logo

logo

logo

logo

logo

اليرقان

يرقان

jaundice - jaunisse / ictère



اليرقان

فؤاد أسعد

اليرقان حسب نوع البيليروبين المرتفع في الدم

اليرقان تبعاً لمكان الآفة المسببة لارتفاعه

تشخيص اليرقان

يرقان الوليد

 

 

 

اليرقان jaundice هو تلون الجلد والصلبة والأغشية المخاطية باللون الأصفر بسبب ارتفاع مستوى البيليروبين في الدم. يراوح مستوى البيليروبين الطبيعي في الدم بين 0.5-1ملغ/دل. يمكن كشفه سريرياً عندما يتجاوز مقداره في الدم 2.5ملغ/دل، وأكثر مكان يلاحظ فيه اليرقان هو الصلبة. ويكون ارتفاع البيليروبين العَرَض الأول للعديد من أمراض الكبد والطرق الصفراوية.

استقلاب البيليروبين

ينتج الجسم يومياً نحو 300ملغ من البيليروبين. يأتي معظمه (80-85%) من استقلاب الهيم heme الموجود في خضاب كريات الدم الحمراء الشَيخة senescent، أما النسبة الباقية فتأتي من استقلاب مواد أخرى في الجسم مثل خميرة الـ  cytochrome c وخميرة الـ 054-cytochrome P. يتم شطر cleave حلقة الهيم في الجملة الشبكية البطانية ليتشكل البيليفردين biliverdin والذي تتم أكسدته ليتشكل بذلك البيليروبين غير المقترن (مركب لا ينحل في الماء). يرتبط البيليروبين المتحرر في البلازما بالألبومين بشدة وينتقل إلى الكبد حيث يخضع استقلابه إلى ثلاث مراحل (القبط uptake، والاقتران conjugation، والإفراغ excretion إلى الصفراء). تقوم بعملية اقتران البيليروبين خميرة كبدية تدعى UDP uridine diphosphate glucuronyltransferase)). يصبح البيليروبين المقترن قابلاً للانحلال في الماء، كما أن ارتباطه بالألبومين يكون أضعف، مما يسهل طرحه في البول (بعد ترشيحه filtration في الكبب الكلوية) عندما يرتفع مقداره في الدم. يخضع البيليروبين المقترن بعد إفراغه في الصفراء ووصوله إلى الأنبوب الهضمي لفعل الجراثيم الموجودة في الأمعاء التي تحوله إلى اليوروبيلينوجين والذي يعاد امتصاص 20% منه حيث يدخل الدوران المعوي الكبدي ويطرح جزء منه في البول.

تصنيف اليرقان

 يمكن تصنيف اليرقان بحسب نوع البيليروبين المرتفع (مقترن أو غير مقترن)، كما يمكن تصنيفه تبعاً لمكان الإمراضية المسببة لارتفاعه (قبل كبدي، كبدي، ركودي).

 أولاً- اليرقان حسب نوع البيليروبين المرتفع في الدم:

1- يرقان ناجم عن ارتفاع البيليروبين غير المقترن:

أ- زيادة الإنتاج:

- انحلال الدم (كثرة الكريات الحمر الكروية spherocytosis).

- تصنيع الدم غير الفعال ineffective erythropoiesis (فقر الدم كبير الكريات).

ب- نقص القبط uptake الكبدي:

- متلازمة جيلبرت.

- أدوية (ريفامبيسين، المواد الظليلة contrast agent).

- اليرقان الوليدي neonatal jaundice.

ج- خلل الاقتران:

- متلازمة جيلبرت.

- متلازمة كريغلر- نجار نمط I ونمط II.

- اليرقان الوليدي.

- اليرقان الكبدي الخلوي.

- أدوية (مثل الكلورامفينيكول).

2- يرقان ناجم عن ارتفاع البيليروبين المقترن:

أ-  الإفراغ excretion الكبدي:

- المتلازمات العائلية (دوبين جونسون - روتر - اليرقان الركودي المعاود السليم - اليرقان الركودي الحملي).

- اليرقان الكبدي الخلوي.

- اليرقان الركودي الدوائي.

- التشمع الصفراوي البدئي.

- الخمج.

- يرقان ما بعد الجراحة.

ب- انسداد الطرق الصفراوية خارج الكبد:

- الحصيات الصفراوية.

- أورام رأس المعثكلة (البنكرياس).

- أورام الأقنية الصفراوية.

- أورام مجل فاتر.

- التضيقات الصفراوية (بعد استئصال المرارة - التهاب الطرق الصفراوية المصلب البدئي).

- الاضطرابات الخلقية: الرتق الصفراوي biliary atresia.

