، لكن بعض المرضى قد تقتصر لديهم الإصابة على الأذية الكلوية.

أغلب المصابين بهذا الداء هم من كبار البالغين ولا ترجح فيه إصابة أحد الجنسين على الآخر.

التشريح المرضي:

أ- المجهر الضوئي:

> من الصعب باستخدام هذا المجهر تمييز الإصابة في سياق هذا الداء من مثيلتها في سياق داء الـ anti-GBM.

> وكما في داء anti-GBM لا يبدي هذا الداء موجودات وصفية على المجهر الضوئي عدا وجود درجات مختلفة من التنخر الكبيبي والانحلال الخلوي الواسع لمحفظة بومان وارتشاح خلوي حول كبيبي مرافق.

> قد تبدي الخزعة الكلوية إذا كانت الإصابة في حالة هجوع كامل مظهراً مشابهاً لالتهاب كبيبات الكلية القطعي البؤري. ويذكر أن هذا الداء كثير النكس فغالباً ما تبدي الخزعة تموجاً ما بين آفات حادة التطور وآفات مزمنة تصلبية.

ب- مجهر التألق المناعي: الفرق الأساسي لهذا الداء عن نمط المعقدات المناعية هو غياب توضعات الغلوبيولينات المناعية في هذا الداء أو قلة توضعاتها.

ج- المجهر الإلكتروني: يصعب تمييز هذا الداء بوضوح من المظاهر التشريحية المرضية الباكرة لداءanti-GBM .

المظاهر السريرية:

تشمل المظاهر السريرية طيفاً واسعاً من الأعراض العامة التي قد توجه إلى إصابة جهازية ترجح التهاب الأوعية، يُذكر من هذه الأعراض: الترفع الحروري ونقص الوزن والوهن العام وآلام مفصلية عديدة لانوعية.

وتؤلف الصورة السريرية للعضو المصاب العرض الأهم في إصابة الطرق التنفسية العلوية عادة، ففي داء ڤاغنز مثلاً تبدو بالسيلان الأنفي والتهاب الجيوب والقرحات الأنفية أو الفموية والرعاف والتهاب الأذن الوسطى.

> وتبدو إصابة الرئة: بنفث دموي وزلة تنفسية.

> وإصابة الكلية: بقصور كلوي حاد وثفالة بولية فعالة موجهة لالتهاب كبيبات كلية حاد.

> وإصابة الجلد: بفرفريات مجسوسة أو طفح جلدي ناعم معمم مميز لالتهاب الأوعية.

> والتهاب عصب وحيد يرافقه أحياناً اعتلال أعصاب محيطية.

> وإصابة الأمعاء: بألم بطني مع إسهال مدمى.

> وإصابة العين: بالتهاب العنبية الأمامية، وإطراق، وحبيبوم على مسير العصب البصري.

> والتهاب الوريد الخثري العميق DVT من المظاهر الشائعة أيضاً.

الفحوص المخبرية:

قد توجه عدة فحوص مخبرية نحو التهاب الأوعية المتواسط بـ  ANCA منها:

> الثفالة البولية الإيجابية في تحليل البول والراسب، وانخفاض الخضاب، وارتفاع الصفيحات  ارتفاعاً شديداً في ESR، لكن المتممة تبقى طبيعية.

> صورة الصدر الخلفية الأمامية تظهر ظلالاً سنخية منتشرة أو بقعية، أو أحياناً على شكل أجواف تميز على نحو مهم داء ڤاغنر.

> تنخفض نسبة إشباع الأكسجين وتبدي غازات الدم الشريانية ووظائف الرئة اضطرابات واضحة.

> خزعة الجلد ترجح التهاب الأوعية الكاسر للكريات البيض من دون أي توضعات مناعية.

> تبقى خزعة الكلية مفتاح تشخيص مهم وذات دلالة كبيرة في الإنذار.

المعالجة:

أ- إحداث الهدأة: في ارتفاع رقم الكرياتنين أو حين حدوث نفث دموي تعطى ثلاثة أشواط علاجية وريدية من متيل بريدنيزولون MTP 500 ملغ تتبع بجرعة صيانة فموية. أما المرضى ذوو الخطورة المتوسطة فيمكن إعطاؤهم البريدنيزولون الفموي 1ملغ/كغ/يوم مع خفض الجرعة 10-15ملغ/شهر على ألا تقل عن 7.5 ملغ/يوم في الشهر السادس.

ب- السيكلوفوسفاميد: يعطى فموياً 1-2 ملغ/كغ/يوم مع جرعة عظمى 150ملغ/يوم لمدة 3-6 شهور.

وإعطاء السيكلوفوسفاميد الوريدي الشهري أقل سمية لكن ترافقه نسبة نكس أكبر.

يتحسن 90% من المرضى تحسناً سريرياً واضحاً، ويدخل 75% من المرضى في هدأة كاملة.

وحين حدوث هدأة باكرة يفضل إيقاف السيكلوفوسفاميد والاستمرار بجرعة صيانة من الستيروئيد.

ج- علاج الصيانة (المحافظة على الهدأة): يفضل الاستمرار بالستيروئيد بجرعة 7.5-15 ملغ/يوم مع إمكان تحويل المريض من  السيكلوفوسفاميد إلى الآزاثيويرين 1.5-2 ملغ/كغ/يوم أو الميكوفينيل موفيتيل MMF 0.5-1.5غ مرتين يومياً.

يبلغ معدل النكس 25-50% خلال 3-5 سنوات، واحتمال حدوثه أكثر لدى المصابين بحبيبوم ڤاغنر أو المرضى الذين استمرت لديهم إيجابية C-ANCA  بنسبة عالية بعد المعالجة.

لا تعرف مدة العلاج الوسطية ولكن يجب أن يعالج المريض مدة سنتين على الأقل مع إمكان إيقاف مثبطات المناعة لدى المرضى ذوي الهدأة الطويلة، وقد ذكرت حالات من ڤاغنر استمر فيها العلاج مدة 5 سنوا

 

 

التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
المجلد: المجلد التاسع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 146
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 489
الكل : 29640514
اليوم : 20524