أذيات الساعد والرسغ

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أذيات الساعد والرسغ

اذيات ساعد ورسغ

injuries of the forearm and wrist - lésions d'avant-bras et du poignet

نذير كنعان

يتألف الساعد من عظمين: الكعبرة والزند يتمفصلان معاً عند نهايتيهما: الدانية بالمفصل الكعبري الزندي الداني، والقاصية بالمفصل الكعبري الزندي القاصي، ويرتبط أحدهما بالآخر على طول مسيرهما بالغشاء بين العظمين. يتمفصل هذان العظمان في الأعلى مع العضد مشكلين مفصل المرفق، ويتمفصلان في الأسفل مع الرسغ بالمفصل الرسغي. ويتألف الرسغ من ثمانية عظام تنتظم في صفين: الصف الداني يحوي عظام الزورقي، والهلالي، والمثلثي، والصف القاصي يحوي عظام المربعي، والمنحرفي، والكبير، والكلابي، ويقع العظم الحمصي بين الصفين.

يتألف مفصل الرسغ من أربعة مفاصل متميزة، هي: المفصل الكعبري الزندي القاصي، والمفصل الكعبري الرسغي، ومفصل منتصف الرسغ، والمفصل الرسغي المشطي.

وفي الساعد أيضاً خمسة مفاصل: المفصل العضدي الزندي، والمفصل الكعبري العضدي (الرؤيسي)، والمفصلان الكعبريان الزنديان الداني والقاصي، والمفصل الكعبري الرسغي. وهناك في هذه المنطقة العديد من العضلات والأوتار والأربطة، لذلك فإن كل أذية تصيب مركّب الساعد والرسغ قد تؤذي جدياً وظيفة الساعد؛ ولاسيما العطف والبسط والكب والاستلقاء.

أولاً- الكسور:

تصنف كسور عظمي الساعد فيما يلي: كسر الناتئ المرفقي، كسر الناتئ المنقاري، كسر رأس الكعبرة، كسر ثلث الزند الداني مع خلع رأس الكعبرة، كسور أجسام الكعبرة والزند (معاً أو منفصلة)، كسر النهاية القاصية للكعبرة.

وقد مر ذكر كسور الناتئ المرفقي وكسور رأس الكعبرة وعنقها حين البحث في كسور المرفق (الشكل 1).

الشكل (1): تصنيف كسور عظمي الساعد.

1- كسر الناتئ المرفقي 2 - كسر الناتئ المنقاري 3 - كسر رأس الكعبرة

4 - كسر الثلث الداني للزند مع ضلع رأس الكعبرة 5 - كسر عظمي الساعد الكعبرة والزند (منفصلاً أو كلاهما) 6 - كسر النهاية السفلية لعظم الكعبرة

-1 كسر الناتئ المنقاري:

نادراً ما يكسر الناتئ المنقاري عدا الحالات التي ترافق خلع المرفق الخلفي. ويدل وجود كسر الناتئ المنقاري على أذية مهمة في المرفق، ويشير إلى احتمال حدوث خلع المرفق المتكرر.

يحدث هذا الكسر حين انضغاط الناتئ المنقاري ضد اللقمة العضدية تالياً السقوط على اليد الممدودة.

ويصنف ريغان وموري هذا الكسر في الأنماط التالية (الشكل2):

الشكل (2): تصنيف ريغان وموري كسور الناتئ المنقاري.

- نمط 1: كسر انقلاعي في لقمة الناتئ المنقاري.

- نمط 2: كسر يشمل أكثر من 50% من الناتئ المنقاري.

- نمط 3: كسر يشمل قاعدة الناتئ المنقاري.

المظاهر السريرية: كسور الناتئ المنقاري المنعزلة نادرة، وترافق رضوض المرفق القوية. تعتمد المظاهر السريرية كالألم، والتورم، والتشوه، وتحدد حركة المرفق.. إلخ على اتساع التخرب، والإيلام الموضعي ترافقه غالباً سحجات على الجلد.

يثبت التشخيص بالأشعة إذ يمكن مشاهدة هذا الكسر بسهولة في صورة المرفق الجانبية.

المعالجة: تدبر الكسور الصغيرة غير المتبدلة بطريقة محافظة مع جبيرة جبسية فوق المرفق، في حين تحتاج الكسور المتبدلة إلى رد مفتوح وتثبيت داخلي ببرغي أو بسفود أو بصفيحة (الشكل3).

الشكل (3): صفيحة الناتئ المنقاري لتثبيت النمط 3 من الكسور.

-2 كسور ثلث الزند الداني مع خلع رأس الكعبرة (كسور- خلوع مونتيجيا Monteggia dis.).

وصف مونتيجيا - وهو جراح إيطالي- هذه الأذية عام 1814. واقترح بادو تصنيفها بأربعة أنماط (الشكل4).

الشكل (4): تصنيف بادو لكسور- خلوع مونتيجيا: (أ) النمط1. (ب) النمط2. (ج) النمط3. (د) النمط4.

- النمط 1: كسر ثلث الزند المتوسط أو الداني مع خلع رأس الكعبرة خلعاً أمامياً يتميز برأس التزوي الأمامي للزند، وهو النمط الأكثر شيوعاً.

- النمط 2: كسر ثلث الزند المتوسط أو الداني (رأس التزوي للخلف) مع خلع رأس الكعبرة للخلف وكسر في رأس الكعبرة غالباً.

- النمط 3: كسر في الزند مباشرة «أقصى» من الناتئ المنقاري مع خلع رأس الكعبرة خلعاً وحشياً.

- النمط4: كسر ثلث الزند المتوسط أو الداني، مع خلع رأس الكعبرة للأمام، وكسر ثلث الكعبرة الداني تحت حدبة ذات الرأسين.

الشكل (5): (أ-ج) كسر- خلع مونتيجيا عولج بتثبيت كسر الزند عبر النقي مع إصلاح الرباط الحلقي.

تعالج هذه المشاركة بين كسر الزند وخلع نهاية الكعبرة الدانية مع كسر الكعبرة أو من دون ذلك معالجة محافظة في الأطفال، وتتطلب في الكبار رداً مفتوحاً. وغالباً ما تكون خطة المعالجة معقدة، وهي كالتالي:

- في الأذيات الحادة وحين يمكن رد خلع رأس الكعبرة بالطرق المغلقة؛ لا يستطب رد الخلع رداً مفتوحاً، ولكن يجب تثبيت كسر الزند تثبيتاً متيناً. إما بصفيحة ضغط؛ وإما بسفود مثلثي داخل النقي.

- يتطلب تحت خلع رأس الكعبرة رداً مفتوحاً.

- في الأذيات الحادة التي يتداخل فيها الرباط الحلقي أو المحفظة، ويمنع رد رأس الكعبرة، يُردّ الخلع رداً مفتوحاً، ويصلح الرباط الحلقي، أو يعاد بناؤه، ويثبت كسر الزند تثبيتاً متيناً (الشكل 5).

في الأذيات القديمة ( <= 6 أسابيع) والتي لم يُردَّ فيها خلع رأس الكعبرة أبداً، أو التي أدى فيها تثبيت كسر الزند تثبيتاً ناقصاً إلى تزوي الكسر وعودة خلع رأس الكعبرة؛ يستأصل رأس الكعبرة.

- إذا كان الزند متزوياً أو كان غير مندمل، يثبت تثبيتاً متيناً (بصفيحة ضغط) مع طعم عظمي إسفنجي.

- حين وجود عدم ثبات مفصل المرفق مع كسر الناتئ المنقاري أو تخرب الرباط الجانبي؛ يُردّ الرأس الكعبري، ويصلح الزند.

-3 كسور ثلث الكعبرة القاصي مع خلع المفصل الكعبري - الزندي القاصي (خلع- كسر غاليازي):

هو كسر الكعبرة عند الحد بين الثلثين المتوسط والقاصي مع تحت خلع المفصل الزندي الكعبري القاصي أو خلعه. وصفه ريكاردو غاليازي عام 1935، ويسميه الفرنسيون كسر مونتيجيا المعاكس، كما يسمى كسر بيدمونت؛ لأن أول من وصف النتائج السيئة للمعالجة غير الجراحية لهذا الكسر هو هيوستن وزملاؤه من جمعية بيدمونت لجراحة العظام.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً وتورماً وتشوه نهاية الساعد السفلية؛ مع تحدد الكب والاستلقاء تحدداً شديداً.

المعالجة: المعالجة بالرد المغلق والتثبيت بالجبس، ونتائج هذه الطريقة غالباً غير مرضية. والمعالجة المفضلة في الكبار هي رد كسر جسم الكعبرة رداً مفتوحاً والتثبيت الداخلي بصفيحة ضغط (الشكل 6). ويردّ تثبيت كسر جسم الكعبرة تثبيتاً تشريحياً متيناً خلع المفصل الزندي الكعبري القاصي. وإذا بقي هذا المفصل غير ثابت؛ يجب أن يثبت مؤقتاً بسفود كيرشنر مفرد بوضعية استلقاء الساعد. ينزع سفود كيرشنر بعد 6 أسابيع، ويبدأ دوران الساعد الفاعل.

الشكل (6): علاج كسر- خلع غاليازي بصفيحة ضغط وبراغي.

المضاعفات: من المضاعفات المشاهدة عدم الاندمال وسوء الاندمال. وقد يحدث تزوي الكسر وتحت خلع المفصل الثانويان. ويحدث نادراً احتكاك وتر باسطة الرسغ الزندية.

-4 كسور جسم الكعبرة والزند في الكبار:

تنجم كسور عظمي الساعد عن حوادث السير، والسقوط، والحوادث الرياضية، والحوادث المنزلية....إلخ؛ إما برض مباشر وإما برضّ غير مباشر. وتبرز مشكلة علاجية خاصة في الكبار؛ لأن توضّع العضلات وفعلها في قطَع الكسر يجعل الرد والمحافظة عليه من الأمور الصعبة.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً شديداً وتورماً وتشوه الساعد وتحدد الحركة الشديد يشمل جميع حركات الساعد؛ وفي كل أنواع الكسور.

