خصائص الأمراض الجلدية وتشخيصها
خصايص امراض جلديه وتشخيصها
characteristics and diagnosis of skin diseases - caractéres et diagnostic des maladies cutanées
خصائص الأمراض الجلدية وتشخيصها
مأمون الجلاد
| خصائص الأمراض الجلدية | صحة الجلد |
| بنية الجلد ووظائفه | الآليات الإمراضية في الأمراض الجلدية |
| بنية الجلد | تشخيص الأمراض الجلدية |
| وظائف الجلد | العناصر الجلدية المرضية الخاصة |
تتصف الأمراض الجلدية بخصائص متعددة منها:
سعة انتشارها، وارتباطها الوثيق بأجهزة العضوية الداخلية وأمراضها، وصلتها المتينة بالعلوم الطبية الأساسية، مما سيأتي بيانه لاحقاً.
وتتميز بصفتين فريدتين:
الأولى: أن الأمراض الجلدية أمراض عيانية في المقام الأول، تبدو مظاهرها المرضية جليّة للأعين لكنها عصيّة على التفهم والمعرفة لمن لا يلم بمصطلحاتها وعناصرها والتي هي بمنزلة راموز code خاص بها، ينبغي للطبيب الممارس معرفته، وسيُعنى بشرحه في هذا البحث.
والثانية: أن الأمراض الجلدية لا تقتصر تأثيراتها على الناحية الصحية للمصاب، بل تتعداها إلى نواح أخرى لا تقل أهمية عنها، فهي تتفاعل مع المجتمع، يؤثر فيها وتتأثر به. ومن ذلك علاقتها بالناحية الجمالية، مما أغدق عليها مزيداً من الاهتمام والعناية، وقد اتسعت آفاق هذه الناحية كثيراً ممّا أبعد أبحاثها عن البحوث المرضية الحالية.
تُعدّ الأمراض الجلدية من أكثر الأمراض شيوعاً وانتشاراً. وتظهر الدراسات الإحصائية العالمية أن نسبة انتشار الشكايات الجلدية التي تتطلب مراجعة الأطباء تزيد على 30% من عامة الناس، كما تشير تلك الدراسات إلى أن قلّة فقط من أصحاب تلك الشكايات تراجع الأطباء الجلديين أو العيادات العامة الشاملة التي غالباً ما يشرف عليها الأطباء الممارسون العامون وأطباء الأسرة.
تؤلف الشكايات الجلدية المدونة في العيادات العامة الشاملة نحو 8-10% من مجموع الأمراض المشاهدة فيها وذلك بحسب الإحصائيات في البلاد الغربية. وتعلو هذه النسبة في عيادات الأطفال؛ إذ تؤلف الأمراض الجلدية فيها نحو 30% من مجموع أمراض الأطفال.
دور الطبيب العام الممارس في تدبير الأمراض الجلدية: تتجه الأنظمة الصحية في معظم بلدان العالم إلى تعزيز مكانة الطبيب العام الممارس وطبيب الأسرة في مختلف المجالات الصحية؛ وخاصة في عياداتها الشاملة وفي مؤسسات التأمين الصحي العامة والخاصة الآخذة بالانتشار، وأصبحت فئة واسعة من مرضى الأمراض الجلدية تقصد تلك المراكز. وقد عملت الدول الغربية المتقدمة باكراً بهذا الاتجاه، وأجرت تقييمات لها ودراسات لنتائجها كشفت عن وجود صعوبات لقيها ثلث الأطباء الممارسين في تعاملهم مع الأمراض الجلدية، وعُزيت تلك الصعوبات لنقصٍ في التعليم والتدريب الجلدي قائمٍ لدى معظم كليات الطب في العالم.
وتذليلاً لتلك الصعوبات صدرت في الغرب في العقود الأخيرة مؤلفات جلدية حديثة عُنيت بالأمراض الجلدية الشائعة؛ المشاهدة بكثرة في العيادات العامة، وزُوّدت تلك المؤلفات بالأشكال والأطالس الملونة الراقية وبالإيضاحات والرسوم مما ساعد بيسر على تبديد كثير من تلك الصعوبات.
وإن الأمل معقود أن تكون الأبحاث المقبلة في هذا الجزء عوناً للطبيب العربي الممارس في تعامله مع الأمراض الجلدية، وأن تكون مرجعاً سهلاً يفيد منه الطالب والباحث والطبيب من مختلف الاختصاصات.
أولاً- خصائص الأمراض الجلدية:
1- كثرة الأمراض الجلدية ومتلازماتها: تجاوز عدد الأمراض الجلدية ومتلازماتها الألفين بحسب ما أشارت إليه بعض المراجع الجلدية. وأصبح من العسير على الطالب والطبيب العام الإحاطة بها إحاطة تامة، ومما ساعد على تهوين الأمر أن معظم الشكايات المشاهدة في العيادات العامة هي أمراض جلدية شائعة يسهل تدبيرها وتشخيصها، أما ما كان معّقد التشخيص أو عصيّاً على المعالجة أو نادر الحدوث فيمكن إحالته إلى المراكز الجلدية والعيادات الجلدية المتخصصة.
2- سعة انتشار الأمراض الجلدية: تشير المؤلفات الجلدية إلى أنه قلما يوجد إنسان لم تلمّ به شكاية جلدية واحدة أو أكثر في مختلف سنيّ حياته. وقد أوردت الإحصائية الأمريكية التي شملت شرائح واسعة من مختلف طبقات الشعب أن نسبة الشكايات المرضية الجلدية التي تستوجب استشارة الطبيب بلغت 31.2% بين عامة من شملتهم تلك الدراسة. وفي إحصائية أجريت في الهند في ريف مدينة (مدراس)، شملت أطفال المدارس بلغت نسبة انتشار الأمراض الجلدية 38.5% من مجموع التلاميذ هناك. وأخيراً أشارت إحصائية لمنطقة سامراء في العراق أن نسبة انتشار الأمراض الجلدية فيها بلغت 24.9% من مجمل الأمراض التي سجلتها تلك الإحصائية.
وسبقت الإشارة إلى أن قِلّة من المرضى الجلديين تراجع الأطباء لشكاياتهم الجلدية، كما أوضحت بعض الدراسات المنشورة في الغرب أن 75% من هذه القلة يقصدون الأطباء الممارسين العامين و25% منهم يستشيرون الأطباء الجلديين المتخصصين. ولم يأت البحث على ذكر الكثرة ممن تبقّى من المرضى الجلديين الذين لا يراجعون الأطباء، وأغلب الظن أن منهم - كما لدينا- يتداوى بالأدوية الشعبية أو بالمداواة العشبية، ومنهم من يتردد على مدّعي الطب وهم منتشرون في جميع الشعوب، أما البقية الباقية فتهمل شكايتها ولعلّ ذلك أخف الأضرار!!
3- ارتباط الأمراض الجلدية بالعلوم الأساسية: وتأتي في طليعتها العلوم المناعية وقد كانت الأمراض الجلدية بين أوائل الأمراض والحالات التي درست مناعياً؛ إذ كان الجلد فيها ساحة متميزة للاختبارات، كما كان عنصراً أساسياً فاعلاً في تلك الساحة وخاصة في أبحاثه الخاصة كالتهابات الجلد الأرجية والتأتب الجلدي والشرى والطفوح الدوائية وغيرها من الأمراض والمتلازمات.
ويُعدّ الجلد بتركيبه وبمكوناته الخلوية المناعية العديدة وبموجوداته الوعائية الدموية والوعائية اللمفية وارتباطها بالعقد اللمفية المجاورة؛ وحدةً مناعية منتظمة ومتقدمة في الخط الأمامي المناعي للدفاع عن العضوية.
4- علاقة الأمراض الجلدية بالأجهزة الداخلية: لطالما وصف الجلد بكونه مرآة تنعكس عليها الاضطرابات الداخلية والروحية. وقد عُرف منذ القدم علم الهيئة وتشخيص الأمراض بسيماها الخارجي. وذُكر في الأدب الطبي وفي الطب الصيني ارتباطُ مناطق مهمة في الجلد بمناطق أخرى داخل العضوية. وتجدر الإشارة إلى ضرورة إحاطة الطبيب الجلدي بالأمراض العامة تشخيصاً وعلاجاً؛ ليكون حاذقاً في اختصاصه الجلدي.
