الأورام التناسلية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأورام التناسلية

اورام تناسليه

genital tumors - tumeurs génitales

الأورام التناسلية

آسامة دمشقية

أورام الخصية

أورام الخلايا الجنسية خارج الغدد التناسلية extra gonadal germ cell tumors:

أورام البربخ ومجاورات الخصية والحبل المنوي tumors of the epididymis, para testicular tissues & spermatic cord:

أورام القضيب

أورام الصفن

تتعرض كل أعضاء الجهاز التناسلي عند الذكور للإصابة بالأورام إلا أن أكثرها حدوثاً أورام الخصية التي ستعالج بشيء من التفصيل.

أولاً- أورام الخصية:

تحدث هذه الأورام على حساب الخلايا المنتشة (الخلايا الجنسية) في أكثر الحالات، كما قد تحدث على حساب الخلايا غير المنتشة.

-1 أورام الخلايا المنتشة (الجنسية) germ cell tumors (الشكل 1):

الشكل (2) الورم المنوي.

الوبائيات وعوامل الخطورة: أورام الخصية الخبيثة نادرة الحدوث (9 لكل 100000 من السكان)، وتقدر الأورام الجنسية المنوية وغير المنوية بـ(90- 95%) من الحالات، وقد تحسنت البقيا في أورام الخصية في السنوات الأخيرة؛ مما يدل على تطور المعالجة الكيميائية المشاركة وتحسنها. تغلب نسبة الحدوث في العرق الأبيض ولاسيما حين تدني الحالة الصحية والاجتماعية والاقتصادية، تشاهد في الطرف الأيمن أكثر من الأيسر، وتحدث إصابة الطرفين بنسبة 1-2% وخاصة في الأورام المنوية. وأسباب الحدوث مجهولة، لكن ذكرت عوامل وراثية ومكتسبة أهمها الخصية الهاجرة بنسبة 7-10%، ومع أن إنزال الخصية الهاجرة إلى الصفن لا يغير من احتمال الحدوث، لكنه يمكِّن من فحص الخصية في الصفن سريرياً، وتناول الأم للإستروجين في أثناء الحمل قد يزيد خطورة حدوث أورام الخصية في الجنين.

التصنيف: تقسم إلى أورام منوية seminoma وأورام غير منوية nonseminomatous germ cell (NSGCT)، وتشمل الأورام المسخية والسرطانة المشيمائية choriocarcinoma والأورام المختلطة.

التشريح المرضي:

أ- يؤلف الورم المنوي (الشكل 2) 35% من أورام الخصية الخبيثة. هناك ثلاثة أنواع نسيجية من الورم المنوي (الشكل 3) هي النقي والكشمي والخلوي النطفي spermatocytic seminoma.

الشكل (2) الورم المنوي.

الشكل (3) الشكل النسيجي للورم المنوي.

ب- السرطانة المضغية :embryonal cell carcinoma تؤلف 20% من أورام الخصية. ولها شكلان متفاوتان، الشكل الكهلي (الشكل 4) والشكل الطفلي (ورم الكيس المحي) (الشكل 5) وهو أكثر أورام الخصية مشاهدة عند الأطفال.

الشكل ( 4) السرطان المضغي.

الشكل ( 5) ورم الكيس المحي.

ج- الورم المسخي: تبلغ نسبته 5%، يشاهد في الأطفال (الشكل 6) واليفعان، ويحوي أكثر من طبقة من الخلايا المنتشة في مراحل مختلفة من النضج والتمايز، وتشاهد في الشكل الناضج عناصر سليمة مشتقة من الأديم الظاهر والمتوسط والباطن، كالنسيج العظمي والعصبي والغضروفي والعضلي، أما الشكل غير الناضج immature فيحوي أنسجة أولية غير متمايزة.

الشكل ( 6) الورم المسخي.

د- أنواع السرطانة المشيمائية :choriocarcinoma تؤلف أقل من 1%، تبدو الآفة صغيرة ضمن الخصية مع نزف مركزي، تشاهد الأرومة الغاذية الخلوية cytotrophoblast مجهرياً على شكل خلايا منتظمة ذات حدود واضحة وهيولى رائقة ونواة وحيدة، كما تسلك سريرياً منحىً عدوانياً مع انتشارات دموية باكرة.

هـ- الشكل المختلط :mixed type 40% أغلبها من نوع السرطانة المسخية teratocarcinoma (الشكل 7)، وهي المشاركة بين الورم المسخي والسرطانة المضغية.