ثانياً- اليرقان تبعاً لمكان الآفة المسببة لارتفاعه:

- أسباب ما قبل كبدية prehepatic: يكون السبب هنا زيادة الحمل load من البيليروبين غير المقترن كما يحدث في انحلال الدم، والبيليروبين المرتفع هنا من النوع غير المقترن في حين تكون إنزيمات الكبد والفوسفاتاز القلوية طبيعية ولا يشاهد بيليروبين في البول. وترى هذه الصورة من اليرقان عندما يكون هناك فشل في عملية اقتران البيليروبين كما يحدث في متلازمة جيلبرت ومتلازمة كريغلر- نجار.

- أسباب كبدية hepatic: تنجم الآفة هنا عن فشل الخلية الكبدية في إفراغ البيليروبين المقترن إلى الصفراء وبسبب ذلك يرتد البيليروبين المقترن إلى الدوران. ترتفع إنزيمات الكبد طبقاً للسبب الذي هو عادة التهاب كبد ڤيروسي أو دوائي، ويكون تطور اليرقان سريعاً مع أعراض وهن عام ودعث، وفي الحالات الشديدة يتعرض المريض لخطر قصور الكبد الحاد وتطور الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ ويحدث حبس للسوائل مع الحبن والوذمات وسهولة التكدم bruising بسبب ضعف إنتاج عوامل التخثر في الكبد. أما في الحالات المديدة فينقص الألبومين في المصل.

- أسباب ركودية: تنجم الإمراضية هنا عن عدم وصول كمية كافية من الصفراء إلى العفج إما بسبب فشل الإفراز القنيوي canalicular secretion للصفراء وإما بسبب انسداد في الطرق الصفراوية على أي مستوى منها. الحكة هنا عرض مميز، ويرتفع في الدم البيليروبين المقترن والفوسفاتاز القلوية وإنزيم الـ gγGT والكوليسترول الكلي والحموض الصفراوية المقترنة. كما يحدث الإسهال الدهني ويكون مسؤولاً عن سوء امتصاص الڤيتامينات الذوابة في الدسم lipid-soluble vitamins (A,D,E,K).

تشخيص اليرقان

1- القصة المرضية:

أ- المهنة: تعطي بعض المعلومات عن إمكانية الإصابة ببعض الأمراض المسببة لليرقان؛ كأن يكون المصاب عاملاً في مكان لبيع الكحول.

ب- المنشأ: تكثر في حوض البحر المتوسط الإصابة بالتهابات الكبد الڤيروسية B و C.

ج- القصة العائلية: يفيد في التشخيص وجود قصة عائلية لفقر دم انحلالي أو فرط بيليروبين الدم العائلي أو التهابات كبد.

د- التماس: من المهم التحري عن وجود قصة تماس مع مريض مصاب باليرقان وخاصة في سلك التمريض والمعسكرات والمشافي والمدارس. قصة تماس مع مريض يخضع للديال الدموي، أو مريض مدمن المخدرات الوريدية. قصة تعرض لوخزة إبرة في الأشهر الستة الماضية. قصة نقل دم أو مشتقاته أو وشم أو معالجات سنية. ولابد من الاستفسار عن تناول أدوية قبل ظهور اليرقان. قصة تناول محار أو سفر إلى مناطق موبوءة بأمراض مسببة لليرقان.

هـ- إن وجود جراحة سابقة على الطرق الصفراوية يدعو إلى الشك بوجود حصاة منسية أو أذية رضية على الطرق الصفراوية أو التهاب كبد. اليرقان الذي يتلو جراحة ورمية يدعو إلى الشك بوجود انتقالات كبدية. غالباً ما يشكو الكحوليون من قهم وغثيان صباحي وإسهال وحمى خفيفة وألم مراقي أيمن. إن خسارة الوزن المترقية ترجح السبب الورمي لليرقان. إن شكل بدء اليرقان مهم أيضاً؛ إذ تسبق التهاب الكبد الشكوى من غثيان وقهم وكره للتدخين عند المدخنين. في حين يتطور اليرقان الركودي خلسة ويترافق وحكة مستمرة ويكون البول غامقاً والبراز شاحب اللون. أما الحمى والعرواءات فترافق التهاب المرارة الحصوي والتهاب الطرق الصفراوية. يدوم الألم في القولنج الصفراوي ساعات ويكون مستمراً، في حين يشير الألم الشرسوفي أو الألم في المنطقة المقابلة من الظهر إلى سرطان المعثكلة.

2- الفحص السريري:

- العمر والجنس: يكثر حدوث الحصيات المرارية عند النساء البدينات متوسطات العمر وعديدات الولادة. ويندر حدوث التهاب الكبد A في الأعمار المتقدمة، في حين يمكن أن تحدث التهابات الكبدB و C في أي عمر. يزداد حدوث الأورام في الأعمار المتقدمة. ويندر حدوث اليرقان الدوائي المنشأ في الطفولة.

- الفحص السريري العام: يحدث فقر الدم في فقر الدم الانحلالي والسرطان وتشمع الكبد. يكون اليرقان أصفر اللون خفيف الشدة في فاقات الدم الانحلالية، ويكون برتقالياً في آفات الكبد الخلوية، ويأخذ لوناً أصفر زيتونياً في انسداد الطرق الصفراوية المديد. وفي سرطان المعثكلة يكون المريض ناحلاً ويأخذ الشكل الأحدب.

