أخماج السبيل البولي النوعية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أخماج السبيل البولي النوعية

اخماج سبيل بولي نوعيه

specific infections of urinary tract - nfections spécifiques de tractus urinaire

حسين سعيد

الوبائيات	الآلية الإمراضية
العلاج	المظاهر السريرية
المضاعفات	التشخيص

يقصد بأخماج السبيل البولي النوعية urinary tract infection وجود مستعمرات عضويات ممرضة في البول وغزو نسيجي لجزء من السبيل البولي (الكلية، المثانة، الإحليل، الموثة)، وغالباً ما تكون الجراثيم هي السبب وقد تكون الفطور والڤيروسات.

قد تكون الأخماج البولية خفيفة مثل التهاب المثانة في شهر العسل، أو شديدة جداً مثل خراجات الكلية في المضعفين مناعياً.

تعزى البيلة الجرثومية الشديدة إلى وجود أعداد من الجراثيم في البول تزيد على 100.000 جرثوم/مل في العينة الطازجة المأخوذة من منتصف التبويل، وهذا الرقم مؤشر موثوق لخمج السبيل البولي، ولكنه لا يحدد ما إذا كان الخمج هو التهاب مثانة أو التهاب حويضة وكلية. يقصد بالبيلة الجرثومية اللاعرضية وجود أعداد كبيرة من الجراثيم في البول من دون حدوث أعراض مرافقة. أما عسر التبول والتكرر frequency مع غياب البيلة الجرثومية المهمة فمشاكل شائعة عند الشابات، وقد سميت هذه الحالة بالمتلازمة الإحليلية الحادة، وتسببها في 25% من الحالات المتدثرة التراخومية Chlamydia trachomatis.

والتهاب المثانة والتهاب الحويضة والكلية هي أكثر الأخماج البولية شيوعاً، أما الخراجات الكلوية وحول الكلية فهي مضاعفات غير شائعة وقد تحدث عادة في:

-1 انسداد السبيل البولي.

-2 تجرثم الدم bacteriemia ولاسيما بالعنقوديات أو المبيضات.

-3 الأشخاص السكريين أو الذين يعالجون بكابتات المناعة أو المصابين بمتلازمة عوز المناعة المكتسب (الإيدز).

تعزى الأخماج البولية المتضاعفة إلى بيلة جرثومية ترافقها عيوب بنيوية أو عصبية في آلية التبويل (الجزر المثاني- الحالبي، أو المثانة عصبية المنشأ)، أو إلى أجسام أجنبية (الحصيات أو القثاطر الدائمة)، أو إلى مرض كلوي داخلي المنشأ (اعتلال الكلية السكري، أو الكلية عديدة الكيسات).

أما التهاب الحويضة والكلية المزمن فيعزى إلى موجودات مرضية وشعاعية مثل التندب القشري المزمن، والتخرب الأنبوبي الخلالي وتشوه الكؤيس calix المستبطن. قد يكون التهاب الحويضة والكلية الجرثومي المزمن فعالاً، يحدث عند المرضى المصابين بأخماج مستمرة متضاعفة، أو غير فعال يتألف من تندبات بؤرية عقيمة تالية لخمج سابق. وقد يؤدي الخمج الناكس إلى تندبات عديدة مع بؤر فعالة من الخمج. ومن النادر أن تُحدث أخماج السبيل البولي انكماشاً وتندباً ونخراً كلوياً تنتهي بالقصور الكلوي المزمن، في غياب الانسداد أو الجزر أو الأجسام الغريبة أو المريض مكبوت المناعة (وخاصة المريض السكري).

وقد تؤدي حالات مرضية أخرى إلى آفات كلوية تشبه التهاب الحويضة والكلية المزمن؛ إذ لوحظت حالات مشابهة مع غياب الخمج في المرضى الذين عانوا من جزر مثاني - حالبي شديد في الطفولة. ويشير تعبير اعتلال الكلية الجزري إلى وجود علامات شعاعية للجزر المثاني - الحالبي والتندب وترقق القشر مع غياب الآفات الانسدادية الأخرى، وقد يؤدي في النهاية إلى القصور الكلوي الانتهائي مع كليتين متندبتين منكمشتين. وقد ينجم اعتلال الكلية الجزري عن تخرب كلوي مناعي ذاتي أكثر مما ينجم عن خمج جرثومي يصيب الكلية، ومع ذلك فإن اجتماع الخمج الراجع والاعتلال الكلوي الجزري قد يؤدي إلى التهاب الحويضة والكلية المزمن.