الشكل ( 7) الشكل المختلط لسرطان مسخي.

و- السرطانة اللابدة :carcinoma in situ لوحظ إحصائياً وجود سرطانة لابدة في الخصية المقابلة للخصية المصابة بنسبة 5.2%؛ لذلك يجب إجراء خزعة من الطرف المقابل حين وجـود ضمور أو تحصٍّ دقيق (مكروي) microlithiasis فيه.

طرق انتشار الانتقالات:

تنتشر الأورام الجنسية تدريجياً بالطريق اللمفاوي، ويتركز انتشارها في مستوى السرة الكلوية، وتظهر انتقالات الخصية اليمنى إلى العقد اللمفاوية بين الأبهر والأجوف السفلي، ثم أمام الأجوف أمام الأبهر ومجاورات الأجوف وإلى عقد الحرقفي الظاهر، أما إصابة الخصية اليسرى فتنتقل إلى عقد جانب الأبهر حذاء السرة الكلوية، ثم أمامه وإلى عقد الحرقفي الظاهر والأصلي. ويحدث تعابر crossover بالانتقال من الجانب الأيمن إلى الجانب الأيسر ولا يحدث عكس ذلك، وهناك عوامل تغيّر مسار النتح حين إصابة البربخ والحبل المنوي، إذ تظهر انتقالات إلى العقد الحرقفية الظاهرة القاصية والسادة، في حين تؤدي إصابة الصفن إلى ظهور انتقالات أربية، أما الانتقالات البعيدة فتكون إلى الرئة والدماغ والعظم.

تصنيف المراحل سريرياً:

يظهر في الجدول (1) آخر تصنيف وضعته اللجنة الأمريكية المشتركة استناداً إلى ورم - عقد - انتقالات :TNM

	تصنيف أورام الخصية حسب ورم - عقد - انتقالات
T	الورم الأولي
TX	لا يمكن تقييمه
T0	لا يوجد دليل على وجود ورم أولي
Tis	سرطان ضمن الانابيب (لابد)
T1	الورم محدد في الخصية والبربخ ولا يوجد انتشار وعائي
T2	الورم يغزو الغلالة البيضاء أو هناك غزو وعائي
T3	الورم يغزو الحبل المنوي
T4	الورم يغزو الصفن
N	العقد اللمفاوية الناحية
NX	لا يمكن تقييمها
N0	لا يوجد انتقالات للعقد الناحية
N1	انتقالات عقدية أقل من 2سم أو متعددة لا تتجاوز 2سم و 6 عقد ايجابية
N2	كتلة عقدية أكثر من 2سم أقل من 5 سم أو أكثر من 6 عقد ايجابية
N3	كتلة عقدية أكبر من 5 سم
M	الانتقالات البعيدة
MX	لا يمكن تقييمها
M0	لا يوجد انتقالات بعيدة
M1	انتقالات بعيدة خارج العقد الناحية أو في الرئة
M2	انتقالات حشوية غير الرئوية
S	الواصمات الورمية في المصل
SX	لا يوجد واصمات
S0	الواصمات ضمن الحدود الطبيعية
S1	نازعة هدرجين اللاكتات (LDH) طبيعية أقل من 1.5، موجهة الغدد التناسلية البشرية HCG <50000 وحدة دولية /مل، الفافيتوبروتين AFP <1000 نانو غرام/مل
S2	LDH 1.5-10 أو HCG 5000-50000 مل وحدة دولية /مل، أو AFP 1000-10.000نانو غرام /مل
S3	LDH>10 أو HCg > 50.000مل وحدة دولية/مل أو AFP> 10.000 نانو غرام/مل
الجدول (1)

الموجودات السريرية:

الشكل ( 8) ضخامة غير مؤلمة في الخصية.

> الأعراض: أكثرها شيوعاً ضخامة غير مؤلمة في الخصية (الشكل 8)، وهي ضخامة تدريجية، مع حس ثقل، وقد يلاحظ ألم حاد في10% من الحالات يرافقه عادة نزف واحتشاء ضمن الخصية، وقد تتظاهر الأعراض في 10% من المرضى بعلامات الانتقالات كألم ظهري وسعال وعسر تنفس وقهم وغثيان وقياء وآلام عظمية، وقد يكشف الورم اتفاقاً في 10% بعد حدوث رض على الخصية.