5- علاقة الأمراض الجلدية بالأحوال الاجتماعية: تكاد العلاقة في الأمراض العامة تقتصر على الناحية الصحية للمصاب، وربما تنال ذويه أحياناً، أما في المرض الجلدي فالإصابة تتناول الناحية الصحية ونواحي أخرى كما تقدم ذكره، إضافةً إلى النواحي التالية:
أ- التأثيرات النفسية: قد يثير المرض الجلدي كالبهق في بعض المجتمعات الخوف والهلع مخافة عدوى يزعمونها فيه وهو منها براء، ويجتنبه ذووه ويبتعدون عنه لمعتقدات موروثة خاطئة يحملها مجتمعه وتودي بالمريض إلى الانزواء والاضطراب النفسي وأحياناً إلى الابتعاد عن أهله وعشيرته وعمله، ولا تُعامل بمثل ذلك الأمراض الأخرى وإن خبثت.
ب- التأثيرات الاقتصادية: تعاظم شأن الأمراض الجلدية المهنية عالمياً في العقود الأخيرة وخاصة في البلاد والمراكز الصناعية. وتشير الإحصائيات الغربية إلى أن الإصابات الجلدية المهنية وحدها تؤلف نصف الأسباب المؤدية إلى تعطل الأعمال وما ينجم عنها من خسائر مادية، توليها الحكومات جلَّ اهتمامها.
ج- علاقتها بالناحية الجمالية: لا يخفى ما للأمراض الجلدية - وخاصة ما بدا منها في الأماكن المكشوفة - من تأثير بالغ ووقع مقلق في نفس المصابين أو المصابات بها، وقد أصبحت الناحية الجمالية سائدة في هذا العصر، يذكيها إعلامها التجاري المتدفق بما يحمله من صدق المعلومات وباطلها، حتى غدت الإصابات الجلدية مهما صغر شأنها مقلقةً للنفس ومثيرة لليأس وتودي بصاحبها وصاحباتها أحياناً إلى مداخلات ضارة بصحة الجلد وسلامته ومستقبله.
ثانياً- بنية الجلد ووظائفه:
تتطلب دراسة الأمراض الجلدية الإحاطة بصفات الجلد ومعرفة بنيته ولواحقه وإدراك وظائفه المهمة في العضوية وما قد يعتريها من اعتلال أو قصور. وهذه الدراسة واجبة للتمكّن من تشخيص الأمراض الجلدية وتشخيصها التفريقي، فلا يمكن تفهم الأمراض الفقاعية مثلاً من دون معرفة بنية البشرة والموصل البشروي الأدمي معرفة دقيقة.
الجلد هو أحد الأعضاء الكبيرة في الجسم ولربما كان أكبرها، يغلف الجلد الجسم بأكمله ويحميه، ويشكل صلة الوصل بينه وبين الوسط الخارجي. وفيما يلي أهم صفات الجلد في البالغين:
1- وزن الجلد: يبلغ 4كغ وقد يصل وزنه إلى 16% من وزن الجسم.
2- مساحة الجلد: هي ما بين 1.6-2م2.
3- سماكة الجلد: 0.1 ملم في الجفن وتتجاوز 4ملم في الراحتين والأخمصين.
4- تختلف ألوانه بحسب العروق وتتبدل في الحالات المرضية وبتأثير العوامل الخارجية.
5- سطحه مستو تتخلله خطوط وأسرّة، كما تنفتح عليه المسام العرقية الدقيقة وفويهات الجريبات الشعرية الزهمية.
6- قوامه مرن وممتلئ، تغيره السنّ والتبدلات الصحية الداخلية والعوامل الخارجية.
7- للجلد لواحق هي: الأشعار والأظفار والغدد العرقية والزهمية.
8- وتبقى المقولة عن الجلد سائدة: (لا بديل للجلد بعد، ولا تستقيم حياة من دون جلد).
وعسى أن تعيض الخلايا الجذعية ومثيلاتها مستقبلاً ما يفقد منه.
يتألف الجلد (الشكل1) من ثلاث طبقات رئيسة متطابقة يتصل بعضها ببعض اتصالاً وثيقاً، وهي بدءاً من السطح الخارجي إلى الداخل: البشرة epidermis، الأدمة dermis، الطبقة الشحمية تحت الجلد subcutaneous fat، ويقع الموصل البشروي الأدمي dermoepidermal junction ما بين البشرة والأدمة ويصلهما بعضهما ببعض. كما يلحق بالجلد لواحقه السابق ذكرها.
 |
| الشكل (1) بنية الجلد العامة |
وتُقصر بعض المؤلفات الجلدية بنية الجلد على الطبقتين الأوليين وتعدّهما الجلد الحقيقي، أما الطبقة الثالثة فينظر إليها أنها أنسجة ضامة داعمة خازنة للشحوم.
1- البشرة:
 |
| الشكل (2) طبقات البشرة و خلاياها |
 |
| الشكل (3) تطور خلايا البشرة المقرنة |
هي الطبقة السطحية الخارجية من الجلد، تتألف من كتلة خلوية مهمة، وهي خالية من الأوعية الدموية وتشعباتها. تنشأ في الحياة الجنينية من الأديم الظاهر.
تتألف خلايا البشرة (الشكل2) من الخلايا التالية:
> الخلايا المقرنة (الكيراتينية) :keratinocytes وتؤلف نحو 85% من خلايا البشرة.
> الخلايا الميلانينية melanocytes: وتؤاف نحو 10% من خلايا البشرة.
> خلايا لانغرهانس :langerhans cells وتؤلف نحو 5% من خلايا البشرة.
> خلايا مركل :merkel cells وأعدادها قليلة في البشرة.
أ- الخلايا المقرّنة: تتوضع الخلايا المقرنة مرصوفة متطابقة بعضها فوق بعض، مشكلة أربع طبقات متميزة تضم فيما بينها خلايا البشرة الأخرى، وطبقات البشرة الأربع (الشكل 3) هي التالية بدءاً من القاعدة ومتدرجة إلى الأعلى:
> الطبقة القاعدية: تشكل صفاً خلوياً واحداً من الخلايا المقرنة القاعدية الأم، وتوجد بينها الخلايا الميلانينية وبعض خلايا مركل وبعض خلايا لانغرهانس.
> الطبقة الشائكة: تتألف من بضعة صفوف من الخلايا المقرنة الابنة، يرتبط بعضها ببعض بجسيمات تبدو كالأشواك، وتضم فيما بينها معظم خلايا لانغرهانس.
> الطبقة الحبيبية: وتحوي خلاياها المقرنة حبيبات الكيراتوهيالين ومنها بروتين الفلاغرين الذي يؤدي إلى تكتل خيوط الكيراتين. كما يؤدي تدرّكه (الفلاغرين) في النهاية إلى أحماض أمينية تؤثر في المحافظة على رطوبة الطبقة القرنية وترابط خلاياها.
> الطبقة القرنية horny layer: تحوي خلايا قرنية corneocytes هي نتاج عملية التقرن، يتطابق بعضها فوق بعض كالقرميد وتتوسف بشكل غير مرئي. أما أهميتها فبالغة في وظيفة الجلد الدفاعية.
وتشاهد طبقة خامسة في بشرة الراحتين والأخمصين فقط تدعى الطبقة النيرة، تقع بين الطبقة الشائكة والطبقة القرنية وتأخذ خلاياها شكلاً نيراً.
تبدي الدراسات الحركية kinetic أن الخلية القاعدية الأم الآخذة بالانقسام تتمّ الانتساخ بزمن يبلغ متوسطه 200-400 ساعة، وأن الخلايا الابنة الناتجة تتطلب 14 يوماً لتبلغ الطبقة القرنية، كما تتطلب 14 يوماً أخرى لتنطرح. ويختلف زمن هذا النضج الخلوي في حالات اضطراب التقرن فيكون أقصر في الصدفية مثلاً.
ب- الخلايا الميلانينية: تنشأ في الحياة الجنينية من القنزعة العصبية، وتهاجر إلى البشرة حيث تتوضع في الطبقة القاعدية بين الخلايا القاعدية المقرنة بشكل خلايا غصينية؛ مشكلة مع مجموعة من الخلايا القاعدية والشائكة ما يسمى بـ"الوحدة الميلانينية البشروية" (الشكل4)، وتكون نسبة خلاياها في هذه الوحدة بمعدل خلية ميلانينية واحدة لكل 36 خلية مقرنة. ولا تختلف أعداد الخلايا الميلانينية باختلاف العروق أو اختلاف لون الجلد، وإنما يكون الاختلاف في أحجام (الملانوزومات melanosomes) وانتشارها في تلك الخلايا وفي نشاط خميرة التيروزيناز المساهمة في صنع الميلانين.
تصنع الخلايا الميلانينية الصباغ الجلدي (الميلانين) الواقي من أذى الإشعاعات، وينشط صنعه بتأثير الإشعاعات الضوئية وبتأثيرات التهابية مرافقة وبتأثيرات آلية موضعية كالدلك والاحتكاك.