وقد يؤدي الاعتلال الكلوي بالمسكنات إلى نخر حليمي، وقد يشبه أيضاً التهاب الحويضة والكلية الجرثومي على الصورة الشعاعية.

أولاً- الآلية الإمراضية:

يكون السبيل البولي الطبيعي خالياً من الجراثيم ما عدا بعض العضويات التي توجد في الحالة الطبيعية قرب الصماخ الخارجي، وبعض العنقوديات والخناقيات التي توجد في الحالة السوية في الإحليل الخارجي.

يساعد البول عموماً - وهو وسط مناسب للزرع - على تكاثر الجراثيم ولكن التراكيز العالية من اليوريا والأسمولية المفرطة (التي تكون موجودة في اللب الكلوي) والباهاء pH الحمضي والأحماض العضوية في البول كلها تمنع النمو الجرثومي. إضافة إلى ذلك يبدو أن الجريان البولي الحر والخواص المضادة للجراثيم للأغشية المبطنة للسبيل البولي والخلايا الظهارية المهبلية وحول الإحليل هي آليات دفاع مهمة. كما تفرز غدة الموثة عند الذكور العامل المضاد للجراثيم prostatic antibacterial factor (PAF) الذي يفسر ندرة الأخماج البولية في الذكور البالغين.

أكثر ما تنجم أخماج السبيل البولي عن غزو المثانة الصاعد عبر الإحليل بعصيات سلبية الغرام توجد في الأمعاء الغليظة والعجان ولاسيما عند النساء، وعلى نحو متسلسل تهاجر الجراثيم من الشرج إلى الناحية حول الإحليل وعلى طول الإحليل إلى المثانة، حيث تحدث الأخماج إذا توطنت الجراثيم. تساعد هذه الآلية الممرضة على تفسير المعدل الأعلى لحدوث خمج السبيل البولي عند النساء حيث يكون الإحليل أقصر مما هو عند الرجال، كما تفسر زيادة الخمج البولي الواضحة عند استخدام أدوات التنظير البولي. وما عدا ذلك ترافق زيادة باهاء pH سائل المهبل استعمار المدخل بالأشريكية القولونية والخمج العرضي الحاد في السبيل البولي عند الشابات اللواتي يستعملن الواقي.

تشمل السبل الأخرى التي تصل بين الأمعاء الغليظة والسبيل البولي والكليتين السبيلين الدموي واللمفاوي. أما السبيل الدموي وهو الآلية الأقل شيوعاً للخمج البولي فيتطلب في الغالب تخرب الكلية تخرباً بنيوياً سابقاً. قد يؤدي تجرثم الدم بالعنقوديات إلى خراجات دقيقة عديدة في الكلية. كما أن الأخماج بالمبيضات البيض عند المضيف مكبوت المناعة قد تصيب الكلية، وأخيراً قد تمثل الصمات الخمجية - وخاصة في التهاب شغاف القلب الجرثومي - نمطاً تقليدياً للخمج المنتشر دموياً إلى الكلية.

إن فرط الضغط في لب الكلية يجعله أكثر استعداداً للخمج من القشر، ففي التهاب الحويضة والكلية التجريبي يمكن لعدد قليل (10-100) من الأشريكية القولونية أن يؤدي إلى خمج اللب، أما إصابة القشر بالخمج فتتطلب 100.000 من الأشريكية، ويعتقد أن استعداد اللب الزائد ناجم عن ضعف تحرك الكريات البيض وضعف البلعمة في المحيط المفرط التوتر. كما أن فوعة الجراثيم عامل مهم في إمراضية الأخماج البولية العرضية.

ثانياً- المظاهر السريرية:

تختلف أعراض الأخماج الحادة في السبيل البولي، وتشمل تكرار frequency البيلات أو عسر التبول dysuria أو حرقة في أثناء التبول وانزعاجاً فوق العانة وعكر البول وتلوثه بالدم أحياناً، وحمى وإيلاماً في الزاوية الضلعية - الفقرية أو ألماً في الخاصرة وعرواءات.

