logo

logo

logo

logo

logo

الاضطرابات الجنسية في الذكور

اضطرابات جنسيه في ذكور

male sexual dysfunctions - dysfonctions sexuelles masculines



الاضطرابات الجنسية في الذكور

 

جهاد نور الدين اللجمي

الآلية الفيزيولوجية لنعوظ القضيب اضطرابات الرغبة الجنسية
تشخيص حالات اضطراب النعوظ اضطرابات النعوظ (الانتصاب)ء
علاج اضطرابات الانتصاب اضطرابات القذف
العلاج الجراحي نظرة تشريحية وفيزيولوجية

 

 

الاضطرابات الجنسية في الذكور male sexual dysfunction هي الاضطرابات التي تصيب الوظائف الجنسية للرجل، وتشمل: الشبق (الرغبة الجنسية) libido، والقذف، والرعشة الجنسية، والنعوظ (الانتصاب الطبيعي).

ساعد تطورالأبحاث الطبية الكبير والدراسات الجزيئية في فهم آلية نعوظ القضيب فهماً واضحاً ودقيقاً، وساعدت الدراسات النسيجية بالمجهر الإلكتروني في ثمانينيات القرن الماضي في معرفة بنية الأجسام الكهفية. كما ساهمت الدراسات الدوائية في نهاية القرن الماضي في تعرف الوسائط الخلوية المسؤولة عن النعوظ وأهمها الفوسفودي إستراز   5  phosphodiesterase type-5 (PDE-5).

الوبائيات:

كشفت الدراسات المجراة في الولايات المتحدة الأمريكية - على ذكور أعمارهم بين 40 و70 عاماً- أن 52% منهم عانوا على نحو ما اضطراباً في النعوظ. كما ظهر أن 20% منهم يعانون غياباً للنعوظ غياباً تاماً، في حين عانى 33% منهم اضطراباً خفيفاً في الوظيفة الجنسية. تزداد هذه النسب طبعاً حين وجود أمراض مرافقة معيّنة مثل: السكري، وأمراض القلب الإكليلية، وارتفاع الضغط الشرياني، وسرطانة الموثة؛ (ولاسيما بعد العلاج الجراحي الجذري أو الشعاعي). أما الأمراض النفسية فتأثيرها كبير أيضاً (الاكتئاب والعصاب).

أولاً- اضطرابات الرغبة الجنسية:

وهي الاضطرابات التي تؤدي إلى تغير الرغبة والميل الجنسي الطبيعي مثل:

-1 نقص الرغبة الجنسية أو انعدامها لسببٍ نفسيٍ أو بسبب خللٍ في الهرمونات المذكرة.

-2 فرط الرغبة الجنسية: وهو غالباً أولي.

-3 الميول الجنسية لغير الإناث: كحالات الجنوسية (المثلية) homosexuality.

-4 الميول الجنسية لغير الجنس البشري: كحالات الميل لجماع الحيوانات.

-5 الميل الجنسي للمتعة الجنسية الفردية: كالاستمناء باليد masturbation.

العلاج في جميع هذه الحالات نفسي، وقد يُلجأ إلى العلاج الهرموني حين إثبات وجود خلل هرموني صريح.

ثانياً- اضطرابات النعوظ (الانتصاب):

الشكل ( 1) قضيب صغير بسبب خلل هرموني ولادي.

وهي أهم جزء في الاضطرابات الجنسية؛ لأنها الأكثر شيوعاً على الإطلاق، وبسبب التطور الكبير الذي حدث في السنوات العشر الأخيرة بالأدوية وسبل العلاج الأخرى.

ضعف النعوظ هو ضعف قدرة القضيب على البدء بالعملية الجنسية الطبيعية أو على إكمالها. والسبب الأهم هو عدم الحصول على القساوة اللازمة لدخول القضيب في الفرج، أو عدم استمرار القساوة الفترة اللازمة لانتهاء الجماع (انتصاب قصير الأمد)، كما قد ينجم عن مشكلة في حجم القضيب (صغيراً كان أو عرطلاً) تمنعه من الدخول في الفرج، أو بسبب وجود تشوهٍ خلقيٍ في شكل القضيب (كالانعطاف الشديد)، أو بسبب تشوهٍ تالٍ لرضٍّ شديد أو ضياع قسمٍ من القضيب بسببٍ جراحي (بتر القضيب لعلاج السرطان) (الشكل 1).

ثالثاً- اضطرابات القذف:

تميز عدة أنواعٍ من اضطرابات القذف:

-1 القذف المبكر: وهو الأكثر شيوعاً. يتم القذف قبل الوصول إلى المتعة الكاملة، وأحياناً قبل إدخال القضيب في المهبل، وهو مزعج لكلا الزوجين.

-2 القذف المتأخر: وهو تأخر القذف لأكثر من 20 دقيقة؛ مما يسبب إرهاقاً للزوجة، ويؤدي بالتالي إلى إزعاج وخوف من الممارسة الجنسية.

-3 القذف المؤلم: ويتظاهر بحس حرق في الإحليل والعجان يرافق القذف؛ مما ينفر الرجل  من الجماع، ويكون غالباً بسبب أخماج الموثة، كما قد يكون عرضاً لمرض عصبي.

-4 انعدام القذف: وهو يتلو الإصابات العصبية على مستوى الفقرة القطنية الثانية كما يتلو الجراحات البطنية الكبيرة مثل تجريف العقد اللمفاوية خلف الصفاق.

-5 القذف الراجع: وهو عدم خروج السائل المنوي رغم حصول الرعشة الجنسية والإيغاف orgasm. وهو غالباً يتلو استئصال الموثة أو تجريفها، كما قد ينجم عن المثانة العصبية المترافقة مع خلل التآزر بين العضلة القابضة والمصرة DSD.

نظرة تشريحية وفيزيولوجية:

الشكل ( 2) بنية الأجسام الكهفية.

يتكون القضيب من:

-1 جسمين كهفيين مغلفين بغلافٍ قاسٍ هو الغلالة البيضاء، ويختلف قضيب الإنسان عن قضيب الحيوانات بأن هذه الغلالة تفصل الجسمين الكهفيين أحدهما عن الآخر فصلاً تاماً عند الحيوانات، في حين تحوي قنوات اتصال بين الجسمين الكهفيين عند الإنسان؛ مما يفسر حدوث النعوظ في كلا الجسمين الكهفيين عند حقن مادة دوائية موضعياً في أحدهما (الشكل 2).

