السلس البولي.

سلس بولي.

urinary incontinence - incontinence d'urine

السلس البولي

جواد روماني

أنواع السلس البولي

فيزيولوجية التبويل

الآلية الإمراضية

تقييم السلس البولي

السلس البولي urinary incontinence هو التبول اللاإرادي. لم يكن هذا الاضطراب واضحاً لدى الأطباء سابقاً؛ لأن الدراسات والبحوث العلمية كانت محدودة والآلية مبهمة، ولأن المرضى لا يفصحون عن شكواهم لأطبائهم، والأطباء لا يعيرون الكثير من اهتمامهم لهذه الشكوى. وكثر الحديث عن هذا المرض حالياً بسبب فهم تعصيب الجهاز البولي السفلي وفيزيولوجيته، وبسبب تقدم الاستقصاءات في دراسة الديناميكية البولية urodynamic ، وكثرت لذلك البحوث كما ظهرت الحلول والعلاجات.

يحدث السلس البولي في كل الأعمار لتعدد آلياته ويكثر حدوثه مع تقدم العمر في الجنسين، وتقدر نسبة حدوثه في النساء بـ(30%) وفي الرجال بـ(15%).

يؤثر السلس البولي في نوعية الحياة ويؤدي إلى إزعاج المريض وانطوائه الذي قد ينتهي بالاكتئاب، وقد يؤدي إلى وضع المرضى في المصحات لصعوبة الاعتناء بهم في بيوتهم مما يزيد الأعباء المادية، إضافة إلى تخريش الجلد في المناطق التناسلية وحدوث قرحات الفراش وتهديد المريض بالسقوط وحدوث كسور تالية لقيام المريض ليلاً من فراشه للتبول.

أولاً- أنواع السلس البولي:

قد يتظاهر السلس البولي بتقاطر dribbling، بولي شبه دائم أو بتبويل متقطع مع إحساس بالتبويل أو من دون ذلك، أو بإحساس مفاجئ بالتبويل من دون إنذار مسبق وعدم استطاعة المصاب تثبيط منعكس التبويل قبل الوصول إلى المرحاض، وقد يحدث السلس البولي بالحركات التي ترفع الضغط داخل البطن أو يكون على شكل تقاطر بولي في آخر التبول.

إن تحديد نوع السلس البولي مهم لتحديد نوع العلاج، ولكن الأسباب تتشابك في معظم الأحيان وتتشارك أنواع السلس فيما بينها.

-1 السلس الإلحاحي :urgency incontinence 

هو تسرب البول اللاإرادي، ويراوح مقدار البول المتسرب من عدة نقاط إلى كميات أكبر من ذلك، ويحدث مباشرة بعد إحساس بالتبول مفاجئ وغير مسيطر عليه، وقد يرافقه بوال ليلي nocturia وسلس إلحاحي ليلي، وهو النوع الأكثر مشاهدة في كبار السن، وقد يحدث أيضاً في صغار السن، ويزداد باستخدام المدرات في المصابين بارتفاع الضغط الشرياني، كما يحدث في النساء بعد سن الضهى بسبب ضمور مخاطية المهبل الذي يؤدي إلى ترقق الإحليل وتخريشه.

-2 السلس البولي الجهدي :stress incontinence

هو تسرب البول حين ارتفاع الضغط داخل البطن كما في السعال والضحك الشديد والعطاس والانحناء للأمام والنهوض المفاجئ، وتراوح كمية التسريب من عدة نقاط إلى كميات أكبر، ويعد هذا النوع ثاني أهم نوع من السلس في النساء، وينجم عن الولادات المتعددة ورضوض عضلات الحوض في الولادات العسيرة ويزداد في النساء البدينات بسبب ارتفاع ضغط البطن عندهن.

-3 السلس البولي بالإفاضة (الفيضي) overflow incontinence:

هو التسريب البولي من مثانة شديدة الامتلاء وبوجود كرة مثانية مزمنة ومن دون وجود إحساس بالتبول، تكون الكمية المطروحة صغيرة ويكون تسريب البول مستمراً، ويعد هذا النوع ثاني أكثر أنواع السلس في الرجال.

