logo

logo

logo

logo

logo

الأمراض الجلدية الفطرية المنشأ

امراض جلديه فطريه منشا

dermatoses of fungal origin - dermatoses d'origine fongique



الأمراض الجلدية الفطرية المنشأ 

محمد عويضة

خواص الفطور أنماط خاصة لسعفة الجسد
تشخيص الفطارات الفطارات العميقة 
الفطارات البشروية والجريبية الفطارات المجموعية 

 

 

 

 

 

تأتي أهمية الأَمراض الجلدية الفِطرية fungal diseases  من شيوعها وتشابهها في كثير من الأمراض الجلدية والتباسها بها سريرياً، وتسهم الأدواء المضعفة للمناعة، والاستعمال المتزايد للأدوية الكابتة للمناعة والستروئيدات والمضادات الحيوية ومانعات الحمل في ازدياد هذه الأمراض عدداً وشدة، وفي تزايد عدد الفطور الممرضة، كما أن يسر التنقل وسهولة المواصلات أدى إلى انتشار أمراض كانت تستأثر بها أقاليم جغرافية معينة.

خواص الفطور:

يوجد في الطبيعة نحو 120 ألف نوع من الفطور fungi، خمسون منها فقط تمرض الإنسان. وتتوزع الفطور الممرضة على ثلاثة أجناس هي الفطور الجلدية dermatophytes، والخمائر yeasts، والعفن mold.

تنتمي الفطور إلى المملكة النباتية، وتضطر للحصول على حاجاتها الغذائية إلى (التطفل) على الكائنات الحية أو تكون رمية saprophyte على الكائنات الميتة، وتتحول الرمية إلى طفيلية حين توافر الظروف المؤهبة. تكون الفطور الجلدية خيطية مكونة من عدة خيوط قصيرة hyphae، يتألف الخيط من غلاف كيتيني بداخله هيولى فيها نواة، تتصل الخيوط بعضها ببعض وتقسم بحواجز. وقد يكون الخيط الفطري لا خلوياً عديم الحواجز.

تتكاثر الفطور الخيطية جنسياً أو لا جنسياً بوساطة الأبواغ spores، وتتكاثر الفطور الخمائرية الشكل بالبرعمة وتنجم عنها أحياناً خيوط فطرية. وتوجد الفطور عادة في العناصر غير الموعاة من البشرة وملحقاتها، وهي أليفة الكيراتين تصيب النسج المتقرنة، مؤدية إلى أخماج سطحية تسمى السعف tinea.

تخترق الفطور الجلد بإنزيماتها الحالة التي تساعدها على التطفل. ويكفي التماس للعدوى بالسعف في حين لابد من حدوث رض أو جرح للإصابة بالفطارات العميقة، وتستنشق بعض الفطور رئوياً، ويمر بعضها هضمياً، أو يصل مباشرة إلى الدم عبر قثطرة ملوثة مثلاً. 

تشخيص الفطارات:

يستند إلى الفحص السريري والقصة المرضية، ومن الوسائل المساعدة على التشخيص:

1- تحري الفطور المباشر: يجرى تحري الفطور المباشر على الوسوف أو الأشعار أو على برادة وجه الظفر السفلي بعد وضعها على صفيحة زجاجية، ثم تضاف قطرات من محلول من ماءات البوتاسيومKOH  15% على العينة، ويترك المحضر مدة ساعة في جو رطب ثم يسخن بلطف من دون الوصول للغليان، ويفحص بعد ذلك بالمجهر فترى الخيطان الفطرية والأبواغ. ولتلوين المحضرات بلون أزرق يضاف حبر باركر الأزرق الغامق مع KOH  فتبدو الخيطان والأبواغ (حبر باركر نوع من الحبر كان يستعمل قديماً). 

2- الزرع الفطري: تزرع العينة على وسط سابورو ديكستروز آغار Sabouraud’s dextrose agar ويضاف السيكلوهيكزيدين والكلورامفينيكول لتثبيط نمو الفطور الرمية والجراثيم. أما وسط اختبار الفطور الجلدية dermatophyte test medium  فيحوي إضافةً إلى وسط سابورو حمرة الفينول كمشعر للباهائية pH، يبقى وسط النمو أصفر اللون حين نمو الفطور الرمية ويصبح أحمرَ حين تنمو الفطور الجلدية الممرضة. تحضن الزروع بحرارة الغرفة 26 مئوية لأربعة أسابيع قبل الجزم بسلبية الزرع.

3- الفحص بأشعة وود: وهي طيف من الأشعة فوق البنفسجية طول موجتها 360 نانومتر، تساعد في تشخيص بعض الفطارات.

 4- الفحص النسجي: نادراً ما يجرى لتشخيص الفطارات السطحية، وتتضح فائدته أكثر في تشخيص الفطارات العميقة والمجموعية.

تقسم الفطارات إلى ثلاث مجموعات: الفطارات البشروية والجريبية، والفطارات العميقة، والفطارات المجموعية.

أولاً- الفطارات البشروية والجريبية

وتضم الفطارات الجلدية dermatophytosis الناجمة عن الفطور الجلدية، والفطارات الناجمة عن الخمائر، والفطارات الناجمة عن العفن.

1- الفطارات الجلدية الناجمة عن الفطور الجلدية:

أو السعف وتضم فطارات البشرة والأظفار والأجربة الشعرية، وتسببها ثلاثة أنواع من الفطور: الفطور الشعروية trichophyton، والبويغاء microsporum، والفطور البشروية epidermophyton. تقسم الفطور بحسب مضيفها الانتقائي إلى فطور ولوعة بالبشرanthropophilic ، وفطور ولوعة بالحيوان zoophilic، وفطور ولوعة بالتربة geophilic، وتؤدي الفطور الولوعة بالتربة وبالحيوان عادة إلى آفات التهابية، وتكثر الإصابات بهما في الأوساط الريفية، أما الإصابات بالفطور الإنسانية فتكون وبائية وأقل التهابيةً.

أ- سعفة الفروة T. Capitis :

مرض سارٍ، خاص بالأطفال - باسثناء القرعة - يشفى تلقائياً مع البلوغ بسبب زيادة الحموض الشحمية المشبعة التي تثبط نمو الفطور، وقد يصاب الكبار مثبطو المناعة بسعفة غير نموذجية.

 تصيب الفطور بشرة الفروة وجذر الشعرة وسقيبتها، ويتوضع الفطر خارج الشعرة أو داخلها (الجدول 1).  

 

(الجدول رقم1) يبين توضع الفطور بالنسبة للشعرة ومضيفها الانتقائي

 

الشكل (1) سعفة جازة
الشكل(2) شهدة الفروة
الشكل(3) سعفة النقاط السوداء
الشكل (4) السعفة القرعية

(1)- سعفة الفروة غير الالتهابية، أو الإنسانية: تسببها الفطور خارج الشعرة مثل البويغاء الأدوينية m.audouini، والبويغاء الحديدية m. errugineum. تبدأ الآفة بحطاطات حمامية صغيرة تحيط بالأشعار وتجزّها وتمتد بشكل نابذ، مؤديةً إلى حاصات وسفية حمامية قليلاً، تبدو الأشعار فيها رمادية متكسرة فوق مستوى الفروة (السعفة الجازة) (الشكل 1) تكون الإصابة بشكل بقعة وحيدة أو عدة بقع واضحة الحدود.

(2)- السعفة الالتهابية، الشهدة: تحدث بالفطور الحيوانية مثل البويغاء الكلبية m.Canis، وبالفطور الولوعة بالتربة مثل البويغاء الجبسية، تراوح شدة الالتهاب بين التهاب الجريبات الفطري والشهدة (الشكل 2)، يستولي الفطر على عمق الجريب الشعري ويخرّبه وتتشكل بثور واندفاعات عقيدية خراجية ينضح القيح من فوهات جريباتها، وغالباً ما يضاف الخمج الجرثومي الثانوي إليها، وقد ترافق آفات الفروة آفات مماثلة على الجلد الأجرد. تكون الأعراض العامة في الشهدة صاخبة، من ألم موضعي وصداع، وترفع حروري وضخامة بالعقد اللمفاوية الرقبية. ويكثر حدوث الطفحة الفطرية في أثناء سيرها، هذا وتحدث الحاصات الندبية الدائمة بعد تراجع التهاب الشهدة الشديد.

 (3)- سعفة النقاط السودblack dot tinea capitis : :تسببها الفطور الإنسانية داخل الشعرة مثل الشعروية الجازة           t. tonsurans، أو الشعروية البنفسجية t. violaceum. ويؤدي وجود الأبواغ والخمج داخل الشعرة  إلى تقصفها عند فوهة الجراب الشعري على مستوى الفروة مخلفة وراءها نقاطاً سوداً (الشكل 3)، تكون الحاصات متعددة غير واضحة الحدود، وتتضمن بعض الأشعار السليمة.

 (4)- السعفة القرعية: تنجم القرعة favus (الشكل 4) عادة عن الفطور الشعروية الشنلانية trichophyton schoenleinii، ونادراً عن الفطور الشعروية البنفسجية أو البويغاء الحبيبية.

تحدث العدوى في الطفولة بالتماس المديد المباشر مع المريض أو باستعمال أدواته الملوثة، يصاب الذكور أكثر من الإناث، ولا تشفى الإصابة مع البلوغ، والقرعة أقل سراية من بقية السعف. يساعد على حدوثها سوء الظروف الصحية والتغذية المتدنية. وتشاهد القرعة في إفريقيا وأمريكا الجنوبية والشرق الأوسط.

تتكاثف الخيوط الفطرية حول الجريبات الشعرية وتنفذ إلى داخل سقيبة الشعرة و تنتشر فيها حتى جذرها، وتشكل الفطور مع الزهم والكيراتين المتأذي ما يدعى التُريسات scutule، وهي حطاطات صغيرة دائرية منخمصة المركز بلون أصفر كبريتي في مركزها شعرة أو عدة أشعار، تلتحم التريسات لتشكل سطوحاً واسعة، وينتهي الالتهاب المزمن بحدوث حاصة ندبية ضمورية، غالباً ما تدع هذه السعفة هامشاً من الأشعار السليمة على الناحية القفوية. ووصف من أشكال القرعة النادرة الأشكال الحمامية الوسفية والقوبائية والندبية.

وقد تمتد القرعة لتصيب الجلد الأجرد والأظفار، وقد ترى في أثناء سيرها طفحة ثانوية favid حطاطية حزازية.

التشخيص والتشخيص التفريقي: تلتبس السعف غير الالتهابية بالأكزما المثية والصدف والثعلبة وعرّة نتف الأشعار، وتشبه السعف الالتهابية تقيحات الفروة، أما القرعة فشكلها موحٍ سريرياً. يبنى التشخيص على الشكل السريري وإيجابية تحري الفطور وزرعها. وتفيد أشعة وود التي تعطي فيها بعض الفطور خارج الشعرة مثل البويغاء الأودوينية والكلبية والحديدية تألقاً أخضر ساطعاً، وتومض الفطور داخل الشعرة الشعروية الشنلانية بتألق أخضر باهت.

التشريح المرضي: ترى الخيوط الفطرية حول سقيبة الشعرة وداخلها، وتبدو حمراء اللون بالتلوين بالباس PAS وسوداء بالتلوين بميثينامين الفضة، وتبدي الأدمة رشاحة التهابية لمفاوية ناسجة حول الجريبات، تكون شديدة في الشهدة مع خراجات أدمية وجريبية.

معالجة السعف: يقص الشعر حول الآفة ويستعمل شامبو الكيتوكونازول أو السيكلوبيروكس للمصاب ومجاوريه، وتطبق مضادات الفطور الخارجية، ويجب دوماً استعمال مضادات الفطور داخلاً في سعف الفروة. يعطى الأطفال الغريزيوفولفين griseofulvin بشكله الدقيق، بجرعة 15-20ملغ/كغ/يوم، (ويعطى الكبار 1غ/يومياً) حتى يحدث التحسن السريري والمخبري بفترة تراوح بين 6 و8 أسابيع. يضاف صاد واسع الطيف حين الإصابة بالشهدة للسيطرة على الخمج الجرثومي، كما يفيد فيها إعطاء شوط قصير من الستيروئيدات داخلاً لتحسين الحالة العامة والموضعية والوقاية من حصول الارتكاسات الثانوية، وتخفيف حدوث حاصات ندبية.

أما الأطفال المتحسسون للغريزيوفولفين فيعطون الإيتراكونازول بجرعة 3-5 ملغ/كغ/يوم أو التربينافين. أما القرعة فتعالج بالغريزيوفولفين من 6-12 شهراً، ويجب فحص أعضاء الأسرة، ومعالجتهم إن لزم الأمر.

ب- سعفة الذقن tinea barbae:

 
 

تصيب سعفة الذقن الأشعار الانتهائية للوجه في الرجال. تنتقل العدوى بأدوات الحلاقين الملوثة، وبالتماس المباشر بالماشية في الأوساط الريفية.

المظاهر السريرية: تصيب سعفة الذقن منطقة اللحية أكثر مما تصيب منطقة الشارب، وتكون وحيدة الجانب عادة ولها ثلاثة نماذج:

(1)- السعفة الالتهابية: تنجم عن الفطور الحيوانية كالشعروية الذقنية T. mentagrophytes، والبويغاء الكلبية، وتشبه شهدة الفروة (الشكل 5). تكون الآفات بثرية وعقيدية قيحية خراجية الشكل مغطاة بقشور التهابية ونزمصلي وقيحي، وتبدو الأشعار هشة كامدة  تقتلع بسهولة، وتؤدي حين شفائها إلى حاصات ندبية.

(2)- السعفة السطحية: تسببها الفطور الإنسانية كالشعروية الحمراء، تتظاهر بحمامى منتشرة وبثور جريبية، وتكون الأشعار باهتة وهشة.

(3)- السعفة المتحلقة circinate ::تشبه السعفة المقوسة للجلد الأجرد، وتبدي انتشاراً محيطياً بحوية فعالة حويصلية بثرية مع توسف مركزي وقلة الأشعار.

التشريح المرضي: يشبه الموجودات في سعف الرأس الالتهابية، وكلما ازدادت التهابية الموجودات النسجية قل وجود الفطور أو زال.

التشخيص التفريقي: تلتبس سعفة الذقن بالتهاب الجريبات الجرثومي (التينة الشائعة) والخمائري والتهاب الجلد حول الفم. يكون الالتهاب الجرثومي غالباً ثنائي الجانب، مؤلماً، وأكثر ما يصيب الشفة العليا.

 
الشكل (5) سعفة ذقن التهابية   الشكل (6) سعفة الجسد

المعالجة: يعطى غرام من الغريزيوفولفين يومياً حتى ثلاثة أسابيع بعد التراجع السريري، إضافة إلى مضادات الفطور السطحية والكمادات الحارة، والحلاقة وإزالة القشور والمفرزات. وتساعد الستيروئيدات داخلاً في تحسين الأعراض في الحالات الالتهابية الشديدة.

 ج- سعفة الجسد tinea corporis :

تحدث العدوى بسعفة الجسد (الشكل 6) من إنسان أو حيوان مصاب، أو بالعدوى الذاتية من بؤرة فطرية، كسعفة القدم. والأطفال أكثر إصابة بالفطور الحيوانية وتسببها الشعروية الحمراء والشعروية الذقنية والبويغاء الكلبية. ويرافق السعفة والشعروية الحمراء غزو الفطر للجريبات الشعرية.

تتظاهر سريرياً باندفاعات حمامية حلقية متوسفة في المحيط، وقد تكون الحوية المحيطية حويصلية وتتسع الحلقات بشكل نابذ ويتوسف المركز ويشفى. وقد تتحد الحلقات كما يحدث بالسعفة الناجمة عن الشعروية الحمراء لتشكل مساحات كبيرة متعددة الأقواس وتدعى بالسعفة المقوسة.

أنماط خاصة لسعفة الجسد:

الشكل (7) شهدة الجلد الأجرد
الشكل (8) حبيبوم ماجوشي على المرفق
الشكل (9) سعفة الوجه

(1)- شهدة الجلد الأجرد: (الشكل 7)، تسببها الفطور الحيوانية وتكثر في المزارعين والجزارين وتشبه شهدة الفروة بشدة التهابها. يكون الاندفاع حمامياً مرتشحاً، بثرياً جرابياً، كما تغزو الفطور عمق الجريبات الشعرية وقد يرافقها خمج جرثومي وضخامات عقدية وطفحة فطرية ثانوية. ونادراً ما يكون الخمج عميقاً لدرجة إحداث خراجات فطرية عميقة.

(2)- حبيبوم ماجوشي: (الشكل 8)، هي عقيدات التهابية حبيبومية حول الجريبات تسببها الشعرويات، تظهر على الفروة أو الأطراف.

(3)- التهاب ما حول الجريب الحبيبومي العقيدي على الساق: تسببه الشعروية الحمراء، يشبه حبيبوم ماجوشي وهي آفة فطرية مزمنة حبيبومية تصل لأعماق الجريب الشعري، أكثر ما تصاب بها السيدات بسبب إزالة أشعار الساقين.

(4)- سعفة الوجه: تقابل في النساء والأطفال سعفة الذقن في الرجال، أكثر ما تصيب الأطفال (الشكل9) لتماسهم  بالحيوانات الأليفة، وتتظاهر باندفاعات حمامية وسفية دائرية أو حلقية وقد تكون حويتها بثرية. تفقد حدودها الصريحة مع الإزمان مما يزيد صعوبة تشخيصها، وكثيراً ما تعالج خطأً بالستيروئيدات مما يؤدي إلى توسعها.

(5)- السعفة المستترةt. incognito:  هي سعفة عولجت خطأً بالستيروئيدات تتظاهر بعقيدات أدمية أو آفات عميقة تشبه الشهدات.

الموجودات المخبرية: يجرى تحرٍّ للفطور المباشر وزرعها من وسوف الحوية المحيطية الفعالة أو من الحويصلات، أما في الآفات الحبيبومية العميقة فتؤخذ عينة من الخزعة للزرع.

التشريح المرضي: إضافة إلى الموجودات النسجية الالتهابية ترى بفحص المقاطع الملونة بالباس PAS خيوط الفطر آخذة لوناً أحمر ضمن الطبقة المتقرنة، وتكون سوداء بتلوين فضة الميثينامين methenamine silver، أما الشكل العقيدي المحيط بالجريبات فيتظاهر بارتكاس حبيبومي حول الجريب الشعري.

التشخيص التفريقي: يجب تمييزها من الاندفاعات الحلقية مثل الحمامى الحلقية النابذة والحبيبوم الحلقي والأكزيمة المدنرة، كما تميز من الصدف والأكزيمة المثية، وأكثر ما تلتبس به السعفة المتحلقة هي بقعة الطليعة الخاصة بالنخالية الوردية.

المعالجة: تطبق مضادات الفطور الخارجية مرتين يومياً مثل الإيميدازولات أو التولنفتات أو التربينافين. أما مضادات الفطور الداخلية فتترك للآفات الواسعة أو الالتهابية مثل الإيتراكونازول 100ملغ يومياً مدة أسبوعين (5ملغ/كغ في اليوم و لمدة أسبوع للأطفال)، والفلوكونازول 150ملغ أسبوعياً مدة 4 أسابيع، أو التربينافين 250ملغ يومياً لأسبوعين (3-6ملغ/كغ يومياً للأطفال)، أو الغريزيوفولفين 500ملغ يومياً للكبار، و5-10 ملغ/كغ للأطفال.                           

د- السعفة الإربية:

فطار يصيب المغبنين والعانة وما حول الشرج. تحدث العدوى في هذه السعفة بالتماس المباشر أو بانتقال الفطر من توضع سابق، وتتفاقم هذه السعفة بالحرارة والتعطن.

أكثر ما تحدث السعفة الإربية t. cruris بالفطور الشعروية (الحمراء والذقنية)، والبشروية الندفية epidermophyton floccosum، وتصيب الذكور أكثر مما تصيب الإناث بكثير.

تتجلى باندفاعات حمامية دائرية بحواف هامشية واضحة الحدود ومرتفعة وقد تكون الحوية المحيطية حطاطية حويصلية. كما تكون الآفة حاكة وقد تصبح مؤلمة إذا ما أضيف الخمج الجرثومي. تبقى السعفة بالفطور البشروية الندفية موضعة في الثنية الفخذية التناسلية وتشفى في مركزها، بخلاف السعفة بالشعروية الحمراء التي تمتد للعانة وأسفل البطن والأليتين وحول الشرج، وتعف السعفة دوماً عن الأعضاء التناسلية. 

الموجودات المخبرية: تُكشف الخيوط الفطرية بالتحري المباشر من الوسوف، ونادراً ما يتطلب التشخيص الزرع. وتشابه نسجياً سعفة الجسد.

التشخيص التفريقي: قد تلتبس السعفة الإربية بالصدف والأكزيمة المثية، وحمامى الأرفاغ، والمذح بالمبيضات الذي ينفرد بإصابة الصفن ويتميز بوجود البثرات المونيليائية الشاردة عن هامش الاندفاع.

 
الشكل (10) سعفة قدم مذحية   الشكل (11) سعفة قدم نموذخ الخفّ

المعالجة: ينصح المريض بتخفيف التعرق والتعطن ما أمكن، وتفيد كريمات الإيميدازولات، وتعطى مضادات الفطور الفموية للأشكال الواسعة والالتهابية.

هـ- سعفة القدم:

أكثر الفطارات شيوعاً، تساعد على حدوثها الأحذية الكتيمة، وتنتقل العدوى بوساطة المسابح وأحواض الاستحمام، أو بالانزراع الذاتي من بؤرة بعيدة، وكثيراً ما تترافق سعفة اليد وسعفة القدم. كما تتفاقم هذه السعفة بالحر وفرط التعرق وبوجود عيوب تشريحية (تقارب بين الأصابع).

تسبب سعفةَ القدم t. pedis كلٌّ من الشعروية الحمراء والشعروية الذقنية نوع الفوتية t. mentagrophytes var. interdigital والبشروية الندفية.

المظاهر السريرية: تبدو سعفة القدم بأحد أربعة أشكال:

الشكل (12) سعفة قدم حويصلية

(1)- الشكل المذحي المزمن: أو أقدام الرياضيين (athlete’s foot)، يتصف بحمامى وتوسف وتعطن وابيضاض وتآكل في أفوات القدم والوجه الأخمصي للأصابع (الشكل 10)،  وخاصة في الفوت الثالث والرابع وقد ينتشر الخمج الفطري لأخمص القدم، وقد يضاف إليه خمج جرثومي.

(2)- الشكل المزمن مفرط التقرن: يتصف بحمامى مع توسف وتقرن وتشقق موضع أو منتشر لأخمص القدم، ويعرف بسعفة القدم نموذج الخفّ (الشكل 11)، تسببه الشعروية الحمراء، وقد يرافقه سعفة الأظفار.

(3)- الشكل الحويصلي الفقاعي: تسببه الشعروية الذقنية الفوتية، يتميز بحويصلات متوترة صغيرة أو حويصلات فقاعية متوضعة في أخمص القدم أو ظهر القدم وجوانبه (الشكل 12)، كما تتصف بهجوعها ونكسها بهجمات ولاسيما في الصيف.

(4)- الشكل الحاد التقرحي: يتظاهر بحويصلات بثرية وتقرحات متقيحة في أخمص القدم، وقد يضاف إليه خمج جرثومي بسلبيات الغرام مؤدياً إلى التهاب نسيج خلوي والتهاب الأوعية اللمفاوية.

يؤدي الشكل الحويصلي الفقاعي والتقرحي إلى حدوث اندفاعات ثانوية تسمى خلل التعرق، وهي حويصلات دقيقة على أصابع اليدين وجوانب القدمين وأصابعهما، علماً بأن تحري الفطور وزرعها من الاندفاعات الثانوية يكون سلبياً.

الموجودات المخبرية: يكشف فحص الوسوف عن وجود الخيوط الفطرية، وكذلك فحص سقف الحويصلات، كما يؤكد ذلك بالزرع.

التشريح المرضي: يتميز الشكل مفرط التقرن بإشواك وفرط تقرن ورشاحة التهابية في الأدمة السطحية، أما الأشكال الحويصلية الفقاعية فتتصف بوجود سفاج وخطل تقرن تشكل حويصلي داخل البشرة، وتؤكد التلوينات الخاصة وجود الفطور.

التشخيص التفريقي: يشبه الشكل مفرط التقرن لسعفة القدم الصداف والتقرانات الراحية الأخمصية والنخالية الحمراء الشعرية. أما الأشكال الحويصلية الفقاعية فقد تلتبس بأكزما التماس الحويصلية وخلل التعرق ومتلازمة رايتر. ويمكن التمييز بتحري الفطور وزرعها.

الشكل (13) سعفة يد حمامية حويصلية

الوقاية والعلاج: تكون الوقاية بارتداء جوارب قطنية تمتص العرق، إضافة إلى انتعال أحذية غير كتيمة واستعمال مركب aluminum chloride hexahydrate 20% الذي يلجم فرط التعرق. والعلاج بمضادات الفطور الموضعية مثل الآزولات أو التولنفتات أو الأليل أمين ومشاركتها  بمغاطس برمنغنات البوتاسيوم في الأشكال الحادة، وتعطى مضادات الفطور داخلاً في الأشكال الشديدة أو التي يرافقها فطارات الأظفار.

و- سعفة اليد:

أكثر ما تسببها الشعروية الحمراء والشعروية الذقنية، وقد ترافقها سعفة القدمين، وأهم أشكالها على راحة اليد هو الشكل الحمامي المفرط التقرن، وقد تتظاهر سعفة اليد بحمامى وحويصلات سطحية سريعة التوسف أو تكون حويصلية حادة تشبه خلل التعرق.

وكثيراً ما يكون لها على ظهر اليدين شكل  دائري أو مقوس حمامي وسفي وأحياناً أشكال حادة حويصلية (الشكل 13)، أو تكون لها أشكال التهابية بدرجات مختلفة الشدة ونادراً ما تكون حبيبومية.

يجب تمييز سعفة اليد tinea manus من الأكزيمة والصداف، وغالباً ما تؤدي المعالجة بالستيروئيدات الموضعية إلى إزمان سعفة اليد.

التشخيص يتم سريرياً ويفيد فيه تحري الفطور وزرعها.

والمعالجة بمضادات الفطور خارجاً كالإيميدازولات، وتعطى داخلياً في الحالات الشديدة.

 
الشكل (14) ترافق سعفة القدم و سعفة أظفار   الشكل (15) فطار الأظفار السطحي الأبيض

ز- فطار الأظفارonychomycosis :

خمج شائع، تزداد إصاباته في الذكور وبتقدم العمر وبوجود الاضطرابات الوعائية المحيطية، وتصاب أظفار القدمين أكثر من إصابة أظفار اليدين، ترافق سعفة الأظفار الفطارات المختلفة ولاسيما سعفة القدم (الشكل 14). تبدأ الإصابة بإصابة ظفر وحيد ثم تنتشر إلى بقية الأظفار.

تحدث فطارات الأظفار بالشعروية الحمراء والشعروية الذقنية الفوتية، والبشروية الندفية. وتكون 5% منها بالمبيضات و4% بالعفن. ولسعفة الأظفار ثلاثة نماذج: 

(1)- فطار الأظفار السطحي الأبيض: يحدث في أظفار القدمين فيصاب سطح الصفيحة الظفرية ببقع بيض، تتسع لتعم كل سطح الظفر الذي يصبح خشناً وهشّاً (الشكل 15). تسببه الشعروية الذقنية وأحياناً العفن مثل الرشاشيات aspergillus، والمِقَشِّيَّة Scopulariopsis brevicaulis.

(2)- الفطار تحت الظفري الغازي: تغزو الفطور الطبقة المتقرنة تحت الظفر hyponychium، ثم ينتشر الخمج من سرير الظفر إلى الوجه البطني للصفيحة الظفرية مؤدياً إلى تغير لون حواف الظفر التي تصبح مبيضة أو صفراء بنية ويغدو الظفر ضامراً هشاً. يبدأ الخمج من حافة الظفر البعيدة (الفطار تحت الظفري القاصي الشكل 16)، أو الجانبية أو الطية الظفرية القريبة من الهليل (الفطار تحت الظفري الداني)، ثم يمتد أفقياً وعمودياً ليشمل الصفيحة الظفرية، ويؤول هذا النموذج من الفطار إلى ظفر حثلي مشوه مضطرب اللون والقوام (الشكل 17)، ويؤدي فرط التقرن تحت الظفر إلى انفصال الصفيحة الظفرية عن سريرها، ويصبح الحطام تحت الظفر ملاذاً للأخماج الانتهازية.

 
الشكل (16) الفطار تحت الظفري القاصي الشكل (17) فطار أظفار شكل حثلي متقدم

(3)- فطار الأظفار بالمبيضات البيض candidal onychomycosis  (الشكل 18)، تغزو المبيضات ظهارة سرير الظفر ومن ثم تصيب الصفيحة الظفرية، يصبح سطح الظفر كامداً خشناً ومثلماً، يتغير لونه فيغدو مائلاً للبني أو البني المصفر ولاسيما في الحواف الجانبية. وكثيراً ما يرافق هذا النموذجَ من الفطار التهابٌ داحسي يحيط بالظفر المصاب ويوذّم نهايات الأصابع.

 
الشكل (18) فطار الأظفار بالمبيضات البيض 
 

الفحوص المخبرية: يجب إثبات  التشخيص مخبرياً  قبل المعالجة بالتحري المباشر والزرع وخزعة الظفر، وذلك بأخذ برادة المنطقة البيضاء المتنكسة، أما في الشكل القاصي فيُكشط تحت حافة الظفر الحرة وتجمع الفضلات القرنية لفحصها؛ لتمييز العوامل الممرضة من الفطور الرمية. وتعد الفطور الجلدية ممرضة دوماً إذا عزلت بالزرع، أما العفن والخمائر فتجرّم إذا تكـرر وجودها في الزروع.

التشريح المرضي: تشاهد الخيوط الفطرية خلال الصفيحة الظفرية ولاسيما في الشكل السطحي، وترى في الطبقة المتقرنة لسرير الظفر.

التشخيص التفريقي: ترى تبدلات شبيهة بفطارات الأظفار في كل من أكزيمة اليدين وثخن الأظفار الولادية ومتلازمة رايتر والحزاز المسطح، وتميز باضطرابات الجلد المرافقة، كما لا ترى في فطارات الأظفار التنقرات الخاصة بالصداف ولا الخطوط العرضانية.

يفرق بين فطار الأظفار السطحي وابيضاض الأظفار leuconychia الولادي والمكتسب؛ فليس كل ابيضاض في الأظفار فطاراً دوماً.

المعالجة: يبدأ بالعلاج الموضعي في الأشكال الخفيفة لفطار الأظفار ولاسيما في الأطفال مثل ciclopirox  والأمورولفين بشكل طلاء أظفار، والتربينافين موضعياً، لكن تأثيرها ضعيف مقارنةً بنتائج الأدوية الفموية.

يتطلب استعمال الآزولات داخلاً فحوصاً مخبرية أولية ومتابعة خاصة لوظائف الكبد والانتباه لتآثراتها الدوائية (الجدول 3)، ويستعمل الإيتراكونازول مدة شهرين لأظفار اليدين و3 أشهر لأظفار القدمين سواء أخذ بمقدار 200ملغ يومياً على نحو متواصل أم أخذ بالطريقة النابضة 400ملغ يومياً مدة أسبوع من كل شهر.

عوامل موضعية آلية

عوامل تغذوية

عوامل فيزيولوجية

أمراض عامة

اضطرابات غدية

الخباثات

نقص المناعة

مداخلات علاجية

أسباب دوائية

الرضوض، التعطن

البدانة،عوز الفيتامينات، عوز الحديد، نقص التغذية

التقدم بالعمر، الحمل، الطمث

 التهاب جلد الأطراف المعائي

السكري، داء كوشنغ، قصور الدرق، قصور الكظر

الخباثات الدموية، ورم التيموس

الإيدز، متلازمة عوز المناعة المشترك الشديد،

 القثاطر الدائمة، القثطرة الوريدية

الستيروئيدات، مثبطات المناعة، الصادات واسعة الطيف والمترونيدازول

 

(الجدول رقم2) يوضح عوامل الاستعداد لأخماج المبيضات

يعطى الفلوكونازول من 150-300ملغ مرة أسبوعياً، مدة 3-12 شهراً، ويجب الانتباه إلى تأثيراته الجانبية التي قد تحدث وهي الاضطرابات الهضمية وارتفاع الإنزيمات الكبدية.

يؤخذ التربينافين 250ملغ يومياً مدة 6 أسابيع لعلاج أظفار اليدين، و12 أسبوعاً في أظفار القدمين، أما أكثر تأثيراته الجانبية فهي معدية معوية ولا تآثرات مهمة له.

الغريزيوفولفين: تراجع استعماله كثيراً في فطار الأظفار لتأثيراته الجانبية وطول مدة المعالجة. وقد يُضطر أحياناً في معالجة فطارات الأظفار إلى حل الظفر كيميائياً بمركبات البولة بنسبة 40% مع مضادات الفطور كمركب البيفونازول- يوريا مثلاً.

2- الفطارات الجلدية الناجمة عن الخمائر:

أ- أدواء المبيضات:

تصيب المبيضات candida الجلد، الأظفار، المخاطيات، السبيل الهضمي، وقد تؤدي إلى خمج مجموعي.

يضم جنس المبيضات 150 نوعاً، وأهم ما يمرِض الإنسان منها المبيضات البيض c. albicans، وهي خميرة ثنائية الشكل قابلة للتحول من الطور الخمائري المتبرعم إلى طور النمو الأفطوري الغازي، وهي مسؤولة عن معظم أخماج المبيضات. ونادراً ما تصبح المبيضات الأخرى مثل c. tropicalis، c. krusei ممرضة.

الإمراض: المبيضات البيض كائنات رمية في البلعوم الفموي، ومطاعمة commensal في مخاطية المهبل، وقد توجد أيضاً في الثنيات الجلدية. 

هناك عوامل عديدة تزيد فوعتها وتجعلها ممرضة قادرة على غزو النسج (الجدول 2):

المناعة: يقاوم الثوي خمج المبيضات بالدفاع الموضعي الجلدي والمناعة الجهازية. فسلامة الطبقة المتقرنة ومنافسة النبيت flora الجرثومي، وتجدد خلايا البشرة، وتوسفها التالي للالتهاب تجعل الجلد السليم منيعاً على المبيضات. وعلى النقيض من ذلك تزداد قابلية الخمج بالمبيضات في المصابين بنقص العدلات أو اضطراب وظيفتها. ومن المعلوم أن المناعة المتواسطة بالخلايا تسهم في الدفاع أكثر من المناعة الخلطية؛ ولهذا السبب يشاهد داء المبيضات الجلدي المخاطي المزمن في مرضى الإيدز بالرغم من مناعتهم الخلطية الطبيعية.

الأشكال السريرية:

(1)- داء المبيضات الفموي oral candidiasis أو السلاق: يصاب الوليد بالسلاق thrush بعد أيام من ولادته من أم مصابة بالتهاب المهبل أو حاملة للمبيضات، ويأخذ السلاق في الرضع الشكل الغشائي الكاذب، إذ تبطن الخدين وتغطي اللسان بقعٌ بيض قشدية يؤدي قشرها إلى ظهور سطوح حمامية مؤلمة قد تعيق الرضاعة.

 
الشكل (19) الشكل الابيضاضي المتقرن للسلاق 
 

 أما في الكبار فله أشكال عديدة أخرى أهمها ما يلي:

> الشكل الضموري المزمن: يشاهد في المسنين، وتكون المخاطية حمراء ملساء ضمورية مع زوال حليمات اللسان.

> الشكل الابيضاضي المتقرن: (الشكل 19)، أو الطلواني الذي تغطى فيه مخاطية الخدين واللسان بطبقة بيضاء سميكة، تشبه الطلوان. يشاهد الشكل الطلواني أيضاً عند المسنين على اللثة الضامرة مكان رض البدائل السنية، وتتهم المبيضات بأنها عامل إمراضي في اللسان الأسود المشعر. أما تحري الفطور فيكشف وجود الخيوط الكاذبة والأبواغ، وتنمو مزارع المبيضات البيض المميزة خلال يومين.

العلاج: يعالج السلاق في الرضع بالنيستاتين بشكل معلق فموي وهو فعال موضعياً، ولا يمتص عن طريق الجهاز الهضمي. تستعمل في الكبار مضمضات البوفيدون أو الكلورهيكزيدين، والإيميدازولات بشكل هلام فموي أو أقراص مضغ. ويعطى الفلوكونازول في الحالات الشديدة والممتدة للمريء بجرعة 100ملغ في اليوم مدة أسبوعين. ويجب تعقيم بدائل الأسنان يومياً بمحلول الهيبوكلوريت في المسنين الدرد.

(2)- مذح الصوارين أو التهاب الشفتين الزاوي: ويدعى أيضاً بالصماغ perlèche، سطح حمامي متعطن متقشر، يرافقه شق في مركز ثنية الصوارين، يرافق السلاق وقد ينتشر إلى الجلد المجاور، يؤهب له عوز الڤيتامين B6 واضطرابات الأسنان.

(3)- التهاب الفرج والمهبل : بالمبيضات :candidal  vulvovaginitisيتظاهر باحمرار الجزء المخاطي للشفرين الكبيرين والشفرين الصغيرين وضائعات بيض قشدية وتوذم المنطقة. تشكو المريضة من حكة وحرقة، ويؤهب السكري والحمل ومانعات الحمل لحدوث هذا الخمج، ويفرق بينه وبين التهابات الفرج والمهبل الأخرى بتحري الفطور.

المعالجة: يستعمل الكلوتريمازول والميكونازول بشكل كريم أو تحاميل مهبلية، وقد يشاركهما الفلوكونازول داخلاً.

(4)- التهاب الحشفة balanitis، التهاب الحشفة والقلفة  balanopsthitisبالمبيضات: يصيب السكريين، والمصابين بتضيق القلفة. يتصف باحمرار الحشفة والقلفة وتوذمها وترى على الحشفة بثور مونيليائية دقيقة، تتوسف وتتحول لبقع حمامية دقيقة محاطة بطويق وسفي، التشخيص سريري، ويقوم العلاج على غسول برمنغنات البوتاسيوم ودهن كريمات الإيميدازولات.

(5)- التهاب الإحليل بالمبيضاتcandidal urethritis : يحدث في السيدات مضاعفةً لالتهاب الفرج والمهبل، أما في الرجال فالعدوى جنسية، يشكو الرجل من حكة في الصماخ وسيلان قيحي أبيض مخضر، يجب تمييزه من الالتهابات بالمكورات البنية والمشعرات المهبلية. ويعالج بالفلوكونازول داخلاَ.                                                                                                                                                                                                                                                     

(6)- التهاب حول الشرج بالمبيضات: يتظاهر باحمرار المنطقة حول الشرج وحكة، وقد يتمادى الاحمرار مؤدياً إلى المذح بين الأليتين.

(7)- التهابات جلد الثنيات أو المذح بالمبيضات: تصيب المبيضات الثنيات المغبنية والإبطية وبين الأليتين وتحت الثديين، وتؤهب لها البدانة والسكري والملابس الكتيمة، يتظاهر المذح intertrigo سريرياً بسطح حمامي متعطن مع حويصلات بثرية ساتلة تنفتح لتصبح بقعاً حمراً مع طويق وسفي سهل الاقتلاع (الشكل 20)، تسبب المبيضات كذلك مذح الفوت الثالث في اليد والفوت الرابع في القدم بسبب التقارب التشريحي للأصابع مؤدية إلى تعطن ابيضاضي وشق الفوت (الشكل 21).

التشخيص سهل، ويختلف عن الصداف الدهني وحمامى الأرفاغ، ويعالج بكريمات الإيميدازول.

   
الشكل (20) مذح تحت الثدي بالمبيضات  الشكل (21) مذح الفوت القدمي الرابع 
 

(8)- التهاب الجلد الحفاضي بالمبيضات: يساعد الوسط الكتيم على غزو المبيضات المارة هضمياً للمنطقة الأليوية التناسلية للطفل، تبدأ الإصابة بحمامى وبثور سطحية سريعة التوسف حول الشرج ثم تنتشر إلى العجان والمغبنين. يقوم العلاج على استعمال مضادات الفطور وتهوية المنطقة، أما العلاج الخاطئ بالستيروئيدات فيزيد الخمج ويؤدي إلى داء المبيضات الحبيبومي.  

 
الشكل (22) داحس بالمبيضات 
 

(9)- التهاب ما حول الظفر الحاد أو الداحس بالمبيضات: (الشكل22)، يصيب الأشخاص الذين يعملون بتماس الماء فترات طويلة، يحدث احمرار وتوذم حول الظفر مع تراجع القشيرة الظفرية، وقد يخرج القيح من الطية الظفرية، ويجب تمييزالداحس بالمبيضات من الداحس الجرثومي. وحين يزمن الالتهاب تحدث في الظفر تبدلات حثلية، واسمرار حوافه أو اخضرارها.

(10)- داء المبيضات الولادي: مرض نادر يحدث خلال الـ 24 ساعة الأولى للولادة. تلاحظ في الوليد الخديج بقع حمامية تتطور لحويصلات وبثور وتوسف في النصف العلوي للجسم والراحتين والأخمصين؛ لذا يجب استعمال العلاج الموضعي والنيستاتين الفموي للحد من انتشار الخمج، أما حين يتعمم فيعالج بمضادات الفطور وريدياً.

(11)- داء المبيضات الجلدي المخاطي المزمن: يتظاهر بعدّة متلازمات سريرية خمجية مزمنة معندة على العلاج تصيب الجلد والأظفار والمخاطيات، ويرافقه اضطرابات المناعة المتواسطة بالخلايا.

وإضافة إلى الأشكال السريرية الآنفة تشاهد حبيبومات متقرنة على الوجه والأجفان والشفاه والفروة والنهايات تشبه السعف والتقيحات الجرثومية والاندفاعات الحبيبومية هالوجينية المنشأ. قد يرافق هذا الداء التهاب مريء أو حنجرة بالمبيضات وآفات غدية صماوية، أما العلاج فيقوم على مضادات الفطور داخلاً وخارجاً، مع الاهتمام بالاضطراب المناعي.

ب- النخالية المبرقشة pityrasis versicolor

فطار شائع، يصيب الشباب من الذكور خاصة، وينكس لسنوات. تسببه الخمائر الوبيغائية المالاسيزية البيضويةpityrosporum ovale ، والدويرية pityrosporum orbiculare.

 
الشكل  (23 ) النخالية المبرقشة
 

المظاهر السريرية: تبدو السعفة المبرقشة t.versicolor ببقع مصطبغة باللون البني الفاتح مغطاة بوسوف (الشكل 23)، وحين محاولة كشطها بالكاشطة تؤدي إلى انزلاق وسوفها النخالية الشكل furfuraceous على نحو تشبه معه براية القلم (علامة ضربة الظفر)، وتكون  البقع الفطرية محصورة أو منتشرة، صغيرة أو كبيرة، وتشمل أشكالها الواسعة معظم الجذع  على نحو يبدو فيه الجلد الطبيعي بشكل جزر فاتحة اللون نسبياً، يتوضع هذا الفطار على الصدر وأعلى البطن والظهر والنقرة والفروة والساعدين، وقد يصل حتى العانة وأعلى الفخذين ولا يؤوف الوجه إلا نادراً في الأطفال ومثبطي المناعة.

وشكلها الجرابي يبدو ببقع سمر دقيقة تحيط بالجريبات الشعرية. الآفة غير حاكة، وقد يرافق الأشكال الواسعة المزمنة منها حكة الجهد. يؤدي التعرض المديد للشمس إلى انقلاب لون البقع للأبيض نسبة إلى الجلد المسمر حولها (الشكل القاصر) بسبب حمض الأزيليك الذي يفرزه الفطر، ويؤدي إلى تثبيط خميرة التيروزيناز المسؤولة عن التصبغ.

الموجودات المخبرية: تعطي أشعة وود تألقاً أصفر، ويبدي تحري الفطور المباشر من الوسوف وجود خيوط فطرية عريضة قصيرة ومتقطعة توجد بينها عناقيد من أبواغ فتبدو بمنظر يسمى (سباكيتي مع كرات اللحم).

التشخيص التفريقي: تلتبس أحياناً بالتهاب الجلد المثي، لكن اندفاعاته تكون حمامية، وبالنخالية الوردية، كما تشبه في شكلها القاصر النخالية البيضاء والإفرنجيات القاصرة.

المعالجة: تستعمل الشامبوات واللوسيونات الحالة للوسوف والقاتلة للفطور، مثل شامبو الكيتوكونازول 2% وسلفيد السيلينيوم، وبيريتون الزنك. وتكون المعالجة المثلى باستخدام شامبو مضاد للفطور يتبعه دهن كريم أو محلول إيميدازولي يومياً أو كل يومين مدة أسبوعين على الأقل. 

3- الفطارات الجلدية الناجمة عن العفن:

العفن فطر رمام، ومن إصاباته النادرة فطارات الأظفار والتهاب الأذن بالرشاشيات والسعفة السوداء. 

الظواهر المناعية في الفطارات: يقاوم الثوي الخمج الفطري بطريقتين:

أ- آليات مناعية: فالفطور تفعّل سبيل المتممة البديل، وللعدلات تأثير قاتل للفطور، وهناك عوامل مصلية مثبطة  للفطور، أما ناقلة الحديدtransferrin غير المشبعة فترتبط بالحديد الضروري لنمو الفطر وتحرمه منه مثبطةً بالتالي نموه.

شأن المناعة الخلطية في أخماج الفطور محدود، أما الآلية المناعية المهمة فهي فرط الحساسية الآجل من النمط الرابع. وتتكوّن هذه الاستجابة المناعية بعد إصابة المريض الأولى بالخمج الفطري، ويتّضح تأثيرها المثبّط لنمو الفطور في إصابته الثانية بالخمج بحدوث ثلاثة مظاهر: تبدو الآفة حمامية التهابية، تصعب فيها مشاهدة هذه الفطور مجهرياً لندرة وجودها، كما أن الخمج يبرأ على نحو باكر نسبياً.

ب- آليات لا مناعية: تشكل البشرة السليمة بانقسامها المستمر وتوسفها حاجزاً دفاعياً، كما أن عمر المريض وجنسه وعرقه ووضعه الصحي والغدي والوراثي تعد عوامل مهمة؛ فالفطارات تكثر في التأتبيين وتشتد في السكريين.

الطفحة الفطرية: هي ارتكاس تحسسي جلدي موضع أو معمم تجاه المستضدات الفطرية يسمى الطفحة الشعروية trichophytid إذا رافق الخمج بالشعرويات، أو الطفحة بالمبيضات candidid إذا كان الخمج بالمبيضات، ويرافق الفطارات الحادة الالتهابية. وتتراجع الطفحة بتراجع الآفة الأولية.

يرافق سعفة القدم الحويصلية الفقاعية ارتكاس ثانوي يسمى خلل التعرق dyshidrosis، فترى على اليدين وجوانب الأصابع اندفاعات حويصلية متوترة حاكة.

أما شهدة الفروة فيرافقها طفح لا نوعي منتشر، حمامي حطاطي أو حصبوي الشكل، أو يرافقها طفح موضع نوعي كالحمامى متعددة الأشكال أو الحمامى العقدة. وتكون الاندفاعات الثانوية المواكبة لأدواء المبيضات حمامية وسفية أو أكزمائية.

تظهر الطفحات التحسسية في أثناء معالجة الفطارات، وتحرضها زيادة امتصاص المستضدات بسبب تحطم العضويات الممرضة. ووقاية تضاف الستيروئيدات خارجاً أو داخلاً مع مضادات الفطور في بدء معالجة الفطارات المنتشرة أو الالتهابية.

معالجة الفطارات:

أ- المعالجات الموضعية:

> مركبات الإيميدازول (كالميكونازول والكلوتريمازول) فعالة في كل الفطارات.

> مركبات الأليل أمين كالنافتيفين والتربينافين فعالة في آفات الفطور، وأقل فعالية في آفات الخمائر.

> البولينات أهمها النيستاتين تؤثر في الخمائر فقط.

> معالجات متنوعة: مرهم وايتفيلد والكحول اليودي والتولنفتات، والأمورولفين المستعمل في فطارات الأظفار.

ب- المعالجات العامة: تستطب في سعف الأظفار والفروة وفي الأشكال الشديدة للسعف الأخرى.

(1)- الغريزيوفولفين: دواء كابح للفطور fungistatic، فعال في الفطارات السطحية في الجلد والشعر والأظفار، ولا يؤثر في الفطور العميقة أو الخمائر أو العفن، يمتص جيداً مع الوجبات الدسمة وامتصاص الشكل فائق الدقة منه أفضل بمرة ونصف من شكله الدقيق. يتفشى من النهايات الوعائية إلى السوائل خارج الخلوية إلى طبقات البشرة ليرتبط بشدة مع الكيراتين الحديث فيصبح عصياً على الفطور. تأثيراته الجانبية هضمية وصداع وتحسس ضيائي، وقد يفاقم ذئبة حمامية سابقة، لا يستعمل في الحمل. 

 
الجدول(3) يبين التآثرات الدوائية لمضادات الفطور 
 

(2)- مضادات الفطور من زمرة الآزولاتazoles : أدوية كابحة للفطور، تثبط أنزيم سيتوكرومP-450  الموجود في الغشاء الخلوي الفطري، ولها تآثرات دوائية مهمة (الجدول 3)، ولا تستعمل في أثناء الحمل. وتضم مجموعتين: القديمة وهي الإيميدازولات والحديثة التريازولات وهي أكثر سلامة نحو الكبد.

> الكيتوكونازول ketoconazole :مركب إيميدازولي، يفيد في معظم الفطارات وأدواء المبيضات، يحتاج امتصاصه إلى وسط معدي حمضي، يستقلب كبدياً، ينهى بالمقادير الكبيرة منه تشكل الستيروئيدات القشرية والأندروجين. أهم تأثيراته الجانبية السمية الكبدية، ومنها التثدي ونقص الخصوبة.

> الإيتراكونازول itraconazole: مركب تريازولي فعال ضد الفطور والخمائر والعفن. يزداد امتصاصه مع الطعام، ويستقلب في الكبد، يعطى في فطارات الأظفار، ويفيد في أدواء المبيضات والفطارات المجموعية والعميقة. تأثيراته الجانبية هضمية وقد يؤدي إلى ارتفاع الخمائر الكبدية والشحوم الثلاثية.

> الفلوكونازول fluconazole: مركب تريازولي يتوافر بشكلين وريدي وفموي، لا يتأثر امتصاصه بالطعام. يعطى في أدواء المبيضات والمستخفيات على نحو رئيس ويفيد في معظم السعف، أدت كثرة استعماله في مرضى الإيدز إلى نشوء حالات مقاومة له. تأثيراته الجانبية هضمية ونادراً ما ترتفع خمائر الكبد.  

(3)- التربينافين terbinafine :أليل أمين ثالثي، قاتل وكابح للفطور جيد التحمل، عمله مستقل عن السيتوكروم P450، تأثيراته الجانبية هضمية، ونادراً ما يؤدي إلى قلة العدلات والاندفاعات الدوائية. يعطى في معالجة الفطارات الظفرية، قليل التأثير في الخمائر، لا يعطى للحامل والمرضع، ولا توجد له تآثرات دوائية مهمة سريرياً.

(4)- مركبات البولين: تضم النيستاتين والأمفوتيريسين ب amphotericin B.

> النيستاتينnystatin : عقّار كابح وقاتل للفطور، يطبق موضعياً في أدواء المبيضات الجلدية والمخاطية، ويستعمل فموياً في آفات المبيضات الهضمية لمنع انتشارها إلى الجلد حول الشرج والفرج، وهو لا يمتص من الجهاز الهضمي. تراوح جرعته بين 500 ألف ومليون وحدة تؤخذ 3-4 مرات يومياً حتى التحسن.

> الأمفوتيريسين بamphotericin B  : :يؤثر في الغشاء الخلوي الفطري، يسرّبُ وريدياً في المستشفى لكثرة تأثيراته السمية والكلوية والدموية والكبدية والأرجية، وقد انحسر استعماله لسميته وظهور الآزولات الفموية والوريدية كالفلوكونازول والفاريكونازول.  

ثانياً- الفطارات العميقة:

1- داء الشعريات المبوغة sporotrichosis :

 
الشكل (24) داء الشعريات المبوغة  
 

خمج فطري مزمن، تسببه الشعرية المبوغة الشنكية sporothrix schenckii، تدخل من الجروح التي تصيب أطراف المزارعين.

تظهر في الشكل الالتهابي اللمفاوي عقيدة أولية على اليد أو القدم مكان دخول العضوية، ثم تصاب أوعية المنطقة اللمفاوية بالخمج ويتظاهر ذلك بسلسلة عقيدات ثانوية، قد تتقرح أو تتنوسر أحياناً (الشكل 24). يميز هذه الآفات توضعها الموافق لمسير الوعاء اللمفاوي وكونها غير مؤلمة، وإزمانها لسنوات إذا لم تعالج.

أما الشكل الثابت فيتجلى بالتهاب عقيدي حبيبومي وحيد لا تصاب فيه الأوعية اللمفاوية. وينجم الشكل الجهازي النادر عن استنشاق الفطر الذي ينتشر دموياً في الجهاز العصبي والعظام، وقد يحدِث في الجلد خراجات منتشرة باردة متنوسرة.

التشخيص التفريقي بينه وبين اللايشمانيا وسل الجلد والفطروم يتم بزرع الفطور من قيح أو رشافة العقيدات، وترى بالخزعة الفطور محاطة بالحمضات مشكلة ما يسمى الجسم النجمي المميز للإصابة.   

المعالجة: تعالج الأشكال الجلدية بمحلول يودور البوتاسيوم المشبع (5) قطرات ثلاث مرات يومياً تزاد بالتدريج حتى 30-40 قطرة ثلاث مرات يومياً، والمعالجة البديلة هي الإيتراكونازول أو الأمفوتيريسين ب.                                                              

 2- الفطروم:

خمج موضع مزمن يصيب القدم وأسفل الساق ونادراً اليد، ينجم الفطروم mycetoma عن عدة عوامل ممرضة فطرية، مثل المادوريلا والشعيات الهوائية aerobic actinomycete، وجرثومية كالجراثيم الشعية، والنوكارديات.

 تلِج العوامل الممرضة من رض أو خدش لتؤوف الجلد والنسيج الخلوي والعظام، وتندر الانتشارات البعيدة والضخامات العقدية، أما الأعراض السريرية للفطروم فتتظاهر بتوذم الطرف واحمراره، وحبيبومات التهابية، وخراجات ونواسير إضافة إلى إطراح حبيبات صفر أو سود تحوي الفطور، وتكون الأعراض العامة خفيفة.                         

التشخيص: يلتبس الفطروم بذات العظم والنقي المزمنة وداء الشعيات، ويتم التشخيص بزرع العوامل الممرضة والخزعة.

المعالجة: في الحالات الجرثومية المنشأ يشرك الدابسون والستربتوميسين، أو السلفاميتوكسازول - تري ميتوبريم والريفامبيسين، ويعطى في الحالات الفطرية المنشأ الإيتراكونازول، وقد يلجأ أخيراً إلى بتر الطرف.

3- داء الشعيّات:

خمج يذكر دوماً مع الفطارات مع أنّ سببه جراثيم خيطية إيجابية الغرام لا هوائية اسمها الفطر الشعي الإسرائيلي actinomyces israelii، وتوجد طبيعياً في اللوزات والأسنان المنخورة، تنزرع عميقاً وتصبح ممرضةً حين توافر الشروط اللاهوائية ؛ كالجروح الواخزة وباقتلاع الأسنان.

 
الشكل (25) داء الشعيات الوجهي 
 

يتميز داء الشعيات actinomycosis باندفاعات عقيدية عميقة مرتشحة حمر قاسية، تتميع مشكلة جيوباً قيحية تتنوسر عبر الجلد وتطرح مفرزات مبيضة أو مصفرة تعرف بحبيبات الكبريت (sulfur granules) تحوي كتلاً من العوامل الممرضة، وكثيراً ما تمتد هذه الصموغ عميقاً إلى العظام المتوضعة تحت الجلد. ومن أشكاله السريرية الشكل الوجهي الرقبي وهو الأكثر شيوعاً (الشكل 25).

يليه التوضعات الصدرية إذ يؤدي استنشاق العوامل الممرضة إلى خمج رئوي، ما يلبث أن يتنوسر على جدار الصدر والأضلاع.

وعندما يصاب الجهاز الهضمي يمتد الخمج من الأحشاء ليتنوسر على الجلد وقد تحدث الخراجات في الفقار أو المبيض أو الكلية، يتلو الشكل الحوضي عادة استعمال اللوالب داخل الرحم. أما داء الشعيات الأولي في الجلد فهو نادر جداً.

التشخيص التفريقي: قد تلتبس آفات الفطر الشعي بشكل من التدرن هو الخنزرة، وبأورام الجلد والإفرنجي الثالثي.

التشخيص: يفتش عن الحبيبات الكبريتية بفحص قيح النواسير، وتبدو بالخزعة الملونة بطريقة غرام الخيوط الإيجابية الغرام المتفرعة بشكل يشبه الأشعة معطية للمرض اسمه.

المعالجة: بالبنسيللين زرقاً عضلياً أو عن طريق الفم، يمكن أيضاً استعمال الأمبيسيلّين والإريتروميسين، والسفترياكسون. وقد يتطلب العلاج  الشق الجراحي.

ثالثاً- الفطارات المجموعية:

ولها نوعان، الفطارات التنفسية المتوطنة endemic، والأخماج الفطرية الانتهازية المجموعية.

1- الفطارات التنفسية المتوطنة:

أ- داء النوسجات histoplasmosis: مرض نادر له شكلان:

(1)- الشكل التقليدي أو الأمريكي: يؤدي استنشاق (النوسجة المغمدة) إلى أخماج رئوية تنتشر دموياً إلى الأحشاء وقد تصل إلى الجلد والمخاطيات.

تنجم الآفات الجلدية إما عن تشكل المعقدات المناعية، كالحمامى عديدة الأشكال والحمامى العقدة، أو بالامتداد الموضعي للمرض من الرئة، أو بالانتشار الدموي للمرض فترى عقيدات صغيرة تشبه المليساء المعدية، وقد تتطور تقرحات فموية بلعومية في الحالات المزمنة، ونادراً ما يكون باب دخول الفطر جلدياً يؤدي إلى تشكل عقيدة أولية (وتحدث العلامات الجلدية للفطارات المجموعية الأخرى كداء المستخفيات والداء الكرواني والداء نظير الكرواني بالآليات الأربع السابقة نفسها).

يُميّز المرض من بقية الفطارات المجموعية واللايشمانيا بتحري الفطور وزرعها من الدم المحيطي أو خزعة العضو المصاب، وتفاعل تثبيت المتممة.

(2)- الشكل الإفريقي: تراوح توضعاته الجلدية من الحطاطات المليسائية الشكل إلى الخراجات الباردة والتقرحات، ويشخص بزرع الفطور.

المعالجة: العلاج الانتقائي هو مركب الإيتراكونازول ولاسيما في مرضى الإيدز، أو الأمفوتيريسين ب.

ب- الفطار البرعمي blastomycosis :ويسمى الفطار البرعمي الأمريكي الشمالي، سببه الفطور البرعمية. يصيب رئات المزارعين الذين يستنشقون الأبواغ مقلداً التدرن، ثم ينتشر إلى الجلد والعظام والجهاز العصبي المركزي والأعضاء الأخرى.

يؤدي جلدياً إلى آفات حطاطية متعددة أو عقيدية متناظرة على الوجه ونهايات الأطراف.

 التشخيص التفريقي: يجب التفريق بينه وبين الحبيبومات الجلدية والتدرن، والفطارات العميقة الأخرى، وأورام الجلد.

يشخص بتحري الفطور وزرعها، ويعالج بالأمفوتيريسين ب وريدياً في الشكل المنتشر، وبالإيتراكونازول في الحالات الأقل خطورة.

2- الأخماج الفطرية الانتهازية المجموعية:

وهي تصيب أساساً معوزي المناعة كالمصابين بالإيدز أو بقلة العدلات المرافقة للخباثات أو المغترسين، يساعد حدوث الاندفاعات الجلدية - على الرغم من ندرتها- على وضع التشخيص لوضوحها للعيان وسهولة إجراء خزعة منها. وتضم هذه الأخماج الفطرية الانتهازية عدة أخماج، مثل: داء المبيضات المجموعي systemic candidiasis، وداء الرشاشيات aspergillosis، وداء النوكارديات nocardiosis.

 فالرشاشيات عفن رمام يوجد في الطرق التنفسية العليا، لكنه قد يسبب في ذوي المناعة المتدنية داء الرشاشيات الرئوي، أو التهاب مجرى السمع الظاهر، أو التهاب الجيوب، أو التهاب الشغاف. أما داء الرشاشيات الجلدي فنادر. تستجيب الرشاشيات للآزولات.

أما النوكارديا فهي جراثيم خيطية تسبب داء النوكارديات حين تدخل من الجروح مؤديةً إلى آفات تشبه داء الشعريات المبوغة، أو أورام الشعيات. وإذا استنشقت تؤدي إلى آفات رئوية تشبه التدرن، وإذا تعممت دموياً تسبب مرضاً مجموعياً وانتقالات جلدية خراجية. ويتم علاجها بالكوتريموكسازول cotrimoxazole، كما يستعمل الأمبيسيللين والمينوسيكلين.

 

 


التصنيف : أمراض الجلد
النوع : أمراض الجلد
المجلد: المجلد السابع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 57
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 562
الكل : 29608458
اليوم : 63374