وتساعد الأشعة - بالوضعيات الثلاث: الأمامية الخلفية، والجانبية، والمائلة - على وضع التشخيص الدقيق.

المعالجة: قد ينجم عن كسور عظام الساعد فقد الوظيفة فقداً شديداً إلا إذا عولجت على نحو ملائم. وقد تفقد الوظيفة حتى لو شفي الكسر. يجب أن تكون العلاقة بين المفاصل الكعبري - العضدي، والكعبري - الزندي الداني، والزندي - العضدي، والكعبري - الرسغي، والكعبري - الزندي القاصي؛ وبين المسافة ما بين العظام طبيعية من الوجهة التشريحية. ومن هنا أهمية تدبير كسور جسم الكعبرة والزند في الكبار؛ لأن الكسور المشابهة في الأطفال نادراً ما تتطلب علاجاً جراحياً.

تثير كسور جسم الكعبرة والزند مشاكل خاصة إضافة إلى مشاكل كسور أجسام العظام الطويلة عموماً. فإضافة إلى إعادة كسب الطول والتوضع والملاءمة المحورية؛ من المهم الحصول على الملاءمة الدورانية الطبيعية لإعادة صياغة مجال جيد من الكب والاستلقاء. يتكرر حدوث الاندمال المعيب وعدم الاندمال بسبب صعوبة الرد والحفاظ على رد عظمين متوازيين بوجود العضلات الكابة والاستلقائية والتي لها تأثير دوراني وزاوي. وبسبب هذه العوامل؛ فإن رد الكسور الجسمية المتبدلة في البالغين رداً مفتوحاً مع التثبيت الداخلي هي الطريقة المثلى للمعالجة. معدل عدم الاندمال 20% بالعلاج المحافظ، أوضحت الدراسات الترابط بين الثباتية والاندمال؛ إذ يجب إمساك القطع بالدمج بوساطة سفود كبير وقوي؛ ليمنع الحركات الجانبية والزاوية الدورانية. وقد صمم سفود ثلاثي الزوايا بانحناءات معدّة مسبّقاً؛ ليمثل إطار الكعبرة (الشكل7)، وسفود مستوٍ ثلاثي الزوايا للزند ونجم عن ذلك أن تناقص عدم الاندمال إلى 6% فقط.

الشكل (7): كسور مفتتة في الكعبرة والزند ثُبّتت بسفافيد ساج Sage عبر النقي. أ- قبل الجراحة. ب- مباشرة بعد الجراحة، الانحناء الكعبري

وهناك حالياً أنظمة تثبيت جديدة وحديثة وخيارات متعددة يختار الجراح منها المناسب لكل حالة.

نتائج معالجة كسور الساعد في البالغين صعبة التحليل. من الواضح أن التثبيت المتين يقلل من حدوث عدم الاندمال أو تأخر الاندمال، ويؤدي إلى أفضل النتائج الوظيفية. ويمكن الوصول إلى التثبيت الداخلي المتين بطريقتين: تثبيت النقي داخلياً أو بصفائح وبراغي.

المضاعفات: هناك خطر الخمج في الكسر المفتوح كما في أي عظم سطحي يتوضع تحت الجلد. وهناك احتمال آخر يجب أن يتوقع حدوثه دائماً، هو الانسداد الوعائي من تورم الأنسجة الرخوة في الجبس الصلب أو في متلازمة الحجرات (سيبحث لاحقاً). وتتطلب هذه الحالات الإسعافية معالجة ملائمة جداً للمحافظة على وظيفة الطرف. وأكثر المضاعفات مشاهدة هي غالباً تأخر الاندمال، وعدم الاندمال، وسوء الاندمال.

أ- تأخر الاندمال وعدم الاندمال: تميل كسور أجسام عظمي الساعد إلى تأخر الاندمال أو عدم الاندمال، وينطبق هذا على الزند قرب الوصل بين الثلثين المتوسط والسفلي خاصة. يعتقد أن السبب في معظم الحالات هو قصور التروية الدموية في إحدى القطع، أو التثبيت غير المتين الذي يؤدي إلى حركة دورانية قاصة بين القطع.

المعالجة: تستجيب معظم حالات تأخر الاندمال أو عدم الاندمال لعمليات التطعيم العظمي. إذا بقيت القطع بوضعية جيدة واصطفاف جيد؛ فقد يكفي وضع شرائح من العظم الإسفنجي من الحرقفة تحت السمحاق من دون زعزعة الكسر نفسه. وإن لم تكن وضعية القطع جيدة تنظف سطوح الكسر من النسيج الليفي، ويجب الحصول على رد تشريحي كامل، ويثبت الكسر بمتانة بصفيحة وبراغي في الزندإو بسفود مستبطن للنقي. وفي الوقت نفسه، يجب أن توضع طعوم عظمية إسفنجية حرقفية حول الكسر لتحريض الشفاء العظمي. ويمكن عوض استخدام التثبيت الداخلي المعدني استخدام شريحة طعم قشري (تؤخذ من الظنبوب) لتجسير الكسر غير المندمل تثبت تثبيتاً متيناً بأربعة براغي. وحين لا يندمل كسر عظمي الساعد معاً يجب أن يطعم كل عظم وحده بالعملية نفسها عبر مداخل منفصلة. قد يستعمل الجبس بعد العملية أو لا يستعمل اعتماداً على صلابة التثبيت.

تطعيم العظم ليس ضرورياً حين يحدث عدم الاندمال في كسر الزند الواقع في السنتيمترات الخمسة من نهايته السفلية؛ لأنه يمكن الوصول إلى نتائج جيدة ببساطة باستئصال القطعة البعيدة القصيرة من الزند.

ب- سوء الاندمال: من الصعب أو من المستحيل التوصل لتراكب قطع الكسر في عظام الساعد تراكباً تاماً. فإذا قبلت وضعية غير كاملة كان هناك خطر اضطراب وظيفة الساعد والرسغ؛ ولاسيما في الدوران. قد ينجم اضطراب الوظيفة عن ثلاثة أسباب: تزوي القطع، أو قصر أحد العظمين النسيجي، أو أحياناً الالتحام العظمي بين الكعبرة والزند (الشكل8). قد يؤدي تزوي الكعبرة أو الزند، أو كلاهما إلى حصار الدوران لمدى محدود حصاراً آلياً (ميكانيكياً). والالتحام بين العظمين يمنع دورانهما. يقود قصر أحد العظمين -أو قصر غير متساوٍ لكلا العظمين- إلى تحت خلع في المفصل الكعبري الزندي السفلي، ينجم عنه ألم الحركة وتحددها.

المعالجة: قد يقبل في عديد من الحالات، العجز الطفيف أو المتوسط من سوء الاندمال. وهناك أحياناً مسوّغ لإعادة إصلاح سوء الاندمال، حينئذٍ يكسر العظم، ويثبت مع طعم عظمي بهدف استعادة الوظيفة الصحيحة والاصطفاف. قد يعالج الألم واليبوسة في تحت خلع المفصل الكعبري الزندي السفلي باستئصال نهاية الزند السفلية.

الشكل (8): كسر الكعبرة والزند - الالتحام - المتصالب: إذا تخرب الغشاء بين العظمين بشدة، حتى مع صفائح ناجحة (أ-ب)، لا يمكن ضمان عدم حدوث الالتحام بين العظمين (ج).

> كسر أحد عظمي الساعد:

هذه الكسور نادرة، وتعود أهميتها إلى سببين:

- قد لا يشخص الخلع المرافق، وإن كسر عظم واحد مع تبدل يعني أن المفصل الكعبري الزندي الداني أو القاصي لا بد أن ينخلع. لذا يجب أن تؤخذ الصور الشعاعية دائماً لكامل الساعد مع مفصلي المرفق والرسغ.

- تميل هذه الكسور إلى عدم الاندمال مع العلم أن اندمال عظم واحد يتطلب الزمن نفسه اللازم لاندمال عظمين (الشكل 9).

الشكل (9): كسر أحد عظمي الساعد: (أ) كسر الزند وحده. (ب) يندمل عادة بشكل مقبول. (ج) في الأطفال قد تتقوس الكعبرة السليمة. (د) كسر الكعبرة وحدها في الأطفال. (ه) قد يندمل بالجبس. (و) لكن في الكبار يفضل أن يعالج جراحياً.

- كسر الكعبرة وحده نادر جداً. وهو ينجم عن ضربة مباشرة.

> وكسر القسم القاصي من الزند المنعزل (كسر عصا الشرطي):

الشكل (10): تصنيف كسور الكعبرة القاصية بحسب آلية (ميكانيكية) الأذية: 1- الحني. 2- القص. 3- الضغط. 4- الانقلاع مع كسر-خلع. 5- الشدة العالية.

نادر نسبياً إذا ما قورن بكسور عظمي الساعد. ينجم عن ضربة مباشرة على حافة الزند المتوضعة مباشرة تحت الجلد. وهناك ثلاثة أنماط للكسر:

- نمط1: كسر بسيط.

- نمط2: كسر مفتت من دون أذية المفصل الكعبري الزندي القاصي.

- نمط 3: هو النمط 2 مع إصابة المفصل الكعبري الزندي القاصي.

اشتق الاسم من محاولة المخالفين الدفاع عن أنفسهم ضد ضربة الشرطي؛ إذ يحاولون حماية الوجه والرأس برفع الساعد أمامه، وبذا يتلقى الزند الضربة المباشرة، ويكسر.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً وتورماً وتشوهاً على طول حافة الزند تحت الجلد، وتحدد حركات الساعد الدورانية. ويبدو الكسر بوضوح بالأشعة.

المعالجة:

- الطريقة المحافظة: تعالج كسور النمط 1 بالتثبيت بجبيرة فوق المرفق، أو بالجبس فترة 3 -4 أسابيع.

