الموسوعة العربية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الزرق

زرق

glaucoma - glaucome

يسرى حدة

الزرق الأولي مغلق الزاويةpimary angle-closure glaucoma (PACG)	تصنيف الزرق
الزرق الولادي congenital glaucoma	التقييم السريري clinical evaluation
الزرق الثانوي secondary glaucoma	أنواع الزرق
معالجة الزرق	الزرق الأولي مفتوح الزاوية open-angle glaucoma primary

الزرق :glaucoma هو ارتفاع ضغط داخل العين عن الحد الذي تتحمله أنسجتها، ويعزى إلى مجموعة الأمراض التي تتصف بخصائص مشتركة هي اعتلال العصب البصري اعتلالاً مزمناً ومترقياً يتميز بضمور رأس العصب البصري optic neuropathy وتقعره، يرافق ذلك نقص الساحة البصرية visual field loss، وارتفاع الضغط داخل المقلة الذي يعد أحد عوامل الخطورة الرئيسة.

تصنيف الزرق:

هناك عدة تصانيف للزرق، منها ما يعتمد على عمر المريض، ومنها ما يعتمد على موقع انسداد التربيق، ومنها ما يعتمد على الآلية المرضية، ومنها ما يميز حالات الزرق بسبب انسداد داخلي من حالات الزرق بسبب انسداد خارجي، ولكل من هذه التصانيف قيمته، إلا أن أكثر هذه التصانيف اعتماداً وانتشاراً هو التصنيف التالي:

> الزرق الأولي مفتوح الزاوية .primary open-angle glaucoma

> الزرق الأولي مغلق الزاوية .primary angle-closure glaucoma

> الزرق الولادي .congenital glaucoma

> الزرق الثانوي .secondary glaucoma

الوبائيات:

يصيب الزرق الأولي مفتوح الزاوية 1/200 من مجموع الناس فوق سن الأربعين، وتزداد هذه النسبة مع تقدم العمر من دون التفريق بين الجنسين، وهو غالباً ثنائي الجانب، ويشاهد في العرق الأسود أكثر من العرق الأبيض بـ 4.7 مرات في المجموعة العمرية الواحدة.

ويصادف الزرق الأولي مغلق الزاوية بنسبة 1/1000 فوق سن الأربعين، ويزداد حدوثه مع العمر في سن 50-70 سنة، ويصيب النساء أكثر من الرجال. أما الزرق الخلقي فيرى في 1/ 100000 من الولادات. ويكون ثنائي الجانب في نحو70% من الحالات، وتصل نسبة إصابة الذكور إلى نحو 65%.

الوراثة:

وغالباً ما يكون الزرق المزمن مفتوح الزاوية عائلياً، ولكن لا يمكن تفسيره بالوراثة المندلية وإنما هو من النمط متعدد الجينات (جيني) m polygenetic pattern، وتشير الدراسات إلى أن للوراثة شأناً قوياً لدى الأقرباء من الدرجة الأولى، فهو شائع بنسبة 10.8% بين أشقاء المصابين بالمرض، وبنسبة 3.5% بين أطفالهم وبذلك تعد الوراثة عامل خطورة مهماً.

ولا ينكر أثر الوراثة في الزرق مغلق الزاوية، والعامل المورث هنا هو العامل التشريحي المؤهب لحدوث هذا المرض كصغر المقلة ومد البصر.

أما الوراثة في الزرق الخلقي فهي من النمط الجسمي المتنحي autosomal recessive مع نفوذية غير تامة.

الضغط داخل المقلة وحركية الخلط المائي :intraocular pressure and aqueous humor dynamics

ينجم الضغط داخل المقلة عن التوازن بين إفراز الخلط المائي وإفراغه.

> إفراز الخلط المائي :aqueous humor formation يفرز الخلط المائي من البشرة غير المصطبغة في المنطقة المثناة من الجسم الهدبي، وهو محلول ملحي متوازن شبيه بالبلازما، شفّاف اللون يوفر المواد المغذية للعدسة والقرنية. ويعتمد إفرازه اعتماداً أساسياً على النقل الفاعل (80% منه) الذي يعتمد بدوره على مضخة الصوديوم - البوتاسيوم (Na+/K+ pump)، كما أن لإنزيم الكربونيك انهيدراز فعلاً في ذلك، ويفرز 20% منه بالنقل المنفعل بطريقة الانتشار والرشح الفائق.

يبلغ النتاج الطبيعي للخلط المائي 2-3 مكروليتر تقريباً في الدقيقة، أي يتالشكل كل دقيقة 1% من حجم الخلط المائي.

يتأثر تشكيل الخلط المائي بمجموعة من العوامل، منها سلامة الحاجز المائي و التروية الدموية للجسم الهدبي والتنظيم الخلطي العصبي للنسيج الوعائي والظهارة الهدبية.

> تدفق الخلط المائي :aqueous humor outflow السبيل التربيقي هو الطريق الرئيس لتدفق الخلط المائي، ويسهم السبيل العنبي الصلبي بنحو 30% من التدفق. يصب الخلط المائي في الغرفة الخلفية ثم يمر من خلال الحدقة إلى الغرفة الأمامية، ويتم تصريفه عبر طريقين:

-1 السبيل التربيقي التقليدي: حيث يتم إفراغه من الغرفة الأمامية عبر شبكة التربيق trabecular meshwork فقناة شليم Schlemm’s canal ومن ثَمَّ بالقنيات المفرغة وأوردة الخلط المائي aqueous veins ليصل إلى الدوران العام عبر الأوعية فوق الصلبة. ويصرف هذا السبيل نحو 80% من الخلط المائي.

-2 السبيل العنبي الصلبي غير التقليدي: يمر الخلط المائي عبر القزحية والجسم الهدبي نحو الحيّزين فوق الهدبي وفوق المشيمي حيث يرشح عبر الدوران المشيمي، ويمتص جزء بسيط من الخلط المائي عبر القزحية مباشرة (الشكل1).

الشكل (1) يمثل طريق تصريف الخلط المائي: أ - الطريق التقليدي، ب - الطريق العنبي الصلبي، ج - عبر القزحية.

> الضغط داخل المقلة intraocular pressure: تلخص معادلة غولدمان العلاقة بين العوامل المؤثرة في ضغط العين:

Po = (F/C ) + Pv

حيث :

:Po ضغط المقلة بالمم زئبقي.

:F معدل تالشكل الخلط المائي بالمكروليتر/د،

:C سهولة التصريف بالمكروليتر /د/.

:Pvضغط الأوردة فوق الصلبة بالمم ز.

التقييم السريري :clinical evaluation

-1 الضغط داخل المقلة:

تدل الدراسات على أن متوسط قيمة الضغط داخل المقلة هو 16مم زئبقي، وتراوح القيمة الطبيعية عادة بين 10 و22مم زئبقي، وهي ليست ثابتة وإنّما لوحظت تبدلات يومية؛ إذ يكون الضغط أعظمياً بين الساعة الثانية والحادية عشرة صباحاً، وفي حده الأدنى بين منتصف الليل والثانية صباحاً، ولكن لا تتجاوز هذه التبدلات اليومية 3-5 مم زئبقي. ويعتمد قياس الضغط على مبدأ تطبيق قوة ضاغطة على القرنية (الشكل 2 أ)، ويعد قياس الضغط داخل المقلة بالتسطيح بوساطة جهاز غولدمان من أفضل الطرائق (الشكل 2 ب).