تحدث أعراض السبيل البولي ولا سيما عسر التبول عند نحو 20% من النساء كل سنة، نصفهن فقط يطلب العناية الطبية. إن أعداداً مساوية تقريباً من هؤلاء النسوة مصابات بالمتلازمة الإحليلية الحادة (التهاب الإحليل)، أو البيلة الجرثومية المثانية (التهاب المثانة)، أو الخمج الكلوي. وعلى نحو عام لا تؤلف الأعراض السريرية قاعدة ثابتة للتفريق بين المرضى المصابين بالمتلازمة الإحليلية الحادة والمرضى المصابين بالبيلة الجرثومية المثانية أو الكلوية نظراً لوجود التكرر والحرقة والألم فوق العانة في مجموعات المرضى الثلاث بمقادير متساوية تقريباً.

قد يوجد إيلام الزاوية الضلعية - الفقرية والحمى عند المرضى المصابين بالمتلازمة الإحليلية الحادة بتواترمماثل لما في المصابين بالبيلة الجرثومية الكلوية، وتحدث العرواءات على نحو متساوٍ تقريباً (15%) في المرضى المصابين بالمتلازمة الإحليلية والمصابين بالتهاب المثانة الحاد. وليس من النادر أن يحدث الإيلام في منطقة إحدى الكليتين أو كلتيهما في أخماج السبيل البولي السفلي. ولكن الحمى المفاجئة التي تصل 39-40.5 ْم والعرواءات والألم المتواصل في الزاوية الضلعية - الفقرية أو الخاصرة وأعراض الخمج أكثر دلالة على التهاب الحويضة والكلية الحاد منها على التهاب المثانة أو التهاب الإحليل.

تظهر الفحوص المخبرية زيادة الكريات البيض في التهاب المثانة والتهاب الحويضة والكلية. تشاهد البيلة القيحية في التهاب الإحليل والتهاب المثانة والتهاب الحويضة والكلية، ويظهر تلوين الراسب البولي وزرع البول وجود الجراثيم (سلبية الغرام عادة)، كما قد تكون زروع الدم إيجابية في بعض حالات التهاب الحويضة والكلية. توجد طريقة بسيطة ومناسبة لتحديد خمج السبيل البولي بفحص البول مجهرياً، فوجود الجراثيم في البول يشير عموماً إلى وجود أكثر من 100000 مستعمرة في 1مل من البول، ولكن غياب الجراثيم لا ينفي تشخيص الخمج البولي.

نادراً ما يشاهد ضعف الوظيفة الكلوية أو فرط ضغط الدم الحاد في التهاب الحويضة والكلية الحاد، ولكن قدرة التكثيف الكلوية قد تضعف. كما قد تحدث أشكال دون سريرية من التهاب الحويضة والكلية الحاد؛ لأن الاختبارات التي تفرق بين الخمج العلوي (الكلية) والخمج السفلي (المثانة) قد تشير إلى وجود الخمج الكلوي مع غياب الحمى والألم في الخاصرة.

إن الاختبارات الوحيدة الموثوقة كقثطرة الإحليل وغسالة المثانة تعد من إجراءات البحث العلمي. ويمكن البحث عن الجراثيم المغطاة بالضد في البول بوصفها واسماً للبيلة الجرثومية الكلوية، ولكن حساسية هذا الاختبار ونوعيته ليست مثالية. يتظاهر التهاب الحويضة والكلية أحياناً بأعراض لا تشير إلى السبيل البولي، فقد يبدي بعض المرضى ألماً في الظهر من دون إيلام كلوي، ويظهر آخرون ألماً بطنياً علوياً أو سفلياً مع أعراض اضطراب الوظيفة المعدية المعوية، ويشكو بعضهم من تعب معمم فقط. وتعد الآلام البطنية عند الأطفال من الأعراض المهمة المرافقة للخمج البولي.

ومع غياب الآفات الانسدادية في السبيل البولي أو الكبت المناعي عند المضيف كما عند السكريين تكون أخماج السبيل البولي العلوي أو السفلي محددة لذاتها عموماً، وتستمر من10-14 يوماً. أما حين وجود الانسداد أو الضعف المناعي عند المضيف فقد يتضاعف التهاب الحويضة والكلية بالنخر الحليمي، أو الخراج حول الكلية، ويجب الاشتباه بوجود هذه المضاعفات حين لا يستجيب ألم الخاصرة والحمى وزيادة عدد الكريات البيض للمعالجة.