- الحالة النفسية: يحدث تدهور في الإمكانات العقلية مع تبدل خفيف في الشخصية في اليرقان المرافق للآفات الكبدية الخلوية، وتشير الرائحة الكبدية النتنة fetor والرعاش الخافق flapping tremor إلى قرب حدوث السبات الكبدي.

- التبدلات الجلدية: يحدث العديد من التبدلات الجلدية في تشمع الكبد فتحدث كدمات بسبب اضطراب عوامل التخثر، وتظهر الفرفريات بسبب نقص الصفيحات، والعنكبوت الوعائي والحمامى الراحية والأظافر البيضاء وغياب الشعر الجنسي الثانوي. في حين نجد في الركودة الصفراوية المزمنة علامات الحكة (الخدوش scratch)، وتصبغات ميلانية، وتعجر الأصابع، ولويحات صفر xanthelasma على الأجفان، وفرط تقرن hyperkeratosis، وتغضّناً creases على السطوح الباسطة وفي الراحتين. تظهر تصبغات وقرحات على الظنبوب في فاقات الدم الانحلالية الخلقية. من الممكن أيضاً ملاحظة وجود عقيدات خبيثة تحت الجلد في السرطانات. يكثر حدوث التهاب الوريد الخثري المتكرر في سرطان المعثكلة. تحدث وذمة الكاحل في تشمع الكبد وفي انسداد الوريد الأجوف السفلي المرافق لسرطان الكبد وسرطان المعثكلة.

- فحص البطن: يلاحظ هنا وجود التوسعات الوريدية في جدار البطن (الدوران الرادف) وحول السرة (علامة رأس المدوسة) التي تحدث في حالات فرط التوتر البابي. كما يمكن تحري وجود الحبن الذي يحدث في تشمع الكبد وفي الإصابات التنشؤية. يكون الكبد كبير الحجم وقاسياً ومعقداً في إصابات الكبد التنشؤية، في حين يكون ضامراً في تشمع الكبد والتهاب الكبد الشديد ويكون كبير الحجم أملس في انسداد الطرق الصفراوية خارج الكبد. كذلك الأمر في تشحم الكبد عند الكحوليين يكون الكبد كبير الحجم متجانساً. تكون الكبد مؤلمة في التهاب الكبد وقصور القلب الاحتقاني وفي الكحولية والتهاب الطرق الصفراوية الجرثومي وأحياناً في تنشؤ الكبد. يمكن سماع نفخة شريانية فوق الكبد في التهاب الكبد الحاد الكحولي وفي سرطان الكبد البدئي. تكون علامة مورفي (إيلام في المراق الأيمن) إيجابية في القولنج المراري الناجم عن وجود حصيات في المرارة، وتدل المرارة المستسقية المتوسعة بشدة وغير المؤلمة على تنشؤ المعثكلة. ومن المهم جداً إجراء مس شرجي.

- البول والبراز: يكون ظهور البيليروبين في البول أبكر علامة على التهاب الكبد وعلى اليرقان الدوائي. يدل الغياب الدائم لليوروبيلينوجين في البول على الانسداد الكامل للطرق الصفراوية خارج الكبد. في حين تدل الزيادة المستمرة لليوروبيلينوجين في البول مع غياب البيليروبين على يرقان انحلالي. يدل البراز الشاحب على اليرقان الانسدادي، ويرجح وجود الدم الخفي في البراز الإصابة بسرطان في (مجل فاتر أو المعثكلة أو أحد أجزاء الأنبوب الهضمي) أو وجود فرط توتر بابي.

3- الفحوص المخبرية:

- الاختبارات الكيميائية الحيوية: يؤكد ارتفاع البيليروبين في الدم وجود اليرقان ويحدد الارتفاع على حساب أي نوع منه، كما يشير إلى درجة شدة اليرقان ويفيد في متابعته. يرجح ارتفاع الفوسفاتاز القلوية في الدم إلى أكثر من ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي لها وجودَ اليرقان الركودي طبعاً في حال غياب إصابة عظمية، ويدعم ذلك الارتفاع المرافق لخميرة الـ gγ-GT. يمكن أيضاً مشاهدة ارتفاع في عيار الفوسفاتاز القلوية في تشمع الكبد غير الصفراوي. ينخفض ألبومين الدم في اليرقان الناجم عن أذية كبدية خلوية مزمنة في حين ترتفع قيم الغلوبولين، أما قيم الألبومين والغلوبولين فلا تتبدل في اليرقان قصير الأمد. وفي دراسة رحلان بروتينات الدم يظهر ارتفاع في قيم الغلوبولين aα2 والغلوبولين في حالات اليرقان الركودي، في حين يرتفع الغلوبولين في اليرقان الكبدي الخلوي. ترتفع قيم إنزيمات الكبد ناقلات الأمين transaminase بشدة في التهابات الكبد لكنها ترتفع على نحو خفيف في اليرقان الركودي. يمكن أن ترتفع ناقلات الأمين إلى أرقام عالية ولكن ترتفع ارتفاعاً عابراً في حالات الانسداد الحاد للطرق الصفراوية خارج الكبد الناجم عن وجود حصاة في القناة الجامعة.