-4 السلس البولي الوظيفي :functional incontinence

هو تسرب البول بسبب ضعف الإدراك أو تراجع الاستيعاب إما بسبب العته الشيخي وإما بسبب الحوادث الدماغية الوعائية، فالمريض مثلاً لا يدرك الإحساس بالتبويل أو ينسى مكان المرحاض أو لا يستطيع السير في اتجاهه، وتكون المراكز العصبية والطرق العصبية المسؤولة عن التبويل عند هؤلاء المرضى سليمة ولكن الإصابة عصبية مركزية.

-5 السلس البولي المشترك :mixed incontinence  

تتشارك فيه عدة أنواع من السلس، والأكثر مشاهدة اشتراك السلس الإلحاحي والجهدي والوظيفي.

ثانياً- فيزيولوجية التبويل:

-1 آلية استمساك البول في المثانة:

يعتمد تخزين البول في المثانة على آلية القوس الانعكاسية الشوكية spinal arc reflex التي تنشط عمل الجهاز العصبي الودي والجسدي على مستوى عنق المثانة، والتي تقبض عنق المثانة، وعلى آلية التثبيط الدماغية للجهاز العصبي اللاودي المسؤول عن التقلصات المثانية.

أما في مرحلة التبويل فيحدث التبويل عن طريق المنعكس الإرادي التبويلي الذي ينظم على مستوى الجذع الدماغي بالتنسيق بين النظام الودي واللاودي ومركز التبويل في المنطقة العجزية وذلك باسترخاء عضلات الإحليل والمصرة وتحريض التقلصات المثانية بتثبيط الأعصاب الودية والجسدية وتحريض الأعصاب اللاودية، وبذلك يرتفع الضغط داخل المثانة وينخفض الضغط الإحليلي وينفتح عنق المثانة وتسترخي المصرة المخططة ويحدث التبويل (الشكل 1)، ولإيقاف الجريان البولي إرادياً يحدث تشنج مفاجئ في العضلات المخططة الإحليلية التي تثبط التقلصات المثانية على نحو انعكاسي.

الشكل ( 1) مخطط المثانة يظهر آلية التبويل

-2 آلية عمل المصرة: 

تتألف مصرة الإحليل من المصرة الداخلية الواقعة في مستوى عنق المثانة وتعد استمراراً للعضلات الملس للمثلث المثاني، والمصرة الخارجية المؤلفة من عضلات مخططة إرادية. وينجم الاستمساك البولي عن انغلاق لمعة الإحليل وانقباض جداره وبقاء الإحليل ثابتاً في مكانه وعدم حركته في أثناء ارتفاع الضغط البطني. أما في السلس البولي الجهدي فيحدث فرط حركية الإحليل، وهذه هي نظرية الأرجوحة hammock theory (الشكل 2).

الشكل (2) نظرية الأرجوحة.

ثالثاً- الآلية الإمراضية:

تختلف آليات السلس البولي الإمراضية باختلاف العمر والجنس، فمع تقدم العمر تتراجع السعة المثانية وتتراجع معها القدرة على كبح الإحساس بالتبويل، وتتزايد التقلصات المثانية غير المثبطة واللاإرادية، ويزداد حدوث المثانة المفرطة الفعاليةdetrusor overactivity .

ففي النساء تضعف اللفافة الحوضيةendopelvic fascia  (الشكل 3) مع سن الضهى بسبب انخفاض مستوى الإستروجين الذي يؤدي انخفاضه أيضاً إلى ضمور الأنسجة حول الإحليل وحدوث التهاب مهبل ضموري يتلوه انخفاض المقاومة الإحليلية وضغط الإغلاق الأعظمي للإحليل. وبالمقابل يؤدي حدوث القيلات المثانية الشديدة إلى تراجع التقلصات المثانية وزيادة الزاوية الإحليلية مما يؤدي إلى زيادة الثمالة البولية إلى أكثر من 100 مل.

أما في الرجال فتؤدي ضخامة الموثة إلى انسداد الإحليل انسداداً جزئياً يتلوه إفراغ المثانة إفراغاً ناقصاً، تحدث هذه التغيرات في الكهول وقد تؤدي إلى حدوث السلس. أما في اليفعان فيبدأ السلس على نحو مفاجئ، وقد يؤدي إلى تسرب بولي بسيط ويتراجع بسرعة بالعلاج حين عدم وجود أذية عصبية ولادية.

الشكل ( 3) اللفافة الحوضية في النساء.