- الجراحة: تعالج كسور النمطين 2 و3 بالرد المفتوح والتثبيت الداخلي المتين بصفيحة وبراغي.

-5 كسور نهاية الكعبرة القاصية:

تصنف كسور الكعبرة القاصية إما خارج المفصل وإما داخله. أُطلقت عدة تسميات للكسور في هذه المنطقة؛ مما أنتج لبساً كبيراً في الأدب الطبي، ولاسيما فيما يتعلق بالتمييز بين كسور بارتون وكسور سميث.

تقسم كسور الكعبرة القاصية إلى 5 نماذج (الشكل10):

- كسور النمط1: كسور خارج مفصلية مشاشية، مثل كسر كولس (تزوٍّ ظهري) أو كسر سميث (تزوٍّ راحي)، يكسر أحد القشرين بالشد، ويكون القشر الثاني المقابل مفتتاً ومنضغطاً.

- كسور النمط2: داخل مفصلية تنجم عن قوى القص. تتضمن هذه كسور بارتون الراحية وكسور بارتون الظهرية وكسور الناتئ الإبري الكعبري (كسر السائق أو كسر هاتشينسون).

- كسور النمط3: تنجم عن أذيات الضغط التي تسبب كسوراً داخل مفصلية وانضغاط العظم المشاشي. تتضمن هذه كسوراً مفصلية معقدة وكسور المشاش الكعبري.

- كسور النمط4: هي كسور انقلاع ارتكازات الرباط التي تحدث مع كسور- خلوع المفصل الرسغي الكعبري.

- كسور النمط5: تنشأ من أذيات الشدة العالية متضمنة قوى متعددة وأذية منتشرة.

> كسر كولس Colles:

هو أحد كسور الكعبرة القاصية، يحدث على بعد 2.5سم من مفصل الرسغ، والتشوهات فيه مميزة. ومع أنه أكثر الكسور شيوعاً؛ فإنه لم يوصف على نحو دقيق حتى عام 1814 حين وصفه إبراهام كولس (ومنه أخذ الاسم).

الأسباب: ينجم غالباً عن السقوط على اليد الممدودة. يحدث حين يتعثر الشخص، ويحاول حماية رأسه من الارتطام بالأرض، فيمد يده ويتلقى بذلك قوى الضغط على اليد التي تنتقل إلى الكعبرة التي تكسر إذا زادت الضغوط عليها على قدرتها على تحملها. وتحدد قوة السقوط وطريقة الضغط طبيعة تبدل الكسر وشدته. يحدث هذا الكسر في الكبار. وقد تؤدي قوى مماثلة في الأطفال إلى حدوثه؛ ولكن وجود غضروف الاتصال وليونة العظام فيهم يؤديان إلى نمط مختلف من الأذية.

كسر كولس في البالغين الشباب غير شائع، ولكنه يجب أن يعالج باهتمام؛ لأنه ينجم عن قوة عالية. والكسر شائع أكثر في النساء بمنتصف العمر والمسنات، نتيجة رض صغير جداً في الغالب، ولا شك في أن لوجود درجة من تخلخل العظام شأناً في تسبب هذا الكسر.

التشوهات في كسر كولس: حين تكون القوة الراضة طفيفة؛ يكون الكسر غير متبدل. ويعالج بسهولة (بالراحة في جبيرة جبسية حتى الاندمال مدة 6 أسابيع)، وما لم تشوش بعض المضاعفات النتيجة؛ فإن معظم النتائج ممتازة.

أما إذا كانت القوة الراضة أعظم؛ فإن القطعة الكعبرية القاصية قد تتبدل، وتميل إلى كلا الاتجاهين الظهري أو الكعبري، وغالباً ما يكون الكسر متشابكاً (الشكل11).

الشكل (11): كسر كولس: (أ-ب) كسر كولس النموذجي يتبدل ويتزوى ظهرياً وإلى الجانب الكعبري من الرسغ. (ج-د) يلاحظ كيف يتجه السطح المفصلي الكعبري على نحو صحيح للاتجاه القاصي وقليلاً إلى الأمام بعد الرد الناجح.

المعالجة: تعالج معظم كسور الكعبرة القاصية من النمط 1 بنجاح بطريقة محافظة. ويتوقع في المرضى الشباب أن تصبح الوظيفة والمظهر السريري والشعاعي قريبة من الطبيعي. ويستخدم لذلك الرد المغلق متبوعاً بتسفيد الكعبرة البعيدة عبر الجلد وعبر الناتئ الإبري الكعبري (الشكل12). هذه الطريقة تكون قابلة للتطبيق على نحو خاص اذا كانت قطعة الناتئ الإبري الكعبري عريضة. وهي مفيدة كذلك إذا اختلط رد الكسر المغلق بمتلازمة نفق الرسغ الحادة، وتطلب الأمر التحرير. وحين يكون التسفيد غير ثابت بسبب التفتت المشاشي الكبير أو تخلخل العظام؛ يفضل التثبيت الخارجي بجبس شد أو مثبت خارجي.

الشكل (12): كسر كولس التثبيت الجراحي أ- كسر كولس مفتت رد وثبت بأسياخ عبر الجلد. يجب التأكد من أن زوايا السطح المفصلي أعيدت إلى الشكل الصحيح.

> كسر سميث Smith:

وصف سميث كسراً مشابهاً لكسر كولس بعده بـ 20 سنة. ولكن تبدل القطعة القاصية هنا يكون للأمام، لهذا يدعى أحياناً كسر كولس المعاكس الذي ينجم عن السقوط على ظهر اليد.

المظاهر السريرية: يأتي المريض بأذية رسغ، لكن التشوه لا يكون بشكل ظهر الشوكة، بل بشكل «مجرفة الحديقة».

تظهر الأشعة كسراً في نهاية الكعبرة القاصية، وتبدو القطعة القاصية على المنظر الجانبي متبدلة ومائلة للأمام على عكس كسر كولس (الشكل 13).

الشكل (13): كسر سميث (أ-ب) هنا - على عكس كسر كولس- تتبدل القطعة السفلية الكعبرية للأمام؛ وليس للخلف.

المعالجة: يرد الكسر بالشد والاستلقاء وبسط الرسغ، ثم يثبت الساعد بالجبس مدة 6 أسابيع. تجرى صورة شعاعية بعد 7-10 أيام للتأكد من عدم انزلاق الكسر. أما الكسور غير الثابتة فيجب أن تثبت بأسياخ عبر الجلد أو بصفيحة.

تعالج كسور الكعبرة القاصية بالقص (النمط 2) بالرد المفتوح والتثبيت الداخلي؛ ولاسيما إذا كان الكسر من نمط بارتون. هذه الكسور غالباً ما تكون مستحيلة المعالجة بالطرق المغلقة. ومن الضروري إجراء التثبيت بصفيحة باتريس لكسور بارتون الراحية (الشكل 14).

الشكل (14): تثبيت كسور بارتون. (أ-ب) قبل العملية. القطعة القاصية وعظام الرسغ بوضعية تحت خلع للأمام. (ج-د) بعد الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بصفيحة صغيرة T.

وتتطلب أذيات الضغط (النمط3) معالجة جراحية إذا كان التخرب داخل المفصل كبيراً أو كان قصر الكعبرة شديداً. ومن الأمور الجوهرية إعادة السطح المفصلي والتزوي الكعبري والطول إلى أشكالها الطبيعية على نحو دقيق. ومن الضروري غالباً التثبيت بأسياخ كيرشنر متعددة أو بصفائح، وتطعيم العظم الإسفنجي لملء المناطق المضغوطة. وغالباً ما تكون المشاركة في التقنيات المفتوحة والمغلقة ضرورية لعلاج كسور النمط3 على نحو مرضٍ (الشكل 15). وتعالج كذلك تمزقات الغضروف الليفي الثلاثي وأذيات داخل الرسغية، ومن المفضل الحصول على رد تشريحي كامل أو بما لا يزيد الدرجة المفصلية بين الزند والكعبرة البعيدة على 1مم.

الشكل (15): علاج كسور النمط 3: (أ-ب) كسر كعبرة قاصية من النمط 3 بأربع قطع؛ عولج بالرد المفتوح والتثبيت الداخلي، مع طعم عظمي حرقفي، وتثبيت خارجي. (ج-د) صور أشعة المتابعة بعد 5 أسابيع (ه) و3سنوات (و) تظهر الاستعادة التشريحية للسطح المفصلي، وصون الطول الكعبري، وغياب التبدلات التنكسية.

كسور الانقلاع من النمط4 ترافق كسور- خلوع كعبرية - رسغية، وتكون غير ثابتة. قطع الكسر الانقلاعي غالباً ما تكون صغيرة جداً، ولا يمكن إصلاحها إلا بالخياطة. ويمكن الوصول إلى ضمان رد الرسغ إلى الكعبرة القاصية على نحو متكرر بأسياخ كيرشنر فقط. والتثبيت الخارجي غير مناسب في معالجة كسور- خلوع الكعبري - الرسغي بسبب تمزق الرباط الواسع.

كسور القوة العالية من النمط5 تكون دائماً غير ثابتة، وغالباً مفتوحة، وصعبة العلاج. ومن الضروري فيها غالباً المشاركة بين التسفيد عبر الجلد والتثبيت الخارجي. يكون العديد من هذه الكسور مفتتاً على نحو شديد جداً يستحيل معه إجراء الرد المفتوح.

يوصى ببقاء الجبس والأسياخ في المكان مدة 8 أسابيع على الأقل؛ لأن نزعها قبل هذه الفترة قد يؤدي إلى قصر الكعبرة القاصية أو عودتها إلى الانضغاط.

والمثبتات الخارجية التجارية مُرضية في كسور الكعبرة القاصية المفتتة بشدة. في هذه التقنية يرد الكسر بالمناورة اليدوية والشد، غالباً ما تسحب النسج الرخوة المحفظية والرباطية القطع المفتتة إلى وضعية جيدة.