قد يحدث خمج السبيل البولي الحاد المتضاعف بالتهاب الحويضة والكلية في المرضى الذين أجري لهم التنظير البولي، أو في مستعملي القثاطر الكامنة المديدة. يكون الخمج الناجم عن التهاب الحويضة والكلية سبباً كبيراً للموت في الأشخاص المصابين باضطرابات عصبية تتطلب وضع قثاطر كامنة طويلة الأمد.

ثالثاً- التشخيص:

-1 الفحص المجهري: تعرّف البيلة القيحية بأنها وجود 10 كريات بيض أو أكثر في ساحة العينة المثفلة، ويشير وجود البيلة القيحية في عينة منتصف التبويل إلى وجود خمج في السبيل البولي. قد تشاهد بعض الكريات الحمر في البول، كما قد تحدث البيلة الدموية العيانية حين يكون التهاب المثانة شديداً. والبيلة البروتينية في أخماج السبيل البولي غير شائعة، أما في التهاب الحويضة والكلية والتهاب الكلية الخلالي الحاد الشديد فقد تظهر درجات كبيرة من بيلة بروتينية عابرة.

وزرع البول الذي يكشف وجود 100.000 جرثوم/مل هو مشخص مهم.

-2 البيلة الجرثومية المهمة: يفرق هذا التعبير بين الجراثيم التي تتكاثر فعلاً في البول والجراثيم التي تلوثه. يمكن إجراء هذا التمييز بمعرفة موضع جمع البول من المريض وطريقة تحديد عدد العضويات الموجودة في العينة. إن وجود 100.000 أو أكثر من العضويات/مل من البول كافٍ لتشخيص البيلة الجرثومية المهمة، وهو تعريف عملي ممتاز، وذلك عندما تستعمل طريقة إفراغ نظيفة لجمع عينات البول التي تفحص مباشرة، ولكن بعض النسوة اللواتي يعانين التهابَ المثانة الحاد الذي يتظاهر بعسر التبول والتكرار (المتلازمة الإحليلية الحادة) قد يبدين كمية قليلة من الجراثيم تصل إلى 100 جرثومة/مل.

يشير عزل أنواع عديدة من الجراثيم في البول إلى التلوث عادة ولاسيما في المرضى اللاعرضيين. إن البول الذي يجمع بالرشف فوق العانة أو قثطرة المثانة أقل احتمالاً للتلوث. في هذه الحالة يحتمل أن يكون عدد الجراثيم الأقل من 100000/مل مهماً.

-3 الموجودات الجرثومية: تعتمد معرفة أنواع الجراثيم التي يرجح عزلها من الأشخاص المصابين بالبيلة الجرثومية على قصة الخمج السابق والمعالجة السابقة المضادة للجراثيم، والاستشفاء أو استعمال الأدوات في السبيل البولي (جدول رقم1).

الجدول (1) الجراثيم المسببة للإنتان البولي

الأمعائيات Enterobacteriaceae أكثر الجراثيم المعروفة شيوعاً، فالإشريكية القولونية مسؤولة عن أكثر من 80% من كل الأنواع المستخلصة في الحالات غير المتضاعفة، أما المتقلبات والكليبسيلا والأمعائية Enterobacter والزوائف والمكورات المعوية والعنقوديات فأكثر مشاهدة في المرضى الذين أصيبوا بخمج سابق أو تعرضوا لاستعمال أدوات. وقد تسبب السراتية الذابلة Serratia marcescens والجراثيم العنبية Acinetobacter أو المبيضات البيض والمستخفيات المورمة Cryptococcus neoformans خمجاً في السبيل البولي عند السكريين وعند المرضى مثبطي المناعة أو الذين يتناولون الستيروئيدات القشرية. والجراثيم القولونية (القولونيات) coliforms من أكثر العضويات المسؤولة عن المتلازمة الإحليلية الحادة عند النساء اللواتي يبدين أقل من 10 جراثيم/مل. وتسبب العنقوديات الرمّامة Staphylococcus saprophyticus والمتدثرة الحثرية Chlamydia trachomatis بعض الحالات.

تبدو في المرضى المصابين بالمتلازمة الإحليلية الحادة الناجمة عن المتدثرة الحثرية بيلة قيحية مع بول مثاني عقيم حين يزرع في الأوساط الجرثومية القياسية.