الشكل (2): الشكل الأيمن يظهر تطبيق قوة ضاغطة على القرنية، والشكل الأيسر يظهر جهاز غولدمان لقياس الضغط داخل العين.

-2 تنظير زاوية الغرفة الأمامية (الزاوية العينية) :gonioscopy

تقع زاوية الغرفة الأمامية بين القرنية والقزحية، تمثل نهاية غشاء ديسسيمه في المحيط بخط يدعى خط شوالبه Schwalbe‘s line، ثم تبدأ بعد ذلك شبكة التربيق trabecular meshwork العنبية والقرنية التي تنتهي عند مهماز الصلبة scleral spur، ويوجد شريط من الجسم الهدبي بين مهماز الصلبة والقزحية (الشكل 3).

الشكل (3): يمثل زاوية الغرفة الأمامية: أ، ب - شبكة التربيق العنبية والقرنية، ج - خط شوالبه، د - قناة شليم، هـ - القنوات الجامعة، و- العضلات الطولانية للجسم الهدبي، ز- مهماز الصلبة.

إنّ تنظير زاوية الغرفة الأمامية فحص أساسي يُجرى في كل حالة زرق، وما يهم هو معرفة وضع الزاوية وما إذا كانت مفتوحة أو مغلقة، وفي أي منطقة هي مغلقة.

تكون الزاوية مفتوحة حين تُرى كل عناصر الزاوية، وهي: خط شوالبه، والتربيق، ومهماز الصلبة، والشريط الهدبي (الشكل 4).

الشكل (4) عناصر زاوية الغرفة الأمامية بالتنظير: السهم في الأعلى يشير إلى خط شوالبه، تليه المسافة بين السهمين تمثل شبكة التربيق، ثم السهم الثاني يشير إلى مهماز الصلبة، تليه المسافة بين السهمين تمثل منطقة الجسم الهدبي، السهم الأخير يشير إلى جذر القزحية.

وتُقيَّم درجة الانفتاح بالفحص على المصباح الشقي بتنظير الزاوية بعدسات خاصة مثل عدسة غولدمان ثلاثية المرايا أو عدسة تنظير الزاوية وحيدة المرآة (الشكل 5).

وبحسب العناصر المشاهدة في تنظير الزاوية يصنف انفتاح الزاوية بتصنيف Shaffer (الشكل 6) إلى:

درجة رابعة: كل عناصر الزاوية مرئية، والزاوية مفتوحة وواسعة.

درجة ثالثة: تُرى كل العناصر ما عدا الشريط الهدبي، الزاوية مفتوحة.

درجة ثانية: يُرى فقط خط شوالبه والتربيق، الزاوية ضيقة.

درجة أولى: لا يُرى إلا خط شوالبه، والزاوية ضيقة جداً.

درجة صفر: لا يرى أي عنصر من عناصر الزاوية، والزاوية مغلقة.

الشكل (5) تنظير الزاوية بالعدسة وحيدة المرآة وعدسة غولدمان ثلاثية المرايا.

الشكل (6): تصنيف Shaffer لانفتاح الزاوية.

-3 القرص البصري :optic disc

تقييم القرص البصري من أهم الفحوص في تشخيص الزرق ومتابعته،وأدق طريقة لفحص القرص البصري وأفضلها هي الفحص بالمصباح الشقي وبمساعدة عدسات خاصة.

في الحالة الطبيعية هناك تقعر فيزيولوجي cup في مركز القرص البصري محاط بالألياف العصبية التي تالشكل حلقة وردية حول التقعر (الحافة العصبية)، ويعد قياس نسبة التقعر إلى القرص البصري cup/disk ratio (C/D) من المعايير المهمة لمتابعة تطور الزرق، والتقعر الفيزيولوجي هو أقل أو يساوي 3/10 من قطر القرص البصري، ويكون التقعر متناظراً في العينين في 90% من الحالات (الشكل 7).

الشكل (7): القرص البصري: في اليمين: قرص بصري طبيعي مع نسبة C/D منخفضة، في الوسط : قرص بصري مع زيادة نسبة C/D، في الأيسر: مقطع يمثل القرص البصري بالخطين المنقطين من الخارج، وحافة التقعر بالخطين من الداخل.

تطرأ في الزرق تبدلات على القرص البصري ناجمة عن الأذية التدريجية في الألياف العصبية، ففي المرحلة البدئية تُلاحظ زيادة في سعة التقعر الفيزيولوجي وانحنائه، وتبدو الأوعية مدفوعة قليلاً نحو الإنسي، وفي المرحلة المتقدمة يصبح التقعر واضحاً قد يشمل القرص البصري كله، وتصبح الحواف شديدة الانحدار في كل محيط التقعر الزرقي، وتبدو الأوعية منحرفة نحو الإنسي وكأنها مقطوعة عند حافة التقعر مع شحوب القرص البصري (الشكل 8).

(الشكل 8) تطور تدريجي للتقعر الزرقي في القرص البصري:

الشكل (أ): أذية باكرة، الشكل (ب): أذية متوسطة، الشكل (ج): أذية شديدة، الشكل (د): أذية شديدة جداً).

حين فحص القرص البصري في المصاب بالزرق يجب مراقبة التبدلات الحادثة ومتابعتها وأهمها:

> تقدير حجم القرص البصري وتحديد أبعاده الأفقية والعمودية.

> تقييم الحافة العصبية للقرص البصري .neural rim

> تقدير نسبة التقعر إلى القرص البصري cup/disk ratio.

> البحث عن وجود نزف بقعي على سطح القرص أو لهبي الشكل في طبقة الألياف العصبية، وهو يدل على ترقي الحالة.

> تحري وجود ضمور شبكي مشيمي حول القرص، إذ يحدث ضمور ونقص اصطباغ حول القرص البصري تستشف من خلاله الصلبة والأوعية المشيمية.

> فحص الأوعية وملاحظة وجود انزياح الأوعية نحو الإنسي بسبب زيادة حجم التقعر، أو مظهر انقطاع الأوعية وهي علامة وصفية للزرق، وتعري الأوعية الصغيرة التي تتماشى مع الألياف العصبية، وتعد علامة باكرة لترقق الحافة العصبية.

إن فحص القرص البصري جزء مهم في مراقبة تطور الزرق.

-4 الساحة الإبصارية :visual field

تطورت أجهزة تخطيط الساحة الإبصارية اليدوية إلى أجهزة آلية (أوتوماتيكية) تفحص الساحة بالشكل السكوني الذي يعد أكثر دقة من الشكل الحركي المستخدم في الأجهزة اليدوية، وهي أكثر تطوراً ومبرمجة لفحص الساحة البصرية بأشكال متعددة.

تتضمن التبدلات المهمة في الساحة الإبصارية في الزرق ظهور عتمات توافق في توضعها مكان تخرب الألياف العصبية الشبكية:

> ففي المرحلة البدئية تشاهد عتمات منعزلة نسبياً في منطقة بجيروم Bjerrum، وهي منطقة متوضعة في القسم العلوي من النصف الأنفي للساحة البصرية حول نقطة التثبيت بين الدائرة 10-18درجة مئوية (الشكل 9).

الشكل (9): عتمة قرب مركزية.

> ومع تقدم الآفة تمتد العتمة قليلاً نحو الأسفل، وتأخذ الشكل إشارة فاصلة أو شكل لهب (عتمة سيدل (Seidel scotoma، وفي مرحلة متقدمة أكثر تمتد العتمة أكثر ضمن منطقة بجيروم للأعلى وللأسفل مع تفضيل المنطقة العلوية من الساحة البصرية لتأخذ العتمة شكل حزمة قوسية تمتد نحو الساحة الأنفية، وتتصل بالبقعة العمياء. كما يحدث تضيق الساحة الإبصارية من الناحية الأنفية على شكل زاوية قائمة (درجة رون (Ronne step (الأشكال 10 و 11).