-2 جسم إسفنجي يحيط بالإحليل، وينتهي بالحشفة معصب جيداً من الناحية الحسية. كما يتكون النسيج الكهفي نفسه من شرايين صغيرة محاطة بألياف عضلية ملس تشكل ما نسبته 50 في المئة من حجم الجسم الكهفي. تحدث عملية الانتصاب عند تمدد هذه الألياف العضلية تحت تأثير الجملة العصبية.

-3 الجهاز العصبي اللاودي (نظير الودي): مركزه النواة الوحشية المتوسطة للحبل الشوكي في المستوى العجزي S2-4؛ وهو المحرض الأساسي للانتصاب.

-4 الجهاز العصبي الودي: مركزه الشدف الصدرية - القطنية، وهو مسؤول عن الارتخاء.

يمكن تصور الجسم الكهفي كإسفنجة يتكون نسيجها من ألياف عضلية ملس. وهناك في حالة الارتخاء تنبيهات ودية ألفا- أدرينية  adrenergicتقلص الألياف العضلية الملس، وتؤدي إلى ارتخاء القضيب. وعند زوال هذه التنبيهات المثبطة تحل محلها تنبيهات لاودية تساعد على تمدد الألياف العضلية يتلوه احتقان الجيوب الدموية بالدم الشرياني، مع زيادة صبيب الدم داخل الجسم الكهفي. كما أن ارتفاع الضغط داخل الجسم الكهفي هو أصل انتصابه وصلابته التي تأتي بعد نقص عملية استرجاع الدم بالضغط على الأوردة الواقعة تحت الغلالة البيضاء القاسية.

ما زال تأثير الدماغ في هذه العمليات غير معروف بدقة حتى الآن، وتميز 3 أنواع من الانتصاب عند الإنسان:

أ- انتصاب محرض موضعياً بسبب مؤثر موضعي  كاللمس.

ب- انتصاب من أصل نفسي بتكامل مؤثرات حسية وبصرية.

ج- انتصاب مركزي لا إرادي (ليلي).

وتراقب الهرمونات الذكرية العملية الجنسية بوساطة الإندروجينات، ومن أهمها التستوستيرون، وشأنها أساسي في تنظيم الانتصابات المفاجئة (في الليل والصباح خصوصاً)، وكذلك لها دور مسهل للاحتلام.

الآلية الفيزيولوجية لنعوظ القضيب:

 كشفت آلية نعوظ القضيب أول مرّة عام 1980م، حين أظهر المجهر الإلكتروني أن البنية النسيجية للأجسام الكهفية مكونة من أشباه جيوب دموية منقبضة، وشرايين وشرينات متقلصة حلزونية، ووريدات تنزح الدم من الضفيرة الوريدية تحت الغلالة البيضاء. أما في أثناء النعوظ؛ فتتوسع الشرينات وتتمطط، ويزول تحلزنها، كما تتوسع الجيوب الوريدية بوضوح، وتنضغط الوريدات بين الجيوب المنتفخة والغلالة البيضاء. وهنا تم التأكد أن ارتخاء العضلات الملس في الشرينات والجيوب الوريدية هي النقطة الأساسية في حدوث النعوظ. والمحصلة طبعاً هي زيادة كبيرة في طول القضيب ومحيطه (تصل إلى عدة أضعاف)، مع قساوة تامة تمنع القضيب من الانحناء بتأثير الضغط الدموي الكبير داخله (الذي يصل إلى نحو 400 ملمز، في حين يحافظ الضغط الدموي العام على حدود 130 ملمز).

أما وظيفة الهرمونات الذكرية (الإندروجينات) فما زالت غير واضحة تماماً. بيد أن عوز الإندروجين في الأعمار المتأخرة يؤدي في كل الأحوال إلى نقص في الرغبة وفي قوة الانتصاب وفي حدوث الانتصاب الليلي، كما أظهر المجهر الإلكتروني تحول العضلات الملس في جدران الجيوب الدموية إلى نسيج ليفي؛ مما يمنع تمددها الكامل، ويمنع بذلك حدوث النعوظ. لكن من جهة أخرى لوحظ وجود نعوظ محرض بالإثارة عند المصابين بقصور الأقناد(الشكل 3).

الشكل ( 3) آلية النعوظ.

تصنيف اضطرابات الانتصاب بحسب الجمعية الدولية لأبحاث العنانة: (الجدول 1).

1- نفسي المنشأ:

أ- النوع المعمم:

- المعمم غير المستجيب بسبب نقص الإثارة.

- المعمم بسبب نقص الحميمية الجنسية.

ب- النوع الظرفي:

- المتعلق بالشريك: (فشل مع شريك دون آخر).

- المتعلق بالأداء: كالمترافق مع قذف مبكر.

- المترافق مع الشدة النفسية.

2- عضوي المنشأ:

- اضطراب الانتصاب من منشأ عصبي.

- اضطراب الانتصاب من منشأ شرياني.

- اضطراب الانتصاب من منشأ وريدي كهفي.

- اضطراب الانتصاب بسبب الأدوية (شكل من الأسباب السابقة).

3- مختلط (نفسي وعضوي):

وهو الأكثر شيوعاً.

(الجدول 1)

تشخيص حالات اضطراب النعوظ:

قبل اللجوء إلى أي اختبارٍ خاص يجب التفصيل الدقيق في القصة المرضية والفحص السريري.

القصة المرضية: ليس سهلاً أن يراجع المريض الطبيب في قصة ضعفٍ جنسيٍ، لذلك يجب على الطبيب منح المريض الراحة التامة والوقت الكافي والثقة الكاملة في أثناء الاستماع للقصة المرضية. ثم يسأل الطبيب مريضه بلباقةٍ عن المواضيع التي أغفلها، وأهمها العلاقات الجنسية السابقة والحالية، والميول الجنسية. يفضل استقبال المريض منفرداً في الزيارة الأولى؛ ليتسنى له الحديث بتجرد عن العلاقة مع الشريك الجنسي، أما في الزيارة الثانية فيفضل وجود الشريك للتأكد من بعض المعلومات التي يرويها المريض. وتأتي أهمية المعلومات في القصة المرضية من أنها هي التي تميز المشكلة النفسية من المشكلة العضوية.

من المهم السؤال عن مدة الشكوى، وعن شدة الضعف واستمراره، وعلاقته مع الشريك الجنسي؛ ولاسيما حين وجود تعدد الشركاء. ثم يُفصل في الأمراض المرافقة (وأهمها السكري، وارتفاع الضغط الشرياني، وأمراض الشرايين الإكليلية، والأمراض العصبية خاصةً في النخاع الشوكي). كما يُهتم بالأدوية التي يتناولها المريض.

