أمراض الكتف
امراض كتف
diseases of the shoulder - maladies de l'épaule
غسان كعدان
|
habitual shoulder subluxation عدم ثبات الكتف أو خلع الكتف الإرادي |
|
|
|
مفصل الكتف:
التشريح الوظيفي: للكتف تكوين معقد يسمح بالحصول على أعلى سعة حركية تسهل حركة اليد من ملامستها الجسد حتى أبعد نقطة عنه.
ومع أن رأس العضد لا يؤلف سوى ربع مساحة الجوف العنابي؛ فإن درجة ثبات هذا المفصل عالية من الناحية الآلية (الميكانيكية)، والسبب هو وجود معقد محفظي وعضلي حول المفصل يبدأ من الحوية العنابية والأربطة المفصلية -ولا سيما الرباط العضدي العنابي العلوي- إلى الكتلة الوترية العضلية حول المفصل والتوافق التام بين كل هذه المكونات، هذا التوافق الذي يؤدي إلى ثبات المفصل في الدرجات القصوى من الحركة.
الفحص السريري:
يجب أن يتضمن الفحص السريري كلا الكتفين مع المقارنة من الخلف والأمام؛ ولاسيما الكتلة العضلية ومقارنتها في الطرفين.
-1 السعة الحركية: (نصف الحركة تأتي من لوح الكتف).
|
|
|
السعة الحركية للكتف |
- التبعيد 0 - 180 درجة.
- التقريب.
- انقلاب الطرف الأمامي: اليد خلف العنق.
- انقلاب الطرف الخلفي: اليد خلف القطن.
- الدوران الوحشي.
- الدوران الإنسي.
- المرفق بوضع عطف 90 درجة.
|
|
|
انقلاب الكتف الأمامي والخلفي. |
-2 الألم: يُعدّ ألم الكتف جزءاً مهماً من شكاوى مراجعي الآلام المفصلية. تشترك عناصر عدة في إحداث هذا الألم؛ ولا سيما الألم المنعكس على الكتف من آفات بعيدة كالآفات الرقبية وآفات الضفيرة العضدية، والألم من منشأ صدري أو قلبي.
الفحص السريري: يجب فحص نقاط الألم وانتشاراته مع التركيز على الارتكازات الوترية:
- ارتكازات الكم المدورة: وهي العضلات من الأمام إلى الخلف.
- تحت الكتف.
- فوق الشوك.
- تحت الشوك.
- المدورة الصغيرة.
ثم مسير وتر العضلة ذات الرأسين في الأمام وفي الميزابة وارتكازات العضلات على النتوء الغرابي.
ثم فحص الألم بالحركة:
أ- الألم في بداية التبعيد: يدل على إصابة العضلة فوق الشوك.
ب- الألم في منتصف التبعيد: يدل على التهاب الكيسة تحت الأخرمي.
|
|
|
الشكل (3) |
ج- الألم في نهاية التبعيد: يدل على إصابة المفصل الأخرمي الترقوي.
وهناك فحوص سريرية عديدة تساعد على تحديد مكان الإصابة؛ ولكنها تتطلب تعاوناً من المريض مع عدم وجود تحدد حركة شديد.
فحص نير: يجري تبعيد الطرف إلى أقصى حد وهو بوضع الدوران الإنسي مع تثبيت لوح الكتف، ويشير حدوث ألم في الناحية الأمامية تحت الأخرمي إلى وجود متلازمة الانحشار impingement(هناك إيجابية كاذبة في حالة أذية بانكارت أو الحوية).
فحص هوكينز: يؤدي رفع الطرف ضد مقاومة - والمرفق بوضع العطف- إلى ألم في الكتف، وهو يشير إلى متلازمة الانحشار.
وهناك فحوص أخرى لتحري ثبات الكتف مثل فحص الحذر apprehension test .
وفحوص كثيرة غيرها يستحسن أن يقوم بإجرائها من يتقنها.