ج- خلايا لانغرهانس: تنشأ جنينياً من نقي العظام، وهي خلايا غصينية الشكل أيضاً، وتأخذ شكلاً مميزاً بالمجهر الإلكتروني باحتوائها على عضيات هيولية خاصة تعرف بحبيبات بيربك Birbeck granules، تنتشر خلايا لانغرهانس بين خلايا البشرة، ويوجد نحو 800 خلية لانغرهانس في المليمتر المربع من جلد الإنسان (الشكل 5).
 |
 |
|
| الشكل(4) الوحدة الميلانينية البشروية | الشكل(5) خلايا لانغرهاس في البشرة |
لخلايا لانغرهانس وظيفة دفاعية مناعية مهمة في الجلد؛ إذ تعمل على تهيئة المستضدات وتقديمها للخلايا اللمفية التائية، ولها دور أساسي في الآلية المناعية لبعض الحالات المرضية الجلدية (كالتهاب الجلد التأتبي وحالات رفض الطعم).
 |
| الشكل (6) رسم توضيحي للموصل البشري الادمي |
 |
| الشكل (7) الأدمة و الطبقة الشحمية تحت الجلد |
د- خلايا مركل: هي خلايا شبيهة بالخلايا المقرنة وهي غير غصينية، قليلة العدد في الحالات العادية، توجد بين خلايا البشرة قرب الطبقة القاعدية وتبدو أكثر تجمعاً قرب الجريبات الشعرية، تحتوي في هيولاها على عضيّات حبيبية تنتهي إليها غالباً لييفات عصبية انتهائية لا نخاعية ترجح علاقتها بنقل حس اللمس الدقيق. تحتوي هيولاها على حبيبات ببتيدات عصبية ولييفات عصبية وكيراتين.
2- الموصل البشروي الأدمي:
يربط الموصل البشروي الأدمي بين البشرة والأدمة، ويجعل التلاحم بينهما وثيقاً. يبدو منظره بالمجهر الضوئي كخط رفيع متعرج يفصل ما بين البشرة والأدمة، أما بنيته المستدقة فترى بالمجهر الإلكتروني مؤلفة من جزء بشروي قاعدي يمتد منه شق الجسيمات الرابطة؛ ومن جزء أدمي فيه ألياف مغرائية ولييفات إرساء. وتتشكل ما بين هذين الجزأين صفيحة صافية أقرب إلى البشرة، وصفيحة أخرى كثيفة أقرب إلى الأدمة تتثبت فيها الأجسام الرابطة، ويبدي (الشكل 6) رسماً توضيحياً لهذا الموصل.
وظيفة الموصل البشروي الأدمي هي تحقيق الترابط والاندماج ما بين البشرة والأدمة، وتنظيم انتقال السوائل المغذية والخلايا بينها، والعمل كحاجز تصفية نصف نفوذ، كما أن له شأناًً في التئام الجروح الجلدية ومكانة رئيسة في الآليات الإمراضية لبعض الأمراض الفقاعية (كما في الفقاع الفقاعاني وفي انحلال الجلد الفقاعي).
3- الأدمة:
تقع الأدمة تحت البشرة، ويصلها بها الموصل البشروي الأدمي. ويختلف ثخنها باختلاف مناطق الجلد فهي رقيقة في الأجفان وثخينة في جلد الظهر ويتجاوز ثخنها فيه 3-4ملم. تتألف الأدمة من جزأين هما:
أ- الأدمة الحليمية: تشكل الجزء العلوي من الأدمة ولها استطالات تتطاول داخل البشرة التي فوقها كأصابع القفاز، وتدعى بالحليمات الأدمية.
ب- الأدمة الشبكية: وهي الجزء السفلي من الأدمة وتؤلف القسم الأكبر منها (الشكل 7). وتتألف بنية الأدمة الأساسية من ألياف مغرائية (الكلاجين) وتؤلف 70% من مكوناتها وتخالطها ألياف مرنة وشبكية مختلفة، يضاف إليها المادة الخلالية وتتألف من عديدات السكاريد المخاطية وبروتينات هيولية وشوارد.
توجد في الأدمة خلايا متعددة أهمها: مصورات الليف والبالعات والخلايا البدينة والناسجات والخلايا اللمفية وغيرها.
أما نسيج الأدمة فليفيّ ومتماسك تتخلله الأوعية الدموية واللمفية التي تمد الجلد بالعناصر المغذية وتنجده بالخلايا اللازمة في حال احتياجها، كما تشارك أوعيته الدموية في تنظيم حرارة الجسم، وتنتشر في الأدمة الألياف العصبية والنهايات العصبية الحرة والجسيمات العصبية، وتوجد فيها معظم مراكز الإحساسات الجلدية المتعلقة باللمس والحرارة والألم والضغط. وتشاهد النهايات العصبية الحسية الحرة في الأدمة قرب الموصل البشروي الأدمي وقد يتصل بعضها بخلايا مركل في البشرة. كما توجد في الأدمة مستقبلات متخصصة كجسيمات باسيني لتلقّي إحساسات الضغط والاهتزاز، وجسيمات مايسنر لإحساسات اللمس ويتوضع معظمها في أدمة الراحتين. وتختلف كثافة النهايات العصبية بحسب الأمكنة فهي أكثر انتشاراً في الأنامل والوجه والنواحي التناسلية. كما تحوي الأدمة أيضاً الألياف العصبية الذاتية التحريك التي تعصب الأوعية الدموية والغدد العرقية والعضلات الناصبة للأشعار.
4- الطبقة الشحمية تحت الجلد:
وتدعى بالسبلة الشحمية أيضاً (الشكل7). تتألف من نسيج ضام رخو وخلايا شحمية تتوضع بشكل فصيصات يجتمع بعضها إلى بعض، وتفصل فيما بينها شرائح من النسيج الضام تتخللها الأوعية والأعصاب. يختلف ثخن هذه الطبقة أيضاً باختلاف المناطق فتبلغ في ناحية البطن نحو 3سم، وتعد عازلاً حرورياً يساعد على حفظ حرارة الجسم؛ ومخزناً للطاقة لما تختزنه من سعيرات.
وتتصف هذه الطبقة بخاصة امتصاصها للرضوح والصدمات الخارجية التي تطرأ على الجلد؛ وبدعمها الجلد وربطه مع لحافات وصفق العضلات الواقعة تحتها.
 |
 |
 |
|
| الشكل (8) أطوار نمو الشعرة | الشكل (9) تساقط الشعر و نمو الشعرة الجديدة | الشكل(10) الغدد العرقية و الزهمية في الجلد |
5- ملحقات الجلد:
يقتصر البحث هنا على ذكر بعض خصائصها:
أ- الأشعار: توجد الأشعار بشكليها الانتهائي والوبري في جميع أنحاء الجلد ما عدا الراحتين والأخمصين والحشفة وباطن الشفرين. وللأشعار أهمية صحية في الوقاية والحماية من الإشعاعات والأذيات الخارجية ولا يخفى ما لها من مكانة جمالية وجنسية. تنمو الأشعار بشكل دوري، ولكل شعرة دور يمر بثلاثة أطوار (الشكل 8).
أطوار النمو في أشعار الرأس (الجدول (1):
|
|||||||||
يبلغ معدل نمو الشعرة يومياً: 0.4 ملم (نحو 1سم في الشهر).
ومعدل نمو الشعرة في كامل دورتها: 72سم.
ويقدر متوسط عدد الأشعار في الرأس بـ : 100.000 شعرة.
ويتم نمو الأشعار وتساقطها (الشكل 9) بشكل إفرادي أيضاً، فلكل شعرة دورة نمو خاصة لا يشترط تزامنها مع جوارها في الوقت؛ إلاّ في حالات مرضية وحالات شدّة أو حالات علاجية، كما في الأدوية السامة للخلايا إذ يحدث تساقط عام شامل، ويتأثر نمو الأشعار بالهرمونات وخاصة الجنسية منها وباضطراب التغذية وعوامل أخرى.
ب- الغدد العرقية: تتوضع الغدد العرقية في الأدمة، (الشكل10) وتخترق قنواتها اللولبية البشرة وتطرح العرق من مساماتها على سطح الجلد. وللغدد العرقية نوعان:
> الغدد العرقية الناتحةeccrine: توجد في مختلف أنحاء الجسم وتتكاثر في الراحتين والأخمصين والإبطين والوجه، وتنشط بالتأثيرات الحرورية والانفعالات النفسية والعوامل الغذائية (الأطعمة الحارة)، وتعصبها ألياف من أعصاب الجملة الودية الكولينرجية الفعل.
يحتوي العرق على كلور الصوديوم وكلور البوتاسيوم والبولة والنشادر وباهاؤه PH4-6.8، وينطرح من العرق يومياً ما مقداره 0.5 ليتر في حده الأدنى ونحو 10 ليترات في حده الأقصى.