وهناك خيار بديل من التثبيت الخارجي هو استخدام صفيحة التباعد بوصفها مثبتاً داخلياً. تطبق الصفيحة على السطح الظهري من اليد، وتبقى في المكان الزمن الضروري للاندمال. وكذلك تجرى عمليات تطعيم العظم الثانوية بسهولة أكثر من دون مثبت خارجي يغطيها.

> كسور بارتون Barton الظهرية والراحية في الكعبرة القاصية:

تتضمن هذه الكسور الحافة المفصلية الظهرية للكعبرة القاصية، ويرافقها خلع أو تحت خلع الرسغ ظهرياً، (الشكل16). وهي تتطلب عناية خاصة؛ لأن طريقة الرد والمحافظة على الرد هي-على النقيض من الطريقة المستخدمة لكسور كولس أو سميث- يمكن أن تجرى على نحو مغلق، وحين يكون كسر الحافة الهامشي صغيراً، يمكن أن تمسك على نحو مرضٍ بوساطة التثبيت بالجبس. وهذه الكسور يجب أن تتابع من قرب وبيقظة لكشف عودة التبدل الذي من الشائع حدوثه. تكون كسور بارتون الظهرية عادة أكثر ثباتاً حين يكون الرسغ معطوفاً ظهرياً، ويكون الساعد بوضعية الكب. أما كسور بارتون الراحية فتكون أكثر ثباتاً مع عطف الرسغ الراحي واستلقاء الساعد (الشكل 17). يتحقق الثبات بالرباط الرسغي السليم المقابل للكسر.

الشكل (16): المظاهر التشريحية المرضية وأسس رد كسور-خلوع بارتون الظهرية.

الشكل (17) المظاهر التشريحية المرضية وأسس رد كسور-خلوع بارتون الراحية.

مضاعفات كسور نهاية الكعبرة القاصية:

تتطور معظم الحالات بسرعة باتجاه الشفاء الوظيفي الكامل، والمضاعفات قليلة نسبة إلى العدد الكبير من هذه الكسور التي تشاهد كل يوم (الشكل 18). لكن سوء الاندمال كثير على نحو غير متوقع؛ ولاسيما في المسنين الذين تظهر في نصفهم بقايا تشوه سريري على الرغم من المدى الملائم للحركة. تشاهد أحياناً مضاعفات أخرى مثل تحت خلع المفصل الكعبري الزندي السفلي، وتمزق وتر باسطة الإبهام الطويلة، وضغط العصب المتوسط، ويبوسة الأصابع أو الكتف نتيجة عدم الاستخدام؛ ولضمور عظام الرسغ واليد الودي المنعكس (ضمور سوديك).

الشكل (18) مضاعفات كسر كولس (أ) تمزق وتر باسطة الإبهام الطويلة؛ (ب) سوء الاندمال - يظهر التصوير الطبقي المحوري عدم تلاؤم المفصل الكعبري الزندي القاصي؛ (ج) إنتان سيخ كيرشنر؛ (د) فشل التثبيت بالأسياخ بسبب هشاشة العظام.

أ- ضمور سوديك/ الضمور الودي المنعكس بعد الرض: ضمور سوديك بعد الرض هو حالة غير مفهومة جيداً. تنتفخ اليد والأصابع فيه على نحو لافت، ويتمطط الجلد المغطي، ويصبح لامعاً، وتتيبس المفاصل تيبساً يبدو أنه يتميز من اليبوسة الاعتيادية التي تنجم عن عدم الاستعمال بعد فترة التثبيت في الجبس. وكسر كولس هو واحد من أكثر الأسباب شيوعاً للضمور الودي المنعكس في الطرف العلوي، الذي قد يحدث في أكثر من 30% من المرضى. يتحسن معظم المرضى جيداً بالمعالجة المحافظة والتمارين الفاعلة المكثفة. وقد يتطلب الشفاء عدة أشهر. يتطلب الأمر في عدد قليل من المرضى المصابين بأعراض معندة معالجات أكثر شدة، منها الحصار الوريدي بسلفات الغوانيتيدين.

ب- يبوسة مفصل الكتف والأصابع: يشجع المريض ليستخدم يده والرسغ ما يزال في الجبس، ويراقب لإجراء تمارين الأصابع والكتف التمارين المناسبة. وبذا يتجنب التيبس الناجم عن عدم الاستعمال، وخطر حدوث التيبس جدي إذا لم يمرن الكتف واليد؛ ولاسيما في الأشخاص المسنين.

ج- متلازمة نفق الرسغ / انضغاط العصب المتوسط: يترك تبدل القطعة السفلية من الكعبرة تبدلاً خلفياً مستمراً؛ نتوء نهاية القطعة السفلية الدانية الأمامي ظاهراً نحو الأمام؛ مما قد يؤدي إلى ضغط العصب المتوسط. وإذا وجدت أعراض واضحة لتأذي العصب المتوسط يجب أن يحرر بعملية مفتوحة.

د- التمزق المتأخر لوتر قابضة الإبهام الطويلة: قد ينقطع وتر باسطة الإبهام الطويلة تلقائياً من دون أذية سابقة على الرسغ، لكنه أكثر حدوثاً بعد كسر نهاية الكعبرة القاصية. والوتر هو أكثر عرضة للضرر من جواره؛ لأنه ينحني انحناءً حاداً وحشياً حين يترك ميزابته على ظهر نهاية الكعبرة القاصية، وهذا هو المكان المعتاد للتمزق. يسبق التمزق اهتراء الوتر على طول 1 - 2 سم. وليس بالضرورة أن يكون كسر نهاية الكعبرة القاصية شديداً، فقد ينقطع الوتر بعد كسر بسيط.

المظاهر السريرية: الفترة الزمنية المعتادة ما بين كسر الكعبرة وانقطاع الوتر هي 4- 8 أسابيع. لذا قد تظهر الأعراض والرسغ ما زال مثبتاً في الجبس أو بعد رفع الجبس مباشرة. يشعر المريض في بعض الحالات بشيء ما يتحرك على ظهر الرسغ، ويلاحظ مباشرة عدم قدرته على بسط الإبهام. وفي حالات أخرى تكون البداية أقل شدة، والأمر الأول الذي يجلب الانتباه إلى التمزق هو صعوبة استخدام الإبهام. ويرى بالفحص أن مدى الحركة المنفعلة في مفاصل الإبهام كامل، لكن البسط الفاعل للمفصل بين السلامي مستحيل، والبسط الفاعل للمفصل السلامي- المشطي ضعيف جداً. وإذا كان الجبس قد رفع فقد يُلفى عدم ارتياح موضعي طفيف أو إيلام بالجس على مسير الوتر فوق نهاية الكعبرة البعيدة.

المعالجة: يوصى بالجراحة، ولكن من الصعب محاولة خياطة نهايات الوتر المقطوعة بعضها ببعض بسبب اهتراء الوتر الواسع. والمعالجة المفضلة هي نقل وتر باسطة السبابة لتفعيل الجذمور القاصي لباسطة الإبهام الطويلة. لا يسبب فقد بسط السبابة عجزاً ملحوظاً، أكثر من اضطراب القدرة على الإشارة بالسبابة.

> كسر-انفصال مشاش الكعبرة السفلي:

كسور نهاية الكعبرة السفلية في الأطفال الصغار هي من نمط الغصن النضير؛ من دون تبدل كبير. وتحدث الأذية قليلاً، وتسمى كسر- انفصال المشاش الكعبري السفلي (مع المشاش الزندي السفلي أو من دون ذلك). وفيها -كما يشير الاسم- ينفصل المشاش عبر خط الاتصال، لكن قطعة صغيرة من الكردوس metaphysis تُحمل معه (الشكل19). كما في كسر كولس النموذجي في البالغين؛ تتبدل القطعة السفلية للخلف. والتبدل غالباً شديد لدرجة قد لا يبقي أي نقطة اتصال بين قطع الكسر.

الشكل (19): كسور النهاية القاصية للكعبرة والزند في الأطفال: (أ-ب) في الأطفال الكبار يكون الكسر أدنى قليلاً من كولس الحقيقي، كأذية غصن نضير. (ج-د) في الأطفال الصغار، الكسور المشاشية تكون عادة كنموذج سالتر1 أو 2.

المعالجة: يجب أن يصحح التبدل بالمناورة اليدوية تحت التخدير ويطبق الجبس كما في كسور النهاية السفلية للكعبرة في البالغين. يشفى العظم سريعاً في الأطفال بمدة 3-4 أسابيع، وينزع الجبس.

ولا يمكن الرد بالمناورة اليدوية في بعض الحالات. ومع ذلك لا حاجة إلى الرد الجراحي مع أن الأفضل دائماً الرد الدقيق. يمكن أن تقبل بعض الوضعيات غير الكاملة في الأطفال الصغار؛ لأن التشوه يزول سريعاً بإعادة التشكل remodeling الذي يحدث مع النمو.

المضاعفات: توقف نمو المشاش: هناك خطر توقف نمو المشاش في أذيات الصدمة الساحقة للغضروف المشاشي؛ لكنه غير شائع بعد الكسر - الانفصال الاعتيادي.

ثانياً- كسور الرسغ وخلوعه:

تبلغ أذيات الرسغ 6% من كل أذيات الهيكل العظمي.

يبلغ كسر العظم الزورقي 60%، وكسور الكعبرة الهامشية الظهرية 10%، وعدم الثباتية الرسغية بعد الرض مع خلع أو من دون خلع 10%، وكسر العظم الهلالي 3%، وكسور كل عظام الرسغ الأخرى 7%.

-1 كسور العظم الزورقي:

يؤلف العظم الزورقي الجانب الكعبري (الوحشي) من الرسغ. ويتوضع مائلاً 45 درجة عن المحور الطولاني للصفين. يُعدّ حلقة وصل بين الصف الداني والصف القاصي من عظام الرسغ، لذلك فهو الأكثر عرضة للإصابة بالكسر. يتمفصل مع 5 عظام: الكعبرة، والهلالي، والمثلثي، والمربعي، والكبير.

