استخدام الأدوات ب -الطريق الرجوعي في الجهاز البولي

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

استخدام الأدوات ب -الطريق الرجوعي في الجهاز البولي

استخدام ادوات ب طريق رجوعي في جهاز بولي

using retrograde instrumentations in urinary system - instrumention dans le système urinaire rétrograde

استخدام الأدوات بالطريق الرجوعي في السبيل البولي

محمد عطفة

الجراحة عبر الإحليل :transurethral surgery	القثطرة الإحليلية :urethral catheterization
حصى السبيل السفلي :lower tract calculi	تنظير الإحليل :urethroscopy
استخدام الأدوات المتطورة advanced instrumentation:	تنظير المثانة :cystoscopy
	القثطرة الحالبية :ureteral catheterization

تتميز ممارسة الجراحة البولية من غيرها من المجالات الطبية الأخرى بإمكان إجراء المنابلات manipulations على السبيل البولي بالطريق التنظيري الرجوعي retrograde instrumentation؛ الأمر الذي قد يكون ضرورياً لأغراض تشخيصية أو علاجية أو لكليهما.

إن معرفة مختلف أنواع القثاطر cathetersوالأسلاك الدليلة guidewires والاستنتات stents والمناظير الداخلية endoscopes والأدوات الملحقة بها هو المفتاح الذي يساعد الجراح على إتمام الإجراء الطبي على نحو جيد.

ينفذ العديد من هذه الإجراءات تحت التخدير الموضعي. وبقدر ما يرتاح المريض ويُشرح له الإجراء ويُطمأن؛ بقدر ما يكون متعاوناً ومتحملاً للإجراء، كما أن الطبيب الذي يألف هذه الإجراءات، ويعرف حدودها وبدائلها وتدبير مضاعفاتها؛ سيحوز ثقة المريض.

تعدّ الأخماج من أكثر مضاعفات منابلة السبيل البولي، لذلك يجب تغطية المريض بالصادات وقائياً قبل كل إجراء تنظيري يتوقع أن يستغرق وقتاً طويلاً، كما أن استخدام المزلقات lubricant القابلة للانحلال في الماء والإرواء منخفض الضغط low-pressure irrigation ينقص احتمال حدوث الأخماج العلاجية المنشأ iatrogenic.

ووضعية المريض الصحيحة مهمة بقدر الاختيار المناسب للأدوات المستخدمة في هذه الإجراءات، ويجب تحديد النقاط التي تتعرض للضغط عند المريض؛ ولاسيما بالوضعية الظهرية لاستخراج الحصاة dorsal lithotomy position، ووضع وسائد تحت هذه النقاط. كما يجب تثبيت الساقين على حمالتيهما لتجنب أي أذية عارضة قد تصيب الجراح بسبب تحركهما المفاجئ الناجم عن المنعكس السدادي obturator reflex في أثناء الجراحة التنظيرية (الشكل 1).

الشكل (1) وضعية إجراء التنظير

أولاً- القثطرة الإحليلية :urethral catheterization

الشكل (2) قثطار فولي

قثطرة الإحليل هي المنابلة الرجوعية الأكثر استخداماً في السبيل البولي. وهي تستخدم لإفراغ (لنزح drain) المثانة في أثناء الإجراءات الجراحية الكبيرة وبعدها، وذلك لتقدير النتاج البولي urinary output عند المرضى ذوي الحالات الحرجة، أو لجمع عينات بولية موثوقة، أو لإجراء التقييم الدينمي البولي urodynamic evaluation أو لإجراء الدراسات الشعاعية (كتصوير المثانة) ولتقدير حجم الثمالة البولية residual urine.

وحين يراد ترك قثاطر كهذه مستقرة indwelling catheters يكون لها بالون يثبتها تثبيتاً ذاتياً كما في قثطار فولي Foley (الشكل2)، في حين لا تحتاج القثاطر المفرِّغة (in-and-out) المستعملة لنزح المثانة إلى هذه الآلية. ويجب التشديد على المرضى الذين يجرون القثطرة الذاتية المتقطعةself-intermittent catheterization بأن يستخدموا التزليق المناسب مع تكرار الإجراء بتواتر كافٍ؛ وذلك بغرض إبقاء المثانة بحجم مقبول. وفي حين يعد التعقيم الجيد أمراً ثانوياً هنا؛ فإنه أمر مهم جداً حين وضع القثطار لفترة طويلة.

-1 تقنية إجراء القثطرة:

أ- عند الرجال: يجب توجيه القضيب باتجاه السرة لإنقاص التزوي الحاد عند عبور القثطار للإحليل البصلي bulbar urethra. وفي معظم الحالات يمر القثطار بسهولة، لكن عند ظهور صعوبة ما؛ يجب أخذ قصة مفصلة حول وجود منابلة بولية سابقة. فالتضيقات ليست نادرة، ويمكن حدوثها بعد جراحة تنظيرية في أي منطقة في الإحليل بدءاً من الصماخ meatus حتى عنق المثانة bladder neck. كما أن قصة سقوط بوضعية الركوب straddle توحي وجود تضيق في الإحليل البصلي. وتزليق الإحليل الجيد وتوجيه المريض ليرخي أرضية الحوض قد يسهل مرور القثطار.

يجب استخدام قثاطر كبيرة يقارب قياسها 18 ف؛ لأن القثاطر الرفيعة الحادة يمكن أن تزيد احتمال حدوث الممرات الزائفة false passages وربما ثقب الإحليل. تساعد القثاطر المزوّاة coudé المؤنفة على تجاوز عنق المثانة العالي كما هو الحال في فرط التنسج الموثي الحميد. وعند استخدام قثطار فولي ذاتي التثبيت يجب دفع القثطار حتى يبلغ الصمام valve مستوى الصماخ أو حتى يخرج البول من لمعة القثطار. ويجب الانتباه إلى أن نفخ البالون وهو لا يزال في الإحليل قد يؤدي إلى ألم شديد وربما تمزق الإحليل urethral rupture. ويجب تزويد فريق التمريض بهذه المعلومات والتشديد عليها؛ ولاسيما حين التعامل مع مرضى غير قادرين على التواصل على نحو فعال؛ لأن تمزق الإحليل في ظروف كهذه قد لا يتظاهر إلا بعد حدوث خمج شديد.

ب- عند النساء: قد تصعب رؤية الصماخ، ولاسيما حين تكون المريضة بدينة، أو حين يكون لديها مبال تحتاني hypospadias. وقد يفيد تبعيد الشفرين إلى الوحشي، وكذلك استخدام القطعة الخلفية من منظار المهبل.

قد تستطيع المريضة قثطرة نفسها إذا أعطيت التعليمات اللازمة، واستعانت بمرآة لرؤية الصماخ، وعند تكرر القثطرة يمكن إدخال الإصبع في المهبل لتوجيه القثطار.

ج- صعوبات تركيب القثطار وسحبه: حين لا يمكن وضع القثطار الإحليلي، يمكن استخدام القثاطر خيطية الشكل filiform مع توابعها لتوسيع الإحليل (الشكل 3). إن الذرا الضيقة في القثاطر خيطية الشكل تكون حادة، وقد تثقب الإحليل إذا طبقت قوة شديدة في أثناء إدخالها، لذلك يجب التقدم بلطف والتوقف حين وجود أي مقاومة، فيترك القثطار خيطي الشكل في مكانه ويستخدم قثطار ثانٍ وثالث وربما أكثر إلى جانب القثاطر الموضوعة في البداية؛ كي يملأ أحد القثاطر الممر الزائف أو التعرجات، وسيمر أحد هذه القثاطر أخيراً، ويصل المثانة. ويمكن أن يركب لولب screw على ذروة القثطار خيطي الشكل لتتطابق مع التوابع الكبرى وبالتدريج حتى يتم توسيع الإحليل المتضيق. ثم يوضع قثطار ذو نهاية مفتوحة فوق القثطار خيطي الشكل، ويدفع إلى المثانة.

الشكل (3) القثاطر الخيطية مع توابعها

الشكل (4) فغر المثانة

إذا ما برزت - خلال أي من مراحل التوسيع - مقاومة لمرور القثطار في الإحليل دون القدرة على تجاوزها؛ يجب إيقاف العمل وإجراء فغر المثانة فوق العانة (الشكل 4).

يجب وصل القثاطر المستقرة بنظام نزح مغلق، ووضع أنبوب النزح الموصول بالقثطار على نحو لا توجد فيه التفافات؛ كيلا يغلق الأنبوب ويتوقف إفراغ المثانة. وعند وضع قثطار إحليلي مدة طويلة عند الذكور؛ يجب تثبيته على جدار البطن لتقليل الشد على الإحليل مما يقلل احتمال تضيق الإحليل. كما يجب العناية بالصماخ لتوفير النزح الكافي لمفرزات الإحليل.

والصعوبات حين سحب القثطار الإحليلي المستقر أقل بكثير؛ إذ يفرغ البالون بوساطة محقنة قبل سحب القثطار. لكن البالون قد لا يفرغ بسهولة، وهنا يجب فحص الصمام لرؤية أي مشكلة ظاهرة فيه. وقد يلجأ بعضهم إلى قص القثطار قريباً من الصمام لتفريغ محتويات البالون. ومن الحلول الأخرى ثقب البالون عبر العجان أو عبر البطن، أو حقن مادة عضوية كالإيتر في البالون (بعد إملاء المثانة لمنع حدوث التهاب المثانة الكيميائي) لتخريب جداره.

من المضاعفات الأخرى للقثاطر الإحليلية التجلب (التلبس) بقشرة خارجية incrustation؛ ولاسيما حين ترك القثطار مدة طويلة دون تبديله.

-2 تصميم القثطار:

تختلف القثاطر في القياس والشكل والمادة الأولية وعدد اللمعات وآلية التثبيت الذاتية. تعطى القياسات المعيارية للأقطار الخارجية للقثاطر ومعظم الأدوات التنظيرية بحسب مقياس شاريير الفرنسي Charrière’s French scale المكون من وحدات، كل منها 1 شاريير أو 1 فرنش (ف) (F) = 0.33مم، وهكذا فإن 3 ف تعادل 1مم قطراً، و30 ف تعادل 10مم قطراً.

يعتمد اختيار قياس القثطار على الحالة المرضية وعلى الغاية من القثطرة، فالقثاطر كبيرة اللمعة تستخدم لإفراغ الجلطات الدموية أو الحطام debris، وهناك قثاطر أخرى تستخدم لتثبيت الطعوم grafts بعد عمليات تصنيع الإحليل بالجراحة المفتوحة، أو تستخدم استنت (دعامة) بعد العلاج التنظيري لتضيقات الإحليل، أو لدعم القثاطر الإحليلية أو لتقدير الناتج البولي.

إن لمعة القثطار الثلاثي (واحدة لنفخ البالون وإفراغه، والثانية لإدخال سوائل الغسل، والثالثة لإخراجها) أصغر من لمعة القثطار الثنائي.

كما تتضمن الاختلافات الأخرى بين القثاطر حجم البالون والمواد الداخلة في تركيب القثطار، فالقثاطر الصغرى لها بالون أصغر. والبالونات الكبيرة (مثلاً 30 مل) يمكن نفخها أكثر من 50 مل لإنقاص احتمال هجرة البالون إلى داخل الحفرة الموثية؛ ولاسيما بعد تجريف الموثة عبر الإحليل، كما يستفاد منها للشد على عنق المثانة لإقلال النزف من الحفرة الموثية بعد تجريف الموثة عبر الإحليل transurethral resection of the prostate (TURP).

تعتمد قساوة القثطار والنسبة بين قطريه الداخلي والخارجي ومطاوعته الحيوية على المادة التي صنع منها. قد تسبب قثاطر اللاتكس النموذجية ارتكاسات تحسسية عند المرضى المتحسسين من اللاتكس، وهو ما يحدث في المصابين بالقيلات السحائية myelomeningocele أكثر من غيرهم، لذلك تعدّ القثاطر المصنعة من السيليكون بدائل جيدة في هذه الحالات؛ إذ يقل التخريش المخاطي باستخدام قثاطر ذات مُعامِل احتكاك منخفض low coefficient of friction مع تحقق مطاوعة حيوية أفضل.

ثانياً- تنظير الإحليل :urethroscopy

تفيد المعاينة التنظيرية الداخلية endoscopic inspection بمنظار الإحليل ذي العدسة من الدرجة 0 urethroscope 0 (الشكل 5) في تشخيص الأمراض الإحليلية وعلاجها. ويمكن تشخيص التضيق الإحليلي بالتصوير الشعاعي الذي يبدو بوجود منطقة متضيقة حلقية الشكل.

الشكل (5) منظار الإحليل والمثانة

الشكل (6) خزع باطن الإحليل

قد تؤدي القوة الناجمة عن التوسيع المتتابع للتضيق الإحليلي بإدخال قثاطر متزايدة القياس خلال جلسة واحدة إلى تمزق المخاطية الإحليلية، وقد تؤدي إلى تندب أكبر، لذلك يجب إجراء التوسيع الدوري للإحليل periodic urethral dilation للإقلال من احتمال نكس التضيق.

والقوة الناجمة عن توسيع تضيقات الإحليل بالموسعات ذات البالون قياس 7-9 ف لا تؤدي إلى التمزق؛ إذ تمر الموسعات على سلك دليل، وتنفخ حتى 30 ف بضغط قد يصل حتى 15 ضغطاً جوياً، لكن النتائج ضعيفة على الأمد البعيد.

يمكن شق التضيق الإحليلي الحلقي المحدود تحت الرؤية المباشرة تنظيرياً، حيث يجرى الشق في موقع الساعة 12 (الشكل 6) وعلى نحو يسمح بمرور المنظار حتى المثانة التي تفرغ، ثم يطبق الإرواء المناسب إذا حدث نزف. يفيد تخطيط صدى الإحليل urethral ultrasonography في تحديد امتداد التضيق وعمق التندب.

يمكن رؤية الرتج الإحليلي urethral diverticulum بتنظير الإحليل، ويمكن وضع قثطار عبر عنق الرتج للمساعدة على تحديد موضعه في أثناء الجراحة.

يفيد تنظير الإحليل لتوجيه حقن الصباغ في الحالات النادرة من بقاء كيسة قناة مولر retained Mullerian duct cysts؛ لرؤية الأجسام الأجنبية أو الحصى النادرة واستخراجها، ولأخذ خزعات من الآفات المشتبهة. كما يسمح التنظير الإحليلي بالمعالجة التنظيرية للقمومات الإحليلية urethral condylomata.

ثالثاً- تنظير المثانة :cystoscopy

تتطلب معاينة السبيل البولي السفلي بالتنظير الداخلي إرواءً وإنارةً وعدسات جيدة، ولإتمام الفحص جيداً يجب تدوير المنظار الداخلي الصلب، وتكون العدسات من درجة 0ْ ،30 ْ، 70 ْ، 120ْ، ويُسهِّل الضغط فوق العانة معاينة قبة المثانة bladder dome التي تحوي عادة فقاعة هوائية.

من الضروري أن تكون المقاربة منهجية؛ وذلك بتقييم الإحليل والموثة وجدران المثانة وقبة المثانة وعنق المثانة والفوهات الحالبية (بما فيها توضعها وعددها وشكلها وخواص الدفق البولي).

يجب تقييم المثانة بمستويات امتلاء مختلفة، إذ إن البنى الكبيبية glomerulations والكدمات المميزة في التهاب المثانة الخلالي interstitial cystitis تشاهد عند تمدد المثانة فقط.

يقدم المس الشرجي في أثناء التنظير الداخلي معلومات مهمة؛ ولاسيما عند تقييم حجم الموثة وطول الإحليل الموثي، كما يفيد المس المهبلي في أثناء التنظير عند النساء في تقييم القيلة المثانية cystocele.

إن اختيار سوائل الإرواء خلال المنابلات التنظيرية الداخلية مهم جداً، إذ إن هناك سوائل إرواء ناقلة و سوائل غير ناقلة. فالسوائل الناقلة - ومنها المحلول الملحي ومحلول رنغرلاكتات - غير مناسبة خلال الجراحة التنظيرية الكهربائية؛ لأن الشحنة الكهربائية تنتشر بوساطة سائل الإرواء. أما السوائل غير الناقلة ومنها الماء المقطر والغلايسين glycine؛ فهي التي تستخدم في الجراحات التنظيرية. للماء مزية نظرية، وهي زيادة مدى الرؤية، ولكنه لما كان ناقص التوتر فهو يستطيع حل الخلايا الورمية. وإذا وجد احتمال زيادة الامتصاص إلى داخل الأوعية intravascular absorption؛ فإن استعمال السوائل سوية التناضح iso-osmotic أو السوائل غير الحالة للدم أفضل من استعمال المحاليل ناقصة التوتر.

قد يسبب تنظير المثانة بالمنظار القاسي بعض الألم الذي يمكن تخفيفه بحقن محلول ليدوكائين 1% في الإحليل مخدراً موضعياً. أما المناظير اللينة (الشكل 7) فأقل إيلاماً للمريض كما أنها تسمح باستخدام الأدوات بوضعية الاستلقاء، وهو غير ممكن باستخدام المناظير القاسية. لذلك شاع استعمال المناظير المرنة في العيادات من أجل حالات ترصد surveillance البيلة الدموية والأورام وكذلك حالات سحب القثاطر الحالبية DJ. لكن لهذه المناظير اللينة بعض المساوئ إذ إن فتحات الإرواء فيها أصغر، وليس لها غمد لإجراء الجراحة، ولذلك لا يمكن تبديل العدسات ولا تقييم حجم الثمالة البولية ولا الإفراغ المتكرر لسوائل الإرواء دون سحب كامل المنظار. في حين يسمح المنظار القاسي باستخدام أدوات أكثر وبرؤية أفضل ومتانة أكبر.

يمكن استخدام مناظير وأدوات تقييم الإحليل والمثانة لمعاينة المثانة المصنعة أو العرى اللفائفية ileal loops.

الشكل (7) منظار مرن

رابعاً- القثطرة الحالبية :ureteral catheterization

الشكل (8) قثطار .DJ

الشكل (9) سلة استخراج الحصيات

تتطلب بعض الإجراءات قثطرة الحالب كتصوير الحويضة الرجوعي، وجمع البول للدراسة الخلوية أو الزرع، ونزح الكلية المسدودة الناجم عن انضغاط داخلي أو خارجي. قد يكون إيجاد الفوهة الحالبية صعباً بسبب وجود قثطار لمدة طويلة في المثانة أو لوجود إعادة غرس حالب ureteral reimplantation. وفي هذه الحالات يُحاول في البداية تحديد الحرف (ridge) بين الفوهتين الحالبيتين، ثم يراقب الدفق البولي urinary efflux. وقد يفيد إملاء المثانة بحجوم مختلفة، واستخدام زرقة الميتيلين بالوريد، علماً بأن طرح المواد المحقونة بالوريد من الفوهات الحالبية قد يستغرق من 5-20 دقيقة. وحين تحدد الفوهة يوضع القثطار بحذر، وقد تعيق بعض الحالات المرضية إجراء القثطرة الحالبية مثل فرط التنسج الموثي الحميد، وجراحة سابقة خلف الصفاق retroperitoneal، وإعادة غرس الحالب، وتحدد حركة الطرفين السفليين أو وجود وذمة أو التواء بسبب حصاة حالبية منحشرة impacted لفترة طويلة.

هناك أشكال متعددة من القثاطر الحالبية بحسب شكل ذروتها، فالقثاطر المخروطية أو غير مؤنفة الذروة جيدة لتصوير الحويضة الرجوعي retrograde pyelography، لكن يجب تفريغ القثطار من الهواء قبل الحقن لتجنب الخلط بين الهواء وما يسببه من عيوب الامتلاء.

يساعد التنظير التألقي fluoroscopy على تحديد الحجم المناسب من مواد التباين الشعاعي radiocontrast material المحقونة لتقليل الجزر الحويضي اللمفي pyelolymphatic أو الحويضي الوريدي pyelovenous؛ إذ إن الحقن بضغط منخفض لا يسبب امتصاص مواد التباين جهازياً. ومن المفيد أن يُعلم أن سعة الجهاز الجامع collecting system تبلغ وسطياً 7-9مل. وإذا تم التصوير بالتخدير الموضعي؛ فإن فرط التمدد يتميز بألم شديد في الخاصرة.

تتمتع ذروة القثطار ذي النهاية المزواة coudé tipped بمجال حركة واسع؛ مما يقلل الحاجة إلى تحريك المنظار على نحو مفرط، وهذا القثطار مفيد في الفوهات الصعبة غير الواضحة بسبب الوذمة أو الارتشاح الورمي.

لتجاوز التزوي angulation الشديد يجب وضع سلك دليل في البداية، وهناك أسلاك دليلة أليفة للماء hydrophilic تفيد لتجاوز بعض الصعوبات في أثناء قثطرة الحالب. ومع تقدم السلك الدليل يمكن وضع قثطار فوقه لحقن مواد التباين، ثم يستبدل؛ ويوضع سلك دليل آخر أو قثطار double J (الشكل 8) حالبي آخر مفتوح النهاية.

تستخدم قثاطر DJ لتسهيل النزح الداخلي التالي للانسداد بسبب التزوي أو الانضغاط الحالبي الداخلي أو الخارجي، كما تفيد في إنقاص احتمال حدوث الخمج حين وجود تحصي الحالب steinstrasse بعد تفتيت الحصى بالأمواج الصادمة من خارج الجسم (ESWL).

يزيد القثطار DJ اللمعة lumen الداخلية للحالب، وهي ميزة في حالات الحالب المتضيق، كما أن وضع القثطار DJ وتأخير إجراء تنظير الحالب لعدة أيام يجعل التنظير أسهل.

عند وضع القثطار DJ على نحو صحيح تكون نهايته العليا في الحويضة بوضعية وحشية lateral عند مراقبتها بالتنظير التألقي أو بالأشعة السينية، وظهورها بوضعية أمامية خلفية يوحي وجودها في الحالب القريب وعدم وصولها إلى الحويضة.

يمكن التأكد من وضعية قثطارDJ عند المرأة الحامل بتخطيط الصدى الكلوي، وإذا كان القثطار طويلاً فقد تؤدي نهايته البعيدة في المثانة إلى أعراض تخريشية شديدة، أما إذا كان قصيراً فغالباً ما يهاجر داخل الحالب خلف الفوهة الحالبية وفي هذه الحالة لا يمكن ضمان النزح، ويجب إخراج القثطار بمنظار الحالب أو إمساكه بسلة الحصاة الحالبية.

يجب إعلام المريض بوضع القثطار، والمريض لا يشعر بالقثطار عادة، لكن إذا ترك فترة طويلة يزداد احتمال تجلبه بقشرة خارجية، كما يصعب استخراجه، ويقل النزح عبره، ومن المفيد التذكير بأنه ليس من المعروف تماماً ما إذا كان القثطارDJ يسهل النزح بسبب النزح عبر محيط القثطار أو عبر ثقوبه الجانبية مع لمعته الداخلية.

من المضاعفات الأخرى الهجرة القاصية داخل المثانة، والهجرة القاصية بعد عنق المثانة (مما يؤدي إلى سلس كامل) وألم في الخاصرة وهو ثانوي للجزر.

يمكن سحب القثطار بملاقط تدخل عبر منظار المثانة اللين أو القاسي أو بسحب الخيط الموصول بالنهاية القاصية للقثطار والمتروك ليخرج من الصماخ.

تستخدم الموسعات البالونية لتسهيل مرور المناظير الحالبية القاسية واللينة واستخراج الحصيات الكبيرة، وتمرر هذه الموسعات عادة فوق أسلاك دليلة. وقد يؤدي نفخ البالون بجانب حصاة الحالب القاصي إلى ثقب البالون أو بثق extrusion الحصاة خارج اللمعة الحالبية، لذلك فإن أفضل طريقة لنفخ البالون هي بوساطة محقنة مزودة بمقياس ضغط، كما يمكن وضع بعض الأغماد الحالبية المطلية بمادة أليفة للماء فوق سلك دليل، وهذه الأغماد توسع الحالب دون الحاجة إلى بالون حالبي، وتسهل المرور المتعدد لأعلى الحالب.

توجد مجموعة كبيرة من سلال التنظير الداخلي (الشكل 9) لالتقاط الحصيات والحليمات المتخشرة sloughed papillae واستخراجها؛ والأورام والأجسام الأجنبية. وتصمم هذه السلال مع موجهات خيطية الشكل filiform leaders أو من دونها، ويمكن دفعها عبر منظار الحالب اللين أو القاسي أو بجانبه، كما يمكن تدوير السلة ذات الأسلاك الدائرية للمساعدة على التقاط هذه الأجسام المستهدفة. وتستخدم السلة قليلة الأسلاك (2-3) للأجسام الكبيرة في حين تستخدم السلة متعددة الأسلاك (4-6) للأجسام الصغيرة أو المتعددة. ويجب جر السلة بلطف لاستخراج هذه الأجسام، كما يجب التأكد من أن البطانة endothelium غير مأخوذة بالسلة.

قد يصعب إخراج السلة التي أدخلت سابقاً، وعندها يُضطر إلى وضع منظار الحالب بجانب السلة لتسهيل إخراج كل من السلة والحصاة، وصممت لذلك بعض السلال برأس مدور؛ لتكون أقل رضاً للبطانة.

خامساً- الجراحة عبر الإحليل :transurethral surgery

المنظار القاطع resectoscope (الشكل 10) هو منظار داخلي مع غمد 10-30 ف مصمم للجراحة عبر الإحليل، يسمح للجراح أن يقطع excise أو يصعق fulgurate أو يبخر vaporize النسج في الجهاز البولي. فاستعمال تيار عالي التواتر ينقص التقلصات العضلية، ويسمح بالقطع والتخثير فقط. والموجة الكهربائية الجيبية الصرفة مثالية للقطع في حين أن الموجة المتذبذبة المتخامدة أفضل للتخثير، وقد تشارك الموجتان للحصول على قطع وتخثير في آن واحد. كما يجب وضع صفيحة على الفخذ كمسرى كهربائي محايد indifferent electrode. ويؤدي التيار القاطع إلى تبخير النسيج سريعاً؛ مما يسمح للعروة loop القاطعة بالحركة بسهولة عبر النسيج وفصل الرقاقة chip بأقل مقاومة، وعلى العكس من ذلك يؤدي التيار المخثر إلى تبخير أبطأ؛ مما ينقص القدرة على فصل النسيج، وإذا لم يقطع المنظار القاطع النسيج يجب استقصاء العروة القاطعة أو الأسلاك أو المولد أو وجود سائل إرواء ناقل ينثر التيار كالمحلول الملحي.

الشكل (10) منظار قاطع الإحليل.

هناك مناظير قاطعة ثنائية القطب bipolar ترسل تياراً من إحدى حواف المنظار إلى الحافة الأخرى، ويمكن فيها استخدام سوائل الإرواء الناقلة.

قبل الجراحة التنظيرية، يفضل تعيير الإحليل urethral calibration بالمسابر sounds لضمان سهولة إدخال منظار القطع، وهناك نماذج متعددة من المسابر والمجسات probes الإحليلية. يمكن استخدام مبضع الإحليل «أوتيس» Otis urethrotome لشق الإحليل في موقع الساعة 12؛ مما يقلل احتمال حدوث تضيق الإحليل. ويجب استخدام كمية وافرة من المزلق القابل للانحلال بالماء، ومعاينة العروة قبل إدخال المنظار بحثاً عن عيب فيها، كما يجب تركيبها على نحو مناسب مع المنظار لضمان دخولها كاملة ضمن الغمد؛ مما يحرر القطع الصغيرة، ويفصلها على نحو تام عن النسيج المقطوع.

يمكن إدخال المنظار الداخلي تحت الرؤية المباشرة أو إدخاله على نحو أعمى باستخدام سدادة تيمبرليك Timberlake obturator.

تتطلب معظم المناظير من الجراح إخراج أدوات القطع من وقت إلى آخر للسماح بتفريغ محتويات المثانة، بيد أن بعض المناظير لها قناة إضافية للحصول على جراحة مستمرة دون توقف. ومن الطرق البديلة وضع قثطار نزح فوق العانة؛ مما يوفر الجريان المستمر.

يمكن تقليل المضاعفات على نحو كبير بتحديد نقاط علام كالأُكَيْمَة المنوية verumontanum والفوهات الحالبية قبل بدء القطع.

يفضل قطع آفات المثانة حين يكون تمدد المثانة أصغر ما يمكن لإنقاص احتمال ثقبها، ويمكن استخدام الكرة المتدحرجة rollerball لتخثير السطوح النازفة الواسعة.

حين تستأصل الموثة عبر الإحليل transurethral prostatectomy (TURP) بأيدٍ خبيرة تكون المضاعفات قليلة. لكن هناك طرقاً بديلة تستخدم في المرضى عاليي الخطورة أو الذين يكون أمد الحياة المتوقع عندهم قصيراً أو الذين يرفضون إجراء TURP، ومنها: شق الموثة من نقطة تقع بعد الفوهة الحالبية مباشرة حتى الأكيمة المنوية transurethral incision of the prostate (TUIP)، كما يمكن إجراء توسيع الإحليل الموثي بالبالون تحت المراقبة بالتنظير التألقي، وهناك أيضاً الوشائع coils التي توضع للمرضى عالي الخطورة لتجنب القثطار الدائم، وأخيراً هناك المعالجة بالحرارة thermotherapy التي تتم بإصدار حرارة من 41-44 درجة مئوية لمدة ساعة. ولا يُنسَ أن الفص الموثي المتوسط الساد لا يستأصل إلا بالطريقة التقليدية أو بالليزر الخلالي.

هناك عدة تقنيات لقطع غدة الموثة السادة باستخدام TURP (الشكل 11)، وكلها تتطلب رؤية جيدة وراحة تامة للجراح وتحديداً جيداً للمحفظة الجراحية إضافة إلى الفهم الكامل للعمل الجراحي وما يمكن أن يواجه الجراح في أثنائه من صعوبات. يجب تخثير النزف الشرياني النابض ثم النزف الوريدي، وأحياناً لا يمكن التخثير دون قطع إضافي للنسيج الموثي. كما يجب توافر محقنة إليك Ellik bulb أو محقنة مزودة بمكبس لإخراج القطع الصغيرة المستأصلة. وقبل إخراج المنظار يجب التأكد من جودة القطع والإرقاء ومن عدم وجود قطع منسية داخل المثانة.

الشكل (11) قطع غدة الموثة عبرالتنظير

وفي نهاية الإجراء يجب وضع قثطار فولي في المثانة وتطبيق إرواء مناسب لضمان عدم انسداد الجريان، وإذا وجد شك بالحفر تحت المثلث المثاني trigone؛ فإن استخدام قثطار معكز دقيق الذروة ووضع إصبع في المستقيم أو وضع مرود stylet داخل القثطار يساعد على وضع القثطار، ويجب نفخ البالون بمقدار 20 مل إضافة إلى 1 مل لكل غرام مستأصل، ويمكن أن يساعد الشد اللطيف على القثطار على تحقيق الإرقاء.

يمكن وصل آلة تصوير فيديوي video camera بالمنظار؛ مما ينقص احتمال الداء القرصي الرقبي cervical disc disease عند الجراح، ويزيد ابتعاده عن المنتجات المدماة، وهذه الطريقة وسيلة ممتازة لتعليم الجراحة التنظيرية.

من المضاعفات الحادة للجراحة التنظيرية: تمزق المثانة داخل الصفاق أو خارجه، وثقب المستقيم، والسلس incontinence، وشق الفوهة الحالبية مع احتمال حدوث جزر أو تضيق، والنزف، وانفجار الغاز (عند قطع آفة مثانية قي قبة المثانة بوجود غاز متراكم خاصة)، والتهاب البربخ epididymitis، والخمج، ومتلازمة القطع عبر الإحليل (TURP syndrome).

تتميز متلازمة القطع عبر الإحليل بنقص صوديوم الدم hyponatremia الذي يؤدي إلى التخليط confusion، وقصور القلب الاحتقاني congestive heart failure أو وذمة الرئة. وتنجم هذه المتلازمة عن امتصاص مقدار كبير من السوائل ناقصة التوتر عبر الجيوب الوريدية المفتوحة. وعند رؤية انفتاح الجيب الوريدي، يجب خفض ارتفاع سائل الإرواء والإرقاء وإنهاء الإجراء بسرعة.

من المضاعفات الأخرى: تضيق الإحليل، والعنانة impotence الناجمة عن فرط التخثير، كما أن القذف الرجوعي retrograde ejaculation مضاعفة شبه دائمة لإجراء TURP.

سادساً- حصى السبيل السفلي :lower tract calculi

تمر معظم حصيات المثانة الناشئة في الكلية تلقائياً عبر الإحليل. وبالمقابل، قد تحتاج حصيات المثانة الناجمة عن انسداد مخرج المثانة إلى الاستخراج بالوسائل التنظيرية (الشكل 12).

الشكل (12) مفتت الحصيات المثانية

والحصى الكبيرة التي لا تمر عبر غمد المنظار يجب تفتيتها أولاً بمفتتات الحصيات، وهي مختلفة النماذج: فالآلية الميكانيكية منها فعالة، لكن إدخالها قد يحمل بعض الخطورة بسبب حجمها. يسهل تمدد المثانة التقاط الحصاة دون أذية جدارها، وفتل مفتت الحصاة قبل الهرس يؤكد أن جدار المثانة حر وغير ممسوك بالملقط.

من الوسائل الأخرى لتفتيت حصى المثانة المفتتات التي تعمل بالأمواج فوق الصوتية، والمفتتات الكهرومائية electrohydraulic، والليزرية والتي تعمل بضغط الهواء.

تستخدم المفتتات فوق الصوتية الطاقة الاهتزازية المتولدة عن ترجام transducer معدني قاسٍ. والضغط اللطيف بالترجام على الحصاة يسهل تفتتها في حين قد يثقب الضغط المفرط جدار المثانة، وهذه المفتتات لها لب أجوف مزود بآلية لمص الفتات وإخراجه.

تولد المفتتات الكهرومائية شرارة تؤدي إلى حدوث موجة صادمة تخرج من نهاية القثطار المرن، ويمكن تطبيقها كموجات وحيدة أو متكررة، كما يمكن إجراء هذا التفتيت بالمحلول الملحي العادي. وناظم التيار يتحكم بالقوة الناتجة، فالقوة الشديدة تشطر الحصاة، وتسبب تبعثرها في أماكن مختلفة من المثانة، في حين تؤدي القوة المنخفضة لتفتيت ناقص، يجب أن تكون ذروة المفتت على بعد عدة مليمترات من الحصاة، ويجب إبقاء المنظار على مسافة من المفتت؛ وذلك لحماية العدسة.

سابعاً- استخدام الأدوات المتطورة advanced instrumentation:

1- الليزر :lasers وهو اختصار لاسمه: light amplification by stimulated emission of radiation، ويستخدم عبر المناظير اللينة أو القاسية. يخثر ليزر Neodymium: YAG آفات متعددة تخثيراً مناسباً، أما holmium: YAG فهو ممتاز لتفتيت الحصيات وإزالة الأنسجة، وهو من أكثر الأجهزة استخداماً في الجراحة البولية. لكن من مساوئ الليزر عدم الحصول على عينات للتشريح المرضي، عدا كلفته العالية.

2- تخطيط الصدى :ultrasonography له تطبيقات متعددة في الجراحة البولية، وذلك بسبب مزاياه الكثيرة، ومنها: قلة إزعاجه للمريض، قدرته على إعطاء تقدير ثلاثي الأبعاد لشكل الأعضاء والآفات وحجمها وقياسها إضافة إلى أنه يساعد على إجراء تداخلات مباشرة. تتوافر أنماط مختلفة من الترجامات: فهناك ترجامات عالية التواتر تفيد في البنى السطحية كالصفن ومحتوياته، وأخرى منخفضة التواتر للبنى العميقة كالكلية و المثانة.

يساعد تخطيط الصدى عبر المستقيم transrectal ultrasound على تقييم الموثة من حيث الحجم والقوام، ووجود الآفات الخبيثة وتحديد مرحلتها وأخذ خزعات سريعة وموثوقة منها، كما يساعد في وضع الغرسات المشعة (الفعالة شعاعياً) radioactive implants والوشائع المستخدمة في الجراحة البردية (القرية) ryosurgery للموثة.

يساعد تخطيط الصدى فوق العانة suprapubic ultrasonography في تقييم تشريح الموثة وشكلها وحجمها، وتقييم الثمالة البولية وحصى المثانة، وكشف حصيات الحالب القاصي عبر مثانة ممتلئة، وكشف قثاطر DJ، والرتوج والآفات الخبيثة.

ويساعد تخطيط الصدى الملون والدوبلر على تقييم الجريان الدموي المتعلق بخلل النعوظ erectile dysfunction، كما يعطي تخطيط الصدى الديناميكي dynamic ultrasound معلومات إضافية عن الموجودات الديناميكية البولية. وعموماً فتخطيط الصدى المجرى على السبيل البولي التناسلي قليل الإزعاج، لكنه وافر المعلومات.