- الدمويات: ينخفض تعداد الكريات البيض لكن نسبة اللمفاويات في اليرقان الكبدي الخلوي ترتفع. ويرتفع تعداد الكريات البيض على حساب كثيرات النوى في التهاب الكبد الحاد الكحولي. كما يرتفع تعداد الكريات البيض أيضاً في التهاب الطرق الصفراوية الحاد. وفي حال الشك بوجود انحلال دم يجب أن يُجرى تعداد للشبكيات، ولطاخة دم محيطية، واختبار هشاشة الكريات الحمر، واختبار كومبس، وبزل القص. في حال وجود تطاول في زمن البروترومبين تُعطى حقنة ڤيتامين K11 عيار 10ملغ يومياً بالطريق الوريدي على مدى ثلاثة أيام متتالية فيعود زمن البروترومبين إلى الطبيعي في اليرقان الركودي، ولا تتغير قيمه إلا قليلاً في اليرقا ن الكبدي الخلوي.

4- الدراسات الشعاعية:

- تخطيط صدى البطن (الإيكو): يعد تخطيط صدى البطن الاختبار الشعاعي البدئي فهو يقدم معلومات عن قطر الطرق الصفراوية داخل الكبد وخارجه، كما يكشف عن وجود آفات كتلية داخل الكبد أو خارجه، تراوح حساسية مخطط صدى البطن في تشخيص انسداد الطرق الصفراوية عند مريض اليرقان ما بين 55-91% والنوعية specificity هي بين 82- 95%، كما يمكن لتخطيط صدى البطن أيضاً أن يكشف وجود الحصيات الصفراوية والآفات الشاغلة للحيز في الكبد والتي يزيد قطرها على 1سم. يمتاز تخطيط الصدى أيضاً أنه إجراء غير باضع، ويمكن نقل جهازه بسهولة إلى سرير المريض في الحالات المرضية الشديدة، كما أنه قليل الكلفة نسبياً. ويعاب عليه أنه لا يعطي معلومات دقيقة لدى المرضى البدينين وفي حال وجود غازات كثيرة في البطن، كما أنه يعتمد على خبرة الطبيب الذي يجري التخطيط.

- التصوير المقطعي المحوسب computed tomography: تراوح حساسية التصوير المقطعي المحوسب في كشف وجود انسداد في الطرق الصفراوية بين 63-96% ونوعيته بين 93-100%، ويمكنه كشف الآفات الشاغلة لحيز حتى قطر 5ملم، ولا تعتمد دقة النتائج على خبرة الشخص الذي يجري التصوير، وأخيراً يمكنه تخطي عقبة المرضى البدينين وعقبة وجود غازات شديدة في البطن. يعيب التصوير المقطعي المحوسب أنه يحتاج إلى حقن مواد ظليلة في الوريد مما يحمل خطر التحسس بها، وخطر الأذية الكلوية، كما أنه أكثر كلفة من تخطيط الصدى ولا يمكن نقل جهازه.

- الرنين المغنطيسي للطرق الصفراوية (MRCP): يسمح إجراء الرنين المغنطيسي  برسم دقيق للشجرة الصفراوية من دون الحاجة إلى حقن مواد ظليلة، ويتفوق على تخطيط صدى البطن والتصوير الطبقي المحوسب في تحري وجود الانسداد في الطرق الصفراوية. تراوح حساسيته بين 84-100% ونوعيته بين 94-98%، وبالمقابل إن كلفة التصوير هنا مرتفعة مقارنة بالتصوير الطبقي المحوسب.

- تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية بالطريق الراجع ERCP: يسمح هذا الإجراء بالتصوير المباشر للشجرة الصفراوية والقناة المعثكلية عبر إدخال منظار إلى العفج ومن ثم قثطرة الحليمة العفجية وحقن المادة الظليلة في القناة الجامعة والقناة المعثكلية، يتم هذا الإجراء الباضع invasive تحت التهدئة sedation والتسكين analgesia. تراوح حساسية هذا الإجراء في تشخيص الانسداد الصفراوي بين 89-98% ونوعيته بين 89-100%، كما أنه يسمح بأخذ الخزعات وباستعمال الفرشاة بهدف أخذ عينات خلوية للدراسة التشريحية المرضية في آفات الجزء القاصي من القناة الجامعة (بعد تفرع القناة الكبدية اليمنى واليسرى) ومن مجل فاتر. كما يمكن القيام بإجراءات علاجية عند وجود أسباب واضحة للانسداد (حصاة قناة جامعة، تضيق في القناة الجامعة) مثل خزع مصرة أودي، واستخراج الحصيات من القناة الجامعة، وتوسيع التضيقات، ووضع استنت (دعامة) stent. إن معدل النجاح في تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية بالطريق الراجع ERCP يصل إلى 90%. هناك إمكانية لحدوث مضاعفات في هذا الإجراء (تثبيط تنفسي، استنشاق، نزف هضمي، انثقاب هضمي، التهاب طرق صفراوية، التهاب معثكلة) ويصل معدل المراضة فيه إلى 3% والوفيات إلى 0.2%. بالنسبة إلى الكلفة المادية فإن التصوير بالطرق الراجعة إجراء أكثر كلفة من الوسائل الشعاعية التي سبق ذكرها.