الفحص السريري: يجب أن يكون وافياً ويحدد ما يلي:

> العلامات الجنسية الثانوية: الوزن والصوت والطول والمظهر، وتوزع الأشعار، والكتلة العضلية وتوزع الشحوم. والبحث عن ورم في الثدي.

> كما يجب إجراء فحصٍ عصبيٍ موجه، يتم فيه تقييم المنعكسات السفلية، والمنعكس المشمّري في الطرفين.

> المس الشرجي: لفحص الموثة وتقييم المصرة الشرجية.

> قياس ضغط الدم ونبضات القلب.

> في أثناء فحص الأعضاء التناسلية الظاهرة يجب التركيز على بنية الجسم الكهفي لنفي وجود تليفات موضعة (داء بيروني، عواقب كسر قضيب، أو جراحات سابقة)، كما يُهتم بتقييم حجم الخصى وقوامها وتوضعها في الطرفين.

الشكل ( 4)

الشكل ( 5) الحقن في الجسم الكهفي.

الفحوص المخبرية: وتشمل الفحوص الدموية العامة: عيار سكر المصل، والكرياتينين، والغليسيريدات الثلاثية، وعيار كولستيرول المصل. كما تشمل الفحوص النوعية مثل عيار تستوستيرون المصل الحر والمرتبط، وعيار البرولاكتين، وأحياناً عيار  prostate- specific antigen (PSA) المصل لتقييم وضع الموثة قبل العلاجات الهرمونية والجراحية للقضيب، كما قد يُضطر إلى إجراء فحوص الغدة الدرقية.

اختبار تورم (انتفاخ) القضيب الليلي  nocturnal penile tumescence (NPT):   ويتم بوساطة جهاز يسجل حالات الانتصاب الليلي (شدة الانتصاب، وطول فترة الانتصاب، وعدد مرات الانتصاب في الليلة الواحدة). فالمعروف أن النعوظ الليلي يحدث عند الرجل الطبيعي عدة مرات في الليلة الواحدة في فترات نوم الريم REM sleep. يفيد هذا الاختبار في تمييز ضعف الانتصاب من منشأ نفسي؛ ولكن استعماله تراجع كثيراً أمام الحقن الموضعي للبروستاغلاندين E1.

دراسة الجريان الدموي بالدوبلر الوعائي: تقاس التروية الشريانية في كلٍّ من الشريانين الكهفيين الأيمن والأيسر، وفي شرياني ظهر القضيب الأيمن والأيسر قبل حقن الأدوية المحرضة للنعوظ وبعد حقنها، يلاحظ ارتفاع واضح في التروية الشريانية المتمثلة بقيم نهاية الانقباض الشرياني بعد دقائق من الحقن، ثم تعود هذه القيم للانخفاض بعد عشر دقائق بعد حدوث امتلاء الجيوب الدموية في الجسمين الكهفيين امتلاءً تاماً. كما تصل موجات نهاية الانبساط إلى نحو الصفر؛ مما يعني انخفاضاً شديداً في العود الوريدي (الشكل 4).

الحقن الموضعي بالأدوية المحرضة للانتصاب: يحقن بروستاغلاندين E1 (ألبروستاديل) 10 أو 20 مكروغراماً على نحو عمودي على الجسم الكهفي، ويترك المريض منفرداً مع نصحه بالتفكير بالمثيرات الجنسية الخاصة به؛ ليستطيع الحصول على أفضل انتصاب محرض بالدواء (يفضل دخول الشريكة الجنسية إذا رغب بذلك). ويتم تقييم درجة الانتصاب المحدث بالدواء عن طريق قياس زاوية القضيب المنتصب مع خط الأفق (الشكل 5).

إن حدوث تورم كامل وانتفاخ الجسمين الكهفيين دون قساوة حقيقية يعني عدم حدوث انتصاب، وتُقيَّم الحالة (انتصاب 0% أو 1/6)، ويكون القضيب في هذه الحالة متجهاً إلى الأسفل (في وضعية الوقوف). أما حصول القساوة التامة التي تمنع القضيب من الانحناء، مع اتجاه القضيب على نحو أفقي أو بزاوية تتجاوز الأفق نحو الأعلى (في وضعية الوقوف)، فيعني الانتصاب التام 100% أو 6/6.

يمكن حقن مواد أخرى مثل بابافرين أو فنتولامين، كما يمكن حقن خليط من عدة مركّبات. بيد أن البروستاغلاندين E1 هو الدواء الأمثل من حيث دقة النتائج وقلة التأثيرات الجانبية، وهو الأكثر قبولاً عالمياً.

يجرى الحقن عادة مرافقاً لقياس التروية الدموية. وحين عدم توافق النتائج مع الحالة السريرية يفضل إعادة الاختبار قبل اللجوء إلى الاختبارات الأخرى الأكثر تعقيداً.

الدراسة الشعاعية:

-1 تصوير الأجسام الكهفية الدوائي الحركي pharmaco- dynamic cavernosography : حين عدم حدوث انتصاب طبيعي بعد حقن المواد الناعظة في الجسم الكهفي يتم التصوير بالمراقبة الشعاعية (الشكلان 6 و7).

 

الشكل ( 7) تصوير الأجسام الكهفية الدوائي الحركي يظهر نقص امتلاء طويلاً في القسم الخلفي من الجسمين الكهفيين بسبب داء بيروني.

 

الشكل ( 6) تصوير الأجسام الكهفية الدوائي الحركي مع هروب وريدي جسيم يصل حتى الحرقفيين عبر وريد ظهر القضيب السطحي والعميق.

تُسرب المادة الظليلة عبر قنية ثخينة إلى أحد الجسمين الكهفيين، وتقاس سرعة التسريب ومراقبة جريان المادة الظليلة في الجسم الكهفي ومنه عبر الأوردة.

يُقيَّم بهذا التصوير شكل الجسمين الكهفيين، ووجود نقص امتلاء قد يعني وجود تليفٍ (داء بيروني) أو ورم. كما تُقيَّم الأوردة المرسومة، وشدة العود الوريدي فيها.

-2 التصوير الانتقائي للشرايين القضيبية   digital subtraction angiography (DSA): يجرى عند المرضى الذين يعتقد وجود أذية شريانية معيّنة لديهم (رض، خثار) وهم قيد التحضير للجراحة الوعائية المجهرية (الشكل 8).