> العلامات: تجس كتلة في الخصية أو ضخامة شاملة، وقد ترافقها قيلة مائية تؤدي إلى إخفاء الإصابة، ويساعد استعمال علامة الشفوف الضوئي على التشخيص. كما أن جس البطن يكشف الضخامة العقدية، ويشاهد التثدي gynecomastia في 5% من مجموع أورام الخصية، وترتفع هذه النسبة إلى 30-50% في أورام سيرتولي Sertoli أو لايديغ Leydig.

> الموجودات المخبرية والواسمات الورمية :tumor markers علامات فقر دم مع اضطراب وظائف الكبد في الحالات المتقدمة، قصور كلوي حين انسداد الحالب بالضخامات العقدية. وهناك واسمات ورمية ترتفع في أورام الخصية: ألفافيتوبروتين (AFP) alpha-fetoprotein وموجهة الغدد التناسلية المشيميائية البشرية human chorionic gonadotropin (hCG) وإنزيم نازعة هدروجين اللاكتات lactic acid dehydrogenase (LDH) إذ ترتفع الألفا فيتوبروتين في الأورام غير المنوية ولاترتفع في الأورام المنوية، كما ترتفع hCG في الأورام غير المنوية وترتفع فقط في 7% من الأورام المنوية، أما الـ LDH فترتفع في الأورام المنوية وغير المنوية.

الشكل ( 9) التصوير بالصدى يظهر كتلة داخل الخصية.

> التصوير: يظهر صدى الصفن الكتلة داخل الخصية (الشكل 9)، ويميزها من آفات البربخ ولاسيما حين وجود قيلة مائية مرافقة، وبعد إثبات التشخيص بالتشريح المرضي يتابع الاستقصاء بتصوير الصدر، والتصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض.

التشخيص التفريقي:

قد يلتبس التشخيص بالتهاب البربخ، والتهاب الخصية والبربخ، لكن الضخامة تكون ممضة، واضحة الحدود عن الخصية، وذات بدء حاد مع ترفع حروري، ونز إحليلي وأعراض بولية تخرشية سفلية، ويساعد التصوير بالصدى على وضع التشخيص ولاسيما حين وجود قيلة مائية، وهي التي لا يجوز بزلها حين مرافقتها للورم لظهور خلايا ورمية في فحص الرشافة الخلوي، كما قد يلتبس التشخيص مع القيلة المنوية، لكن هذه كتلة كيسية تجس في رأس البربخ، وكذلك التهاب الخصية الحبيبي المشاهد في السل ويرافقه أسهر سبحي.

المعالجة:

يجري الاستقصاء عبر القناة الأربية مع وضع ملقاط clamp غير هارس للأنسجة على عناصر الحبل المنوي ثم إخراج الخصية من الصفن، وبعد التثبت من التشخيص يجب استئصال الخصية الجذري، ويجب عدم إجراء الاستقصاء بشق صفني وعدم إجراء خزعات مفتوحة من الخصية.

أ- الورم المنوي المنخفض المرحلة :stage A seminoma حساس على المعالجة الشعاعية، إذ يمكن بها شفاء 95% من حالات الورم المنوي في مرحلته الأولى، تطبق المعالجة الشعاعية في منطقة خلف الصفاق بعد اسئصال الخصية الجراحي، وفي الإصابة العقدية صغيرة الحجم تكون البقيا مدة خمس سنوات 87%، لا تستعمل المعالجة الشعاعية للمنصف لإحداثها تثبيط النقي، وتبقى المعالجة الكيميائية للحالات الناكسة.

ب- الورم المنوي بمرحلة متقدمة :high- grade seminoma تبدأ المعالجة الكيميائية في المرضى ذوي الأورام الكتلية وارتفاع AFP بمشاركة دوائية تحوي الثلاثي platinum + etoposide + cisplatin أربع دورات علاجية، أو مشاركة الثلاثي bleomycin + etoposide + cisplatin ثلاث دورات علاجية، وقد يستطب العمل الجراحي لاستئصال البقايا الورمية خلف الصفاق بعد المعالجة الكيميائية.