 - تصوير الطرق الصفراوية عبر الجلد وعبر الكبد PTC: يعد هذا الإجراء مكمّلاً لتصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية بالطريق الراجع ERCP. ويتم بإدخال إبرة عبر الجلد والنسيج تحت الجلد إلى المتن (البارانشيم) الكبدي ومن ثم إلى فرع محيطي للطرق الصفراوية وعندها تحقن المادة الظليلة وترسم الشجرة الصفراوية. تراوح حساسيته في تشخيص انسداد الطرق الصفراوية بين 98-100% ونوعيته بين 89-100%. يمكن القيام ببعض الإجراءات العلاجية التداخلية interventional مثل توسيع التضيقات بالبالون ووضع دعامة stent. كما يمكن أن تحدث مضاعفات نتيجة التصوير عبر الجلد PTC وهي تتضمن النزف والانثقاب والخمج. تبلغ نسبة المراضة فيه 3% والوفيات 0.2%.

- تخطيط الصدى عبر التنظير endoscopic ultrasound (EUS): يمكن لهذا الاستقصاء أن يشخص انسداد الطرق الصفراوية بدقة تقارب دقة الرنين المغنطيسي MRCP. ويمتاز بأنه يتيح أخذ خزعات من الآفات الورمية المشتبهة. يصل معدل الوفيات في هذا الإجراء عند أخذ الخزعات إلى 0.1%.

- التصوير الومضاني scintigraphy: يفيد في تشخيص التهاب المرارة. بيد أنه يفتقد الحساسية إذا استخدم في دراسة اليرقان؛ إذ يصعب أخذ الواسمات الشعاعية من قبل الخلايا الكبدية عندما يتجاوز رقم البيليروبين في الدم 7-10ملغ/دل. ومن الحالات التي يفيد فيها التصوير الومضاني هي وجود تسرب صفراوي ناجم عن أذية في الطرق الصفراوية خارج الكبد بعد عمليات استئصال المرارة حيث تصل دقته التشخيصية إلى 87%.

5- دراسات أخرى:

- الاختبارات المصلية: حين استبعاد الانسداد الصفراوي سبباً لليرقان والتأكد من أن اليرقان ناجم عن ركودة داخل الكبد أو أذية كبدية خلوية لابد من المتابعة لمعرفة السبب؛ ويكون ذلك بإجراء اختبارات نوعية مثل الواسمات المصلية الڤيروسية لالتهابات الكبد A وB وC، وعيار حديد المصل والترانسفرين والفرتين (الهيموكروماتوز)، السيرولوبلازمين (داء ويلسون)، أضداد المتقدرات (التشمع الصفراوي البدئي)، أضداد النوى وأضداد العضلات الملس ورحلان بروتينات الدم الكهربي (التهاب الكبد المناعي)، النمط الظاهري phenotype لـ 1-antitrypsin aα (عوز الـ-antitrypsin 1 (aα.

- خزعة الكبد: تجرى في حالات اليرقان المزمن غير الانسدادي الذي تعذر فيه التوصل إلى تشخيص نهائي. تقدم خزعة الكبد معلومات دقيقة عن بنية الفصيص الكبدي وتفيد في تشخيص التهابات الكبد الڤيروسية المزمنة، والتهاب الكبد التشحمي الكحولي واللاكحولي، والهيموكروماتوز، وداء ويلسون، وعوز الـ a α 1-antitrypsin، وتشحم الكبد الحملي، والتشمع الصفراوي البدئي، والتهاب الكبد الحبيبي، وسرطان الكبد. تحمل خزعة الكبد خطر حدوث بعض المضاعفات مثل النزف، والانثقاب في 1% من الحالات. أما نسبة الوفيات فلا تتعدى الـ 0.01%.

يرقان الوليد neonatal jaundice

يعد اليرقان واحداً من الحالات الأكثر شيوعاً عند الوليد، كما أن معايرة بيليروبين المصل هي من أكثر الفحوص المخبرية التي تجرى في هذا العمر. على الرغم من أن معظم حالات يرقان الوليد تسير سيراً سليماً، بيد أنه على الطبيب أن يكون متنبهاً للحالات القليلة التي يصبح فيها فرط بيليروبين الدم ضاراً. إن مراقبة الوليد ومتابعته أمر مهم في مثل هذه الحالات.