الشكل (10): عتمة قوسية بين الدرجة 10-20 من نقطة التثبيت.

الشكل (11): درجة أنفية.

> في المرحلة المتأخرة تلتحم العتمات القوسية مشكلة عتمة حلقية حول نقطة التثبيت، كما تتأثر الساحة الإبصارية الأنفية على نحو واسع ويصاب الربع العلوي أولاً. ومع تقدم الآفة يستمر نقص الساحة المحيطي والمركزي لتصل إلى مرحلة لا يبقى فيها سوى ساحة مركزية أنبوبية tubular field وجزء من ساحة بصرية صدغية مرافقة، ثم تختفي هذه الأخيرة تدريجياً ثم تتبعها الساحة المركزية، وتنتهي الحالة إلى عمىً غير قابل للتراجع (الأشكال 12- 13

الشكل (12): أذية متوسطة إلى متقدمة: عتمة قوسية في الساحة الإبصارية العلوية.

الشكل (13) أذية متقدمة في الساحة الإبصارية العلوية والسفلية مع احتفاظ بجزيرة مركزية وسفلية صدغية.

يجب مراقبة الساحة الإبصارية في المصابين بالزرق على نحو دوري.

-5 تقييم طبقة الألياف العصبية بوساطة التصوير المقطعي البصري التوافقي :optical coherence tomography (OCT )

التصوير المقطعي البصري التوافقي من الطرائق الحديثة التي تمكن من تقييم طبقة الألياف العصبية إضافة إلى تقييم القرص البصري، وتمكن من متابعة ترقي الزرق على نحو أكثر دقة، فضلاً عن أهميتها في تشخيص الزرق باكراً.

يؤدي الزرق إلى أذية الخلايا العقدية وموتها، وبما أنَ محاوير هذه الخلايا تشكل طبقة الألياف العصبية لذا فإن ترقق طبقة الألياف العصبية يظهر مدى أذية الخلايا العقدية، ويعد مشعراً حساساً للأذية الزرقية يسبق خلل الساحة الإبصارية والتغير الملحوظ في مظهر القرص البصري اللذين يتطلبان خسارة 40-50% من الألياف العصبية، ويشير إلى الأذية المتوقعة في حدة البصر والساحة الإبصارية.

> تقييم طبقة الألياف العصبية حول القرص البصري :peripapillary retinal nerve fibre layer(RNFL) هناك طرائق من المسح تمكِّن من تقييم ثخن طبقة الألياف العصبية حول القرص البصري، إذ يعطي التصوير خريطة كمية دائرية مقسمة إلى أرباع، وأخرى دائرية مقسمة إلى 12 قطاعاً مثل الساعة، وخريطة ثالثة بالشكل مخطط بياني خطي (الشكل14).

الشكل(14): يظهر تقييم طبقة الألياف العصبية بوساطة الـ OCT.

> تقييم قرص العصب البصري :optic nerve head يمكن بوساطة الـ OCT دراسة القرص البصري؛ إذ يسمح التصوير بقياس أبعاد القرص البصري ومساحته، وكذلك تحديد عمق التقعر البصري وقطره والحصول على نسبة D/C (الشكل 15).

الشكل (15): يظهر دراسة للقرص البصري ونسبة C/D بوساطة الـ OCT.

- 6فحوص أخرى:

هناك بعض الفحوص المهمة الأخرى التي يمكن الاستعانة بها في متابعة المصابين بالزرق، يذكر منها:

> التصوير الظليل fluorescein angiography.

> قياس ثخانة القرنية corneal pachymetry.

> قياس عمق الغرفة الأمامية anterior chamber depth measurement.

> قياس ضغط الأوردة فوق الصلبة measuerment of episcleral venous pressure.

> قياس سهولة جريان الدم في المقلة ocular blood-flow measurement.

> الفحص بالأمواج فوق الصوتية ultrasonography.

> الفحص بالأمواج فوق الصوتية المجهريultrasound biomicroscopy (UBM) الذي يعطي تفاصيل عن القسم الأمامي للعين، والغرفة الخلفية، والجسم الهدبي.

أنواع الزرق:

أولاً- الزرق الأولي مفتوح الزاوية :open-angle glaucoma primary

ينجم ارتفاع الضغط داخل العين عن زيادة المقاومة في تصريف الخلط المائي عبر شبكة التربيق وقنواتها، وما تزال الآلية الإمراضية مجهولة، ولكن يمكن أن يعود ذلك إلى تبدلات استحالية في مستوى شبكة التربيق والقنيات التي تليها (الشكل 16).

الشكل (16): آلية الزرق المزمن مفتوح الزاوية.

عوامل الخطورة: هناك بعض العوامل المؤهبة لظهور الزرق الأولي مفتوح الزاوية، منها تقدم العمر أكثر من 65 سنة، والسكري والأمراض القلبية الوعائية وحسر البصر، والعرق فهو أكثر شيوعاً في العرق الأسود من العرق الأبيض، وكذلك وجود قصة عائلية، وبعض أمراض الشبكية.

المظاهر السريرية: تتجلى خطورة هذا المرض بأنه لاعرضي في البدء، ويكشف اتفاقاً في أثناء فحص دوري، ويراجع المريض في مرحلة متأخرة في كثير من الحالات شاكياً حس ثقل في العين، ويشكو في حالات قليلة هالات ملونة حول المنبع الضوئي. ومع أن المرض ثنائي الجانب قد يصيب عيناً قبل الأخرى.

زاوية الغرفة الأمامية: تكون الزاوية في الزرق الأولي مفتوحة إذ تُرى كل عناصر الزاوية من الخارج إلى الداخل، وهي: خط شوالبه، والتربيق، ومهماز الصلبة، والجسم الهدبي ويُرى بالشكل شريط بني يدعى الشريط الهدبي.

الضغط داخل المقلة: يبلغ في الزرق مفتوح الزاوية حداً أعلى من 20مم زئبقي، وقد يصل إلى 40مم زئبقي، ويجب قياس الضغط في العينين وإن تفاوت ضغط المقلة بين العينين 5 مم زئبقي أو أكثر يدفع إلى الشك بوجود الزرق.

تغيرات القرص البصري: تعد العلامات المشاهدة على القرص البصري وطبقة الألياف العصبية للشبكية داعية للاشتباه بالزرق. وتحدث التبدلات التي ذكرت سابقاً على نحو تدريجي. وإن زيادة تقعر القرص البصري ونسبة الـ D/C العمودية لأكثر من 0.6، وعدم التناظر في التقعر لأكثر من 0.2 بين العينين ولاسيما في المحاور العمودية يدفع إلى الشك بوجود الزرق.

وتزداد القيمة التشخيصية لمظهر العصب البصري بالمراقبة عبر التصوير المقطعي التوافقي OCT، والتصوير المجسم لرأس العصب، وتوثيق الصور للمقارنة وكشف التبدلات الطفيفة.

تبدلات الساحة الإبصارية: تحدث في الزرق المفتوح الزاوية تبدلات في الساحة الإبصارية تزداد تدريجياً مع تقدم المرض ابتداء من العتمات المنعزلة جانب المركزية العلوية والسفلية إلى العتمات القوسية، مع التبدلات التي ذكرت سابقاً، وصولاً إلى الرؤية الأنبوبية وانتهاءً بالعمى غير القابل للتراجع حين عدم السيطرة على المرض.