الشكل ( 8) التصوير الانتقائي للشرايين القضيبية DSA.

علاج اضطرابات الانتصاب:

-1 العلاج المحافظ:

أ- تغيير نمط الحياة: يبدأ التغيير بالنظام الغذائي، والحركة اليومية والتمارين الرياضية، ويشمل إيقاف التدخين والكحول. كما يفيد الابتعاد عن الضغوط النفسية المرافقة لطبيعة الحياة اليومية. قد يفيد أحياناً تغيير الشريك الجنسي؛ إذا كان هو السبب في المشكلة.

ب- تعديل الأدوية المأخوذة لعلاج الأمراض المرافقة: فالمعروف أن بعض الأدوية الحديثة لعلاج ارتفاع الضغط الشرياني - كحاصرات ألفا- لا تؤثر في الانتصاب كحاصرات مستقبلات بيتا. كما أن تعديل الأدوية العصبية قد يحسن الأداء الجنسي عند بعض المرضى.

ج- المعالجة النفسية في عيادة الطب النفسي قد تكون ضرورية في بعض الحالات؛ ولاسيما أن استشاري الأمراض النفسية يكون في العادة أكثر قدرةً على تمييز الأمراض النفسية المعقدة.

-2 العلاج الدوائي: هناك العديد من الأدوية التي يمكن أن تساعد المصاب بضعف الانتصاب، أهمها: يوهمبين، وجنسنغ، ومثبطات إنزيم فوسفو دي إستراز 5، أبومورفين، الأدوية الهرمونية، الموسعات الوعائية.

أ- يوهمبين:

وهو دواء قديم اكتشف عام 1869، وله تأثير في مستقبلات ألفا الأدرينية. يتصف هذا الأثر بأنه مركزي ومحيطي. تأتي آلية عمله من أنه موسع وعائي، ويشبه بتأثيره مجموعة أخرى من الأدوية مثل مشتقات نبات الجنكوبيلوبا. لكن لم تثبت فعاليته لعدم توافر الدراسات العلمية الدقيقة. تتركز فائدته المرجوة في حالات ضعف الانتصاب الطفيفة التي يغلب عليها المنشأ النفسي، وتبقى الآراء التي نشرت عنه متعارضة.

ويجب أن يقتصر استعماله الصحيح على هذه الحالات الخاصة، أو حين يختاره المريض الذي يتردد في استعمال مثبطات فوسفودي إستراز PDE5 5 لغلاء ثمنها مثلاً، أو لتخوفه من أعراضها الجانبية، أو الحالات التي تكون فيها عسرة الانتصاب مرتبطة بأسباب نفسية.

التأثيرات الجانبية قليلة الحدوث، وتحدث في نحو 3-30% من الحالات بحسب التقارير المنشورة، وتشمل: القلق، والاضطرابات الهضمية، والدوار، وتسرع القلب، والصداع، والاندفاعات الجلدية، والنعاس، والتهيج. كما أن مشاركة اليوهمبين مع بعض الأدوية الأخرى قد يسبب تفاقم التأثيرات الجانبية.

ب- مثبطات فوسفودي إستراز 5:

تعدّ مثبطات فوسفودي إستراز 5 حالياً العلاج المرجعي الأساسي والتدبير الأولي لمعالجة عسر الانتصاب.

آلية عمل هذه الأدوية هي ارتخاء الألياف العضلية الملس داخل الأجسام الكهفية. هذه الوظيفة التي تتوقف عليها وظيفة الانتصاب لها وسيط أساسي، وهو مونوكسيد الآزوت  (NO). هذا الارتخاء يسهل مرور الدم إلى الأنسجة المنتعظة؛ مما يحدث الانتصاب.

- يُشار من البداية - إلى أن المحرك الرئيسي للانتصاب هو التحريض والإثارة الجنسية، وبعدها تأتي الآليات الأخرى التي تسمح بقدوم الدم إلى الأجسام المنتعظة واحتباسه فيها؛ مما يعطي القضيب حجمه وصلابته.

وكي يحدث هذا الارتخاء يجب أن يتحول ثلاثي فوسفات الغوانوزين  guanosine triphosphate (GTP) إلى رسول كيميائي فعال، وهو الـ  cyclic guanosine monophosphate (GMPc)؛ بيد أن هذا التحول لا يحدث دون الـ NO الذي تفرزه على نحو مباشر وموضعي الألياف اللاودية لبطانة الأوعية الدموية في الأجسام الكهفية.

العمل الأساسي للـ GMPc هو إرخاء العضلات الملس؛ لأنه يسبب نقص كمية الكلسيوم داخل الخلية. وتقوم إنزيمات الـ PDE5 بتخريبه والتخلص منه حتى تتوقف عملية الانتصاب، فيعود القضيب إلى حالة الارتخاء. تسمح الأدوية التي تثبط هذا الإنزيم، وتوقفه عن عمله - على نحوغير مباشر- بزيادة كمية الـ GMPc وبالتالي المحافظة على الانتصاب. أي كأنها تطيل مدة عمل الـ NO. على نحو غير مباشر، ومن هنا تُفهم أن هذه الأدوية لا تسبب الانتصاب؛ لأنها لا تسبب إفراز الـ  NO.، ولكنها تساعد الانتصاب الذي بدأ وحده.

يتوافر حالياً ثلاثة أدوية: سلدينافيل sildenafil الذي كشف عام 1998، وتادالافيل tadalafil الذي كشف عام 2003، وڤاردينافيل Vardenafil، الذي كشف أيضاً عام 2003.

> سلدينافيل: يتوافر بثلاث جرعات 25، 50، 100ملغ.  يجب أن يتناوله الرجل قبل ساعة من الجماع. تصل كميته في المصل إلى أعلى مستوى بعد تناوله بساعة، مع اختلاف بحسب الأشخاص بين 30-120 دقيقة. تراوح نصف حياته بين 3 و5 ساعات، ومدة تأثيره المتوسطة 25 دقيقة، وتتراوح بين 12 و37 دقيقة. يستمر تأثيره حتى 4-5 ساعات بعد تناوله. وإذا تناوله الرجل مع الطعام؛ فتأثيره يتأخر أكثر مما لو تناوله على الريق. لا يتداخل بتأثيره مع الكحول شرط ألا يزيد مقدار الكحول في الدم على 80 ملغ.