يكون بيليروبين الدم طبيعياً عند الكهل إذا كان مستواه في الدم أقل من 1ملغ/دل، ويتظاهر سريرياً عندما يتجاوز مقداره في الدم 2ملغ/دل، في حين يظهر عند الوليد عندما يتجاوز مقداره في الدم 7ملغ/دل.

يحدث اليرقان عند 25-50% من الولدان الذين أتموا الحمل وبنسبة أعلى من ذلك عند الخدَج. يرتفع مستوى بيليروبين الدم إلى أكثر من 12.9ملغ/دل عند 6% من الولدان بصحة جيدة، ويرتفع فوق 15ملغ/دل عند 3% من الولدان فقط.

 أسباب اليرقان عند الوليد

1- اليرقان الفيزيولوجي: وينجم عن:

- زيادة إنتاج البيليروبين.

- نقص قبط uptake البيليروبين من البلازما.

- زيادة الدوران المعوي الكبدي.

- خلل الاقتران بسبب نقص فعالية خميرة UDPG-T.

- نقص الإفراغ الكبدي للبيليروبين.

2- اليرقان غير الفيزيولوجي: قد يكون من الصعب تمييزه من اليرقان الفيزيولوجي والحالات التي ترجح أنه غير فيزيولوجي:

- بدء اليرقان بعمر أقل من 24 ساعة.

- ارتفاع مستوى البيليروبين في الدم إلى أرقام تستدعي المعالجة الضوئية.

- وجود علامات لمرض آخر (قياء، ميل إلى النوم، قلة رضاعة، نقص وزن، تسرع تنفس، نوب توقف تنفس، حرارة غير مستقرة).

- ارتفاع البيليروبين بمعدل أكثر من 0.5 ملغ/دل/ساعة.

- استمرار اليرقان أكثر من 8 أيام عند الوليد وأكثر من 14يوم عند الخديج.

طرق تشخيص سبب اليرقان عند الوليد

 يعاير البيليروبين في المصل، فإذا كان مستواه أكثر من 12ملغ/دل وعمر الطفل أقل من 24 ساعة يجرى اختبار كومبس:

إذا كان اختبار كومبس إيجابياً فغالباً ما يكون السبب هو وجود أضداد للـ RH أو للـ ABO أو للزمر الدموية الجانبية، أما إذا كان اختبار كومبس سلبياً فيلجأ إلى عيار البيليروبين المباشر:

إذا كان البيليروبين المباشر أكثر من 2ملغ/دل يفكر بالتهاب كبد (أساسي)، انسداد طرق صفراوية، ركودة صفراوية، التوكسوبلازموز، الخمج، الغالاكتوزيميا، عوز خميرة ألفا-1- أنتي تربسين، الداء الليفي الكيسي.

إذا كان البيليروبين المباشر أقل من 2ملغ/دل يفكر بـ كثرة الكريات الحمر الكروية spherocytosis، والنزف الداخلي، وزيادة الدوران المعوي الكبدي، وحليب الأم، وقصور درق، ومتلازمة كريغلر- نجار.

قد يسبب اليرقان الشديد الناجم عن ارتفاع البيليروبين غير المقترن عند الوليد اعتلالاً دماغياً مزمناً (اليرقان النووي kernicterus)، وتتظاهر هذه الحالة في وقت مبكر بقلة رضاعة، وبكاء عالي الطبقة، وميل إلى النوم، وحرارة، واختلاج. وتتظاهر على المدى البعيد يإعاقات حركية، وتخلف عقلي وغيره.

تدبير اليرقان الفيزيولوجي

الفينوباربيتال بجرعة 4-5 ملغ/كغ/اليوم.

تعد المعالجة الضوئية الطريقة الأكثر فعالية في تكسير جزيء البيليروبين من خلال عملية المصاوغة isomerization (الجزيء نفسه مع ترتيب مختلف للذرات) التي تجعل البيليروبين غير المباشر ينحل في الماء ويطرح عن طريق البول. الضوء الأزرق هو أفضل الألوان يبدأ تأثيره بعد ساعتين من التعرض له. وقد يحتاج الأمر إلى تبديل الدم إذا كان مستوى البيليروبين فوق حد معين.

أما في حالة يرقان حليب الثدي breast milk jaundice الذي يظهر في نهاية الأسبوع الأول من الحياة وقد يستمر مدة شهرين؛ فإنه ينتج من تأخر النبيب (الفلورا) المعوي في النضوج؛ إذ إن لهذه الجراثيم تأثيراً في البيليروبين المقترن في الأمعاء حيث تحوله إلى الستركوبيلين stercobilin  الذي ينطرح مع البراز، أما إذا لم تتواجد جراثيم النبيب فإن البيليروبين ينزع اقترانه ويعاد امتصاصه إلى الدم. كما أن حليب بعض الأمهات يحتوي على أحد مستقلبات البروجسترون الذي يثبط خميرة UDPG-A المسؤولة عن اقتران البيليروبين في الكبد. يتحسن هذا النوع من اليرقان من دون معالجة، وينصح بعضهم بإيقاف حليب الأم مدة 24 ساعة فقط ومن ثم العودة إليه.