توجد اللا هوائيات عموماً في الإحليل القاصي والمهبل، وهي وافرة في الأمعاء ولكنها نادراً ما تؤدي إلى خمج السبيل البولي. ورشف البول فوق العانة أو فحص النسج ضروري لإثبات الأخماج اللاهوائية. وحين تكون اللاهوائيات هي المسؤولة ترافقها عادة أخماج متضاعفة طويلة الأمد.

-4 الأشعة: يجري تقييم السبيل البولي الشعاعي لتحري الآفات القابلة للعلاج التي قد تشارك في شدة الخمج البولي أو نكسه.

يستطب التقييم عند الرجال المصابين في كل أنماط أخماج السبيل البولي، أو في حالات تجرثم الدم. أما عند النساء فلا يستطب التصوير البولي ما لم يشتبه بمضاعفة كالنخر الحليمي أو الخراج حول الكلية أو الورم.

رابعاً- الوبائيات:

كانت دراسة البيلة الجرثومية عند الوليد صعبة بسبب المشاكل المرافقة لجمع البول، وتشير زروع البول المأخوذة ببزل المثانة إلى معدل حدوث 1-2%. قد يكون الخمج البولي في هذه المجموعة العمرية جزءاً من خمج معمم بسلبيات الغرام مهدد للحياة، وهو أكثر شيوعاً عند الصغار منه عند الصغيرات. وأخماج السبيل البولي العرضية أكثر انتشاراً بين البنات في سنوات قبل المدرسة، وترافقها غالباً آفات انسدادية أو عصبية المنشأ، والاستقصاء الشعاعي مفيد في هذه المجموعة العمرية. أما التقييم الشعاعي عند الذكور فإلزامي في كل الأعمار بسبب التواتر العالي لحدوث الشذوذ البنيوي (الصمامات، والتشوهات، والآفات الانسدادية، وشذوذات عصبية المنشأ).

يبلغ معدل حدوث البيلة الجرثومية بين بنات المدارس 1- 2%، وهو 0.3% فقط بين صبيان المدارس في العمر نفسه، ويرتفع معدل حدوث البيلة الجرثومية عند الإناث بمعدل 1% كل عقد.

يكثر خمج السبيل البولي بعد الزواج. ويبقى إمراض متلازمة (التهاب المثانة في شهر العسل) غير واضح؛ إذ قد يكون للعوامل الفيزيائية المرافقة للنشاط الجنسي عند النساء اللواتي كن غير نشيطات جنسياً شأن بارز إذ تشكو كثير من المريضات المصابات بالتهاب المثانة في شهر العسل عسر التبول بسبب التهيج الموضعي أكثر مما يكون بسبب الخمج، وهو ما يجب تفريقه بوضوح بوساطة زرع البول.

خامساً- العلاج:

-1 الخمج اللاعرضي:

يستعمل العلاج الوقائي لمنع التخرب الكلوي، وإنقاص احتمال انتشار الخمج إلى مواقع أخرى، ولمنع حدوث الخمج العرضي الكثير النكس.

يجب معالجة البيلة الجرثومية اللاعرضية في المرضى المعرضين على نحو شديد لخطر حدوث أخماج عرضية. وتستطب لذلك في الحوامل لمنع حدوث المرض العرضي في الثلث الأخير من الحمل، وعند المرضى المؤهبين للإصابة مثل: اعتلال الكلية السكري والكلية عديدة الكيسات، أو في المصابين بشذوذات تشريحية أو عصبية المنشأ، وعند مكبوتي المناعة أو الذين سيخضعون للاستقصاءات البولية التنظيرية أو تفتيت الحصيات. فإذا فشلت المعالجة في استئصال الخمج اللاعرضي في هؤلاء الأشخاص يجب أن يحتفظ بالمعالجة الإضافية لمعالجة الأعراض الحادة. وعلى النقيض يجب ألا تعالج البيلة الجرثومية اللاعرضية عند الإناث حين غياب الآفات البنيوية أو العصبية المستبطنة، إذ إن احتمال حدوث التخرب الكلوي ضئيل.

وكذلك يجب ألا تعالج البيلة الجرثومية اللاعرضية في المرضى الذين يحملون قثاطر كامنة، والمسنين جداً، والمرضى غير المتحركين (المقعدين)؛ لأن سمية المعالجة وكلفتها قد تفوق خطر المرض.