كسر العظم الزورقي في الرسغ هو الأكثر شيوعاً من بين كسور الرسغ، وغالباً ما يأتي تشخيصه متأخراً؛ مما يسيء مع تأخر المعالجة إلى إنذار الاندمال. ووثي الرسغ الذي يكون شديداً لدرجة يتطلب فحصاً شعاعياً دقيقاً يجب أن يعالج كأنه كسر زورقي محتمل، ويجب إعادة صورة الأشعة بعد أسبوعين حتى لو لم تظهر على صورة الأشعة الأولى آفة ما (الشكل20).

الشكل (20): كسور الزورقي - التشخيص: (أ) يخفق المنظر الأمامي الخلفي الأولي غالباً في إظهار الكسر، (ب) اطلب دائماً »سلسلة الزورقي«؛ ضمناً منظرين مائلين. إذا كانت المظاهر السريرية توحي الكسر؛ يثبت الرسغ، وتعاد الأشعة بعد أسبوعين حين يتجه الكسر ليكون ظاهراً. (ج) التصوير الطبقي المحوري مفيد لإظهار الكسر. قد يكون الكسر (د) عبر القطب الداني، (هـ) عبر الخصر، (و) أو حدبة الزورقي. نادراً ما تشاهد هذه الكسور في الأطفال (ز).

كسر الزورقي هو الأكثر شيوعاً في الشبان، مع احتمال مشاهدته بأعمار 10 - 70 سنة، لكنه غير شائع في الأطفال. سببه السقوط على الراحة الممدودة، مؤدياً إلى فرط بسط شديد وانحراف الرسغ انحرافاً كعبرياً خفيفاً. وتشاهد في 17% من المرضى آفة أخرى في الرسغ أو الساعد، منها خلوع الزورقي حول الهلالي، وكسور المنحرفي، وكسر بينيت، وكسور رأس الكعبرة، وخلوع الهلالي، وكسور النهاية البعيدة للكعبرة. وحين تتطلب كسور الرسغ الأخرى رداً مفتوحاً؛ يجب أن يرد كسر الزورقي أيضاً على نحو ملائم.

تروية الزورقي الدموية حرجة. إذ إن 67% فقط من عظام الزورقي لها لمعة شريانية عبر طول العظم. تحدث ثلث كسور الزورقي في الثلث الداني حيث لا تروية دموية ملائمة. وهذا ما يبدو سريرياً إذ تحدث في هذا المستوى 35% من نخرة العظم. ومن المتوقع لذلك أن تتطلب كسور القطب الداني وقتاً أطول للاندمال ونسبة أعلى من عدم الاندمال.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً وتورماً في الرسغ، وإيلاماً في منشقة المشرحين، وهي العلامة المميزة، كما تتحدد حركات الرسغ.

التشخيص والمعالجة: تعتمد معالجة كسور الزورقي على تبدل الكسر وثباته. وتصنف في كسور غير متبدلة وثابتة أو متبدلة وغير ثابتة. مع أن هذا التصنيف مفيد فإن كسور الحدبة والسطح المفصلي القاصي والقطب الداني قد تتطلب وصفاً وتدبيراً خاصين. يبدو التشخيص الشعاعي في الكسور غير المتبدلة صعباً، وتفيد الصورة المأخوذة بوضعية أمامية خلفية مع رسغ منبسط قليلاً بانحراف زندي. ومع أن تكرار التصوير الشعاعي بعد أسبوعين من التثبيت في الجبس هي الطريقة المثلى لتقييم كسر الزورقي غير المتبدل المشتبه، فإن ومضان العظم بالتكنيسيوم والمرنان، والتصوير المقطعي المحوسب (بالمنظر السهمي للزورقي) يفيد للتشخيص الآني. وكان ومضان العظم يُعدّ سابقاً أكثر دراسة حساسية. ولكن المرنان - ولاسيما مع حقن الغادولينيوم - مفيد لتقييم تروية العظم المكسور (الشكل21).

الشكل (21): فائدة المرنان في تشخيص كسور الزورقي المستترة (أ). وتقييم التروية الدموية للزورقي المكسور (ب).

أ- كسور الزورقي الثابتة غير المتبدلة: المعالجة غير الجراحية ناجحة في الكسور الثابتة غير المتبدلة الحادثة عبر خصر الزورقي وفي القطب القاصي من دون أذية عظمية أو رباطية أخرى أو كسور الزورقي في الأطفال. الإنذار أفضل إذا شخص الكسر باكراً. ومازالت الكلمة غير متفقة حول ما يتعلق بوضعية الرسغ، وامتداد الجبس بالاتجاه الداني أو القاصي، وتثبيت المرفق والإبهام. وهناك بيانات سريرية وتجريبية تدعم كل الآراء المختلفة.

ب- كسور الزورقي غير الثابتة المتبدلة: تتطلب الكسور غير الثابتة المتبدلة طريقة مختلفة من المعالجة؛ إذ تتباعد القطع أكثر من 1مم على المنظر الشعاعي الأمامي الخلفي أو المائل، أو يحدث التزوي الهلالي- الكبير أكثر من 15 درجة، أو التزوي الزورقي- الهلالي أكثر من 45 درجة على المنظر الجانبي (مدى 30-60 درجة).

تعتمد الطريقة المثلى للتثبيت في كسور الزورقي الحديثة غير الثابتة المتبدلة على خبرة الجراح والتجهيزات المتوفرة. إذ يمكن الحصول على التثبيت الداخلي المناسب بأسياخ كيرشنر أو البراغي المقناة التي صممت؛ لتكون المفضلة في علاج كسور الزورقي المتبدلة وغير الثابتة.

المضاعفات: لكسور العظم الزورقي مضاعفات مهمة. والأكثر أهمية:

- (1) تأخر الاندمال: ليس هناك فترة زمنية محددة للقول بتأخر الاندمال. يندمل كسر العظم الزورقي ببطء في نسبة كبيرة من الحالات، وعلى الرغم من تثبيت الرسغ في الجبس قد يبقى الكسر غير مندمل 4-5 أشهر، أو حتى 6 أشهر بعد الأذية.

المعالجة: اذا لم يحدث الاندمال بمدة 4 أشهر على رغم التثبيت المستمر بالجبس؛ فمن المتفق عليه أن تطويل فترة التثبيت لن تفيد شيئاً بعد 3أسابيع أو 4 من رفع الجبس وبدء التمارين المحركة، يجب اتخاذ القرار بالتدبير التالي. إذا لم تسبب إعادة تحريك الرسغ أعراضاً ما يمكن القبول بالأمر الواقع وتجاهل الكسر. أما إذا بقي الرسغ غير مريح مع تحدد الوظيفة تحدداً كبيراً فيوصى بالجراحة. وتكون العملية بالتثبيت ببراغي ضغط خاصة، إضافة إلى التطعيم العظمي إن كان هناك فجوة بين قطع الكسر.

- (2) عدم الاندمال: تندمل أغلب كسور الزورقي بسرعة، ومعدل عدم الاندمال 5% في أغلب الدراسات. يعزى السبب في بعض الحالات إلى التثبيت غير الجيد، أو إلى وجود الكسر داخل المفصل، إذ يمنع السائل المصلي تشكل الجسر الليفي الأولي بين القطع. ويعزى في حالات أخرى إلى التروية الدموية الناقصة في إحدى القطع.

المعالجة: معالجة عدم اندمال كسر الزورقي غير مرضية؛ إذ لا يمكن تجنب بعض العجز الدائم. يعتمد الاختيار بين المعالجات على درجة تلف وظيفة الرسغ، وعلى المظاهر الشعاعية للعظم الزورقي نفسه، ومفاصل الرسغ المجاورة (الشكل 22).

الشكل (22): كسور الزورقي - المعالجة: (أ) جبس الزورقي - الوضعية والامتداد. (ب-ج) قبل المعالجة وبعدها: في هذه الحالة شوهد الاندمال الشعاعي بعد 10 أسابيع. (د) تأخر الاندمال، عولج على نحو ناجح بطعم عظمي وتثبيت ببرغي (هـ). (و) عدم الاندمال. (ز) عدم اندمال مع نخرة جافة والتهاب مفصل تنكسي ثانوي عولج باستئصال الزورقي وإيثاق رباعي في الرسغ (ح).

وهناك ثلاث مجموعات: الأولى: الأعراض فيها طفيفة، والعجز غير شديد. هذه الوضعية مقبولة جداً والمعالجة غير مطلوبة. ولكن يفضل تجنب اجهاد الرسغ كلما أمكن ذلك.

المجموعة الثانية: الألم مزعج في بعض الأحيان، وهناك نقص وظيفة واضح، لكن مفاصل الرسغ غير متنكسة شعاعياً. يفضل في هذه الحالات تثبيت الكسر الداخلي ببرغي ضغط مضافاً إليه الطعم العظمي.

المجموعة الثالثة هي أصعبها في المعالجة؛ بسبب تبدل القطع، وارتشاف العظم الجزئي، أو التبدلات اللاوعائية، وهناك التهاب المفصل التنكسي المترقي. وتُعدّ هذه الحالة واحدة من التهاب العظم التنكسي للرسغ، وتعالج بهذه الصفة.

- (3) التنخر اللاوعائي (النخرة الجافة) في القطعة الدانية: التروية الدموية في القطعة الدانية للعظم الزورقي حرجة بعد الكسر عبر الخصر أو النصف الداني للعظم. وإذا كانت التروية الدموية الباقية غير كافية تتموت القطعة الدانية. مع أنها غير شائعة؛ فان النخرة اللاوعائية هي مضاعفة خطرة؛ لأنها تؤدي إلى الإزعاج والعجز الدائم.