ارتفاع بيليروبين الدم العائلي غير الانحلالي

1- متلازمة جيلبرت: وصفت هذه المتلازمة من قبل الطبيب الفرنسي Augustin Gilbert بأنها ارتفاع معتدل وسليم وعائلي في بيليروبين الدم غير المقترن، إذ تراوح قيم البيليروبين في الدم ما بين 1-5ملغ/دل. لا يوجد في هذه المتلازمة انحلال دم، كما أن وظائف الكبد تكون طبيعية، وتكون خزعة الكبد (من غير الضروري إجراؤها) طبيعية. تحدث هذه المتلازمة عند 2-5% من الناس. يكون اليرقان متردداً لكنه يزداد في ظروف متعددة مثل الخمج والصيام المديد والإقياءات المعندة. ويترافق وغثيان ودعث وعدم ارتياح في المراق الأيمن. يكون الفحص السريري للمريض سلبياً والطحال غير متضخم.

إن الوراثة في متلازمة جيلبرت هي وراثة جسمية متنحية (صاغرة) recessive. يكون الخلل في المورثة التي تنسخ خميرة UGT الأمر الذي يؤدي إلى نقص فعالية هذه الخميرة التي تقوم بعملية غلوكورونيد glucuronidation مما ينقص من هذه العملية بنسبة 30%.

يعيش مرضى متلازمة جيلبرت حياة طبيعية من دون الحاجة إلى أية معالجة سوى التطمين reassurance.

2- متلازمة كريغلر- نجار Crigler-Najjar: الوراثة هنا هي وراثة جسمية متنحية. يحدث عوز شديد في خمائر الاقتران conjugating enzymes مما يؤدي إلى ارتفاع شديد في بيليروبين الدم غير المقترن.

أ- النمط الأول type I: يحدث في هذا النمط غياب تام لخمائر الاقتران في الكبد ويغيب البيليروبين المقترن تماماً. يسبب الارتفاع الشديد للبيليروبين غير المقترن إصابة الطفل باليرقان النووي kernicterus، وفيه تتصبغ العقد القاعدية basal ganglia ونوى الأعصاب القحفية مما يؤدي إلى صمم مركزي central deafness، وشلل محرك المقلة oculomotor palsy، والرنح ataxia، والرقص الكنعي choreoathetosis، وتخلف عقلي mental retardation، ونوب seizures، والشناج spasticity، والموت.

تقوم معالجة هذا النمط من متلازمة كريغلر- نجار على المعالجة الضوئية اليومية التي تحول البيليروبين غير المقترن إلى أشكال قابلة للانحلال في الماء، وبالتالي يتم طرحها عن طريق البول على نحو يحافظ على مستوى بيليروبين الدم أقل من 20ملغ/دل. يعزز إعطاء فوسفات الكلسيوم بالطريق الفموي من فعالية المعالجة الضوئية اليومية.

إن زرع الكبد هو العلاج الوحيد النهائي definitive لمتلازمة كريغلر- نجار من النمط الأول.

ب- النمط الثاني type II: تنقص خمائر اقتران البيليروبين في هذا النمط من متلازمة كريغلر- نجار إلى أقل من 10% من مستواها الطبيعي في الكبد. لا يتعدى البيليروبين في الدم مستوى الـ 20ملغ/دل. يظهر اليرقان في السنة الأولى من العمر عند نصف المرضى، بيد أنه قد يتأخر ظهوره حتى عمر الثلاثين. يشتد اليرقان في ظروف معينة مثل الصيام، ويستجيب المريض جيداً للعلاج بالفينوباربيتون phenobarbitone.

 يتم تفريق النمط الأول من النمط الثاني من متلازمة كريغلر- نجار بمراقبة الاستجابة للفينوباربيتون، فحيث لا توجد استجابة للعلاج بالفينوباربيتون في النمط الأول يشاهد أن أرقام البيليروبين تنخفض إلى أكثر من 20% من قيمها في النمط الثاني. ويمكن في الحالات المشتبهة أن يلجأ إلى تحليل الصفراء في العفج بعد إعطاء الفينوباربيتون. ويلاحظ في النمط الثاني من متلازمة كريغلر- نجار زيادة في البيليروبين المقترن الأحادي والثنائي في صفراء العفج، في حين لا يوجد في النمط الأول سوى أثر زهيد trace من البيليروبين المقترن الأحادي.