> الغدد العرقية المفترزة :apocrine وإفرازها العرقي مختلط بانفراز خلايا الغدة الزهمية، وتنشط بعد سن البلوغ لارتباطها بالهرمونات الجنسية، وتتميز بانفتاح قنواتها داخل الجريب الشعري الزهمي، وبوجودها في الإبطين وحول هالة الثدي وفي ناحية العجان. ويعتقد أن هذه الغدد تمثل بقايا الخلايا الجنسية ذات الرائحة الخاصة الموجودة في الثدييات. ولها رائحة جسدية خاصة؛ إلاّ أن الرائحة غير المستحبة التي ترافق عرقها في بعض الحالات، إنما تنجم عن فعل الجراثيم المشاركة في تلك الأنحاء.
ج- الغدد الزهمية: وترافق الأشعار (الشكل10) ولذا توجد في جميع أنحاء الجلد عدا الراحتين والأخمصين، وتنفتح قنواتها داخل الجريب الشعري في ثلثه العلوي مشكلة معه الجريب الشعري الزهمي. تنشط الغدد الزهمية مع البلوغ بتأثير الأندروجينات وتسهم في ترطيب الجلد وطراوته وحمايته، ولها خاصة مقاومة لنمو بعض أنواع الفطور.
د- الأظفار: تتكون من القراتين وهو من نوع أقسى من قراتين الأشعار والبشرة، وتصنعه خلايا تشبه الخلايا القاعدية الأم في البشرة تعرف بأم الظفر. تنشط باستمرار مكونة صفيحة الظفر (الشكل11). ويقدر معدل نمو الظفر في أصابع اليدين بنحو 0.1 ملم في اليوم وأقل من ذلك في أظفار أباخس القدم. أما سماكة الظفر في الحالات الطبيعية فهي ما بين 0.3- 0.65 ملم.
 |
| الشكل (11) تركيب الظفر |
تحمي الأظفار رؤوس الأنامل ونقل حس اللمس فيها وتساعد على الإمساك بالأشياء.
يقوم الجلد بوظائف حيوية أساسية يؤديها بسكينة وديمومة، وقلَّ أن تولى مكانته قدرها إلاّ بعد افتقادها أو اضطرابها مرضياً أو وراثياً أو صنعياً. يأتي في طليعة هذه الوظائف وظيفة الجلد الدفاعية المناعية والحفاظ على الاستتبابhomeostasis في الجسم، ولذلك دعي الجلد بخط الدفاع الأول في الجسم، ودعي الجلد أيضاً بعضو الاتصالات ليقظته الدائمة ونقله الإحساسات والتبدلات التي تقع في الوسط الخارجي المحيط بالجسم إلى أجهزته الداخلية المسؤولة. ووظيفة ثالثة مهمة هي تنظيم الحرارة في الجسم لما لها من تأثير فعال في تفاعلات الجسم الحيوية داخل العضوية.
وللجلد وظائف أخرى يوجزها جميعها الجدول رقم 2.
|
||||
|
الجدول (2) وظائف الجلد الرئيسة |
يضاف إلى ما تقدم ذكره أن الجلد مرآة للروح والنفس، كما هو مرآة لما يكون عليه الجسم من صحة أو علة، يعبّر الجلد بأساريره عن مشاعر الراحة والتعب وعن المحبة والبغضاء وعن الشجاعة والخوف وغير ذلك من المشاعر بأبلغ مما يفصح به اللسان.
وفيما يلي إيضاحات لبعض وظائف الجلد:
1- التقرن وحماية العضوية: تشكل الطبقة القرنية حاجزاً يحول دون نفوذ كثير من عوامل الأذيات الخارجية إلى الجسم، ويحول مع بقية طبقات البشرة دون ضياع السوائل الخلالية الداخلية ومرورها إلى الخارج. ويشكل القراتين المادة الأساسية العازلة والمقاومة في هذه الطبقة، ويعدّ تشكل القراتين من وظائف الخلايا المقرنة الأساسية، وتؤدي عيوب جينة القراتين إلى أمراض جلدية منها انحلالات البشرة الفقاعية، والقراتين مادة بروتينية ليفية تتكون من حموض أمينية متعددة فيها جذور ثنائية الكبريت تجعلها متينة ومرنة ومقاومة للتمزق، وهي لا تنحل في الماء وإنما تمتصه بمقدار يصل إلى ثلاثة أضعاف وزنها وتتناقص مرونتها في حال تجفافها. تتوضع الخلايا القرنية بشكل متطابق ومتراكب وتتضرج بالإفرازات الزهمية والعرقية وبما قد تحويه من مواد استقلابية وبولة وحموض شحمية، كما تختلط بها بعض خلاياها المتوسفة والمنطرحة، وينجم عن ذلك طلاء دسم على سطح الجلد يمنح الجلد طراوة ونعومة، وهو ذو تفاعل حمضي لا يتلاءم مع نمو كثير من الجراثيم والفطور. ويساعد توسف الخلايا القرنية وانطراحها المستمر وتركيب الخلايا المقرنة المتطابق على إعاقة نفوذ الجراثيم والفطور ودفعها خارجاً والحؤول دون اختراقها الجلد، على أن هذا لا يمنع دخول بعض المواد كالغازات وبعض المركبات المنحلة في الزهم إلى داخل الجلد.
2- الحماية من الإشعاعات: تقوم الخلايا الميلانينية المتوضعة في الطبقة القاعدية للبشرة وفي الجريبات الشعرية بتشكيل الميلانين، وهو الصباغ الجلدي الذي يمتص ويخفف من تأثير الإشعاع فوق البنفسجي ومن دونه يتعرض الجلد للحروق الضيائية ولتسرطن الجلد. تنشر الخلايا الميلانينية الملانوزومات - وهي عضيّات دقيقة تحمل الميلانين- بشكل غطاء فوق نوى الخلايا المتقرنة لحمايتها والإقلال من تأثير الإشعاع فيها.
وعرف للجلد ستة أنماط ظاهرية phenotypes I-VI تحدث في الأوائل منها عند تعرضها المديد للشمس حروق شمسية متدرجة الشدة ولا تترك دبغاً (اسمراراً) دائماً. وتكون الأنماط الأخيرة عديمة الحروق الشمسية عادة والجلد فيها معتدل اللون قابل للدبغ أو مصطبغ دوماً.
3- الحماية من الجراثيم والمستضدات والنواشب: تقوم خلايا لانغرهانس الموجودة في البشرة بدور رئيس في هذه الوظيفة كما تقدم ذكره، وتُعد هذه الخلايا الحرس الأمامي المتقدم في الجهاز المناعي الخلوي. وتقوم بمثل هذه المهمة خلايا أخرى منها الخلايا اللمفية التائية والخلايا البدينة. كذلك تقوم خلايا البشرة المتقرنة بتكوين السيتوكينات والبروستاغلاندينات.
4- نقل الإحساسات: يتلقى الجلد المؤثرات الخارجية وينقلها بوساطة النهايات العصبية الحرة المنتشرة في جميع مناطق الأدمة إلى الجملة العصبية المركزية، وكذلك تنقل المستقبلات الحسية والألياف العصبية الخاصة الإحساسات المختلفة كحس الألم والحكة والحرارة والبرودة وحس اللمس والضغط، وتقع جميع أجسام الخلايا العصبية في عقد الجذور الخلفية.
5- تنظيم الحرارة: يشارك الجلد في تنظيم حرارة الجسم، سواء في الحالات المرضية أم في حالات اختلاف الحرارة الجوية، وإن الحفاظ على حرارة ثابتة في الجسم أمر مهم للتفاعلات الكيميائية الحيوية في داخله، ففي حال ارتفاع الحرارة تنشط الدورة الدموية السطحية في الأدمة بتوسع الأوعية الدموية (الشكل 12) وتنطرح الحرارة بالإشعاع ويزداد التعرق بنشاط الغدد العرقية ويؤدي تبخره على سطح الجلد إلى إحداث البرودة.
وفي حال انخفاض الحرارة يحدث تقبض في شبكات الأوعية الدموية الجلدية، ويتجمع الدم في الأحشاء الداخلية محافظاً على حرارتها (الشكل13) ويتم تنظيم الحرارة بسيطرة الأعصاب الودية على الجملة الوعائية الدموية في الجلد وعلى الغدد العرقية وإفرازها للعرق.
 |
 |
||
| الشكل(12) عند ارتفاع درجة حرارة الجسم تتوسع الاوعية و تطرح الحرارة بالإشعاع و التعرق | الشكل(13) عند اخفاض درجة حرارة الجسم تتقبض الاوعية الدموية السطحية و تقف الاشعار |
6- تركيب الڤيتامين D3: يشارك الجلد أيضاً في تركيب الڤيتامين D3 ويتم ذلك التركيب بتأثير أشعة الشمس في الخلايا المقرنة البشروية، ويستمر في خلايا الأدمة وتكتمل آلية تركيبه في الكلية حيث يتم تشكل الڤيتامين D3 العامل المهم في استقلاب الكلسيوم وتثبيته في العظام، وفي حال الحرمان من الشمس أو في حال وجود اضطرابات في الكلية يمكن حدوث عوز الڤيتامين د وحدوث اضطراب العظام المعروف بالرخَد rickets.
تقوم العناية بصحة الجلد بالحفاظ على وظائفه الطبيعية سليمة بعيدة عن التأذي والإخلال بنظامها. وإن كثيراً من العادات والأفكار والأزياء السائدة في هذا العصر يتعارض مع صحة الجلد. فدبغ tanning الجلد المتكرر بالشمس أو بأجهزة الأشعة فوق البنفسجية يعرض الجلد للحروق وللشيخوخة الباكرة وللسرطانات الجلدية المتأخرة. وكثرة استعمالات الكيميائيات كالمنظفات دون حماية الجلد - في المهن اليدوية وفي المنازل - قد زاد كثيراً من شكايات الالتهابات الجلدية التحسسية والتخريشية. والإفراط في استعمال المزوقات cosmetics والإساءة بتطبيق المستحضرات والعلاجات الخارجية يؤدي إلى مضاعفات مرضية وإلى ترهل الجلد وشعرانيته وشيخوخته.
كما أن لكثير من الأزياء غير المريحة في الألبسة والأحذية تأثيرات ضارّة، وما كان منها من نسيج تركيبي صناعي قد يكون محسساً، وما كان نسيجه قاسياً وضيقاً فإنه يخرش الجلد ويزيد في نشر ما قد يحل به من التهابات وأخماج لا توقفها الصادات والمعالجات الخارجية، وما كان منها مكشوفاً واسعاً فقد يزيد من تعرض الجلد للحساسية الضوئية وللأخماج بلسع الحشرات وللرضوح وأذيات الجلد ويضعف من وقايته وحفظه. وأكثر ما يتطلب الجلد لصحته هو غسله بالماء والصابون المعتدل أو بما يماثله غسلاً معتدلاً من دون إفراط ومن دون تخريش، وتختلف كثرة الحاجات إلى الغسل باختلاف المهن والإقليم والفصول والسنّ والوراثة. وتجب الاستعانة بالمطريات الصحية المناسبة في حالات جفاف البشرة في الأطفال وربات البيوت، وفي حالات جفاف الأيدي أو تشقق الأقدام.
الآليات الإمراضية في الأمراض الجلدية:
توضّحت الآليات الإمراضية في كثير من الأمراض كانت قبلاً غامضة أو مجهولة الآلية؛ وذلك بفضل تقدم العلوم الطبية الأساسية وتوسعها في العقود الأخيرة توسعاً مذهلاً. وتتناول الآليات الإمراضية مجالات مختلفة من البحوث، لعل أكثرها أهمية في الأمراض الجلدية هي التالية:
1- الآليات المناعية:
تقدمت الإشارة إلى إسهام الجلد في الأبحاث المناعية إسهاماً جلياً، مشاركةً وفعالية، وقد ساعد على ذلك أمران أساسيان: الأول يعود إلى احتواء الجلد الطبيعي على معظم عناصر المناعة الخلوية باستثناء الخلايا البائية B cells، والثاني كون الجلد عضواً قريب المنال، سهل التناول، وواضح الرؤية لنتائج الاختبارات المستخدمة فيه.
أ- الخلايا المناعية في الجلد: وقد تقدم ذكرها في بحث بنية الجلد وتشمل:
> خلايا لانغرهانس: تشكل شبكة مهمة في البشرة (الشكل5) تتعرف على المستضدات وتعمل على تحضيرها وتقديمها للخلايا التائية وعلى تفعيل هذه الخلايا، وهي تفرز الأنترلكين وعامل النخر الورمي والإيكوسانوئيد eicosanoid، وهذه وسائط التهابية لانوعية.
> الخلايا البدينة: هي من الخلايا المقيمة في الأدمة مع البالعات الكبيرة وكلتاهما تهرعان إلى النواحي الالتهابية في الجلد حين حدوثها. وتحتوي الخلايا البدينة على محركات وعائية وعوامل انجذاب مؤثرة في النمط المباشر من التفاعلات المناعية مطلقة الهيستامين والهيبارين والإيكوسانوئيد.
> الخلايا التائية: لها انجذاب خاص ومشاركة في التفاعلات المناعية الجلدية مثل النمط الآجل (كما في أكزما التماس الأرجية). تجوب هذه الخلايا أرجاء الجلد ولها أنماط عدة منها: المؤازرة والكابتة والمسممة للخلايا وخلايا التحساس الآجل. وتطلق الأنترلكين والأنترفرون.
> الخلايا المتقرنة: تعّد مثالاً للمناعة الخلقية أو المتأصلة innate بتركيبها المقاوم الذي
يحول دون دخول العوامل الممرضة التي تكون بتماس الجلد، كما أنها تسهم في إنتاج السيتوكينات cytokines وهي جزيئات قابلة للانحلال تتواسط التفاعلات بين الخلايا وخاصة الأنترلكين-أ في إيجاد جزيئات تفاعل مناعية على سطح خلاياها، وفي إفراز عوامل النمو والأنترفرون وعامل النخر الورمي.
ب- التفاعلات المناعية: وتشمل تفاعلات فرط التحسس ويُعنى بها الاستجابات المناعية المفرطة أو غير الملائمة التالية لوجود مستضد؛ والمؤدية عادة إلى حالة مرضية أو أذية نسيجية.
ومن المتعارف عليه تصنيف تفاعلات فرط التحسس في أربعة أنماط رئيسة كما في الجدول (3)
|
||||||||
| الجدول (3)تصنيف تفاعلات فرط التحسس |
ج- المتممة complement: هي مجموعة بروتينات مصلية معقدة (إنزيمات) تؤدي دوراً مهماً في الحالات الالتهابية، وفي حال تفعيلها - كما في المعقدات الضدية ــــ المستضدية - تنشط عناصر الجهاز المناعي مؤدية إلى انطلاق وسائط الالتهاب وإلى انحلال الخلايا.
يؤدي العوز في عناصر المتممة إلى حدوث تظاهرات جلدية مرضية منها أعراض تبدو في متلازمات المناعة الذاتية. كما أن مثبطات المتممة تعمل على الاستتباب وعلى منع التفعيل في غير محله، وفي حال عوزها أو فقدانها -كما في فقدان مثبّط الاستراز C1 الولادي مثلاً- فإنها تؤدي إلى إحداث الوذمة الوعائية الوراثية الخطرة أحياناً.
2- الآلية الإمراضية في الأخماج:
يتعرض الجلد لغزو العضويات الممرضة التي تأتيه عبر طريقين: الأول الطريق الخارجي وهو الطريق الشائع لمعظم الأخماج الجلدية الجرثومية والفطرية ونحوها، والثاني عبر الطريق الداخلي (كالطريق التنفسي في الأخماج الڤيروسية الطفحية مثلاً). يكافح الجلد الغزو الخارجي بوسائل مختلفة منها التفاعلات المناعية وتقدم ذكرها، ومنها المناعة الذاتية في بنية البشرة المشار إليها سابقاً، ومنها النبيت الجلدي الطبيعي.
النبيت الجلدي الطبيعي normal skin flora: يتوضع على سطح الجلد وهو أحد مكونات طلاء الجلد الخارجي، ويتألف من جراثيم وخمائر غير ممرضة في الأحوال الطبيعية، تنافس العضويات الممرضة وتزاحمها في وجودها وتشكل أحياناً صادات مضادة لها. ويضم هذا النبيت مكورات هوائية كالعنقوديات البشروية -التي تتكاثر في طيّات الجلد وثناياه- وكذلك الخناقات اللاهوائية كالجراثيم البروبيونية العدّية وتتكاثر في الجريبات الزهمية الشعرية، ومنها الوبيغاء الدويرية ولها شأن في التهابات الجلد الزهمية.
وأهم الأخماج الجلدية الشائعة هي التالية:
أ- الأخماج الجرثومية: وينجم معظمها عن نوعين: النوع الأول هو العنقوديات الذهبية وتوجد عادة بشكل مستعمرات على سطح الجلد، وتنفذ من خلال فويهات الجريبات الشعرية الزهمية (كالدمل) أو بسبب إضعاف مباشر للبشرة (كالقوباء المعدية)، وتحدث بسبب ذلك تفاعلات التهابية تترافق وحالات انجذاب كيميائي chemotactic يجذب العدلات ويشكل القيح، كما تسهم إنزيمات في تلك الاستجابات الالتهابية، وتطلق بعض العنقوديات ذيفاناًtoxin حالاً لخلايا البشرة (كما في انحلال الجلد العنقودي).
والنوع الثاني: هو العقديات وإن زمرة A منها لا تستعمر الجلد مباشرة كالعنقوديات ولكنها تنفذ من جلد مؤوف، وتتميز بإطلاق إنزيمات حالة للبروتين proteolytic enzymes تفكك العناصر الأدمية وتؤدي إلى الأخماج الجلدية كما في التهابات الهلل cellulitis.
ب- الأخماج الڤيروسية: ينجم معظمها عن الأنواع الثلاثة للڤيروسات من عائلة الدنا DNA (الحلئية والجدرية والحليمومية)، وأخماجها تنفذ عادة عبر الجلد باستثناء ڤيروسات الحماق- الحلأ النطاقي التي تدخل في الأصل عبر الطريق التنفسي. ويختلف تأثير الڤيروسات في الجلد فالحلئية تخرب الخلايا البشروية مشكلة حويصلات (كالحلأ البسيط)، والحليمومية تحدث فرط تنمّ بشروي ورمي الشكل (كالثآليل)، ومنها ما يعد مسرطناً (كما سيأتي في بحث التنشؤات الورمية)، ومنها ما يميل إلى خمج نوع خاص من الخلايا (كإصابة اللمفيات المؤازرة في متلازمة عوز المناعة المكتسب).
وللحال المناعية التي يكون عليها الثوي شأن كبير في تقبل الإصابات الفيروسية وانتشارها أو تمنيعها.
ج- الأخماج الفطرية: تعود الأخماج الفطرية الجلدية الشائعة في الإنسان بمنشئها إلى الفطور السطحية (وأما العميقة فنادرة الحدوث)، وتشمل زمرتين أساسيتين هما: الفطور الجلدية (وتشكل السعفات tinea) وهي الأكثر انتشاراً، والخمائرyeast ومنها المبيضات البيض. تحدث الفطور الجلدية في غزوها الجلد حالات التهابية يعزى معظمها إلى التفاعلات المناعية من النمط الرابع (التحسس الآجل المتواسط بالخلايا). ومن هذه الفطور الجلدية ما هو من منشأ حيواني zoophilic وتكون تفاعلاته أكثر حدةً وأعراضه السريرية أشدّ، وتؤدي إلى حدوث مناعة وشفاء تلقائي وربما تركت آثاراً دائمة. وأما ما كان من منشأ إنساني anthrophilic فتفاعلاته أقل حدة وأبطأ سيراً وأعراضه السريرية تنبئ عن تفاعل التهابي معتدل الشدة. ويعزى الشكل السريري الدائري النابذ الذي تحدثه الأخماج بالفطور الجلدية إلى تكوّن مناعة محلية في الأماكن المركزية لا تتقبل عودة الخمج إليها بل تدفعه إلى الانتشار محيطياً، وقد أيدت ذلك سلبية الاختبارات الجلدية في تلك الأماكن. كما تثبط المفرزات الزهمية التي تنشط مع البلوغ وبعده نمو الفطور وانتشارها.
وأما الخمائر وأشهرها المبيضات البيض فهي توجد متعايشة ومطاعمة (مؤاكلة) دائمة ubiquitous commensal في الأغشية المخاطية، ويمكن أن تقوم بأخماج انتهازية وخاصة في حالات العوز المناعي، وهي تصيب الجلد والأظفار في حالات خاصة كازدياد رطوبة الجلد. وتؤدي إصابة البشرة إلى تشكل عناصر خيطية تعمل على تفعيل جملة المتممة بطريق السبيل البديلة alternate pathway مفضية إلى إحداث حالات التهاب احمرارية بثرية في الجلد.
د- الأخماج الأخرى: ومنها الأخماج بالملتويات spirochaetaceae والأخماج بالمتفطرات mycobacteria وهي أخماج غير شائعة. فأخماج الملتويات كالسفلس (الإفرنجي) وداء ليم Lyme تتميز بمرورها في مراحل سريرية متعددة، كما أن للحال المناعية التي تكون عليها العضوية شأناً مهماً في سيرها وأعراضها السريرية ومرورها بدور كمون طويل؛ مما يستوجب المعالجة الباكرة التامة لهذه الأخماج.
وتتميز أخماج المتفطرات بتوضعها في الأنسجة وبين الخلايا ولها غلاف سميك مقاوم للأضداد، وللمناعة الخلوية (كالناسجات) شأن أساسي فيها، وتفضي استجابتها المناعية الخلوية إلى حالة خمج مزمن يأخذ أشكالاً حبيبومية granulomatous.
3- الآلية الإمراضية في التنشؤات الورمية neoplasia:
تأتي في طليعة التنشؤات الورمية: السرطانات الجلدية وهي من أكثر الخباثات البشرية شيوعاً، وعلى الرغم من إمكانية الكشف الباكر فيها والمعالجة الباكرة لها فإن الإحصائيات لا تزال تشير إلى خطورتها وضحاياها وخاصة في الملانومات واللمفومات.
وقد أسهمت الدراسات الجلدية الباكرة في تقديم معلومات مفيدة عن الأسباب والآليات الإمراضية في السرطانات الجلدية، وكشفت في أوائل أبحاثها عن الأسباب الأربعة في نشوء السرطانات الجلدية وهي: الأول تأثيرات الإشعاعات فوق البنفسجية البدئية والمتأخرة في حال التعرض المديد للشمس؛ والثاني تأثيرات الأشعة السينية وكانت شائعة قبلاً وهي نادرة اليوم بفضل الوسائط الوقائية المتخذة تجاهها؛ والثالث تأثيرات العوامل الكيميائية كالقطران وهو أول كشف ظهر بإحداثه لسرطانة حرشفية الخلايا عند منظفي المداخن في إنكلترا؛ وأخيراً الرابع وهو دور الڤيروسات وترافق بعض أمراضها الجلدية مع نشوء الخباثات أو أثرها في إحداثها.
وتؤثر معظم هذه العوامل بإحداث تبدلات وأذيات في DNA وRNA الخلايا وفي بروتيناتها الأخرى، وخاصة في الأفراد المهيئين جينياً للتأثر بهذه العوامل. ومن المعلوم أن جينات الخلايا الطبيعية المشرفة على تنظيم نمو الخلايا تطلق بروتينات عوامل النمو ومستقبلاتها وعناصر إشارات التنبيغ transduction ومنظمات انتساخ transcription الجينات، وفي حال اضطراب بروتينات عوامل النمو بتأثيرات العوامل السابق ذكرها أو بما يشابهها فإن الجينات المنظمة للنمو تفقد سيطرتها على نمو الخلايا وعلى انتظام تكاثرها مؤدية إلى اضطراب نموها اضطراباً عشوائياً وتشكيل أورام منها ما هو خبيث. ويتعاظم دور الڤيروسات في إحداث السرطانات الجلدية فمنها ما تأكد في التجارب على الحيوانات المخبرية، ومنها ما كشف ڤيروسه منذ عقود كما في داء ثدن البشرة الثؤلولي الشكل ودور ڤيروساته الحليمومية - وخاصة HPV-5- في التسرطن الجلدي، وكذلك ما عرف عن أثر ڤيروسات HPV-16 وHPV-18 في سرطانة عنق الرحم، ومثلها ما عرف عن مشاركة بعض الڤيروسات في لمفومات الخلايا التائية الجلدية.
ثالثاً- تشخيص الأمراض الجلدية:
يرتكز التشخيص في الأمراض الجلدية - كما في معظم الأمراض الأخرى - على ركنين أساسيين هما: السيرة المرضية والفحص السريري، يضاف إليهما في حال اللزوم بعض الاستقصاءات المخبرية. وتختلف الحال قليلاً في الأمراض الجلدية؛ إذ يفضل كثير من أطباء الجلد البدء بالسؤال عن الشكاية الحالية وإجراء الفحص السريري أولاً، ثم العمل على إتمام السيرة المرضية وتوجيه الأسئلة الهادفة؛ بعيداً عن الإفادات والتعليلات الشخصية المضللة أحياناً.
والأمراض الجلدية هي -كما سبق ذكره - أمراض مرئية، يبنى التشخيص الأساسي فيها على التبدلات الجلدية المرئية وتعرف صفاتها وخصائصها، ويستكمل بالقصة المرضية متضمنة الأعراض الشخصية والسوابق المرضية. ومن الأمراض الجلدية ما تكفي فيها نظرة خبيرة واحدة لوضع التشخيص الصحيح وذلك في معظم الحالات النموذجية للآفات الشائعة مثل السعفات الجلدية النموذجية والثآليل ونموها، ومنها ما يتطلب الفحص السريري الدقيق والاستجواب الموسع والاستعانة بفحوص مخبرية ومتابعة سيرها، وخاصة في الأمراض التي أسيئت معالجتها وبُدّلَت معالمها الأصلية أو أزمنت وانتشرت أو كانت من الأمراض والمتلازمات غير الشائعة، وأعدادها كثيرة لكنها قليلة الحدوث.
1- السيرة المرضية:
للسيرة المرضية أهمية خاصة في وضع التشخيص والتشخيص التفريقي والسير والإنذار للمرض الجلدي، ولا يجوز التغاضي عنها بل يجب العمل بها ولو على نحو مختصر في حال وضوح الفحص السريري، وما يبدو للفاحص من أعراض مشخصة يمكن لهذه الأعراض أن يعتريها اللبس والخطأ، وليس هذا مما يندر حدوثه.
وللعمل بالسيرة المرضية واستجواب المريض وجه آخر خفيّ ومهم؛ هو التواصل مع المريض وتعزيز الثقة بينه وبين طبيبه، وليس أسوأ ما يترك في نفس المريض الخيبة وعدم الثقة من اكتفاء الطبيب بالنظر إلى الآفة الجلدية وكتابة الوصفة العلاجية ، من دون الرجوع إلى محادثة المريض، وهذا ما قد يحدث في العيادات المزدحمة أحياناً.
وتشمل السيرة المرضية الجلدية النقاط المتعارفة التالية:
أ- الشكاية الحاضرة: وتتضمن معلومات عن:
> بدء المرض ومدته ومكان بدئه وتوسعه وتطوره.
> الأعراض الشخصية: كالحكة والألم الموضع وحس الحرق والوذمة وما يرافقها من أعراض في الأغشية المخاطية وضخامة في عقد الجوار اللمفية، والأعراض العامة: كارتفاع الحرارة أو البرودة (في الأطراف).
> المعالجات السابقة: سواء الموصوفة من قبل أطباء سابقين لمعرفة تأثيراتها أو لعدم تكرارها في حال عدم جدواها؛ أم المعالجات الشخصية الموضعية التي غالباً ما يلجأ إليها المريض الجلدي قبل استشارة الطبيب والتي قد تبدل المعالم الأصلية للمرض الجلدي.
ب- السوابق المرضية: وتشمل:
> السوابق المرضية الجلدية: معاودة المرض (كحالات التأتب، الصدفية) أو حالات مرضية منفصلة: كالأخماج الطارئة.
> العادات الشخصية: كالهوايات والعادات الاجتماعية (كالتعرض المديد للشمس، تقرنات ضيائية ) والمهنة (التهابات الجلد الأرجية بالتماس).
> السوابق المرضية العامة: كالداء السكري والربو والأمراض الجهازية وغيرها.
> السوابق العائلية: الجلدية الوراثية (كالأدواء الحرشفية والحاصة الذكرية الوراثية والتصلب الحدبي).
> والإصابات العامة كالسرطانات وأمراض الغدد الصم وغيرها.
> والآفات الطارئة في الأسرة: كالجرب والقمل.
2- الفحص الجلدي السريري:
أ- فحص المريض: يتطلب فحص المريض الجلدي شروطاً عامة، كحسن الإضاءة لأهميتها في الفحص العياني وتبيّن دقائق التبدلات المرضية، وأفضل الإضاءة ما كان طبيعياً كضوء الشمس، ويمكن الاستعانة بالمكبرات الضوئية المتألقة لرؤية دقائق المرض الجلدي كما في الحزاز المسطح. ويتطلب الفحص أيضاً الوضع المريح للطبيب الفاحص وللمريض جسمياً ونفسياً؛ للكشف عن جميع النواحي المصابة وإجراء كامل الفحوص اللازمة كفحص العقد اللمفية والأغشية المخاطية. وتحسن المراعاة الممكنة لتقاليد المريض وعاداته على ألا تخلّ بشروط الفحص. وتتجنب الفحوص غير المريحة كالتطلع من خلال الثياب، ولا يكتفى مطلقاً بالوصف والتشبيه كلامياً عوضاً عن المعاينة، لما يوقعانه من أخطاء في التشخيص يظل الطبيب مسؤولاً عنها.
ب- مناطق الفحص: يجب أن يشمل الفحص السريري الجلدي جميع المناطق الجلدية المصابة وغير المصابة أحياناً للتأكد والمقارنة كما في الإصابات وحيدة الجانب أو القطعية وكذلك في حالات انتشار الإصابة وتوسعها أو إزمانها، لما قد يعثر عليه من اندفاعات حديثة أو نموذجية تؤكد التشخيص، وبما قد يكتشفه الطبيب من تبدلات مهمة أخرى لم يعرها المريض اهتماماً (كتحول بعض الوحمات الصباغية إلى الخباثة مثلاً). ويضاف إلى فحص الجلد دوماً: فحص الأغشية المخاطية لباطن الخد واللسان وفحص العقد اللمفية وفحص الأشعار والأظفار. وفي حال الاشتباه بإصابة عامة أو جهازية تجرى للمريض الفحوص السريرية الداخلية ويستشار الطبيب الداخلي المختص بشأنها.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ج- عناصر الآفات الجلدية: لا تغني الدراسة النظرية مهما اتسعت عن المعرفة السريرية العيانية في تبين شكلياء morphology العناصر المرضية الجلدية والتي دعيت (بأبجدية الأمراض الجلدية). ويتظاهر المرض الجلدي عموماً بتبدلات جلدية مرئية تتناول اللون والقوام والشكل، ويمكن أن ترافقه أعراض شخصية وعامة. ولعل أحوج ما يتطلبه الطبيب الممارس في تدبيره للأمراض الجلدية هو معرفة تلك التبدلات وتحديد عناصرها ليتوصل إلى التشخيص والتشخيص التفريقي.
وفيما يلي عرض مقتضب لشكلياء هذه العناصر ومن ثمّ طراز توزعها وتوضعها:
(1)- شكلياء العناصر المرضية الجلدية: وتشمل العناصر الأولية التي تتظاهر بها الأمراض الجلدية والعناصر الثانوية التي قد تعقبها، يضاف إليها ذكر بعض العناصر الخاصة لأمراض جلدية خاصة، وإنّ هذا التقسيم لا يزال متبعاً في المؤلفات الجلدية الحديثة. والجدول رقم (4) يمثل أهم العناصر الجلدية المرضية الأولية.
|
الورم tumor ورم دموي hematoma الكيسة cyst الخراج abcess الحليموم papilloma |
وذمة وعائية angioedema الكدمة ecchymosis الفرفرية purpura الحَبَر petechiae الحمامى erythema |
يضاف إلى جدول العناصر الجلدية المرضية الأولية العناصر الأولية التالية:
العناصر الجلدية المرضية الثانوية: ويمثل الجدول رقم (5) أهم عناصرها.
|
عنصر الاندفاع الجلدي |
التعريف |
مثال |
ترسيم الاندفاع |
|
الجلبة crust |
تشكلات تالية لتجفاف سوائل أو حطام خلوي |
جلب التقرحات القوباء المعدية
|
|
|
التآكل erosion
|
خدش أو ضياع بشروي سطحي يشفى دون ندبة
|
تسحجات أكالية
|
|
|
الشق fissure
|
فسخ خطي لداخل الأدمة
|
شقوق العقب
|
|
|
التسحج excoriation
|
ائتكالات خطية تالية للحك |
داء القمل الجسدي
|
|
|
الندبة scar
|
آثار تليفية للتقرحات بعد الشفاء
|
ندبة اللايشمانية الجلدية |
|
|
الوسوف scales |
صفائح قرنية دقيقة متراكمة |
الصدفية
|
|
| الجدول (5) العناصر الجلدية المرضي | |||
|
|||||||||||||||
| الجدول (6) التوضعات الانتقالية لعدد من الأمراض الجلدية الشائعة |
العناصر الجلدية المرضية الخاصة: وأمثلة عليها العناصر التالية:
> الزؤان comedo ويشاهد في العد الشائع.
> الثلم burrow ويشاهد في الجرب.
> القديح scutula ويشاهد في القرعة.
> التوسعات الوعائية telangiectasia كالعنكبوت الوعائي (في العد الوردي).
وتجدر الإشارة إلى أن بعض العناصر الجلدية المرضية يمكن أن تكون أولية تارة أو ثانوية تارة أخرى كالضمورات والصلابات الجلدية. وتوجد ظواهر جلدية وعلامات خاصة يشار إليها في أمراضها الخاصة كظاهرة كوبنر في الصدفية.
(2)- توزع العناصر المرضية وطراز توضعاتها :configuration تختلف الصفات الشكلية التي تأخذها العناصر المرضية في توضعاتها وتوزعاتها كما في الإشارات التالية:
> الشكل: يشمل رسوماًً مختلفة منها الخطية (كالوحمات) والحلقية (كالحبيبوم الحلقي) والمقوسة (كالسعفات) ومنها اللاطئة (تقرنات زهمية) والمعنقة (زنمات).
> العدد: قد يكون العنصر وحيداً (القرح الصلب) أو متعدداً (ثآليل مسطحة).
> الموقع: تظهر الأعراض في الأماكن المكشوفة (التحسسات الضيائية والصباغية كالنمش) أو تتوضع في الثنايا (كالمذح) أو في المخاطيات (طلوان).
> التوضع والشمول: فقد يكون التوضع متناظراً (التقران الراحي الأخمصي) أو وحيد الجانب (الحلأ النطاقي) أو قطعياً (بهق) أو شاملاً (الأحمريات).
> صفات أخرى: السطح (منبسط، شئز، مقبب، منخمص) الحدود (واضحة، مقطوعة، متلاشية) الشكل الهندسي (نقطي، ديناري، جغرافي) القوام (قاسي، لين، مجسوس) الأعراض (مؤلم، واخز، حاك).
3- التشخيص الناحيوي:
يميل عدد من الأمراض الجلدية إلى انتقاء أماكن ونواح مفضّلة من الجسم لتوضعاته ومظاهره الجلدية المرضية، وتعرف هذه الأماكن (بالأماكن الانتقائية)، ومعرفتها تساعد على التشخيص التفريقي بين هذه الأمراض والتوصل إلى التشخيص الصحيح. ومثال على ذلك تشابه المظاهر السريرية في كل من التهاب الجلد التأتبي والتهاب الجلد الزهمي، وإن معرفة الأماكن الانتقائية لكل منهما تساعد على التوصل إلى التشخيص التفريقي بينهما، فالتهاب الجلد التأتبي ينتقي الثنيات (المرفقية والمئبضية)؛ والتهاب الجلد الزهمي ينتقي الفروة والجبين وزوايا الأنف والصدر.
والجدول رقم (6) يبدي أمثلة على الأماكن الانتقائية لعدد من الأمراض الجلدية الشائعة.
4- الوسائل التشخيصية والاختبارات في الأمراض الجلدية:
تضم هذه الوسائل أجهزة مساعدة في الفحص السريري وفحوصاً مخبرية واختبارات تكشف العوامل أو توضح الآلية الإمراضية وتؤكد التشخيص.
أ- وسائل الفحص السريري: تستعمل مكبرات عدسية في فحص الآفات الجلدية وخاصة المكبرات الضوئية المتألقة لتسهيل الفحص والتدقيق فيه (كالكشف عن الثلم الجربي وشبكة ويكهام في الحزاز المسطح)، أو تستعمل أشعة وود Wood وهي إشعاعات تألقية بما فوق البنفسجية لكشف أنواع من الإصابات الفطرية والبرفرية والتصبغية وتشخيصها، وتستعمل وسائط تنظير الجلد المجهرية في فحص التبدلات الجلدية السطحية كما في الأورام الملانية السطحية. وتستعمل المعاينة الشفوفيةdiascopy بالضغط البلوري ونحوه للكشف عن الإصابات الوعائية والنزفية (كالحَبَر والفرفرية وتوسع الشعريات الدموية).
ب- الفحوص المخبرية: تستخدم معظم الفحوص المخبرية المتداولة في الأمراض العامة للكشف عن العوامل والأسباب في الأمراض الجلدية، وتأتي في طليعتها الفحوص التالية: تحري الفطور: والتحري المباشر سهل باستعمال هيدروكسيد البوتاسيوم KOH 20%. ويتم تحديد أنواعها بالزرع.
فحوص خلوية: منها لطاخة تزانك Tzanck smear (الشكل14) للكشف عن الخلايا منحلة الأشواك في الفقاع الشائع وعن الخلايا العملاقة متعددة النوى في الأمراض الڤيروسية كالحماق والحلأ البسيط.
 |
| لشكل(14) لطاخة تزانك |
 |
| الشكل(15) اختبارات الرقعة |
الفحص بالساحة السوداء: وقد استعمل في التحري عن اللولبيات الشاحبة في الإفرنجي (السفلس) syphilis. ومن الفحوص المخبرية الجلدية التحري عن جسيمات الليشمانية الجلدية المباشر من محيط الآفة، وبالزرع أحياناً.
ج- فحوص أخرى واختبارات مناعية: ومنها:
 |
> اختبارات الرقعة :patch وتستعمل في التهابات الجلد الأرجية بالتماس لتحري الأسباب المؤرجة فيه (الشكل15).
> اختبارات الوخز :prick وهي أقل استعمالاً وتطبق بحذر شديد لاحتمال حدوث تفاعل تأقاني نادر في حالات من التأتب والشرى الأرجي وعند توقع أرج دوائي.
> اختبارات حقن داخل الجلد: كتفاعل السلين والجذامين.
> تفاعل سلسلة البوليميراز (PCR): لكشف بعض الأخماج وتشخيصها وخاصة الڤيروسية والجرثومية في الأنسجة والأخلاط.
د- الخزعة الجلدية وفحوص التشريح المرضي الجلدي: تعد بين أفضل الوسائل لوضع التشخيص الجلدي وخاصة في التنشؤات والأورام السليمة منها والخبيثة وفي كثير من الحالات الالتهابية والحبيبومية.
تؤخذ الخزعات عادة بوساطة المخرم أو الخازعpunch في الحالات الجلدية التي تتصف باندفاعاتها الصغيرة والدقيقة أو المتوضعة في الأماكن المكشوفة؛ أو بالمشرط وتكون استئصالية في الآفات المحدودة أو جزئية في الأماكن الواسعة أو العميقة. ولانتقاء مكان الخزعة أهمية في التشخيص ويختلف بحسب نوع الآفة الجلدية، ويغلب أن يكون انتقاؤها من ناحية حديثة التشكل أو من أماكن غير ظاهرة للعيان أو من أماكن يقل فيها تشكل الجدرات الليفية وتكون سهلة الالتئام.
ويمكن إجراء تلوينات خاصة على المقاطع النسيجية لتحديد بنية الخزعة الجلدية وتركيبها أو كشف عوامل ممرضة قد تحتوي عليها، كما تستخدم طرق التألق المناعي immunofluoressence على الخزعات المجمدة في تشخيص بعض الأمراض الجلدية كالأمراض الفقاعية (الشكل 16).
| الشكل (16)التألق المناعي في الأمراض الفقاعية |
ويجب تزويد المشرح المرضي دوماً بالمعلومات السريرية الوافية لوضع التشخيص والتشخيص التفريقي. وقد أصبح علم التشريح المرضي الجلدي علماً أساسياً وشبه مستقل عن علوم الأمراض الجلدية وفي علوم المرضيات (الباتولوجيا).
يضاف إلى ما تقدم وجود اختبارات مهمة أخرى وفحوص عديدة مستجدة آخذة بالانتشار وخاصة في تشخيص الأورام والجينات الوراثية ونحوها، مما يساعد على تشخيص عدد من الآفات الجلدية لا يزال يُفتقر إليها لتأكيد التشخيص.
وتجدر الإشارة أخيراً إلى وسائل فضلى من وسائل التشخيص ومتابعة السير في الأمراض الجلدية وقد أصبحت متاحة وسهلة وجمة الفائدة، منها التصوير الضوئي الرقمي لتسجيل الحادثات المهمة والنادرة ومنها تقنيات الحاسوب المتعاظمة لبناء (أرشيف جلدي) يغني بعون الله الأبحاث والدراسات المستقبلية.
التصنيف : أمراض الجلد
النوع : أمراض الجلد
المجلد: المجلد السابع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 9
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 31643626
اليوم : 78481
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية :
-
المجلد الأول
-
المجلد الثاني
-
المجلد الثالث
-
المجلد الرابع
-
المجلد الخامس
-
المجلد السادس
-
المجلد السابع
-
المجلدالثامن
-
المجلد التاسع
-
المجلد العاشر
-
المجلد الحادي عشر
-
المجلد الثاني عشر
-
المجلد الثالث عشر
-
المجلد الرابع عشر
-
المجلد الخامس عشر
-
كتاب أمراض الشيخوخة
-
المجلد السادس عشر
-
المجلد السابع عشر
-
كتاب علم المناعة
-
المجلد الثامن عشر