ويحدد الجدول رقم (1) أهم أسباب السلس البولي:

> قصور عنق (مخرج) المثانة bladder outlet incompetence:

هو الشكل الشائع في السلس البولي عند النساء، وسببه ضعف أرضية الحوض أو اللفافة الحوضية الناجم عن تعدد الولادات أو الجراحات الحوضية كاستئصال الرحم، أو التغيرات الناجمة عن نقص الإستروجين بسبب تقدم العمر الذي يؤدي إلى هبوط عنق المثانة وفرط حركية الإحليل وعنق المثانة وهبوط ضغط الإغلاق في الإحليل. أما عند الرجال فالسبب الرئيسي لإصابة عنق المثانة والمصرة هو استئصال الموثة الجذري.

> انسداد عنق المثانة :bladder outlet obstruction

هو أحد أسباب السلس البولي في الرجال، ينجم عن ضخامة الموثة أو سرطان الموثة أو تضيقات الإحليل، وهو أقل حدوثاً في النساء، ويشاهد بعد عمليات سلس البول الجهدي أو القيلات المثانية المؤدية إلى تزوي الإحليل في أثناء التبويل. يؤدي الإمساك المزمن في الجنسين إلى عسر تبول.

يؤدي الانسداد المزمن إلى اتساع المثانة وانخفاض قدرتها التقلصية ومن ثم عدم قدرتها على الإفراغ الكامل الذي يؤدي إلى السلس البولي الفيضي، وإلى حدوث رتوج مثانية أو قيلات مثانية إضافة إلى الإنتانات البولية المتكررة وتشكل الحصيات المثانية.

> عضلات المثانة المفرطة النشاط :detrusor overactivity

هو السبب الشائع للسلس الإلحاحي؛ إذ تحدث تقلصات مثانية غير مثبطة بحجم بولي قليل. أسبابها مجهولة، وقد تنجم عن إصابة دماغية جبهية في مراكز تثبيط التبويل الدماغية، أو بسبب انسداد عنق المثانة.

> عضلات المثانة الواهنة :detrusor underactivity

التي تؤدي إلى احتباس بولي أو سلس بالإفاضة، وتحدث في إصابات النخاع الشوكي كانضغاط النخاع الشوكي الرضي أو الورمي. هناك أيضاً الأسباب الدوائية مثل مضادات الكولين أو المورفينات. قد تحدث المثانات الواهنة في انسدادات عنق المثانة المزمنة، كما أن الإصابات العصبية المحيطية كاعتلال الأعصاب السكري يؤدي إلى مثانة واهنة.

> خلل التآزر المصرّي المثاني detrusor sphincter dyssynergia:

هو الخلل بين المثانة والمصرة في أثناء التبويل وعدم استرخاء عضلات الحوض والمصرة استرخاء تاماً في أثناء التبويل، ينجم عن إصابة نخاعية وعدم وصول السيالة العصبية إلى جذع الدماغ وهو المسؤول عن التنسيق بين عضلة المثانة والمصرة. تؤدي هذه الآفة إلى حدوث حجب مثانية ورتوج ومثانة عصبية تأخذ بمجموعها مظهر شجرة الميلاد Christmas tree، يتلوها حدوث استسقاء كلوي ثنائي الجانب وقصور كلوي.

تقييم السلس البولي:

-1 القصة السريرية: يحاول معظم المرضى تجنب ذكر وجود سلس بولي لديهم خجلاً، لذلك يجب التقصي والسؤال عن قصة تعدد البيلات الليلي النهاري أو البوال الليلي أو عسر التبول وعن نمط التبول وعن الإمساك المزمن؛ وقد يطلب من المريض تسجيل جدول زمني مدة ثلاثة أيام يسجل فيه ساعة التبول والكمية المطروحة من البول في النهار على نحو إرادي أو غير إرادي وفي أثناء الليل والكميات المتناولة من السوائل. وقد يطلب تحديد عدد الفوط المبتلة عند النساء أو وزنها لتحديد كمية البول المطروحة في أثناء الجهد.