3- متلازمة دوبين- جونسون Dubin-Johnson: تكون الوراثة في هذه المتلازمة جسمية متنحية، وهي تكثر في الشرق الأوسط عند اليهود الإيرانيين. تتألف متلازمة دوبين- جونسون من يرقان مزمن متقطع intermittent سليم يرتفع فيه البيليروبين المقترن مع كمية قليلة من البيليروبين غير المقترن ومع ظهور البيليروبين في البول. تتميز هذه المتلازمة مخبرياً باختبار البروم سلفون فتالئين BSP وفيه يشاهد أنه بعد الإعطاء الوريدي للـ BSP، ينخفض مستواه في المصل ليعود ويرتفع بعد ذلك (مستواه في المصل بعد 45 دقيقة أقل من مستواه في المصل بعد 120 دقيقة)، ويعود ذلك إلى قلس regurgitation (الغلوتاتيون المقترن) للدروان الذي يفترض به أن يفرغ إلى الصفراء بمساعدة خميرة الـ cMOAT (التي تكون وظيفتها مضطربة في هذه المتلازمة)، وتفسر هذه الآلية أيضاً ارتفاع الكوبروبورفيرين I في البول. كما تتميز هذه المتلازمة مخبرياً بالقيم الطبيعية للفوسفاتاز القلوية والحموض الصفراوية في الدم.

تتميز هذه المتلازمة سريرياً بغياب الحكة.

يكون لون الكبد في متلازمة دوبين- جونسون أسود مخضراً بسبب توضع أصبغة بنية اللون فيه، ويرجح أنها ناجمة عن نقص إفراغ المستقلبات الأنيونية anionic metabolites للـ تيروزين: الفنيل آلانين والترييتوفان.

يبدي التصوير بالنظائر المشعة 99mTc-HIDA منظراً طبيعياً للكبد وكذلك للمرارة والشجرة الصفراوية، في حين لا ترتسم المرارة بعد إعطاء المادة الظليلة عن طريق الوريد cholecystography.

4- متلازمة روتر Rotor: تشبه متلازمة روتر متلازمة دوبين- جونسون من ناحية أنها متلازمة عائلية familial تتصف بارتفاع مزمن وسليم في بيليروبين الدم المقترن. الوراثة المرجحة هنا هي الوراثة الجسمية. تختلف متلازمة روتر عن متلازمة دوبين- جونسون بغياب الأصبغة بنية اللون في الكبد، عدم حدوث ارتفاع ثانوي secondary للبروم سلفون فتالئين، كما أن المرارة ترتسم بعد إعطاء مادة ظليلة عن طريق الوريد cholecystography الأمر الذي لا يحدث في متلازمة دوبين- جونسون. لا يرتسم الكبد والمرارة والطرق الصفراوية في متلازمة روتر بعد إعطاء النظائر المشعة للـ 99mTc-HIDA.

يرتفع الكوبروبورفيرين الكلي في البول كما هو الحال في كل حالات الركودة الصفراوية.

الإنذار ممتاز في متلازمة روتر.

 

 

علينا أن نتذكر

> ينشأ اليرقان من تراكم البيليروبين في الدم الذي يتجاوز الحد الأعلى السوي. ويعد أهم المظاهر السريرية للآفات الكبدية الصفراوية.

> يصنف اليرقان بحسب نوع البيليروبين المتراكم إلى فئتين:

1- اليرقان بفرط البيليروبين اللامقترن وسببه الرئيس زيادة الإنتاج كما يحصل في أمراض الدم الانحلالية، وقد يكون السبب عوز الإنزيم الذي يقوم بعملية الاقتران كما هي الحال في يرقان الوليد.

2- اليرقان بفرط البيليروبين المقترن وسببه الرئيس عدم قدرة الخلية الكبدية على إفراغ البيليروبين بعد اقترانه، كما أن انسداد الطرق الصفراوية خارج الكبد بسبب الحصيات أو الأورام قد تكون السبب في هذه الفئة من اليرقان.

> يمكن تمييز اليرقان بفرط البيليروبين اللامقترن استناداً إلى القصة المرضية والفحص السريري ويتأكد بعيار البيليروبين في الدم الذي يكون أكثره من النوع اللامقترن.

> في اليرقان بفرط البيليروبين المقترن يجب التفريق بين الحالات الناجمة عن آفات الخلية الكبدية - وأهمها التهابات الكبد الڤيروسية والدوائية - حيث تكون المعالجة دوائية وبين الحالات الناجمة عن عائق في الأقنية الصفراوية حيث تكون المعالجة جراحية، يعتمد التفريق على الفحوص المخبرية وتصوير الكبد والأقنية الصفراوية بأشكاله المختلفة. 

 

 

 


التصنيف : أعراض المرض الهضمي
النوع : أعراض المرض الهضمي
المجلد: المجلد الأول
رقم الصفحة ضمن المجلد : 89
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 626
الكل : 26996263
اليوم : 64012

قدري الأرناؤوط

المزيد »