ج- أورام الخلايا المنتشة غير المنوية بمرحلة منخفضة :low- stage nonseminomatous germ cell tumors المعالجة المدرسية هي تجريف العقد اللمفاوية خلف الصفاق (RPLND) retroperitoneal lymph node dissection . ولما كان استئصال الخصية فقط يشفي 3/4 المرضى بالمرحلة المنخفضة، وكان تجريف العقد خلف الصفاق لا يخلو من المضاعفات، فقد ظهرت خيارات أخرى في العلاج منها الترصد surveillance وتجريف العقد المعدل. ويرشح المرضى للترصد لأن تجريف العقد يؤدي إلى العقم بسبب تمزق الألياف العصبية الودية، إضافة إلى نجاعة المعالجة الكيميائية في حالات النكس. والمريض المرشح للترصد يجب أن يكون في المرحلة الأولى وأن يكون الورم من النوع غير المنوي وموضعاً في الغلالة البيضاء ضمن الخصية، وأن تكون المشعرات الورمية قد عادت إلى المستوى الطبيعي بعد اسئصال الخصية، وألا تبدي الصور الشعاعية أي انتقالات، وأن يكون المريض من النوع الواعي المتعاون.

ويتابع المريض شهرياً مدة سنتين، ثم كل شهرين في السنة الثالثة، وتطلب المشعرات الورمية في كل زيارة، كما يجرى التصوير المقطعي كل 3-4 أشهر. تحدث أغلب حالات النكس في أثناء الـ 8-10 أشهر الأولى، وتشفى هذه الحالات غالباً بالمعالجة الجراحية أو الكيميائية أو بكليهما.

أما تجريف العقد خلف الصفاق فقد تم تعديله حالياً للحفاظ على القذف في 90% من الحالات بإجراء التجريف تحت مستوى الشريان المساريقي السفلي، وتجريف عقد الجهة المصابة فقط مع ترك عقد الطرف الآخر (الشكل10) و(الشكل 11).

الشكل (10- أ) تجريف العقد خلف الصفاق المعدل لورم خصية أيسر.

الشكل (10- ب) تجريف العقد خلف الصفاق المعدل لورم خصية أيمن.

د- الأورام غير المنوية عالية المرحلةhigh- stage nonseminomatous germ cell tumors : حين وجود ضخامة عقدية أكبر من 3سم يجب البدء بالمعالجة الكيميائية بعد استئصال الخصية، باستعمال مجموعة أدوية تتضمن platinum، فإذا عادت المشعرات إلى المستوى الطبيعي، وكان هناك بقايا ورمية ظاهرة بالفحص الشعاعي، تكون المعالجة الجراحية هي الحل الأمثل، علماً أن الورم المسخي الخبيث malignant teratoma لا يستجيب للمعالجة الكيميائية، مع بقيا لا تتجاوز 15% بعد العمل الجراحي. وإن لم تتراجع المشعرات الورمية إلى المستوى الطبيعي يتابع العلاج كيميائياً، وقد ذكرت حالات شفاء بهذه الخطة العلاجية تصل إلى 70% في الأورام غير المنوية ذات المرحلة العالية.

ولاجتناب مضاعفات المعالجة الكيميائية الكامنة - وهي الأخماج والأذية العصبية والانسمام الكلوي والموت أحياناً- يجب التفريق بين المرضى الذين قد يستفيدون من المعالجة الكيميائية وذوي الخطورة المنخفضة، علماً أن انخفاض المشعرات الورمية خلال المعالجة الكيميائية هو مشعر للاستجابة للمعالجة في الحالات المتقدمة.

المتابعة:

يجب متابعة المرضى المعالجين معالجة جراحية أو كيميائية كل 3 أشهر مدة سنتين، ثم كل 6 أشهر مدة خمس سنوات، وتتضمن المتابعة فحص الخصية المقابلة، وتحري الضخامات العقدية، والمشعرات الورمية AFP -hCG- LDH، والتصوير المقطعي المحوسب (الشكل12).

الشكل (11) كتلة العقد بعد التجريف خلف الصفاق.

الإنذار:

تحسن إنذار أورام الخصية في السنوات الأخيرة نتيجة تحسن العلاج الكيميائي المشترك، تصل البقيا حين معالجة الورم المنوي جراحياً ثم شعاعياً إلى 98% في المرحلة I من الورم، وإلى 92-94% في المرحلة II، أما المرحلة المتقدمة في الورم المنوي فنسبة البقيا مدة خمس سنوات قد تصل إلى 35- 75%.

أما البقيا مدة خمس سنوات في الأورام غير المنوية من المرحلة I والمعالجة بتجريف العقد مع المعالجة الكيميائية فقد تصل إلى 96-100%، وقد تصل في المرحلة II إلى 90%، وفي المراحل المتقدمة قد تصل البقيا بالمعالجة الكيميائية ثم الجراحية إلى 55-80%.