-2 الفحص السريري: يبدأ بالفحص العصبي لتقييم حالة المريض العقلية، وفحص الأطراف السفلية العصبي بما في ذلك فحص المنعكسات العصبية والحس في العجان إضافة إلى تقييم مقوية المصرة الشرجية والمنعكس البصلي الكهفي bulbocavernosus reflex لتقييم حالة النهايات العصبية بين الفقرتين العجزيتين الثانية والرابعة. والفحص النسائي ضروري لنفي وجود فرط حركية إحليلية ولتقييم حالة مخاطية المهبل ووجود قيلة مثانية وتقييم شدة تقلص عضلات الحوض، كما أن المس الشرجي ضروري لنفي وجود إمساك مزمن ولتحري وجود كتلة حوضية وتقييم الموثة. يجب فحص النساء المصابات بسلس بولي جهدي بوضعية نسائية وبمثانة ممتلئة والطلب من المريضة السعال لتحري خروج البول من الصماخ الإحليلي، وتعاد التجربة بعد وضع إصبعين متباعدتين في المهبل لرفع الإحليل وهو ما يدعى اختبار بوني Bonney test، وحين اختفاء السلس هنا يمكن إجراء العلاج الجراحي.

-3 الفحوص المتممة: يُبدأ بفحص البول والراسب لنفي وجود خمج بولي، وإجراء التصوير بالصدى لتحديد حجم الثمالة البولية ولنفي وجود إصابة بولية علوية وتحديد السعة المثانية. وتستكمل الدراسة بإجراء الاختبارات البولية الديناميكية urodynamic study التي يثبت بها وجود مثانة عصبية ونوعها والسعة المثانية والمطاوعة المثانية وإثبات وجود تآزر مثاني مصرّي أو نفيه بإجراء قياس ضغوط إحليلية urethral profile. ويمكن أيضاً إثبات وجود تقلصات مثانية غير مثبطة وما يرافقها من سلس بولي بسبب ضعف ضغط الإغلاق الإحليلي. ويختم الفحص بإجراء تخطيط رشق البول وهو مهم جداً؛ لأنه يدل على وجود عسر تبول وعلى نمط التبول وذلك لتأكيد وجود انسداد على مستوى عنق المثانة والتأكد من عدم استخدام عضلات البطن في أثناء التبويل لنفي وجود مثانة واهنة يتغلب عليها المريض باستخدام هذه العضلات.

العلاج: 

يبدأ بالنصائح العامة لتعديل بعض العادات، منها تخفيف تناول السوائل قبل النوم بثلاث ساعات لتجنب الاستيقاظ للتبويل، وتجنب تناول المنبهات التي تؤدي إلى تقلصات مثانية كالكافئين، والانتباه إلى علاج الإمساك وتجنب المأكولات التي تؤدي إلى الإمساك المزمن والنصح باستعمال الملينات غير المخرشة ولاسيما عند كبار السن قليلي الحركة.

وتفيد التمارين الحوضية المسماة Kegel exercises (الشكل4) في السلس البولي الجهدي والإلحاحي. يطلب إلى المريضة شد عضلات الحوض مثل العضلات العصعصية العانية pubococcygeus والعضلات المجاورة للمهبل ورافعات الشرج وليس عضلات الفخذ أو الألية أو عضلات البطن. يبدأ التمرين بالشد مدة 10 ثوان واسترخاء لعشرة ثوان خمس عشرة مرة. قد تحتاج المريضة في البدء إلى تعلم تقليص هذه العضلات بإجراء التنبيه الكهربائي ومن ثم التقليص الإرادي. تتحسن الحالة بهذه التمارين بنسبة 40-50% ولاسيما في المريضات المتعاونات.

الشكل (4) تمارين Kegel الحوضية

يفيد التنبيه الكهربائيelectrical stimulation  في علاج المثانات التشنجية ويحسّن مقوية عضلات الحوض ويرفع ضغط الإغلاق الإحليلي.

يحسن استعمال الفوط الماصة للسوائل نوعية حياة المرضى ويمنحهم حرية الحركة والتنقل، ويكسبهم الثقة بالنفس، ولكن يجب تغييرها على نحو متكرر منعاً لحدوث تقرحات جلدية أو أخماج بولية.

العلاج الدوائي: تفيد الأدوية في علاج بعض أنواع السلس البولي كمثبطات الكولين ومضادت المسكارين أو مثبطات مستقبلات ألفا الودية أو المقلدات الودية كل بحسب الحالة المرضية، ويبين الجدول (رقم 2) علاج كل حالة.

-1 علاج السلس الإلحاحي:  

يهدف العلاج إلى إنقاص التشنجات المثانية ويبدأ بالتمارين الحوضية التي تفيد في تثبيط التشنجات المثانية، والتفريغ البولي المتباعد مع حبس البول الإرادي. ويؤدي التنبيه الكهربائي إلى تقوية عضلات الحوض وتثبيط المثانة بالمنعكس العصبي الراجع، كما يفيد تغيير السلوك الحياتي وإنقاص حجم السوائل المتناولة.