ويظهر الشكل (17) التبدلات الحادثة في القرص البصري وما يوافقها من أذية في الساحة الإبصارية الموافقة لأذية الألياف العصبية للشبكية في المصابين بالزرق المزمن مفتوح الزاوية.

الشكل (17): تبدلات القرص البصري والساحة الإبصارية في الزرق المزمن مفتوح الزاوية (ترقي الإصابة التدريجي من اليسار إلى اليمين)ء.

يجب مراقبة الزرق الأولي مفتوح الزاوية دورياً بقياس الضغط داخل المقلة، وفحص الساحة الإبصارية وتقييم القرص البصري وطبقة الألياف العصبية، وإن أي تبدل في هذه العناصر دليل على تطور الحالة وفشل المعالجة.

> الزرق المشكوك به :glaucoma suspectيعد زرقاً مشكوكاً به كلٌّ من ارتفاع ضغط المقلة والتقعر البصري المثير للشك وعيوب الساحة الإبصارية. والأكثر شيوعاً ارتفاع ضغط المقلة مع غياب علامات أذية العصب البصري وعيوب الساحة الإبصارية.

> الزرق سوي التوتر :normal- tension glaucoma هو مرض مشابه للزرق الأولي مفتوح الزاوية، بيد أن ضغط المقلة دائماً ضمن الحدود السوية.

ثانياً- الزرق الأولي مغلق الزاوية: pimary angle-closure glaucoma (PACG)

يصنف الزرق الأولي مغلق الزاوية إلى قسمين:

> النموذج الوصفي مع إحصار حدقي.

> النموذج غير الوصفي وتكون فيه القزحية مسطحة.

- 1الزرق الأولي مغلق الزاوية مع إحصار حدقي :PACG with pupillary block:

الزرق مغلق الزاوية هو الحالة التي يرتفع فيها الضغط داخل المقلة بسبب انغلاق زاوية الغرفة الأمامية في محيط القزحية مما يؤدي إلى تعويق إفراغ الخلط المائي (الشكل 18)، ويحدث ذلك في العيون المؤهبة تشريحياً لذلك.

الشكل (18): تعويق إفراغ الخلط المائي في الزرق مغلق الزاوية.

العوامل التشريحية المؤهبة لحدوث زرق مغلق الزاوية: يحدث الزرق مغلق الزاوية حين تكون الغرفة الأمامية ضيقة (عمقها أقل من 1.5مم) مع ضيق الزاوية، ويندر حدوثه حين يكون عمق الغرفة الأمامية أكثر من 2.3 مم.

وقد يحدث في العيون مديدة البصر ذات المحور الأمامي الخلفي القصير الذي ترافقه قرنية صغيرة، وزيادة ثخن العدسة مع زيادة توضعها نحو الأمام؛ مما يؤدي إلى انزياح أمامي للحاجز القزحي-العدسي ونقص انفتاح الزاوية وازدياد سطح التماس بين القزحية والعدسة، فيحدث إحصار حدقي نسبي لمرور الخلط المائي، ويرتفع الضغط خلف القزحية مما يؤدي إلى تقبب في محيطها وإلى ضيق في الزاوية وانغلاقها، وقد يصبح هذا الإحصار الحدقي تاماً مؤدياً إلى ارتفاع مهم في الضغط داخل المقلة وحدوث هجمة الزرق الحادة (الشكل 19).

الشكل (19): آلية الزرق مغلق الزاوية: أ- حصار حدقي نسبي، ب- تقبب في القزحية، ج- تماس قزحي قرني.

الشكل (20): هجمة زرق حادة ترافقها وذمة القرنية وحدقة بيضوية نصف متسعة.

الشكل (21): قزحية مسطحة، تصوير بالأمواج فوق الصوتية UBM يظهر انغلاق الزاوية مع غرفة أمامية طبيعية العمق.

الشكل (22): منظر عين البقر: كبر حجم المقلة ثنائي الجانب أشده في العين اليسرى.

الشكل (23): يظهر تشوه في زاوية الغرفة الأمامية في الزرق الولادي.

الشكل (24): خطوط هاب.

الشكل (25): يبدي تنظير الزاوية اصطباغ شبكة التربيق.

العوامل الفيزيولوجية المؤهبة للزرق مغلق الزاوية: قد تَتَحرض هجمة الزرق الحادة - في الأشخاص المؤهبين تشريحياً - بالبقاء في الظلام، وفي أثناء الشدة والانفعال، واستعمال موسعات الحدقة ومضادات الكآبة؛ لذلك يجب تجنب توسيع الحدقة إذا كانت الغرفة الأمامية قليلة العمق.

الأعراض والعلامات السريرية: تختلف الأعراض في الزرق مغلق الزاوية بحسب شدة الهجمات إذ يمكن أن تكون خفيفة قابلة للتراجع (الشكل تحت الحاد (subacute، أو متقطعة تزول في عدة ساعات مؤدية إلى أعراض عينية قليلة من ألم وصداع عابر ولاسيما مساءً، ورؤية ضبابية عابرة ورؤية هالات ملونة.

ويُظهر الفحص السريري بين الهجمات أن ضغط المقلة طبيعي، مع وجود كل العناصر التشريحية المؤهبة للزرق مغلق الزاوية لدى المريض، وعلى نحو خاص يظهر تنظير الزاوية انغلاقها. إذا لم يوضع التشخيص يؤدي تكرر هذه الهجمات إلى التصاقات أمامية محيطية، ويصبح الزرق مغلق الزاوية مزمناً. وقد تكون الهجمة وحيدة تظهر فجأة وعلى نحو صاعق مؤديةً إلى الدخول في الصورة السريرية للزرق الحاد مغلق الزاوية، إذ يشكو المريض من صداع عنيف نصفي وآلام عينية وغثيان وقياء وتَدَنٍ شديدٍ في القدرة البصرية واحمرار في العين. ويشاهد بالفحص احتقان أشده هدبي حول الحوف مع ارتفاع ضغط المقلة ارتفاعاً شديداً (أكثر من 60مم زئبق) ووذمة في القرنية مع غرفة أمامية ضحلة وتماس قزحي قرني يمكن كشفه بالتنوير الجانبي للمصباح الشقي، أما الحدقة فتكون بيضوية نصف متسعة وغير متفاعلة للضوء (الشكل 20).

يجب معالجة هجمة الزرق الحادة إسعافياً، وخفض ضغط المقلة بأسرع ما يمكن؛ إذ إنّ استمرار ارتفاعه لعدة ساعات قد يؤدي إلى ضياع الرؤية ضياعاً تاماً بسبب ضمور الألياف العصبية في مستوى القرص البصري ضموراً كاملاً.

-2 الزرق الأولي مغلق الزاوية من دون حصار حدقي:

> القزحية المسطحةplateau iris هي حالة نادرة من الزرق الحاد مغلق الزاوية لا يرافقها إحصار حدقي. ومع القزحية المسطحة تكون زاوية الغرفة الأمامية ضيقة وعمق القسم المركزي للغرفة الأمامية طبيعياً. وينجم الشكل المسطح غير الطبيعي للقسم المحيطي للقزحية عن توضع الزوائد الهدبية في الجسم الهدبي توضعاً أمامياً. وبسبب هذا التبدل التشريحي يحدث - حين تتوسع الحدقة - أن تتجمع القزحية أمام الزاوية مؤدية إلى انسداد التربيق (الشكل 21) فتحدث كل مظاهر الزرق الحاد مغلق الزاوية، ولكن من دون إحصار حدقي ومن دون ضحالة في الغرفة الأمامية.