- 2أورام الخصية ذات الخلايا غير المنتشة (الجنسية) :non -germ cell tumors of the testis

أ- تؤلف أورام خلايا لايديغ Leydig cell tumors 1-3% من مجموع أورام الخصية، وتشاهد 25% من هذه الأورام في الأطفال، السبب مجهول، ولا ترافقها خصية هاجرة. تبدو بالفحص العياني بورم صغير، أصفر اللون، محدود الحواف من دون نزف أو تنخر (الشكل 13)، ويظهر الفحص المجهري ضمن الهيولى بلّورات رينكه Reinke crystals التي تعد واسمة لخلايا لايديغ.

الشكل ( 12) تصوير مقطعي محوسب يظهر ضخامات عقدية خلف الصفاق.

الشكل ( 13): أ- ورم لايديغ عيانياً ب- ورم لايديغ بالرنين المغنطيسي.

> الموجودات السريرية: تتظاهر علامات التذكير في الأطفال قبل سن البلوغ، وهذه الأورام سليمة في الأطفال، أما في الكهول فقد تكون لاعرضية مع وجود تثدٍّ في 20% من الحالات، وقد تكون خبيثة في 10% من الحالات. ويلاحظ مخبرياً ارتفاع 17 كيتوستيروئيد والإستروجين في المصل والبول.

> المعالجة والإنذار: العلاج الأولي هو اسئصال الخصية الجذري، وارتفاع 17 كيتوستيروئيد إلى مستوى 10-30 مثلاً عن الحد الطبيعي دليل الخباثة، ويستطب حينئذٍ تجريف العقد خلف الصفاق، ولم يحدد دور المعالجة الكيميائية نظراً لندرة الحدوث.

ب- أورام خلايا سيرتولي :Sertoli cell tumors أورام نادرة جداً، تؤلف أقل من 1% من مجمل أورام الخصية، وهي أورام سليمة غالباً، لكنها قد تكون خبيثة في 10% من الحالات.

> المظاهر السريرية: تتجلى بكتلة خصوية مع علامات تذكير في الطفولة، وتثدٍّ في 30% من الكهول.

> العلاج: استئصال الخصية الجذري، وتجريف العقد خلف الصفاق في الحالات الخبيثة.

ج- ورم أرومي بالغدة التناسلية :gonadoblastoma

> المظاهر السريرية: تتظاهر غالباً بعلامات خلل الغدد التناسلية، ويبدو هؤلاء المرضى بنمط أنثوي ظاهري، أما الذكور فيظهر لديهم إحليل تحتاني وخصية هاجرة.

> المعالجة والإنذار: استئصال الخصية الجذري هو المعالجة الأولية، مع استئصال الغدد التناسلية في الطرف الآخر، لأن الورم ثنائي الجانب في 50% من الحالات.

أورام الخصية الثانوية:

أ- اللمفوما lymphoma: أكثر أورام الخصية الثانوية مشاهدة، وتتظاهر بثلاث مراحل سريرية: مظهر متأخر للمفوما المنتشرة، أو تظاهر بدئي للمفوما الخفية، أو تظاهر بدئي لورم خارج عقدي.

> المظاهر السريرية: ضخامة غير مؤلمة في الخصية، والإصابة مضاعفة في 50% من الحالات.

> المعالجة والإنذار: يجب إجراء رشافة بالإبرة من الخصية في المرضى المشتبه بإصابتهم باللمفوما، ويجري تقدير المرحلة والمعالجة من قبل اختصاصي الأورام.

ب- الارتشاح الابيضاضي في الخصية leukemic infiltration of the testis: يتم التشخيص بإجراء خزعة الخصية، والمعالجة شعاعية وكيميائية وليس بالاستئصال الجراحي.

ج- الأورام الانتقالية metastatic tumors نادرة وتكشف اتفاقاً في أثناء تشريح الجثث، والأورام الأولية أكثرها شيوعاً ورم الموثة ثم الرئة والجهاز الهضمي والملانوما والكلية.

ثانياً- أورام الخلايا الجنسية خارج الغدد التناسلية extra gonadal germ cell tumors:

نادرة الحدوث، وتؤلف 3% من مجموع أورام الخلايا الجنسية، وأماكن التوضع هي المنصف، وخلف البريطوان والمنطقة العجزية العصعصية.