تتضمن الفحوص المتممة الصورة الشعاعية بالوضعين وعبر الإبط الذي يوضع معه التشخيص الجيد في خلع الكتف الخلفي، كما تساعد الصورة الشعاعية المماسة للوح الكتف على تشخيص أورام الكتف. وتجنى من التصوير المقطعي المحوسب؛ ولا سيما الثلاثي الأبعاد أو متعدد الشرائح multi slice ومن الأمواج فوق الصوتية والرنين المغنطيسي معلومات مهمة عن الأوتار والعضلات حول الكتف، وتنكس في الكم الوتري أو الانقطاع التام، وكذلك تسمك الغشاء المصلي والانصباب المفصلي.
|
|
|
متلازمة القوس المؤلمة |
الفحوص المخبرية: يفيد تعداد الكريات البيض والصيغة وسرعة التثفل CRP في التشخيص التفريقي في الحالات الرثوية أو الالتهابية.
-1 متلازمة القوس المؤلمة painful arc syndrome:
يتظاهر الألم في متلازمة القوس المؤلمة في ناحية الكتف الوحشية، وينتشر حتى ارتكاز العضلة الدالية للعضد. يظهر الألم بالجهد والراحة، ويشتد ليلاً.
سريرياً يحدث الألم بتبعيد الكتف بين 60-120 درجة، ويزول قبل هذه الدرجات وبعدها.
تقسم المتلازمة من الناحية الإمراضية إلى ثلاثة أنواع:
أ- النوع الأمامي: الذي يحدث فيه توذم وتر العضلة تحت الكتف والتهاب، ويجب تمييزه من التهاب وتر ذات الرأسين الطويل.
ب- النوع الخلفي: الذي يدل على التهاب وتر تحت الشوك والمدورة الصغيرة.
ج- النوع العلوي: الذي يدل على إصابة وتر العضلة فوق الشوك بدرجات مختلفة بين التنكس حتى التمزق التام، ويرافق غالباً تنكس المفصل الأخرمي الترقوي، وهو أشد الأنواع.
يعتمد التشخيص على الفحص السريري الدقيق لنقاط الألم، وتحدد حركات المفصل والبحث عن الضمور العضلي والآفات العصبية المرافقة.
والصورة الشعاعية تميز الإصابة المفصلية؛ ولاسيما تنكس المفصل الأخرمي الترقوي أو وجود تكلسات فوق الحدبة. وتبدو بالرنين المغنطيسي معلومات مهمة عن وتر فوق الشوك وذات الرأسين والمفصل الكتفي كتمزق الحوية المفصلية.
|
|
|
الفحص السريري لكم المدورة والمسافة تحت الأخرمي. |
المعالجة: الراحة ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والكمادات الحارة أو الثلج الموضعي وتمارين لطيفة فاعلة، وقد تتبعها المعالجة الفيزيائية. إذا لم تتحسن الآفة يحقن الستيروئيد موضعياً مع تجنب الحقن داخل الوتر. وفي الحالات المتقدمة يلجأ إلى التدخل الجراحي باستئصال الرباط الأخرمي الغرابي مع خزع جزء من أسفل النتوء الأخرمي وترميم وتر فوق الشوك.
|
|
|
|
متلازمة الكم الوتري (القوس المؤلمة). |
شكل يظهر المرنان تمزق الكم الوتري. |
- 2التهاب وتر ذات الرأسين الطويل:
يحدث هذا الالتهاب غالباً مع التهاب الكم الوتري؛ ولا سيما وتر العضلة تحت الكتف. وهو شائع في الأشخاص الذين يمارسون عملاً مجهداً ببسط الكتف أو في لاعبي قذف الكرة. ويكون الألم في ناحية الكتف الأمامية منتشراً للعضد والميزابة العضدية.
الفحص السريري: يكون الألم في الناحية الأمامية للكتف وفي الميزابة العضدية.
اختبار يرغيسون Yergason test: يؤدي خفض الكتف ضد مقاومة والطرف بوضع الدوران الوحشي مع استلقاء الساعد استلقاءً تاماً إلى ألم في ناحية الميزابة الوترية.
|
|
|
|
فحص يرغيسون. |
الألم في التهاب وتر ذات الرأسين. |
العلاج: الراحة وكمادات الثلج ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية تتبعها المعالجة الفيزيائية، وقد يلجأ إلى حقن الستيروئيدات.
|
|
|
انقطاع القسم القريب لذات الرأسين. |
يحدث في الرياضيين الذين يمارسون حمل الأثقال العالية والذين يتناولون الأدوية التي تحوي الستيروئيدات والهرمونات أو في المسنين المصابين بالتنكس الشديد وبعد الحقن الخاطئ داخل الوتر. قد يكون الانقطاع في القسم الداني حيث يحدث ألم مفاجئ في الميزابة مع تجمع العضلة في الناحية البعيدة. يضعف عطف المرفق واستلقاء الساعد.