ثالثاً- الزرق الولادي :congenital glaucoma

هو ارتفاع الضغط داخل المقلة نتيجة حدوث خلل في أثناء التطور الجنيني يصيب شبكة التربيق وزاوية الغرفة الأمامية في الوليد؛ مما يؤدي إلى تعويق تصريف الخلط المائي وارتفاع الضغط داخل المقلة وكبر حجم المقلة لذا يطلق عليه اسم عين البقر buphthalmos (الشكل 22).

ويمكن أن يصنف إلى:

-1 الزرق الولادي الأولي :primary congenital or infantile glaucoma يظهر حين الولادة مباشرة أو خلال السنوات الأولى من الحياة، ويعود السبب إلى شذوذ تطور زاوية الغرفة الأمامية (الشكل 23) من دون وجود شذوذات أو تشوهات عينية أو جهازية مرافقة.

-2 الزرق الولادي الثانوي :secondary infantile glaucoma قد يرافق الزرق الولادي بعض التشوهات العينية كصغر المقلة، وتشوهات القرنية، وغياب القزحية، وعيوب العدسة (كثافة العدسة أو انخلاعها أو العدسة الكروية الصغيرة)، أو يرافق متلازمات جهازية متعددة منها: متلازمة رايغر Rieger syndrome، والورم الليفي العصبي neurofibromatosis، ومتلازمة مارفان Marfan syndrome.

-3 الزرق عند اليافعين juvenile glaucoma: وهو الذي يحدث بعد السنة الثالثة من العمر.

المظاهر السريرية: الأعراض الأولية اللافتة للانتباه هي الثلاثي الوصفي: الدّماع، والخوف من الضياء وتشنج الأجفان. ويوضع التشـخيص بالفحص تحت التخدير الذي يلاحظ فيه ارتفاع ضغط المقلة إلى أكثر من 21مم ز، ويعد ارتفاع الضغط داخل المقلة من العلامات المهمة جداً لوضع التشخيص، كما تلاحظ زيادة قطر القرنية ليصبح أكثر من 11مم (يراوح القطر الأفقي الطبيعي للقرنية عند الوليد بين 9.5 و10.5مم)، ويظهر فحص زاوية الغرفة الأمامية أنها مفتوحة، وقد يلاحظ وجود غشاء باركان المغطي لشبكة التربيق.

وفي مرحلة أكثر تقدماً يشاهد كبر حجم المقلة كبراً واضحاً بسبب قابلية تمدد الصلبة في هذه السن فترى رقيقة ومزرقة نتيجة رؤية المشيمية من خلالها، كما يشاهد كبر قطر القرنية مع تشققات في غشاء ديسميه تسمى خطوط هاب Haab’s striae، وتكون هذه الخطوط أفقية في المركز وموازية للحوف في المحيط، كما تكون القرنية متوذمة، وتراوح شدة الوذمة بين تغيم خفيف فيها وتكثف شديد في لحمتها (الشكل 24). ومن العلامات الأخرى المصادفة ضمور القزحية وتوسع الحدقة قليلاً. ويظهر فحص قعر العين تبدلات في القرص البصري مثل ازدياد التقعر ضمنه الذي قد يحدث بسرعة وعلى نحو باكر، لكن زيادة التقعر هذه سرعان ما تتراجع بعد ضبط الضغط داخل المقلة.

التشخيص التفريقي: من المهم جداً التفريق بين الإصابة بالزرق الولادي والإصابة بالأمراض الأخرى التي قد تشابه أعراضها وعلاماتها أعراض الزرق الولادي وعلاماته، منها:

انسداد القنوات المفرغة للدمع، والقرنية العرطلة، وحسر البصر المحوري، والرضوض التي تصيب الجنين في أثناء الولادة، ومتلازمة الإصابة بالحصبة الألمانية داخل الرحم، وبعض الأمراض الاستقلابية مثل أدواء عديدات السكريد المخاطية، والتهابات القرنية وتلين القرنية.

رابعاً- الزرق الثانوي :secondary glaucoma

الزرق الثانوي هو ارتفاع الضغط داخل المقلة بسبب آفات سابقة حدثت في العين ولاسيما في القسم الأمامي مؤدية إلى تعويق تصريف الخلط المائي. وتختلف الآلية المرضية بحسب مكان توضع تعويق إفراغ الخلط المائي، ونسبة الزرق الثانوي ما يقارب 30% من حالات الزرق.

أسباب الزرق الثانوي:

-1 الزرق الناجم عن أسباب قزحية:

> التهاب القزحية الحاد والمزمن: إذ يؤدي التهاب القزحية الحاد إلى تالشكل نتحة وأغشية تغلق التربيق والحدقة، أما التهاب القزحية المزمن فيؤدي إلى حدوث التصاقات قزحية خلفية أو محيطية أمامية تعوق إفراغ الخلط المائي.

> متلازمة فوكس: تشاهد فيها علامات التهاب القزحية، وتباين لون القزحية، وكثافات في العدسة وترسبات مبعثرة على البطانة القرنية.

> الزرق الصباغي :pigmentary glaucoma ينجم عن انتشار أصبغة القزحية بسبب الاحتكاك الآلي (الميكانيكي) بين طبقة الصباغ الخلفية للقزحية والسطح الأمامي لليفات النطيقية zonular fibers، وترسبها على كل بنى الغرفة الأمامية - بما فيها شبكة التربيق (الشكل 25) - مؤدية إلى ارتفاع الضغط داخل المقلة نتيجة انسداد التربيق بالأصبغة.

-2 الزرق الناجم عن أسباب في العدسة:

> الدور المنتبج في الساد: إذ إن العدسة المتكثفة والمنتبجة تدفع القزحية نحو الأمام فتؤدي إلى حصار حدقي وانغلاق زاوية ثانوي وصعوبة في مرور الخلط المائي عبر الزاوية.

> انخلاع العدسة للأمام أو الخلف: بسبب رض على المقلة، أو ضعف الأربطة المعلقة للعدسة كما في البيلة الهوموسيستينية، أو العدسات الصغيرة microspherophakia: كما في متلازمة ويل ماركيزاني وأحياناً في متلازمة مارفان.

> الزرق بانحلال العدسة :phacolytic glaucoma المصادف في حالات الساد مفرط النضج حيث تنتح بروتينات العدسة عبر المحفظة السليمة إلى الخلط المائي وتسد شبكة التربيق.

> الزرق التقشري أو ما يسمى متلازمة التقشر الكاذب :pseudoexfoliative تتظاهر بترسب مادة ليفية حبيبية بيضاء رمادية على الطبقات السطحية لمحفظة العدسة وعلى حواف الحدقة وفي زاوية الغرفة الأمامية، مؤدية - بانسداد فتحات التربيق - إلى زرق يقلد الزرق مفتوح الزاوية (الشكل 26). وما يزال منشأ هذه المادة غير محدد بدقة، ويعتقد أنها تنشأ من مصادر متعددة في سياق اضطراب معمم في الغشاء القاعدي (الشكل 26).

الشكل (26): التقشر على حواف الحدقة، وعلى العدسة بالشكل قرص مركزي.

-3 الزرق بعد عمليات الساد: بسبب الالتصاقات الأمامية أو نتيجة حدوث حصار حدقي، أو ارتكاس التهابي.