> المظاهر السريرية: تعتمد على أماكن التوضع وحجم الورم.

ب- المعالجة والإنذار: تماثل علاج أورام الخصية خصوصاً.

ثالثاً- أورام البربخ ومجاورات الخصية والحبل المنوي tumors of the epididymis, para testicular tissues & spermatic cord:

نادرة الحدوث وسليمة، وأكثر أورام البربخ شيوعاً ورم البربخ الغدوماني (شبيه الورم الغدي) adenomatoid tumor، وهو صلب وغير عرضي، ثم الورم العضلي الأملس، وهو مؤلم ونادر ترافقه قيلة مائية، ثم الورم الغدي الكيسي cystadenoma وهو سليم وثنائي الجانب غالباً، ويشاهد مشاركاً لداء فون هيبل لينداو، وبعد إثبات سلامة الورم بالخزعة المجمدة في أثناء العمل الجراحي يكفي استئصال البربخ الجراحي فقط.

أما أورام الحبل المنوي فهي من النمط السليم، وأكثرها شيوعاً الورم الشحمي، أما الخبيثة منها فتكون من نوع الساركومة العضلية المخططة، وقد تلتبس هذه الأورام بالفتق الأربي، لكن الاستقصاء الجراحي يوضح التشخيص، والمعالجة جراحية.

رابعاً- أورام القضيب:

الشكل ( 14) الشكل القرحي لكارسينومة القضيب.

الشكل ( 15) الكارسينومة الثؤلولية في القضيب.

الوبائيات وعوامل الخطورة:

تؤلف كارسينومة القضيب أقل من 1% من سرطانات الذكور، وتشاهد في العقد السادس من العمر، وأكثر الأسباب مشاركة لسرطانة القضيب هو سوء الصحة العامة، ولا تشاهد إذا أجري الختان بعد الولادة، وتشير إحدى الفرضيات إلى أن تجمع اللخن smegma تحت القلفة المتضيقة يؤدي إلى التهاب مزمن وبالتالي حدوث الكارسينومة، كما ذكر سبب فيروسي نتيجة اشتراك هذا الورم وسرطان عنق الرحم.

التشريح المرضي:

- 1الآفات الجلدية المحتملة التسرطن precancerous dermatologic lesions:

أ- الطلوان leukoplakia المشاهد لدى المرضى السكريين، وهو صفيحة بيضاء في صماخ الإحليل، وقد يظهر فرط تقرن نسيجي يسبق حدوث سرطان القضيب.

ب- التهاب الحشفة الجفافي المسد :balanitis xerotica obliterans وهو لطخة بيضاء تظهر على القلفة والحشفة، وتصيب صماخ الإحليل.

ج- ورم لقمي مؤنف عملاق giant condyloma acuminata: يعتقد أن سببه ڤيروسي، وقد يصعب التفريق بينه وبين ورم الخلايا الشائكة.

-2 الكارسينومة اللابدة carcinoma in situ (Bowen disease, erythroplasia of Queyrat: (التنسج الأحمر بحسب كيرات - داء بوين) داء بوين هو سرطان شائك الخلايا لابد يصيب جسم القضيب، في حين أن التنسج الأحمر بحسب كيرات هو آفة زغابية حمراء مع تقرح تصيب الحشفة.

-3 كارسينومة القضيب الغازية invasive carcinoma of the penis: تؤلف كارسينومة الخلايا الشائكة معظم أورام القضيب، ومنشؤها من الحشفة، ثم بعدها القلفة وجسم القضيب، وقد يكون الشكل الخارجي حليمياً أو تقرحياً (الشكل 14). والكارسينومة الثؤلولية verrucous carcinoma (الشكل 15) هي شكل آخر من كارسينومة الخلايا الشائكة، تقدر بـ(5-16%) من أورام القضيب.

نمط الانتشار:

تبدأ كارسينومة القضيب المرتشحة على شكل آفة قرحية أو حليمية تصيب الحشفة وجسم القضيب، وتشكل لفافة بوكس Bucks fascia أو لفافة القضيب العميقة حاجزاً أمام الانتقال إلى الجسم والانتشار الدموي. وطرق الانتشار الأولي هي عبر القنوات اللمفاوية إلى العقد الفخذية والحرقفية. وتؤدي إصابة العقد الفخذية إلى حدوث نخر جلدي مع خمج ونزف. كما تشاهد الانتقالات البعيدة سريرياً في 10% من الحالات إلى الرئة والكبد والعظام والدماغ.