المعالجة بإعادة ارتكاز الوتر على العضد؛ ولا سيما في الشباب وفي الذين يحتاجون إلى قوة عالية بعطف الساعد. وقد تكون المعالجة المحافظة كافية في المسنين إذا كانت من دون ألم، وذلك بإراحة الطرف على وشاح، يتبعها معالجة فيزيائية.
وفي انقطاع الوتر في القسم القاصي للعضلة تتكوم العضلة في الناحية القريبة للعضد مع ضعف عطف الساعد واستلقائه.
العلاج بإعادة ارتكاز الوتر على حدبة الكعبرة أو مع وتر العضلة العضدية.
|
|
|
الانقطاع البعيد لذات الرأسين. |
|
|
|
|
|
الشكل (13). |
|
الشكل (12). |
تحدث تكلسات الكتف في الأشخاص بين سن 30-50 سنة من العمر؛ ولا سيما في النساء. من الناحية الإمراضية تتوضع بلورات الكلسيوم في وتر فوق الشوك؛ مما يؤدي إلى انتباجه وحدوث متلازمة القوس المؤلمة.
يمر المرض بثلاث مراحل: المرحلة الأولى تتراكم بلورات الكلسيوم داخل الوتر، وفي المرحلة الثانية يهجع المرض، وفي المرحلة الثالثة يرتشف التكلس.
يحدث الألم عادة في المرحلتين الأولى والثالثة؛ أي حين تشكل التكلس وانحلاله.
السبب الإمراضي غير معروف تماماً، ولكنه يحدث في الأشخاص الذين لديهم إجهاد الطرف أعلى الكتف، قد تكون الأسباب الغدية كالدراق والداء السكري مساعدة، وكذلك الاضطرابات الهرمونية في النساء.
|
|
|
بزل التكلس تحت الأشعة أو الأمواج فوق الصوتية. |
يوضع التشخيص بالصورة الشعاعية البسيطة كما يفيد الرنين المغنطيسي في إعطاء معلومات إضافية عن حالة المفصل والكم الوتري.
العلاج: يكون في البداية بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والمعالجة الفيزيائية. وقد يؤدي حقن الكورتيزون إلى نتائج جيدة. وفي حالات الألم المعند قد يؤدي العلاج بالأمواج الصادمة أو بزل التكلس إلى الشفاء، كما يؤدي العلاج الجراحي أو عن طريق التنظير إلى نتائج جيدة.
يشيع هذا المرض بعد الستين من العمر، ويحدث في مرحلة أبكر في العمال الذين يعملون بالبناء وعلى الآلات الاهتزازية كما يحدث مبكراً في الآفات الرثوية والداء التكلسي الغضروفي chondrocalcinosis وبعد الرضوض والكسور الشديدة، كما يؤدي خلع الكتف الناكس المهمل وإصابة الكم الوتري المزمنة إلى التنكس المفصلي في المراحل المتقدمة. وتؤدي أخماج المفصل كالحمى المالطية والسل إلى تنكس المفصل الشديد.
المظاهر السريرية: ألم يزداد ليلاً وتحدد حركات المفصل ولا سيما التبعيد. تظهر الصورة الشعاعية الانقراص المفصلي وتشكل المناقير العظمية. وتساعد التحاليل الدموية على التشخيص التفريقي كالإصابة الرثوية أو السلية مثلاً.
|
|
|
أ-أَ تنكس مفصلي معتدل: تبديل مفصل كامل، ب-بَ تنكس مفصلي شديد مع إصابة الكم الوتري: تبديل مفصل كامل عكسي. |
المعالجة: المعالجة المحافظة بتخفيف الجهد والتمارين اللطيفة ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية وغالباً ما يتآلف المريض مع الآفة بسبب تراجع الألم مع تحدد الحركة. يؤدي تبديل المفصل في حالات الألم الشديد وإعاقته الحياة اليومية العادية إلى تخفيف الألم والوصول إلى حركة مقبولة في الكتف.