الشكل (27): حالة زرق وعائي.

-4 الزرق الخثري أو الوعائي (حديث التوعي) :neovascular glaucoma تظهر فيه أوعية دموية مستحدثة على سطح القزحية (تورد القزحية)، وفي زاوية الغرفة الأمامية (الشكل 27)؛ مما يعوق تصريف الخلط المائي ويؤدي إلى ارتفاع ضغط المقلة. تتالشكل هذه الأوعية عادة نتيجة نقص تروية شديد ومنتشر ومزمن في الشبكية، كما في خثرة الوريد الشبكي المركزي، واعتلال الشبكية السكري، والتهابات القزحية المزمنة، وانفصال الشبكية القديم، والتهاب الأوعية الشبكية.

-5 الزرق الناجم عن الرض: وذلك بسبب نزف الغرفة الأمامية أو نزف في الزجاجي وانسداد التربيق بكريات الدم الحمر وهو يدعى زرق الخلية الحمراء، أو بسبب تأذي عناصر الزاوية بسبب رضي وهو يدعى زرق انسحاب الزاوية الذي ينجم عادة عن رض كليل على المقلة يرافق النزف الرضي ضمن الغرفة الأمامية.

-6 الزرق المرافق للأورام داخل العين: كالورم الدبقي الشبكي، والورم الشبكي الجذعي، والورم الصباغي الخبيث في العنبة، وتؤدي هذه الأورام إلى ارتفاع الضغط داخل المقلة.

-7 الزرق الناجم عن استخدام الستيروئيدات: إذ يظهر ارتفاع ضغط المقلة في بعض المرضى إثر استعمال الستيروئيدات الموضعية مدة أسبوعين على الأقل، وآليته غير معروفة تماماً، وقد تعزى إلى تراكم مركبات غلوكوزأمينوغلكان في لحمة التربيق وبالتالي تضيق فوهاته ونقص تصريف الخلط المائي.

معالجة الزرق:

-1 المعالجة الدوائية للزرق:

الهدف من معالجة الزرق هو خفض ضغط المقلة إلى حد يمنع أذية الألياف العصبية للقرص البصري، وتطور تبدلات الساحة الإبصارية. والمعالجة في البدء دوائية وتتطلب المراقبة الدورية، فإن لم تكفِ المعالجة الدوائية تطبق المعالجات الأخرى الليزرية أو الجراحية.

والمعالجة الدوائية نوعان: موضعية وجهازية.

أ- المعالجة الدوائية الموضعية:

- (1) قطرات حاصرات بيتا الأدرينرجية :bβ-blockers هناك نوعان لمستقبلات بيتا، مستقبلات بيتا1 الموجودة في العضلة القلبية، ويؤدي تنبيهها إلى تسرع القلب، ومستقبلات بيتا 2 الموجودة في القصبات الرئوية والظهارة الهدبية، ويؤدي تنبيهها إلى توسع القصبات وزيادة إفراز الخلط المائي. وهكذا يؤدي استخدام القطرات الحاصرة لمستقبلات بيتا لإنقاص الضغط داخل المقلة عن طريق إنقاص إفراز الخلط المائي. ولهذه القطرات تأثيرات جانبية موضعية كحس الحرقة والوخز، ونقص المفرزات الدمعية والتهاب قرنية نقطي ونقص حس القرنية، وتأثيرات جهازية منها قلبية وعائية كتفاقم الأمراض القلبية الوعائية، وانخفاض الضغط الشرياني، وقصور القلب الاحتقاني واللانظمية القلبية، وتأثيرات تنفسية كالتشنج القصبي وتضيق المجاري التنفسية ولاسيما في المصابين بالربو، وهذه التأثيرات أقل حدوثاً بالحاصرات الانتقائية، إضافة إلى التأثيرات العصبية من صداع ووهن ودوار وتعب وضعف ذاكرة. لهذا كله فإن استعمالها مضاد استطباب عام في المصابين بالربو وبعض الأمراض القلبية المتقدمة. ومن أهم هذه القطرات:

> التيمولول timolol 0.50% و0.25%: وهي القطرة الأكثر استعمالاً، تستخدم مرتين يومياً، وهي حاصر غير انتقائي لمستقبلات بيتا.

> بيتاكسولولbetaxolol 0.50%: وهي حاصر بيتا 1 الانتقائي؛ لذا تعد آمنة أكثر من التيمولول في المرضى المصابين بآفة رئوية، وتستخدم مرتين يومياً.

> ليفوبينولول levobunolol وكارتيولول carteolol.

- (2) الشادات الأدرينرجيةadrenergic agonists : وهي نوعان: شادات ألفا، وشادات بيتا الأدرينرجية.

> شادات ألفا الأدرينرجية: تخفض ضغط المقلة بتثبيط إفراز الخلط المائي. ومن هذه القطرات:

o الأبراكلونيدين apraclonidine HCl بتركيز 1% و 0.5%.

o بريمونيدين ترترات brimonidine tartrate بتركيز 0.2%: لهذه القطرات تأثيرات جانبية من جفاف الفم، والحرقة والحكة العينية واحتقان الملتحمة والتهاب الملتحمة.

- شادات بيتا الأدرينرجية: آلية تأثيرها معقدة، وهي تنقص الحصيل المائي بتقبيض الأوعية في مستوى النواتئ الهدبية، كما تحسن من إفراغ الخلط المائي في مستوى التربيق. من هذه القطرات:

o الأدرينالين adrenalin (Epinephrine) 1% و2% تستخدم مرتين يومياً.

o دي بيفيفرينdipivefrine (Propine) 0.1%.

ولهذه الأدوية تأثيرات جانبية موضعية كتوسع الحدقة والتهاب الملتحمة، والتأثير الجانبي الأكثر أهمية هو وذمة البقعة الكيسانية. ويمكن البدء باستعمالها حين وجود مضاد استطباب لحاصرات bβ.

- (3) مقبضات الحدقة :miotics هي أدوية مقلدة لنظير الودي (اللاودي (parasymapthomimetic. وهي تنقص الضغط داخل المقلة عن طريق تسهيل إفراغ الخلط المائي، إذ إنّ مقبضات الحدقة تُقلص عضلة الجسم الهدبي؛ مما يوسع قنوات التصريف بسبب الشد على مهماز الصلبة فيزيد إفراغ الخلط المائي. ومن هذه القطرات:

o البيلوكاربين 2% :pilocarpine يستعمل قطرة عينية 4 مرات يومياً.

o الكاربكولcarbachol قطرة عينية.

إن التأثيرات الجانبية لهذه القطرات مزعجة، منها تقبض الحدقة، وانفصال الشبكية خاصة عند الحسيرين، وتشنج المطابقة.

- (4) مثبطات الكاربونيك انهيدراز الموضعية: تنتمي إلى السلفوناميدات، وهي تخفض الضغط داخل المقلة بإنقاص إفراز الخلط المائي. وقد تحدث تأثيرات جانبية موضعية، أهمها الحرقة العينية والوخز وعدم الارتياح. وأهم هذه القطرات هي قطرة الدورزولاميد dorzolamide (Trusopt) بتركيز 2% وتستخدم ثلاث مرات يومياً.

(5)- مضاهئات البروستاغلاندين :prostaglandin analogues القطرات المضاهئة للبروستاغلاندين تخفض الضغط داخل المقلة بتعزيز التصريف العنبي الصلبي. وتتميز بعدم وجود تأثيرات جانبية جهازية في جهاز الدوران ولاسيما في معدل ضربات القلب والضغط الشرياني، وليس لها كذلك تأثيرات ضارة في الجهاز التنفسي في المصابين بالربو.