تحديد مرحلة الورم (الشكل 16):

> مرحلة I الورم موضع في الحشفة والقلفة.

> مرحلة II الورم موضع في جسم القضيب.

> مرحلة III ترافق الورم ضخامات عقدية أربية قابلة للاستئصال الجراحي.

> مرحلة IV ترافق الورم ضخامات عقدية أربية غير قابلة للاستئصال الجراحي، أو انتقالات بعيدة.

الشكل ( 16) تحديد مرحلة الورم.

الموجودات السريرية:

- 1الأعراض: تكون الشكوى من ضخامة أو ارتشاح وتقرح وعقدة صغيرة أو نمو على شكل تنبت، وقد يحجب تضيق القلفة كشف الآفة مؤدياً إلى تأخر التشخيص، والأعراض الأخرى هي الألم والنز مع أعراض بولية تخريشية سفلية.

-2 العلامات: يجب الكشف عن الحجم والتوضع، مع جس المنطقة الأربية حيث تشاهد ضخامات عقدية في 50% من المرضى المراجعين للمرة الأولى.

-3 الموجودات المخبرية: تكون عادة طبيعية، ويشاهد أحياناً ارتفاع في كلسيوم الدم في غياب الانتقالات العظمية.

- 4التصوير: يجرى في أثناء الدراسة التشخيصية للانتقالات تصوير شعاعي وومضان عظام وتصوير مقطعي محوسب.

التشخيص التفريقي:

إضافة إلى الآفات الجلدية المذكورة سابقاً قد يلتبس التشخيص بـ:

-1 القرح الزهري syphilitic chancre الذي يكشف بالتحاليل المصلية ودراسة الساحة المظلمة.

-2 القرح اللين chancroid، يكشف بالفحص الخاص للمستدمية الدوكرية Haemophilus ducreyi.

-3 الورم اللقمي المؤنف condyloma acuminata، يكشف التشخيص بالخزعة.

المعالجة:

الشكل ( 17) ورم خبيث في الصفن.

-1 الآفة الأولية: الخزعة ضرورية لتشخيص الخباثة، ويختلف العلاج بحسب مكان الآفة والتشريح المرضي، فالكارسينومة اللابدة تعالج على نحو محافظ بكريم الفلورويوراسيل أو أشعة الليزر للمحافظة على القضيب مع متابعة دورية. أما الورم الغازي فيعالج بالاستئصال الجراحي التام للآفة مع حافة أمان 2سم، وحين يكون الورم في القسم الداني proximal من القضيب فالعلاج بالاستئصال التام مع تفميم بولي في العجان.

-2 العقد اللمفاوية: قد تنجم الضخامات العقدية عن الخمج في 50% من الحالات؛ لذلك يجب بعد معالجة الورم الأولي البدء بالمعالجة بالصادات مدة 4-6 أسابيع، ويدل بقاء الضخامات العقدية بعد ذلك على أنها ناجمة عن الانتقالات ويعد استطباباً لتجريف العقد اللمفاوية الحرقفية الأربية.

أما المرضى الذين لديهم آفة كتلية غير قابلة للاستئصال الجراحي فالمعالجة كيميائية بـ cisplatin and 5 fluorouracil، وفي بعض الحالات تكون المعالجة الشعاعية ملطفة وتؤخر حدوث التقرح والخمج والألم.

الإنذار:

تتعلق بقيا المصابين بكارسينومة القضيب بوجود الضخامات العقدية أو غيابها، وتراوح البقيا لخمس سنوات بين 65-90% حين عدم وجود ضخامات عقدية، وتنخفض إلى 30-35% حين وجود ضخامات عقدية.

خامساً- أورام الصفن:

أورام جلد الصفن scrotum نادرة، وأكثر الأورام السليمة شيوعاً هو الكيسة الزهمية sebaceous cyst، وهي تستأصل جراحياً مع قطعة من جلد الصفن المصاب، أما الأورام الخبيثة فتكون من نوع حرشفي الخلايا (الشكل17)، وغالباً ما يكون سببها التعرض للمواد المسرطنة، كتنظيف المداخن، والقطران، والبارافين والظروف الصحية السيئة. يثبت التشخيص بالخزعة، والمعالجة بالاستئصال الجراحي الواسع.