أهم استطبابات تبديل المفصل الكتفي: التهاب المفصل التنكسي، والداء الرثواني (الروماتوئيدي)، وكسور الكتف المعقدة، ونخرة رأس الكتف، وأورام نهاية العضد العلوية.
يختلف العمل الجراحي بين تصنيع الرأس الجزئي وتبديل المفصل الكامل وعلى نحو عام يجري تبديل رأس العضد في حالات كسور رأس العضد والنخرة الجافة فقط. أما في التنكس المفصلي المعتدل فيمكن إجراء تبديل مفصلي كامل عادي.
يفضل في الحالات الشديدة مع إصابة الكم الوتري إجراء تبديل مفصل كامل عكسي reverse shoulder arthroplasty. أما في الحالات التنكسية التالية للأخماج أو نتيجة الإصابات الرضية الشديدة مع ضياع عظمي؛ فيستحسن إجراء إيثاق مفصل الكتف.
-6 عدم ثبات الكتف أو خلع الكتف الإرادي habitual shoulder subluxation:
خلع الكتف الإرادي يشاهد غالباً في اليفعان؛ إذ يستطيع المريض خلع الكتف إرادياً بأحد الاتجاهات أو أكثر من اتجاه: الخلع الخلفي أو الخلع الأمامي مثلاً.
السبب غير معروف غالباً إلا أن هذه الحالة تصحبها ليونة الأربطة الوراثية، ونادراً ما يرافقها إزعاج وظيفي أو ألم.
ليس هناك حاجة للمعالجة، ولكن يُوصى المريض بتجنب حركة الخلع، كما أن المعالجات الفيزيائية والتمارين الرياضية تخفف من حدوثه. وفي الحالات التي يرافقها الألم أو حدوث الخلع اللاإرادي يجب التدخل الجراحي مع التركيز على النقل العضلي الفاعل.
-7 متلازمة كليبل – فايل Klippel- Feil syndrome:
هي ارتفاع لوح الكتف في الطرفين غالباً، سببه عدم نزول الكتف إلى مكانها في أثناء الحياة الجنينية، ويرافقه عدم التحام النتوء السني للفائق.
يرى من الناحية السريرية قصر العنق الواضح وانخماص خط الشعر ووجود ثنية جلدية رقبية في الطرفين وتحدد حركة العنق الشديد.
يجب تمييز هذه المتلازمة من قصر العضلة القصية الترقوية الخشائية في الطرفين حيث تتجه الذقن فيه للأعلى.
المعالجة: لا حاجة للمعالجة في الحالات الخفيفة. أما في الحالات الشديدة فتجرى المداخلة الجراحية بين السنة الثالثة والسنة السادسة من العمر بتحرير لوح الكتف وتثبيته في المكان المناسب (قد يكون هناك التحام عظمي بين اللوح والفقرات يجب استئصاله). قد يؤدي التدخل الجراحي بعد سن السادسة إلى إصابة الضفيرة العضدية وانحشارها خلف الترقوة، ويفضل إجراء معالجة ملطفة باستئصال زاوية اللوح.
|
|
|
متلازمة كليبل- فايل: ارتفاع لوحي الكتف - مفصل موهم في النتوء السني. |
هو تشوه ولادي يتظاهر بالوضع العالي للوح الكتف مع دوران قطب اللوح البعيد نحو الإنسي، تكون الإصابة في كتف واحدة، ونادراً ما تصاب الكتفان.
|
|
|
الكتف العالية الولاديّة disease Sprengel. |
تكون حركة الكتف مقبولة في الحالات الخفيفة (بحسب تصنيف كافنديش Cavendish من 1 إلى 4). أما في الحالات الشديدة فتتحدد الحركة بشدة مع التحام لوحي فقري omovertebral bar.وقد يرافقها جنف وتشوهات في الترقوة.
تصنيف كافنديش:
- درجة 1: تشوه خفيف لا يظهر إلا بنزع الثياب.
- درجة 2: تشوه خفيف؛ ولكنه يظهر من دون نزع الثياب.
- درجة 3: تشوه معتدل يراوح بين 2-5 سم.