أما العلاج الدوائي فالأكثر استخداماً الـ oxybutynin والـ tolterodine، وهما من مضادات الكولين ومتوافران بالشكل المديد مما يسهل الاستعمال مرة واحدة يومياً، كما يتوافر الـoxybutynin  بشكل لصاقات.

يستطب تحريض الأعصاب العجزية الكهربي  sacral nerve stimulation في الحالات المعندة على الدواء وذلك بزرع مسارب كهربائية في المنطقة العجزية موصولة إلى ناظم خطى خاص بالمثانة.

يحقن  botulinum toxin (Botox)  داخل جدار المثانة في الحالات المعندة، وذلك بوساطة تنظير المثانة ولكن النتائج غير واضحة حتى الآن وتحتاج إلى دراسات معمقة.  

والجراحة هي الحل الأخير في المرضى المعندين على العلاج الدوائي وتكون بتكبير المثانة بعروة معوية، وقد يحتاج المريض إلى إجراء قثطرة متقطعة إذا كانت السعة المثانية عالية والتقلصات المثانية منخفضة بعد العمل الجراحي.

-2 علاج السلس الجهدي:

يبدأ العلاج بالتمارين المثانية والحوضية ثم العلاج الدوائي والجراحي. ويهدف العلاج إلى رفع المقاومة الإحليلية إضافة إلى علاج السلس الإلحاحي حين وجوده، وإلى تخفيف الضغط البطني كعلاج السعال وإيقاف التدخين وعلاج البدانة.

يستعمل الـpseudoephedrine  لتقوية عنق المثانة في النساء ويشاركه imipramine  في السلس المشترك. ويفيد الـ estrogen   علاجاً موضعياً لتحسين تروية مخاطية المهبل وتقوية العضلات الحوضية.

يعتمد مبدأ الاصلاح الجراحي على رفع عنق المثانة وعلاج فرط حركية الإحليل، ويكون بالجراحة التقليدية كعمليات رفع عنق المثانة، أو رباط Cooper مثل عملية Bursh (الشكل5).

الشكل ( 5) عملية .Bursh

وظهرت حديثاً طرائق غير راضة تعتمد مبدأ تركيب شريط تحت الإحليل يدعمه في أثناء الجهد ولا يرفعه في أثناء الراحة، ويركب إما من المهبل إلى جدار البطن الأمامي (TVT) transvaginal tape (الشكل  6) وإما عن طريق الفتحة السدادية transobturator tape   (TOT) (الشكل 7).

الشكل ( 6) الشريط عبر المهبل.

الشكل ( 7) الشريط عبر الفتحة السدادية.

وفي المريضات المتقدمات بالسن واللاتي لا يحتملن عملاً جراحياً يمكن وضع أجهزة في المهبل تؤدي إلى رفع المثانة والرحم وتزيد من مقاومة الإحليل وتضغط الإحليل على الوصل العاني، وبالتالي تخفف من شدة الأعراض المعروفة باسم الكعكات pessaries (الشكل  8).

الشكل ( 8) الكعكات.

-3 علاج السلس الفيضي:

يختلف العلاج باختلاف السبب: انسدادي على مستوى عنق المثانة، أو ضعف مثاني أو الاثنين معاً.

في الحالة الأولى يجب علاج ضخامات الموثة - إن وجدت - دوائياً أو جراحياً، وعلاج تضيقات الإحليل إن وجدت، ويجب تحري الأورام الحوضية وعلاجها وعلاج القيلات المثانية الشديدة المسؤولة عن ثمالة بولية عالية.

وفي الوهن المثاني يجب تعليم المريض إجراء القثطرة الذاتية، إضافة إلى علاج دوائي مثل الـ bethanechol وفاعليته محدودة.

وأخيراً يجب مقاربة المريض المصاب بسلس بولي على نحو دقيق بالاستجواب والفحص الدقيق مع فهم الآلية الإمراضية فهماً جيداً، واختيار العلاج المناسب لتحسين نوعية الحياة عند هؤلاء المرضى.

التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور

النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور

المجلد: المجلد التاسع

رقم الصفحة ضمن المجلد : 447

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية