أمراض العدسة والساد

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض العدسة والساد

امراض عدسه وساد

diseases of the lens and cataract - maladies de la lentille et de la cataracte

أمراض العدسة والساد

سامح عيسى

الساد cataract

الساد الرضي traumatic cataract

جراحة الساد

الساد الخلقي وحيد الجانب unilateral congenital cataract

مقدمة:

العدسة محدبة الوجهين وشفافة. تثبت في موضعها خلف القزحية بالأربطة المعلقة بأليافها النطيقية التي تتركب من بروتين وهي تصل خط الاستواء في العدسة بالجسم الهدبي. والأمراض التي تصيب العدسة تبدو في بنيتها أو شكلها أو موضعها.

الساد :cataract

تكثف العدسة في العين (الساد) هو أكثر أسباب العمى القابل للتراجع في العالم شيوعاً؛ تعود تسمية الساد ب cataract - وهي تعني شلال الماء - إلى العلماء العرب القدامى الذين شبهوه بالماء الذي ينزل في العين، ولا يزال العوام يسمونه الماء الأبيض. تحدث معظم الحالات في الكبار بسبب التأثير التراكمي للتعرض للعوامل البيئية والمؤثرات الأخرى مثل الأشعة فوق البنفسجية وارتفاع سكر الدم و التدخين. ويشار إلى هذا المرض أحياناً باسم الساد المرتبط بالعمر (الساد الشيخي).

وينجم قسم قليل من الإصابة بالساد عن حالات مرضية عينية محددة أو أمراض جهازية وآليات فيزيائية - كيميائية، كما أن بعض الحلات ولادي وبعضها وراثي وبعضها من منشأ رضي.

الحالات العينية المرتبطة بالساد:

الشكل (1) الساد، يلاحظ لون الحدقة المائل إلى البياض والزرقة.

الشكل (2) الساد.

الشكل (3): تصنيف الساد بحسب مكان توضعه في العدسة.

الشكل (4): الساد مفرط النضج (ساد مورغاني)x.

الشكل (5): الساد الرضي.

> الرض.

> التهابات العنبة.

> الحسر الشديد.

> الأدوية الموضعية (ولاسيما قطرات الستيروئيدات).

> الأورام داخل المقلة.

> الأمراض الجهازية.

> السكري.

> الاضطرابات الاستقلابية الأخرى (ومنها الغالاكتوزيميا وداء فابري ونقص كلسيوم الدم).

> الأدوية الجهازية (وخاصة الستيروئيدات والكلوربرومازين).

> الأخماج (الحصبة الألمانية الولادية).

> الحثل العضلي myodystrophy.

> التهاب الجلد التأتبي.

> المتلازمات الجهازية (داون ولويس).

> الحالات الولادية وضمنها الساد الوراثي.

> الأشعة السينية.

الأعراض:

يشكو المريض ضبابية الرؤية وتشوشها ورؤية الذباب الطائر، ونقص القدرة البصرية. تكون القدرة البصرية المقاسة في غرفة معتمة مُرْضية في بعض المرضى، في حين تكون منخفضة إذا قيست في ضوء ساطع أو في ضوء الشمس بسبب الهالات أو نقص التمايز البصري.

قد يعاني المرضى صعوبة تمييز الوجوه أو القراءة أو الحصول على شهادة قيادة السيارة، وينزعج بعض المرضى بشدة من الهالات الضوئية. من الضروري أن يخبر المرضى بإنذارهم البصري وبأي حالة مرضية مرافقة في العين.

العلامات:

يلاحظ لون الحدقة الأبيض المائل إلى الزرقة بالتنوير الجانبي (الشكل 1و2) ، في حين يظهر الساد بشكل بقعة سوداء على خلفية المنعكس الأحمر باستخدام منظار قعر العين المباشر، وهذا الفحص مهم لكشف الساد في الأطفال.

يكون الساد المرتبط بالعمر نووياً أو قشرياً أو تحت محفظي. في حين يكون الساد المحدث بالستيروئيدات تحت محفظي خلفي.

وقد ترى مظاهر عينية أخرى تشير إلى المنشأ العيني للساد ، فالترسبات الصباغية على العدسة مثلاً تشير إلى الالتهاب السابق، في حين يشير تخرب القزحية إلى وجود رضٍ عيني سابق.

نماذج الساد:

تصنف نماذج الساد (الشكل 3) حسب مكان توضعه في العدسة إلى: (1) قشري cortical ، (2) تحت محفظي subcapsular، (3) نووي nuclear ، (4) أمامي anterior ، (5) خلفي posterior.

ويصنف الساد المرتبط بالعمر (الشيخي) بحسب مرحلة تطوره إلى:

-1 الساد غير الناضج :immature cataract وفيه تبدأ التكثفات بالظهور في مواضع مختلفة من العدسة، وتتدنى الرؤية تدريجياً بحسب موضع الكثافة فيها. وعندما تدخل السوائل في العدسة تنتبج (الساد المنتبج) intumescent cataract فتزيد قوتها الكاسرة مما يؤدي إلى ظهور حسر البصر، كما تدفع العدسة القزحية إلى الأمام مما يؤهب لارتفاع الضغط داخل المقلة بسبب تضيق زاوية الغرفة الأمامية.

-2 الساد الناضج :mature cataract وفيه تتكثف العدسة على نحو كامل وتتدنى الرؤية حتى حس الضياء.

- 3الساد مفرط النضج:hypermature cataract إذا لم يستخرج الساد من العين وطالت مدة بقائه فيها تحول إلى مرحلة الساد مفرط النضج؛ إذ تنحل بروتينات العدسة مما يؤدي إلى انحلال القشر وسقوط النواة إلى الأسفل ويسمى عندها ساد مورغاني morgani (الشكل 4)، وتصبح محفظة العدسة نفوذة ، مما يسمح بمرور بروتيناتها إلى الغرفة الأمامية ويجعلها عرضة للجهاز المناعي الذي يتعامل معها بوصفها جسماً غريباً، فتتشكل مركبات ضدية مستضدية تغلق الجويئز، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين ارتفاعاً سريعاً شديداً قد ينتهي بفقد البصر لضمور القرص البصري بتأثير ارتفاع ضغط العين، لذا يفضل التبكير في جراحة الساد قبل الوصول إلى هذه المرحلة.

الساد الرضي :traumatic cataract

وهو يلي جروح العين النافذة (الشكل 5) ورضوض العين الكليلة، وقد يحتاج إلى تداخل سريع لاستخراجه خشية ارتفاع ضغط العين.

المعالجة: مع الكثير من المحاولات التي بذلت لإبطاء تطور الساد أو الوقاية منه فإن التدبير يبقى جراحياً.

متى يستطب استخراج الساد؟

في الماضي قبل ظهور جراحة استحلاب العدسة كان يستطب استخراج الساد حين نضجه فينتظر ذلك حتى تحول العدسة إلى كتلة قاسية يسهل استخراجها من العين عبر شق كبير يبلغ طوله نحو 12 ملم، وتسمى هذه التقنية استخراج الساد خارج المحفظة. وفي الوقت الحاضر أصبح انتظار نضج الساد غير ضروري؛ لأن الجراحة أصبحت تجرى عبر شق صغير باستخدام تقنية استحلاب العدسة phacoemulsification (الشكل 6) الذي يتم بوساطة إبرة ذات لمعة مجوفة تهتز بتواتر ما فوق الصوت 20-40 ألف هزة في الثانية مما يؤدي إلى تفتيت العدسة، ونضج الساد وقساوة العدسة أصبحا غير مرغوب بهما؛ لأن ذلك يجعل تفتيتها أكثر صعوبة، في حين يكون تفتيتها سهلاً حين تكون طرية، ويتحقق ذلك كلما كان التداخل الجراحي أبكر، ولذا فقد اتفق على أن إجراء الجراحة لاستخراج الساد يستطب حين يصبح نقص الرؤية عند المريض معوقاً له عن أداء أعماله المهنية والحياتية.

الشكل (6): عملية استحلاب العدسة.

حساب قوة العدسة اللازمة للزرع:

تحسب بقياس طول محور العين الأمامي الخلفي بوساطة الأمواج فوق الصوت، وقياس القوة الكاسرة للقرنية باستخدام مقياس الانكسار الآلي ثم إدخال هذه القيم في معادلة حسابية خاصة لحساب قوة العدسة التي يجب زرعها. وتحسب القوة الكاسرة للعدسة التي ستزرع على نحو لا يحتاج المريض فيها إلى نظارة للبعيد. ويتأثر اختيار قياس العدسة كذلك بأسواء الانكسار في العين الثانية أو بوجود الساد الذي قد يحتاج إلى الجراحة. ومن الضروري ألا يكون في المريض فارق كبير في الحالة الانكسارية بين العينين. ونظراً لغياب المطابقة بعد استخراج الساد فإن المريض سيحتاج إلى نظارة للقريب حتى لو لم يحتج إلى نظارة للبعيد، وتتوافر حالياً عدسات للزرع متعددة المحارق والعدسات المطابقة التي تغني المريض عن النظارة الطبية للبعيد والقريب بعد الجراحة أو تخفف احتياجه إليها.

المعالجة بعد الجراحة:

يعطى المريض نظاماً علاجياً من قطرات الستيروئيدات والصادات. وتوصف نظارة طبية حين لزومها بعد بضعة أسابيع حين تمام التئام الشق. ويكون الشفاء ووصف النظارة الجديدة أسرع بكثير في استحلاب العدسة مقارنة بالطرق القديمة لاستخراج الساد.

جراحة الساد:

تتضمن العملية تفريغ العدسة من محتوياتها وتُستبدل بها عدسة صنعية تزرع في العين. وتجرى العملية بالتخدير الموضعي بدل التخدير العام. يعطى التخدير الموضعي بشكل قطرة أو يحقن حول كرة العين والأجفان. إذا سمحت الظروف فإن العمل الجراحي يجرى بطريقة المريض الخارجي من دون استشفاء. تدخل إبرة جهاز استحلاب العدسة في العين عبر شق صغير في القرنية يبلغ طوله 1.8-3.2 ملم، ثم تفتت العدسة باهتزاز الإبرة بتواتر ما فوق الصوت حتى تتحول إلى سائل مستحلب يرتشف خارج العين عبر الإبرة باستخدام مضخة موصولة بالجهاز، ومن هنا تسمية العملية باستحلاب العدسة phacoemulsification، وبعد غسل الكتل تحقن عدسة مطوية عبر محقن خاص في مكان العدسة التي تم استخراجها.

مضاعفات جراحة الساد:

- 1خروج الزجاجي :vitreous loss

إذا تمزقت المحفظة الخلفية في أثناء الجراحة يتقدم الخلط الزجاجي إلى الغرفة الأمامية، فإن لم يُزل حدث خطر حدوث الزرق أو الشد على الشبكية مما يعني خطر انفصال الشبكية. ويزال بأداة تمص الزجاجي وتقطعه (قطع الزجاجي). وقد يحيج الأمر في هذه الحالات إلى تثبيت العدسة المزروعة بطرائق خاصة حين يكون تمزق المحفظة الخلفية واسعاً.

-2 تفتق القزحية :iris prolapse

قد تخرج القزحية عبر الشق الجراحي في الفترة التي تلي العمل الجراحي مباشرة، فتظهر بشكل بقعة قاتمة عند موضع الشق، فيتشوه شكل الحدقة، مما يتطلب تداخلاً جراحياً عاجلاً لردها.

- 3تقيح باطن العين :endophthalmitis

مضاعفة جدية ولكنها نادرة لجراحة الساد (أقل من 1%). وتظهر فيها بالفحص الموجودات التالية:

> عين حمراء مؤلمة.

> نقص القدرة البصرية يظهر بعد بضعة أيام من الجراحة.

> تجمع كريات بيض في الغرفة الأمامية (سوية قيحية).

> قد يمتد الالتهاب إلى القسم الخلفي للعين ويحدث تقيح في الزجاجي.

يحتاج المريض إلى تقييم عيني عاجل، وقد يجب أخذ عينات من الزجاجي للزرع الجرثومي، وتعالج الحالة بالصادات بالطريق الموضعي وحقناً في الزجاجي وجهازياً، وفي الحالات الشديدة قد يجرى قطع الزجاجي الخلفي للسيطرة على الالتهاب وإنقاذ العين.

-4 اللابؤرية بعد الجراحة :postoperative astigmatism

تجرى جراحة استحلاب العدسة من دون استخدام القطب، وفي بعض الحالات عندما يرتئي الجراح استخدام القطب قد يكون من الضروري إزالتها لإنقاص اللابؤرية القرنية. ويجرى ذلك بعد التئام الجرح وإيقاف الستيروئيدات. إذا كانت القطب مشدودة فإنها تحدث تحدباً زائداً على محورها، وتحل هذه المشكلة بإزالة القطب، ويتم ذلك بالتخدير الموضعي والمريض بوضعية الجلوس خلف المصباح الشقي، أما القطب الرخوة فيجب إزالتها للوقاية من الخمج، وقد يحتاج الأمر إلى وضع قطب بدلاً منها إذا كان التئام الشق ناقصاً. ويمكن إجراء جراحة الاستحلاب باستخدام شق أصغر مع تجنب المضاعفات المتعلقة بالقطب. وإضافة إلى ذلك فإن اختيار موضع الشق المناسب قد يساعد على تصحيح اللابؤرية الموجودة قبل الجراحة.

-5 وذمة اللطخة الكيسية :cystoid macular oedema

قد تتوذم اللطخة بعد الجراحة ولاسيما إذا رافقها خروج الزجاجي loss of vitreous، وهي قد تتراجع مع الزمن ، ولكنها قد تسبب نقصاً شديداً في الرؤية

-6 انفصال الشبكية :retinal detachment

يرافق استخراج الساد بالتقنيات الحديثة نسبة منخفضة من هذه المضاعفة، وتزيد نسبتها إذا حدثت مضاعفة خروج الزجاجي، ويرافق الانفصالَ تدنٍ سريع مفاجئ في حدة الإبصار مع رؤية شرر وذباب طائر يظهر في العين المصابة على نحو مفاجئ.

-7 تكثف المحفظة الخلفية :opacification of the posterior capsule

في نحو 20% من الحالات تنخفض شفافية المحفظة الخلفية في الشهور التي تلي الجراحة، حيث تهاجر خلايا الظهارة (الإيبتيليوم) المتبقية على المحفظة الأمامية لتغطي المحفظة الخلفية فتتشوش الرؤية؛ وقد تظهر صعوبات فيها بسبب الهالات حول الأضواء (الإبهار) glare، وتعالج بإجراء ثقب صغير في المحفظة الخلفية بوساطة الياغ ليزر neodymium yttrium (Nd:YAG) (laser) ولا تتطلب هذه المداخلة الاستشفاء مع وجود خطر خفيف من حدوث وذمة اللطخة الكيسية أو انفصال الشبكية بعد العلاج بالياغ ليزر.

وهناك عوامل تساعد على الوقاية من المضاعفة وتتعلق بالمواد التي تصنع منها العدسات، وتصميم العدسة بحيث تكون حافتها مقطوعة ، وترك حافة من المحفظة الأمامية تغطي جزءاً محيطياً من القسم البصري للعدسة المزروعة.

-8 القُطَب (الغُرَز) :sutures

إذا لم تفك الغرز المصنوعة من النايلون بعد الجراحة فإنها قد تنقطع في الشهور أو السنوات التالية مسببة التخريش أو الخمج عدا عن تسببها في اللا بؤرية، وتزول الأعراض بفك الغرز.

> الساد الخلقي :congenital cataract

الشكل (7): الساد الخلقي القطبي الأمامي.

الشكل (8): الساد الولادي.