ومن أهم تأثيراتها الجانبية العينية وأكثرها شيوعاً زيادة اصطباغ القزحية، ومن التأثيرات الأخرى تشوش الرؤية، وحس الحرقة والوخز، والإحساس بوجود جسم أجنبي في العين، واعتلال القرنية النقطي الظهاري. ومن أهم هذه القطرات:

o اللاتانوبروست :latanoprost (Xalatan) ويستعمل مرة واحدة يومياً، ويفضل قبل النوم. والترافوبروست travoprost (Travatan)، والبيماتوبروستbimatoprost (Iumigan) .

ب- المعالجة الجهازية:

- (1) مثبطات الكربونيك أنهيدراز :carbonic anhydrase inhibitors يمكن في بعض الحالات مشاركة المعالجة العامة والمعالجة الموضعية وذلك حين عدم كفاية الأدوية الموضعية، باستعمال مثبطات خميرة الكربونيك أنهيدراز الجهازية التي تنقص الضغط داخل المقلة بآلية إنقاص إفراز الخلط المائي، وتستخدم فموياً في الزرق المزمن، وعضلياً أو وريدياً في الزرق الحاد. ومن هذه المستحضرات الدوائية:

o الاسيتازولاميد :acetazolamide (Diamox) بشكل أقراص فموية (250ملغ)، وتراوح الجرعة الدوائية من 250- 1000 ملغ/يوم مقسمة على جرعات، كما يتوافر الدواء بالشكل مسحوق معبأ في زجاجات للإعطاء الوريدي.

o الـ (Daranide) الديكلورفيناميد :dichlorphenamide بشكل أقراص، ويعطى 50-100ملغ/ 3 مرات يومياً.

o الميتازولاميد :methazolamide بشكل أقراص، وبجرعة من 50-100ملغ مرتين يومياً.

إن استعمال هذه الأدوية لأمد طويل غير مرغوب فيه، بسبب التأثيرات الجانبية لها من خدر ونمل النهايات، وتعب ووهن، واضطرابات هضمية وكلوية.

- (2) العوامل مفرطة الحلولية :osmotic agents تخفض الضغط داخل المقلة عن طريق زيادة أسمولية الدم؛ مما يؤدي إلى تشكيل مدرج حلولي بين الدم والخلط الزجاجي يقوم بسحب الماء من جوف الزجاجي إلى الدوران الجهازي فينقص الضغط داخل المقلة. وهي ذات فائدة قصوى عندما يراد تخفيض الضغط على نحو مؤقت وسريع كما في الزرق الحاد مغلق الزاوية، أو قبل إجراء العمليات الجراحية داخل المقلة. ولهذه الأدوية تأثيرات جانبية منها قصور القلب الاحتقاني، والاحتباس البولي. ومن أهم هذه المستحضرات:

o غليسرول glycerol: ويستخدم فموياً.

o الإيزوسوربيد:isosorbide ويستخدم فموياً.

الجرعة لكل من الغليسرول والإيزوسوربيد هي نفسها 1-2 غ/كغ من وزن المريض أو 2-4 مل/كغ من وزن المريض (محلول مائي 50%).

o المانيتول:mannitol وهو من أكثر العوامل المفرطة الحلولية المستخدمة عن طريق الوريد. يعطى بجرعة 1-2غ/كغ من وزن المريض أو 10مل/كغ من وزن المريض (محلول مائي 20%).

-2 معالجة الزرق الجراحية:

أ- جراحة الزرق مفتوح الزاوية:

الشكل (28): يشير السهم الأبيض إلى حجم الحروق ومستواها في عملية الـ SLT.

الشكل (29): الطريق الذي يسلكه الخلط المائي بعد عملية قطع التربيق.

الشكل (30): تشكل المجل بعد عملية قطع التربيق.

الشكل (31): قطع الصلبة العميق، شريحتا الصلبة السطحية والعميقة.

الشكل (32): خزع القزحية بالياغ ليزر.

تستطب الجراحة في الزرق مفتوح الرؤية حين لا تكون المعالجة الدوائية قادرة على خفض ضغط باطن المقلة على نحو كافٍ لمنع تقدم أذية العصب البصري والساحة البصرية، أو لا يستطيع المريض تحملها.

-(1 الجراحة الليزرية:

> تصنيع (رأب) التربيق بالأرغون ليزر: argon laser trabeculoplasty (ALT) بإحداث حروق صغيرة في مستوى التربيق على الوصل بين التربيق المصطبغ وغير المصطبغ. تؤدي الحروق إلى انكماش التريبق مكان تطبيقها، واتساع فتحاته في المناطق المجاورة التي لم تتعرض للحرق، مما يعزز الجريان المائي عبر التربيق ويخفض ضغط المقلة.

> تسمح هذه العملية بخفض الضغط داخل المقلة مع تخفيف المعالجة الدوائية أو إلغائها، كما تسمح بتأجيل المعالجة الجراحية أو إلغائها. ويمكن إجراء التصنيع بالآرغون ليزر أو بالديود ليزر. إنّ معدل النجاح الأولي هو 75-85% ومعدل انخفاض الضغط نحو 30.

> تصنيع (رأب) التربيق الانتقائي :selective laser trabeculoplasty (SLT) هو إجراء حديث يستخدم فيه الياغ ليزر، وهو انتقائي ينتقي الخلايا الصباغية الموجودة في شبكة التربيق تاركاً الخلايا غير المصطبغة. هذه العملية سهلة الإجراء، ونتائجها ثابتة، وقد تكون أكثر أماناً من الأرغون ليزر لعدم وجود التأثير الحراري المؤذي للأنسجة؛ مما يمكن من تكرار العلاج إذا استدعت الحاجة.

وأظهرت النتائج الأولية للعلاج بالـ SLT فعالية مماثلة للتصنيع بالأرغون ليزر في خفض ضغط العين.

2(- الجراحة الراشحة :filtering surgery

الجراحة الراشحة أكثر العمليات الجراحية شيوعاً في معالجة الزرق مفتوح الزاوية مع نسبة نجاح مرتفعة. وهي تؤدي إلى خفض الضغط داخل المقلة بتحسين إفراغ الخلط المائي. وتهدف هذه الجراحة إلى خلق طريق جديد لنزوح الخلط المائي من الغرفة الأمامية عبر الصلبة إلى المسافة تحت الملتحمة حيث يتم تصريفه عبر الأوعية الدموية واللمفاوية المحيطية. وللجراحة الراشحة نوعان: الجراحة النافذة والجراحة غير النافذة.

> الجراحة الراشحة النافذة أو عملية قطع التربيق لكيرنز:trabeculectomy مبدأ هذه العملية قطع جزء من التربيق مع خزع قزحية محيطي في المكان نفسه وتغطية هذه الفتحة بشريحة الصلبة والملتحمة، وبذلك يعبر الخلط المائي من الغرفة الأمامية إلى المسافة تحت الملتحمة عبر الفتحة الجديدة (الشكل 29)، ويتشكل المجل (الحويصل الراشح) في منطقة القطع تحت الملتحمة (الشكل 30).