> تادالافيل: يتوافر بجرعتين 10 و20 ملغ، ولا يتداخل تأثيره مع الطعام ولا مع الكحول مثل سابقه. يصل إلى أكبر تركيز له في الدم بعد ساعتين من تناوله عن طريق الفم، نصف عمره في البلازما طويل، يصل إلى 17.5 ساعة، ويبقى قادراً على التأثير مدة 36 ساعة.

هذه المدة الطويلة يجب أن تدخل بالحسبان على نحو خاص عند المسن الذي قد يضطر إلى تناول الأدوية القلبية من مشتقات النتريت، أو تلك التي تتداخل مع الستوكروم ب 450. هذا الأخير قد يطوّل من عمر الدواء؛ لذا لا ينصح تناول حبة ثانية قبل 48 ساعة.

> ڤاردينافيل: يتوافر بثلاث جرعات: 5 و10 و20 ملغ. يصل تركيزه في المصل إلى حدّه الأقصى بعد ساعة مع تراوح ما بين 30-120 دقيقة. لا يتداخل مع الأطعمة، ما عدا الأطعمة الغنية بالشحوم. لا يتداخل مع الكحول شرط أن يكون معدل الكحول في الدم أقل من 73 ملغ. نصف عمره يصل إلى 4-5 ساعات، أما مدة تأثيره؛ فلم تحدد. ولكن أظهرت إحدى الدراسات أن الانتصاب يحدث عند 21% من المرضى بعد 10 دقائق من تناول الدواء بجرعة 10ملغ وعلى نحو يسمح بالعلاقة الجنسية مقابل 14% من مجموعة الرجال الذين يتناولون الدواء الغفل placebo؛ وأنه يحدث عند 23% من المرضى بعد 11 دقيقة من تناول الدواء بجرعة 20ملغ ويسمح بالعلاقة الجنسية مقابل 15% من مجموعة الرجال الذين يتناولون الدواء الغفل.

مقارنة بين الأدوية الثلاثة المثبطة لإنزيم فوسفودي إستراز 5: (الجدول 2).

 

سيلدينافيل

تادالافيل

فاردينافيل

زمن الوصول للتركيز الأعظمي بالبلازما

ساعة

ساعتين

ساعة

نصف العمر الدوائي

3-5 ساعات

17.5 ساعة

4-5 ساعة

مدة التأثير

4-5 ساعات

36 ساعة

 

(جدول رقم2) الخواص الدوائية لمثبطات إنزيم فوسفودي إستراز 5 .

 الفعالية الدوائية: تراوح نسبة نجاح هذه الأدوية في تحريض الانتصاب بحدود 65-85% بحسب مختلف الدراسات العالمية.

كيف يُختار من بين هذه الأدوية الثلاثة؟ لا تتوافر حالياً دراسات مقارنة كافية بإمكانها إثبات وجود فرق بين فعالية مختلف المركبات المثبطة للفوسفودي إستراز 5. وبالتالي لا تتوافر حالياً أدلة تكفي لتفضيل مركب على الآخر. وعلى الطبيب أن يعرف خواص كل مركّب دوائي، ويشرح الأمر لمريضه؛ بحيث يتمكن هذا الأخير- مع شريكته - من اختيار المركّب الدوائي المناسب لحالته ولما ينتظره من حياته الجنسية.

نصائح بخصوص الجرعة: ينصح إعطاء سلدينافيل بالبداية بجرعة 50ملغ، حتى لو كان المريض فوق الـ 65 سنة من العمر. تخفض الجرعة إلى 25ملغ إن كان يعاني من قصور كلوي أو كبدي. ويجب تناول الحبة قبل الجماع بساعة.

أما تادالافيل؛ فالجرعة التي ينصح الابتداء بها هي 10ملغ، يأخذها المريض قبل الجماع بنصف ساعة، مع الوجبة أو خارجها.

أما ڤاردينافيل؛ فالجرعة المحبَّذة هي 10ملغ، يمكن أن تخفض إلى 5 ملغ عند المسنين. تؤخذ الحبة قبل الجماع بنحو 25-60 دقيقة.

العلاقة بين أمراض القلب وضعف الانتصاب: كثيراً ما يترافق ضعف الانتصاب مع نقص التروية في الشرايين الإكليلية. وأحياناً يكون ضعف الانتصاب هو العرض الوحيد لنقص التروية أو للأمراض القلبية الوعائية. وقد أظهر العديد من الدراسات التي تتمتع بمستوى عالٍ من الدلالة أن مثبطات فوسفودي إستراز 5:

> لها تأثير جيد في المرضى المصابين بالأمراض القلبية الوعائية.

> لا تؤثر في ضغط الدم وتوازن الحالة الهيموديناميكية؛ لا عند الشخص السليم ولا عند الشخص المصاب بأمراض القلب المختلفة.

أظهرت عدة دراسات ذات مستوى عالٍ من الإثبات أيضاً أن هذه الأدوية لها فعالية جيدة في المصابين بالسكري والمرضى الذين أجري لهم عملية استئصال الموثة، وفي المصابين برضوض العمود الفقري والنخاع الشوكي. كما تبين أيضاً أن هذه الأدوية لها تأثير مقبول بالمقارنة مع الدواء الغفل.

التأثيرات الجانبية لهذه العلاجات طفيفة إلى متوسطة الشدة، وأكثرها شيوعاً:

توهج الوجه، والشعور بهبات ساخنة، والصداع، واحمرار ملتحمة العين واحتقانها، والغثيان، واحتقان الأنف وسيلانه. كما يحدث على نحو أقل: الخفقان، وهبوط الضغط، والدوار، وألم العضلات، وألم أسفل الظهر، والتحسس للضوء، وارتفاع إنزيمات الكبد.

مضادات استطباب مثبطات إنزيم فوسفودي إستراز 5: إن أهم مضاد استطباب هو تناول مشتقات النيتريت طويلة الأمد خلال 24 ساعة التي تسبق هذه الأدوية:

> احتشاء العضلة القلبية منذ اقل من ستة أشهر.

> قصور قلبي شديد لم تتم السيطرة عليه.

> خناق الصدر غير المستقر.

> القصور الكبدي الشديد.

> انخفاض الضغط أقل من 90 ملمز.

> حوادث وعائية دماغية TIA منذ أقل من ستة أشهر.