- درجة 4: تشوه شديد تلامس فيه زاوية اللوح الناحية القفوية، وترافقه تشوهات عظمية كالجنف والالتحام الفقري اللوحي بجسر عظمي.
المعالجة: في الحالات الخفيفة تكفي المعالجة الفيزيائية بتمطيط العضلات وتقوية العضلات حول الكتف للوصول إلى نتائج مقبولة.
وفي الحالات المتوسطة (2 و3 تصنيف كافنديش) تؤدي المعالجة الجراحية بتزحيل عضلات لوح الكتف إلى نتائج جيدة (عملية وودوردWoodward&http://arab-ency.com.sy/medical/details/626/15#39;s operation )، ويستحسن أن تجرى العملية قبل السنة السابعة من العمر.
وفي الحالات الشديدة يجب الاكتفاء باستئصال زاوية الكتف لاحتمال حدوث مضاعفات كثيرة حين تحرير الكتف، أهمها شلل الضفيرة العضدية.
-9 الكتف المتجمدة أو التهاب المحفظة اللاصق adhesive capsulitis:
يطلق هذا الاصطلاح الكتف المتجمدة Frozen shoulder على تحدد حركة مفصل الكتف الشديد الذي غالباً ما يكون التطور المرضي لالتهاب الكيسة تحت الأخرمي مع التهاب الكم الوتري.
التشريح المرضي: هناك اندخال لمفي وعائي التهابي في الكم الوتري والغشاء المصلي للمفصل الكتفي مع التصاق هذا الغشاء بالمفصل التصاقاً ليفياً.
تصيب هذه الآفة الأشخاص بين 40 - 60 سنة من العمر، تبدأ بآلام في الناحية الدالية للكتف مع انتشارات خلفية وللعضد، وهي مترقية، وتشتد ليلاً، قد تكون الإصابة تالية لرض، وللعامل النفسي شأن كبير في حدوثها.
تتميز هذه الإصابة بثلاث مراحل مرضية:
|
|
|
1- المحفظة في المفصل الطبيعي، 2- المحفظة في الكتف المتجمدة. |
- المرحلة الأولى: تبدأ بالألم وزيادة اليبوسة المفصلية المتدرجة وتفاقم الألم.
- المرحلة الثانية: تراجع الألم مع زيادة اليبوسة المفصلية.
- المرحلة الثالثة: تراجع الألم واليبوسة، تدوم هذه المرحلة عدة أشهر.
التشخيص: تبدي الصورة الشعاعية نقص تكلس البنية العظمية، وقد تكون هناك تكلسات تحت الأخرمي.
- المرنان أو تصوير المفصل الظليل يبدي التهاب الغشاء المصلي مع تضيق المسافة تحت الأخرمي.
- التحاليل الدموية طبيعية غالباً، وقد تكون هناك مشاركة للداء السكري أو اضطرابات غدية كالغدة الدرقية مثلاً.
التشخيص التفريقي:
-1 قد تكون هذه الحالة بداية للداء الحثلي algodystrophy؛ ولكن الداء الحثلي يتفاقم حتى حدوث اضطرابات اغتذائية في الطرف trophic changes.
-2 أو متلازمة الكتف اليد shoulder hand syndrome .
-3 يجب تفريق الحالة عن الخلع الخلفي المهمل بإجراء التصوير بالرنين المغنطيسي أو صورة شعاعية عبر الإبط.
-4 الإصابة الخمجية المزمنة كالسل أو الأورام، ولكن التخرب العظمي هناك أشد.
-5 الإصابات العصبية التشنجية بعد الخثرة الدماغية.
-6 التنكس المفصلي؛ ولا سيما في سياق الداء الروماتوئيدي.
المعالجة:
-1 المعالجة المحافظة تتضمن: الكمادات الحارة أو الباردة بحسب تفضيل المريض، مضادات الالتهاب اللاستروئيدية، حقن الستيروئيدات تحت الأخرمي وداخل المفصل، معالجة فيزيائية لطيفة تبدأ بدءاً فاعلاً أولاً، ودعم المريض النفسي مهم جداً.
-2 التحريك تحت التخدير: مع حقن الستيروئيدات تحت الأخرميّ وداخل المفصل بعد تمديدها بالمصل الملحي والـlidocaine لتمطيط المحفظة.