يهدد الساد الولادي أو الخلقي البصر؛ ليس فقط بسبب سد محور البصر المباشر بل لأن عدم تشكل خيال واضح على الشبكية يعطل نضج الشبكية عند الطفل ويؤدي إلى الغمش amblyopia، وله أشكال مختلفة منها القطبي الأمامي والخلفي (الشكل7-8). وإذا كان الساد ثنائي الجانب وذا تأثير مهم في الرؤية فإنه يسبب الغمش وحركة العين النواسية (الرأرأة) nystagmus.

يجب إزالة العدستين المصابتين بالساد ثنائي الجانب عاجلاً واختيار العدسات اللاصقة المناسبة لتصحيح حالة انعدام العدسة الناتجة. ويحتاج استخدام العدسات اللاصقة إلى اهتمام الأهل وتجاوب الطفل، ويمكن الاستعاضة عن العدسات اللاصقة بالنظارة الطبية ويجرى زرع العدسات داخل العين في سن متأخرة.

الساد الخلقي وحيد الجانب :unilateral congenital cataract

العلاج جراحي ولكن زرع العدسات داخل العين لعلاج الساد وحيد الجانب موضع للنقاش. ولسوء الحظ فإن النتائج تبقى مخيبة للآمال، ويكون تحسن الرؤية قليلاً بسبب الغمش على الرغم من التصحيح البصري المناسب بالعدسات اللاصقة أو بزرع العدسات داخل العين. ويجب أن تبذل الجهود لتحسين فرص النجاح خلال الأسابيع الأولى من الحياة ويرافق ذلك تغطية منظمة للعين السليمة من أجل تحريض النضج البصري في العين المصابة بالغمش.

يزداد استعمال زرع العدسات عند الأطفال بعمر أكثر من سنتين. ويرتبط الحذر باختيار العمر المناسب؛ لأن عين الطفل بحالة نمو مستمر مما يؤدي إلى تطور حسر البصرmyopia مع نمو الطفل وعينه بعد زرع العدسة، مما يجعل اختيار قوة العدسة اللازمة للزرع صعباً.

> تغيرات شكل العدسة:

تشوهات شكل العدسة قليلة المشاهدة جداً: يزداد تحدب الوجه الأمامي للعدسة (العدسة المخروطية الأمامية) في متلازمة ألبورت Alport’s syndrome وهي متلازمة موروثة بصفة متنحية recessive، يرافقها الصمم واعتلال الكلية nephropathy ويرافق العدسات الصغيرة شكل غير طبيعي يتمثل بالقامة القصيرة وتشوهات هيكلية أخرى.

> تغيرات مكان العدسة (العدسة الهاجرة - انتباذ العدسة) :ectopia lentis

يسبب ضعف الأربطة انزياح العدسة، وقد يكون الانزياح جانبياً أو أمامياً أو خلفياً. ويشاهد في:

٭ الرضوض.

٭ خلل الاستقلاب الولادي (مثل الهوموسيستينوريا وهي متلازمة ولادية موروثة بصفة مقهورة مع التخلف العقلي والتشوهات الهيكلية، وتنزاح العدسة عادة إلى الأسفل).

قد تسبب بعض المتلازمات هذه الحالة مثل متلازمة مارفان، وهي متلازمة تُورَث بصفة سائدة مع تشوهات هيكلية وقلبية وخطر أم الدم المسلخة، وتنزاح العدسة فيها عادة إلى الأعلى، وهناك خلل في بروتين الأربطة المعلقة للعدسة بسبب طفرة في جين الفيبريلين.

يصحح سوء الانكسار الخفيف الذي يرافق انزياح العدسة الخفيف بالنظارة، في حين يجب تصحيح انعدام العدسة aphakia جراحياً إذا انزاحت العدسة عن مكانها انزياحاً مهماً بعيداً عن المحور البصري وذلك باستخراج العدسة المخلوعة وزرع عدسة داخل العين، كما تستطب الجراحة خاصة إذا سبَّب انزياح العدسة الزرق الثانوي.