المعالجة: ليس هناك معالجة تعيد الرسغ إلى الوضع الطبيعي، ويجب أن يقبل بعض العجز الدائم. إذا تركت قطعة العظم المتموتة في الرسغ فقد تسبب التهاب المفصل التنكسي الباكر لأن سطوحها غير منتظمة، لذا يوضى باستئصالها. والبديل لهذا هو الاستغناء عن الزورقي المتخرب ببديل مطاطي سليكوني، أو معدني، ونتائجه جيدة على المدى القريب. أما النتائج على المدى البعيد فيجب الانتظار حتى ظهور نتائج تقييم التطبيق العام للطريقة؛ ولو أنها غير مشجعة كثيراً. إذا لم تكن العملية ناجحة في تخفيف الألم والعجز قد يستطب الإيثاق.

- (4) التهاب المفصل التنكسي: هو المضاعفة المتأخرة لكسر العظم الزورقي. يحدث نتيجة عدم الاندمال أو النخرة اللاوعائية. وقد يمتد لاحقاً ليشمل عظام الرسغ الأخرى. تختلف الفترة ما بين الكسر وحدوث التهاب المفصل التنكسي من عدة أشهر إلى عدة سنوات؛ تبعاً لامتداد تخرب الزورقي، وإجهاد الرسغ.

المظاهر السريرية: هي الألم؛ ولاسيما حين استخدام الرسغ، وتحدد مدى حركة الرسغ. تبدي الأشعة انقراص المسافة الغضروفية ومناقير عظمية على حواف المفصل، مع استمرار وضوح موقع الكسر.

المعالجة: غالباً غير مرضية، ويجب أن يقبل بقاء بعض العجز الدائم. والخيار عادة بين جبائر الرسغ الداعمة والحامية، وهو الإجراء المفضل للحالة من دون عملية. أما في الحالات السيئة، فيجرى إيثاق الرسغ.

ج- متلازمة كسر الكبير - الزورقي وكسور العظم الكبير: مع أن متلازمة كسر الكبير - الزورقي نادرة؛ فإنه يجب أن يُعدّ من الأذيات المرافقة التي قد تحدث مع كسر الزورقي. هذه الأذية قد تشترك مع الخلع حول الهلالي الظهري أو كسور نهاية الكعبرة القاصية. كسور الكبير المنعزلة قليلة الحدوث. تعالج الكسور غير المتبدلة في جسم العظم الكبير معالجة محافظة بالجبس. أما الكسور المتبدلة - ولاسيما الكسور التي تشمل المفصل - فتتطلب الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بأسياخ كيرشنر أو ببراغي.

-2 كسر العظم الكلابي:

الشكل (23): أ- منظر نفق الرسغ، والتصوير المقطعي المحوسب. ب- يظهران كسر كلابة العظم الكلابي.

تبلغ نحو 2-4% من كل كسور الرسغ. قد يكون سببها ضربة مباشرة أو قوة غير مباشرة في أثناء محاولة قبض جسم ما.

تشمل كسور العظم الكلابي الكلابة، أو الجسم، أو سطوحاً مفصلية أخرى. تعالج كسور الكلابة بالجبس، أو بالرد المفتوح، أو باستئصال الكلابة. وتعالج كسور الجسم بالجبس فترة 6-10 أسابيع، باستثناء التبدل المهم. تتطلب الكسور المفصلية رداً مفتوحاً وتثبيتاً داخلياً إذا تبدل السطح المفصلي أكثر من 1 مم.

كسر كلابة العظم الكلابي صعب التشخيص. يتركز الألم في كعب اليد مع القبضة المتماسكة وحين الضغط على النتوء العظمي مباشرة وحشي الحمصي. ولكن منظر نفق الرسغ الشعاعي قد يُظهر الكسر، وبعضها يشاهد على نحو أفضل بالتصوير المقطعي المحوسب (الشكل 23). ويكون جسم الكلابي أحياناً مكسوراً، لكن نادراً ما يتطلب الجراحة.

قد يحدث الكسر الجهدي في كلابة العظم الكلابي ببعض الفعاليات المتكررة، مثل لعب الغولف. والتشخيص الأولي قد يكون صعباً. قد ينجم شلل العصب الزندي الحركي العابر عن كسر كلابة العظم الكلابي الجهدي غير المشخص. ويكون الاندمال جيداً بعد التثبيت في معظم الظروف، لكن قد يكون استئصال القطعة المكسورة ضرورياً حين حدوث عدم الاندمال أو الألم المستمر، أو شلل العصب الزندي.

-3 كسور العظم المربعي والعظم المنحرفي:

كسور العظم المربعي نادرة، وقد تكون متفتتة حين تشاهد مع كسور - خلوع الكعبرة وكسور عظام الرسغ الأخرى. قد تشاهد هذه الكسور شعاعياً على منظر نفق الرسغ وفي التصوير الطبقي المحوسب. تحدث الكسور نموذجياً عبر الجسم أو الخد المربعي. قد تشاهد كسور في الجسم مع كسور- خلوع المفصل المربعي - المشطي. تتطلب كسور المربعي المتبدلة رداً مفتوحاً. وقد تستأصل القطع غير المندملة للخد المربعي. ويجب أن توجه عناية خاصة لتجنب أذية الشعبة الجلدية الراحية للعصب المتوسط.

العظم المنحرف هو أقل عظام الرسغ تعرضاً للكسر، ويتأذى مرافقاً الأذيات الرسغية المشطية؛ ولاسيما أذيات مشط السبابة. تتطلب الكسور المتبدلة الرد والتثبيت.

-4 كسور العظم الهلالي وداء كينبوك Kienböck:

قد تكون كسور العظم الهلالي صعبة التشخيص على الصورة الشعاعية. وقد يتطلب كشفها التصوير المقطعي أو المحوسب (الشكل24). تعالج كسور العظم الهلالي بالتثبيت بالجبس. أما الكسور مع تبدل أكثر من 1مم أو الكسور الانقلاعية غير المتبدلة، أو المتبدلة مع قطع كبيرة انقلاعية، أو المفتتة، والكسور غير المتبدلة أو غير المتبدلة المفتتة؛ فتتطلب رداً مفتوحاً، وتتنوع تقنيات التثبيت الداخلي بحسب متطلبات الحالة. وقد يكون الرض على الهلالي كافياً لتخريب الدوران الوعائي؛ مؤدياً إلى نخرة العظم الهلالي.

الشكل (24): كسر العظم الهلالي: أ- التصوير المقطعي الجانبي للرسغ، يظهر نموذجياً كسر القطب الأمامي. ب- يظهر الهلالي عدم انهدام بعد 12 شهراً من تطويل الزند، ومظاهر الشفاء الباكر.

داء كينبوك اضطراب مؤلم في الرسغ بسبب غير معروف؛ إذ تبدو بالأشعة نخرة العظم الهلالي. وهو أكثر حدوثاً بين عمر 15 و 40 سنة، وحدوثه أكثر في الرجال المشتغلين بالأعمال اليدوية. يظهر التصوير المقطعي المحوسب في بعض المرضى كسوراً مستترة في العظم الهلالي. في الحالات غير المعالجة، يسبب المرضُ تجزؤاً في هذا العظم وانهداماً مع قصر الرسغ (الشكل 25)؛ وتبدلات تنكسية ثانوية في المنطقة الرسغية الدانية. وقد تبدأ الأعراض قبل 18 شهراً من ظهور الداء بالأشعة. قد يفيد المرنان لكشف التبدلات الوعائية الباكرة في الهلالي (الشكل26). ويساعد الربط بين السريريات والموجودات الشعاعية والمرنان على التشخيص التفريقي بين داء كينبوك والانضغاط الزندي.

الشكل (25): أ-ب انهدام مع قصر رسغ بسبب داء كينبوك.

الشكل (26): داء كينبوك: أ- غير مرئي على الأشعة. ب- مرئي على المرنان. ج- عولج بزرع حزمة وعائية.

يفيد تصنيف ليتشمان في التخطيط للمعالجة.

يوصى بالتثبيت بالجبس إذا كان الداء باكراً جداً (المرحلة 1 أو 2 قبل حدوث التصلب أو التجزؤ أو الانهدام). ثمة تدبير يتضمن وضع جبس للرسغ عدة أسابيع، يتبع بتكرار إجراء الأشعة للبحث عن الكسور المستترة أو تبدلات العظم الهلالي الوعائية أو اضطرابات أخرى قد تظهر لاحقاً، من ضمنها كسور الزورقي السابقة غير المشخصة.

وصفت عدة عمليات جراحية لعلاج داء كينبوك (الشكل27)، مثل تطويل الزند وتقصير الكعبرة، وخزوع العظم الزاويّة، وإعادة تروية الهلالي باستخدام طعوم عظمية موعاة، واستئصال العظم الهلالي يريح المريض على المدى القريب، وكذلك استعمال عظم صنعي بدلاً من العظم الطبيعي. وحين تحدث التبدلات التنكسية الثانوية في الرسغ (المرحلة4)؛ تكون المعالجة استئصال الصف الداني أو إيثاق الرسغ.

-5 كسور العظم المثلثي:

تأتي في الدرجة الرابعة من الشيوع بين كسور عظام الرسغ (بعد الزورقي، والكبير والهلالي). أول من وصفها ديستو عام 1926. سببها مباشر، كالسقوط على اليد الممدودة؛ أو غير مباشر ككسر انقلاعي. تقسم إلى كسر الجسم، والكسر الانقلاعي؛ وهو كسر قشرة أو رقاقة من العظم المثلثي. تبدو بألم خلف الرسغ، وتبدي الأشعة قشرة صغيرة من العظم غير متبدلة على نحو لافت. ويشاهد الكسر على نحو أفضل في الصورة الجانبية.

المعالجة: تكفي الراحة في جبيرة مدة 3 أسابيع لإزالة الألم، وبعد ذلك يستعيد المفصل وظيفته بسرعة.

-6 كسور العظم الحمصي:

نادرة جداً تبلغ نحو 1-3% من كسور عظام الرسغ كلها. سببها ضربة مباشرة تؤدي إلى كسر مفتت، أو قوة غير مباشرة تؤدي إلى كسر انقلاعي أو شد وتر قابضة الرسغ الزندية.

يتظاهر سريرياً بالألم والتورم ونقص وظيفة الرسغ. كسور الحمصي صعبة الظهور على الأشعة. والأفضل هو التصوير المقطعي المحوسب.

تعالج الكسور غير المتبدلة بالتثبيت بالجبس لتحت المرفق مدة 4-6 أسابيع. وتعالج الكسور المتبدلة باستئصال القطعة المتبدلة، ونادراً ما تحتاج إلى الرد المفتوح والتثبيت الداخلي.

ثالثاً- خلوع عظام الرسغ:

خلع الرسغ الكامل - وهو خلع الرسغ كله عن الكعبرة - غير شائع. ولكن تحدث أنماط متنوعة من خلع الرسغ غير الكامل حين يتبدل موضع عظم أو أكثر من عظام الرسغ، والخلع قد يرافق الكسر. وأكثر الأذيات مشاهدة هي: خلع العظم الهلالي، وخلع الرسغ حول الهلالي.

-1 خلع العظم الهلالي:

شكل العظم الهلالي إسفيني قاعدته أمامية، ومع اليد المنبسطة في السقوط؛ قد يُعصر بين الكعبرة والعظم الكبير، فيندفع نحو الخارج. يتميز التبدل: بتوضع العظم الهلالي أمام الرسغ، وبدورانه 90 درجة أو أكثر على المحور الأفقي (الشكل 28). من الواضح أنه ليصل العظم الهلالي إلى هذه الوضعية فإن ارتباطاته الرباطية الخلفية تتمزق، ويبقى لذلك معلقاً بالأربطة الأمامية.

المعالجة: يجب أن يجرى الرد بالمناورة اليدوية تحت التخدير. ثم يوضع الطرف بالجبس مدة 4 أسابيع قبل بدء التمارين المحركة الفاعلة.

في الحالات المشاهدة باكراً يمكن رد الخلع رداً مغلقاً، ولكن هذه المناورة اليدوية غير ناجحة في حالات عديدة. ويجب حينئذٍ رد العظم جراحياً، مع تثبيت الرسغ بأسياخ كيرشنر (الشكل 29). في الحالات القديمة المهملة قد يكون ضرورياً استئصال العظم عوضاً من محاولة رده؛ لتفادي تحدد حركة المفصل وتخربه.

الشكل (27): داء كينبوك - المعالجة: أ- تقصير الكعبرة. ب- إيثاق الزورقي-الكبير.

المضاعفات: من المضاعفات الشائعة لهذه الإصابة النخرة الجافة، والتهاب المفصل التنكسي، وأذية العصب المتوسط.

-2 خلع الهلالي ونصف الزورقي:

وهي بالضبط كالأذية الموصوفة سابقاً عدا أن العظم الهلالي المتبدل يحمل معه النصف المجاور (الداني) للعظم الزورقي، الذي كسر إلى نصفين متساويين عبر الخصر. مبادئ المعالجة هي نفسها. قد يتطلب كسر العظم الزورقي أحياناً التثبيت ببرغي أو سفود كيرشنر للمحافظة على الشكل التشريحي.

الشكل (28): خلوع الهلالي وحول الهلالي: (أ-ب) منظر شعاعي جانبي يظهر الرسغ الطبيعي. (ج-د) خلع الهلالي. (ه-و) خلع حول الهلالي.

-3 خلع الرسغ حول الهلالي:

في هذه الأذية يخلع الرسغ كله باتجاه الخلف عدا العظم الهلالي الذي يبقى على علاقة طبيعية مع الكعبرة.

المعالجة: يجب أن يحاول الرد اليدوي، وإن لم ينجح يلجأ إلى الرد الجراحي.

الشكل (29): خلع حول الهلالي: (أ-ب) يبقى الهلالي في وضعه الأصلي في حين تنخلع بقية الرسغ حوله. (ج) رُدّ الخلع، وثبِّت بأسياخ كيرشنر. (د) أعيد تثبيت الرباط الهلالي - المثلثي بمثبت رباط.

مضاعفات أذيات الساعد والرسغ:

أ- متلازمة الحجرات الحادة في الساعد:

هي مجموعة أعراض وعلامات تنجم عن ارتفاع الضغط في حيز الساعد المحدود، يؤدي إلى تأذي الأنسجة الناجم عن نقص التروية الدموية. العلامات النموذجية خمس: الألم، الشحوب، الخزل paresthesia، الشلل، غياب النبض. إذا وصلت الحالة إلى مرحلة الشلل وغياب النبض أصبح إنقاذ الطرف غير ممكن. الألم هو أبكر علامة، ولا تتناسب شدته مع مدى الإصابة. وأكثر علامة سريرية يعتمد عليها هي الألم المحدث بشد عضلات الساعد المنفعل. قد يخف الألم أو يغيب في المراحل المتأخرة نتيجة تموت العصب. يجب التبكير في المعالجة الإسعافية حين وجود إصابة عصبية مركزية أو فقد الوعي.

ب- انكماش فولكمان في الساعد:

وصف ريتشارد فولكمان عام 1881 الانكماش والشلل الناجمين عن أذية النسج الرخوة بسبب متلازمة الحجرات، وعزا السبب إلى التموت الناجم عن الرباط المشدود على الطرف. تصبح الأصابع والإبهام في وضعية عطف ثابت مع عطف الرسغ قليلاً أيضاً. تتناسب وضعية اليد هذه ودرجة الانكماش مع درجة إصابة العضلات. تعتمد المعالجة على درجة الإصابة، وتتضمن على نحو عام تحرير الأوتار أو نقلها أو زرع العضلات.

رابعاً- كسور اليد:

-1 كسور الأمشاط والسلاميات:

حين تقييم كسور الأمشاط أو السلاميات؛ يجب أن تؤخذ بالحسبان النقاط التالية:

> الوضع المقبول - أي وجود تماس عظمي بنسبة 50% على الأقل، وعدم وجود تشوه دوراني أو أي تزوٍّ أكثر من 10 درجات (قد يقبل أكثر من ذلك في كسر عنق المشط الخامس).

> ثبات الكسر- فإن لم يكن ثابتاً؛ يجب الاهتمام بالطريقة المستخدمة للحفاظ على وضعيته؛ ولا سيما بعد الرد الجراحي، وقد يكون هناك استطباب للتثبيت الداخلي. يرافق عدم الثبات: الكسور المتبدلة على نحو سيئ، والكسور المتعددة، والكسور المتفتتة، والكسور المائلة والحلزونية، والكسور المفصلية المتبدلة.

> وجود كسر مفتوح وحده- أو/ مع أذية جلد كبيرة.

> وجود أذية وعائية، أو عصبية، أو وترية مرافقة.

أ- كسور الأمشاط:

كسر قاعدة المشط الأول: ينجم كسر قاعدة المشط الأول عن رض طولاني بضربة قوية، كما في الملاكمة.

التشريح المرضي: هناك نموذجان للأذية (الشكل30):

الشكل (30): كسور قاعدة المشط الأول: كسر معترض (أ) يمكن أن يرد ويثبت بالجبس (ب) كسر - خلع بينيت (ج) يثبت على نحو أفضل ببرغي صغير (د) أو سيخ كيرشنر عبر الجلد (هـ).

> كسر معترض أو مائل قصير عبر قاعدة المشط، لا يمتد للمفصل.

> كسر مائل يمتد للمفصل المشطي - الرسغي ( كسر-خلع بينيت).

النموذج الثاني هو الأكثر خطورة؛ لاحتمال حدوث تنكس المفصل فيما بعد إن لم تستعد نعومة السطح المفصلي.

المعالجة: من الممكن رد التبدل بالمناورة اليدوية تحت التخدير في كل الحالات تقريباً. ولكن الحفاظ على الرد صعب غالباً في الكسور المائلة. يجب أن يحاول وضع جبس مقولب جيداً، يتضمن الساعد والرسغ.

التبدل البسيط مقبول في حالة الكسر الذي لا يشمل المفصل. أما إذا امتد الكسر إلى السطح المفصلي؛ فالرد الكامل يجب أن يكون هو الهدف. ويوصى بالجراحة في بعض الحالات التي لا يمكن فيها الحفاظ على الرد بالجبس وحده.

يسمى كسر قاعدة المشط الأول كسر »رولاندو«، وقد يكون له شكل حرف Y، وهو لا يسبب تبدل جسم المشط كما يحدث في كسر بينيت (الشكل31).

الشكل (31) كسر رولاندو عولج بالرد المفتوح والتثبيت الداخلي بسيخ مع عروة سلكية إضافة إلى مثبت خارجي مدة 8 أسابيع، وكانت النتيجة جيدة؛ والوظيفة ممتازة.

المضاعفات: التهاب المفصل التنكسي الذي يحدث بعد الكسر فقط يؤدي إلى تخرب سطح المفصل، ويتركه غير مستوٍ. وقد يسبب أحياناً عجزاً مزعجاً إذا استخدمت اليد لعمل مجهد. وقد يتطلب الجراحة في حالات نادرة: بإيثاق المفصل المشطي - المربعي، أو باستئصال العظم المربعي.

كسور أخرى في الأمشاط: كسور عظام الأمشاط شائعة في كل الأعمار. السبب الأكثر شيوعاً هو السقوط على اليد أو ضربة على المفصل كما في الملاكمة (الشكل32).

الشكل (32) كسور الأمشاط: (أ) كسر حلزوني قد يكون ثابتاً على نحو جيد بالعضلات المحيطة والأربطة؛ لكن التثبيت الداخلي (ب) يسمح بالتحريك الباكر. كسر متبدل (ج) يمكن أن يثبت بصفيحة أو بأسياخ معترضة؛ ليسمح بالتحريك الباكر (د). كسور أمشاط عدة يجب أن تثبت بصفيحة متينة أو أسياخ (هـ). كسر الملاكم (و) يجب أن يعالج بالتحريك الباكر.

تصنف هذه الكسور بحسب الموقع فيما يلي:

> كسر عبر قاعدة المشط: وهو معترض وغير متبدل.

> كسر عبر الجسم: قد يكون معترضاً أو مائلاً. والكسر المعترض قد يكون غير متبدل، أو قد يُلفى تباعد واسع مع تراكب القطع. أما الكسر المائل فقد تتراكب فيه القطع؛ مما يؤدي إلى قصر المشط.

> كسر عبر عنق المشط. قد يكون غير متبدل عدا المشط الخامس على نحو خاص، فقد تنحني القطعة القاصية انحناء كبيراً.

المعالجة: تعتمد المعالجة على درجة التبدل. فهناك مجموعتان: إما أن تكون الوضعية مقبولة، وإما غير مقبولة.

- الكسور غير المتبدلة: (ومنها الكسور مع التبدل المقبول). وهي تضم نسبة كبيرة من المجموع. الوضعية ثابتة، والمعالجة بسيطة، فالاندمال جيد، والشفاء الوظيفي كامل حتى من دون معالجة مع استخدام اليد الفاعل. الطريقة الشائعة للمعالجة هي تطبيق جبيرة جبسية ظهرية خفيفة مدة 3 أسابيع. يجب تشجيع حركات الإصبع واستخدام اليد الفاعل منذ البداية.

- الكسور المتبدلة: هي أقل حالة شيوعاً مع تبدل غير مقبول أو تزوٍّ. يجب رد التبدل والحفاظ على التصحيح. قد يحدث ذلك بالرد اليدوي والتجبير الخارجي، وقد تتطلب الجراحة اعتماداً على طبيعة كل كسر منفرداً.

ب- كسور السلاميات:

تشاهد في سلاميات الأصابع نماذج متعددة من الكسور تبدو في الشكل (33).

الشكل (33): كسور السلاميات: هذه يمكن أن تعالج اعتماداً على نوعية الكسر، وخبرة الجراح والوسائل المتوفرة، بالتثبيت باللاصق الطبي مع الإصبع المجاور (أ)، أو صفيحة تثبيت (ب)، أو تثبيت ببرغي عبر الجلد (ج)، أو أسياخ عبر الجلد (د).

المعالجة: يجب أن تراعى هنا النصيحة العامة فيما يتعلق بتثبيت مفاصل الأصابع. أولاً يجب أن يحتفظ بالتثبيت أدنى فترة. فكل الكسور السلامية تقريباً تتجه للاندمال العظمي؛ إن جبرت أم لم تجبر؛ والهدف المنشود من التجبير هو تجنب عودة تبدل الكسر، وتسكين الألم. هذان الهدفان يتحققان غالباً بمدة 2 أو 3 أسابيع، ولذلك لا توجد حاجة إضافية إلى التجبير بعد هذا الوقت مع بعض الاستثناءات.

- كسور الجسم غير المتبدلة: المعالجة غير ضرورية عدا تسكين الألم. وهناك طريقة بسيطة لتقديم الدعم من دون التثبيت هي ربط سلاميات الإصبع المتأذي بالقطع المناسبة من الإصبع السليم المجاور برباط لاصق.

- الكسور المتبدلة والكسور الشاملة السطح المفصلي: يجب أن تجرى محاولة رد التبدل بالمناورة اليدوية؛ فإن نجح ذلك، تثبت الوضعية بوساطة جبيرة بسيطة قابلة للطي. يجب أن يوقف التثبيت بعد 3 أسابيع والبدء بالمعالجة الفيزيائية. إذا لم يسيطر على التبدل بهذه الطريقة؛ قد يضطر إلى عمل جراحي لتثبيت القطع بوضعية الرد بسفودي كيرشنر.

- الكسور المتفتتة في السلامى القاصية: يجب تجاهل الكسر، ويوجه الانتباه إلى أذية النسج الرخوة، التي تغطى بضماد جاف، صوفي طري للحماية (الشكل 34).

الشكل (34): أذية السلامى القاصية: كسر رأس السلامى (أ) ناجم عن ضربة مطرقة، عولج بالضماد الواقي. النزف تحت الظفر يفرغ باستخدام رأس ماسكة الأوراق بعد إحمائه. (ب) أو حفار صغير. إصبع المطرقة. (ج) يعالج على نحو أفضل بجبيرة مدة 6 أسابيع.(د) كسور المطرقة. (هـ) يمكن أن تثبت بجبيرة أيضاً - أو تعالج جراحياً.

إصبع المطرقة (إصبع البيسبول):

قد يؤدي عطف المفصل ما بين السلاميات القاصي عطفاً منفعلاً فجائياً (كما يحصل بالكرة التي تطرق نهاية الإصبع) إلى تمزق الوتر الباسط عند نقطة ارتكازه على قاعدة السلامى القاصية. وقد تنقلع أحياناً قطعة عظمية من السلامى. سريرياً يبقى المفصل - ما بين السلاميات - القاصي بعطف متوسط، ولا يستطيع البسط على نحو فاعل. وهناك في المراحل الباكرة إيلام فوق موقع الانقلاع.

المعالجة: يعالج انقلاع الوتر- من دون قطعة عظمية- بالتجبير المستمر بوضعية البسط التام مدة 6 أسابيع. ينحصر التثبيت بالمفاصل ما بين السلاميات القاصية، ويترك المفصل الداني حراً.

إذا اقتلعت قطعة عظمية؛ يرد التبدل في أثناء العملية الجراحية، وتثبت القطعة بهذه الوضعية بسيخ كيرشنر.

الخلوع:

قد يتأذى أي مفصل من مفاصل اليد بضربة مباشرة (حيث يصاب الجلد المغطي)، أو بقوة غير مباشرة زاويّة، أو بحني الإصبع المستوية بشدة. يتورم المفصل المصاب، ويكون مؤلماً بالجس ومؤلماً جداً بالحركة. وقد تُظهر الأشعة قطعة عظمية قُصَّت أو اقتلعت.

الخلع الرسغي-المشطي: الإبهام هو الأكثر إصابة، وتشبه الأذية سريرياً كسر- خلع بينيت، وتكشف الأشعة تحت خلع دانٍ أو خلع المشط الأول من دون كسر. يرد التبدل بسهولة، لكن الرد غير ثابت، ويحتاج إلى التثبيت بسيخ كيرشنر.

قد تحدث عدم الثباتية المزمنة. وتعالج قبل أن تتطور لتنكس مفصل بإعادة تصنيع الرباط الراحي المتمزق للمفصل الرسغي - المشطي.

والمفاصل الرسغية - المشطية الأخرى قد تخلع أيضاً، تحدث نموذجياً حين يرتطم سائق دراجة- ممسكاً بالمقود- بعائق ما، وتجبر اليد بالعودة إلى الخلف. تتورم اليد بسرعة، ولا يوضع التشخيص إلا بالفحص الشعاعي بمنظر جانبي حقيقي. تنجح المناورة اليدوية المغلقة بالرد، ويجب وضع سيخ كيرشنر لمنع الخلع ثانية. يعالج الخلع الذي تأخر كشفه والتنكس المفصلي الثانوي بإيثاق المفصل (الشكل 35).

الشكل (35): الخلع الرسغي - المشطي: (أ) خلع الابهام. (ب) خلع المفاصل الرسغية - المشطية الرابع والخامس عولجت بوساطة الرد المغلق وأسياخ كيرشنر. (ج) خلع رسغي - مشطي كامل (د).

الخلع المشطي - السلامي: يصاب الإبهام، ويصيب أحياناً الإصبع الخامسة، ونادراً الأصابع الأخرى. وهناك نوعان من الخلع:

خلع بسيط ينبسط فيه الاصبع نحو 75 درجة. يرد بسهولة بالشد وفرط البسط ثم سحب الإصبع، ويربط الى الإصبع المجاورة، ويشجع على التحريك الباكر.

خلع معقد تتوضع فيه الصفيحة الراحية المنقلعة في المفصل، وتمنع الرد. الرد بالمناورة في هذه الحالة قد يكون مستحيلاً، وتستطب الجراحة.

الخلع السلامي - السلامي: تتسبب معظم خلوع مفاصل الاصبع والابهام بفرط البسط العنيف. تتبدل القطعة القاصية عادة لخلف القطعة الدانية (الشكل 36).

الشكل (36): خلوع الأصابع: (أ) خلع مشطي - سلامي للإبهام عبر عروة الزر يحتاج إلى رد مفتوح. (ب-ج) خلوع بين السلاميات ترد بسهولة (وتغفل بسهولة إن لم تصور بالأشعة).

المعالجة: يجب أن يرد الخلع بأسرع وقت ممكن. ويرتد الخلع بسهولة بالشد على الإصبع وتطبيق ضغط مباشر فوق قاعدة السلامى المتبدلة. ويجرى ذلك غالباً من دون تخدير. يجب إجراء صورة شعاعية لمراقبة الرد. التثبيت ليس متطلباً، يجب أن تشجع حركات المفصل الفاعلة منذ المرحلة الباكرة.

وثي المفاصل ما بين السلاميات: كبير الإزعاج بسبب إزمانه. قد يبقى المفصل منتفخاً ومؤلماً فترة تطول إلى 6 أشهر أو 9 أشهر بعد أذية صغيرة نسبياً. بيد أنه قد يؤدي إلى تحدد الحركة الخفيف، ويشفى شفاءً كاملاً.

الأذية المسببة هي قوة زاويّة مع تمزق الرباط الإنسي أو الوحشي ومحفظة المفصل تمزقاً غير كامل. وعواقب هذه الإصابة حدوث ثخن ما حول المفصل يسبب انتفاخاً مغزلياً مميزاً. وتبدو العظام طبيعية في الصورة الشعاعية، وقد تقتلع أحياناً قشرة رقيقة من العظم عند نقطة ارتكاز المحفظة.

المعالجة: في الحالات الخفيفة غير ضرورية. أما إذا كان الألم شديداً؛ فيدعم الإصبع برباط أو ضماد خفيف فترة أسبوع قبل أن تبدأ الحركات الفاعلة. ويجب أن يشرح للمريض أن الشفاء يميل نحو البطء أكثر من السرعة.