-3 وحين فشل المعالجة السابقة يجب تحرير المفصل بالتنظير مع التحرير تحت الأخرمي.
-10 الإصابات العصبية حول الكتف:
|
|
|
ضمور العضلة الدالية وهبوط الكتف. |
أ- العصب الإبطي nerve axillary: يعصب هذا العصب العضلة الدالية، وهو ينشأ من الحبل الخلفي للضفيرة العضدية، ويمر أمام العضلة تحت الكتف subscapularis muscle، فيدخل المسافة المربعة، ويلتف حول عنق العضد، ويدخل في النهاية العضلة الدالية. يفسر موقعه التشريحي إصابته في رضوض الكتف؛ ولا سيما خلع الكتف، وأهمها خلع الكتف الخلفي، وكذلك في كسور عنق العضد.
الأعراض: ضعف تبعيد الكتف وضمور العضلة الدالية وخدر في ناحية الكتف. يوضع التشخيص بإجراء التخطيط العصبي العضلي.
المعالجة بالمراقبة في البداية مع المعالجة الفيزيائية، فإن لم تتحسن الحالة بعد إجراء التخطيط بعد شهرين وأربعة أشهر من الإصابة؛ يستحسن التدخل الجراحي بتحرير العصب، وفي الحالات المتقدمة يمكن إجراء تعصيب العصب neurotization باستخدام فرع من العصب الكعبري الذي يعصب العضلة مثلثة الرؤوس. في أكثر الحالات تقدماً يمكن إجراء النقل العضلي (كنقل العضلة شبه المنحرفة).
ب- العصب العضلي الجلدي musculocutaneous nerve: يعصب العضلة ذات الرأسين والعضلة العضدية brachialis، وهو ينشأ من الحبل الخلفي للضفيرة العضدية، يصاب هذا العصب في أثناء رضوض الكتف أو بالطلقات النارية .
الأعراض: ضعف عطف المرفق وضعف استلقاء الساعد supination. يوضع التشخيص بفحص عطف المرفق مع استلقاء كامل للساعد. يفيد تخطيط الأعصاب في تأكيد مكان الإصابة.
المعالجة بالمراقبة وإصلاح العصب، وإن لم تتحسن الآفة في أربعة الأشهر الأولى للإصابة. يجرى التدخل الجراحي بترميم العصب أو تعصيب العضلة
باستخدام حزمة العضلة الزندية الأمامية للعصب الزندي. وفي الحالات المتقدمة تؤدي عملية Steindler (نقل ارتكاز العضلات القابضة مع النتوء فوق اللقمة) إلى نتائج جيدة.
ج- إصابة العصب الصدري الطويل (long thoracic nerve) الكتف المجنحة winging scapula:
يعصب هذا العصب العضلة المسننة الأمامية، ويأتي من الجذور الرقبية الخامس والسادس والسابع، تؤدي إصابته إلى بروز الناحية الإنسية للوح الكتف (الكتف المجنحة).
المعالجة: في الحالات المتقدمة يجرى تعصيب العصب أو النقل العضلي (نقل العضلة الصدرية الكبيرة)pectoralis major transfer ، وأحياناً إيثاق لوح الكتف على الصدر.
|
|
|
الكتف المجنحة (إصابة العصب الصدري الطويل بتعصيب العصب). |
د- العصب القحفي الحادي عشر spinal accessory nerve: يعصب هذا العصب العضلة القصية الترقوية الخشائية
sternocleidomastoid والعضلة شبه المنحرفة trapezius muscle.
وتؤدي إصابته إلى تجنح الكتف الجانبي lateral winging of scapula وتحدد حركة رفع الكتف الذي يكون عادة غير مؤلم.
هـ- العصب الظهري الكتفي dorsal scapular nerve: يعصب هذا العصب العضلتين المعينية الصغيرة والكبيرة rhomboid major and minor، وهو ينشأ من الجذر
|
|
|
إصابة العصب الحادي عشر XI(تجنح الكتف الجانبي مع ضعف تبعيد الكتف). |
الرقبي الخامس C5. وتؤدي إصابته إلى تجنح الكتف في ناحية العضلة (تجنح وحشي مشابه للعضلة شبه المنحرفة حين رفع الطرف).