-2 الخمج العرضي:

تعالج الأعراض الحادة في البيلة الجرثومية العرضية المتوضعة في السبيل البولي السفلي (المثانة أو الإحليل) على نحو فعال باستعمال المعالجة بجرعة وحيدة عن طريق الفم، (أموكسيسلين حمض الكلافولانيك Augmentin 3 غ)، أو الكوتريموكسازول (0.32 غ تريميتوبريم × 1.6غ سلفاميتوكازول) أو الكينولونات (سيبروفلوكساكسين، نورفلوكساسين). تفشل المعالجة بالجرعة الوحيدة عادة في استئصال البيلة الجرثومية الكلوية أو الأخماج المتضاعفة، وتكون أكثر فعالية عند النساء الصغيرات منها عند النساء كبيرات السن، وتزاد مدة العلاج عند النساء المسنات حتى 3 أيام. يستجيب التهاب الإحليل العرضي الناجم عن المتدثرة الحثرية للدوكسيسيكلين فموياً (100 ملغ مرتين باليوم)، أو التتراسكلين (500 ملغ أربع مرات يومياً) مدة أسبوع.

أما التهاب الحويضة والكلية فيتطلب علاجه 7-14 يوماً أو شوطاً أطول من المعالجة. يمكن معالجة التهاب الحويضة والكلية الحاد غير المتضاعف فموياً باستعمال الكوتريموكسازول مدة 14 يوماً. أما الأخماج المتضاعفة التي لم يُزل منها الانسداد أو الجسم الأجنبي فربما لا تستجيب لمثل هذا الشوط العلاجي. ويعالج التهاب الحويضة والكلية دموي المنشأ معالجة نوعية موجهة نحو العضوية الغازية.

يعتمد اختيار طريق استعمال الدواء (الفم أو الزرق الوريدي أو العضلي) (جدول2 وجدول3) على شدة الخمج وقدرة المريض على تناول الدواء عن طريق الفم. ويعتمد اختيار الدواء استناداً إلى الكلفة والتأثيرات الجانبية والطيف المضاد للجراثيم. يجب استعمال اختبارات التحسس المضاد للجراثيم لتوجيه معالجة العوارض الراجعة. تشمل الأدوية الفموية الفعالة السلفاميدات والأموكسيسللين، والكينولنات، والسيفالوسبورينات والكوتريموكسازول والأمينوغليكوزيدات. تنجم الهجمة الأولى للخمج البولي عادة عن الأشريكية القولونية التي تكون حساسة لمعظم الأدوية المضادة للجراثيم؛ لذلك تنجح معالجتها بالأدوية المذكورة سابقاً ولكن استعمال الصادات الواسع قد أنقص من درجة الثقة التي كانت لها سابقاً. يضع الفحص المجهري للبول وزروع البول التشخيص الدقيق لأخماج السبيل البولي. ولكن قد تكون زروع البول قبل العلاج غير ضرورية، كما أنها غير فعالة إذا قورنت بالكلفة عند الشابات المصابات بعسر تبول حاد وبيلة قيحية، حيث يرجح احتمال الإصابة بالتهاب المثانة الجرثومي غير المتضاعف. ويكتفى بإجراء زرع البول للمرضى الذين فشلت معالجتهم. وعلى النقيض يجب إجراء زروع البول قبل المعالجة عند المرضى الرضع والأطفال والرجال المسنين، والمرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب الحويضة والكلية أو الخمج المتضاعف والمصابين بأخماج ناكسة، والمصابين بأخماج عرضية ترافق القثطرة أو الأدوات أو الاستشفاء، وعند الحوامل لكشف البيلة الجرثومية اللاعرضية في أثناء الحمل.

الجدول (2) العلاجات المستعملة عن طريق الفم في معالجة التهاب الحويضة والكلية.

الجدول (3) العلاجات المستعملة عن طريق الزرق الوريدي أو العضلي في معالجة التهاب الحويضة والكلية دون مضاعفات، والتهابات السبيل البولي مع مضاعفات.