لذا ينصح جميع المرضى - سواء أكان معروفاً عنهم مشاكلهم القلبية أم لم يكن - والذين يودون استعمال الأدوية المحافظة على الانتصاب؛ التأكد من مقدرتهم الفيزيائية على ممارسة العلاقة الجنسية. فعلى المريض أن يكون قادراً على الصعود إلى طابقين من دون صعوبة أو قادراً على المشي المتواصل 20 دقيقة في اليوم. وتستطب استشارة أطباء القلب؛ إذا تبين أن المريض غير قادر على الجهد الفيزيائي اللازم للجماع.

لم تظهر الدراسات ارتفاع معدل الوفيات في المرضى الذين أصيبوا باحتشاء العضلة القلبية في أثناء استعمالهم لمثبطات فوسفودي إستراز 5؛ أي إن حالة الاحتشاء لا تتفاقم لدى استعمال مثبطات فوسفودي إستراز 5 كما أظهرت قثطرة القلب عند مستعملي هذه الأدوية عدم وجود أي تبدل نوعي بنشاط القلب الهيموديناميكي.

ج- الأبومورفين تحت اللسان:

هو مؤازر مركزي غير اختياري لمستقبلات الدوبامين،  يقوم بتسهيل وظيفة الانتصاب .هذا الدواء هو من مشتقات المورفين، وتركيبه مشابه للدوبامين فيحتل لذلك مكانه.

آلية عمله: لفهم هذه الآلية يُرجع إلى فيزيولوجيا الانتصاب، فقد مرّ أن الأوامر التي تأتي من الدماغ إما أن تسلك الطريق الأساسي الذي يطلق الـ NO وحيث تعمل مثبطات فوسفودي إستراز 5؛ وإما أن يسلك طريق الأوكسيتوسين معتمداً على جهاز السيروتونين. هذا الجهاز مسؤول عن الإحساس بالنشوة، ويوفر للإنسان إحساسه المريح.

ولما كان العديد من العناصر الخارجية التي تنبه الجهاز الودي تثبط الانتصاب. فإن مركّبات الأبومورفين تساهم بإزالة هذا التثبيط، ويمكنها أن تساعد المريض الذي يجد صعوبة في بدء العملية الجنسية، أو الذي يشكو من قلق الأداء.

يتوافر العلاج حالياً  بجرعتين 2 ملغ و3 ملغ. ولا يحتاج الأمر إلى إنقاص الجرعة في المصابين بأمراض الكلية ولا أمراض الكبد. توضع الحبة تحت اللسان وتترك بضع دقائق لتذوب وتمتص إلى الدورة الدموية، ومن هنا يأتي أثره السريع إذ يعمل خلال 10 دقائق، ويستمر أثره مدة 20 دقيقة. نصف عمره يصل إلى 3 ساعات، ولا يجوز تجديد الجرعة قبل 8 ساعات.

يمتاز هذا الدواء بأنه لا يتداخل مع الأطعمة ولا مع باقي الأدوية إلا نادراً. وهو غير ممنوع للمرضى الذين يعالجون بمشتقات النتريت (المحظور عليهم تناول مثبطات فوسفودي إستراز 5). كما أنه لا يتداخل مع أدوية الموثة (حاصرات ألفا) وخافضات الضغط الشرياني. ولكن يجب الحذر لدى استعماله عند المرضى الذين يتناولون الأدوية ذات التأثير الدوباميني كما في الذين يعالجون لمرض باركنسون. كما يجب تجنب تناوله مع الكحول بسبب هبوط الضغط وحالات فقد الوعي والإغماء.

وفي أثناء الدراسات الأولية التي أجريت على الأبومورفين، اختبرت فعاليته بجرعة 4 ملغ؛ فلوحظت نتائج أفضل بالمقارنة مع الدواء الغفل placebo، ولكن على حساب أعراض جانبية كثيرة، منها الغثيان والإغماء.

التأثيرات الجانبية لمركّبات الأبومورفين:

> في جهاز الهضم: غثيان 2-7 %، وقياء 1%، والتهاب الفم وتقرحاته.

> في الجهاز العصبي: دوار 2- 6%، نعاس 1-4%، هلوسة.

> في الجهاز القلبي الوعائي: هبوط ضغط  1%، غشي 0.5%.

> أعراض عامة: تعرق 0.7-4%.

د- المعالجة الهرمونية:

حين اكتشاف اضطرابٍ هرموني يجب علاجه بدقة.

فارتفاع برولاكتين الدم يجب أن يعالج بوقف الأدوية التي أدت إلى ارتفاعه كالمورفين أو الإستروجين. كما أن اضطراب الهرمونات الدرقية يستوجب علاجاً دقيقاً من استشاري الغدد الصم.

أما العلاج بالإندروجينات؛ فيستوجب التأكد من وجود نقص تستوستيرون المصل قبل البدء بأي علاج هرموني، والتأكد أن المشكلة غير ناجمة عن الأدوية المضادة للإندروجين، مثل: 5 ألفا ردكتاز لعلاج فرط تنسج الموثة السليم، أو فلوتاميد flutamide في علاج سرطان الموثة.

تتطلب الإعاضة الهرمونية علاجاً طويل الأمد ربما استمر مدى الحياة.

يتوافر التستوستيرون بعدة أشكال صيدلانية: حبوب فموية، وحقن عضلية، ولصاقات جلدية، وهلام أو كريم للتطبيق على الجلد.

أما المركّبات المتوافرة فهي:

> مستيرولون :mesterolone وهو مركّب صنعي يعطى عن طريق الفم.

> تستوستيرون سيبيونات، وتستوستيرون إينانتات enanthate وهي رخيصة نسبياً، وتعطى عن طريق الحقن العضلي.

> تستوستيرون أندكانوات undecanoate، وهي الأغلى والأحدث، تعطى عن طريق الفم أو بالحقن العضلي. وقد توافر منه حديثاً مستحضر مديد يعطى عضلياً كل 3 أشهر؛ مما سهل انتظام الجرعة، وساعد على تقليل الخطأ في تناول العلاج.

يجب مراقبة الفحوص الدموية العامة، ولاسيما وظائف الكبد، والغليسيريدات، والبروتينات الشحمية في الدم دورياً في المرضى الذين يعالجون العلاج الهرموني أياً كان المستحضر العلاجي. كما يجب فحص الموثة دورياً، والانتباه إلى عيار المستضد النوعي للموثة PSA كل 6 أشهر لنفي وجود تبدلات سرطانية. علماً أن الجدل ما زال قائماً حتى الآن حول تأثير التستوستيرون في تحريض بدء تشكل سرطان الموثة، وقد ثبت وجود نقص تستوستيرون المصل في نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من سرطان الموثة خاصةً.