و- العصب فوق الكتف suprascapular nerve: ينشأ من الجذع العصبي العلوي upper trunk من الضفيرة العضدية. ويعصب العضلة فوق الشوك، ثم يمر مع الشريان فوق اللوح؛ ليعصب العضلة تحت الشوك.
تحدث إصابة هذا العصب ضعفاً في رفع الكتف والدوران الوحشي؛ إذا كانت الإصابة فوق الشوك، وتحدد الدوران الوحشي؛ إذا كانت تحت الشوك.
تحدث الإصابة غالباً في لاعبي الكرة الطائرة، ويكون السبب عادة كيسة أو عقدة أو تمزق الحوية العنابية.
العلاج: بالمعالجة الفيزيائية أولاً، فإن لم تتحسن الحالة يجب التدخل بالعصب بتحرير الثلمة، وقد يتطلب الأمر تعصيب العصب.
ز- مفصل شاركو بالكتف:
تحدث الإصابة في حالات تكهف النخاع syringomyelia أو الداء السكري أو الإفرنجيّ syphilis أو بعض الإصابات العصبية الأخرى، يتخرب المفصل تخرباً شديداً من دون وجود ألم يتناسب مع الإصابة.
|
|
|
تكهف النسج. |
العلاج يجب أن يوجه نحو الآفة المسببة.
تدبير إصابات الطرف العلوي بالأسلحة النارية:
يمكن تقسيم الإصابة بالمقذوفات النارية إلى:
مقذوفات قليلة السرعة؛ أي تقل سرعتها عن ألف قدم/الثانية أو عالية السرعة؛ أي تزيد سرعتها على 2000 قدم/الثانية.
تكون الإصابة النسجية والوعائية كبيرة في المقذوف عالي السرعة.
العوامل التي تؤدي إلى الأذية النسيجية هي:
- تمزق النسج وسحقها.
- التكهف cavitation الناجم عن مرور المقذوف.
- الصدمة الموجية shock wave .
- العناصر الثانوية بإصابة النسج: لدائن (بلاستيك)، خشب... ، عظم.
يحدث تلف النسج بسبب مرور المقذوف بسرعة عالية؛ مما يؤدي إلى حدوث جوف في النسج يكون كبيراً كلما كان المقذوف ذا سرعات عالية؛ إذ يحدث ضغط سلبي في منطقة مرور المقذوف يؤدي إلى شفط الشظايا من طرفي الدخول والخروج، وقد يكون هذا التلف دائماً.
|
|
|
كسر مفتت في نهاية عظمي الساعد السفليين (تثبيت خارجي). |
يجب الإشارة إلى أن التلف يؤدي إلى أذية عصبية وعائية؛ وإن لم يكن هناك تماس مع المقذوف حتى لو كانت فوّهتا الدخول والخروج صغيرتين.
التدبير العام:
-1 يجب فحص فوهتي الدخول والخروج فحصاً دقيقاً.
-2 فحص النبض الدقيق والتأكد من عدم وجود إصابة وعائية.
-3 فحص الطرف فحصاً عصبياً سريعاً.
-4 يجب إجراء التصوير الشعاعي لكامل الطرف المصاب.
العلاج الجراحي:
-1 تنضير فوَّهتي الدخول والخروج والأنسجة المتهتكة تنضيراً جيداً.
-2 تثبيت العظم، ويستحسن استعمال التثبيت الخارجي أو على الأقل الجبائر.
|
|
|
تثبيت كسر عظمي الساق تثبيتاً داخلياً (بعد التأكد من عدم وجود خمج وشفاء النسج الرخوة). |
-3 إصلاح الإصابة الوعائية أولاً.
-4 يؤجل إصلاح الإصابة العصبية إن لم يكن الوضع النسجي جيداً.
تدبير الإصابة العصبية:
تقسم الإصابة العصبية في حالة الإصابات بالأسلحة النارية إلى:
-1 الصدمة العصبية: إذ تكون هناك إصابة من دون انقطاع العصب، والسبب هو الصدمة الموجية shock wave ، وفي هذه الحالة تكون المحاوير العصبية axon سليمة.
-2إصابة العصب مع بقائه متصلاً؛ ولكن مع وجود إصابة الحزم العصبية داخل العصب.