يجب أن تختفي البيلة الجرثومية في 24 ساعة حين تكون المعالجة ناجحة حتى لو استمرت البيلة القيحية والأعراض، ويجب تكرار زرع البول بعد 72 ساعة من المعالجة للذين أجري لهم زرع قبل العلاج، فالزرع الإيجابي في هذا الوقت يشير إلى فشل المعالجة. ومن المهم أن يكشف الفشل باكراً للانتقال إلى دواء آخر. قد تكون الأدوية زرقاً (السفالوسبورينات أو الأمينوغليكوزيدات) ضرورية في بعض الحالات. ويعاد الزرع للمتابعة بعد أسبوع من إتمام العلاج لإثبات الشفاء. وينصح بعضهم بإجراء زروع دورية متتالية عدة مرات خلال سنة لتحري البيلة الجرثومية الناكسة، ولكن هذه الفكرة مكلفة ويصعب تسويغها طبياً.

- 3الخمج الناكس:

ينجم النكس الباكر (ضمن أسابيع) عن بقاء البؤرة الإنتانية نفسها، أما النكس المتأخر ولا سيما عند النساء فينجم غالباً عن عودة الخمج.

يمكن تدبير الإنتانات الناكسة المتكررة بمتابعة دقيقة ومعالجة كل عارضة بالوقاية باستعمال الكينولونات والتريميتوبريم - الكوتريموكسازول جرعة وحيدة قبل النوم. وقد تصل مدة العلاج الوقائي 3-6 أشهر.

يتطلب ارتفاع حوادث نكس الخمج عند الأشخاص المصابين بعيوب بنيوية تبديل الدواء إذا استمرت البيلة الجرثومية في أثناء المعالجة. وينصح الجميع بإصلاح هذه العيوب جراحياً إن أمكن.

العلاج الوقائي غير فعال في الذين يحملون قثاطر بولية مديدة؛ مما يؤدي إلى ظهور جراثيم مقاومة.

يجب أن يتناول المريض 2-3 لترات من السوائل كي تكون كمية البول المطروح كبيرة، إذ يستطب طرح كمية مضاعفة من البول عند المرضى المصابين بجزر مثاني - حالبي، يعتقد بعضهم أن التبول بعد الجماع ينقص من حدوث الخمج البولي ولكن العلاج الوقائي بعد الجماع أكثر فعالية.

- 4الخمج المتضاعف:

الشكل (1) خراج كلية كما يبدو في التصوير المقطعي

تتزايد صعوبة استئصال الأخماج البولية المعقدة الموجودة عند المصابين باعتلال بولي انسدادي كالمثانة العصبية أو استعمال القثاطر المتردد، ويفضل غالباً تركها من دون علاج والاكتفاء بتدبير العوارض الحادة، ويكون أساس التدبير إزالة الانسداد والأجسام الغريبة، وتفيد القثاطر البولية الذاتية المتقطعة المصابين بالمثانة العصبية.

سادساً- المضاعفات:

-1 النخر الحليمي:

وهو يرافق الخمج البولي الشديد والداء السكري وفقر الدم المنجلي والاعتلال البولي الانسدادي واعتلال الكلية بالمسكنات، ويعد الخمج أهم عامل في إمراضية التنخر الحليمي. تزيد المظاهر السريرية للنخر الحليمي من شدة أعراض التهاب الحويضة والكلية السابق فيحدث الألم الشديد مع امتداد حالبي وحمى عالية وبيلة دموية عيانية. ويجب التفكير بالنخر الحليمي عند المسنين السكريين الذين تتردى حالتهم العامة تردياً سريعاً. يوضع التشخيص بكشف القطع اللبية المتنخرة من الحليمة في الثفالة البولية، ويظهر تصوير الحويضة الظليل وجود أجواف وجيوب في الحليمات.

توجه المعالجة نحو السيطرة على الخمج ودعم الحالة العامة ولاسيما في السكريين.

-2 الخراج الكلوي:

يحدث عند انتشار العنقوديات الذهبية بطريق الدم، ويشخص بالتصوير الظليل عن طريق الوريد وبالصدى والتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغنطيسي. يجب الشك به حين يفشل العلاج، ولابد عندها من اللجوء إلى الجراحة.

-3 الخراج حول الكلية:

تشخيصه صعب لأن أعراضه تسير تدريجياً في مدة تزيد على أسبوعين (حمى، آلام خاصرة). يجب التفكير بوجوده حين تقييم مريض لديه حمى مجهولة السبب مع قصة خمج بولي حديثة، ويشاهد غالباً عند السكريين أو المصابين بالحصيات. ويتأكد التشخيص شعاعياً، ولابد فيه من التداخل الجراحي.