الحقن داخل الإحليل   :(MUSE)

الشكل ( 9) حقن البروستاغلاندين داخل الإحليل.

يؤدي حقن البروستاغلاندين بجرعات عالية 1500-5000 مكروغرام داخل الإحليل (MUSE) إلى حدوث الانتصاب عند نحو 65% من المرضى، شريطة أن يتم الحقن بوضعية الوقوف. كما يمكن إضافة الحلقة المطاطية حول جذر القضيب لتعزيز التأثير وزيادة شدة الانتصاب (الشكل 9).

التأثيرات الجانبية قليلة نسبياً، وتشمل: النزف من الإحليل والألم الموضع في ثلث الحالات. أما هبوط الضغط والغشي؛ فيحدث في أقل من 5% من الحالات، وبسببه ينصح أن يجرى الحقن الأول في العيادة وبإشراف الطبيب. ويبقى هذا العلاج ضعيف الاستعمال من قبل المرضى بسبب الألم الذي يحدثه وثمنه المرتفع.

الحقن الموضعي داخل الأجسام الكهفية  :intracavernosal injection (ICI)

طبّق العديد من الأدوية التي تؤثر في الانتصاب، ويمكن حقنها موضعياً في الجسم الكهفي للقضيب، أهمها المذكور في الجدول (3).

> بابافرين: هو مستخلص قلوي من نبات الخشخاش، يؤثر بتثبيط إنزيم فوسفودي إستراز 5. يستقلب في الكبد، ونصف عمره المصلي ساعة إلى ساعتين. تراوح الجرعة بين 15-60 ملغ.

أهم ميزاته أنه رخيص الثمن؛ لكن تأثيراته الجانبية، وانتشار استعمال دواء ألبروستاديل قلل كثيراً من استعماله.

أهم تأثيراته الجانبية: الانتصاب المديد (القساح (priapism بنسبة قد تصل إلى 20%، وتليف الأجسام الكهفية الموضع بنسبة تصل إلى 33% من المرضى المعتمدين عليه لمدة طويلة.

> فنتولامين مثيلات: وهو ضاد تنافسي لمستقبلات ألفا، يزيد من تروية القضيب الدموية دون زيادة واضحة في الضغط داخل الجسم الكهفي. تراجع استعماله في السنوات الأخيرة بسبب تأثيراته الجانبية القلبية (تسرع)، والاحتقان الأنفي.

> ألبروستاديل (بروستاغلاندين (E1 :مركّب ألبروستاديل هو الشكل الصنعي للبروستاغلاندين E1 الداخلي المنشأ، يستقلب 96% منه موضعياً داخل الجسم الكهفي في أقل من ساعة.

يحدث الانتصاب التام عند 80% من المرضى المصابين باضطراب الانتصاب. أما التأثيرات الجانبية فنادرة مقارنة بحقن البابافرين؛ إذ يحدث الألم في نحو 15% من المرضى. أما النزف، والانتصاب المديد (القساح) فيحدثان عند نحو 1% من المرضى، أما نسبة التليف التالي للحقن المتكرر فأقل بكثير مما يحدث حين حقن البابافرين.

> مشاركة الأدوية السابقة: وصفت عدة مشاركات، أهمها: المشاركة الثنائية بابافرين + فنتولامين، والمشاركة الثلاثية التي أضيف فيها البروستاغلاندين E1 إلى المزيج السابق. وقد أدت هذه المشاركة إلى تحسن نسبة الانتصاب إلى 89%؛ مع انخفاض ملحوظ في الانتصاب المديد المؤلم.

علاج الانتصاب المديد:

يجب أولاً تنبيه المرضى على احتمال حدوث هذا التأثير الجانبي في أثناء العلاج بهذه المركّبات؛ وأن عليهم مراجعة الطبيب في قسم الإسعاف إذا استمر الانتصاب أكثر من 4 ساعات. العلاج بسيط بحقن فنيل إفرين موضعياً في الجسم الكهفي مع مراقبة ضغط الدم الشرياني الجهازي مراقبة مستمرة،  يمكن تكرار الحقن كل 20 دقيقة حين تأخر الاستجابة. نادراً ما يضطر إلى إجراءات باضعة invasive procedure لتدبير الحالة؛ إذ يمكن إجراء مجازة حشفية كهفية بوساطة الإبرة (مجازة وينتر Winter shunt).

الشكل ( 10) قضبان صلبة من السليكون.

الشكل ( 11) آلة تعويضية قابلة للنفخ من 3 أجزاء.

جهاز الضخ السلبي: يمكن اللجوء إليه حين فشل المعالجات الفموية، ويستطب في حالات ضعف الانتصاب عند المرضى المتزوجين؛ لأنه يحتاج إلى قبول الشريك الجنسي ومساعدته على تطبيقه. وهو جهاز آمن وفعال ونتائجه جيدة؛ إذا ما أحسن استعماله، لكن ثلاثة أرباع المرضى يوقفون استعماله خلال فترة زمنية لا تزيد وسطياً على السنة.

التأثيرات الجانبية تشمل الألم الموضع، وظهور كدمات ونزوف شعرية وأخماج جلدية خفيفة، وألماً في أثناء القذف.

العلاج الجراحي:

طبِّق العديد من التقنيات الجراحية في العقود السابقة. ويبقى أهمها ثلاثاً: ربط أوردة القضيب السطحية والعميقة، والجراحة المجهرية لإعادة تروية القضيب، وزرع البدائل التعويضية في الجسمين الكهفيين.

-1 ربط أوردة القضيب السطحية والعميقة: أجريت هذه الجراحة في الماضي للمرضى الذين يعانون من هروب وريدي يمنع حدوث القساوة الكاملة في الجسمين الكهفيين. تجرى بشق أفقي صغير أسفل العانة في جذر القضيب لربط وريد ظهر القضيب السطحي والعميق وكل الفروع اللاحقة، ثم عدلت لتشمل ربط الأوردة المنعطفة أيضاً.

وضح فيما بعد أن الإغلاق الوريدي هو آلية منفعلة تالية لانضغاط الأوردة بين الجيوب الوريدية الممتلئة من جهة، وبين الغلالة البيضاء القاسية للجسمين الكهفيين من جهة ثانية؛ مما فسر النتائج الضعيفة والنكس السريع (بعد عدة أشهر) لهذا الإجراء. وأدى إلى حصر الاستطبابات بحالات خاصة جداً.

-2 الجراحة المجهرية لإعادة تروية القضيب :microsurgical penile revascularization ذكرت عدة تقنيات جراحية مجهرية لدعم التروية الشريانية في المرضى الذين يعانون ضعفَ الانتصاب التالي لنقص التروية الشريانية. أهم هذه التقنيات المفاغرة الثلاثية بين شريان ظهر القضيب ووريده بعد ربط النهاية الدانية للوريد مع الشريان الشرسوفي السفلي، وهي الطريقة التي وصفها هاوري Hauri كتعديل للمفاغرات القديمة، وذلك لزيادة نسبة نجاح الجراحة، وتحسين مستوى الانتصاب بعدها.

بيد أن اكتشاف دواء سلدينافيل عام 1998 أدى إلى تراجع عدد المرضى المعالجين بالجراحة الوعائية المجهرية؛ إذ إن هذا الدواء يحسن التروية الشريانية على نحو كبير من دون الحاجة إلى مثل هذه الجراحات الصعبة والمكلفة.

- 3زرع البدائل التعويضية في الجسمين الكهفيين penile prosthesis: أجريت أول جراحة تعويضية في العالم عام 1964؛ بزرع قضبان صلبة من مادة السليكون في الجسمين الكهفيين (الشكل 10). وفي عام 1973 زرعت أول آلة تعويضية متكاملة قابلة للنفخ والتمدد ومتكونة من ثلاثة أجزاء (3- component inflatable penile prosthesis)؛ وفي الوقت نفسه طورت وزرعت آلة تعويضية مرنة ذات جزأين أو جزء واحد فقط، ولكنها تفوق الآلة التعويضية المتكاملة وغير الهيدروليكية hydraulic؛ وذلك لتفوقها الوظيفي في طوري الانتصاب والارتخاء على الأجهزة التعويضية غير الهيدروليكية؛ مما أدى إلى انتشار هذه الأجهزة التعويضية الهيدروليكية وزرعها جراحياً واستعمالها بنجاح مدة طويلة (الشكلان 11 و 12).

الشكل ( 12) آلة تعويضية مرنة قابلة للنفخ ذات جزء واحد.

تجرى هذه الجراحات بشق عمودي على الوجه البطني لأسفل القضيب penoscrotal، وهو الأفضل (من حيث سرعة الاندمال وشكل الندبة)، أو عبر شق عمودي أو أفقي على ظهر القضيب.

نسبة نجاح الجراحة 90-95%، تنخفض عند السكريين (بسبب الخمج) إلى 85%.

تشمل المضاعفات المهمة: الألم، والخمج، وهو قد ينتهي بنزع الجهاز المزروع. أما المضاعفات المتأخرة فأهمها انثقاب الجسم الكهفي وهجرة أحد القضبان المزروعة، ويكون السبب على الأغلب سوء استعمال القضيب المنتصب.

 

بمقارنة جميع العلاجات الأخرى الدوائية والجراحية، أظهرت النتائج السريرية بعد مرور سنتين على العلاج أن المرضى الذين زرع لهم جهاز تعويضي كانوا راضين بنسبة أعلى من الذين كانوا قد خضعوا للعلاجات الأخرى، وكان الرضا بالعلاج الجراحي يتناسب طرداً مع مرور الوقت على العملية الجراحية التعويضية، والسبب هو حجم القضيب في حالة الانتصاب والارتخاء، والاستعداد المستمر للجماع رغم كل الظروف.

في عامي 1997 و1998 انخفضت نسبة جراحة زرع الأجهزة التعويضية للقضيب بعد أن رخص الدواء المعروف باسم سلدينافيل. لكن الحقيقة أن اكتشاف هذا العلاج الجديد شجع كثيراً من المرضى على مراجعة عيادات الضعف الجنسي؛ مما أدى إلى ارتفاع غريب لنسبة الزرع الجراحي التعويضي للقضيب في العام 2000، فقد زرع (22000) جهاز تعويضي في القضيب في أمريكا، و(4400) جهاز في أوربا، وكان 63% من الأجهزة المزروعة ذات ثلاثة أجزاء هيدروليكية ونحو 10% أجهزة تعويضية مرنة malleable، وفي الوقت الحاضر تطورت نوعية هذه الأجهزة بطليها بالصادات للإقلال من خطر الخمج.

تليف الأجسام الكهفية المصلب (داء بيروني) :induratio penis plastica (IPP)

وصفه الجراح الشهير بيروني في باريس عام 1743 بوصفه مرضاً يسبب تليفاً في الجسم الكهفي. وهو مرض أولي مجهول السبب يتظاهر بتليف يصيب الغلالة البيضاء المغلفة للجسم الكهفي، قد يكون ثنائي الجانب، ويكون أحياناً عديد البؤر (الشكل 13).

أعراض المرض: يعاني المريض في البداية انعطافَ القضيب باتجاه توضع التليف، فالتليف الذي يصيب الجدار الوحشي للجسم الكهفي الأيسر يسبب انعطافاً نحو الأيسر، والعكس بالعكس. وإذا كان التليف عديد البؤر؛ فقد يحدث انعطاف مضاعف بشكل حرف S. ويؤدي تطور المرض إلى ضعف انتصاب القضيب بآليتين: نقص تمطط الجسم الكهفي بسبب التليف، ونقص امتلاء الجيوب الكهفية بسبب استبدال ألياف كولاجينية غير قابلة للارتخاء بالألياف العضلية الملس. وفي مرحلة لاحقة وحين يكون التليف قريباً من الأوعية الدموية والأعصاب يعاني المريض من ألم موضع يشتد في أثناء الانتصاب.

العلاج: العلاج الدوائي قليل التأثير، أهمه ڤيتامين ي، وأملاح البوتاسيوم. والحقن الموضعي بالكورتيزون، أو ڤرباميل verapamil الذي قد يؤخر تطور الحالة. ويبقى العلاج الجراحي هو الحل النهائي، إما بتقويم انعطاف القضيب؛ وإما  باستئصال اللويحة المتليفة واستبدالها برقعة صنعية أو برقعة نسيجية من المريض نفسه، وفي الحالات المتأخرة يبقى زرع البدائل التعويضية في الجسمين الكهفيين هو الخيار الأخير.

 

 

التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور
المجلد: المجلد التاسع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 465
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 631
الكل : 27835739
اليوم : 61892

قدري الأرناؤوط

المزيد »