-3 انقطاع العصب التام.
العلاج: تؤجل خياطة العصب حين وجود تهتك في النسج مع احتمال حدوث خمج ثانوي. يجب إجراء تخطيط العضلات والأعصاب(EMG) electromyography بعد شهرين وأربعة أشهر من تاريخ الإصابة وإجراء فحص عصبي دقيق في كل مرّة؛ إذ إن الفحص العصبي قد يسبق التخطيط العضلي العصبي. تُعدّ علامة تينلTinel sign علامة مهمة في مراقبة تطور شفاء العصب.
التدخل الجراحي يجرى في الشهر الرابع، ويختلف التدبير الجراحي بين تحرير العصبneurolysis أو إجراء الخياطة أو التطعيم العصبي.
وفي فترة المراقبة يجب متابعة المعالجة الفيزيائية منذ الأيام الأولى مع وضع جبائر متحرّكة وثابتة.
إعادة زراعة الأطراف والجراحة المجهرية limb replantation:
بعد التطور المهم في الجراحة المجهرية بسبب التقدم العملي للمجاهر والأدوات الجراحية المجهرية أصبح بالإمكان إعادة زرع الأطراف وحتى زرع السلامية الأخيرة من الأصابع.
تهدف إعادة الزرع إلى إعادة وظيفة الطرف، والأهم هو أن اليد هي مرآة الإنسان فبها يعدّ ويشير ويتكلم؛ إذ إن لحركات اليد معنى خاصّاً تعبّر عما يدور في ذهن الإنسان. وتكمن صعوبة هذه الجراحة بأنها تحتاج إلى مركز وفريق عمل مختص وتدريب عالي التقنية على هذا النوع من الجراحات. كما أن لطريقة حفظ الطرف شأناً مهماً في نجاح عملية إعادة الزرع.
|
|
|
إعادة زرع بتر يد عبر الأمشاط (حالة شخصية). |
|
|
|
إعادة زرع الطرف: نتيجة حركية ووظيفية جيدة. |
طريقة حفظ الطرف المبتور:
-1 يغسل الطرف بالماء العادي، ويوضع داخل منشفة عادية.
-2 توضع المنشفة في كيس من اللدائن (النايلون) محكم الإغلاق.
-3 ثم يوضع الكيس بأكمله في كيس آخر مملوء بالثلج.
يجب تجنب:
-1 وضع المعقمات على الطرف كالكحول واليود وما شابههما.
-2 عدم وضع الطرف مباشرة بتماس الثلج.
-3 عدم وضع الطرف في أي سائل.
أما القسم القريب من الطرف المبتور؛ فيجب تجنب وضع المعقمات الشديدة كاليود، ويكتفى بوضع منشفة نظيفة مع رباط ضاغط ورفع الجزء الباقي من الطرف لإيقاف النزف على نحو مؤكد.
ومن الأمور المهمة جداً عدم وضع أي مكربة أو رباط ضاغط حول قاعدة الطرف.
طريقة العمل الجراحي: يجرى العمل الجراحي على مراحل.
يبدأ بالتنضير الواسع مع تقصير العظم ثم استجدال العظم يتبعه خياطة الأوتار ثم خياطة الأعصاب مجهرياً ثم خياطة الشريان وعدة أوردة بالتتالي ويتبع ذلك خبرة الجراح وتفضيلة.
مراقبة الطرف يجب أن تجري بدقة خلال خمسة الأيام الأولى. ويُعدّ الطرف قد أنقذ؛ إذا تجاوز الأسبوع الثالث من إعادة الزرع.
تبدأ المعالجة الفيزيائية منذ الأيام الأولى، وتتابع حتى السنتين من تاريخ الإصابة.
الزمن التقريبي القابل لزرع الطرف بعد الإصابة يتبع مستوى الإصابة وشروط الحفظ. ففي شروط الحفظ الجيدة للطرف المبتور تعتمد الأزمنة التالية:
|
||||||||||||
ويمكن تجاوز هذه الأزمنة أحياناً بحسب خبرة الجراح.
|
|
التصنيف : أمراض الجهاز الحركي
النوع : أمراض الجهاز الحركي
المجلد: المجلد الخامس عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 160
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 31285618
اليوم : 33806