ويعد حدوث النزف فوق المشيمي والانصباب المشيمي في أثناء الجراحة من أهم المضاعفات. أما بعد الجراحة فقد تحدث المضاعفات التالية:

٭ ضحالة الغرفة الأمامية، نزف الغرفة الأمامية، حدوث الساد أو تسارعه، الأخماج العينية، انفصال المشيمية مع انخفاض ضغط المقلة، الزرق الخبيث malignant glaucomaأو متلازمة سوء توجه الخلط المائي، وهو نادر المصادفة. وتكون المعالجة الأولية هنا محافظة باستخدام قطرة الأتروبين 1%، وخافضات الضغط الوريدية كالمانيتول. إذا فشلت المعالجة الدوائية يُلجأ إلى المعالجة الجراحية.

وهناك عوامل إضافية لها شأن في رفع نسبة نجاح جراحة قطع التربيق، وأهمها:

- استخدام العوامل المضادة للتليف :antifibrotic agents مثل المتومايسينC ، وهي تطبق موضعياً في أثناء العمل الجراحي، واستخدام القطب القابلة للفك.

> الجراحة الراشحة غير النافذة non-penetrating surgery وتشمل ما يلي:

٭ عملية قطع الصلبة العميقdeep sclerectomy : وهي طريقة فعالة في خفض الضغط داخل المقلة، وهي أكثر أماناً من عملية قطع التربيق إذ تبقى الغرفة الأمامية مغلقة في أثناء الجراحة فتنخفض فيها نسبة المضاعفات في أثناء الجراحة وبعدها (الشكل 31). وهي جراحة مجهرية دقيقة وتحتاج إلى مهارة عالية.

٭ قطع الصلبة العميق مع فغر قناة شليم بالمادة اللزجة المرنة :viscocanalostomy with deep sclerectomy تكشف فيها قناة شليم ويعرى جدارها الخارجي وتحقن المادة اللزجة فيها، إضافة إلى قطع الصلبة العميق.

٭ قطع الصلبة العميق مع وضع غرسات مختلفة، مثل غرسة الكولاجين وذلك للمحافظة على تحسين رشح الخلط المائي.

ب- جراحة الزرق مغلق الزاوية:

تهدف المعالجة الدوائية في هجمة الزرق الحادة إلى خفض الضغط داخل المقلة وفتح الزاوية تمهيداً للعمل الجراحي الذي يستطب بعد هجمة الزرق الحادة لمنع تكرار الهجمة ومنع حدوث الالتصاقات. وتهدف الجراحة إلى إيجاد طريق جديد لمرور الخلط المائي، وذلك بخزع القزحية المحيطي جراحياً أو بأشعة الـ YAG ليزر. وحين لا تستجيب العين للعلاجات السابقة تكون عملية قطع التربيق هي العملية المختارة. ومن المفيد خزع القزحية بالليزر وقائياً لعين المريض الثانية منعاً من حدوث هجمة زرق حادة في هذه العين.

-(1 خزع (بضع) القزحية بالليزر :laser iridotomy وذلك بأشعة الـ YAG ليزر بعد السيطرة على ضغط المقلة، وعودة تالشكل الغرفة الأمامية، وزوال وذمة القرنية، وتقبض الحدقة، مما يسمح بإجرائه بأقل مضاعفات ممكنة ولاسيما أذية بطانة القرنية. ويجرى الخزع في المنطقة المحيطية العلوية للقزحية لتجنب أذية العدسة (الشكل 32).

-(2 قطع القزحية الجراحي :surgical iridectomy يجرى خزع القزحية الجراحي حين عدم التمكن من إجراء الخزع بالياغ ليزر، وذلك باستئصال قطعة صغيرة من القزحية المحيطية عبر جرح قرني صغير. وهذه العملية كافية تماماً بعد حالات هجمة الزرق الحادة التي لم تحدث فيها التصاقات أمامية في زاوية الغرفة الأمامية (الشكل 33).

الشكل (33): قطع القزحية الجراحي.

-(3 معالجة القزحية المسطحة: تعالج القزحية المسطحة بمقبضات الحدقة، ويلجأ إلى كي جذر القزحية المحيطي بالأرغون ليزر gonioplasty.

ج- جراحة الزرق الولادي:

يعالج الزرق الولادي جراحياً ولا يجوز تأخير المعالجة الجراحية، إلا إذا كانت حالة الطفل العامة لا تسمح بذلك، وهنا تستعمل المعالجة الدوائية المؤقتة ريثما تتحسن حالة الطفل العامة ويصبح قابلاً للتخدير العام، وإجراء الجراحة.

(1- خزع (بضع) الزاوية:goniotomy وذلك بقطع النسيج والالتصاقات في محيط الزاوية، وتتطلب هذه المرحلة جراحاً جيد التدريب، إضافة إلى استخدام المجهر العالي التقنية وعدسة خاصة لإجراء البضع (الشكل 34).

الشكل (34): خزع الزاوية، يجرى القطع على امتداد شبكة التربيق.

(2 - خزع (بضع) التربيق :trabeculotomy يستطب إجراء خزع التربيق إذا لم تكن القرنية شفافة، وهو يسمح بإحداث مجرى بين قناة شليم والغرفة الأمامية في قسم من محيط الزاوية (الشكل 35).

الشكل (35): خزع التربيق يُدخل الخازع في قناة شليم ثمّ يُدور إلى داخل الغرفة الأمامية.

-(3 قطع (استئصال) التربيق :trabeculectomy وهي العملية المفضلة، ولكن نسبة الإخفاق لعملية قطع التربيق في الزرق الخلقي مرتفعة؛ لذلك تستخدم معها الأدوية المضادة للتليف بتطبيقها موضعياً في أثناء الجراحة (الشكل 36).

الشكل (36): قطع التربيق.

د- طرق جراحية أخرى لخفض ضغط المقلة:

-(1 أنابيب (غرسات) التصريف :drainage implants تهدف هذه الأنابيب إلى تحويل مسار الخلط المائي إلى موقع خلف الحوف عن طريق خلقها اتصالاً بين الغرفة الأمامية والحيز تحت محفظة تينون (الشكل 37)، مثل أنبوب مولتينو Moltino أو تحويلة Schocket أو صمام Krupin أو صمام أحمد.

الشكل (37): أنبوب مولتينو في الغرفة الأمامية بعد الجراحة.

-(2 العمليات المخربة للجسم الهدبي :cyclodestructive procedures وتهدف هذه العمليات إلى خفض إنتاج الخلط المائي عن طريق تخريب جزء من الجسم الهدبي لتثبيط الفعالية الإفرازية للظهارة الهدبية، ويتم ذلك بوساطة تبريد الجسم الهدبي cyclocryotherapy، أو تخثيره الحراري عبر الصلبة transscleral cyclophotocoagulation باستخدام الموجات المستمرة مع الياغ ليزر continuous wave Nd: YAG-laser (الشكل 38)، أو باستخدام الدايود ليزر transscleral diode laser cyclophotocoagulation (الشكل 39).


الشكل (39): تخثير الجسم الهدبي بالدايود ليزر.	الشكل (38): تخثير الجسم الهدبي.

هـ- معالجة الزرق الثانوي:

تختلف بحسب الآلية الإمراضية وبحسب السبب، وتكون بمعالجة الآفة المسببة إضافة إلى معالجة ارتفاع ضغط المقلة. وتتضمن المعالجة الدوائية والمعالجات الجراحية المختلفة المذكورة سابقاً من خزع قزحية ليزري أو جراحي أو تصنيع التربيق أو قطعه أو وضع الدسامات الصنعية أو تخريب الأجسام الهدبية بالحرارة أو بالبرودة وصولاً إلى عملية تفريغ العين في الحالات المعندة.